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ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS

FUNDAMENTOS Y UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS

NEUROFISIOLGICOS

Dr. Jess Pastor Gmez.

Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad San Pablo-CEU.
Jpastor.hlpr@salud.madrid.org

Martes 11 de mayo de 2010

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ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS

Contenido
FUNDAMENTOS Y UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS ............................ 1
INTRODUCCIN ............................................................................................................ 3
INSTRUMENTACIN Y CONCEPTOS BSICOS ............................................................... 4
ELECTROENCEFALOGRAFA .......................................................................................... 5
Epilepsia.................................................................................................................... 8
Estudio del sueo. Polisomnografa ......................................................................... 9
Valoracin del coma ............................................................................................... 10
Encefalopatas ........................................................................................................ 10
Valoracin de trastornos cognitivos y patologa psiquitrica ................................ 11
MAGNETOENCEFALOGRAFA ..................................................................................... 11
POTENCIALES EVOCADOS ........................................................................................... 12
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS) ................................................... 12
Potenciales evocados visuales (PEV) ...................................................................... 13
Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) ................................................. 13
ELECTRONEUROGRAFA ............................................................................................. 14
Estructura General del Sistema Neuromuscular .................................................... 15
Conduccin motora. ............................................................................................... 16
Conduccin sensitiva .............................................................................................. 17
ELECTROMIOGRAFA .................................................................................................. 19

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INTRODUCCIN
El Sistema Nervioso (SN) se caracteriza por la capacidad de manejar informacin de
manera muy rpida y en magnitudes an no igualadas por ningn computador artificial. Esta
funcin la realiza bsicamente mediante seales elctricas. La deteccin y anlisis de dichas
seales se lleva a cabo, en la clnica, por el neurofisiolgo clnico y es, sin duda, la mejor
manera de conocer el estado funcional del sistema que est siendo estudiado.
Los estudios funcionales que pueden llevarse a cabo dependen de la porcin de SN que
se est estudiando. El SN se divide en:
1. Sistema Nervioso Central (SNC), que incluye el cerebro, cerebelo, tronco del encfalo y
mdula espinal. Los estudios neurofisiolgicos que pueden llevarse a cabo en este sistema
son:
1.1. Electroencefalografa (EEG). Estudia la actividad bioelctrica generada por la corteza
cerebral.
1.2. Magnetoencefalografa (MEG). Estudia la actividad biomagntica cortical.
1.3. Potenciales Evocados (PE). Estudian la respuesta cortical ante la estimulacin de
diversos sistemas sensoriales aferentes. Tambin puede incluirse en este grupo el
estudio del sistema motor (eferente). Una parte importante de estos PE es externa al
SNC.
2. Sistema Nervioso Perifrico (SNP), que incluye los nervios raqudeos y plexos, as como los
troncos nerviosos mixtos de tronco y miembros. El principal estudio que puede llevarse a
cabo es:
2.1. Electroneurografa (ENG). Consiste en la estimulacin y el registro de la actividad que
viaja por diferentes nervios perifricos. Debe complementarse, con frecuencia, con el
estudio de la actividad muscular (ver ms abajo).
3. Sistema Nervioso Autnomo (SNA). Divido, a su vez, en dos sub-sistemas: simptico y
parasimptico. Existen diferentes test, entre los que cabe destacar la respuesta cutnea
simptico-refleja, el test de intervalo RR, el test de respuesta sudomotriz o el test de la
mesa basculante. Por cuestiones de tiempo no sern analizados en este seminario.
4. Sistema Neuromuscular. Aunque desde el punto de vista anatmico no pertenezca al SN,
desde el punto de vista funcin es un continuo con el mismo y resulta fundamental como
principal efector del SN. Se estudia mediante las siguientes tcnicas:

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4.1. Electromiografa (EMG). Consiste en el registro y anlisis de la actividad muscular

registrada de diferentes maneras. Es habitual el estudio de la conduccin nerviosa
mediante ENG para complementar este estudio.
4.2. Estudio de la unin neuromuscular. Es un campo mixto, entre la ENG y la EMG.
A continuacin vamos a discutir algunas de estas tcnicas y su utilidad en el estudio de
la funcin del SN, pero, en primer lugar, vamos a analizar algunos conceptos tcnicos
indispensables para comprender cmo se realiza el estudio neurofisiolgico.

