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BELM
2010
BELM
2010
Banca Examinadora
__________________________
CIBELE CMARA
__________________________
JOSU ALVES DE OLIVEIRA
Apresentado em: ___ / ___ / ___
Conceito: ___________________
BELM
2010
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
Introduction: physical therapy interventions have an important role in the face of idiopathic
facial paralysis (PFPI) or Bell's palsy, retrieving and / or minimizing complications. The use
of technical manuals, resources eletrotermoteraputico and acupuncture has been applied for
the correction of imbalances, muscle strengthening, and recovery of sensitivity and
reduction of silkiness. Objectives: To describe the techniques and resources used more
physical therapy to treat PFPI as well as those who had greater efficacy in facial
rehabilitation. Methods: The type of study design was a descriptive analytical framework
based on literature review and databases (Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE,
LILACS, and PEDRO SCIELO) with their search strategies without language restriction.
We included articles that address the physical therapy treatments in PFPI and excluded other
types of treatment such as medication or surgical treatment. Results: 45 articles were
studied. The techniques used were more pop, with mirror biofeedback kinesiotherapy by
thermotherapy and cold. The feature was made more effective use of electromyography
biofeedback
Conclusion: The subjectivity of rating scales PFP hinders a real analysis of studies on the
treatment of injury. It is necessary to categorize patients according to severity of disease
through accurate methods of evaluation and scientifically recognized. Matching thus treat
the specific needs of each patient.
Descriptors: Peripheral facial palsy, Bell's palsy, chest physical therapy, exercise, massages
therapy, acupuncture and sensory stimulation.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 2 Msculos da face que so acometidos numa leso do nervo facial vista
anterior...................................................................................................................................02
FIGURA 5 Neuropraxia.....................................................................................................05
FIGURA 6 Axoniotmese....................................................................................................06
FIGURA 7 Neurotmese......................................................................................................07
LISTA DE SIGLAS
Ca+ Clcio.
EMG Eletromiografia.
SUMRIO
1 INTRODUO
11
2 PROBLEMTICA
13
3 OBJETIVOS
14
14
14
4 METODOLOGIA
15
15
15
5 REFERENCIAL TERICO
16
16
5.1.1 Ossos
16
5.1.2 Msculos
17
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5.3.1 Etiologia
24
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5.3.4 Fisiopatologia
27
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5.4.1 Cinesioterapia
31
5.4.2 Termoterapia
33
5.4.3 Acupuntura
34
5.4.4 Massoterapia
34
5.4.5 Eletroterapia
35
6 RESULTADOS
37
7 DISCUSSO
38
8 CONCLUSO
41
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
42
APNDICE
50
ANEXO
51
11
1 INTRODUO
12
fisioterapeuta, visto que este integra uma equipe multidisciplinar, como agente da
reabilitao neurolgica. Entender, pois, os benefcios que os procedimentos geram no
sistema msculo-esqueltico proporcionaro aos profissionais maior segurana ao aplicar os
protocolos disponveis, direcionados correo das assimetrias faciais, motricidade e a
sensibilidade, recuperando conseqentemente a sade psicolgica do paciente e sua autoestima.
Considerando uma viso holstica, mister se efetivar, alm de uma pesquisa
literria de cunho cientfico de profissionais de diferentes nacionalidades, um levantamento
especfico sobre os resultados j obtidos em pacientes com PFPI, atravs das vrias tcnicas
existentes, afim de depurar aquelas que apresentam efetividade, ou seja, que atingiram
resultados mais eficiente e eficaz.
Assim, buscando-se sempre novos conhecimentos, um profissional poder
seguramente identificar as melhores tcnicas para aplicar aos seus pacientes, contribuindo,
destarte, para uma recuperao mais rpida.
13
2 PROBLEMTICA
14
3 OBJETIVOS
15
4 METODOLOGIA
fisioteraputicos,
cinesioterapia,
estimulao
sensorial,
recursos
Foram excludos os artigos que relatassem qualquer outro tipo de tratamento como:
medicamentoso e/ou cirrgico.
16
5 REFERENCIAL TERICO
5.1.1 Ossos
17
5.1.2 Msculos
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metade superior da face). Uma parte das fibras dos feixes crticonucleares que se dirigem
para os grupos de clulas dorsais cruza a linha mdia, resultando em inervao ipsi e
contralateral dessa parte do ncleo. Esse fato pode explicar a preservao da movimentao
da metade superior da face bilateral e paralisia da metade inferior da face contralateral nas
leses supranucleares do facial.
