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Psicologa Clnica: La Implementacin de una Terapia Cognitiva Comportamental Integrativa

1-Introduccin: la necesidad de una perspectiva integrativa basada en la evidencia en el siglo


XXI
Un consultante de 35 aos se presenta exponiendo como motivo de consulta su dificultad
para formar parejas estables. Considera que este problema puede deberse al clima conflictivo
que vivi durante su infancia. Sus padres solan separarse y reconciliarse alternativamente
para finalmente desarrollar una convivencia distante y poco afectiva. El posible paciente desea
explorar como esto incide en sus temores al compromiso.
Una mujer de 28 aos, joven profesional exitosa, comenz hace 3 meses a tener intensos
ataques de pnico. Los relaciona con la suma de responsabilidades a las que fue expuesta ante
los sucesivos asensos ofrecidos por la empresa en la que trabaja. Nunca antes haba tenido
dificultades emocionales, tiene recuerdos felices de su infancia, adolescencia e incipiente
madurez. Se siente constantemente atemorizada de sentir esas sensaciones de ahogo,
taquicardia y sudoracin en lugares pblicos. Solicita asistencia urgente y eficaz debido a que
est comenzando a evitar situaciones en las que anticipa que la sintomatologa se puede
suscitar.
Un matrimonio de alrededor de 40 aos solicita consulta debido a que su hijo de 5 aos
manifiesta dificultades comportamentales, especialmente en el prescolar. Le cuesta sostener
los esfuerzos, concentrarse y presenta conductas impulsivas ante sus compaeros. El
establecimiento educativo al que acude recomend enfticamente tratamiento psicolgico
para el nio.
Si consideramos que la prctica psicoteraputica moderna comenz entre fines del siglo XIX
y principios del siglo XX de la mano de su principal precursor, Sigmund Freud, podemos
observar que su esfera de aplicacin se ha extendido desde entonces. Hoy en da la prestacin
en salud mental se ofrece en mbitos diversos como hospitales, centros de salud, obras
sociales. As mismo, las problemticas a las que se aplica tambin se ha expandido: de las
neurosis originales que el fundador viens haba propuesto como principal objetivo de
intervencin, el profesional contemporneo asiste en su accionar a cuadros cada vez ms
diversos, idiosincrasias de los consultantes variadas y demandas de eficacia y eficiencia
solicitadas por las companas prestadoras de salud antes inditas.
As mismo, pocos profesionales consideran actualmente al trabajo del consultorio en
aislamiento y competencia con otras disciplinas. Es usual el trabajo con otros profesionales
afines al mbito de la salud mental como mdicos, psiquiatras, psicopedagogas, trabajadores
sociales, etc.
La necesidad de un lenguaje comn y de marcos metodolgicos y conceptuales afines se
hace cada vez ms necesaria. Sin embargo, es lgico que ante esta diversidad creciente de la
demanda en consulta y de los contextos de atencin, sucesivos exponentes de nuestra
disciplina hayan propuesto modelos o escuelas psicoteraputicas diversas. Hoy en da se
cuentan aproximadamente 400 y el nmero sigue creciendo! (Fernndez lvarez, 1992).
Debido a que la mente y la conducta humana son objetos de estudio complejos y
multifacticos, en los cuales la subjetividad del que los estudia se ve implicada, es entendible
que estos enfoques se hayan establecido como propuestas competitivas que se proponen

como la verdadera forma de entender la mente humana, la subjetividad, los ms


eficaces, etc.
Sin embargo, ya desde 1975, a partir de revisiones de estudios en psicoterapia, el investigador
y clnico Lester Luborsky expuso la inquietante conclusin de que todos los enfoques
teraputicos, si se consideraban a gran escala, presentaban una taza de xitos similares. Mas
tarde, sucesivas investigaciones como por ejemplo las de Beutler (1990) demostraran ciertas
limitaciones respecto a esta idea de que toda herramienta tiene resultados similares para
cualquier problema. En efecto, estudios como los de Luborsky (1975) consideraban los
reportes de consultantes diversos sin especificar el tipo de problemtica tratada e incluso
caractersticas idiosincrsicas de los consultantes y los contextos de atencin. El estado del
arte en la investigacin contempornea parece demostrar que, si bien todos los enfoques
teraputicos mayoritarios tienen cierto grado de eficacia, existen modelos de intervencin ms
eficaces para ciertas problemticas que otras, e incluso para diferentes tipos de consultantes:
pacientes resistentes o pacientes motivados, pacientes con alto grado de conciencia de sus
dificultades o pacientes poco orientados a la auto-reflexion, entre otras caractersticas
(Beutler, 1990). Qu postura tomar ante esta diversidad, en principio atemorizante, pero que
a fin de cuentas ofrece grandiosas oportunidades de expansin para nuestro campo de
intervencin e investigacin?
2-Eclectisismo e Integracin
La inquietud de combinar herramientas de diferentes escuelas teraputicas tiene un
recorrido histrico importante. Ya desde los 50, Dollard y Miller (1950), por ejemplo
proponan, en pos de hacer ms breve la intervencin teraputica, integrar aspectos de
enfoques psicoanalticos y conductuales. Ms cercano a nuestra poca, Lazarus (1983)
propondra un enfoque complejo que apuntara a abordar aspectos biolgicos,conductuales,
cognitivos, emocionales y contextuales de la problemtica presentada por el paciente en la
llamada Terapia Multimodal. Desde entonces, diversos intentos de abarcar diferentes
aspectos de los motivos de consulta a partir de herramientas diversas se han sucedido. Estos
emprendimientos se pueden agrupar en dos grandes categoras.
Enfoques Eclcticos: Consideran que la integracin de herramientas eficaces provenientes de
diversos marcos tericos ha de realizarse con un criterio predominantemente pragmtico. Es
decir, si tcnicas conductuales como la exposicin se han demostrado tiles para los trastornos
de ansiedad, su implementacin en un caso clnico que presente sintomatologa de este tipo es
aconsejada. Si el paciente presenta, as mismo, dificultad en el contacto con ciertas emociones,
una tcnica gestltica como la silla vaca podra ser aplicada. Sin embargo, los enfoques
eclcticos no pretenden lograr una teora abarcativa e integradora dirigida a explicar el
funcionamiento psicolgico y los trastornos o problemticas presentadas en consulta. A lo
sumo ciertos eclecticismos sistemticos, como los propuestos por Lazarus (1983) y ms tarde
por Beutler (1990) presentan criterios de aplicacin de herramientas especficas de acuerdo a
las caractersticas del problema presentado, de la personalidad del paciente y del contexto que
circunda el motivo de consulta. Por ejemplo, este ultimo investigador propone un sofisticado
modelo llamado Seleccin Sistemtica de Tratamiento en donde se consideran atributos
como el grado de autorreflexin del paciente (en pacientes ms reflexivos sern aplicables
enfoques dirigidos a la racionalizacin como el psicodinmico o ciertas formas de cognitivismo,

en pacientes ms orientados a la accin enfoques ms conductuales), el grado de adhesin o