INSTRUMENTACIN Y CONCEPTOS BSICOS

Las seales generadas por el SN son, por lo general, muy pequeas. Considrese la
instrumentacin necesaria para el registro de un electrocardiograma (ECG) y, a continuacin,
tngase en cuenta que las seales cerebrales son unas 1000 veces ms pequeas. Por ello, es
necesario un equipo de moderada a alta sofisticacin electrnica para el registro de estas
seales.
La actividad del sistema neuromuscular genera campos elctricos y magnticos. Los
campos elctricos pueden describirse mediante una magnitud denominada potencial que tiene
la enorme ventaja de ser mucho ms fcil de manejar tanto en trminos tericos (analticos)
como prcticos, que los campos. Los campos elctricos (denominados mediante la letra ) son
magnitudes vectoriales, es decir, para su manejo debe conocerse su valor en las tres
coordenadas espaciales (adems, se precisa el lgebra vectorial para su anlisis correcto). Sus
unidades son V/m (Voltios/metro). Sin embargo, el potencial (denominado V), es una
magnitud escalar, esto es, puede conocerse mediante un valor nico (como la distancia o la
temperatura) y su lgebra es mucho ms simple. Sus unidades son V (voltios).
Dada la pequeez de las magnitudes medidas, es habitual el uso de magnitudes como
los centmetros (cm, 10-2 m), milivoltios (mV, 10-3 V), microvoltios (V, 10-6 V) o femtotestlas
(fT, 10-15 T).
Con la excepcin de la MEG (cuyas caractersticas se comentarn ms abajo), todos los
registros neurofisiolgicos se hacen en unidades de potencial, por lo que se habla de
potenciales (p.e. en los potenciales evocados). Para adquirir estos potenciales es necesario
utilizar los siguientes instrumentos:
1. Electrodos. Piezas metlicas que entran en contacto directo con el tejido.
Pueden ser agujas subcutneas, discos de 1 cm de dimetro para la piel, etc.
2. Amplificador. Amplifica la seal captada por los electrodos.
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3. Sistema de conversin analgico-digital (ADC, por analog-to-digital converter).

Convierte la seal analgica adquirida, en una seal digital, a la que se le
pueden aplicar herramientas de anlisis numrico.
4. Sistema de inscripcin, anlisis y almacenamiento. Muestra el resultado sobre
un papel o, ms habitualmente, sobre la pantalla de un ordenador. Permite
realizar diversas medidas sobre la seal y la almacena (en disco duro, DVD,
CD,) para un anlisis posterior.
5. En numerosas ocasiones, un sistema de estimulacin elctrico (y en ocasiones
magntico). Se trata de un sistema que permite estimular corteza cerebral,
nervio perifrico, cclea, etc. Es fundamental que el sistema de estimulacin y
registro estn bien sincronizados.
Todas las tcnicas neurofisiolgicas estn fundamentadas en la capacidad del SN y
muscular de generar corrientes elctricas y campos magnticos susceptibles de ser
registrados.

ELECTROENCEFALOGRAFA
La EEG es el registro y anlisis de la actividad bioelctrica generada por la corteza
cerebral. Habitualmente este registro se lleva a cabo sobre la superficie de la piel de la cabeza
(scalp), aunque, como veremos ms adelante existen otras posibilidades.
El registro se lleva a cabo mediante electrodos metlicos situados sobre la piel del
crneo. Se colocan de acuerdo con un sistema estandarizado llamado Sistema Internacional
10-20. En la clnica rutinaria, se emplean 19 electrodos cuya nomenclatura y posicin en scalp
se indican en la tabla 1.
Tabla 1. Localizacin de los electrodos segn el Sistema Internacional 10-20

Lbulo/rea cerebral
Polo frontal
Frontal
Central (rolndico)
Parietal
Occipital
Temporal anterior
Temporal medio
Temporal posterior
Temporal verdadero

Izquierdo
Fp1
F3
C3
P3
O1
F7
T3
T5
T1

Lnea media
Fpz
Fz
Cz
Pz
Oz

Derecho
Fp2
F4
C4
P4
O2
F8
T4
T6
T2

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C3
F3
Fp1

F7

T3

Figura 1. Paciente con gorro de EEG que contiene los electrodos. Se indican algunos de ellos
correspondientes al hemisferio izquierdo. A la derecha se observa un ejemplo de registro EEG con un montaje
monopolar.

