Manual de TCC Con Niã Os y Adolescentes Cap 1 PDF

Captulo 1
INTRODUCCIN A LA TERAPIA
COGNITIVA COMPORTAMENTAL
CON NIOS Y ADOLESCENTES
Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar
Qu debe saber un terapeuta cognitivo de nios

y adolescentes?
El objetivo de esta seccin es que el lector pueda representarse qu implica ser terapeuta
cognitivo de nios y adolescentes. Para responder tal interrogante, debera decirse que para
aquel que desee dedicarse a dicho campo sera recomendable que tenga un adecuado dominio de los tres pilares sobre los cuales se asienta la terapia cognitiva: la teora, la investigacin
y la prctica clnica. Con este propsito, en primer lugar se realizar una breve sntesis de
algunas cuestiones tericas bsicas, como: qu significa terapia cognitiva?, cul es la hiptesis bsica de la terapia cognitiva? y por qu se habla de Terapia Cognitiva Comportamental
(TCC)? En segundo lugar, se revisarn algunas de las investigaciones realizadas que evalan
la eficacia de los tratamientos orientados a los jvenes, para poder responder a interrogantes
tales como: es un tratamiento eficaz para los nios y adolescentes?, cules son los tratamientos especficos para cada trastorno?, los nios presentan trastornos especficos o complejos?, todos los tratamientos pueden ser investigados? Y, qu tratamientos han mostrado
resultado para qu trastornos? En tercer lugar se mencionarn caractersticas esenciales de
la prctica clnica infanto juvenil, el rol del terapeuta cognitivo de nios y adolescentes, las
etapas de la clnica, como la psicoeducacin y el tratamiento, cmo pueden realizarse las
intervenciones cognitivas con los nios y la prevencin de recadas. Finalmente, dentro de
los aspectos clnicos, se desatacarn los criterios para seleccionar cundo intervenir con el
paciente o su familia y cmo hacerlo cuando se requiere intervenir sobre estos ltimos.
Qu significa terapia cognitiva?

Kendall (2000) destaca que Es difcil, e indeseable, que un terapeuta sea aterico
cuando disea, implementa o evala programas de tratamiento. Si bien ninguna teora
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da cuenta de la emocin, pensamiento o conducta humana, nos provee, sin embargo,

de una gua adecuada para toda tarea clnica. Quienes consideran la terapia cognitiva
como una gua para su prctica requerirn dar cuenta de cmo conceptualiza sta el
cambio en los desrdenes psicolgicos. Por ese motivo se realiza aqu un breve repaso de
su surgimiento, sus aspectos tericos, clnicos y grado de aval emprico.
La terapia cognitiva surgi en los aos setenta de la mano de Aaron T. Beck (1979)
como un abordaje de tratamiento para la depresin. A partir de entonces se produjeron
diversas investigaciones que probaron su eficacia para diversos trastornos, sobre todo en
los del estado del nimo y ansiedad.
El postulado fundamental de la TCC es que el modo en que las personas interpretan
las situaciones ejerce una influencia en las emociones y la conducta (Beck, 2000). No
significa esto que todo lo que uno siente depende de sus pensamientos, sino que entre
pensamiento, emocin y conducta habra una relacin circular de interaccin mutua. Se
considera entonces que los individuos responden al significado que adjudican a las situaciones, ms que a las situaciones en s. Esto no equivale a decir que los factores cognitivos
ejerzan un rol causal exclusivo en la etiologa de todos los trastornos. Cuando se afirma que
lo que usted piensa puede determinar lo que usted siente, significa que en la interaccin
del individuo con su entorno pueden darse una serie de acontecimientos que pueden ser
tanto positivos, neutros o negativos, y cada uno interpretar estos hechos con una serie de
pensamientos que fluyen continuamente en su mente. A esto se lo llama dilogo interior,
y son estos pensamientos, y no los hechos, los que podran determinar su estado de nimo.
Esto vale tanto para los jvenes como para sus padres.
Para ilustrar esto se puede citar el ejemplo de un padre que llega cansado a su hogar
luego de un largo da de trabajo y que al entrar ve a su hijo de tres aos que no se ha ido a
dormir an. Ante esta situacin el padre puede pensar: Qu horror, este nio nunca hace
caso, cmo es posible que no se haya dormido an? No podr descansar en absoluto;
consecuentemente, enfadarse con quien debi haberlo acostado y, acto seguido, regaar
al nio y a su pareja. Aqu puede verse cmo, ante una situacin cotidiana, se presenta un
determinado tipo de dilogo interno que le genera una emocin de enfado y, consecuentemente, su comportamiento consiste en regaar a quienes lo rodean. Pero ante esta misma
situacin, otro padre podra pensar: Qu horror, el nio an no se durmi, y si mi hijo es
hiperactivo? Si es as seguramente tenga muchas dificultades en su crecimiento, y si es as,
no podr ser feliz?, etc. Obviamente se sentira sumamente preocupado y posiblemente
consulte con el pediatra al da siguiente. Este padre presenta un tipo de dilogo interno
donde anticipa catstrofes que lo llevan a sentirse ansioso y, consecuentemente, tomar medidas de seguridad. Finalmente, se puede pensar que otro padre, al ver la misma situacin,
simplemente pensara: Qu suerte que an no se haya dormido, puedo jugar un momento
con l y aprovechar para desconectarme de los problemas laborales. En este ltimo caso,
el padre presenta una serie de pensamientos que le generarn alegra y, consecuentemente, se dedica a jugar con su hijo.
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Introduccin a la terapia cognitiva comportamental
Veamos un ejemplo centrado en un nio. La situacin consiste en que un nio de 10

aos ve a uno de sus mejores amigos que viene caminando por la vereda de enfrente.
El nio sonre y hace el gesto con la mano para saludarlo, pero desde el otro lado no
obtiene ninguna respuesta por parte del otro joven, que sigue su camino. Esta situacin,
en s ambigua, se presta a diferentes interpretaciones. Supongamos el caso de un nio
con tendencia a deprimirse. Podra pensar: Seguro que est enojado conmigo. No me
quiere, al igual que el resto de mis compaeros. Esto ocurre porque soy un estpido y
nunca podr ser capaz de tener verdaderos amigos. Lo ms probable es que el nio siga
su rumbo llorando. Ahora imaginemos que se trata de un nio con un estilo ansioso, con
tendencia a los pensamientos catastrficos. Podra pensar lo siguiente: Qu terrible que
mi amigo no me salude. Se estar cansando de m? Yo habr hecho algo malo? Mejor
cruzo la calle y le pregunto. Aunque si lo hago puedo quedar como un pesado. Mejor
sigo de largo. Aunque en ese caso puede pensar que me hago el superado y que no me
importa lo que sienta. Este nio probablemente contine con sus rumiaciones sin tomar decisin alguna y sintindose sumamente ansioso. Imaginamos ahora que el nio
en cuestin tiene un estilo atribucional externalizador. Probablemente piense: Quin
se cree que es para no saludarme? Me quiere dejar como un tarado. Esto es una falta de
respeto, a m me va a escuchar. En ese caso podra sentirse muy enojado e incluso cruzar
la calle para increpar a su amigo.Un cuarto caso podra ser el del nio que suponga que
su amigo debe estar distrado y, consecuentemente, no se vea en absoluto alterado por
dicha situacin. Lo que queda claro es que la interpretacin que se hace de la situacin
influir en la emocin y el comportamiento de la persona (ver Grfico 1).
Grfico 1. Bunge, Gomar, y Mandil, 2008.

El problema de las interpretaciones no radica en su verosimilitud o la falta de ella,
sino en las consecuencias comportamentales y emocionales que de ellas se desprenden,
especialmente cuando el mismo estilo se utiliza frecuentemente y de modo rgido en
distintas situaciones. Saber cundo estos procesos reflejan cogniciones significativas para
el paciente puede ser una tarea compleja (Friedberg y McClure, 2002). La terapia cognitiva, para orientarnos en semejante desafo, formula la hiptesis de especificidad del
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contenido, la cual sostiene que cada estado emocional va asociado a unas cogniciones
caractersticas: la depresin, a una visin negativa de s mismo, el mundo y los dems; la
ansiedad, al catastrofismo, etc. (Friedberg y McClure, 2005).
La terapia cognitiva conceptualiza los desrdenes psicopatolgicos como modos de
atribucin de significado o procesamiento de la informacin que tienden a ser sesgados,
rgidos y desadaptativos para la persona. Por ello, su objetivo consiste en flexibilizar los
modos patolgicos del procesamiento de la informacin y de esta forma lograr que la
persona pueda sentir y actuar de manera ms adaptativa.
Volviendo al caso del nio cuyo amigo no le respondi el saludo, es posible interrogarse acerca de cul de ellos estaba en lo cierto. Al menos con la informacin que se
cuenta, no es posible saberlo. Lo que queda claro es que no se puede saber a ciencia cierta lo que el otro piensa. El nico modo de averiguarlo sera preguntarle antes de sacar
conclusiones. Esto sera un ejemplo de conducta funcional, y es lo que permite poner a
prueba los pensamientos de la persona, que es lo que se procura con las intervenciones
cognitivas. Es decir que el objetivo consiste en que aquel nio que reaccion creyendo
que no serva para nada, o el que crea que su amigo se estaba cansando de l o aquel
que lo interpret como una afrenta personal, puedan realizar experimentos para poner a
prueba sus pensamientos y as flexibilizar sus estilos atribucionales para poder responder
de una manera ms adaptativa en prximas ocasiones.
El modo en que se interpretan las situaciones estara determinado por una serie de elementos: esquemas, creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automticos.
Los esquemas son definidos como estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, ms o menos permanentes, que guan la bsqueda, codificacin, organizacin, almacenaje y recuperacin de la informacin (Beck y Clark, 1997).
Por lo tanto, juegan un papel fundamental guiando nuestros pensamientos, sentimientos y
conductas mediante la interpretacin de las demandas ambientales que nos afectan.
Las personas desarrollan sus esquemas, en los cuales incluyen creencias acerca de s
mismos, los dems y el mundo que los rodea a partir de las experiencias infantiles, a travs
de la interaccin con el medio (Beck, 1995). Dichos esquemas pueden permanecer latentes
y activarse ante una situacin determinada con el correr de los aos. De acuerdo con el
modelo cognitivo, los trastornos psicolgicos se caracterizan por esquemas idiosincrsicos
desadaptativos que se activan ante determinadas circunstancias y determinan el sistema
de procesamiento de la informacin (Beck y Clark, 1997). Estos esquemas tienden a ser
rgidos, impermeables, globales y concretos. Por lo tanto, el tratamiento de los desrdenes psicolgicos incluye la modificacin de estas estructuras de atribucin de significado
mediante la desactivacin de los esquemas disfuncionales y la activacin de modos constructivos ms racionales. Los esquemas cuentan con cuatro componentes: comportamien-
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tos, emociones, respuestas fisiolgicas y, finalmente, la dimensin cognitiva (Sacco y Beck,

1995). El aspecto cognitivo del esquema se divide en: las creencias nucleares, las creencias
intermedias y los pensamientos automticos.
Las creencias nucleares son representaciones de la realidad estables y profundas que
las personas consideran como verdades absolutas, aunque la mayor parte del tiempo no
ocupen el foco de la experiencia consciente. El contenido de estas creencias suele referir
a definiciones negativas de la propia identidad (por ejemplo, en un nio depresivo, soy
tonto) o de los otros (por ejemplo, en un adolescente con ansiedad social, la gente es
crtica y malintencionada).
En cuanto a las creencias intermedias, su contenido restringe la manera de pensar, sentir
y actuar ante las demandas ambientales, de tal manera que, a partir de sus efectos en el
entorno, tienden a auto-confirmarse. Pueden ser de tres tipos (Beck, 1995): a) presunciones o enunciados condicionales del tipo: si entonces (Ej.: si notan que estoy
nervioso pensarn que soy dbil, si mi ansiedad pasa inadvertida voy a ser aceptado); b)
reglas o expectativas (Ej.: tengo que ser el mejor en todo lo que hago, siempre debo ser
aceptado socialmente); y c) actitudes (ser torpe es algo terrible).
Finalmente, los pensamientos automticos, se podra decir que son ms situacionales y
especficos; suelen ser rpidos, casi imperceptibles para las personas, de carcter telegrfico y breves (ver Grfico 2).
Comportamiento
evitar las situaciones
sociales
Respuesta fisiolgica
sudorizacin, ruborizacin
Esquema
Emocin
Ansiedad
Cognicin
Creencia nuclear: Soy torpe.