resistencia respecto a las indicaciones del profesional (estas variables decidirn el grado de
directividad de la intervencin) y la cronicidad o deterioro funcional (que ayudar a decidir la
intensidad y frecuencia de la intervencin, la necesidad de interconsulta y trabajo en equipo)
(Beutler, Moleiro y Panela, 2004).
Enfoques Integrativos: Adems de los criterios pragmticos que decidirn la viabilidad de una
herramienta, estos enfoques proponen una integracin terica de las diferentes variables que
determinan el funcionamiento mental de las personas, su grado de bienestar psicolgico y/o la
posible presentacin psicopatolgica. Un presupuesto bsico que comparten es que, dado que
enfoques contextualistas o interpersonales, intrapsquicos, biologisistas y conductuales han
mostrado eficacia y explicaciones plausibles acerca de los mecanismos mentales, un marco
explicativo y coherente debe abarcar estas variables. Generalmente, suelen tomar un
paradigma explicativo-base, como por ejemplo el psicodinmico (Watchel, 1977), el cognitivo
o el cognitivo constructivista (Fernandez-Alvarez,1992; Feixas y Botella, 2004) y a partir de ese
modelo abducen, retraducen e incorporan en manera coherente conceptos provenientes de
tradiciones diferentes al modelo base. Un ejemplo que podramos citar son los intentos de
apropiarse, a partir de la teora del apego (Bowlby, 1969), de la incidencia de los patrones de
relacin tempranos de un sujeto respecto a sus figuras significativas en la formacin de
esquemas nucleares que autodefinen la identidad y que determinan sus patrones vinculares
en el aqu y ahora.
Ciertamente, no deja de ser irnico que la pretensin de generar modelos integrativos,
orientados a superar las competencias y antinomias terico metodolgicas, se vea en la
actualidad amenazada por una nueva contradiccin interna: Existen a la fecha diversos
modelos integrativos que presentan diferencias substanciales. Cada intento de integracin
conduce, paradjicamente, a una nueva propuesta. Sin embargo, es justo afirmar que la
mayora de estos modelos comparten un inters y ciertos criterios comunes que podran llegar
a orientarnos, a la manera de un mapa coherente, en ese territorio complejo que es la
subjetividad humana.
3-Origen y Desarrollo del Modelo Bio Psico Social
Entre fines de los 70 y principios de los 80, un medico llamado George Engel (1977) dio a
conocer el llamado enfoque bio-psico-social para entender la complejidad de los procesos de
salud y enfermedad. Basndose en la Teora General de los Sistemas de Von Bertalanffy
propuso que todo proceso mrbido habra de considerarse como el resultado de una
interaccin entre las predisposiciones biolgicas, los factores ambientales y psicolgicos a los
que estaba expuesta una persona. En su esquematizacin ms simple, los subsistemas
interactuantes presentaran este tipo de relacin.

Es decir, desde la ptica de Engel la posibilidad de una persona de contraer una enfermedad,
por ejemplo ciertos tipos de cancer, estaba dada por predisposiciones biolgicas de la persona,
el contexto social en el que habitaba (con sus recursos y vulnerabilidades) y el estado
psicolgico (por ejemplo el grado de estrs al que estaba expuesta). Naturalmente, el modelo
contemplaba que diferentes tipos de patologas eran co-causadas por una injerencia
diferencial de estos susbsistemas. Sin embargo, deba contemplarse la interaccin de estas
variables en el diagnstico y en el accionar clnico del equipo mdico tratante.
Con el avance de la ciencia ciertos cuestionamientos se han suscitado a la propuesta original
y la intencin universalista de su aplicacin. Sin embargo, el espritu de la misma sigue
influyendo a la medicina moderna.
En cuanto a la prctica en salud mental, cada vez en mayor medida, los avances en la
investigacin confirman la viabilidad de un modelo similar para comprender al funcionamiento
mental y los factores de vulnerabilidad y resiliencia de las personas.
Se sabe, por ejemplo que no todos los nios expuestos a situaciones de abuso o violencia
desarrollan trastorno de estrs postraumtico. Un contexto que contiene y valida al nio es un
importante factor protector que contrarresta el desarrollo psicopatolgico (Cyrulnik, 2001).
En cambio, para que un nio desarrolle un trastorno de ansiedad por separacin varios
factores pueden interactuar en su etiologa y mantenimiento: un bajo umbral de activacin
ante el estrs biolgicamente determinado (es decir, una predisposicin biolgica a la
ansiedad), un patrn de apego ansioso con las figuras significativas, un historial de
aprendizajes que refuercen la evitacin y los pedidos de reaseguro y, posiblemente un sesgo
cognitivo catastrfico culturalmente transmitido en el seno familiar (Bunge, Gomar y Mandil,
2008).
Otro tanto vale para los adultos: durante las grandes crisis econmicas ciertas caractersticas
interactuantes predisponen a las personas a un trastorno del estado del nimo, por ejemplo:
su estilo explicativo ante la adversidad, sus redes de apoyo, sus predisposiciones
neurobiolgicas, etc.
Aunque la investigacin ya ha demostrado la injerencia predominante de variables especficas
en determinados trastornos mentales, tambin ha demostrado la relacin dinmica entre
diversos factores en el mantenimiento y el curso de la enfermedad. Por poner ejemplos
paradigmticos: aunque el Trastorno Bipolar y la Esquizofrenia presentan una altsima
determinacin gentica, la emocin expresada (es decir una modalidad comunicacional
conflictiva y negativa en el contexto familiar) incrementa la posibilidad de recadas. En el polo
opuesto, aunque una predisposicin biolgica a la ansiedad es co-determinante en el
desarrollo de un trastorno, tendr ms injerencia el sesgo cognitivo catastrfico respecto a la
propia sintomatologa fsica en el desarrollo de un trastorno de ansiedad por ataque de pnico.
A numerosos lectores, en este punto, probablemente no les haya pasado desapercibida
cierta similitud entre este tipo de conceptualizacin compleja y las seminales propuestas
referentes a las series complementarias de predisposiciones biolgicas, acontecimientos
actuales y experiencias tempranas infantiles descriptas por Freud (1916). Aunque para la

poca se trataba, sin lugar a dudas, de una intuicin genial, una centuria ms tarde diversas
investigaciones nos muestran importantes diferencias entre una conceptualizacin compleja e
interactiva y una combinacin de causalidades lineales. En las series complementarias, las
experiencias tempranas infantiles eran el factor causal ms potente, siendo las
predisposiciones biolgicas y los acontecimientos actuales meras variables complementarias.
Hoy sabemos que el peso especfico de los distintos grupos de factores etiolgicos depende
del tipo de trastorno o problema presentado en consulta y de determinadas caractersticas del
paciente y sus contextos de referencia. Por otra parte, los subsistemas identificados en un
modelo bio-psico-social interactan de manera sinrgica influyndose los unos a los otros.
Aunque la predisposicin gentica incida en manera determinante para que un nio tenga
dficits en sus funciones de auto-control comportamental, las caractersticas del ambiente de
crianza tambin inciden en la configuracin de sus circuitos neuronales. As mismo, celebres
estudios como los de Erik Kandel (1998) demostraron la incidencia de procesos teraputicos
eficaces en la neurobiologa. Un grupo de pacientes con trastorno lmite de la personalidad, a
los que se les realizaba estudios de neuroimgenes peridicos, demostraban al ao de
tratamiento psicoteraputico incrementos en el sustrato serotoninrgico de las reas
corticales. Esta redistribucin en los neurotrasmisores se correlaciona con un progresivo
desarrollo de la regulacin emocional y el control de los impulsos. Para articular lo expuesto, a
continuacin describiremos, sucintamente, algunas de las variables ms importantes que
inciden en los factores de proteccin y de vulnerabilidad en salud mental.