Estos electrodos pueden combinarse de diferentes modos para hacer un montaje: son
muy habituales el montaje monopolar, donde cada electrodo se refiere a un electrodo comn
y el diferencial en el que cada electrodo se refiere al siguiente; de este modo, cada electrodo
es activo y referencial. La informacin obtenida con cada montaje es complementaria. Por ello,
un buen anlisis del EEG debera hacerse mediante diferentes montajes.
Los ritmos cerebrales se han clasificado en los siguientes tipos o bandas:
Delta (). Ritmo comprendido entre 0.1 y 4.5 Hz. Se localiza, fundamentalmente en
lnea media y regiones frontales. Es especialmente importante en algunas fases del sueo.
Theta (). Ritmo comprendido entre 4.5 y 7.5 Hz. Se localiza en las mismas regiones
que el ritmo delta.
Alfa (). Ritmo comprendido entre 7.5 y 12.5 Hz. Se localiza especialmente en regiones
occipitales y rolndicas (donde recibe el nombre de ritmo mu).
Beta (). Ritmo con una frecuencia superior a 13 Hz. Se localiza en regiones frontales y
rolndicas.

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RITMOS BSICOS DEL EEG

Delta 0-4 Hz
Theta 4-8 Hz

Alfa 8-12 Hz
Beta 12-30 Hz

1 segundo

Figura 2. Izquierda. Esquema de los diferentes tipos de ritmos electroencefalogrficos. Derecha.

Localizacin de los diferentes ritmos en el EEG.

El EEG es una tcnica extraordinariamente til porque, aunque utiliza registros

procedentes de la corteza cerebral, de forma indirecta estudia muchos ms sistemas que la
propia corteza, como se puede observar en el siguiente esquema:

Figura 3. Esquema de alguno de los sistemas neurales y neurotransmisores cerebrales implicados en la

gnesis del EEG. La alteracin de una banda concreta puede orientar acerca de la lesin en un sistema especfico.

La correcta interpretacin del EEG debe valorar diferentes aspectos del mismo. Entre
ellos, los siguientes:

Organizacin topogrfica. Una topografa correcta supone que los diferentes

ritmos deben estar presentes en las regiones indicadas en condiciones
adecuadas: p.e, ritmo alfa occipital.
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Reactividad ante determinados estmulos. Por ejemplo, el ritmo alfa occipital

desaparece al abrir los ojos.

Ausencia/presencia de asimetras interhemisfricas significativas. Existen

algunas asimetras (de voltaje, frecuencia o distribucin) que son fisiolgicas.

Ausencia/presencia de actividades paroxsticas anmalas. Por ejemplo, la

presencia de descargas epileptgenas interictales, como las puntas, puntasonda o polipuntas.

Veamos algunas de las indicaciones del EEG en la prctica clnica.

Epilepsia
Es, sin duda, la indicacin ms importante para el EEG, aunque en modo alguno la
nica. Est indicado en cualquier paciente con sospecha de crisis epilpticas. Es importante
para la clasificacin del tipo de epilepsia: parcial o generalizada. En caso de ser focal, permite
identificar la regin epileptgena

Figura 4. Presencia de DEI (puntas-onda) en regin frontal izquierda. Ejemplo de paciente con epilepsia
focal o parcial.

Figura 5. Presencia de punta-onda generalizada en un paciente con epilepsia generalizada.

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Su utilidad va ms all del diagnstico, pues est correlacionado, en determinados

pacientes, con la retirada de la medicacin.
Estudio del sueo. Polisomnografa
La Polisomnografa (PSG) es una tcnica neurofisiolgica que consiste en el estudio del
sueo mediante el registro de diversas seales biolgicas, entre las que se encuentran:
Electroencefalograma (EEG). Permite conocer las distintas fases del sueo, as
como la presencia de patrones anmalos o DEI.
Electrooculograma (EOG). Registra el movimiento de los ojos. Imprescindible
para la determinacin de la fase de sueo REM (del ingls Rapid Eye
Movement)
Electromiograma (EMG). Registra el tono muscular y se usa para definir el
sueo REM. Tambin puede ser til para diagnosticar alteraciones del sueo,
como el sndrome de movimientos peridicos de las extremidades.
Flujo ventilatorio nasal y/o oral. Necesario para el diagnstico de apneas o
hipopneas.
Electrocardiograma (ECG). Muy til para detectar arritmias o alteraciones de la
perfusin miocrdica durante algunas fases del sueo.
Existen numerosas patologas del sueo y su diagnstico es imprescindible para el
tratamiento y posibilitar un cambio radical en la calidad de vida del paciente.

EOG

EEG

Resp.
ECG
Figura 6. Registro PSG. Se indicar diferentes canales, entre ellos los de EEG. El recuadro muestra la
presencia de husos de sueo, mientras que la cabeza de flecha indica un complejo K. Ambos grafoelementos son
fisiolgicos durante la fase de sueo no-REM.

Est indicada ante cualquier trastorno de sueo.

