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PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS

Puncin lumbar
y medicin de la presin
del lquido cefalorraqudeo
ALFONSO VERDa Y MARA ROSARIO CAZORLAb
aSeccin de Neurologa Peditrica. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bUnidad de Neuropediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.
averdu@sescam.jccm.es

La puncin lumbar (PL) consiste en la introduccin

de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco
dural lumbar. Permite obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) con fines diagnsticos o la administracin de frmacos con fines teraputicos. La introduccin de medios de contraste diagnsticos en el
espacio subaracnoideo ha cado en desuso con la
disponibilidad de tcnicas de imagen, como la resonancia magntica (RM). Los valores normales de
los parmetros ms comunes del LCR se reflejan en
la tabla 1.

Puntos clave
La puncin lumbar es la insercin de una aguja en
el espacio subaracnoideo lumbar.
El propsito de la puncin lumbar puede incluir la
obtencin de lquido cefalorraqudeo para anlisis
diagnsticos, la medicin de la presin del lquido o la
instilacin de frmacos teraputicos o anestsicos en
una amplia variedad de procesos clnicos.
Si bien la tcnica de la puncin lumbar no es
complicada, la clave para el xito radica en la
adecuada posicin e inmovilizacin del nio, junto con
la identificacin anatmica precisa del sitio de la
puncin.
La indicacin bsica de puncin lumbar en
pediatra es el diagnstico de una infeccin
menngea.
La contraindicacin ms importante y absoluta
para la realizacin de la puncin lumbar es la
presencia de signos y/o sntomas clnicos de
hipertensin intracraneal.
Aunque se trata habitualmente de un
procedimiento benigno, los riesgos potenciales de
la puncin lumbar hacen obligatorio el conocimiento
adecuado de las indicaciones, contraindicaciones y
realizacin tcnica.

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Tabla 1. Valores normales de parmetros comunes

del lquido cefalorraqudeo

Presin (cm H2O)

Clulas

(linfocitos/mm3)

Neonatos

Nios (> 1 mes)

< 10

< 18

5-35

<5

Hemates/mm3

20-50

Protenas (mg/dl)

< 170

15-40

Glucosa* (mg/dl)

40-80

40-80

*50-70% de la glucemia determinada simultneamente.