Creencia intermedia: Si me ven nervioso me rechazarn.
Pensamiento automtico: Notaron que estoy temblando.
Grfico 2. Componentes del esquema.
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En terapia con adultos, se estima que la modificacin de las creencias fundamentales

disminuye las posibilidades de recadas en el futuro (Beck, 1995). Debido a que en la infancia los esquemas centrales se encuentran an en formacin, siendo susceptibles a las
influencias de los entornos significativos (Gill, Reilly y Dattilio, 2005), probablemente el
trabajo con los estilos de interaccin familiar, la transmisin cultural de sesgos idiosincrsicos y los patrones de aprendizaje desadaptativos suscitados en los contextos de referencia sea un factor de importancia para la promocin de la estabilidad y la generalizacin
de los resultados en terapia cognitiva infanto juvenil (Barrett, Dadds y Rapee, 1996).
Cmo es la TCC con nios y adolescentes?

El abordaje cognitivo conductual de nios y adolescentes integra intervenciones de
reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas con estrategias conductuales como
el manejo de contingencias y el modelado. El objetivo principal consiste en modificar o
mejorar las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales desadaptativas del nio o
el adolescente a su entorno. Friedberg y McClure (2002) sealan que aunque la TCC debe
adaptarse a las caractersticas nicas de los nios, hay varios principios establecidos en el
trabajo con adultos que tambin pueden aplicarse en su tratamiento. Algunos ejemplos
de estos principios son: el empirismo colaborativo, el descubrimiento guiado, estructura
de las sesiones (con flexibilidad acorde a cada nio), establecimiento de agenda con
objetivos, etc. De todos modos, dichos autores tambin sealan algunas importantes diferencias: los nios no suelen acudir por su propia voluntad ni deciden cuando continuar
o dejar el tratamiento, suelen presentar un grado de implicacin menor en el proceso
teraputico, presentan limitaciones, capacidades, intereses y preferencias distintas a las
de los adultos, menores capacidades intelectuales y lingsticas y, por ltimo, requieren
de un refuerzo explcito mayor que en el caso de los adultos. Por todo ello, se revisarn
a continuacin una serie de aspectos que el terapeuta cognitivo que desee trabajar con
nios y adolescentes deber tener en cuenta.
Segn Kendall (2000), el modelo cognitivo considera que los elementos que influyen
en el cambio conductual son las expectativas anticipatorias asociadas al evento, las atribuciones posteriores, el procesamiento cognitivo de la informacin y estados emocionales
que acompaan al evento. Estos factores deben ser analizados a la luz de los desafos
planteados por el nivel de desarrollo alcanzado. Dicha complejidad de anlisis no puede
realizarse de un modo abstracto con los jvenes, sino que debe adaptarse a su estadio
evolutivo y contemplar las diferencias propias de cada etapa. Asimismo, afirma que la
TCC con nios y adolescentes es un modelo que cuenta con las siguientes caractersticas:
orientado a la resolucin de problemas; centrado en el procesamiento cognitivo de la
informacin; tiene en cuenta el plano emocional, social e interpersonal; emplea trata-
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mientos estructurados y manualizados; enfatiza las intervenciones basadas en el desempeo y la prctica. A continuacin se explican cada una de estas caractersticas.
Una terapia orientada a la resolucin de problemas implica trabajar con el paciente en la
capacidad de identificar un problema, generar alternativas de solucin y evaluar competentemente cada opcin. La capacidad de resolver problemas es una habilidad centralmente relacionada con la salud mental a lo largo de la vida. Esta modalidad de intervencin no
es exclusiva de la TCC, sino que muchos modelos cuentan con estas estrategias.
Kendall y Braswell (1993) distinguen, en la clnica con nios y adolescentes, dos grandes grupos de perturbaciones relacionadas con el modo de procesamiento de la informacin.
El procesamiento puede ser disfuncional debido a la distorsin de la informacin en el
caso de los pacientes internalizadores o a las deficiencias en el procesamiento en el caso
de los externalizadores. Los primeros se caracterizan por los sntomas subjetivos, mientras que los segundos se caracterizan por comportamientos disruptivos. El tratamiento
debe apuntar a superar las distorsiones para los internalizadores y las deficiencias en el
procesamiento de la informacin para los externalizadores.
El nfasis en lo emocional se debe a que las emociones, positivas o negativas, inciden
en nuestra cognicin y nuestra conducta. La resolucin de problemas no es una cuestin
puramente cognitiva, sino que entraa una dimensin emocional que puede ser funcional o disfuncional. La experiencia emocional y la capacidad de regulacin son crticas
para que el paciente pueda lograr un cambio significativo durante el tratamiento.
Asimismo, el plano social e interpersonal no puede ser dejado de lado en los tratamientos con nios y adolescentes. Los problemas que enfrentan los pacientes frecuentemente
son de carcter interpersonal, como por ejemplo adaptarse a la familia o al entorno,
afrontar las demandas de un cambio de escuela o grupo de pares, etc. Si nos quedramos
con una teora meramente intrapsquica, no podramos dar cuenta cabalmente del tipo
de problemas planteados en la clnica infanto juvenil. Particularmente, este aspecto del
modelo terico da cuenta de cmo y con qu fines deben ser incluidos los familiares y
pares del paciente en el tratamiento (Kendall, 2000).
Los modelos de tratamiento cognitivo suelen hacer nfasis en la estructuracin y manualizacin del tratamiento, ya que un tratamiento estructurado aspira a dar lugar a una
serie progresiva de experiencias que permitan la consecucin de un cambio. Los manuales
definen los objetivos, las intervenciones, su ritmo e intensidad, en una secuencia lgica
hacia las metas a alcanzar. Ahora bien, si dentro de las metas pretendidas se quiere que un
nio incorpore determinados aprendizajes, se debe hacer nfasis tambin en la prctica y el
desempeo (Kendall, 2000). Por ello la importancia de contar con objetivos especficos que
se quieren alcanzar y con una estructura lgica que permita incorporar dicho aprendizaje
de una manera gradual y ms eficiente. La psicoterapia debe proveer la oportunidad de
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realizar una serie de aprendizajes que normalmente no pueden ser adquiridos por medios
exclusivamente verbales como es el caso de los adultos. Por ello, practicar, hacer y ejercitar
son parte esencial de un proceso de cambio exitoso. Teniendo en cuenta estas particularidades, y siguiendo desarrollos de Stern (2002), se considera que para muchos de los nios
y familias que se presentan a consulta las palabras no son suficientes. Por ello se da un
especial valor a la inclusin de la accin y la experiencia en el trabajo con el nio y a que
la actividad sea multisensorial, incluyendo el uso simultneo de dos o ms modalidades
sensoriales para recibir o expresar informacin (Stern, 2002). Debido a esto, tanto el juego
como los dibujos permiten vehiculizar gran parte de las intervenciones.
Por ltimo, otro de los aspectos que resalta Kendall (2000) es la base emprica de las
psicoterapias cognitivas. A pesar de esto, no es posible afirmar que todo tratamiento cognitivo con nios y adolescentes es eficaz. De hecho se dista mucho de lograrlo, aunque
la aspiracin de todo tratamiento derivado de este modelo es alcanzar la mayor eficacia
y efectividad, objetivadas en estudios empricos controlados, estadstica y clnicamente
significativos. Debido a que, como seala Vega (2008), el legado de la infancia puede
convertirse en una carga cada vez ms pesada a medida que la persona se enfrenta a las
exigencias de la vida adulta, una oportuna intervencin psicolgica se vuelve de suma
importancia. En funcin de esta importancia, sera deseable que dicha intervencin pudiese contar con el mayor apoyo emprico posible.
La TCC es un tratamiento eficaz para los nios y

adolescentes?
Diversos autores afirman que la psicoterapia con nios y adolescentes creci enormemente en los ltimos 20 aos (Kazdin, 2004; Jensen y Hibbs, 1996) con avances
significativos en diversas reas. Si bien an persisten importantes interrogantes que
no han sido resueltos, como por ejemplo hallar tratamientos eficaces para determinados trastornos, se han dado importantes pasos hacia una mayor comprensin de
modelos psicopatolgicos y se han realizado investigaciones que permitieron vislumbrar opciones de tratamiento para trastornos para los cuales antes no se hallaban
respuestas.
Una muestra de estos avances es que mientras en el pasado la mayora de los protocolos de investigacin eran adaptaciones de abordajes diseados para adultos (y por ende
no se guiaban por el marco de la psicopatologa evolutiva), estudios recientes fueron
desarrollados contemplando los aspectos evolutivos (David-Ferdon y Kaslow, 2008). Por
ejemplo, un estudio realizado por Pfeffer y cols. (2002) en nios con depresin utiliz
como marco de referencia la teora del apego (Bowlby, 1980) y se realizaron estudios de
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TCC que agregaron componentes apropiados al nivel de desarrollo relacionados con la

generalizacin a los contextos clave y la inclusin de los padres para lograr dichas generalizaciones (Asarnow et al., 2002; Gillham, Reivich et al., 2006; Nelson et al., 2003).
A su vez, la TCC infanto juvenil est asistiendo al crecimiento de nuevos modelos que
comparten ciertos criterios. Por un lado, los tratamientos que se enmarcan en lo que se
dio en llamar Tercera Ola de terapias cognitivas comportamentales (Hayes, Masuda y
De Mey, 2003). Se trata de modelos similares a la TCC que cuentan con algunas diferencias en el abordaje de las cogniciones. Por otro lado, aquellos modelos que se sustentan
en los aportes de la psicologa positiva al abordaje preventivo y teraputico de nios y
adolescentes.

En cuanto a la eficacia de los tratamientos cognitivos en nios y adolescentes,
lo primero que debe aclarase es que la TCC es un tipo de abordaje que suele contar con
tratamientos especficos para trastornos especficos. En este punto podra formularse el
siguiente interrogante: los nios presentan trastornos especficos? La respuesta debe
abarcar diversas facetas: cmo se presentan los trastornos mentales en la poblacin infantil, cules son los motivos de consulta de las familias y, si es posible, evaluar la eficacia
de los tratamientos con nios y adolescentes. Si es as, restara indagar qu tratamientos
han mostrado ser eficaces.
En primer lugar: los trastornos de los nios estn tan claramente delimitados? Si
en adultos suele ser difcil hallar pacientes con cuadros puros, en nios es todava ms
complejo. Por ejemplo: de los nios que padecen trastornos de ansiedad, los que presentan solo uno trastorno ansioso son la minora (Curry, March y Hervey, 2004); de los
que padecen trastorno depresivo mayor, el 70% presenta algn trastorno de ansiedad
comrbido (Curry, March, y Hervey, 2004). Cuestiones similares pueden observarse con
los trastornos del estado de nimo y del comportamiento. Teniendo en cuenta este aspecto, las investigaciones que abordan un trastorno especfico contarn con pacientes
que muchas veces puedan no ser representativos de las muestras clnicas. Sumado a esto,
podra agregarse que en la niez no es posible afirmar que haya una variable nica que
aparezca como causa de la psicopatologa. Se entiende que el comportamiento est multideterminado por un nmero de factores causales (biolgicos, genticos, interpersonales
y ambientales) que interactan contribuyendo al desarrollo patolgico.
En segundo lugar, los motivos de consulta infanto juveniles suelen caracterizarse por
ser multiproblemticos, ms que especficos, y al mismo tiempo incluyen diversos determinantes contextuales. Consecuentemente, la investigacin en al mbito infanto juvenil
ser ms compleja que la que se pueda realizar con poblacin adulta.
N. del C.: ver captulo sobre tratamientos de tercera ola.
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A partir de esto, cabe preguntarse si todo tratamiento puede ser investigado. La

respuesta es que sin duda no todo tratamiento puede ser sometido a testeo emprico,
y es por ello que la clnica con estas poblaciones requiere de altas dosis de creatividad
y juicio clnico por parte de los terapeutas. As y todo, se cuenta con un nmero cada
vez mayor de estudios que apoyan la eficacia de diversos tratamientos con nios y
adolescentes.
Qu tratamientos han mostrado resultado para qu

trastornos?
Para evaluar la eficacia de los tratamientos psicosociales se establecieron una serie de criterios de investigacin en los que fueron propuestas cuatro categoras: 1)
tratamientos bien establecidos, 2) tratamientos probablemente eficaces, 3) tratamientos posiblemente eficaces y 4) tratamientos experimentales (Chambless et al., 1996;
Chambless y Hollon, 1998). La Tabla a continuacin provee una sntesis de los criterios
utilizados para cada una.
Criterios utilizados para clasificar la eficacia de los
tratamientos psicosociales
Criterio I: Bien establecidos