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Valoracin del coma

El estudio EEG es fundamental para la valoracin de los estados de alteracin del nivel
de conciencia. Su utilidad tiene un indiscutible valor diagnstico y, en numerosas ocasiones,
tambin pronstico.
Es habitual que los pacientes en un coma agudo, en una UCI, tengan una
monitorizacin de EEG de larga duracin, con el objeto de valorar no solo un periodo limitado
de tiempo, sino al menos un periodo de 24 h, para conocer la existencia o ausencia de ritmos
circadianos en el cerebro del paciente.
Encefalopatas
El EEG es la mejor manera de valorar la funcin cerebral en las encefalopatas. Adolece
del problema general de no ser especfico, pero, por el contrario, si resulta sensible, adems
de tener un importante papel en el pronstico cuando se realizan estudios seriados.
El hallazgo principal en numerosos procesos que afectan a la corteza cerebral de forma
difusa es la presencia de ritmos delta y theta generalizados y de gran amplitud.
En algunas ocasiones el estudio EEG es suficiente para sospechar, con un alto grado de
probabilidad en algunas patologas, como puede ser el trazado tpico de la enfermedad
prinica de Creutzfeld-Jakob.

Figura 7 Patrn con severa prdida de actividad bioelctrica y con presencia de complejos trifsicos
generalizados y posteriores, rtmicos a 1-2 Hz, caractersticos de la ECJ.

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Valoracin de trastornos cognitivos y patologa psiquitrica

Aunque este ha sido hasta hace poco un campo vetado para el EEG, desde hace pocos
aos el desarrollo de tcnicas de EEG cuantificado (qEEG) ha permitido avances espectaculares
en el diagnstico precoz del trastorno cognitivo leve o de algunas demencias.
Por otro lado, la aplicacin de tcnicas de qEEG a determinadas patologas
psiquitricas, como la depresin mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo o la esquizofrenia
han obtenido resultados muy prometedores. Sin embargo, no es menos cierto que estas
tcnicas no son de uso habitual en nuestro medio.

MAGNETOENCEFALOGRAFA
La MEG es la tcnica que permite el registro y anlisis de la actividad biomagntica
generada por la corteza cerebral. Esta actividad est originada por la actividad neuronal que da
lugar al EEG, aunque existen diferencias importantes entre ambas tcnicas.
Ventajas de la MEG

Capacidad de fusin con la RM. Esto permite determinar con gran precisin (en
reas superficiales de corteza) la regin anatmica donde se origina la
actividad biomagntica.

No precisa ningn contacto con el paciente. No hay electrodos en contacto con

la piel.

Gran capacidad de resolucin temporal y espacial de la actividad. Puede

registrar a partir de ms de 300 sensores.

Desventajas de la MEG

Necesita una gran infraestructura. Es una tcnica muy cara, especialmente

cuando se compara su rendimiento con el EEG.

No existen criterios de normalidad como en el EEG

No est demostrada su utilidad para patologas diferentes de la epilepsia y el

mapping

No resulta til para estudiar estructuras profundas. Esta misma limitacin es

compartida con el EEG.

Slo permite estudiar la actividad magntica de los surcos corticales, no de la

corteza superficial.

Escasa utilidad para el registro durante las crisis epilpticas.

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POTENCIALES EVOCADOS
Los Potenciales Evocados (PE) consisten en el registro de la actividad neural inducida
en respuesta a un estmulo externo. Las estructuras generadoras son locales y generalmente
pequeas (pequeas superficies corticales o ncleos profundos), por lo que la amplitud de las
seales es muy pequea. Esto implica que para poder ser registrados y analizados, es
imprescindible la promediacin de la seal, es decir repetir numerosas veces (incluso hasta
ms de 1000 repeticiones) la misma seal, para obtener un potencial de pequea amplitud. La
calidad del registro mejora al aumentar el nmero de repeticiones (n, en realidad, mejora con
n1/2) lo que permite registrar seales mucho menores ( 0.1 1.0 V) que la actividad basal de
fondo ( 30 V, es decir entre 30 y 300 veces ms pequea)
Se utilizan, generalmente, para el estudio de diferentes sistemas sensoriales o
motores.
. En funcin de su latencia, existen diferentes tipos de PE pueden ser:
o

De corta latencia (< 50 ms). Estos suelen ser los potenciales ms utilizados en
la clnica habitual.

De latencia intermedia (50 100 ms)

De larga latencia (> 100 ms)

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Consisten en el registro de la actividad cortical generada en la corteza somatosensorial
primaria (reas 3,1 y 2 de Brodmann) en respuesta a un estmulo elctrico sobre un nervio
perifrico (generalmente mediano o tibial posterior). Los PESS de uso habitual nicamente
valoran la conduccin medular de cordones posteriores.
Indicaciones de los PESS.
o

Esclerosis mltiple

Traumatismos crneo-enceflicos y medulares. Valoracin del coma.

