Diagnostico Imagenologico de Trastornos Temporomandibulares

Universidad de La Serena
Facultad de Ciencias
Diagnstico de alteraciones de la Articulacin

Temporomandibular
Franco Araya., Estefano Moyano., Christian Pollanco., Antonio Romo., Marcos
Santos.
Resumen: Los trastornos temporomandibulares son problemas mdicos

que afectan a la articulacin que une la mandbula con el crneo. Estos
trastornos pueden provocar dolor, dificultades para masticar y otros
sntomas. Debido a que su etiologa y patogenia son poco conocidos, las
enfermedades de la articulacin temporomandibular (ATM) son difciles
de diagnosticar y tratar. En este sentido, uno de los mtodos
complementarios que el odontlogo tiene a su disposicin son los
estudios imagenolgicos; por medio de los cuales se puede observar a
dicha articulacin. Estos estudios imagenolgicos son de tipo
convencional, los cuales utilizan radiografas simples que permiten
determinar la posicin del cndilo en la fosa glenoidea antes del
tratamiento, y aquellos de tipo no convencional que con los nuevos
hallazgos en biomedicina y la evolucin de tecnologas de la imagen
estn empezando a darnos una visin de futuras innovaciones en el
diagnstico y la teraputica de los trastornos de la ATM.
Palabras claves:
Artritis, Artrosis.
Articulacin Temporomandibular, Dolor Orofacial,
1. Introduccin
El diagnstico de las alteraciones que afectan a la articulacin
temporomandibular (ATM) debe basarse en la informacin
obtenida en la ficha clnica a travs de la anamnesis, la
exploracin fsica de los tejidos oro-faciales, constatando los
signos dolorosos y disfuncionales presentes, estudio de la oclusin
en cntrica y excntrica, posibles hbitos parafuncionales,
problemas auditivos, del habla y de la deglucin. A manera de
confirmacin o descarte del diagnstico presuntivo se utilizan las
tcnicas de la imagenologa, las cuales han mejorado
considerablemente en los ltimos aos, su uso es requerido slo
cuando se tiene una presuncin diagnstica. Las patologas que
sern analizadas en esta revisin corresponden a las alteraciones
de la ATM ms comunes que requieren esta confirmacin
imagenolgica, tales como: Luxaciones del disco con/sin reduccin
y la enfermedad articular degenerativa, las cuales permiten
obtener informacin adicional, pero no para establecer un
diagnstico de forma individual. Entre estos encontramos a la
telerradiografa de perfil, los ortopantomgrafos modernos que
permiten obtener mejores imgenes de la articulacin en sentido
anteroposterior
y
transversal.
La
Tomografa
Computarizada (TC), la cual es la prueba complementaria que
mejor identifica los tejidos duros o elementos seos, la Resonancia
Magntica (RM), la cual se describe como la prueba de referencia
para valorar tejidos blandos (msculos, ligamentos y menisco),
tanto en posicin esttica como dinmica. Adems se agrega la
Ecotomografa como una alternativa a la RM, ya sea para los
pacientes contra indicados (claustrofbicos o con marca paso) y
teniendo las ventajas de ser una tcnica ms econmica y con un
menor tiempo de trabajo en el estudio de los tejidos blandos.
Las principales inconvenientes de las tcnicas imagenolgicas son
que stas poseen una alta capacidad para informar acerca de los
tejidos duros, pero no son las ideales para los tejidos blandos y
viceversa, por otra parte, el cndilo y fosa glenoidea presentan
una alta variedad anatmica y la propia situacin tridimensional
del cndilo en la fosa puede producir imgenes distorsionadas, lo
cual obliga a individualizar el ngulo de proyeccin para cada
individuo.
1.1
Objetivos
Conocer
las
principales
alteraciones
o
trastornos
temporomandibulares que utilizan las tcnicas imagenolgicas
para confirmar su diagnstico.
Hacer una breve resea sobre las tcnicas imagenolgicas y sus
principales ventajas y desventajas.
2. Trastornos temporomandibulares (TTM)