1.1 Por lo menos 2 diseos experimentales entre grupos que demuestren eficacia
en una o ms de las siguientes formas:
a) Superior (estadsticamente significativo) a placebo farmacolgico o
psicolgico o a otro tratamiento.
b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
tamaos adecuados.
O bien:
c) Equivalente (o no significativamente diferente) a un tratamiento ya
establecido en experimentos con un poder estadstico suficiente para detectar
diferencias moderadas.
1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.
1.3 Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar claramente
especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.
1.5 Adecuado anlisis de los datos.
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Criterio I: Bien establecidos

1.1 Por lo menos 2 diseos experimentales entre grupos que demuestren eficacia
en una o ms de las siguientes formas:
a) Superior (estadsticamente significativo) a placebo farmacolgico o
psicolgico o a otro tratamiento.
b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
tamaos adecuados.
O bien:
c) Equivalente (o no significativamente diferente) a un tratamiento ya
establecido en experimentos con un poder estadstico suficiente para detectar
diferencias moderadas.
1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.
1.3 Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar claramente
especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.
1.5 Adecuado anlisis de los datos.
Criterio II: Tratamientos probablemente eficaces
2.1 Dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior
(estadsticamente significativo) a una lista de espera o grupo control.
bien:
2.2 Uno o ms experimentos que cumplan los criterios para Bien establecidos
con la excepcin de haber sido realizados por investigadores independientes o
mbitos de investigacin independientes.
Criterio III: Posiblemente eficaces
3.1 Por lo menos un estudio demostrando eficacia suficiente en ausencia de
evidencia conflictiva.
Criterio IV: Experimental
4.1 Tratamientos que no han sido testeados en ensayos que renan los criterios
metodolgicos.
Nota: adaptado de Division Task Force on Psychosocial Interventions reports

(Chambless et al. 1996; Chambless y Hollon, 1998).
Tabla 1. Criterios utilizados para clasificar la eficacia de los tratamientos psicosociales.
El Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology ha realizado una serie de revisiones
sobre diversos tratamientos psicosociales para nios y adolescentes basados en evidencia.
Se incluyeron los trastornos depresivos unipolares (David-Ferdon y Kaslow, 2008), los
trastornos de ansiedad, estrs post traumtico, trastorno obsesivo compulsivo (Barrett,
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Farrell, Pina, Peris y Piacentini, 2008), entre otros. Para las diversas revisiones tomaron
como referencia los criterios establecidos por Chambless, (1996) y Chambless y Hollon
(1998). A continuacin, en la Tabla 2, se mencionan algunos de los tratamientos que han
sido objeto de estudio, junto con el grado de evidencia con que cuentan; muchos de ellos
se desarrollarn en detalle en los captulos siguientes.
Diversos autores han cuestionado la implementacin de tratamientos manualizados
basndose en la idea de que no se puede suponer que lo que sirve para uno sirve para
otros y que el terapeuta debera adaptarse a las necesidades de cada paciente. Al respecto, Chambless (1996) justifica la importancia de contar con tratamientos manualizados
por dos motivos. En primer lugar, el tratamiento manualizado provee una informacin
que hace posible determinar si el abordaje puede ser utilizado en su integridad; y en
segundo lugar, el uso del manual permite a los profesionales e investigadores saber si
el tratamiento consiste en procedimientos que demostraron eficacia. Los manuales son
lineamientos a seguir que describen procedimientos, estrategias que ya fueron probadas
y en ciertas instancias proveen marcos tericos a los que se puede recurrir. En lo que a
nios y adolescentes se refiere, cabe resaltar las palabras de Kendall (2000), quien hace
nfasis en la importancia de la confeccin de manuales clnicamente amigables que puedan ser usados en la prctica de modo flexible y sensible. Puede ser muy interesante
discutir sobre la importancia o no de los manuales, pero para la poblacin con la que
trabajamos sera ms importante continuar la bsqueda de respuestas teraputicas para
los desrdenes que actualmente carecen de tratamientos que hayan probado algn tipo
de eficacia.
Como se mencion anteriormente, las problemticas de la clnica infanto juvenil suelen
ser complejas y con mltiples agentes involucrados, lo cual dificulta la realizacin de estudios. Esta dificultad puede llevar a que los conocimientos en este campo se demoren en
llegar. Generalmente los clnicos deberan realizar una formulacin del caso y seleccionar
el mejor abordaje para ayudar al paciente en todos los procedimientos en los cuales el psiclogo es competente. As como tambin los profesionales deberan mantenerse informados acerca de los avances de los tratamientos, incluyendo aquellos con soporte emprico;
mantener sus propios conocimientos clnicos y aprender nuevos procedimientos para fortalecer las reas en las que son competentes y se desempean. Ya que existen limitaciones
en la cantidad de tratamientos que un clnico puede manejar con excelencia, es de vital importancia saber cundo un tratamiento puede ser el ms adecuado. Para ello es necesario
un conocimiento de los tratamientos validados y de sus bases cientficas.
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Adolescentes
Nios
Depresin
Depresin
Etapa
Bien
evolutiva establecido
Trastorno
(Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999); (Mufson

et al., 2004)
(Lewinsohn et al., 1990); (Clarke et al., 1995); (Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops y Seeley, 1996); (Clarke,
Rohde, Lewinsohn, Hops y Seeley, 1999); (Clarke et al.,
2001); Rohde, Clarke, Mace, Jorgensen y Seeley (2004)
TIP para la depresin

en adolescentes
Curso para afrontar la

depresin
(Stark, Reynolds y Kaslow, 1987); Stark, Rouse y Livingston (1991)
Terapia del autocontrol
Cita
(Jaycox, Reivich, Gillham y Seligman, 1994); Gillham,
Reivich, Jaycox y Seligman (1995); (Yu y Seligman, 2002);
(Roberts, Kane, Thomson, Bishop y Hart, 2003)
Posiblemente
eficaz
Programa de Prevencin de Pennsylvania

para depresin infantil (TCC)
Probablemente
eficaz
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1*
TCC centrada
en Trauma
Estrs post
traumtico
Etapa
Bien
Ansiedad
Trastorno
TCC grupal en escuelas
EMDR Desensibilizacin y
reprocesamiento
por movimientos
oculares
Chemtob, Nakashima y Carlson (2002); .Jaberghaderi et

al. (2004)
Kataoka et al. (2003); Stein et al. (2003)
Cohen, Deblinger, Mannarino y Steer (2004); Cohen y

Mannarino, 1996, (1998); Cohen, Mannarino y Knudsen,
(2005); Deblinger, Lippman y Steer (1996); Jaberghaderi,
Greenwald, Rubin, A., Zand y Dolatabadi (2004); King et
al. (2000); Kolko (1996)
(Barrett, 1998); Flannery-Schroeder y Kendall (2000);

Mendlowitz et al. (1999); Rapee et al. (2006)
TCC grupal
Cita
Barret et al. (1996); Flannery-schroeder y Kendall (2000);
Mendlowitz et al. (1999); Rapee et al. (2006)
Posiblemente
eficaz
TCC individual
Probablemente
eficaz
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Ninguno
Ninguno
ComportaNios
miento disruptivo
Adolescentes
Ninguno
Etapa
Bien
Obsesivo
compulsivo
Trastorno
MST (terapia multisistmica)
Programa de
entrenamiento a
padres
Grupo de
entrenamiento para
control del enojo
Webster-Stratton y Hammond (1997)
Webster-Stratton y Hammond (1997)
Henggeler y Lee (2003)
Entrenamiento a
Weiss, Harris, Catron y Han (2003)
docentes + padres
+ nios
Entrenamiento
a padres+
entrenamiento a
nios
Barret et al. (2004)
TCC grupal
focalizada en la
familia
Feindler, Marriott y Iwata (1984)
Barrett et al. (2004)
TCC individual
focalizada en la
familia
POTS (2004)
TCC + Sertralina
Cita
POTS (2004)
Posiblemente
eficaz
TCC individual
Probablemente
eficaz
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Probablemente
eficaz
Schmidt et al. (2007)
TCC basada en
el auto cuidado
guiado para BN
TCC administrado
va internet para
Pretorius et al., (2009)
sintomatologa
bulmica
Le Grange et al. (2007)
Russell et al. (1987); Robin et al. (1999); Le Grange et al.

(1992); Eisler et al. (2000); Lock et al. (2005)
Pelham, Wheeler y Chronis (1998); MTA Cooperative

Group (1999; 1999); Barkley et al. (2000); Pelham et al.
(2008)
Pelham, Wheeler y Chronis (1998); Pelham et al. (2008)
Cita
Terapia familiar
para BN
Posiblemente
eficaz
*1 N. del C.: La clasificacin actualmente aceptada para la TCC con nios ansiosos es probablemente eficaz. De acuerdo a las ltimas investigaciones
publicadas, actualmente cumplira con criterios de bien establecido. Debido a que an no hay publicaciones donde se afirme esto, se opt por dejar el
espacio en blanco, aunque en breve la denominacin probablemente eficaz quede desactualizada.
Terapia familiar para AN
Entrenamiento
a docentes
en manejo
de conducta
ulica
Entrenamiento
a padres en
manejo de la
conducta
Etapa
Bien
Trastornos de Adolescenla alimentacin tes
Trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad
Trastorno
Tabla 2. Tratamientos psicosociales y su apoyo emprico.
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Cmo es la prctica clnica de la TCC con nios y

adolescentes?
Tal como se destac anteriormente, la intervencin sobre el procesamiento individual de
informacin presenta importante incidencia sobre las manifestaciones emocionales y comportamentales (Beck y Clark, 1997). Las intervenciones en la clnica cognitiva se efectan a
travs de la psicoeducacin, la implementacin de registros organizados de pensamientos,
tcnicas de cuestionamiento guiado inspiradas en la mayutica socrtica y la realizacin de
tareas para el hogar estructuradas a la manera de experimentos, con el fin de corroborar
o falsar los presupuestos a partir de los cuales el sujeto adjudica sentido a su mundo de
experiencia. Este tipo de vnculo teraputico es definido por Beck y Clark (1997) como empirismo colaborativo. Es una relacin en la cual terapeuta y paciente trabajarn juntos, como
un equipo, en busca de evidencias que les permitan someter a revisin aquellas creencias disfuncionales. Llevar a cabo esta modalidad de relacin con los nios y adolescentes presenta
una serie de dificultades debido a las limitaciones relacionadas con: a) la escasa motivacin
para realizar el tratamiento y la capacidad de comunicacin que presentan los pequeos, lo
que puede suponer un desafo para establecer una relacin de cooperacin; b) el desarrollo
intelectual, el cual ser determinante para la seleccin de intervenciones que se realizarn.
Con respecto al desarrollo intelectual, puede resultar til tomar como referencia los
estadios evolutivos delimitados por Piaget e Inhelder (1993): el preoperatorio, operatorio concreto y operatorio formal. Con aquellos nios que se encuentran en el estadio de
desarrollo preoperatorio (aproximadamente de los dos a los siete aos), donde el pensamiento es concreto, ilgico y egocntrico, se encuentran restricciones que interfieren en
el beneficio que los nios pueden obtener de psicoterapias enfocadas en los aspectos verbales. Es decir que en el caso de los nios con un nivel de pensamiento pre-operatorio,
debido a la elevada limitacin para el trabajo cognitivo se dar mayor importancia a las
intervenciones conductuales y se dedicar un nfasis mayor en el trabajo con los padres.
Por otro lado, en aquellos nios que se encuentren en un nivel de pensamiento operatorio concreto (siete a once aos aproximadamente) el grado de limitacin para el
trabajo cognitivo es moderado, estando capacitados para el trabajo con ciertas intervenciones cognitivas simples (modelados, entrenamientos en auto-instrucciones, etc.). En
estos casos, el nfasis en el trabajo con los padres podra ser menor que el mencionado
anteriormente, aunque seguramente se requerir de una considerable intervencin por
parte de ellos a lo largo del tratamiento.
Finalmente, en nios con un pensamiento de nivel operatorio formal (once aos en
adelante aproximadamente) el grado de limitacin cognitiva es bajo, ya que cuentan con
la capacidad de trabajar categoras abstractas y clases lgicas. En estos casos se podr
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complejizar la auto-observacin, profundizar y generalizar el auto-cuestionamiento e implementar de manera independiente una lgica hipottico-deductiva. Se dar lugar al
trabajo sobre la base de intervenciones ms complejas: se cuentan entre estas el registro
de pensamientos automticos disfuncionales, el auto cuestionamiento, la refutacin o
validacin de los mismos a partir de experimentos guiados, etc. La intervencin con los
padres ya no ser tan indispensable como en los casos anteriores, aunque por supuesto
que de acuerdo con las problemticas, en ciertos casos puede ser tanto o ms necesaria
que en el caso de nios menores (ver Tabla 3 a continuacin).
Estadio del desarrollo
Grado de limitacin
Asimilacin
de intervenciones
Intervencin
con los padres
Pre-operatorio
Alto
Conductuales
Indispensable
Operatorio Concreto
Moderado
Conductuales
Considerable
Cognitivas simples
Operatorio Formal
Bajo
Conductuales y cognitivas
De acuerdo con el caso
Tabla 3. Bunge, Gomar, y Mandil, 2008.