A grande maioria das fibras dos feixes crticonucleares que se dirigem para o grupo
de clulas ventrais cruzam a linha mdia e atingem os ncleos contralaterais. A leso isolada
do ncleo do facial caracteriza-se por uma paralisia do tipo perifrico, ou seja, com o
comprometimento da musculatura de toda a face ipsilateral.
Os axnios que saem dos neurnios do ncleo motor do facial fazem uma ala ao
redor do nervo abducente (VI nervo craniano). Devido a essa estreita relao, as leses do
segmento nuclear do facial esto freqentemente associadas a comprometimento do nervo
abducente.
3) SEGMENTO INFRANUCLEAR
O tronco do nervo facial, constitudo pelo nervo facial propriamente dito e pelo
nervo intermdio, emerge do tronco enceflico na poro ventrolateral do sulco
bulbopontino, na altura do ngulo ponto-cerebelar, iniciando seu segmento infranuclear.
Desde sua sada do tronco at os ramos terminais na face, subdividido em seis segmentos:
pontino (intracraniano), meatal, labirntico, timpnico, mastideo e extratemporal.
a) SEGMENTO PONTINO (INTRACRANIANO)
Tem incio no ncleo de origem onde se junta ao nervo vestibulococlear (VIII par
craniano) e intermdio at penetrarem no meato acstico interno. Mede aproximadamente
10 mm. As leses desse segmento caracterizam-se, portanto, pela associao de dficits
vestibulares e cocleares, alm de PFP homolateral.
b) SEGMENTO MEATAL
Os dois componentes do nervo facial (o nervo facial propriamente dito e o nervo
intermdio) penetram no meato acstico interno, onde perdem sua individualidade,
constituindo um tronco nico at encontrar o canal de Falpio. Um septo sseo conhecido
como crista falciforme ou "barra de Bill" (Bills Bar) separa este espao da rea do vestbulo
superior. Esta rea superior separada da inferior pela crista transversa e na poro inferior
encontra-se o nervo vestibular inferior e o nervo coclear. Esse segmento mede
aproximadamente 8 mm e nele o nervo facial muito resistente a processos de estiramento e
compresso de evoluo lenta. Por esse motivo, leses em decorrncia de processos
21
22
23
24
5.3.1 Etiologia
25
26
Estima-se que a incidncia da paralisia de Bell seria de 20-30 casos por 100 mil
habitantes, sem predileo por raa ou local geogrfico (MURAKAMI et al, 1996),
distribui-se em maior nmero entre as mulheres. rara antes dos 10 anos de idade e sua
incidncia bimodal com picos na terceira e oitava dcadas de vida, dependendo da
distribuio etria da populao. (BRANDENBURG et al, 1993; SEVETTIERI et al, 1996).
Em um estudo em duas populaes da Sicilia realizado por Sevettieri et al. (1996),
encontrou 73 paralisias de Bell entre 11901 pessoas com idade igual ou maior que 15 anos.
A prevalncia aumentou com a idade e foi similar entre homens e mulheres. A mdia da
incidncia anual foi de 52,8 novos episdios por 100 mil habitantes.
Ainda em outro estudo epidemiolgico, realizado em Laredo, uma cidade do Texas,
EUA, determinou-se que a incidncia foi 23,5 por 100 mil homens e 32,7 por 100 mil
mulheres. (BRANDENBURG et al, 1993).
Como fatores de risco para a paralisia de Bell tm sido relatados: hipertenso
arterial, diabete mlito, gravidez e puerprio, e a infeco pelo vrus herpes tipo I.
(MARTYN et al, 1997, ROOB, 1999).
Pacientes com hipertenso arterial severa internada em hospital foi descrito que at
20% delas tinham paralisia facial, supostamente por hemorragia no canal facial ou no
prprio nervo. Os diabticos apresentam maior risco, com probabilidade de 4,5 vezes maior
de desenvolver a PFP, e o risco de paralisia de Bell aumenta a cada dcada. (MARTYN et
al, 1997).
O fato de encontrarmos maior freqncia da paralisia de Bell entre as mulheres
ocorra no s pela gestao ser um fator de risco da paralisia, como tambm por ter a mulher
maior expectativa de vida em relao ao homem, assim haveria um nmero maior de
mulheres em relao aos homens. (BLECICHER, 1996).