Tumores cerebrales o medulares que afecten a la va somato-sensorial.

Malformaciones vasculares

Estructuras que pueden estudiarse mediante PESS

Plexos lumbar o braquial
Mdula espinal
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Tronco del encfalo

Radiaciones tlamo-corticales
Corteza cerebral
Potenciales evocados visuales (PEV)
Consisten en el registro de la actividad cortical generada en la corteza visual primaria
(reas 18 y 19 de Brodmann) en respuesta a un estmulo visual generado mediante gafas que
emiten pulsos de luz o patrones alternantes en una pantalla.
Indicaciones de los PEV
o

Esclerosis mltiple (afectacin muy frecuente)

Tumores: craneofaringioma, centro semi-oval

Malformaciones vasculares (poca utilidad)

Estructuras que pueden estudiarse mediante PEV

II par

Quiasma ptico y cintilla ptica.

Vas tlamo-corticales (radiaciones pticas)

Corteza cerebral estriada.

Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT)

Son de extraordinaria importancia para conocer la conduccin del VIII par craneal y las
vas auditivas del tronco, por lo que, de manera indirecta, nos informan acerca del estado del
mismo.
La estimulacin se realiza mediante clicks de presin o rarefaccin inducidos mediante
altavoces situados sobre el conducto auditivo. El registro se realiza en A1/A2 (lbulos de las
orejas)-Cz y por las peculidaridades de su fisiologa (va bilateral a partir de la protuberancia)
tienen gran valor para valorar la conduccin del tronco.
Estos potenciales de latencia intermedia estn formados por 5 ondas, de morfologa,
amplitud y latencia bien establecidas. En la NFIO, suele ser habitual considerar, especialmente
las ondas I (ganglio de Corti), III (ncleos unin bulbo-protuberancial, en especial el ncleo
coclear) y onda V (sinapsis en tubrculos mamilares inferiores). De este modo podemos
conocer con gran precisin si la afectacin es de la porcin perifrica de la va (prdida de
onda I, por alteracin de la arteria auditiva interna o alteracin del intervalo I-III, por

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afectacin del VIII par) o del tronco ascendente (incremento del intervalo III-V). La utilizacin
conjunta de PEM (va CE en regin anterior), PESS (lemnisco medial, en la parte central del
tronco) y PEAT (lemnisco lateral, en regiones laterales) permite conocer con gran fiabilidad y
exactitud el estado funcional del tronco del encfalo (desde la mdula al mesencfalo),
estructura que resulta de importancia vital.

Figura 8. PEAT de caractersticas normales. Las flechas marcan las ondas I, III y el complejo IV-V.

Indicaciones de los PEAT

o

Estudio de la funcin auditiva: sorderas

Esclerosis mltiple (afectacin menos frecuente)

Traumatismos craneales: valoracin del coma

Tumores

Malformaciones vasculares

Estructuras que pueden estudiarse mediante PESS

o

Odo interno: caracterizacin de las sorderas

VIII par

Tronco del encfalo

Corteza cerebral (mapping cortical)

ELECTRONEUROGRAFA
Consiste en el estudio de la funcin de los nervios pertenecientes al Sistema Nervioso
Perifrico (SNP) y Autonmico (SNA). Bsicamente consiste en el estudio de la conduccin
nerviosa. Para ello es habitual la produccin de un Potencial de Accin Compuesto de Nervio
(PACN) mediante estimulacin elctrica, generalmente aplicada transcutneamente. Este
PACN viajar, tanto antidrmica, como ortodrmicamente, de modo que en cada uno de estos
sentidos tendr un efecto diferente.

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Estructura General del Sistema Neuromuscular