Los TTM son un importante problema de salud pblica que afecta
aproximadamente al 12% de la poblacin mundial y es la segunda
enfermedad reumtica ms frecuente (despus del dolor crnico
de espalda baja), con lo cual se ven afectadas las actividades
diarias de los individuos y el funcionamiento psicosocial y la
calidad de vida de stos. Los TTM son un trmino complejo que
abarca diferentes problemas clnicos que afectan a la musculatura
masticatoria, a las ATM y a las estructuras asociadas. Se clasifican
segn la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) en:
Desrdenes congnitos o del desarrollo, desrdenes de trastorno
del disco, dislocacin de la ATM, desrdenes inflamatorios,
osteoartrosis, anquilosis y fractura del proceso condilar (Tabla 1).
Tabla 1. CLASIFICACIN DE DESORDENES

TEMPOROMANDIBULARES SEGN AAOP
Desrdenes congnitos o de
desarrollo
Aplasia
Hipoplasia
Hiperplasia
Neoplasia
Desrdenes de trastorno del

disco
Desplazamiento con
reduccin
Desplazamiento sin
reduccin
Dislocacin de la ATM
Desrdenes inflamatorios
Capsulitis/Sinovitis
Poliartritismo
Osteoartrosis (no inflamatorias)
Osteoartritis primaria
Osteoartritis secundaria
Anquilosis
Fractura del proceso condilar
Las
alteraciones del complejo cndilo-disco tienen su origen en un
fallo de la funcin de rotacin normal del disco sobre el cndilo. El
factor etiolgico ms frecuente asociado a este fallo son los
traumatismos, los cuales pueden ser macro o microtraumatismos.
Los pacientes a menudo asisten a la consulta de un odontlogo
general para tratar su TTM, esencialmente para tratar el dolor. El
odontlogo reconoce los principales signos y sntomas de los TTM
a travs de la ficha clnica (anamnesis, examen fsico general y
examen segmentario). Existen diversos criterios clnicos para
hacer
un diagnstico presuntivo
de alguna
alteracin
temporomandibular, los cuales se deben confirmar con los
exmenes complementarios imagenolgicos. Las patologas que
se analizarn en esta revisin son las patologas que ms
requieren de los exmenes imagenolgicos para su confirmacin,
tales como: Luxaciones del disco con/sin reduccin y la
enfermedad articular degenerativa.
Algunos de los criterios clnicos de diagnstico son:

I.
Mapa del dolor por Mariano Rocabado.

Es un examen clnico que
permite pesquisar un problema
articular desde su inicio, de esta forma orienta al operador en el
diagnstico de un TTM y futuro plan de tratamiento. Se le solicita
al paciente realizar el movimiento mandibular de protusin, se
posiciona el dedo ndice sobre el polo lateral del cndilo y el
pulgar de la otra mano entre los incisivos, se solicita al paciente
girar la cabeza hacia el lado contrario a la ATM analizada. La
protusin es para que el cndilo baje y avance hacia lateral y por
3
lo tanto sea ms fcil ubicar el polo lateral de ste.

Posteriormente se solicita al paciente hacer una apertura de 10
mm para descomprimir las sinoviales, luego el paciente gira su
cabeza y se le pide morder suavemente con sus incisivos el pulgar
del operador clnico, manteniendo esta posicin se realiza el mapa
del dolor, instruyendo previamente al paciente que debe informar
cualquier sensacin dolorosa y lo har con los dedos de su mano,
teniendo la opcin de levantar uno, dos o tres dedos, los cuales se
utilizan como escala creciente de la sensacin dolorosa. El mapa
del dolor se observa en la Figura 1 y los tipos de dolor se
describen en la tabla 2.
Figura 1. Mapa del dolor del Dr.

Mariano Rocabado
TABLA 2. PUNTOS DEL MAPA DEL DOLOR DEL DR. ROCABDO

Tipo de dolor
Descripcin
Dolor I: Sinovial
anterior inferior
Existe dolor a la compresin en zona de relacin

cndilo-disco, el cual est relacionado con:
Hipermovilidad condilar anterior, patrn mandibular
protusivo repetitivo, proceso de apertura exagerada,
parafuncin muscular.
Existe dolor a la palpacin de la eminencia articular, el
cual est relacionado con: Respiradores bucales,
hbitos parafuncionales ( si no se trata generar un
dolor facial y posteriormente un dolor tipo III)
El dolor se localiza al mantener el dedo en el polo
lateral y hacer que el paciente realice apertura
mxima y presionar. Asociado con el dolor tipo II, es un
dolor tpico de respiradores orales . El dolor aparece a
la distensin del ligamento (no duele por compresin)
traccionando el disco hacia medial por parte del
ligamento de Tanaka reducindose as el espacio
cndilo-fosa, provocando una subluxacin medial e
hipermovilidad. Si no se trata afectar al ligamento
temporomandibular generando una inestabilidad
articular, es decir el disco pierde su congruencia con la
Dolor II: Sinovial