Variables neurobiolgicas:
El organismo es un sistema biolgico complejo en el que los procesos de equilibrio y
desequilibrio entre sus diferentes funciones inciden entre s. Por poner un ejemplo, ciertos
desbalances hormonales afectan el estado del nimo. Es por eso que la descripcin de algunos
factores de especial importancia en el desarrollo de la salud mental se realizar en este
espacio en manera resumida y distinguiendo en manera artificial, con fines explicativos, ciertas
variables que de acuerdo al estado del arte en la investigacin (Barker y Barasi, 2009) parecen
tener especial incidencia en el desarrollo de la psicopatologa clnica.
-Temperamento: El temperamento se refiere al estilo caracterstico de respuesta afectiva que
est presente desde la infancia y que se debe bsicamente a factores constitucionales o
hereditarios (Carr, 2004). Al evaluar historias evolutivas en las entrevistas diagnosticas, los
clnicos infanto juveniles pueden recoger reportes referentes a ciertos nios que a pocos das
de haber nacido se presentaban como ms demandantes, irritables y difciles de calmar que
otros. Eysenck (1975) propuso una serie de categoras temperamentales que determinan
fuertemente la predisposicin a desarrollar ciertos estilos de personalidad, fortalezas y
disposiciones psicopatolgicas. El elevado neuroticismo constituye la tendencia a tener un
umbral ms bajo de activacin ante los estmulos estresantes y una elevada intensidad en la
respuesta emocional . Las dimensiones extroversin/introversin delimitan las tendencias
hacia la sociabilizacin o el aislamiento de la persona, as como el nivel de actividad conductual
registrados desde la temprana infancia. El modelo propuesto por Eysenck ha tenido, desde su
planteo original, diferentes modificaciones y revisiones, por ejemplo las de Buss y Plomin

(1975), Mc Rae y Costa (1999)y Clark y Watson (1999). As mismo, subsiguientes estudios han
detallado en manera ms compleja la interaccin entre estas caractersticas
predisposicionales, las experiencias de aprendizaje y las caractersticas del ambiente en que la
persona se sita.
-Funciones de autorregulacin emocional: Llevadas a cabo, predominantemente, por el
sistema lmbico. Su afeccin progresiva determina el desarrollo de cuadros como el trastorno
bipolar y otros trastornos en la regulacin de las emociones.
-Funciones de evaluacin, direccin de propsitos en las conductas, autocontrol: ubicadas
neuroanatmicamente en la corteza prefrontal. Se encuentran perturbadas en diversos
trastornos como el dficit de atencin y el trastorno bipolar, entre otros.
-Bases Neurobiolgicas de la Atencin, la Memoria y la Organizacin del Pensamiento: Se
tratan de procesos cognitivos bsicos fuertemente determinados por las dinmicas
neurobiolgicas. Suelen alterarse especialmente en los trastornos psicticos y en formas
graves de desregulacin emocional. En la esquizofrenia, por ejemplo, la teora ms
consensuada a la fecha ubica a una hiperactividad de la funcin dopamnica mesolmbica y a
una hipoactividad de la funcin dopamnica mesocortical como principales factores
etiolgicos (Barker y Barasi, 2009).

Variables comportamentales:
Las perspectivas conductuales (Watson, 1924, Pavlov, 1927; Skinner, 1953) focalizan en el
historial de aprendizajes desarrollados desde tempranas experiencias infantiles y reforzados a
lo largo del ciclo vital. Los mismos tienen fuerte determinacin en el desarrollo de hbitos,
habilidades interpersonales, estilos comunicacionales y de afrontamiento de la persona. La
literatura especializada destaca especialmente dos grandes principios de modificacin
conductual:
.El condicionamiento clsico o respondiente: se trata de un proceso de asociacin entre
estmulos, en el que un estmulo incondicionado, que produce una respuesta natural en el
organismo, se asocia (sea por continuidad temporal, por la intensidad del estmulo, por
compartir un contexto y/o por repeticin) a otro estmulo. A este estmulo asociado se lo
denomina estmulo condicionado. Un ejemplo clnico simple es el del nio que, en su primer
da de escuela siente sensaciones fsicas desagradables propias de la ansiedad. Participar de un
contexto novedoso y de una situacin inhabitual es un estimulo incondicionado tpico que
puede producir ansiedad en los seres humanos. Diversos factores (entre ellos la intensidad y
duracin de la respuesta afectiva) pueden ocasionar que la hora de entrada al colegio se
convierta, en lo sucesivo, en un estmulo condicionado que reproduzca la respuesta ansiosa
del infante.
.El condicionamiento operante: Un principio importante de la modificacin comportamental
introducido por Skinner (1953) es que el comportamiento de las personas est fuertemente
determinado por sus consecuencias. Esta situacin es fcilmente observable en mltiples

contextos cotidianos donde los seres humanos participamos interactivamente en esta forma
de aprendizaje, muchas veces en manera automtica: ya sea cuando sonremos ante el
comportamiento agradable de un amigo, felicitamos a un compaero de trabajo por un logro o
nos enojamos ante lo que percibimos como un agravio, estamos emitiendo consecuencias.
Skinner distingui cuatro tipos de contingencias de refuerzo habituales en las situaciones de
aprendizaje:
Refuerzo Positivo: Se trata de una consecuencia positiva que ocurre a posteriori de una
conducta determinada. El refuerzo positivo tiende a aumentar la frecuencia e intensidad de la
conducta que lo antecede.
Castigo o Aversivo: Es una consecuencia negativa seguida a una determinada conducta. Si bien
en lo inmediato tiende a disminuir la intensidad o frecuencia de la conducta que lo antecede,
debe ser utilizado con cuidado debido a que no ensea conductas nuevas (solo apunta a
suprimir una conducta determinada) y su uso reiterado puede deteriorar la relacin de las
personas que participan en la situacin de aprendizaje. El ejemplo ms tpico es retar o criticar
a alguien despus de que ejecut una conducta determinada.
Refuerzo Negativo: Consiste en la suspensin de una situacin o condicin negativa a
posteriori de la ocurrencia de un comportamiento determinado. Es decir, imaginemos que
existe una condicin desagradable para una persona y que esta ejecuta determinado
comportamiento para que la situacin desagradable deje de existir. El xito de ese
comportamiento en eliminar o disminuir la condicin negativa previa aumentara la frecuencia
e intensidad del comportamiento ejecutado. Un ejemplo tpico es la suspensin de una
penitencia por parte de una madre (refuerzo negativo) ante el pedido de disculpas del hijo
(comportamiento reforzado).
Extincin: Consiste en el retiro de todo refuerzo o consecuencia. Al no recibir refuerzo, una
conducta, con el tiempo tiende a desaparecer. Un ejemplo tpico es el de una persona que
ignora las llamadas de otra persona. Con el tiempo, los intentos de comunicarse, por parte de
la persona que llama irn decreciendo e inclusive desapareciendo.
Con la difusin de los modelos cognitivos y de la teora del aprendizaje social, otras formas
de aprendizaje se han estudiado, como el aprendizaje por observacin de modelos (Bandura,
1977). As mismo, los avances en Ciencia Cognitiva parecen estar demostrando la importancia
de formas implcitas de aprendizaje. Sin embargo el condicionamiento respondiente y el
operante suelen ser algunas de las formas ms habituales en las que los seres humanos
aprendemos nuestros hbitos ms bsicos y en la prctica psicoteraputica constituyen la base
de algunas de las intervenciones de eficacia ms establecida a la fecha.