A continuacin vamos a repasar sucintamente la estructura anatomofuncional del
Sistema Nervioso Perifrico (SNP), Vegetativo (SNV) y neuromuscular.
El SNP forma la interfase entre el entorno externo y el SNC, recibiendo la informacin y
vehiculando la respuesta hacia los msculos. Est formado por los pares craneales, los nervios
espinales y sus ganglios raqudeos de raz dorsal. El soma de las neuronas motoras est
localizado en el neuroeje (tronco del encfalo y mdula espinal) mientras que las sensitivas se
localizan en los ganglios raqudeos.
El SNV inerva las vsceras, piel, msculos lisos y glndulas. Se divide en dos sistemas:
simptico y parasimptico. La transmisin de estmulos tiene lugar de acuerdo con la siguiente
secuencia: neurona central (hipotlamo), fibras preganglionares (asta intermedio-lateral),
ganglios autnomos y fibras postganglionares efectoras.
El sistema neuromuscular est formado por la zona distal de los nervios y las fibras
musculares.1
Componentes funcionales de los nervios espinales.
Cada nervio espinal contiene fibras de las siguientes clases: 1) aferente somtico2
general3, 2) aferente visceral4 general, 3) eferente somtico general y 4) eferente visceral
general.
Las races dorsales (sensitivas) conducen impulsos a la mdula espinal desde los
receptores perifricos. Sus somas estn localizados en los ganglios de raz dorsal en los
agujeros intervertebrales. Las fibras de cada raz dorsal inervan un dermatoma. Los
dermatomas adyacentes se solapan, por lo que la prdida de una raz produce disminucin de
la sensacin sin anestesia.
Las races ventrales (motoras) tienen los siguientes componentes funcionales: 1)
eferentes somticos generales, que inervan msculos estriados voluntarios y 2) eferentes
viscerales generales que conducen impulsos a los msculos lisos (involuntarios), al miocardio y
a las glndulas.
Tabla 2. Clasificacin de las fibras nerviosas
1

Por supuesto, existe una parte fundamental del SNC que controla los movimientos y
pertenece a este sistema, sin embargo, por lo que a nosotros incumbe en este momento, slo estamos
interesados en el componente perifrico.
2
Son los componentes que inervan la pared somtica y extremidades.
3
Son los componentes que estn distribuidos por todo el cuerpo.
4
Son los componentes que inervan vsceras.

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Fibras

Dimetros (m)

Velocidad

de Papel/receptores inervados

conduccin
(m/s)
SENSITIVAS
Ia (A-)

12-20

70-120

Aferentes primarios de huso neuromuscular

Ib (A-)

12-20

70-120

rgano neurotendinoso de Golgi.

Receptores de tacto y presin

5-14

II (A-)

30-70

Aferentes secundarios de huso neuromuscular.

Receptores de tacto, presin y vibracin.

2-7

III (A-)

12-30

Receptores de tacto y presin.

Receptores de dolor y temperatura.

IV (C)

0.5-1

0.5-2

Receptores de dolor y temperatura.

Fibras amielnicas.
MOTORAS

A-

12-20

15.120

Fibras musculares extrafusales.

A-

2-10

10-45

Fibras musculares intrafusales.

Autnomas

>3

3-15

Fibras autnomas poco mielinizadas.

Fibras autnomas amielnicas.

preganglionares
Autnomas
postganglionares

Es habitual el estudio de troncos nerviosos mixtos, es decir, con un componente motor

y otro sensitivo, por ello, lo ms habitual es el estudio de ambos componentes.
Conduccin motora.
Valora la conduccin de las fibras de un calibre ms grueso, como son las fibras A-.
Consiste en estimular en puntos distintos del tronco nervioso y recoger la respuesta muscular
inducida en alguno de los msculos inervados por dicho nervio (ver figura 9). La respuesta
muscular tendr unos valores de latencia (en ms), que es el tiempo transcurrido desde la
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estimulacin hasta el comienzo de la respuesta, y de amplitud (en mV) que nos informarn
acerca de la conduccin de dicho nervio.

Figura 9. Conduccin motora en ENG. Los pares de puntos negros y blancos muestran los puntos de
estimulacin sobre el trayecto del nervio mediano. En la parte derecha se muestran los PCUM registrados sobre
el msculo abductor corto del pulgar. Obviamente, cuanto ms proximal sea el punto de estimulacin (es decir,
ms alejado de la zona de registro), mayor ser el tiempo necesario para que se produzca la respuesta muscular.

Pueden estudiarse numerossimos nervios motores, pero los ms habituales son el

nervio facial en la cara, los nervios mediano, cubital y radial en el miembro superior y los
nervios citico poplteo interno y peroneal en el miembro inferior.

Conduccin sensitiva
En este caso se valora el estado fisiopatolgico de las fibras sensitivas. El estudio
puede hacerse de diversas maneras, pero la ms frecuente consiste en la tcnica de
promediacin de conduccin antidrmica. Para ello se estimula proximalmente en el trayecto
de un nervio mixto. El potencial de accin del nervio viaja tanto en sentido proximal
(conduccin ortodrmica), como en sentido distal (conduccin antidrmica5). El registro se
lleva a cabo sobre las fibras terminales del nervio, por lo que su amplitud ser muy pequea

La conduccin ortodrmica hace referencia a la direccin fisiolgica de estas fibras, es decir,

desde la piel hacia el SNC. Mientras que la conduccin antidrmica indica la conduccin en sentido
contrario, que no es el habitual en la conduccin de estas fibras.