De todos modos, hay excepciones a la regla; no siempre se pueden realizar afirmaciones absolutas. Por ejemplo, Furr y Kendall (2006) reportan un estudio de caso nico
en el cual, modificando y simplificando las intervenciones, se le realiz terapia cognitivo
comportamental a una nia de 8 aos de edad con retraso madurativo. Los resultados
prometedores llevaron a los autores a hipotetizar que, con las debidas flexibilizaciones,
se podra implementar el modelo con nios con limitaciones cognitivas.
La TCC asume que el individuo tiene la capacidad de diferenciar entre pensamiento
racional o irracional, lgico o ilgico. Los pacientes adultos, al identificar los pensamientos irracionales, pueden comprender sus inconsistencias. En el caso de los nios pequeos esto no suele ser una tarea posible o sencilla.
En primer lugar, presentan dificultades en diferenciar los pensamientos de los hechos, es decir que toman las interpretaciones de sus experiencias como hechos en s. Del
mismo modo, presentan dificultades para diferenciar pensamiento, emocin y conducta.
Ms an, la posibilidad de cuestionar los pensamientos resulta una tarea sumamente
compleja que no todos los nios son capaces de hacer. De hecho, algunos autores, como
Knell (1999), prefieren considerar el pensamiento disfuncional en los nios como maladaptativo, lo cual es importante, ya que puede resultar problemtico considerar como
distorsiones cognitivas las modalidades de procesamiento que son normales a determinado nivel del desarrollo evolutivo.
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Las dificultades que puedan presentar los nios y adolescentes para el trabajo orientado al cambio cognitivo estn intrnsecamente relacionadas con la modalidad de procesamiento de la informacin de cada joven. Como se mencion anteriormente, Kendall
(2000) diferencia dos tipos de patologas usuales en la clnica infanto-juvenil: por un
lado, las patologas en las que preponderan el dficit cognitivo y, por el otro, aquellas en
las que resaltan las distorsiones en el procesamiento de la informacin.
Los nios con trastornos externalizadores se caracterizan por un dficit cognitivo,
por la falta de un procesamiento cognitivo efectivo, observable, por ejemplo, en el nio
desatento que se aproxima a un problema de modo impulsivo e irreflexivo (Kendall y
Braswell, 1993). Por ejemplo, el nio que durante un partido de ftbol patea la pelota
para todos lados sin importarle a donde se dirige ni las consecuencias de patear a un
lado o al otro. Simplemente, entre la pelota y su pie no hay un proceso reflexivo en el que
considere que tiene compaeros de equipo que tambin quieren jugar, ni reglas a seguir,
etc.; la satisfaccin que a l le genera patear la pelota es ms fuerte que cualquier otro
proceso mental. En este grupo de pacientes, con trastornos externalizadores, predominan las problemticas basadas en la agresividad y el comportamiento disruptivo. Dentro
de los trastornos de tipo externalizadores se encuentran el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, el trastorno disocial,
etc. Segn Barkley (1998), el TDAH se caracteriza por presentar fallas en la inhibicin
de la respuesta, y esto incide de forma negativa en cuatro funciones neuropsicolgicas: la
memoria de trabajo; autorregulacin de la motivacin y del afecto; internalizacin del
lenguaje; y los procesos de anlisis y sntesis. Es por ello que los nios y adolescentes
con este trastorno pueden carecer de conciencia del tiempo, no ser capaces de utilizar las
experiencias de otros para aprender y pueden tener dificultades para analizar, planificar
y organizar su conducta. Debido a esto, en los casos de nios externalizadores el nfasis
del trabajo estar orientado a proveer al nio herramientas destinadas a ejercitar las
funciones de control ejecutivo poco desarrolladas. Se incluyen estrategias de autocontrol,
destinadas a que puedan detenerse y pensar alternativas y/o entrenamiento en resolucin
de problemas (Kendall y Braswell, 1993).
Por otro lado, aquellos nios que presentan trastornos internalizadores, como los
trastornos de ansiedad y del estado del nimo, se caracterizan por un procesamiento
distorsionado de la informacin. Distorsin cognitiva se refiere a la creencia o actitud
fundada en una lgica irracional o a un procesamiento sesgado de la informacin, el cual
lleva a que se interpreten diversas situaciones bajo una misma ptica. Las distorsiones
cognitivas no necesariamente son disfuncionales; uno puede tener creencias que sean
distorsionadas, por ejemplo: mi equipo es el mejor del mundo, sin que ella genere
limitacin ni dificultad en el comportamiento o desarrollo de la persona. Sobre este tipo
de creencias no se realiza ningn tipo de intervencin. Con las distorsiones que se trabaja
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es con aquellas que generan una disfuncin a la persona. Por distorsiones cognitivas disfuncionales se entiende aquellas que llevan a un malestar clnico, limitan el desempeo
social, familiar o acadmico de un joven. Por ejemplo, si un nio cree que est en peligro
al no estar acompaado por la madre, correra el riesgo de limitar su vida social; si un
nio cree que no hace absolutamente nada bien, limitara su bienestar anmico; o creer
que para tener un buen desempeo acadmico debe controlar cien veces la mochila antes
de salir del hogar muy posiblemente afecte su rendimiento en la escuela. Entonces, si un
nio constantemente interpreta las situaciones con un sesgo hacia el peligro o el riesgo,
anticipando catstrofes, muy posiblemente sufra elevados niveles de ansiedad; si, por el
contrario, sesga la interpretacin hacia una visin negativa de s mismo su futuro y su
entorno, posiblemente se sienta decado anmicamente. En la prctica clnica con estos
casos, se apunta a generar tanto experiencias en el consultorio como tareas para el hogar
o la escuela que permitan precipitar un cambio cognitivo y el cuestionamiento de las
interpretaciones disfuncionales. Al respecto del estilo atribucional, una manera sencilla
de ejemplificarlo tanto a los pacientes de corta edad como a sus familiares puede ser el
paralelismo con los lentes. El terapeuta puede contar con lentes de distintos colores en
su consultorio, por ejemplo, los oscuros representaran el estilo atribucional negativo, los
rojos el catastrfico y los espejados el externalizador. Es posible realizar diversas actividades con los lentes que sern ejemplificadas en secciones posteriores, pero lo que se desea
destacar es que el objetivo de la terapia consiste en que las personas puedan comenzar a
interpretar las situaciones desde distintas pticas que les sean ms funcionales al paciente. A continuacin se detallan las caractersticas principales de los pacientes con estilos
atribucionales externalizadores e internalizadores (ver Tabla 4).
Caractersticas
Estilo atribucional
Internalizador
Externalizador
Procesamiento cognitivo
ms frecuente
Distorsiones cognitivas
Dficit cognitivo
Grado de control
Excesivo
Escaso
Emociones
predominantes
Temor,
ansiedad,
desnimo,
irritabilidad
Irritabilidad,
ira,
furia
Comportamientos
predominantes
Evitacin,
conductas de reaseguro,
aislamiento
Agresiones,
desafo,
desobediencia, impulsividad
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Estilo atribucional
Caractersticas
Internalizador
Externalizador
Psicopatologa
Trastornos de ansiedad y
del estado del nimo
Impacto en el entorno
Dependencia
Ejemplos de creencias
tpicas
No sirvo para nada

y si me sale mal
Qu van a pensar de m?
Trastornos de conducta,
oposicionista desafiante, dficit
de atencin
Genera tensin con los adultos y
docentes
Me quieren perjudicar
Me lo hacen a propsito
Tabla 4. Caractersticas de los estilos atribucionales.
Cul es el rol del terapeuta cognitivo?