Variables cognitivas:
El termino cognitivo refiere en manera amplia a las construcciones , representaciones y
funciones mentales que inciden en el acto de conocer. Si bien diferentes enfoques cognitivos
presentan diferencias en lo que refiere al alcance del concepto cognicin, resulta til para

los fines globales de este articulo la distincin propuesta por Beck y Clark (1997) entre
productos, procesos y estructuras. Por productos cognitivos refieren a los pensamientos
automticos, imgenes mentales y autoverbalizaciones que se activan ante las situaciones
significativas para el individuo y que inciden en sus respuestas afectivas y sus modalidades de
afrontamiento. Por estructuras a los sistemas de creencias y esquemas relativamente estables
que autodefinen la identidad, modelos de relacin con los otros y las actitudes, reglas y
supuestos que orientan las conductas. Estas estructuras determinan, a su vez, una serie de
procesos cognitivos que organizan la informacin. Entre estos se encuentran los sesgos
atencionales que discriminan la informacin incorporada del entorno, la recuperacin selectiva
de la informacin almacenada en la memoria y las funciones de evaluacin, autocontrol y
automonitoreo de los propios procesos mentales. A continuacin describiremos sucintamente
algunas de las variables cognitivas que las investigaciones han ubicado como influyentes en el
desarrollo psicopatolgico.
-Funciones de evaluacin cognitiva y resolucin de problemas: Kendall y Braswell (1993), entre
otros ubican este correlato cognitivo a las funciones ejecutivas de base neurobiolgica.
Constituyen las habilidades mentales de las personas para evaluar las consecuencias de los
comportamientos y buscar alternativas para el afrontamiento adaptativo antes de actuar.
-Estilos explicativos: Seligman (1998) ubic a los estilos atribucionales o modos que tienen las
personas para explicar sus experiencias como fuertes determinantes de la salud mental o del
desarrollo psicopatolgico. As, una persona con una tendencia a explicar los acontecimientos
negativos en forma interna (o sea, que ella es la propia causante del infortunio), estable (lo
atribuye a caractersticas propias y estables de su personalidad y/o situacin vital) y global
(considera que la afecta en variadas reas) presentara un importante factor predictor del
desarrollo de trastornos en el estado del nimo. Lo opuesto fue tambin evidenciado en las
investigaciones. Las personas que tienden a explicar los acontecimientos positivos en manera
interna, global y estable y los negativos en manera externa y situacional tienden a ser ms
optimistas.
-Estilos y sesgos en el procesamiento de la informacin: Beck, Rush, Shaw y Emery (1979),
entre otros, ubicaron diversas modalidades en el procesamiento de la informacin que afectan
el estado del nimo y las respuestas comportamentales. As, es caracterstico el sesgo negativo
de la depresin y otras distorsiones cognitivas ubicables en diversos cuadros psicopatolgicos.
-Expectativas de autoeficacia y percepcin de control: La percepcin que tienen las personas
respecto al grado de control personal que tienen sobre las situaciones que las afectan y los
recursos que poseen para el afrontamiento determinan fuertemente sus respuestas afectivas y
comportamentales (Bandura, 1977; Rotter, Chance y Phares, 1972)

Variables contextuales:
Las tradiciones en terapia familiar sistmica (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1968; Minuchin,
1974) sucesivamente han destacado la importancia de factores como la modalidad
comunicacional, el tipo de organizacin familiar, la habilidad para resolver conflictos y el tipo

de estresores presentes en el ambiente. Con el avance de las investigaciones, estas variables


han sido progresivamente incorporadas en las modernas conceptualizaciones neurocognitivas
(Barker y Barasi, 2009) y cognitivo comportamentales (Greene y Ablon, 2006), y de acuerdo al
consenso cientfico actual complementan el modelo estrs ditesis del desarrollo
psicopatolgico. Aunque el ser humano pueda presentar determinadas predisposiciones
personales, los acontecimientos significativos y modalidades interaccionales desarrolladas en
sus contextos de referencia constituyen factores de proteccin o de vulnerabilidad que inciden
en el desarrollo del proceso salud-enfermedad. Watzlawick, Weakland y Fisch (1976), por
ejemplo, han destacado los intentos disfuncionales de resolver las dificultades que,
paradjicamente, las agravan o cronifican. Por su parte las escuelas estructurales de terapia
familiar (Minuchin, 1974) han destacado los modelos de organizacin familiar poco
cooperativos, en los cuales las alianzas y coaliciones intergenracionales,por ejemplo entre una
figura parental y un hijo en contra del otro progenitor, difuminan las fronteras entre los
subsistemas y anulan la funcin jerrquica de la familia. Modelos recientes enfatizan el nivel
de emocin expresada en los entornos familiares (Micklowitz, Goldstein, Fallon y Doane,
1984). Desde esta perspectiva, cuando la comunicacin familiar enfatiza los intercambios
crticos, negativos, invalidantes y que entorpecen la resolucin de problemas, el estrs
aumenta en el contexto, siendo un factor causal de importancia para el desarrollo y las
recadas en procesos psicopatolgicos.

Patrones de Apego:
John Bowlby (1969) aport una importante ruptura paradigmtica al ubicar a la conducta de
apego como una funcin de supervivencia comn a todos los mamferos superiores. Consider
que, especialmente entre el infante y la madre se suscitaban durante la infancia modalidades
afectivo-vinculares de interaccin que, a partir de su internalizacin en modelos mentales de
trabajo determinaran fuertemente los estilos relacionales posteriores de un individuo con
sus otros significativos. Aunque podramos ubicar a la teora del apego como un refinamiento
de los desarrollos freudianos concernientes a la fantasa inconsciente y la transferencia (Freud,
1912), existen importantes diferencias que la investigacin ha aportado. De acuerdo a los
estudios de Bowlby, la conducta de apego no corresponde a motivaciones sexuales del infante
sino a su necesidad de proteccin y tutora por parte de las figuras parentales. Los Modelos
Internos de Trabajo son ms cercanos a las concepciones cognitivas de esquema que al de las
fantasas o cliches inconcientes. Un nmero creciente de estudios parecen demostrar la
incidencia de los patrones de apego disfuncionales en el desarrollo de esquemas cognitivos
desadaptativos y la resultante predisposicin a diversos trastornos psicopatolgicos (Williams
y Riskind, 2004). Por ltimo, y no menos importante, Bowlby describi al apego como un
patrn interactivo que se autocorrige progresivamente, desarrollado en manera circular por la
cra y las figuras significativas. Esta concepcin interaccional introduce una fuerte ruptura
epistemolgica respecto a la tradicional lectura lineal de las experiencias vinculares infantiles.
Desde esta ptica padres e hijos desarrollaran un patrn de crianza idiosincrsico en manera
retroactiva. Dada su complejidad, desde la ptica del modelo bio-psico-social, la configuracin
de patrones de apego y subsiguientes modelos de vinculacin con los otros significativos
contemplara la interaccin entre todos los subsistemas descriptos: predisposiciones

neurobiolgicas, patrones de aprendizaje, caractersticas del ambiente, funciones y procesos


cognitivos y respuestas afectivo-emocionales.
La consideracin de la particular interaccin entre estos subsistemas ser importante para el
diagnostico, la conceptualizacin del caso clnico y, finalmente para la eleccin de particulares
estrategias de tratamiento. Por ejemplo, un nio con elevado neuroticismo y extroversin
criado en un ambiente familiar expuesto a diversos estresores (inestabilidad econmica,
conflicto matrimonial, etc.) ser ms proclive a desarrollar junto a los padres patrones de
aprendizaje desadaptativos a partir de los cuales se reforzara la conducta oposicionista y
coercitiva (Patterson, 1976). Una persona adulta con elevado neuroticismo e introversin, que
a partir de sus experiencias de crianza haya desarrollado bajas expectativas de autoeficacia y
sesgos atribucionales, internos, estables y globales para los acontecimientos negativos, ante la
prdida del empleo (estresores contextuales) y un patrn de reforzamiento de la indefensin
desarrollado en el contexto familiar (modalidades de aprendizaje y de organizacin en sus
contextos de referencia) podra desarrollar un cuadro depresivo. Es importante considerar
que estos factores o subsistemas se determinan mutuamente, algunos segn el caso con
mayor incidencia que otros y que el recorrido predictivo del proceso salud enfermedad, debido
a la complejidad inherente al ser humano y sus relaciones, ser probabilstico (Opazo Castro,
2001). Sin embargo, esquemas conceptuales semejantes nos permiten, a la vez que hipotetizar
los factores de peso en el desarrollo de las dificultades, disear estrategias de tratamiento
dirigidas a modificar la particular injerencia de los ms importantes subsistemas implicados y a
la vez incidir, por la determinacin interactiva de estos factores, en los dems subsistemas.
Estas oportunidades de intervencin ofrecidas por el modelo bio-psico social sern
desarrolladas en el siguiente apartado. Mientras tanto, para facilitar la comprensin de lo
expuesto podemos graficar la interaccin entre los diversos factores etiolgicos y de
mantenimiento en el grafico a continuacin1.