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(del orden de los V en lugar de mV), por lo que es preciso emplear la tcnica de promediacin
(ver ms arriba los PE).

Figura 10. Conduccin sensitiva antidrmica en ENG. Los pares de puntos negros y blancos muestran los
puntos de estimulacin sobre el trayecto del nervio mediano.

Al igual que vimos anteriormente, esta prueba valora la conduccin de las fibras de un
calibre ms grueso, como son las fibras aferentes tipo II. La respuesta muscular tendr unos
valores de latencia (en ms), que es el tiempo transcurrido desde la estimulacin hasta el
comienzo de la respuesta, y de amplitud que nos informarn acerca de la conduccin de dicho
nervio.
El estudio ENG aporta informacin sobre distintas caractersticas de las afectaciones
del SNP. De modo que podemos encontrar neuropatas diferentes en funcin de diferentes
clasificaciones.
Distribucin topogrfica. Es decir dependiendo del nmero de troncos nerviosos
afectados:
o

Mononeuropatas. Slo est afectado un nervio. Por ejemplo el s. tnel

carpiano o neuropatas traumticas.

Mononeuropata mltiple. Afectacin de varios nervios no generalizada y,

habitualmente, irregular. Por ejemplo en las vasculitis.

Polineuropatas. Afectacin general del SNP. Por ejemplo en la diabetes.

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Carcter. Es decir, en funcin de la fisiopatologa subyacente a la alteracin de la

funcin nerviosa.
o

Desmielinizante. La afectacin principal es sobre la mielina, preservndose

relativamente la membrana axnica. El principal hallazo en estos casos es la
existencia de un retraso en la velocidad de conduccin, mantinindose intacta
la amplitud de los potenciales. Por ejmplo: s. Guillain-Barre. En este caso, la
desmielinizacin tiene lugar proximalmente.

Motora. La principal afectacin en este caso, es la alteracin de la membrana

axnica, con prdida del nmero global de fibras. En estas patologas, por el
contrario, puede conservarse la velocidad de conduccin, pero se afecta la
amplitud de los potenciales. Puede verse en la neuropata por lepra
(afortunadamente rara) o en la intoxicacin por metales pesados.

Mixta. Se observan caractersticas de ambas afectaciones, por lo que habr un

prdida de amplitud, junto con una disminucin de la velocidad de conduccin
Sndrome de Charcot-Marie-Tooth.

Localizacin.
o

Proximal.Sndrome de Guillain-Barre

Distal. Neuropata por dficit de vitamina B12

ELECTROMIOGRAFA
Las unidades motoras estn formadas por una motoneurona alfa y fibras musculares
por ella inervadas. Se define la tasa de inervacin como el nmero de fibras musculares
inervadas por una sola motoneurona, su nmero vara desde 3-5 en los msculos extrnsecos
del ojo hasta 2000 en el sleo. La regin anatomofuncional fundamental en el sistema
neuromuscular es la sinapsis, responsable de la transmisin neuromuscular.
La terminacin presinptica del axn contiene vesculas de acetilcolina (ACh), que se
van a liberar con la llegada del estmulo, produciendo un EPP (end plate potential) o potencial
de placa terminal. En msculos sanos, cada potencial de accin (PA) nervioso produce una
contraccin de la fibra muscular. En condiciones de reposo, se liberan cuantos de ACh de
forma aleatoria, que producen potenciales de placa terminal en miniatura (MEPP).

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Cuando un msculo es denervado, aumenta su sensibilidad a la ACh ms de 100 veces