Kendall (2000) afirma que el terapeuta cognitivo conductual debe adoptar una postura activa cumpliendo diversas funciones como las de diagnosticador, consultor y educador. Los diferentes momentos y problemticas requerirn del profesional tratante la
flexibilidad necesaria para alternar entre estas formas de trabajo. Es posible agregar una
cuarta funcin a las mencionadas por Kendall (2000). La misma sera la de mediador y
adquiere especial relevancia al momento de trabajar con familias y escuelas. A continuacin se describe con mayor detalle qu implica cada uno de estos roles.
Por diagnosticador se entiende que el rol del terapeuta implica valorar mltiples fuentes de informacin (padres, hermanos, docentes, mdicos y el paciente mismo) para
poder realizar una adecuada sntesis de la situacin e ir ms all de la informacin meramente comunicada por los padres o los distintos partcipes del problema. Por ejemplo, si
una madre afirma que su hijo no hace absolutamente nada bien, que no le ve futuro, etc.,
el terapeuta debera evaluar si esa descripcin es acorde a la situacin o si, por ejemplo,
es propia de una madre deprimida; o si los padres del adolescente describen a este como
rebelde y discutidor, el terapeuta debera considerar los estilos de crianza que estos utilizan, ya que puede que el comportamiento del joven se deba a un control excesivo por
parte de los padres ms que a un problema de conducta en s. Si llega a consulta un nio
con dificultades para comunicarse, puede que se deba a cuestiones de ansiedad social o
a un trastorno generalizado del desarrollo. Es decir, no solo se evala al nio por el que
se consulta, sino que es imprescindible considerar a todas las partes involucradas en la
problemtica del nio por el cual se realiz la consulta e ir ms all de la primera informacin que se recibe.
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La funcin de consultor consiste en un modalidad de trabajo colaborativa con el paciente en la bsqueda de soluciones. No se le da la solucin a sus problemas, sino que se
lo ayuda a que encuentre maneras de hacerlo por s mismo. Siguiendo el viejo proverbio
chino, el objetivo no es entregarle pescado, sino que aprenda a pescar. Es una relacin
de colaboracin donde el terapeuta juega el rol de coach y el nio es alentado a arribar
a sus propias soluciones. Ser consultor y colaborador implica hacer cosas juntos. Por
ejemplo, intentar comprender por qu el paciente siente tanta vergenza al estar frente
a situaciones desconocidas puede implicar que el terapeuta sugiera salir del consultorio
en bsqueda de alguna situacin novedosa para que juntos puedan observar y trabajar en
la comprensin del problema; si en dicha situacin el nio descubre que surgen pensamientos catastrficos acerca de lo que podran estar pensando las personas de alrededor,
podra afirmarse que juntos lograron comprender mejor el porqu de sus reacciones. Del
mismo modo tendrn que trabajar juntos en la superacin de las mismas, y en este punto
el terapeuta cognitivo debe asumir que no puede saber cmo lograrlo pero que pueden
probar algunas alternativas que fueron tiles para otros nios. Entonces, el terapeuta
asume un rol de consultor y colaborador en la bsqueda de la comprensin de las experiencias internas y de su resolucin.
El rol de educador es aquel que provee ciertas estrategias para aprender determinadas
habilidades cognitivas y comportamentales, con el fin de que el joven aprenda a afrontar
las situaciones conflictivas por s mismo. Esto incluye evaluar cules son las fortalezas
del paciente e intentar maximizarlas. Cabe desatacar que al decir educador no se hace
referencia a una simple transmisin de conocimiento, sino que implica lograr por parte
del aprendiz un compromiso con el proceso de aprendizaje y una adecuacin a su nivel
evolutivo. Es por ello que un intercambio meramente verbal con los nios pequeos
seguramente no sea la mejor forma de desempaar este rol. Si, en cambio, se puede
lograr que el nio dibuje el concepto que se quiere transmitir, que realice algn cuento
o historieta con aquello que se desea ensear, que lo acte en un juego de roles, que lo
pueda explicar a otros, etc., entonces posiblemente s se est logrando un aprendizaje
significativo en el nio.
La cuarta funcin sugerida en el trabajo con pacientes infanto juveniles, la de mediador, no siempre ser necesaria. Pero cuando s lo es, ejercerla con precisin puede
ser determinante en el curso de un tratamiento. El terapeuta de nios y adolescentes
con frecuencia se ver frente a la presencia de desacuerdos o disputas entre los padres,
sus pacientes y la escuela. Estas disputas suelen requerir ser resueltas para lograr una
evolucin favorable del cuadro del nio. Si los padres consideran que el problema de
conducta de su hijo se debe a las metodologas de sus docentes, si estos suponen que el
nio se comporta inadecuadamente por la falta de una crianza consistente en el hogar,
y si el nio considera que tanto sus padres como sus docentes son los responsables de
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todos sus males, ninguna de las partes tomar las medidas necesarias para generar un
cambio que beneficie tanto al nio como a ellos mismos. Entonces, el rol del terapeuta
consistir en que todas las partes involucradas trabajen en conjunto, responsabilizndose y sin culpabilizar a los otros. Para lograr esto, el terapeuta deber clarificar malos
entendidos, facilitar la comunicacin entre partes, evitar los telfonos descompuestos,
lograr que las partes empaticen entre s, etc. Dicho rol se vuelve todava ms importante
en aquellos casos donde no se encuentran los resultados esperados, ya que es entonces
donde se acentan los cuestionamientos hacia los otros. Aqu la difcil tarea de mantener
cohesionado al conjunto de actores involucrados se vuelve ms ardua y el terapeuta mismo puede caer dentro de este circuito de culpabilizaciones. Llegado este punto, puede
ser til que las partes comprendan que no siempre se obtienen los resultados esperados
aunque se hagan todos los esfuerzos necesarios. El profesional no cuenta con respuestas
para todas las problemticas en salud mental. Es en estos momentos, ms que nunca,
en los que para lograr un adecuado manejo de las dificultades se requiere que familia,
paciente, escuela y terapeuta puedan trabajar para favorecer la resolucin colaborativa
de problemas (Green y Stuart Ablon, 2006.). Con este fin se apunta a definir los problemas a enfrentar de manera concreta y factible de ser resuelta entre todos. Para ello es
importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la participacin activa en el
tratamiento y diferenciar el trastorno a tratar de la identidad del nio y/o adolescente.
Cmo son las etapas de un tratamiento cognitivo

comportamental?
Diagnstico y conceptualizacin del caso
Debido a que los abordajes de la TCC son especficos para cada trastorno, lo primero
que debe realizarse cuando consultan los padres ser la evaluacin diagnstica. Para ello
se pueden realizar entrevistas clnicas con los padres, con la escuela y con el paciente. Se
cuenta tambin con diversos instrumentos diagnsticos, como escalas y cuestionarios que
permiten recabar informacin acerca de la sintomatologa del paciente y de su intensidad. Cabe aclarar que si bien los tratamientos cognitivo comportamentales fueron diseados para trastornos especficos, muchos pacientes no presentan un trastorno mental.
Los sistemas de diagnstico reconocen esto, y es por ello que diferencian los trastornos
de otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, tales como la relacin
paterno-filial, relacin entre hermanos, problemas acadmicos o problemas biogrficos
como los asociados con las distintas etapas del desarrollo u otras circunstancias vitales.
En estos casos, el tratamiento no est estipulado de antemano y se ir desarrollando artesanalmente. Debido a que no se puede realizar el diagnstico de un trastorno mental,
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cobra un importante papel la conceptualizacin del caso que se realice. La misma brinda
una gua al tratamiento y provee al terapeuta el marco necesario para comprender al
paciente. Una suerte de hiptesis acerca del modo en que el paciente lleg a desarrollar
su trastorno psicolgico, los aprendizajes y las experiencias tempranas que contribuyen a
sus problemas actuales, los factores que contribuyeron a que sus problemas no se hayan
resuelto, creencias y pensamientos acerca de s mismo y de los dems. El lector puede
remitirse al captulo 2 para profundizar sobre esta etapa.
Psicoeducacin
Cuando un nio y sus progenitores llegan a la consulta, suelen traer intentos previos
de solucin, junto a hiptesis explicativas acerca del origen del malestar. La psicoeducacin implica un proceso de ida y vuelta en el que se indaga las hiptesis previas y se
contrastan con la informacin resultante de la evaluacin, utilizando un lenguaje acorde
al nivel y posibilidades de comprensin de cada integrante del sistema.
Esta etapa posterior a la evaluacin diagnstica consiste en darle al paciente una
breve explicacin acerca de: a) el trastorno: posibles factores causales, cun frecuente es
en la poblacin, principales caractersticas de la sintomatologa, etc.; b) el tratamiento:
cules son las alternativas disponibles, criterios para elegir uno u otro y aspectos bsicos
como las tcnicas que se podran utilizar y la duracin estimada. Todo esto es de suma
importancia para desarrollar una slida relacin teraputica. Permite disminuir la asimetra de conocimiento entre el clnico y los consultantes, y les otorga a estos ltimos
elementos para tomar decisiones fundamentadas. En la clnica infanto-juvenil, debido a
que suelen estar implicados en el problema miembros de la familia, escuela, otros profesionales, etc., se recomienda considerar qu informacin se da a cada quien, con qu
fin y de qu manera. Se requiere cautela para lograr el equilibro adecuado entre brindar
informacin que sea til a las partes involucradas y a la vez proteger la intimidad de los
pacientes y sus grupos familiares.
Intervenciones cognitivas
Si consideramos que no hay mejor maestro que la experiencia, la terapia con nios
y adolescentes debe apuntar a un aprendizaje experiencial. Es decir, que el nio aprenda
a travs de la accin, aplicando tanto en el consultorio como en su mbito natural las
estrategias aprendidas durante la terapia. Para ello, el terapeuta debe desarrollar el entrenamiento en habilidades de una manera que resulte amigable para el paciente.
Algunas de las estrategias para el cambio cognitivo que se siguen en los abordajes
teraputicos son las relacionadas con: 1) entrenamiento en el reconocimiento de emociones; 2) identificacin y monitoreo de pensamientos automticos; 3) reconocimiento
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de la relacin existente entre pensamiento, emocin y conducta; y 4) reestructuracin

cognitiva.
1. Entrenamiento en el reconocimiento de las emociones: un primer requisito para
poder comunicar las emociones consiste en poder reconocerlas. Suele ocurrir que los nios apelan a los calificativos: bien o mal para describir la totalidad de las emociones
que pueden sentir. Algunos nios no diferencian emociones como tristeza, aburrimiento
o enojo; y lo mismo ocurre con las emociones positivas, no suelen diferenciar la alegra,
la tranquilidad, la satisfaccin, la euforia, etc. Por ello, uno de los primeros pasos consistir en proveerles un amplio repertorio de emociones con sus respectivos nombres para
que puedan identificarlas y diferenciarlas, para luego poder trabajar en cmo hacer para
modificar los estados emocionales. Para lograr este primer paso pueden realizarse mltiples intervenciones. El uso de caritas dibujadas con acertijos referidos al tipo de expresin y su motivacin resulta comn a estos fines, mirar revistas e identificar las emociones
de las personas fotografiadas en ellas, juegos en los que terapeuta y paciente simulan los
rostros correspondientes a cada emocin, etc.
2. Identificacin y monitoreo de los pensamientos automticos (PA): en todo tratamiento cognitivo, uno de los pasos esenciales consiste en orientar al paciente en la deteccin de los autodilogos e imgenes disfuncionales que se suscitan en las situaciones
problemticas para luego poder cuestionarlos. Sin embargo, dicha tarea puede resultar
un inmenso desafo en la clnica infanto-juvenil. Debido a esto, suelen realizarse ciertas
maniobras que no son necesarias con pacientes adultos.
Un primer aspecto a considerar es que suele ser ms sencillo para el nio identificar posibles pensamientos en otros ms que en s mismo. Para ello se pueden realizar
globitos de pensamientos en blanco y posarlos sobre fotos de personajes en revistas y
pedirle al nio que diga qu pueden estar pensando (similar a lo que se realiza con las
emociones, pero esta vez lo que se pide es el contenido del pensamiento ms que el
sentimiento de dicha persona). Tambin se pueden utilizar vietas con globitos de pensamiento vacos o historietas con ilustraciones. Una vez que el nio puede reconocer los
pensamientos en otros, se le puede pedir que intente reconocerlos en el terapeuta o en l
mismo en situaciones de juego o situaciones que no sean conflictivas. Al nio le resultar
ms fcil identificar y comunicar los pensamientos que tuvo en situaciones que le fueron
favorables, como por ejemplo:
T: Dices que te sentiste muy contento cuando te aprobaron en la evaluacin de matemtica, es as?
P: S, estaba muy contento.
T: Qu pensaste cuando te dieron la nota?
P: Que estaba feliz.
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T: Bien, recuerda que feliz es una emocin, pero que te dijiste a ti mismo en cuanto
viste la nota?
P: Ahhh, s. Pens: vamos, soy un genio.
Una vez que el nio pudo identificar los pensamientos en otros y en s mismo en
situaciones favorables, es posible intentar que identifique qu pensamientos suele tener
en situaciones problemticas. Para ello se suele comenzar por revisar la ltima vez que
se sinti as utilizando registros simplificados y apoyndose en grficos o ilustraciones
realizadas en conjunto.
3. Reconocimiento de la relacin existente entre pensamiento, emocin y conducta:
los pasos previos apuntan a que el paciente comprenda cmo pensamiento, emocin y
conducta se influyen mutuamente; que dichos fenmenos son procesos interrelacionados. Para que el paciente participe activamente del tratamiento e incorpore la metodologa colaborativa de trabajo, debe comprender que los nexos entre estos factores pueden
ser parte esencial de sus trastornos. Para ello pueden realizarse las mismas estrategias
mencionadas en los pasos previos, pero esta vez utilizadas en conjunto. Es decir, si se est
trabajando con imgenes de revistas, se le puede preguntar qu estn pensando dichos
personajes, cmo se sienten al pensar ello y qu hacen consecuentemente.

Apoyarse en grficos que hagan ms visible el concepto es de suma utilidad. A
continuacin se muestra un grfico sencillo en el que se detalla cada uno de estos elementos. Los cuadros en blanco pueden ser completados con dibujos realizados por el
mismo nio o con palabras, de acuerdo con su nivel evolutivo (ver Grfico 3).
Situacin
Pensamiento
Emocin
Conducta
Grfico 3. Registro de pensamientos simplificado.