El modelo biopsicosocial aqu expuesto se basa en propuestas similares, ya desarrolladas en la


literatura especializada, como el Modelo Multimodal de Lazarus (1983), el Modelo Integrativo CognitivoConstructivsta de Fernndez lvarez (1992) y el Modelo Integrativo Supra Paradigmtico de Opazo
Castro (2001). Se ha apuntado a enfatizar en esta versin la articulacin de variables contextuales,
cognitivas, comportamentales y neurobiologicas, en el marco de los avances de la investigacin en
Neurociencias y en Terapia Cognitiva Comportamental.

4-Los modelos teraputicos como herramientas especificas para un problema especifico


Tal como destacan, entre otros, Fernndez lvarez (1992) y Opazo Castro (2001), los
modelos teraputicos tradicionales parecen haber desarrollado sus teoras explicativas y
mtodos de intervencin especialmente en torno a uno o a lo sumo algunos de los
subsistemas destacados. Sea por su situacin socio-historica, el tipo de problemtica atendida
y la formacin y experiencias personales de los principales exponentes de las escuelas
teraputicas, su produccin conceptual aspiraba a abarcar la complejidad de la conducta
humana ya sea considerando exclusivamente la experiencia afectiva, la organizacin
contextual, las experiencias de aprendizaje, los modos de procesamiento de la informacin o
los determinantes neurobiolgicos. El desarrollo histrico de nuestra disciplina parece haberse
suscitado en diferentes etapas por diversas oposiciones antitticas: predisposicin versus
aprendizaje, universalidad versus singularidad, contextualismo versus investigacin de lo
mental.
Vale como analoga, para comprender esta situacin, el antiguo relato metafrico de los
guardianes ciegos de una ciudad persa: Un da se present ante los portales de la ciudad un
elefante, y cada uno de los invidentes guardianes intento describir a la enorme entidad
palpando una de sus partes: el que toc una de sus patas pens que se encontraba frente a
una enorme columna, el que toc una de sus orejas ante un enorme abanico y el que toc su
cola percibi un enorme ltigo. Al no poder ponerse de acuerdo, les era imposible a los
guardianes percibir al elefante en su totalidad. De manera similar a los guardianes del relato,
cada una de las escuelas tradicionales en psicoterapia intent acomodar a su metodologa de
trabajo todo tipo de problemtica presentada en consulta. A medida que el psicoanlisis
mostr interesantes xitos en el trabajo con pacientes que presentaban sntomas conversivos
y que haban vivido dificultades relacionales en la infancia con sus figuras de apego, intent
extender su mbito de aplicacin a la neurosis obsesiva, las psicosis y otros trastornos.
Modelos sistmicos que haban mostrado xitos en la solucin de problemticas de fuertes
caractersticas relacionales intentaron extender su esfera de aplicacin a trastornos de
ansiedad, del estado del nimo y otros motivos de consulta. La Terapia Cognitiva

Comportamental, ante sus xitos evidenciados en la intervencin respecto a trastornos del


estado del nimo y de ansiedad apunt al trabajo, desde su forma tradicional con trastornos
de la personalidad e incluso con dificultades relacionales. Se necesit tiempo para que, ante
los pocos resultados reportados por la investigacin, diversos grupos de trabajo planteasen
nuevos modelos de terapia cognitivo comportamental, ms complejos e integrativos para
abordar problemticas diversas (Young y Klosko, 1993; Linehan, 1993).
Probablemente, los avances en la investigacin en psicoterapia nos permitan en estos
tiempos arribar a una sntesis terico metodolgica que nos posibilite considerar que los
modelos interaccionales son especialmente efectivos ante problemticas fuertemente
determinadas por caractersticas de los contextos significativos (familias, instituciones), los
modelos biologisistas ante dificultades determinadas especialmente por predisposiciones
biolgicas, los modelos comportamentales para trastornos fuertemente determinados por
patrones de aprendizaje desadaptativos, y as sucesivamente. Las escuelas teraputicas
proveeran desde esta perspectiva una serie de herramientas que apuntaran a incidir
especialmente sobre los subsistemas determinantes de la emergencia psicopatolgica.
Un adecuado diagnstico y conceptalizacin del caso clnico nos permitiran delimitar el
problema, sus determinantes ms poderosos, y por ende las herramientas ms adecuadas
para la intervencin.
El diagnostico es meramente descriptivo y en la actualidad, mayoritariamente, se realiza a
partir de la delimitacin de agrupaciones sintomticas que, al cumplir una serie de criterios
configuraran un trastorno. Para favorecer el consenso profesional, dicha clasificacin de
sndromes se realiza a partir de la orientacin ofrecida por manuales diagnsticos y
estadsticos como el DSM IV o el CIE X.
La conceptualizacin del caso clnico ofrece, ms all de lo descriptivo y de la clasificacin
universal, diferentes hiptesis explicativas que delimitan caractersticas particulares de la
problemtica presentada en un paciente o sistema consultante. En la misma se contemplara la
injerencia especifica de los subsistemas o factores anteriormente sealados en el caso
singular, es decir: las predisposiciones o vulnerabilidades neurobiolgicas, el historial de
aprendizaje de la persona, su historial de vnculos afectivos, su estilo de procesamiento
cognitivo, los estresores y modalidades de organizacin en los contextos significativos, entre
otras variables (Friedberg y Mc Clure, 2010).
Ms all de que existen explicaciones generales consensuadas para el desarrollo de diversos
trastornos o problemticas, en cada presentacin clnica la injerencia particular de subsistemas
diversos determinar la configuracin del caso clnico. No ser igual la evolucin de un
trastorno bipolar en un contexto familiar donde el nivel de emocin expresada es alto. No
tendr las mismas caractersticas un trastorno por ataque de pnico con un historial de
aprendizaje crnico de conductas de evitacin que el presentado por un paciente con
conductas ms adaptativas de afrontamiento. Un adolescente con problemas de impulsividad
con un estilo explicativo interno para sus dificultades y un alto nivel de autorreflexividad,
presentar una sintomatologa diferente, un pronstico distinto y oportunidades de
intervencin ms diversas que un paciente similar con un estilo explicativo externo.
Por qu psicoterapias diversas tienen cierto grado de xito en diversas situaciones?
Probablemente porque la intervencin en alguno de los subsistemas que determinan la
complejidad de lo mental y la conducta humana inciden, en mayor o menor medida, en los
dems subsistemas. Sin embargo, para alcanzar mayor eficacia en nuestras intervenciones

