CMO ENCONTRAR LA MEJOR EVIDENCIA ACTUAL

El nuevo conocimiento mdico se ha ido generando gracias a la investigacin biomdica y por

inversiones en la investigacin asistencial sanitaria.
"El aprendizaje mediante la realizacin de preguntas." se basa en encontrar la mejor evidencia actual
para resolver una pregunta clnica. Factores que podemos influenciar: preguntas que hacemos, cmo
las hacemos, fuentes de informacin usadas, capacidad para interpretar y aplicar estos recursos.
Encontrar evidencias va a ayudar a resolver problemas clnicos de tratamiento o prevencin,
diagnstico y diagnstico diferencial, pronstico y prediccin clnica, causa y cuestiones econmicas
relacionadas con un problema clnico. Los recursos con la mejor evidencia valoran la investigacin
segn su mrito cientfico ("jerarqua de los mtodos de investigacin") y la relevancia clnica.
ORIENTACIN A LOS RECURSOS DE INFORMACIN BASADOS EN LA EVIDENCIA.
Dnde encontrar la mejor evidencia
1. Destruya sus libros de texto tradicionales: Slo ediciones, actualizadas. Es mejor no usarlos para
buscar las respuestas a las "preguntas de primera lnea" como factores de riesgo, diagnstico,
pronstico, prevencin o tratamiento de un trastorno.
2. Las "4S" PARA EL ACCESO A LA INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA
Sistemas
El ideal. Un sistema perfecto de informacin clnica
basada en la evidencia debe reunir todas las
evidencias de investigacin importantes respecto a
un problema clnico y conectar con un registro
mdico informatizado, las circunstancias especficas
del paciente con la informacin. Revisar antes el
historial clnico del paciente. La informacin est
disponible por un proceso de revisin para hallar y
evaluar nuevas evidencias a medida que se
publican, y actualizarlas.
Estado actual de la evolucin. Sistemas
informatizados de historiales clnicos con reglas de
apoyo de decisin informatizados en ensayos
aleatorizados que mejoran el proceso y a veces, la
evolucin de los cuidados. Cubren un rango limitado de problemas, no se basan necesariamente en la
mejor evidencia actual y son de tipo "casero" (no muy transferibles a entornos clnicos).
El Clinical Evidence del BMJ Publishing Group es el lder actual. Incluye evidencias para el tratamiento
de preguntas clnicas. El ACP proporciona el PIER; es un texto en lnea basado en la evidencia para
los miembros del ACP con una gradacin explcita de evidencia para la medicina interna y la asistencia
primaria. UpToDate, en CD e Internet se actualiza trimestralmente, tiene referencias extensas y

resmenes de MEDLINE para evidencias clave; da al usuario la posibilidad de fechar y evaluar las
evidencias de apoyo. El Harrison's Principles of Internal Medicine da ms referencias y resmenes en
Internet; se actualiza cada 3 aos. Evidence Based on Call, Evidence Based Pediatrics and Child
Health y Evidence Based Cardiology son contenido clnico ms especializado.
En la bsqueda de los sistemas basados en la evidencia hay que investigar que textos y pginas web:
*Se revisen anualmente (o revisin reciente).
*Se seleccionen y evalen evidencias de forma explcita (descripcin detallada del procedimiento
utilizado).
Los "agrupadores" basados en Internet dan un servicio de "supermercado de las 4S" . Ovid da acceso
a una gran coleccin de textos, revistas y bases de datos, incluyendo el "Clinical Evidence". El " EBMR
del Ovid da acceso a la Cochrane Library, ACP Journal Club, DARE y MEDLINE .
Sinopsis
Cuando no existe ningn sistema de informacin basado en la evidencia para un problema clnico.
Debe dar la suficiente informacin para apoyar una actuacin clnica. El ttulo de enunciado de cada
resumen que aparece en el ACP Journal Club y en el Evidence Based Medicine lo representan.
Acceso electrnico.
Sntesis
Cuando es necesario un mayor detalle o no se dispone de sinopsis. Cochrane Library en CD trimestral
y en el servicio de EBMR de Ovid. Los resmenes se basan en bsquedas exhaustivas de evidencia,
revisiones cientficas explcitas de los estudios encontrados en la investigacin y un agrupamiento
sistemtico de la evidencia para dar una seal de los efectos de una intervencin sanitaria de forma
tan transparente como permita la evidencia. Cochrane Reviews, intervenciones preventivas o
teraputicas. Cochrane Collaboration, evidencias sobre pruebas diagnsticas.
Estudios
Cuando todas las dems "S" fracasan. Los estudios pueden recuperarse de Internet . Los sistemas de
investigacin "meta" pueden agrupar el acceso a travs de una serie de servicios de Internet.
SUMSearch tiene en cuenta la cuestin de la calidad de la evidencia.

PARTE 2 DEL ANEXO 7

Continuacin del punto 2

Dos niveles de bases de datos basadas en la evidencia

Generales
Especializadas

(Medicina interna, medicina primaria, enfermera, salud mental

ACP Journal Club

Evidence Based Medicine
Evidence Based Nursing
Evidence Based Mental Health

Artculos evaluados por su mrito cientfico e importancia clnica.

Bsqueda de tratamiento:

- Cochrane Central Registrer of Controlled Trials.

Artculos originales y revisiones recientes

- MEDLINE
- Clinical Queries (PubMed). Estrategias de bsqueda: tx, dx, pronostico,
etiologa, economa, revisiones sistemticas.
o Estrategia sensible: recuperar cualquier artculo
o Estrategia especifica: Buenas referencias.
Google.