El objetivo es que el nio o el adolescente comprenda que ciertos pensamientos conllevan determinadas emociones y modos de actuar.
4. Reestructuracin cognitiva: logrados los pasos anteriores, resta que el nio comprenda que una misma situacin puede ser interpretada de diversas maneras. Es por esto
que se promueve el auto-cuestionamiento de los pensamientos automticos disfuncionales, intentando generar alternativas ms flexibles y adaptativas. Con nios ms pequeos
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se pueden utilizar marionetas caracterizando auto-verbalizaciones positivas ante situaciones estresantes, historietas con globos con textos psicoeducativos o vacos para que el
paciente los llene, realizar cambios de roles donde el nio caracteriza al personaje o una
situacin temida, etc. Con preadolescentes, es posible simplificar e incluir ilustraciones
alusivas en los clsicos registros de pensamiento. Se intenta que el paciente comprenda
que la interpretacin que realice de la situacin influir en su estado emocional y que, si
modifica dicha interpretacin, su estado emocional tambin puede cambiar. A continuacin se ilustra un grfico sencillo para ejemplificar el concepto (ver Grfico 4).
Grafico 4. Grfico de pensamientos alternativos.

Tomado de Bunge, Gomar y Mandil (2008).
Dichos conceptos pueden ilustrarse realizando juegos con anteojos que representen
los estilos cognitivos. Ante una misma situacin, paciente y terapeuta pueden ir mirndola con distintos anteojos, realizando interpretaciones de acuerdo con el color de la
lente que tiene en ese momento.
Otras intervenciones
Como se mencion anteriormente, la TCC incluye intervenciones del modelo conductual y de otros enfoques tericos como el interpersonal, por lo cual es posible encontrarse en los programas de tratamiento intervenciones como el modelado, ejercicios
de relajacin, exposicin imaginaria, exposicin in vivo, exposicin y prevencin de respuesta, entrenamiento en resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, etc. Siempre de acuerdo con el tratamiento que se requiera para la problemtica que
presenta el paciente y al momento del proceso teraputico, ya que las intervenciones no
son implementadas al azar sino que siguen un orden lgico.
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Intervenciones fuera del consultorio

Para lograr la generalizacin de los logros en mbitos naturales, suele ser necesario
salir con el paciente, ir al hogar, escuela, enfrentar situaciones temidas en conjunto, etc.
No siempre es posible que el terapeuta est presente en dichas situaciones, por eso se
pueden planificar intervenciones con el paciente y/o sus familias. Cobra especial importancia evitar utilizar el trmino tareas o deberes para el hogar cuando se prescriben
ejercicios para que el nio o el adolescente realicen entre sesiones, ya que debido a su
connotacin escolar, puede desalentar la realizacin de los mismos. En su lugar se proponen trminos como experimentos, investigaciones o cualquier otra manera que se
adapte a la narrativa particular del paciente.
Prevencin de recadas y cierre del tratamiento

En las fases finales de los tratamientos cognitivos se suele realizar un trabajo de prevencin de recadas y cierre con caractersticas que lo distinguen en gran medida del
tratamiento con adultos. La prevencin de recadas consiste en repasar las distintas estrategias utilizadas que dieron resultado en la resolucin del conflicto; se anticipa la posible
aparicin de estresores significativos y se fomenta una actitud autnoma de afrontamiento. El cierre suele realizarse con una entrega de certificados o la realizacin de alguna
actividad que le permita al nio consolidar los logros.
La prctica clnica indica que en una importante cantidad de casos se producen recadas. Esto tiene diversas explicaciones. En primer lugar, a medida que los nios crecen
su forma de pensar y actuar va cambiando, pudiendo generar nuevas problemticas o
conductas disfuncionales. Algunas de ellas remiten espontneamente con el simple paso
del tiempo o la maduracin del paciente, otras persisten y pueden requerir nuevas intervenciones. En segundo lugar, muchos pacientes, luego de un tiempo, dejan de lado las
estrategias implementadas durante el tratamiento. Quizs esto se deba a que consideran
que cuando se produjo una mejora, no vale la pena continuar realizando los esfuerzos
que ciertas estrategias implican y entonces vuelven a implementar las modalidades de
afrontamiento disfuncionales que utilizaban antes del tratamiento. En otros casos pueden registrarse recadas ante situaciones de crisis, en las que tanto los nios como sus
padres no encuentran suficientes los recursos que antes dieron resultado.
Es importante que el paciente y sus padres comprendan que esta circunstancia no
implica volver a cero o que no hayan sido tiles los esfuerzos anteriores. Por el contrario,
debe tomarse como una oportunidad para poner en uso nuevamente las habilidades
aprendidas a lo largo del tratamiento o intentar generar nuevas habilidades.
Para ello puede ser til la realizacin de algunas de las estrategias de prevencin de
recadas como las desarrolladas por Bunge, Gomar, Mandil (2008): Ms vale prevenir
que curar y Preparndose para el futuro, entre otras.
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Ms vale prevenir que curar consiste en que el paciente contemple la posibilidad de

volver a sentir aquello que lo llev a consulta y comprenda que ello no implicara que el
problema vuelva a ser lo que era. En caso de suceder, sera una oportunidad para repasar
lo aprendido durante el tratamiento. Para proveer un apoyo ante dicha situacin se le
puede pedir que complete una planilla o que realice un grfico en el que se incluyan los
siguientes tems: si me empieza a pasar..., lo que tengo que hacer es, lo que no
tengo que hacer es y si esto no es suficiente, puedo pedir ayuda a. Por otro lado,
Preparndose para el futuro consiste en anticiparse a qu situaciones o pensamientos
podran aumentar la vulnerabilidad, previendo qu hacer en ese caso. Por ejemplo, si
un estado depresivo en un adolescente fue desencadenado por resultados acadmicos
adversos, cabe esperar que en caso de repetirse la situacin el joven corra un riesgo de
recada. Por ello se evalan potenciales alternativas de accin.
Finalmente, sin duda uno de los momentos ms gratificantes de la labor del terapeuta es aquel en el que se realiza el cierre del tratamiento, el de la despedida (temporal
en algunos casos) tras el cumplimiento de los objetivos planeados luego de un intenso
trabajo en conjunto. Que sea la ltima etapa del tratamiento no significa que sea menos
importante que otras. Dicha etapa cumple un rol fundamental: que se puedan mantener
los logros. Para ello se puede apelar a diversas estrategias: Antes y despus, Ensear a
los dems, Camino a la fama, Seguir mejorando y La fiesta de graduacin (Bunge,
Gomar y Mandil, 2008).
Antes y despus puede resultar til para que el paciente tome conciencia de los
logros obtenidos. Consiste en dividir una hoja en dos y anotar cmo era y qu haca el
paciente antes de comenzar el tratamiento y cmo es y qu hace actualmente. Con nios ms pequeos puede ser ms apropiado dibujar cmo se sentan antes de empezar
a trabajar para solucionar sus problemas y cmo se sienten una vez que los solucionaron. Ensear a los dems consiste en que aquellos pacientes que obtuvieron los logros
deseados puedan realizar un cuento o un dibujo para explicarles a aquellos nios que
sufren sus mismos problemas cmo hacer para superarlos. Para ello, si el nio decide
realizar un cuento, se le puede sugerir que tome los siguientes tems como gua: ttulo,
qu era lo que pasaba?, cmo lo fue mejorando?, cmo se siente actualmente? y qu
fue lo que le sirvi del tratamiento? Otra de las estrategias mencionadas es Camino a
la fama. Consiste en que los pacientes compongan una cancin, una publicidad, una
obra de teatro, lo que sea que les resulte divertido y les permita reforzar las estrategias
de afrontamiento que les resultaron tiles. El objetivo es que estas intervenciones sirvan
a los pacientes como ayuda memoria. En ocasiones los nios encuentran divertido el
trmino: botiqun de primeros auxilios.
Por ltimo, Seguir mejorando tiene como objetivo aumentar los recursos que el
paciente tiene, continuar con el desarrollo saludable, no necesariamente trabajando des-
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de sus puntos dbiles sino desarrollando sus puntos fuertes. Este tipo de intervenciones
toma en consideracin los aportes de la psicologa positiva (Seligman, Rashid y Parks,
2006). En ltima instancia se realiza la Fiesta de graduacin, en la cual se le puede entregar algn tipo de diploma que certifique que el paciente ha logrado sus objetivos.
Por qu trabajar con la familia?

En diversas oportunidades se ha enfatizado la descripcin de intervenciones cognitivas
dirigidas especficamente al paciente (Bunge, Gomar y Mandil, 2007; 2008). Esto se debe
a que un presupuesto bsico de la Terapia Cognitivo Comportamental es que la injerencia
sobre las modalidades de adjudicacin de significados y los patrones de afrontamiento de
nios y adolescentes incide en la mejora de los diversos desrdenes psicolgicos (Kendall, 2000). No obstante, el trabajo con los patrones de interaccin familiar puede ser otra
puerta de entrada para la resolucin de diversos motivos de consulta en mltiples ocasiones. Las consultas de adolescentes y sus familias suelen afectar varios sistemas, por lo que
frecuentemente exigen intervenciones multinivel (Fernndez, lvarez y Opazo, 2004).
Para evaluar el posible impacto que el entorno familiar del nio puede tener en
los pacientes desde un marco cognitivo se pueden considerar los aportes de diversos
autores. Datillio (2005) seala que en la infancia, los esquemas cognitivos a partir de
los cuales se definen la identidad y modelos de relacin con los otros se encuentran
an en formacin. Sus contenidos y modalidades preferenciales de procesamiento de
la informacin, debido a la dependencia bio-socio-afectiva del nio y el adolescente, se
determinan fuertemente por procesos de aprendizaje social (Mahoney y Bandura, 1988)
que implican el modelado vicario, condicionantes del ambiente y la transmisin cultural
de los sesgos idiosincrsicos a partir de la interaccin con los otros significativos. Asimismo, los estilos de afrontamiento y resolucin de problemas estn sujetos a la influencia
del entorno familiar. Dadds, Barret, Rapee y Ryan (1996) encontraron que el estilo de
afrontamiento de los nios respecto de problemas ambiguos es modelado y reforzado a
partir de intercambios familiares. En tanto el modelado y el refuerzo familiar inciden
en la formacin de esquemas y estilos de afrontamiento, pueden as mismo influir en el
posterior desarrollo psicopatolgico. Holmbeck et al. (2002) y Barber y Harmon (2002)
demuestran la incidencia negativa de dos tipos de patrones relacionales padres-hijos en
el desarrollo posterior de nios y adolescentes: el control psicolgico, propio de padres
intrusivos, exageradamente crticos, que no respetan la individualidad del nio, y la sobreproteccin, consistente en una preocupacin e infantilizacin excesiva. De acuerdo
con estos estudios, dichas polaridades pueden favorecer las conductas de alto riesgo y/o
sintomatologa de tipo ansiosa o depresiva.
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Tomando en cuenta estos hallazgos de la investigacin, no es sorprendente que la inclusin de la familia se haya demostrado como un potente ingrediente activo en el tratamiento cognitivo comportamental de los trastornos de ansiedad (Barrett, Rapee, Dadds y
Ryan, 1996). Dichos autores reportan que al incluir a la familia en un programa de manejo
de la ansiedad combinado con terapia cognitiva individual, las modificaciones en las modalidades de percepcin y afrontamiento respecto de los estresores tienden a mantenerse en
mayor proporcin al ao de seguimiento, que en la condicin de tratamiento desarrollada
solamente con el nio. Esta incidencia tambin se registra en el tratamiento de los trastornos del estado del nimo en nios (Stark, Rouse y Livingston, 1991; Asarnow, Scott y Mintz,
2002) y de manera especialmente notable en diversos problemas de conducta (Barkley,
Murphy y Bauermeister, 1998). Es interesante observar, asimismo, que la hiptesis de la
circularidad interaccional o bi-direccionalidad de la influencia, tradicionalmente sostenida
por los tericos de la terapia familiar (Fisch, Weakland y Segal 1994), parecera corroborarse en las investigaciones clnicas. Silverman, Kurtines, Jaccard y Pina (2009) encontraron que al aplicar terapia cognitivo comportamental a una muestra de 119 pacientes de
entre 7 y 16 aos, no solo se lograba una disminucin de los trastornos, sino tambin una
modificacin en los patrones de interaccin familiar. A la par que disminua la sintomatologa ansiosa en los nios y adolescentes sujetos a intervencin, el estilo parental de sus
figuras de apego se mostraba ms afectivo y organizado. Se podra suponer la existencia
de una serie de operatorias prototpicas comunes a diversas problemticas que inciden en
los factores que mantienen los motivos de consulta en esta franja evolutiva. La evaluacin
de la viabilidad y eficacia de las intervenciones posibles harn inclinar la balanza a favor
de intervenciones dirigidas al nio o a su familia, variando de acuerdo con los momentos
del proceso teraputico. Se describen a continuacin, por una parte, los criterios dirigidos
a la toma de decisiones con respecto a si enfatizar intervenciones con el nio o su familia y,
posteriormente, las intervenciones genricas con los adultos significativos.
Se debe trabajar con la familia,