podramos apropiarnos de las herramientas de los diferentes modelos teraputicos


contemplando especialmente dos grandes criterios:
Efectividad: Tomando en cuenta, por una parte, cuales son las intervenciones de eficacia
documentada para determinado trastorno, y por otra cuales subsistemas inciden
especialmente en la etiologa y mantenimiento de la problemtica, herramientas
especializadas en esa rea aumentaran nuestras probabilidades de xito teraputico. As, en
un trastorno bipolar, dado que su etiologa est determinada por predisposiciones
neurobiolgicas para la desregulacin emocional y estresores contextuales, la intervencin
combinada entre el tratamiento farmacolgico y los modelos psicoeducativos familiares
aumentar nuestras probabilidades de xito. Un trastorno de ansiedad, al estar fuertemente
determinado por la modalidad de procesamiento de la informacin y afrontamiento se
beneficiar de modelos cognitivo comportamentales, aunque si en el contexto significativo se
reforzasen las medidas evitativas, probablemente las intervenciones contextuales optimizaran
la eficacia del tratamiento.
Viabilidad: Lo ideal es enemigo de lo posible, reza un viejo adagio. En determinadas
situaciones clnicas cierto tipo de intervenciones sern ms plausibles de ser vehiculizadas que
otras, e incluso, de ser ms incorporadas por una persona y su contexto de referencia. Habr
individuos ms dispuestos a aceptar la intervencin farmacolgica que otros, por ejemplo.
Habr personas ms adeptas a incorporar intervenciones directivas y otras que precisaran de
un trabajo reflexivo previo. Inclusive, tal como destacan Prochaska y Di Clemente (1982), los
consultantes y sus grupos de referencia varan sus actitudes y disposiciones respecto a
diferentes tipos de intervenciones en el transcurso de un proceso teraputico. Un nio con
problemas de conducta, difcilmente acepte las intervenciones teraputicas directas
orientadas a modificar sus modalidades de afrontamiento. En este caso, trabajar con los
padres y docentes para modificar las modalidades de organizacin y de aprendizaje en los
contextos significativos sea ms provechoso. Lo mismo podra argumentarse respecto a un
adulto que presenta un trastorno de la personalidad egosintnico con baja motivacin para el
tratamiento. Tal como destaca Opazo Castro (2001), intervenir en estas circunstancias en el
contexto familiar podra oficiar como un inicio para el cambio. La inversa tambin es usual en
la clnica. Ciertas familias con alto grado de desorganizacin podran entorpecer los avances
del proceso teraputico en el trabajo con pacientes que presentan alta motivacin y grado de
reflexividad. Vale la pena citar como ejemplo el caso de un nio de 7 aos con encopresis,
cuyos padres mostraban escasa observancia de las recomendaciones teraputicas y que, sin
embargo respondi favorablemente a las intervenciones cognitivas y motivacionales ofrecidas
por el profesional. A nuestro esquema anterior de factores o subsistemas determinantes se lo
podra complementar con un esquema de intervencin en el cual:
Los modelos cognitivos nos ofreceran herramientas para la modificacin de modalidades de
atribucin de significados, procesamiento de la informacin y funciones de evaluacin,
autocontrol y resolucin de problemas.
Los modelos comportamentales nos ofreceran herramientas para favorecer el aprendizaje de
modalidades de afrontamiento adaptativas a partir del anlisis funcional de la conducta, las

tcnicas de condicionamiento clsico o respondiente, las tcnicas de condicionamiento


operante y el modelado.
Los modelos neurobiolgicos medidas de reorganizacin de hbitos, psicohigiene e
intervencin farmacolgica en caso de ser necesario.
Los modelos contextuales, sistmicos e interpersonales, tcnicas de reorganizacin ante
contextos conflictivos e intervenciones orientadas a modificar los patrones comunicacionales.
Esta sinergia metodolgica puede observarse en el siguiente grafico, en el que a cada
subsistema o factor etiolgico y de mantenimiento se corresponden herramientas especficas
de intervencin.

5-De la experiencia personal al sustento cientfico: la base en la evidencia


Llegados a este punto podramos preguntarnos respecto a la importancia de la investigacin
en psicoterapia. Existen varios mojones histricos, pero sin lugar a dudas uno de los puntos de
inflexin ms recientes se suscito a principios de la dcada del 90, cuando los servicios
prestadores de salud norteamericanos cuestionaban la viabilidad de subsidiar la prctica
psicoteraputica por considerarla de dudosa eficacia y eficiencia. Esta situacin condujo al
entonces presidente de la Divisin 12 (Psicologa Clnica) de la APA, David Barlow, a la creacin
de un grupo de trabajo orientado a revisar la eficacia diferencial de distintos protocolos
teraputicos. La Task Force on the Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
promocion los resultados de investigaciones que observaban los requisitos experimentales
respecto a los efectos de intervenciones especficas. A medida que diferentes protocolos de
tratamiento demostraron ser eficaces, sea en manera individual o como complemento a otros
abordajes, las companas prestadoras apoyaron su implementacin. Un proceso anlogo se fue
suscitando en diferentes pases, y podemos aventurar que en la actualidad tambin est
ocurriendo de manera progresiva en nuestro medio. Resumiendo los criterios que se han ido
perfeccionando desde entonces para corroborar la eficacia de una intervencin clnica
podemos destacar:

.La manualizacin del tratamiento, es decir la descripcin detallada de secuencias y pasos


sucesivos de cada proceso teraputico con el objeto de favorecer su reproduccin por cada
practicante
.Su aplicacin y monitoreo de los resultados de la intervencin por parte de investigadores
independientes, ajenos al grupo o institucin que desarroll el tratamiento
.Su aplicacin a muestras aleatorizadas y lo suficientemente significativas (es decir, con un
nmero considerable de sujetos elegidos al azar), o al menos a casos nicos cuyo diagnstico y
evolucin sean cuidadosamente monitoreados a partir de la aplicacin de inventarios, escalas
y otros instrumentos de evaluacin.
.La comparacin del efecto del tratamiento respecto a grupos control que pueden estar
constituidos, segn el caso, por pacientes en lista de espera o que reciben otro tipo de
tratamiento (psicofarmacolgico o psicoteraputico)
De acuerdo a la cantidad y caractersticas de los estudios en los que un protocolo de
intervencin haya sido probado podr acreditar cuatro niveles de validacin progresiva:
Criterio I: Tratamientos bien establecidos
1.1 Por lo menos 2 diseos experimentales entre grupos que demuestren eficacia
en una o ms de las siguientes formas:
a) Superior (estadsticamente significativo) a placebo farmacolgico o
psicolgico o a otro tratamiento.
b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
tamaos adecuados.
O bien:
c) Equivalente (o no significativamente diferente) a un tratamiento ya
establecido en experimentos con un poder estadstico suficiente para detectar
diferencias moderadas.
1.2 Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento.
1.3 Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar claramente
especificadas.
1.4 Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores o
grupos de investigadores independientes.
1.5 Adecuado anlisis de los datos.
Criterio II: Tratamientos probablemente eficaces
2.1 Dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior
(estadsticamente significativo) a una lista de espera o grupo control.
bien:
2.2 Uno o ms experimentos que cumplan los criterios para Bien establecidos
con la excepcin de haber sido realizados por investigadores independientes o
mbitos de investigacin independientes.
Criterio III: Posiblemente eficaces
3.1 Por lo menos un estudio demostrando eficacia suficiente en ausencia de
evidencia conflictiva.
Criterio IV: Experimental
4.1 Tratamientos que no han sido testeados en ensayos que renan los criterios

metodolgicos.
Nota: adaptado de Division Task Force on Psychosocial Interventions Reports
(Chambless et al. 1996; Chambless y Hollon, 1998), Tomado de Bunge, Mandil y Gomar (2010)
Los principales tratamientos estudiados para la poblacin adulta son:

Respecto a la clnica infanto juvenil los estudios tienen menor tiempo de desarrollo. Sin
embargo, una cantidad importante de tratamientos est demostrando su eficacia en
estudios controlados:

Tomado de Bunge, Mandil y Gomar (2010)