27
Estudos de Cohen (2000) mostraram que as mulheres grvidas so 3,3 vezes mais
afetadas do que as mulheres no grvidas. A aparente predisposio das mulheres grvidas
paralisia facial tem sido atribuda ao alto contedo do fludo extracelular e caractersticas de
imunossupresso na gravidez. Casos de paralisia de Bell no terceiro trimestre de gravidez ou
no perodo puerperal so relatados.
Histria familiar notada em 10% dos casos, assim como existem relatos
espordicos de famlias com vrios indivduos afetados. No entanto, isto insuficiente para
se determinar, de forma conclusiva, se h influncia gentica. (GUEDES, 1994;
BLECICHER, 1996).
5.3.4 Fisiopatologia
28
29
Figura 5: Neuropraxia
Fonte: COHEN, 2001
Figura 6: Axoniotmese
Fonte: COHEN, 2001
30
contratura, espasmos faciais, atrofia muscular e movimentos de massa. Nesta leso ocorre a
desintegrao completa dos elementos anatmicos do nervo. A possibilidade de regenerao
nervosa nula, sendo utilizada a descompresso nervosa cirrgica do nervo.
Figura 7: Neurotmese
Fonte: COHEN, 2001
31
5.4.1 Cinesioterapia
32
informaes sobre a atividade que est sendo realizada e, dessa forma, o indivduo
conscientiza-se de todos os msculos afetados, aperfeioando o controle voluntrio sobre
ela. A melhora da atividade motora voluntria baseia-se no mecanismo de plasticidade do
sistema nervoso central. (CHIAPPETTA et al, 2002; CRONIN et al, 2003).
Os objetivos do biofeedback na PFP so aperfeioar a contrao muscular e eliminar
movimentos em massa e sincinesias. O espelho um recurso de baixo custo e fcil
aquisio, que permite a realizao adequada de exerccios e a correo de movimentos
inapropriados, pode ser utilizado em associao s tcnicas de biofeedback EMG. medida
que o controle e a excurso do movimento melhoram, o indivduo passa a utilizar mais o
espelho, necessitando menos do feedback EMG. (GOULART et al, 2002).
Biofeedback eletromiogrfico (EMG), fornece informaes sobre a atividade eltrica
muscular, captada atravs de eletrodos de superfcie. No tratamento com biofeedback EMG,
os sinais captados pelos eletrodos so amplificados, filtrados e convertidos por um
computador em grficos que representam atividade muscular. Os sinais tambm so
expressos na forma de estmulos visuais e auditivos que possam ser reconhecidos pelo
indivduo em treinamento. (MONJE et al, 2004; NAKAMURA et al, 2003).
De acordo com Adler, Beckers, Buck (1999), o principal objetivo deste mtodo visa
reintegrar de forma harmoniosa as aes geradas do sistema nervoso central, da cinesiologia
e do aprendizado motor. Os padres utilizados neste tipo de tratamento visam induzir o
doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se obtenha a irradiao do
impulso nervoso.
Este mtodo, designado de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, promove e
acelera as respostas dos mecanismos neuromusculares atravs da Estimulao dos
receptores.
Facilitao: Em Biologia, significa acelerao de um processo natural, na
Reabilitao, visa melhoria do movimento e em Fisiologia, diminui a resistncia ao
impulso nervoso nas sinapses. Na Reabilitao a facilitao significa inibio.
Neuromuscular: Este mtodo utiliza sempre a unidade motora (motoneurnio mais
as fibras musculares por ele inervadas).
Proprioceptiva: Usa a estimulao dos receptores proprioceptivos, embora utilize
todos os outros receptores. (REICHEL, 1999; SALIBA, JOHNSON, WARDLAW, 1993).
33
5.4.2 Termoterapia
A termoterapia pode ser realizada por adio ou subtrao. O termo adio consiste
do emprego do calor superficial, por conduo (compressas quentes, parafina) ou conveco
(infravermelho, forno de Bier) e profundo por converso (ondas curtas, microondas e ultrassom). Os efeitos fisiolgicos da termoterapia por adio incluem vasodilatao, aumento do
metabolismo local, reduo da rigidez articular, relaxamento muscular e aumento da
extensibilidade dos tecidos moles devido modificao das propriedades viscoelsticas
teciduais, como a reduo da resistncia elstica (elastina) e plstica (colgeno). A
termoterapia por adio contra-indicada durante a fase aguda de processos inflamatrios,
hemorrgicos e hipoestesia regional. (FERREL, 1996).