INDICACIONES
Indicaciones diagnsticas
Meningitis infecciosa. Es necesaria la realizacin de una PL urgente para descartar la existencia de una meningitis infecciosa1.
En nios mayores suele haber fiebre, cefalea, irritabilidad, rigidez
de nuca y signos menngeos positivos (Kernig y/o Brudzinski).
Los neonatos y lactantes presentan vmitos, fiebre, decaimiento,
rechazo de las tomas, irritabilidad, convulsiones y abombamiento
fontanelar, en ausencia de rigidez de nuca y signos menngeos2.
Las recomendaciones generales de actuacin1 son las siguientes:
- La deteccin precoz de una infeccin menngea requiere una
PL incluso con signos o sntomas clnicos limitados.
- El retraso en la realizacin de la PL es aceptable si hay insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica, signos neurolgicos focales, alteraciones de la reactividad pupilar o sospecha de hipertensin intracraneal3.
- En situaciones agudas y sntomas sugestivos de meningitis es
crucial seleccionar aquellos pocos casos en los que no est indicada de forma inmediata una PL diagnstica. El fallo para localizar un estmulo doloroso en la cabeza, las crisis tnicas o el
deterioro rpido del grado de conciencia pueden ser ndices de
hipertensin intracraneal y de herniacin inminente4. En estas
situaciones no se debe realizar la PL sin realizar antes una tomografa computarizada (TC) cerebral5 (tabla 2).
- En situaciones subagudas (historia de 2-4 semanas), con clnica de cefaleas, vmitos, prdida de peso o fiebre los diagnsticos
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diferenciales incluyen meningitis bacteriana, tuberculosa, absceso cerebral y tumor de fosa posterior. Los signos de peligro de
herniacin cerebral en estas circunstancias son: macrocefalia, sonido a olla cascada en la percusin craneal, edema papilar, tortcolis o rigidez de cuello con ansiedad o irritabilidad a la movilizacin. En estos casos se realizar previamente TC o RM, que
permitirn realizar el diagnstico. La ausencia de signos de edema cerebral autorizar la realizacin de la PL (tabla 2).
- La repeticin de la PL en casos de meningitis slo es precisa
si no hay mejora clnica en 72 h con el tratamiento adecuado
con antibiticos.
Encefalitis viral aguda. Cursa con alteracin de la conciencia,
convulsiones, fiebre y signos de focalidad neurolgica1,2,4. Si se
sospecha es preferible realizar primero una prueba de imagen
(TC, RM) para descartar absceso cerebral y valorar signos radiolgicos que contraindiquen su realizacin (tabla 2).
Otras infecciones. Puede haber meningismo en ausencia de meningitis en casos de faringoamigdalitis, absceso retrofarngeo y
neumona2,4.
Convulsiones febriles. Son frecuentes y benignas, pero en ocasiones son el primer sntoma de meningitis (o encefalitis), sobre todo en nios menores de 2 aos. La probabilidad de meningitis
es mayor si hay convulsiones focales o hallazgos neurolgicos
anormales2,6. En nios menores de 12 meses los signos tpicos
de meningitis pueden estar ausentes y es recomendable realizar
una PL. Entre los 12 y 24 meses la PL est indicada si hay algn dato clnico adicional sugestivo de meningitis. A partir de
los 2 aos los signos clnicos de infeccin menngea suelen estar
presentes, de tal forma que en su ausencia no es precisa la realizacin de una PL. En todo caso, siempre es recomendable el seguimiento clnico en las horas siguientes para valorar la aparicin
de signos clnicos especficos o deterioro neurolgico6.
Hemorragia subaracnoidea.Es rara en los nios y es preferible su diagnstico por TC, ya que la PL puede resultar normal4. En el neonato
es ms frecuente y puede confirmarse por la xantocroma del LCR.
Sndrome de Guillain-Barr y otras polineuropatas inflamatorias
agudas. Existe hiperproteinorraquia con celularidad normal1,4
(disociacin albmino-citolgica).
Tabla 2. Hallazgos en la tomografa computarizada que se
asocian a riesgo alto de herniacin*
Desplazamiento de estructuras de la lnea media
Obliteracin/distorsin del IV ventrculo
Obliteracin o colapso de los ventrculos laterales
Obliteracin cisternal
Cisterna supraquiasmtica
Cisterna basilar
Cisterna cerebelosa superior
Cisterna cuadrigeminal
Proceso expansivo a cualquier nivel
*La presencia de al menos un hallazgo contraindica la puncin lumbar.

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Esclerosis mltiple. Se produce una sntesis de IgG intratecal

(bandas oligoclonales) y puede haber concentraciones elevadas
de protena bsica de mielina.
Procesos neoplsicos. La presencia de clulas tumorales en el LCR
permite planificar el tratamiento en algunos tumores del sistema
nervioso central (SNC). Es obligada la realizacin previa de
prueba de imagen. En leucemias y linfomas, la presencia de clulas tumorales en el LCR marcar la estrategia teraputica.
Encefalopatas metablicas. Valores anormales de algunos metabolitos en el LCR son caractersticos de diversos errores innatos metablicos con repercusin neurolgica.
Encefalopatas degenerativas por virus lentos. Presencia de anticuerpos antivirales especficos en raras encefalopatas por virus
lentos de la infancia (panencefalitis esclerosante subaguda por
virus del sarampin y panencefalitis progresiva por virus de la rubola).
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Control de los valores iniciales de VIH-ARN en el LCR (carga viral) y de la respuesta al tratamiento antirretroviral.
Pseudotumor cerebri. Diagnstico basado en la clnica de hipertensin intracraneal, junto con edema de papila, ausencia de
masa intracraneal (por imagen) y confirmacin por PL de una
presin aumentada del LCR4,5.
Indicaciones teraputicas
Hipertensin intracraneal por pseudotumor cerebral e hidrocefalia posthemorrgica neonatal. El drenaje del LCR con PL repetidas permite controlar la presin intracraneal en muchos nios
con pseudotumor cerebri hasta la resolucin del sndrome4,5,7. Su
utilizacin en neonatos con hidrocefalia posthemorrgica es
ms contrtovertida8, aunque se puede evitar (o retrasar) la colocacin de derivacin de LCR en algunos nios.
Enfermedades neoplsicas. Administracin de frmacos antineoplsicos (profilaxis menngea) en procesos oncolgicos que tienden a producir siembra menngea, como leucemias y linfomas.
Infecciones graves o refractarias. Estas infecciones, especialmente
las fngicas, pueden precisar de la administracin por PL de antimicrobianos que atraviesan mal la barrera hematoenceflica.
Medicaciones analgsicas (opiceos) o relajantes musculares (baclofn). Pueden administrarse mediante PL. No se trata de una
tcnica rutinaria y requieren entrenamiento especfico. Mediante PL y agujas especiales se insertan cnulas intradurales que
permiten la infusin de la medicacin mediante una bomba.

