VERSIN N1

VIGENCIA DICIEMBRE DE 2015

GUA DE ELEMENTOS Y REGISTROS CLNICOS MNIMOS

DURANTE LA PRIMERA ATENCIN A TRABAJADORES
Vigencia desde Diciembre
2015

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A. INTRODUCCIN
En el marco de la Ley N 16.744, al realizar la primera atencin de un caso
que consulta por un probable Accidente del Trabajo o Enfermedad
Profesional, se deben considerar una serie de elementos propios de este
contexto y que son distintos y ajenos al modelo general de salud comn. El
presente documento contiene las orientaciones bsicas para realizar esta
atencin y complementariamente se incorporan algunas definiciones que
fueron consensuadas por distintas reas de Mutual y constituyen el marco
conceptual para esta primera atencin.
B. DEFINICIONES
Mecanismo lesional: Es la forma en que las fuerzas o energas producen
una lesin anatmica o un cambio funcional en el organismo.
Elementos Mecanismo Lesional:
Naturaleza del traumatismo: debe ser capaz de determinar la lesin
hallada o sus secuelas.
Naturaleza de la afeccin: los trastornos y las lesiones observadas deben
ser consistentes con los efectos posibles del agente traumtico.
Concordancia de ubicacin: el traumatismo debe haber alcanzado,
directa o indirectamente, el rgano o lugar del dao.
Relacin antomo-clnica: debe haber una secuencia coherente en la
evolucin de los fenmenos mrbidos.
Condicin de tiempo: que la expresin clnica sea mdicamente
justificable, en trminos de desarrollo.
Inexistencia del mismo dao antes del accidente.
Lesin laboral: Una lesin es el dao o detrimento, microscpico o
macroscpico, de las caractersticas morfolgicas o funcionales de una
persona, producido por agentes laborales o de la organizacin del trabajo.
Nota: Es posible establecer que existe una lesin a travs del anlisis clnico
mdico, cuando este se fundamente en una adecuada anamnesis y examen
fsico. La lesin debe ser concordante con las circunstancias y el mecanismo
lesional.
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Complementariamente, la presencia de alteraciones en distintos exmenes,

tambin permite establecer la presencia de lesiones.
Labores y Jornadas Habituales: Se entender por labores y jornadas
habituales aquellas que el trabajador realizaba normalmente antes del inicio
de la incapacidad.
Incapacidad Laboral Transitoria: La que produce un dficit o limitacin,
producto de un accidente del trabajo o enfermedad profesional, que impide
temporalmente al trabajador el desempeo de sus labores. La temporalidad
aludida puede durar desde un instante hasta la curacin o recuperacin de
la salud, o se determine que existe una incapacidad permanente.
Causalidad: En el contexto de un accidente de trabajo entendemos:
Causalidad directa: (a causa) Ocurre cuando el factor trabajo produce
directamente el accidente. Ejemplo: Al utilizar una maquinaria o
herramienta sta provoca una lesin a ese trabajador.
Causalidad indirecta: (con ocasin) Ocurre cuando el factor trabajo no
est presente directamente en el accidente. Ejemplo: Al trmino de la
jornada laboral, el trabajador concurre a las duchas, resbala y cae,
lesionndose.

C. ESTRUCTURA DE LA ATENCIN Y ELEMENTOS MNIMOS A

CONSIDERAR
I.

Legibilidad:
Los registros manuscritos, deben ser de fcil lectura y comprensin.
Los registros electrnicos deben tener fcil interpretacin por equipo
de salud.
Se debe evitar el uso de siglas.

II.

Anamnesis:
En la entrevista, se debe preguntar y registrar los elementos
necesarios para determinar, si el motivo de consulta tiene congruencia
con un origen laboral o comn:

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Labor, ocupacin u oficio que desempea el trabajador al momento del

accidente o inicio de sntomas.
Qu estaba haciendo al momento del accidente.
Descripcin en detalle de cmo y qu produjo la lesin o en caso de
sospecha de enfermedad profesional a qu agente el trabajador
atribuye las molestias.
Mecanismo de la lesin, desde el punto de vista mdico.
Registre parte del cuerpo afectada, relatada por el trabajador.
Sntomas que refiere espontneamente el trabajador.
Sntomas buscados por el mdico y fecha de inicio de ellos.
Antecedentes que puedan explicar una causa no laboral del motivo de
consulta.