Punto 3.
Organice su acceso a los servicios de informacin basados en la evidencia

Estar en un espacio fsico: biblioteca, hospital, clnica. Que tengan los

permisos necesarios.
Ejemplo: Coleccin Ovid de revistas en texto completo
Preguntar que permisos de biblioteca digital dispone y como puede acceder
a ellos.
Existen otros de libre acceso ( Cochrane Library) y algunos tienen acceso
pagando.

Acceso gratuito: Requiere una responsabilidad mayor encontrar y evaluar informacin

PubMed y enlaces de texto completo

Revistas de acceso libre como: BioMed Central y Public Library of Science

COMO AFRONTAR LA EVIDENCIA QUE VIENE A NOSOTROS: Mantenerse actualizado

eficientemente

Cancelar suscripciones a revistas de texto completo. Revistas cientficas

tradicionales.
Invertir en mejores recursos para mantenerse actualizado

Invierta en revistas basadas en la evidencia y en servicios online

Revistas que seleccionan con criterios explcitos de mrito, proporcionan
resmenes de los mejores estudios y comentarios de expertos
Revistas sinpticas:
- ACP Journal Club,
- Evidence Based Medicine/MentalHealth/Nursing/ Health Care Policy
and Practice/ Cardiovascular Medicine

3
Planteamiento general
Identifica y utiliza recursos clave basados en la evidencia puede haber ms de una va correcta y se
pueden usar muchos recursos como EBMR, Clinical Evidence o Cochrane Library.
Pasos bsicos para adquirir evidencia que apoye una decisin clnica

SELECCIONAR UN RECURSO DE EVIDENCIA

Consiste en decidir en donde buscar
Los medios de comunicacin electrnicos son muy tiles ya que son ms accesibles ms
indizados y ms actualizados y permiten vnculos ilimitados con la informacin relacionada
y suplementaria
COMO AFRONTAR LA EVIDENCIA QUE VIENE DE OTROS
Los pacientes pueden encontrar informacin que desean discutir con su mdico por lo que
como mdicos es necesario evaluar la veracidad y evidencias de las aseveraciones
encontradas en internet u otros medios.
4
-Considerar la existencia de programas electrnicos que nos permiten "jugar" con los nmeros o datos
de los pacientes, para monitorizar la situacin de ste a lo largo el tiempo, y estimar el efecto de
intervenciones que alteran los resultados.--> Saber un tratamiento eficiente
*Siempre hay que recuperar el estudio que este ms actualizado
*El que se aproxime ms concretamente a la enfermedad de nuestro paciente
*El que muestre un estudio de cohorte; en donde los pacientes estn controlados por alrededor de 10
aos o ms pero sin que se encuentren casos perdidos o datos ausentes.
DONDE ENCONTRAR LA MEJOR EVIDENCIA?

El paciente nos va a pedir evidencias de nuestras intervenciones que lo convenzan de que le

ayudarn:
PASO 1: EJECUTAR LA ESTRATEGIA DE BSQUEDA
1. Ir a OVID --> Recurso principal al hacer bsqueda directa (no es el mejor, pero si es bueno para
comenzar)
2. Clinical Evidence: sistema que integra la mejor evidencia actual con preguntas clnicas especficas.
*Si vemos que esa pgina da un buen tratamiento basado en MBE pero no ha sido vista en por lo
menos un ao, hay que comprobar la informacin en otra fuente.
Para esos casos se busca un sistema UpToDate (no forma parte del Ovid)...
3. UpToDate: hay que suscribirse
*Checar de nuevo la fecha
*Filtra los resultados
*Resume tratamientos, riesgos y beneficios
Debemos saber cmo y cundo un texto, CD, o pgina de internet fue elaborado para asegurar que los
avances sean rpidamente incorporados.
Los recursos deben proporcionar referencias vinculadas directamente a contenidos clave para
determinar la fecha de la publicacin
Evitar consultar libros
PASO 2: Examen de la evidencia
Comparacin de tratamientos intensivos para una sola enfermedad pero personalizados
La prctica perfecciona:
1. Realizar una pregunta contestable y especfica:
Por ejemplo: En los fumadores con riesgo cardiovascular elevado La vit. E y carotenos previenen
complicaciones clnicas o la muerte, en comparacin con no tomarlos?
2. Seleccionar un recurso de evidencia+Ejecutar la estrategia de bsqueda+Examen de evidencia
Bsqueda rpida sobre los beta carotenos en el APC Journal-->12 elementos-->Aumento de
mortalidad de cualquier causa y de origen cardiovascular en personas con carotenos y control--> Por
lo tanto no hay ningn beneficio en tomar Vit. E +carotenos
*Checar fecha y/o buscar en Clinical Evidence y UpToDate
*Siempre ultrafiltrar para hacer una bsqueda especifica y personalizada

APLICACIN DE LA EVIDENCIA
La evidencia nos ayuda a solucionar casos clnicos, obtener un buen dx, pronstico, tx, y determinar
los mejores mtodos actuales para reducir el riesgo de complicaciones.
Sin embargo la evidencia no hace decisiones... hay que considerar las circunstancias (econmicas,
culturales) y deseos del paciente.
Tomar en cuenta que a los pacientes con morbilidades paralelas sern ms difciles tratar---> negociar
con el paciente las prioridades para encontrar un equilibrio, acoplndolo a la MBE