CONTRAINDICACIONES
- Nunca se debe realizar si hay sospecha clnica de hipertensin
intracraneal (la ausencia de edema de papila no excluye la hipertensin intracraneal)1,4,5,9. Si hay una lesin ocupante de espacio, especialmente en la fosa posterior, la extraccin de LCR
crea un gradiente de presin que puede originar una herniacin
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(tentorial o amigdalar)4,5. Obviamente, la realizacin de una

TC craneal urgente ser la exploracin de eleccin ante signos
clnicos sugestivos de hipertensin intracraneal. En los casos en
los que existan sntomas leves de hipertensin intracraneal, con
clara sospecha de infeccin menngea y haya imposibilidad de
realizar TC de forma urgente, puede realizarse una PL con aguja muy fina, posicin en decbito lateral en Trendelemburg y
extraccin de mnima cantidad de LCR (1 ml)10. Por ltimo, es
muy conveniente realizar examen del fondo de ojo siempre que
sea posible previo a la PL. Si existen signos de edema papilar se
deber realizar TC craneal, cuyo resultado aconsejar o desaconsejar la realizacin de la PL.
- La PL est contraindicada en caso de sospecha de neoplasia
intrarraqudea o edema medular (bloqueo subaracnoideo espinal)5. Puede favorecer una ulterior compresin medular y ante
sta no hay tratamientos mdicos efectivos. Es preferible realizar RM previa o contar con apoyo neuroquirrgico por si se
precisa una descompresin medular de urgencia.
- Coagulopata grave, clnica o analtica. Como norma general,
si el recuento plaquetario es inferior a 40.000 o el tiempo de
protrombina inferior al 50% del control10.
- Infeccin local en el rea de puncin.
- Lesin espinal. Las lesiones traumticas de la columna vertebral o la mdula espinal contraindican la PL al requerir la movilizacin del paciente10. Por otro lado, la existencia de signos
externos asociados a disrafia oculta (seno drmico, hemangioma, lipoma subcutneo) en las zonas lumbar o sacra tambin
contraindican la PL, ya que puede existir una malformacin
medular subyacente o algn tumor congnito (lipoma, quiste
dermoide) que puede ser incidido por la aguja de puncin5.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores legales y solicitar su consentimiento oral. Es necesario explicar: a) la
indicacin mdica de la prueba por la sospecha clnica; b) las
complicaciones ms habituales y su carcter benigno y transitorio, as como dejar bien clara la relacin riego-beneficio de realizar o no la PL; c) que la posibilidad de una complicacin grave
se ha excluido de forma segura, bien por la realizacin previa de
tcnicas de neuroimagen, bien por la ausencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal. Es conveniente dejar constancia por escrito del consentimiento informado en la historia
clnica, aunque es muy recomendable la elaboracin de una hoja
especfica de consentimiento informado sobre la tcnica que recoja los puntos mencionados y donde figuren los nombres y la
firma del facultativo y del familiar que da el consentimiento.
Si la edad y el estado clnico del nio lo aconsejan, es conveniente informarle, en trminos comprensibles, sobre los pasos a realizar durante la tcnica y los motivos por los que se va a realizar.