A Radiao infravermelha um agente trmico superficial usado para alvio da dor e
rigidez, para aumentar a mobilidade articular e favorecer a regenerao de leses de tecidos
moles permitindo a interao com capilares e terminaes nervosas, cujos efeitos biolgicos
incluem alteraes no comportamento metablico e circulatrio, na funo neural e na
atividade celular. contra indicado em pacientes com perda se sensibilidade trmica
cutnea. (DAVIS, 1997; GMEZ-BENITEZ et al, 1995; CEDERWALL et al, 2006).
Termoterapia por subtrao ou crioterapia consiste da utilizao do frio para o
tratamento da dor, gerada por afeces msculo-esqueltico traumticas ou inflamatrias,
principalmente agudas. A crioterapia gera vasoconstrio reflexa, causando um
miorelaxamento e analgesia em decorrncia da reduo da atividade dos fusos musculares,
da juno neuromuscular, da velocidade de conduo dos nervos perifricos (ciclo dorespasmo muscular-dor). O frio pode ser aplicado como compressas, bolsas, gelo ou agentes
frios. uma terapia contra-indicada em doenas que referem intolerncia ao frio, como
doena de Raynaud, insuficincia circulatria e rigidez articular. (PEDRINELLE, 1990).
Neste tipo de tratamento podemos obter dois efeitos: o efeito analgsico e o efeito
estimulante. Se quisermos um efeito analgsico fazem-se movimentos circulares lentos
sobre uma pequena rea (ventre muscular, ponto doloroso), mas se quisermos um efeito
estimulante (facilitar a atividade muscular) aplica-se o gelo de forma rpida e breve sobre o
dermtomo da pele com a mesma enervao do msculo em questo. (BEURSKEN et al,
2004; CHEM, 1996).
34
5.4.3 Acupuntura
5.4.4 Massoterapia
35
5.4.5 Eletroterapia
36
fibras aferentes onde se utilizado no tratamento da dor aguda. (ALAKRAM et al, 2010;
TARGAN et al, 2000).
37
6 RESULTADOS
38
7 DISCUSSO
Campos & Brito (2007) relatam que os recursos e tcnicas mais destacados com
eficincia no tratamento literatura consultada so a termoterapia (calor e crioterapia),
massoterapia e a cinesioterapia. Ambos os autores relatam que a abordagem eletroterpica
prejudicial levando a um quadro de alterao neuromuscular e complicaes na fase aguda,
e que a partir de dois meses a eletroterapia importante para a manuteno do trofismo
muscular e realizando a propriocepo ausente.
No presente estudo, foi observado que os recursos fisioteraputicos mais utilizados
nos protocolos de tratamento da PFPI foram crioterapia, exerccios de facilitao
neuromusculares proprioceptivos (FNP) e biofeedback com espelho, porm, os estudos com
o uso do biofeedeback por eletromiografia apresentaram maior eficcia por obterem uma
resposta mais rpida quanto recuperao do paciente.
Em seu livro FERREIRA (1999, p. 52) faz um comentrio: o estmulo eltrico
muito importante nestes casos, principalmente em se tratando de leso do nervo facial, pois
os msculos faciais tm poucas fibras por unidade motora, so delicados e fibrosam com
maior rapidez que outros msculos maiores.
Em 1999, GITTINS et al, relatou melhora significativa no mecanismo de fechamento
da plpebra em seus pacientes ao realizar um estudo onde props um protocolo de
estimulao eltrica com TENS na freqncia de 10 Hz e largura de pulso de 200 ms,
durante 3 meses de tratamento, 1 hora por dia. Somente o msculo orbicular do olho foi
estimulado com dois eletrodos, um em cada canto do olho partico. Isto poderia ser
explicado pela diminuio da rigidez do grupo muscular da plpebra, permitindo que ela
atue coordenadamente na sua elevao.
Segundo os estudos de QUINN et al. (2003) e ROMA et al. (2002) relatam que um
programa de eletroestimulao neuromuscular pode reverter parcialmente os dficits
motores e as seqelas da paralisia facial perifrica, no entanto concluram que so
necessrios estudos que apresentem parmetros especficos de utilizao e avaliao destes
benefcios, para demonstrarem a efetividade do mesmo.
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40
41
8 CONCLUSO
42
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
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69.
70.
71.
72.
49
73.
74.
50
APNDICE
51
ANEXO
ANEXO I ESCALA DE GRADUAO MOTORA DO NERVO FACIAL DE HOUSEBRACKMANN.