III.

Examen Fsico:

En el examen fsico se debe buscar y registrar los signos para establecer

la presencia o ausencia de lesin, que puedan aportar al diagnstico y la
relacin con posible causa laboral:
Describir estado general del paciente.
Hallazgos mdicos o signos clnicos relevantes.
Descripcin detallada de la lesin.
Registrar parte del cuerpo afectada y ubicacin especfica de la lesin.
Registrar lateralidad cuando corresponda.
Si no se encuentra lesin se debe registrar la ausencia de ella.
Presencia fenmenos degenerativos.
IV.

Exmenes o estudios complementarios, o procedimientos:

Se solicitarn los estudios complementarios o procedimientos mdicos,
cuando la anamnesis y examen fsico detallado, no son suficientes para
establecer un cuadro clnico.

V.

En evolucin durante la primera atencin:

Registrar y evaluar los estudios complementarios.
Establecer un cuadro clnico.
Plantearse un Hiptesis diagnstica.
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Generar un plan teraputico.

Verificar o establecer la presencia de incapacidad laboral, considerando
las labores o jornadas habituales del trabajador.
Si corresponde, el mdico debe indicar el periodo de reposo laboral con
los antecedentes clnicos disponibles al momento de la atencin.
Si corresponde otorgar un Alta Laboral Inmediata o Alta Laboral, debe
registrarse la fundamentacin de ausencia o trmino de la
incapacidad.
Causalidad, registrar su opinin si la lesin es o no de origen laboral o
comn.

VI.

Tratamiento:

cobertura de las prestaciones luego de la verificacin del estado de

El tratamiento del caso puede ser a travs de la Cobertura Ley 16.744
o por el Sistema de Salud Comn u otro.
Las indicaciones deben ser consistentes con las guas clnicas, segn
corresponda.
VII.

Notificaciones que solicita la Autoridad, para

epidemiolgico y/o necesidad de tomar medidas especficas:

control

Accidente Grave o con resultado de muerte.

GES: Garantas explcitas de salud.
ENO: Enfermedades de notificacin obligatorias.
Ley de Urgencia Vital.
Otros.

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D. Anexo
Algunas consideraciones relativas al envo de informacin al Sistema nacional
de informacin de seguridad y salud en el trabajo (Sisesat):
la certificacin del organismo
administrador de que el trabajador est capacitado para reintegrarse a su
trabajo, en las condiciones prescritas por el mdico tratante.
En aquellos casos en que el profesional de la salud que atiende o evala al
trabajador en la primera atencin mdica, determina que ste no requiere
guardar reposo y que puede reintegrarse de inmediato a su trabajo, es decir,
el mismo da de la atencin, se deber registrar en el ALLA que se ha
otorgado un
la certificacin del mdico tratante del
trmino de los tratamientos mdicos, quirrgicos, de rehabilitacin y otros
Dicha certificacin debe pronunciarse en torno a la existencia o no de
secuelas producto de un accidente o de la irrecuperabilidad de una
enfermedad, que deban ser evaluadas.
Orden de Reposo Ley N 16.744
extendido por el mdico a cargo de la atencin del trabajador, en todos los
casos en que a consecuencia del accidente o enfermedad presumiblemente
laboral el trabajador requiera guardar reposo durante uno o ms das,
mientras no se encuentre en condiciones de reintegrarse a sus labores y
jornadas habituales (letra d, artculo 73, del D.S. N 101, de 1968, del
Ministerio del Trabajo y Previsin Social), estn o no sujetos al pago de
subsidios.

Las definiciones de este documento fueron extradas de:

- Punto B del Consenso Operacional 2014.
- Punto D de la Circular N2806 de la SUSESO de fecha 23-01-2012

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