anterior superior
Dolor
III:
Ligamento
colateral lateral
Orientacin
clnica
Advertencia
sobre la
presencia de la
funcin
articular
(hipermovilidad
) y se deben
corregir hbitos
Y utilizar un
distractor tal
como un
hiperboloide
con posterior
ferulizacin
Dolor
IV:
Ligamento
temporomandibula
r
Dolor
Sinovial
posterior
inferior
V:
Dolor
Sinovial
posterior
superior
VI:
eminencia articular y se abre el espacio articular

anterior y el disco sufre una subluxacin y el cndilo
se va hacia una posicin ms posterior
Palpar con el dedo ndice el polo lateral del cndilo y
llevar al paciente a una apertura mxima y luego hacia
abajo y hacia atrs y se localiza el dolor. Por lo tanto el
ligamento ya no evita el desplazamiento a distal del
cndilo en el movimiento de cierre. . Patologa
avanzada
rotamos hacia atrs y hacia fuera con la boca cerrada.
El cndilo al desplazarse hacia atrs comienza a
comprimir la membrana sinovial posterior inferior
abrindose el espacio anterior haciendo que el disco
comience a perder estabilidad y a luxarse. Este dolor
est asociado con parafunciones. La subluxacin se
confirma al captar un ruido articular y si no hay ruido
articular es porque se produjo una luxacin
propiamente tal
buscar dolor en el techo de la fosa. Se disminute el
espacio cndilo-fosa, se ve comprometido el espacio
funcional posterior superior e inferior dando lugar a
procesos degenerativos. Hay hipermovilidad posterior
con distensin del ligamento temporomandibular
con la boca abierta llevar la mandbula hacia atrs y
hacia arriba. Se perdieron los espacios posteriores
Dolor
VII:
Ligamento
posterior
Dolor
VIII: Palpar con el dedo ndice el polo lateral del cndilo y
con la boca abierta llevar la mandbula hacia atrs,
Retrodiscitis
hacia arriba y luego hacia delante. En este estadio la
patologa siempre est acompaada de luxacin del
disco y es muy probable que exista un bloqueo.
II.
Problemas de
origen oclusal,
como contactos
prematuros e
interferencias
dentarias.
Generando
alteraciones
articulares y
posibles
subluxaciones
Luxacin del
sistema discocondilar
anterior
Criterios clnicos desarrollados por Truelve

En el ao 1992 el Dr. Truelve desarroll una serie de criterios
clnicos que orientaban al clnico para llegar a un correcto
diagnstico. En la Tabla 3 se observan los criterios seleccionados
para las patologas estudiadas en esta revisin.
Tabla 3. CRITERIOS CLNICOS DIAGNSTICOS DESARROLLADOS POR TRUELVE.

1992
Alteracin interna tipo I (luxacin del
Chasquido en la ATM durante
disco con reduccin)
apertura mandibular.
Chasquido en la ATM durante
movimientos excntricos.
Cierre normal o sin chasquido.
Alteracin interna tipo II (luxacin del
Igual que el anterior, pero con
disco con reduccin y con bloqueo
periodos breves de bloqueo durante
episdico)
la apertura.
Alteracin interna tipo III (luxacin del
Apertura mandibular no asistida < a
disco sin reduccin)
35 mm.
Enfermedad
articular
degenerativa
(artritis y artrosis, con artralgia)
Enfermedad articular degenerativa del