en 1-2 semanas (hipersensibilidad por denervacin). Este fenmeno se produce por la
aparicin de numerosos receptores de ACh fuera de la unin neuromuscular y se piensa que es
el responsable de la aparicin de los potenciales de fibrilacin que se registran en el EMG.
La actividad elctrica de un msculo es registrada por medio de electrodos de aguja.
Alrededor de 25 puntos diferentes deben examinarse en un msculo mediante el cambio de
orientacin y profundidad del electrodo al menos 5 mm y mediante reinsercin
Deben examinarse con sumo cuidado los siguientes aspectos:
Actividad espontanea. Debe buscarse en todos los lugares registrados. La
diferenciacin entre actividad espontanea y voluntaria se hace por la forma de
los potenciales y el ritmo de descarga.
Potenciales de unidad motora (MUP). El propsito es medir su duracin media.
Cada potencial debe registrarse al menos 3 veces, por medio de una
contraccin mnima para evitar interferencias. Es registro debe hacerse con
una amplificaron de 100 V/.cm y una base de tiempos de 1 mm/ms. La forma
de los potenciales vara mucho con el tipo de electrodo empleado, por ello en
clnica se emplean electrodos concntricos con un rea de 0.07 mm2. Cuando
el paciente no colabora, pueden provocarse movimientos mediante el empleo
de reflejos. Deben medirse un mnimo de 20 MUP. Es importante la duracin y
la presencia o no de polifasia que es el nmero de fases que componen el
MUP.
Esfuerzo mximo. Consiste en pedir al paciente que haga la mayor fuerza de
que sea capaz con el msculo estudiado. El resultado depende enormemente
de la cooperacin del paciente. En funcin de su morfologa, ser simple
(perdida de fibras) cuando se observan fcilmente las unidades y existen
amplios espacios de lnea de base entre ellas, intermediario en el que se
densifica el trazado y hay pocos trozos de lnea de base y, por ultimo
interferencial, en el que desaparece por completo la lnea de base.
Potenciales que se obtienen en EMG
1.- Potenciales de placa terminal. Monofsicos o difsicos con un comienzo
electronegativo, debido a la entrada de corriente en la placa terminal. Equivalen a los MEEP y
son liberaciones espontaneas de vesculas de Ach. Su amplitud es de 100-200 V y su duracin
menor a 5 ms. No tienen significado patolgico.
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Se supone corresponden con potenciales miniatura de potenciales terminales de placa,

bloqundose con curare. Recientemente se han presentado evidencias de que los potenciales
negativo-positivo se originan en fibras musculares intrafusales. Se registran en msculos
normales y no tienen ningn significado patolgico. No es posible distinguirlos de los
potenciales de fibrilacin slo por la morfologa.
2.- Potenciales de fibrilacin. En sujetos sanos pueden obtenerse algunos potenciales.
Cuando se estudian 20-30 puntos, pueden obtenerse en 2-3 sitios sobre todo distales, sin
embargo, estos potenciales benignos son descargan ms irregularmente que las fibrilaciones
patolgicas debidas a la denervacin. Se supone que son potenciales terminales miniatura que
pasan el umbral y producen un potencial de accin. Tienen significado patolgico slo si se
registran al menos en dos puntos del msculo.
3.- Fasciculaciones. En sujetos sanos pueden aparecer fasciculaciones benignas.
Ocurren cuando el paciente est completamente relajado. Es difcil diferenciarlas de las
fasciculaciones malignas. No se diferencian morfolgicamente de los potenciales de unidad
motora. Para establecer el carcter patolgico de las fasciculaciones hay que evaluar los MUP,
la presencia de fibrilaciones y el patrn de mximo esfuerzo, lo que, junto con las
fasciculaciones indica patologa de asta anterior.
Patrones patolgicos del EMG
Patrn migeno. La lesin primaria est localizada en la fibra muscular, sin afectacin
de los axones.
1.- Trazados interferenciales con fuerza mnima.
2.- Voltaje de inferferencia disminuido
3.- Elevada incidencia de potenciales polifsicos
4.- Duracnin media y amplitud de los potenciales disminuidos
5.- Indemnidad de las velocidades de conduccin, motoras y sensitivas.
Predominan en los msculos que presentan ms atrofia, incluso con reas diferentes
dentro del mismo msculo. Esto significa que el estudio de una miopata requiere un elevado
grado de minuciosidad.
Patrn neurgeno. Lesin nerviosas que pueden ir desde el soma de la motoneurona
hasta la placa terminal. Hay un dficit real de unidades activables

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1.- Trazado intermediario del esfuerzo mximo, con prdida de unidades motoras
2.- Aumento del reclutamiento espacial
3.- Aumento de la amplitud y duracin de los potenciales de unidad motora
4.- Potenciales de fibrilacin y positivos que corresponden a la denervacin del
msculo.
5.- Fasciculaciones
Estos potenciales contrastan con la ausencia de potenciales espontneos (en reposo)
que caracterizan al proceso migeno.
Los estudios de EMG estn indicados en todas las patologas en las que presuntamente
est implicado el sistema neuromuscular como son las miopatas, neuropatas, o
afectaciones de la transmisin neuromuscular (miastenia gravis, sndrome de EatonLambert). Nos permite caracterizar el proceso patolgico en funcin de diversos
aspectos fundamentales para el diagnstico y pronstico.
Evolucin del proceso
o

Agudo.

Crnico.

Fisiopatologa
o

Miopata primaria (miositis)

Denervacin secundaria a afectacin neural. Esclerosis Lateral Amiotrfica.

Localizacin
o

Miopata primaria: parcheada

Denervacin: ms homognea.

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