con el paciente o con ambos?
Wilner y Levy (2000) destacan que cuando una familia llega a consulta, el punto de
partida es el diagnstico individual del nio desde el punto de vista intrapsquico y el
diagnstico familiar desde el punto de vista interaccional, para esclarecer el problema
de consulta y definir el foco que nos permita planificar el abordaje ms conveniente. La
intervencin sobre las interacciones familiares y/o sobre la modalidad de adjudicacin
de significados de nios y adolescentes constituye un continuo clnico. Es decir, que a
partir del trabajo teraputico es posible modificar las cogniciones de nios y adolescentes
incidiendo en los patrones de interaccin familiar, y trabajar las conflictivas familiares
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modificando las cogniciones y comportamientos del paciente identificado. De acuerdo

con Clark y Beck (1997), la terapia cognitiva no se define por las tcnicas especficas sino
por la teora que orienta las intervenciones y la evaluacin de los fenmenos clnicos por
parte del terapeuta. Desde esta perspectiva, al realizar la conceptualizacin cognitiva
del caso sera provechoso evaluar cundo enfatizar el trabajo con el nio o adolescente,
cundo trabajar con la familia y cundo implementar intervenciones combinadas. March
y Mulle (1998) consideran una serie de criterios para tomar esta decisin en los casos de
pacientes con TOC. Ellos son: la edad, el potencial de ayuda, la necesidad de estrategias
de extincin, la presencia de familiares con TOC y la necesidad de manejo conductual.
Del mismo modo, se presentan a continuacin algunos criterios clnicos que podran ser
de utilidad para decidir el marco de intervencin para responder a dicho interrogante:
el motivo de consulta, el estilo atribucional, la motivacin para el cambio, el nivel de
cronicidad, el grado de funcionalidad, grado de implicacin de la familia y el nivel de
desarrollo evolutivo e intelectual.
Motivo de consulta, tipo de trastorno. De acuerdo a cul es el trastorno que llev a
la familia a consultar se enfatizan las intervenciones con los padres o con los nios. En
este caso, el primer criterio a considerar es el del soporte emprico con que cuentan unas
u otras intervenciones para cada trastorno especfico. Los trastornos internalizadores,
como los de ansiedad y estado del nimo, cuentan con numerosos programas de tratamiento que focalizan sus intervenciones sobre los jvenes (Kendall, 1992; Lewinsohn et
al., 1990), aunque suelen contar tambin en menor medida con intervenciones que incluyen a la familia (Barrett, Rapee, Dadds y Ryan, 1996). Cabe aclarar que dichos trastornos
suelen ser percibidos como un problema personal por parte de los nios y adolescentes.
Por lo tanto, una oferta amigable de tratamiento realizada por parte del profesional
tendr altas posibilidades de ser aceptada. En cambio, ante los problemas de conducta
las intervenciones por lo general hacen nfasis en el entorno familiar y las instituciones
educativas. Un caso paradigmtico de esto son los programas desarrollados por WebsterStratton y Hammond (1997) para nios con conducta disruptiva. Los mismos cuentan
con intervenciones focalizadas en los padres y en la escuela principalmente. Aunque tambin se cuenta, en menor medida, con evidencia para el tratamiento individual del nio
(Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). De todos modos, dichos autores recomiendan utilizar el
entrenamiento a padres como tratamiento de primera lnea y reservar el entrenamiento
con los pacientes para los nios de mayor edad que cuenten con mayores capacidades
para beneficiarse de las intervenciones cognitivo comportamentales (Eyberg, Nelson y
Boggs, 2008). En algunos casos, el avance en el entrenamiento a padres podr favorecer
el involucramiento paulatino del nio o el adolescente que quiera encontrar modos ms
eficaces de lograr sus objetivos ante padres que se muestran ms slidos (Tienes ganas
de que veamos formas de ganar ms tiempo de tele?).
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Estilo atribucional. El estilo explicativo interno y la capacidad de introspeccin usualmente presentada por la mayor parte de los pacientes con trastornos internalizadores hacen que encuentren la terapia cognitiva como una experiencia fcilmente asimilable. Lo
contrario podra aseverarse para los problemas de conducta. Estos no suelen ser percibidos
como una dificultad propia, sino ms bien como una falla del contexto: Mis paps me retan todo el tiempo, La escuela es una porquera. El estilo perceptivo de estos nios suele
orientarse ms hacia el entorno y a la accin concreta que a la reflexin introspectiva, por
lo cual suele orientarse el trabajo hacia los padres ms que hacia el nio.
Motivacin para el cambio. Por lo general los nios y adolescentes no desean concurrir a psicoterapia. Motivarlos para el trabajo hacia el cambio puede ser un gran
desafo para el terapeuta. Si no hubiera, ni se pudiera lograr ningn tipo de motivacin
en los jvenes, el trabajo debera contar con la colaboracin de los padres. Con pacientes
adolescentes puede intentarse motivarlos definiendo la terapia como una bsqueda de
estrategias para lograr llegar a acuerdos que les permitan lograr algunos de sus propsitos teniendo menor cantidad de conflictos con sus padres.
Nivel de cronicidad. El curso y desarrollo de los problemas produce, con el tiempo,
modificaciones en los contextos que los circundan, complejizando los cuadros y, consecuentemente, requiriendo un grado de intervencin ms compleja tambin. Cabe decir,
como regla general, que a mayor cronicidad, mayor intervencin con el entorno. Los
nios y jvenes con trastornos que se hayan ido cronificando suelen, sin intencin, generar ciertos patrones de interaccin con sus familiares que pueden contribuir al mantenimiento o agravamiento del cuadro. Esto no quiere decir que se conciba al paciente
crnico o grave como un manejador que controla el entorno familiar. Dicha interpretacin no es del todo correcta conceptualmente y tiene el desgraciado efecto de deteriorar
la alianza teraputica y el vnculo entre las figuras de apego y el paciente. Un entorno
que durante aos reforz las estrategias disfuncionales de afrontamiento puede devenir
egosintnico y retroalimentar la rigidez cognitiva del nio o adolescente que padece
las dificultades.
Severidad. En aquellas circunstancias en las cuales la patologa sea demasiado severa
y/o crnica, la terapia se orienta al logro de una nueva estructura familiar en donde se negocie una convivencia ms llevadera para los involucrados. Adecuar las expectativas poco
realistas respecto de un trastorno demasiado grave puede ser, en estas situaciones, un acto
teraputico dirigido a optimizar la calidad de vida del paciente y su entorno familiar.
Grado de implicacin familiar. March y Mule (1998) consideran que a la hora de
decidir si intervenir con el nio, la familia o combinar las intervenciones en los casos de
los pacientes con TOC, un criterio relevante es cun implicada est la familia en el curso
del trastorno. Es decir, si los padres del nio con TOC realizan los rituales que su hijo
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les pide, por ejemplo, lavar la vajilla cinco veces para que su hijo se tranquilice. En esos
casos ser altamente necesaria la intervencin con los padres. Del mismo modo, podra
pensarse que si los padres de un nio ansioso realizan conductas de reaseguro que generen un alivio del malestar a corto plazo pero mantengan el temor a largo plazo, entonces
tambin ser necesario intervenir con ellos. Si, en cambio, los padres no se implicaran
en realizar comportamientos que acrecienten o mantengan la patologa, se podran focalizar las intervenciones en el paciente en particular. Para evitar ciertas concepciones que
la familia puede presentar sobre los comportamientos que realizan junto al joven con
dificultades, es pertinente no confundir la intencin con la funcin de los comportamientos desadaptativos (Linehan, 1993). Que las estrategias disfuncionales del paciente
tiendan a reforzar contra-respuestas homeostticas por parte de las figuras significativas
del entorno escapa, usualmente, a la percepcin y deseos de la persona afectada. Es decir
que si un adolescente, por ejemplo, realiza comportamientos del tipo de autoinjuria y
con ello genera el efecto de que toda su familia est pendiente de l, ello no quiere decir
que su intencin sea esa, puede que su intencin sea regular un malestar intenso; vale
decir, el efecto no prueba la intencin (Linehan, 1993).
Nivel de desarrollo evolutivo e intelectual. Como se mencion anteriormente (Bunge, Gomar y Mandil, 2008), resulta imprescindible adecuar las intervenciones al nivel
de desarrollo evolutivo e intelectual de los pacientes. Los nios que transitan el perodo
pre-operatorio indefectiblemente requerirn de las intervenciones dirigidas a sus padres;
aquellos en el operatorio concreto estarn capacitados para asimilar estrategias simples y
la intervencin con los padres ser altamente significativa; a aquellos cuyo pensamiento
se encuentra en el perodo operatorio formal, su capacidad de abstraccin los podra
habilitar para el trabajo individual (ver Tabla 5).
Criterios para decidir la intervencin con el nio o con la familia

Tipo de intervencin
Individual
Combinada
Familiar/Padres
Tipo de trastorno
Internalizador
Comorbilidad de
internalizadores y
externalizadores
Externalizador
Estilo atribucional
Interno
El paciente alterna
entre los dos estilos
atribucionales
Externo
Motivacin para el
cambio
Mayor motivacin
del paciente
Criterios a considerar
Menor motivacin
del paciente
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Criterios para decidir la intervencin con el nio o con la familia

Nivel de cronicidad
Bajo
Moderado
Elevado
Severidad
Leve
Moderada
Alta
Familia poco
Grado de implicacin
implicada en el
de la familia
trastorno
Familia
moderadamente
implicada en el
trastorno
Familia altamente
implicada en el
trastorno
Nivel de desarrollo
Operatorio formal
evolutivo e intelectual
Operatorio concreto Concreto
Tabla 5. Criterios para decidir la intervencin con el nio o con la familia.
Cundo y cmo trabajar con la familia?