envejecimiento
o
traumtica
o
idioptica (artritis , artrosis y artralgia)
III.
Apertura
mandibular
asistida > en 2 mm o menos con
respecto a la no asistida.
Antecedentes de reduccin sbita
durante apertura.
Cuando existen antecedentes de
chasquido
deben
coincidir
la
desaparicin del chasquido y la
disminucin en la subida de la
apertura.
Dolor en la articulacin durante la
palpacin.
funcin.
apertura asistida.
Pruebas analticas negativas ante
enfermedades
del
colgeno
vascular.
Presencia de crepitacin.
Ausencia de dolor en la articulacin
durante la palpacin o
durante
movimientos mandibulares.
Pruebas analticas negativas ante
enfermedades
del
colgeno
vascular.
Presencia de crepitacin.
DC/TMD
(Criterios
diagnsticos
de
los
trastornos
temporomandibulares).
Corresponde a una herramienta de diagnstico cientficamente
desarrollada sobre la base de una evaluacin estandarizada sobre
los
TTM
utilizando
mtodos
de
estudios
poblaciones,
epidemiologa clnica, ensayos clnicos y estudios experimentales
humanos. Se basa prcticamente en un cuestionario que se divide
en dos ejes, un eje psico-social del paciente y un eje de signos
clnicos con los cuales se obtienen orientaciones diagnsticas.
Figura 2. Mapa de orientacin de los criterios DC/TMD.
2.1
Desplazamiento de disco
Si se produce una distensin de la lmina retrodiscal inferior y el
ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una
posicin ms anterior por la accin del msculo pterigoideo lateral
superior. Cuando esta traccin anterior es constante, un
adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que
ste se desplace a una posicin mas anterior. Cuando el cndilo se
sita sobre una parte ms posterior del disco, puede producirse un
desplazamiento de traslacin anormal del cndilo sobre el disco
durante la apertura. A este movimiento anormal del complejo se le
asocia un clic, el cual se ve representado en la figura 3 y que
puede notarse slo en la apertura (clic simple) o durante apertura
y cierre (clic recproco).
Figura 3. A: Relacin normal cndilo-disco en la

articulacin
cerrada
en
reposo.
B:
Desplazamiento funcional anterior del disco. El
borde discal posterior est adelgazado y el
ligamento discal colateral y la lmina
retrodiscal
inferior
estn
lo
bastante
distendidos
como
para
permitir
un
desplazamiento anteriomedial del disco
2.1.1 Desplazamiento de disco con reduccin

El desplazamiento anterior del disco con reduccin es el ms
frecuente, en esta alteracin el disco se encuentra alojado en el
lado opuesto a su posicin normal cuando la boca est cerrada.,
habiendo un incremento en la elongacin de los ligamentos
discales. Al mismo tiempo puede presentarse deformacin del
disco en posicin anterior, como tambin se puede promover el
desplazamiento del disco incluso ms lejos del borde anteromedial, creando una obstruccin de la traslacin condilar natural.
El disco vuelve a su posicin normal al momento de abrir la boca,
cuando la mandbula se desliza hacia adelante, produciendo un
chasquido mientras lo hace. Al cerrar la boca, el disco se desliza
nuevamente hacia adelante, a menudo generando otro sonido.
El principal sntoma de desplazamiento es un chasquido en la
articulacin cuando la boca se abre ampliamente o en
movimientos laterales. El odontlogo puede diagnosticar el
desplazamiento realizando un examen mientras el paciente abre y
cierra la boca lentamente. Los pacientes con desplazamiento
anterior del disco con reduccin usualmente presentan el
reconocido clic recproco segn lo confirmado por Farrar y
McCarty, si al cerrar, existe un clic puede decirse que se presenta
un desplazamiento anterior del disco. Roberts et al encontraron
que pacientes con desplazamiento anterior de disco con reduccin
exhiban una ligera tendencia a la hipermovilidad de la unin
afectada y un leve grado de apertura con respecto al rango
normal.
El desplazamiento anterior del disco puede ser completo o parcial:
Parcial: El desplazamiento involucra el polo lateral, y el disco rota
alrededor del polo medial. As la parte medial del disco mantiene
la distancia vertical entre el cndilo y la eminencia. Esta condicin
puede volverse crnica pero no progresa al estadio de bloqueo.
Completo: Se presenta cuando el disco entero se desplaza anteromedialmente, involucra los dos polos, la distancia vertical entre el
cndilo y la eminencia puede que no se mantenga, tambin es
probable el engrosamiento de la banda posterior del disco,
evitando el posible progreso a un desplazamiento discal sin
reduccin.
8
Figura 4. A: Posicin articular cerrada en reposo. B: Durante las primeras fases de la

traslacin, el cndilo asciende sobre el borde posterior del disco. Esto puede acompaarse de
un ruido de clic. C: Durante el resto de la apertura, el cndilo adopta una posicin ms
normal sobre la zona intermedia del disco, a medida que ste gira hacia atrs sobre el
cndilo. Durante el cierre ocurre exactamente lo contrario. En la parte final del cierre, el disco
vuelve a sufrir una luxacin funcional anteromedial- A veces esto se acompaa de un
2.1.2 Desplazamiento de disco sin reduccin