TCNICA
Material recomendado
- Guantes estriles.
- Paos estriles.
- Gasas estriles.
Mascarilla.
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- Desinfectante cutneo (povidona yodada al 10%).

- Agujas de puncin lumbar con mandril, calibre 22G, de longitud distinta segn el tamao del nio.
- Tubos estriles para recogida del LCR (mnimo 2, aconsejable 3).
- Anestsico local para infiltrar (lidocana al 1%, sin epinefrina)
o crema anestsica tpica (EMLA).
- Para medir la presin del LCR es necesario un manmetro de
columna y, de forma opcional, una llave de 3 pasos.
Procedimiento
- Si no hay una urgencia inmediata para la realizacin de la PL,
se puede aplicar, 40-60 minutos antes, crema anestsica EMLA
en la lnea media lumbar de L1 a S1 y cubrir con un apsito impermeable10,11. La premedicacin con analgsicos en caso de
malestar o irritabilidad puede mejorar la colaboracin del nio.
- La colocacin correcta del nio es esencial12. En general, y a partir de los 2 aos, es preferible el decbito lateral, con el plano de los
hombros y la pelvis perpendicular a la camilla (evitar rotacin de la
columna vertebral), la mxima flexin tolerable de caderas, rodillas
y tronco y una flexin moderada de cuello9 (fig. 1A). La hiperflexin excesiva puede conllevar a un compromiso respiratorio10. En
los lactantes y neonatos puede producirse una hipoxia significativa
durante la PL; en ellos, la realizacin de la PL en posicin sentada
es la que produce el menor compromiso respiratorio1.
- Asepsia. Cubrir la zona con paos estriles, sobre todo entre la
camilla y el nio y encima de ste. Limpieza amplia de la zona
lumbar con povidona yodada al 10%, hasta ambas crestas ilacas,
en crculos excntricos y al menos dos veces.
- Localizacin del sitio de puncin. Con los guantes estriles
puestos se localizan las espinas ilacas posterosuperiores; la lnea
imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del nio, pasa por el espacio intervertebral L4/L5 (figs.
1A y 1B)9,12. ste es el lugar usado habitualmente, pero dado
que la mdula espinal finaliza entre L1 y L2, los espacios L3/L4
y L5/S1 pueden utilizarse de forma segura.
- Analgesia. Infiltracin con lidocana al 1% o pomda anestsica de EMLA. Infiltracin con lidocana de la piel, tejido subcutneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente
para evitar introducir el anestsico en un vaso o penetrar en el
espacio subaracnoideo. Es recomendable en nios mayores
(mayor dureza de los tejidos) y, sobre todo, si se van a realizar
procedimientos prolongados en el caso de administracin de
frmacos o drenaje de LCR con mediciones repetidas de presin del LCR en casos de pseudotumor cerebral. En este ltima situacin, conviene minimizar las molestias con objeto de
que pueda relajarse el nio y no artefactar la medicin de la presin (maniobras de Valsalva, postura excesivamente flexionada).
- Introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el
espacio intervertebral y con una leve angulacin (aproximadamente de 10) en direccin ceflica, para que discurra paralela a
las apfisis espinosas. Avanzar lentamente en direccin al ombligo. Se apreciar cierta resistencia al atravesar el ligamento
amarillo y la duramadre y una disminucin de resistencia al penetrar en el espacio subaracnoideo (fig. 2A). La profundidad de
introduccin de la aguja depende de la superficie corporal13 y
puede ser estimada con la siguiente frmula:
Penetracin de la aguja (cm) = 0,77 + (2,56 superficie corporal en m2)
- Medicin de la presin del LCR (en caso de no proceder, pasar al punto siguiente). Est indicada: a) para confirmar el diagAn Pediatr Contin 2004;2(1):45-50

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L4 L5

Figura 1. Posicin del paciente y localizacin del sitio de puncin.