Como se puede ver en las tablas, la mayora de los tratamientos corresponden a variantes de
modelos cognitivo comportamentales. Esto, probablemente, se debe a que los protocolos de

intervencin enmarcados en esta teora son ms fciles de repoducir en una estructura de


pasos secuenciales y a que el tipo de resultado buscado por el proceso teraputico (mejora
clnica respecto al motivo de consulta presentado) es posible de ser verificado en estudios
controlados. Sin embargo, una cantidad creciente de tratamientos provenientes de otros
marcos conceptuales (psicodinmicos, interpersonales, sistmicos y experienciales, por
ejemplo) esta pudiendo cumplir estos requerimientos. Que un tratamiento aun no est siendo
estudiado o aun no haya probado su eficacia no significa necesariamente que sea invalido o
que no sirva. Sin embargo, el hecho de cumplir los requerimientos para ser investigado
seriamente y para ser reproducido en manera formal por los practicantes (como veremos ms
adelante esto no quiere decir en forma exacta, poco creativa o poco adaptada a las
caractersticas de los pacientes, sino siguiendo una base terico metodolgica en manera
precisa y tomando en cuenta una secuencia coherente de intervencin) responde a principios
pragmticos y ticos desde los cuales apuntamos a garantizar que ofrecemos a los
consultantes las intervenciones de eficacia y eficiencia ms probada a la fecha.
Es interesante observar, as mismo, que la efectividad corroborada de diferentes modelos
parece corresponderse con los avances en el conocimiento de los factores etiolgicos y de
mantenimiento descriptos en el modelo bio-psico-social. Los trastornos de fuerte
determinacin biolgica y contextual como el trastorno bipolar, la esquizofrenia o el dficit de
atencin con hiperactividad (problemticas de probado origen neurobiolgico pero cuyo curso
est determinado por las caractersticas organizacionales y los estresores presentes en el
ambiente) responden, a la fecha, a protocolos de intervencin que enfatizan las intervenciones
psicohigienicas, farmacolgicas y que ofrecen psicoeducacin al paciente y la familia.
Trastornos fuertemente determinados por las modalidades de procesamiento de la
informacin y de afrontamiento (diversos trastornos de ansiedad y del estado del nimo)
responden favorablemente a intervenciones cognitivo comportamentales. El trastorno
obsesivo compulsivo, determinado por predisposiciones neurobiolgicas y patrones de
aprendizaje y de procesamiento de la informacin desadaptativos, responde favorablemente a
la intervencin combinada psicofarmacolgica y cognitivo comportamental.
Tambin los criterios de viabilidad contemplados en una conceptualizacin bio psico social
parecen corresponderse con los avances en la investigacin. En la anorexia restrictiva, por
ejemplo, los pacientes presentan alta egosintona y poca motivacin para el tratamiento. Las
intervenciones familiares, combinadas con el control nutricional y frecuentemente con la
intervencin farmacolgica se muestran en estos casos como las ms eficaces. Dado que el
paciente est poco motivado para el trabajo teraputico, la modificacin de patrones de
organizacin y aprendizaje en los contextos significativos constituyen ptimas vas para el
cambio. As mismo, aunque el protocolo de tratamiento basado en la evidencia constituye una
primera eleccin de intervencin, en numerosas circunstancias, caractersticas de la evolucin
del trastorno, del paciente y sus contextos de referencia hacen necesaria la eleccin o
combinacin de otros tipos de intervenciones. Algunos de estos factores ya han sido
destacados por la literatura basada en la evidencia, como la cronicidad del trastorno, la
motivacin del paciente, su grado de adhesin o resistencia a las intervenciones, sus
preconcepciones o caractersticas idiosincrsicas, entre otras variables (Beutler, Moleiro y
Panela, 2004 ). Contemplar estos factores en una conceptualizacin biopsicosocial del caso
clnico incrementa las posibilidades de implementacin y eficacia de nuestras intervenciones
(Opazo Castro, 2001; Fernandez Alvarez, 1992).

Hasta hace unos aos, la presunta viabilidad de un tratamiento se basaba en el mero


prestigio o experiencia de sus difusores y en la impresin subjetiva. Nuestra disciplina, a
medida que adquiere sustento cientfico, encuentra a la fecha insuficientes a estos criterios.
Vale la pena destacar, as mismo, que los pasos y herramientas especficas de un tratamiento
no son las nicas variables que aumentan las probabilidades de efectividad de un proceso
teraputico. Existen una serie de factores inespecficos o generales, que al ser aportados o
desarrollados por el terapeuta y el sistema consultante incrementan las posibilidades de xito
de la intervencin en salud mental.
6-La herramienta es solo un medio: los factores inespecficos y comunes en psicoterapia
Existe otra corriente importante de la investigacin en psicoterapia que refiere a la
efectividad de las intervenciones en los contextos clnicos naturales. Mientras los estudios en
eficacia monitorean los resultados de un tratamiento puntual respecto a un trastorno
especifico con muestras y condiciones de intervencin controladas, los estudios en efectividad
apuntan a elucidar que variables determinan los resultados de un tratamiento en mbitos
cotidianos que exceden a la situacin artificial de investigacin (consultorios privados, mbitos
hospitalarios, etc.). Estas investigaciones se desarrollan a partir de una metodologa cualitativa
en la que se evalan los niveles de satisfaccin y mejora reportados por los pacientes como
resultado de un proceso teraputico. Los datos provistos por estas investigaciones
desarrolladas, entre otros, por Lambert (1994) y Wampold (2001) fueron para muchos
inquietantes. Los pacientes y terapeutas entrevistados consideraron que los resultados de los
tratamientos estaban determinados, proporcionalmente, por los siguientes factores:
30% Calidad de la Alianza Teraputica
15% Efecto Placebo
40% Caractersticas del paciente y del contexto en el que se sita el motivo de consulta
Y solo un 15% de diferencia por la tcnica o modelo teraputico especifico!
En una lectura superficial, semejantes resultados parecen propiciar al menos dos grandes
heridas narcissticas a la prctica psicoteraputica. Por un lado, una parte del cambio parece
deberse a las caractersticas que el paciente trae a consulta y que son, aparentemente, ajenas
a la incidencia del terapeuta, como sus redes afectivas e instrumentales, su nivel de motivacin
para el cambio, su capacidad de compromiso con el tratamiento, etc. La segunda es que
despus de aos de lucha entre modelos, discusiones tericas e incluso estudios controlados,
un 15 % de efectividad diferencial entre tcnicas no parece ser un porcentaje tan significativo
como se haba esperado. El efecto pjaro dodo propuesto por Rosenzweig (1936) pareca
corroborarse: la carrera entre escuelas teraputicas parece ser, desde esta perspectiva, una
competencia sin sentido digna de Alicia en el Pas de las Maravillas, en la que todos los
competidores ganan y todos merecen los premios.
Sin embargo, podramos preguntarnos al respecto: aunque el 15% de diferencia para las
tcnicas especficas parezca ser un porcentaje pequeo en comparacin a las otras variables
es un factor desdeable cuando hablamos de la responsabilidad de elegir una mejor
prctica en salud mental? Los estudios en efectividad, adems de mostrar ciertas limitaciones

por su metodologa cualitativa no discriminan por trastorno o problema especifico. Es decir, se