El desplazamiento del disco sin reduccin se describe como una
alteracin o mal alineamiento de la relacin estructural cndilodisco que se produce durante el movimiento mandibular. Por lo
tanto el disco no se reduce o es permanentemente desplazado y
no mejora su relacin con el cndilo durante los movimientos
mandibulares. Esta condicin algunas veces se conoce como
close lock o trabamiento en cierre .Cuando es agudo se
caracteriza por una repentina y marcada limitacin de la apertura
bucal por fijacin o apiamiento del disco luego que ha sufrido una
deformacin, o adhesin o distrofia. Generalmente el dolor est
presente y se presenta especialmente cuando el paciente intenta
abrir la boca. El estado agudo se manifiesta clnicamente como
una lnea de deflexin hacia el lado afectado en apertura, y una
marcada limitacin de laterotrusin hacia el lado contra- lateral, y
no hay ruido en la articulacin afectada. El desplazamiento
del disco sin reduccin esta frecuentemente asociado con una
herida por trauma y cuando es agudo, el dolor se exacerba con la
funcin.
Cuando la condicin comienza a hacerse crnica, el dolor se
reduce marcadamente del estado agudo a un punto en que
comienza a hacerse no doloroso en muchos casos, y el rango de
apertura puede acercarse a una dimensin normal con el tiempo.
Cuando es totalmente crnica, usualmente hay historia de ruido
articular y/o limitacin de la apertura mandibular, y la condicin
puede progresar hasta revelar cambios osteoartrticos.
Figura 5. Luxacin anterior del

disco sin reduccin. A: Posicin
articular cerrada en reposo. B:
Durante las primeras fases de
la translacin, el cndilo no se
desplaza sobre el disco, sino
que lo empuja hacia adelante.
C: El disco queda atascado
hacia
adelante
en
la
articulacin, impidiendo una
amplitud
normal
del
movimiento de traslacin del
cndilo. Este trastorno se
denomina
clnicamente
bloqueo cerrado. D: En esta
2.2
Enfermedad degenerativa de la ATM

Osteoartritis: La osteoartritis representa un proceso
destructivo que altera las superficies articulares seas del
cndilo y la fosa. Se considera como la respuesta del organismo
al aumento de cargas sobre una articulacin. Si se prolongan
las fuerzas de carga, la superficie articular se reblandece y
empieza a resorberse el hueso subarticular. Con el paso del
tiempo, la degeneracin progresiva provoca la prdida del
estrato cortical subcondral, erosin sea y los consiguientes
signos radiolgicos de osteoartritis. Es importante observar que
los cambios radiolgicos slo se aprecian en las fases
posteriores de la osteoartritis. En la osteoartritis de la
articulacin temporomandibular el aspecto macroscpico del
cartlago sufre algunas modificaciones, histolgicamente hay
una prdida de proteoglicanos, una desintegracin de la red de
fibras colgeno y una degeneracin grasa. La zona de hueso
subyacente sufre modificaciones, ocurren microfracturas y un
aumento en la densidad sea. Los hallazgos clnicos pueden
incluir dolor a la palpacin, crepitacin, limitacin de los
movimientos con desviacin hacia el lado afectado y evidencia
radiogrfica de cambios estructurales. El mejor manejo de la
mayora de los pacientes con osteoartritis de la articulacin
10
temporomandibular es a travs de un tratamiento

conservador y no invasivo.
Figura
6.
Alteraciones
osteoartrticas
importantes.
Se
observa el aplanamiento de la
superficie articular del cndilo y el
osteofito. Adems, el disco presenta
una luxacin anterior.
Figura 7. Degradacin de los tejidos

retrodiscales. La luxacin anterior
crnica del disco dar lugar a una
degradacin
de
los
tejidos
retrodiscales. Cuando se pierde la
elasticidad de la lmina retrodiscal
superior no hay ningn mecanismo
para retraer o reducir la luxacin.
Cuando esto ocurre, la luxacin es
permanente.
Osteoartrsis: Enfermedad degenerativa no-inflamatoria y