A) Localizacin terica del espacio interespinoso L4-L5.
B) Localizacin prctica: dedos medios o ndices sobre crestas
ilacas y pulgares en la lnea media.

nstico de hipertensin intracraneal benigna y como tratamiento para normalizar la presin intracraneal mediante la evacuacin de LCR. Se medirn la presin de apertura y de cierre tras
la extraccin de LCR; b) en cualquier caso, si las condiciones lo
permiten es una buena prctica la medicin de la presin de
apertura del LCR, sobre todo en nios mayores y colaboradores, ya que proporciona una informacin que puede ser de inters dentro del contexto clnico. El procedimiento es el siguiente: el paciente estar colocado siempre en decbito lateral, con
piernas, caderas y cuello flexionados, pero relajado y sin realizar
maniobras de Valsalva, que elevaran la presin intrarraqudea.
Tras penetrar en el espacio subaracnoideo y retirar el mandril,
se conectar un manmetro, directamente o a travs de una llave de 3 pasos, a la aguja de puncin permitiendo que el LCR
suba a travs de la luz del manmetro de tipo columna de agua
(figs. 2B y 2C). Si no se dispone de los manmetros especficos
para medicin de la presin de LCR, puede utilizarse cualquier
otro dispositivo similar, como un sistema de goteo (nios mayores) o una alargadera fina de las utilizadas para la monitorizacin de la presin intraarterial10 (lactantes). El LCR ascender por la columna de agua hasta pararse (con oscilaciones
segn los movimientos respiratorios). Leer la altura de la columna de LCR en cm; el 0 se situar en la lnea de las apfisis espinosas. Excepto en el caso de un nio con pseudotumor
cerebral, no es conveniente que el lquido de la columna supere los 30 cm H2O. En esta situacin se cerrar la salida del LCR
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mediante la llave de 3 pasos o el mandril y se obtendr la cantidad mnima necesaria.

- Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a travs de
una de las luces de la llave de 3 pasos). Se recogen 3 tubos estriles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayora
de las determinaciones rutinarias (fig. 2D). El nmero de tubos
y la cantidad de LCR a recoger puede variar segn el proceso
patolgico. La hemorragia subaracnoidea y la puncin accidental de un vaso sanguneo pueden producir un lquido sanguinolento. Para distinguirlas se recoger el LCR en 3 tubos sucesivos: si todos estn teidos uniformemente se tratar de
hemorragia subaracnoidea y si se aclara en el tercer tubo se tratar de puncin traumtica9. En la prctica puede haber dudas;
en este caso, la presencia de xantocroma tras la centrifugacin
orientara hacia una hemorragia subaracnoidea.
- Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. Colocar apsito estril y compresivo; se puede retirar a las
24 horas.
- Reposo en decbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para
evitar la cefalea pospuncin (utilidad discutida)10. No obstante,
parece aconsejable el reposo y evitar esfuerzos fsicos durante las
48 horas siguientes a la puncin.
- Se debe determinar la glucemia simultnea (obligatorio si se
sospecha meningitis).
Problemas tcnicos
No progresin de la aguja. Se produce porque choca contra el
hueso. Retirar la aguja y reinsertar con una angulacin levemente diferente. Antes de reinsertar la aguja se debe verificar si
la posicin del paciente es la adecuada (sin rotacin vertebral,
flexin suficiente). Observar que el plano a travs del cual debe
discurrir la aguja es el plano sagital medio del paciente, esto es,
paralelo a la camilla si est en posicin de decbito.
Puncin traumtica. Cuando el LCR est teido de sangre. Se
aconseja sacar levemente la aguja y esperar a que se aclare. Si
no es as, introducir de nuevo el mandril, retirar la aguja e intentar la PL en otro espacio. Si en el nuevo intento sigue saliendo LCR sanguinolento puede tratarse de nueva PL traumtica (LCR sobrenadante claro) o bien que se trate de
hemorragia subaracnoidea (LCR sobrenadante xantocrmico).
Un dilema frecuente surge cuando se obtiene un LCR traumtico en un nio con sospecha de meningitis14. En este caso, se
trata de determinar si la proporcin de leucocitos observados en
el LCR (LO) en relacin con los leucocitos predecibles (LP) por
el mero sangrado, es lo suficientemente diferente como para
considerar que existe pleocitosis verdadera. El nmero de LP por
contaminacin sangunea puede calcularse mediante la frmula:
LP = hemates en LCR (leucocitos en sangre/hemates
en sangre)
Si la LO/LP 0,01, es altamente probable que no exista pleocitosis autntica, sino que la presencia de leucocitos en LCR se
deba a contaminacin sangunea. No obstante, se deben tener
en cuenta los datos clnicos y el resto de datos analticos antes
de optar por no tratar a un nio con PL traumtica.
No sale LCR. Si la posicin es correcta y no sale LCR, rotar la
aguja para liberarla de alguna raz que la obstruya o bien sacarla ligeramente. Si sigue sin salir LCR, intentar la PL en otro espacio.
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Figura 2. Pasos de la tcnica. A) Insercin de la aguja con mandril en el espacio interespinoso. B) Colocacin de llave de 3 pasos.
C) Conexin de manmetro a la llave y medicin de la altura de la columna de LCR (cm H2O). D) Recogida de muestra del LCR.
Complicaciones
Cuando la PL se realiza con las debidas precauciones, las complicaciones habituales son benignas y transitorias.
Cefalea. Es la complicacin ms frecuente1,9,10,15-17 (20-40%).
Hay evidencias de que el uso de agujas de calibre 22G o menor,
especialmente si son atraumticas, se asocia a una menor incidencia de esta complicacin16,17. Suele haber mareo, vmitos,
sncope con la incorporacin y, raramente, vrtigo, tinnitus y diplopia (sndrome pospuncin). Su duracin se establece entre
pocas horas y 2 semanas. Se cree que se debe a pequeas fugas
de LCR a travs del orificio de puncin, con la consiguiente hipotensin intracraneal16. El tratamiento consiste en el reposo
en decbito y en evitar esfuerzos fsicos; se trata con analgsicos
e hidratacin abundante. Ante la posibilidad excepcional de que
persista durante semanas, la inyeccin de sangre autloga en el
espacio epidural y a travs del mismo sitio de la PL ha demostrado ser eficaz para obliterar la fuga de LCR16,18.
Dolor lumbar. Es casi tan frecuente como la cefalea, es de carcter leve y se resuelve de forma espontnea o con analgsicos co57