Los protocolos de tratamiento que incluyen a la familia divergen de acuerdo con el
trastorno especfico que presenta el paciente. Ms all de las caractersticas individuales
del nio o el adolescente, hay ciertos factores comunes en el trabajo con los contextos
significativos: el soporte afectivo, la promocin gradual de la autonoma, la resolucin
adaptativa de conflictos y el manejo de las contingencias comportamentales por parte de
los padres. Estos constituyen importantes factores protectores ante un posible desarrollo
psicopatolgico (Carr, 2007). Evaluar cules son los factores del entorno familiar que
inciden en la evolucin saludable del paciente es una tarea fundamental para el clnico.
A continuacin se desarrollan los mismos.
a) Estresores y organizacin contextual: puede ocurrir que la emergencia psicopatolgica coexista con modalidades organizacionales conflictivas de las familias: coaliciones patolgicas y/o conflicto matrimonial. La desorganizacin contextual puede determinar la agudizacin de estresores, contradicciones y ambigedades en la comunicacin
entre los padres y el nio o adolescente. Por ejemplo, de quin aprender un nio si las
figuras que organizan la distribucin del poder en el hogar no se ponen de acuerdo?
Debido a que la generacin de acuerdos entre los miembros de la familia acrecienta
la flexibilidad y funcionalidad del sistema familiar, algunas intervenciones para la superacin de este tipo de conflictos son: el entrenamiento en comunicacin asertiva, en
habilidades de resolucin interpersonal de problemas, la disminucin en el nivel de
emocin negativa expresada, el aumento de la coherencia y consistencia de los patrones
comunicacionales, el modelado de estilos de resolucin de conflictos, etc.
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b) Relaciones conflictivas: cuando un hijo comienza a tener manifestaciones psicopatolgicas puede producirse un desgaste vincular entre el nio y sus padres (especialmente
con el progenitor o tutor ms involucrado en las problemticas) a partir de la sucesin
de interacciones que por momentos pueden tornarse aversivas. Debido a esto, tanto en
los programas orientados a la intervencin sobre problemas de conducta como en los de
tratamiento para la depresin infantil (Barkley y Benton, 2000; Stark, Rouse y Livingston,
1991) se incluye un mdulo de enriquecimiento vincular, para sentar la base de afecto a
partir de la cual puede constituirse un proceso de reestructuracin familiar. En sintona
con dichas intervenciones, en los ltimos aos las estrategias de validacin (Linehan, 1993)
comenzaron a extenderse a los pacientes adolescentes (Miller, Rathus y Linehan, 2006).
c) El trabajo con las contingencias comportamentales: ante los desrdenes psicolgicos de los nios y adolescentes puede ser necesaria la reestructuracin de pautas de
refuerzo disfuncionales. Actitudes sobreindulgentes, contradictorias o poco consistentes por parte de los padres o un exceso de crtica y de contingencias aversivas pueden
colaborar con el mantenimiento de los problemas. Las tcnicas de condicionamiento
operante (Skinner, 1953) son de especial relevancia en las intervenciones con los padres
en diversos programas de tratamiento. En lo concerniente al manejo de los problemas
de conducta se psicoeducan y modelan patrones de refuerzo de los comportamientos
adaptativos y el uso de la extincin de las conductas problema. En el protocolo para
tratamiento de los trastornos del estado del nimo en nios (Stark, Rouse y Livingston,
1991) y en los programas para el manejo familiar de la ansiedad (Barrett, Dadds y Rapee,
1996) se entrena a los padres en el refuerzo de conductas independientes y proactivas, a
la vez que en la extincin de estrategias evitativas, pedidos disfuncionales de reaseguro
o actitudes orientadas a la pasividad e indefensin.
d) Comunicacin entre la familia y escuela (u otras instituciones): tal como se destac en el rol del terapeuta, otro punto a considerar es el impacto de posibles conflictos
entre las figuras parentales y la escuela u otras instituciones en las cuales est inserto el
nio o adolescente. En estas circunstancias, que el terapeuta oficie de nexo entre la familia y las organizaciones educativas puede facilitar la evolucin del cuadro.
e) Trabajo sobre la psicopatologa parental: poder detectar posibles desrdenes psicolgicos de los progenitores que influyan en el desarrollo del nio y realizar una adecuada
derivacin puede ser fundamental en la evolucin del cuadro. La capacidad de intervencin del terapeuta en estas circunstancias es, sin embargo, acotada, en tanto el foco
principal del tratamiento sigue siendo el bienestar del nio o adolescente.
f) El trabajo con las creencias de los adultos significativos: es un presupuesto bsico de
la terapia cognitiva que las modalidades de afrontamiento disfuncionales y la desregulacin
emocional de las figuras de apego estn fuertemente determinadas por un sistema de creen-
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cias distorsivo o, al menos, poco funcional al contexto en donde las dificultades se desarrollan. Asimismo, en la formacin de los esquemas cognitivos de nios y adolescentes incide
la informacin que advertida o inadvertidamente circula en los contextos significativos. La
posible transmisin cultural de sesgos desadaptativos que participen en el desarrollo de los
conflictos o trastornos hace necesaria la intervencin cognitiva con los padres. La revisin de
las creencias disfuncionales de los progenitores en torno a la problemtica familiar puede
facilitar el logro de los objetivos teraputicos. Algunas de las creencias que pueden participar
en el mantenimiento o agravamiento de los cuadros se destacan a continuacin:
Creencias referentes a parmetros evolutivos. Estas pueden generar exigencias inadecuadas para los pacientes. Por ejemplo, pretender que un nio de 4 aos, en su primer ingreso a la sala de preescolar, no presente inicialmente cierta ansiedad. Considerar
que un adolescente est necesariamente capacitado para ocuparse de sus tareas escolares
sin el monitoreo por parte de los adultos debido a lo importante que es para su insercin laboral el da de maana.
Creencias respecto de los principios bsicos del aprendizaje. Como creer que el castigo es el mtodo ms eficaz para determinados nios, creer que solo con explicaciones
basta para lograr el cambio de comportamiento. Por ejemplo, pretender que un nio de
8 aos regule su impulso a sustraer caramelos de la alacena antes de la comida solo porque su madre le explic que el exceso de dulces antes de la cena le hace mal. O pensar
que ante la mera sucesin de castigos un adolescente mejorar su comportamiento.
Creencias relativas al tipo de crianza. Como por ejemplo aquellas que confunden
el cuidado con la sobreproteccin, la puesta de lmites con la invalidacin emocional o
la intrusin con el monitoreo (Holmbeck et al., 2002). Dichas creencias pueden llevar a
chequear las conversaciones por chat de una adolescente que no muestra conductas de
riesgo o valorar que un adolescente tmido no desee salir un sbado a la noche. Cabe resaltar la importancia de tener en cuenta las diferencias en las diversas culturas familiares.
La difcil tarea del clnico es lograr una cuidadosa negociacin entre los parmetros evolutivos descriptos en la literatura basada en la evidencia y el respeto a las idiosincrasias
mltiples de los consultantes (Conoley y Conoley, 2009).
Distorsiones cognitivas. Las mismas pueden sesgar la visin respecto del comportamiento de los pacientes. Por ejemplo, el pensamiento dicotmico a partir del cual se
califica el desempeo, se evidencia en el padre de un adolescente con problemas de conducta que ante un altibajo del joven le transmite Con esto arruinaste todo lo que venas
mejorando!. En otros casos se produce la minimizacin de los logros y la maximizacin
de las dificultades. Por ejemplo, los padres que califican los logros como lo que corresponde hacer sin reconocer los procesos y esfuerzos que implicaron su consecucin, y
que resaltan las dificultades pendientes Ah!, subiste Historia y Geografa. Ya era hora!
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Pero Matemticas y Literatura son las materias que cuentan. Cuando subas esas notas,
hablamos. Otra distorsin la constituyen las lecturas de mente y atribucin de malas
intenciones que agudizan los conflictos. Por ejemplo, la madre que ante las torpezas del
nio desatento se dice a s misma enfurecida: Me lo hace a propsito!. Tambin el
pensamiento catastrfico y la desvalorizacin de los recursos, que pueden modelar estrategias evitativas. Por ejemplo, algunos padres de nios ansiosos que ante los incipientes
deseos de exploracin del hijo transmiten visiones alarmistas: Anda despacio con la
bicicleta! Al hijo de una amiga lo tuvieron que internar por qu no andas despacio al
lado de mam?.
Estilos atribucionales polares. Los mismos pueden ser internos, globales y estables,
y favorecer la autoculpabilizacin, la desesperanza y la desmotivacin; o las explicaciones
rgidas de carcter externo que dificultan, asimismo, un posicionamiento responsable y
proactivo respecto de las dificultades (Seligman, 1998). El primer estilo puede verse en
padres que se autoculpabilizan excesivamente ante el mal comportamiento de un nio
(El es as porque nos separamos. No lo puedo retar, ya tuvo demasiados disgustos en su
vida) y, como consecuencia, recaen en una postura indefensa e indulgente. Mientras que
el segundo puede observarse en aquellos padres que ante las dificultades del hijo para
lograr un intercambio saludable con el contexto buscan sistemticamente las causas de
los eventos negativos en factores externos: Si Joaqun les pega a los compaeros debe
ser porque se defiende. Algo le habrn hecho.
En los ltimos desarrollos de la terapia cognitiva se ha enfatizado, asimismo, la importancia de que estas intervenciones se desarrollen en un contexto emptico, en pos de
enriquecer la alianza teraputica entre los adultos a cargo y el profesional tratante, as
como la valoracin de las fortalezas y recursos, presentes en el sistema consultante, orientadas a favorecer los cambios (Carr, 2007). En este sentido, vale la pena destacar una vez
ms el rol de co-terapeutas de los padres, fundamental en la terapia con la poblacin
infanto juvenil. La actuacin respetuosa por parte del terapeuta y la consideracin de la
dialctica usual entre los procesos de cambio y los momentos de estabilidad, a partir de
los cuales el desarrollo humano se suscita (Mahoney, 1988), es fundamental en la consolidacin de un verdadero equipo de trabajo.
Consideraciones finales
A lo largo del presente captulo se resaltaron algunos de los aspectos centrales de la
TCC con nios y adolescentes. La intencin es que el lector pueda hacerse una cabal idea
de lo que implica ser terapeuta cognitivo de nios y adolescentes. Para ello se repasaron
brevemente algunas cuestiones tericas, se revisaron algunas de las investigaciones reali-
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zadas que evalan la eficacia de los tratamientos orientados a los jvenes; y, finalmente,
se mencionaron caractersticas esenciales de dos aspectos fundamentales de esta prctica: las intervenciones con los nios y sus familias. El presente manual es una invitacin
a ahondar en muchos de los temas que se mencionaron. En los siguientes captulos se
ahondar en algunas concepciones tericas que sirvan como gua para la prctica clnica
haciendo nfasis en los hallazgos de las investigaciones ms actuales. Se revisarn los aspectos clnicos de los tratamientos especficos de cada trastorno, especialmente de aquellos que se encuentran con mayor frecuencia en la clnica infanto juvenil: los trastornos
de conducta, los de ansiedad, los del estado del nimo, de la regulacin emocional, de
la imagen corporal y los de la alimentacin. Finalmente, se describirn algunos de los
ltimos avances en TCC infanto juvenil, como ser los desarrollos de la tercera ola.
Referencias
Asarnow, J. R., Jaycox, L. H. & Anderson, M. (2002). Depression among youth in primary
care models for delivering mental health services. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am,
11 (3), 477-97.
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Manual de TCC Con Niã Os y Adolescentes Cap 1 PDF

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Captulo 1

Qu debe saber un terapeuta cognitivo de nios

Qu significa terapia cognitiva?

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

da cuenta de la emocin, pensamiento o conducta humana, nos provee, sin embargo,

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Veamos un ejemplo centrado en un nio. La situacin consiste en que un nio de 10

Grfico 1. Bunge, Gomar, y Mandil, 2008.

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

tos, emociones, respuestas fisiolgicas y, finalmente, la dimensin cognitiva (Sacco y Beck,

Creencia nuclear: Soy torpe.

Grfico 2. Componentes del esquema.

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

En terapia con adultos, se estima que la modificacin de las creencias fundamentales

Cmo es la TCC con nios y adolescentes?

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

La TCC es un tratamiento eficaz para los nios y

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

TCC que agregaron componentes apropiados al nivel de desarrollo relacionados con la

N. del C.: ver captulo sobre tratamientos de tercera ola.

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

A partir de esto, cabe preguntarse si todo tratamiento puede ser investigado. La

Qu tratamientos han mostrado resultado para qu

Criterio I: Bien establecidos

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Criterio I: Bien establecidos

Nota: adaptado de Division Task Force on Psychosocial Interventions reports

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

(Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel, 1999); (Mufson

TIP para la depresin

Curso para afrontar la

(Stark, Reynolds y Kaslow, 1987); Stark, Rouse y Livingston (1991)

Terapia del autocontrol

Programa de Prevencin de Pennsylvania

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

TCC grupal en escuelas

Chemtob, Nakashima y Carlson (2002); .Jaberghaderi et

Kataoka et al. (2003); Stein et al. (2003)

Cohen, Deblinger, Mannarino y Steer (2004); Cohen y

(Barrett, 1998); Flannery-Schroeder y Kendall (2000);

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

MST (terapia multisistmica)

Webster-Stratton y Hammond (1997)

Webster-Stratton y Hammond (1997)

Henggeler y Lee (2003)

Barret et al. (2004)

Feindler, Marriott y Iwata (1984)

Barrett et al. (2004)

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Schmidt et al. (2007)

Le Grange et al. (2007)

Russell et al. (1987); Robin et al. (1999); Le Grange et al.

Pelham, Wheeler y Chronis (1998); MTA Cooperative

Pelham, Wheeler y Chronis (1998); Pelham et al. (2008)

Terapia familiar para AN

Trastornos de Adolescenla alimentacin tes

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar

Tabla 2. Tratamientos psicosociales y su apoyo emprico.

Introduccin a la terapia cognitiva comportamental

Cmo es la prctica clnica de la TCC con nios y

Eduardo Bunge, Javier Mandil, Martn Gomar