basan en los resultados de reportes respecto a poblaciones y motivos de consulta
heterogneos. Sucesivas revisiones meta-analticas de estudios muestran que ciertos enfoques
cuentan con ms evidencia que otros para el tratamiento de ciertos trastornos (Roth y Fonagy,
1996). Por ejemplo, en lo atinente a la depresin, los enfoques cognitivos e interpersonales
cuentan con fuerte evidencia favorable. Los psicodinmicos, en cambio, con moderada
evidencia. Para los trastornos de ansiedad solo los enfoques cognitivos y conductuales cuentan
con evidencia considerable. Para los trastornos alimentarios, cuentan con evidencia favorable
los enfoques cognitivos, los conductuales y los basados en la terapia familiar sistmica. Para la
esquizofrenia los abordajes psicoeducativos familiares son los que cuentan con mayor
evidencia. Para los trastornos de la personalidad los enfoques cognitivo comportamentales
cuentan con fuerte evidencia, en tanto los psicodinmicos, hasta la fecha con moderada
evidencia favorable (Opazo Castro, 2001).
As mismo, el hecho de que existan factores comunes a todos los modelos teraputicos o
inespecficos que tengan fuerte injerencia en el resultado de los procesos teraputicos no
significa que estos no deban ser cuidadosamente estudiados y contemplados en la formacin
profesional o ser dejados de lado en el nebuloso espacio de la experiencia o el sentido
comn. Por ejemplo, para Bordin (1979), el desarrollo de una buena alianza teraputica
depende de factores como la capacidad del terapeuta para establecer junto al paciente
objetivos y mtodos consensuados de tratamiento adaptados a la idiosincrasia particular del
consultante. Para Duncan, Hubble y Miller (2003) el correcto manejo de las variables
inespecficas implica pericias del profesional como prestar atencin y saber adaptar el enfoque
a las expectativas, preconcepciones y estilos personales del paciente, y as mismo la capacidad
de valorar y reforzar los recursos y fortalezas aportadas por el paciente y sus sistemas de
referencia. En su revisin de estudios en el rea, Gomar, Labourt y Bunge (2010) encuentran
que la incidencia de las variables inespecficas y las destrezas del profesional para su cuidadoso
manejo tienen la misma importancia en la clnica de adultos como en el trabajo con los nios,
adolescentes y sus familias. Desde esta perspectiva consideramos que, lejos de anularse entre
s, o de aportar datos contradictorios, los estudios acerca de que enfoques se muestran ms
efectivos para trastornos y poblaciones especificas, y los estudios referentes a los factores
inespecficos que aumentan las probabilidades de xito teraputico en la consulta cotidiana,
aportan datos complementarios destinados a enriquecer la prctica de la psicologa clnica
basada en la evidencia.
7-El avance del Modelo Cognitivo Comportamental como Marco Integrativo Basado en la
Evidencia
Como destacamos anteriormente, los modelos integrativos suelen elegir un modelo base
para realizar sus desarrollos. La propuesta del presente trabajo y de la ctedra fundamenta su
eleccin en la Terapia Cognitiva Comportamental y en un Modelo Bio-Psico-Social de la Salud
Mental. Hay diversas razones para justificar esta eleccin.
Por una parte los avances en la investigacin bsica en Ciencia Cognitiva han establecido al
paradigma del procesamiento de la informacin como el modelo de la mente con ms
consenso cientfico en la actualidad (Fernndez lvarez, 1992).
Por otra, tal como se destaca ms arriba, la Terapia Cognitiva Comportamental es la que a la
fecha ha mostrado ms eficacia para una variedad de poblaciones y trastornos en estudios

controlados (Roth y Fonagy, 1996). Sus premisas e hiptesis bsicas son fcilmente asimilables
a las preconcepciones generales de la mente humana y a la comunicacin interdisciplinaria,
como por ejemplo el postulado base: Las emociones y los comportamientos estn
fuertemente determinados por el significado adjudicado a los acontecimientos ms que por los
acontecimientos en s mismos (Beck y Clark, 1997).
Aunque se reconocen factores biolgicos, interpersonales y contextuales en la etiologa y
manutencin de los trastornos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), gran cantidad de estudios
muestran a la fecha que la intervencin sobre las modalidades de procesamiento de la
informacin y de adjudicacin de significados a las situaciones son factores viables para
favorecer la mejora clnica de los consultantes.
La naturaleza colaborativa de la relacin teraputica, el carcter organizado y focalizado de
las entrevistas y la provisin por parte del terapeuta de tcnicas y herramientas concretas cuya
eficacia y aceptacin puede ser evaluada junto al consultante, favorece que el enfoque sea
incorporado en manera creciente por diversos profesionales afines al campo de la salud
mental y por la comunidad de consultantes.
De acuerdo a Beck y Clark (1997) la Terapia Cognitiva Comportamental metodolgicamente
ha de ser entendida como un eclecticismo tcnico. Su marco es lo suficientemente flexible
como para que los terapeutas incorporen a su accionar diversas tcnicas e intervenciones
provenientes de diferentes escuelas y tradiciones teraputicas, siempre que las asimilen en
manera coherente a una conceptualizacin cognitiva del caso clnico. Tal como destaca
Korman (2010), Beck elabor un modelo general para los desrdenes psicolgicos en cuya
cadena causal se postula la existencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos que
dan lugar a diferentes modalidades de procesamiento de la informacin provista por el
entorno. Estas modalidades de procesamiento se expresan en forma de pensamientos
automticos, y en caso de ser disfuncionales, pueden favorecer el desarrollo de diversos
trastornos psicopatolgicos. La modificacin de un esquema es amplia, debido a que no hay
una nica forma de reestructurarlo. Es por ello que se pueden considerar una importante
diversidad de herramientas para intervenir sobre el funcionamiento de los esquemas. De
hecho, la terapia cognitiva incorpora distintas herramientas, sin importar el marco terico en
que ellas fueron desarrolladas, con el objetivo de modificar el modo de procesamiento de la
informacin. Es decir: podemos utilizar, llegado el caso, desde sealamientos respecto a
patrones de intercambio suscitados en la relacin teraputica o reconstrucciones histricas a
la manera de los enfoques psicodinmicos, o intervenciones paradojales ante la resistencia al
cambio, siempre que nuestro objetivo estratgico sea reestructurar las modalidades
idiosincrsicas de procesamiento de la informacin que co-determinan la sintomatologa
clnica.
En concordancia con este espritu, en el afn de encontrar respuesta a cada vez ms
variados motivos de consulta, diferentes tericos, grupos de investigacin y de trabajo han
propuesto variados refinamientos al modelo que incorporan, segn los casos, aportes de otros
marcos teraputicos.
Podemos citar como ejemplo la integracin de aportes de las terapias psicodinmicas y de
los enfoques experienciales en el tratamiento de los trastornos de la personalidad (Young y
Klosko, 2001), la incorporacin de tcnicas provenientes de la tradicin sistmica de terapia
familiar en el trabajo con nios, parejas y familias (Datillio, 2005) , e incluso la creciente
incorporacin de la prctica en meditacin y otros ejercicios provenientes de las tradiciones

filosficas y psicolgicas orientales (Linehan, 1993; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Segal,
Williams y Teasdale, 2002).
En suma, la Terapia Cognitiva Comportamental es a la fecha un modelo que muestra
versatilidad, herramientas para la intervencin ante variedad de poblaciones y demandas
clnicas y coherencia con los avances de la investigacin en nuestra disciplina. Estas
caractersticas la muestran, a criterio de los autores, como una buena base a partir de la cual
seguir construyendo el proceso de aprendizaje y desarrollo del conocimiento en psicologa
clnica.
8-Conclusiones: La Psicologa Clnica ante un Horizonte de Pensamiento Crtico e
Investigacin Progresiva
Se ha revisado en este texto un modelo Bio-Psico-Social (Engel, 1977) que permite delimitar
la interrelacin entre los factores etiolgicos y de mantenimiento de los trastornos ms
usuales en la consulta en salud mental. Dicho esquema permite refinar el diagnostico, la
conceptualizacin de los casos clnicos y las estrategias de intervencin.
Se revisaron los criterios que deben cumplir los tratamientos para mostrar evidencia en los
estudios controlados y las variables inespecficas que inciden en los resultados de la
psicoterapia.
Siguiendo a Beck y Clark (1997) se entiende a la Terapia Cognitiva Comportamental como un
eclecticismo tcnico que permite integrar herramientas de diferentes tradiciones teraputicas
en un marco conceptual coherente.
Privilegiar a un enfoque debido a que, de acuerdo al estado del arte en la literatura cientfica
cuenta con mayor cantidad de estudios, versatilidad y capacidad para la comunicacin
interdisciplinaria en base a un lenguaje comn, no apunta de ningn modo a desdear otras
posturas o marcos de intervencin. La propuesta de los autores se orienta, en cambio, a
presentar a los estudiantes herramientas actualizadas, adaptadas a las demandas de la
sociedad contempornea para que, a partir de estas bases, cada profesional pueda desarrollar
su propio recorrido crtico en base a su subsiguiente formacin y experiencia.

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