munes en pocas horas9,10,15. Es posible que la infiltracin de

anestesia local previa a la PL prevenga esta complicacin, al disminuir la contractura muscular secundaria a los estmulos dolorosos.
Dolor radicular. Pueden inducirse dolores radiculares durante la
introduccin de la aguja, al incidir accidentalmente en alguna
raz. Se debe sacar levemente la aguja, previa introduccin del
fiador y reposicionndola levemente tras un giro de 90. El dolor puede persistir durante algunas horas tras la PL, pero se resuelve espontneamente o con analgsicos habituales y reposo9,15.
Infeccin (empiema epidural, meningitis secundaria). Son excepcionales1,19. El mayor riesgo se produce cuando se realizan PL
repetidas en nios graves y, obviamente, si las medidas de asepsia son deficientes.
Tumor epidermoide intraespinal. Se han descrito epidermoides
intrarraqudeos desde 1 a 10 aos tras PL efectuadas casi siempre en neonatos20. Se deben a la introduccin (y posterior proAn Pediatr Contin 2004;2(1):45-50

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Puncin lumbar y medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo
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liferacin) en el espacio subaracnoideo de clulas epiteliales. Se

previene con el uso de agujas con mandril, que impiden la implantacin de fragmentos de piel.
Hemorragia subdural y epidural espinal. Son rarsimas en ausencia de coagulopata21. Se deben sospechar si tras la PL hay dolor lumbar intenso, prdida de fuerza y/o sensibilidad en miembros inferiores e incontinencia esfinteriana. Se realizar su
evacuacin quirrgica urgente. Si fuera imprescindible realizar
la PL en un nio con coagulopata, corregir primero la discrasia sangunea.
Herniacin cerebral. Es la complicacin ms infrecuente y tambin la ms grave1,9. Se evita no realizando la PL cuando existan contraindicaciones.

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