tiene su origen en una etiologa postraumtica, de desarreglos
internos, o idioptica. Afecta al 20% de la poblacin, con doble
de frecuencia en la mujer y por encima de los 50 aos de edad.
Su patogenia es desconocida pero parece basarse en una
discoordinacin entre la carga articular y los mecanismos
reparativos articulares. Esto provoca una disminucin de la
resistencia del hueso subcondral por microfracturas. En este
proceso se liberan mediadores inflamatorios como la IL-1,
estando aumentados algunos como la colagenasas like y propilendopeptidasas,
y estando otros glicosaminoglicanos
(condroitn y queratn sulfato) disminuidos. El aumento de agua
en el cartlago fragmenta las fibras colgenas con formacin de
11
TABLA 4. ESTADIOS DE LA OSTEOARTRSIS
ESTADIO
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
Alteraciones
Cambios iniciales con ruptura de cartlago
Intento de reparacin con proliferacin de condrocitos,
estando en este estadio durante aos; en esta fase
puede asociarse desplazamiento discal (estadio IIB) o
no (IIB), pudiendo pasar de un desplazamiento con
reduccin a uno sin ella.
Perforacin del cartlago, disrupcin del disco y
denudacin del hueso subcondral.
racimos de condrocitos necrticos. Pueden distinguirse 3

estadios de alteraciones los cuales se especifican en la Tabla 4.
En el desarrollo de los eventos de la osteoartrosis el gel de

proteoglicanos fluye hacia el espacio articular provocando
regiones localizadas de ablandamiento siendo esta fase
llamada condromalacia, la cual todava es reversible. Con el
tiempo se produce un deterioro progresivo al excederse la
capacidad de reparacin y se rompen las fibras de colgeno
horizontales, provocando una separacin del cartlago de su
hueso subyacente, fase irreversible denominada osteocondritis
disecante. Suele cursar sin dolor, con crepitantes sin zonas
blandas a la palpacin, y radiolgicamente se observa
osteosclerosis del hueso subcondral con geodas y quistes,
disminucin del espacio articular, aplanamiento y deformidad
condilar, osteofitos y reabsorcin condilar en fases avanzadas,.
Algunos estudios no han encontrado concordancia entre los
hallazgos Rx y la clnica, siendo frecuente ver pacientes con
severas alteraciones en las Rx y asintomticos. Cuando aparece
sinovitis
intraarticular
se
denomina
osteoartritis
y
corresponde a una enfermedad degenerativa inflamatoria. Esta
puede ser dividida en primaria (con una osteoartrosis previa), o
secundaria (trauma, hipermovilidad, otros).
3. Exmenes imagenolgicos complementarios
3.1
Uso de las Radiografas en el diagnstico de los TTM
12
La imagen radiogrfica de la mandbula es un mtodo

diagnstico fcil y barato, siendo la prueba de eleccin en el
screening de lesiones de la ATM Aunque toda la patologa
degenerativa, traumtica, los cambios displsicos y las relaciones
anormales entre disco, cndilo y fosa no pueda ser evaluada con
esta prueba, por lo general se recomienda la radiografa lateral de
la boca abierta y cerrada, acompaada de la radiografa
panormica.
3.1.1 Radiografa lateral:
Se utilizaron ampliamente en el pasado para determinar la
posicin del cndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea y
evaluar los cambios seos. Esta radiografa es la ms comn
para observar la ATM, ya que muestra el punto de vista de
ambos lados derecho e izquierdo con la mandbula cerrada y
abierta.
Estas imgenes se adquieren como una proyeccin de
evaluacin, pero no son tiles en la representacin de los
tejidos blandos de la articulacin. Como limitante esta
radiografa solo representa el tercio externo del espacio del
cndilo y el hueso temporal. En esta proyeccin el haz de rayos
X se inclina caudalmente para evitar la superposicin de la
porcin petrosa del temporal, tambin se inclina anteriormente
(20 de forma estndar o personificada). De forma clsica se
analiza en boca abierta y cerrada, y en escasas ocasiones se
estudian los estadios intermedios. En la Figura 8 se representa
la metodologa de la tcnica y en la Tabla 5 se observan sus
ventajas y desventajas.
Figura 8. Proyeccin transcraneal. A:

El rayo central se orienta en un
ngulo de 25 desde el lado
opuesto. B: En el plano anterior se
inclina 25. C: El rea que parece
corresponder
a
la
superficie
subarticular superior, corresponde
en realidad al polo lateral. El polo
medial est superpuesto en la parte
inferior sobre el cuello del cndilo.
D: Permite obtener 13
una buena
imagen del cndilo dado que la fosa
no se superpone
TABLA 5.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMAGEN
TRANSCRANEAL
Ventajas
Desventajas
Detecta cambios seos, pero A veces se superpone al cuello
slo si son manifiestos o del cndilo la porcin petrosa
cuando afectan a la porcin ipsilateal
lateral
(fracturas
con
desplazamiento y cambios en
el grado de movilidad
Nos aporta datos, aunque Es
necesario
valorar
ese
escasos, tanto el cndilo como ngulo para poder interpretarla
la fosa temporal y resulta fcil correctamente
su realizacin
3.1.2 Orto
pant
omo
grafa:
Tcnica imagenolgica rotacional, en la cual el haz de rayos no
atraviesa el eje mayor del cndilo, se comporta como una
imagen oblicua y de proyeccin Transfarngea (infra craneal).
En la actualidad lo correcto sera indicar siempre radiografas
digitales ya que no slo mejora la definicin sino que se puede
reducir la dosis recibida en un 43% 6. En la figura 9 se
representa la metodologa de la tcnica tabla 6 se observan sus
ventajas y desventajas.
Figura 9. Proyeccin transfarngea.
A: El rayo central se orienta en un
plano
superior
de
5-10.
B:
Aproximadamente 10 en el plano
posterior. C: En ella el rea que
parece corresponder a la superficie
subarticular del cndilo es en
realidad el polo medial. El polo
lateral se encuentra superpuesto en
la parte inferior sobre el cuerpo del
cndilo. La fosa tambin se
14 al cndilo,
encuentra superpuesta
todos estos aspectos complican la
interpretacin
radiogrfica.
D:
TABLA 6. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Ventajas
Visin
global
de
dientes,
maxilares y de otras estructuras
del complejo mxilo-facial.
Algunos aparatos modernos tiene
programas especiales para ATM.
Se pueden apreciar cambios seos
en
los
cndilos
(asimetras,
erosiones osteofitos, fracturas)
3.2
DE LA IMAGEN PANORMICA
Desventajas
Perspectiva distorsionada y oblicua
Engrosamiento de los contornos.
Mala informacin sobre la posicin y
funcin, porque la boca est algo abierta y
protuIda. En ocasiones para obtener
imgenes correctas se ha de abrir la boca
al mximo
La eminencia se superpone a la base del
crneo y arco zigomtico. Slo se observan
bien los cndilos.
Uso del Cone Beam en el diagnstico de los TTM
15
La palabra tomografa proviene del griego tomos y

graphos que significan partes y registros. Es por esto que la
tomografa computarizada obtiene cortes de las imgenes del
cuerpo, esta tcnica registra de manera clara objetos localizados
en un determinado plano y permite la observacin de una regin
con poca o ninguna sobreposicin de estructuras. La TC la
desarroll G.N Hounsfield en 1967 y consisti en que las imgenes
serian capturadas en las pantallas del detector hechas por
mltiples planos hasta obtener una estructura completa, por lo
que se requiere mucha radiacin con el paciente. Adems de la
radiacin excesiva para el paciente existen otras limitaciones
como el espacio considerable y el precio del aparato. La TC se
utiliza en el
diagnstico y en estudios de seguimientos de
pacientes, en planificacin de tratamientos de radioterapia,
cardiologa, traumatologa, entre otras.
Los planos se obtienen mediante la accin combinada del tubo de
rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores
que cuentan con cientos de elementos a lo largo del arco detector.
La TC puede mediar la atenuacin o absorcin del haz de rayos x
pasando por diferentes secciones del cuerpo desde diferentes
ngulos. TC usa una fuente motorizada de rayos X que gira
alrededor de una abertura circular llamada Gantry, mientras el
paciente esta recostado el tubo de rayos x gira alrededor del
paciente disparando estos rayos que obtendrn las imgenes a
travs del cuerpo. Los detectores captaran estos rayos que
posteriormente sern trasmitidos a una computadora. Cada vez
que se completa un rotacin la computadora construye una
imagen 2D del paciente, adems puede desplegar imgenes de los
cortes individuales o amontonadas que generan una imagen 3D
del paciente constituido por esqueleto, rganos y tejidos como
cualquier anormalidad en las estructuras, de ah su gran
efectividad.
Debido a que en la odontologa slo se requiere cabeza y cuello se
cre la tomografa computarizada de haz cnico, Cone Beam
Computed Tomography (CBCT), a fines de los aos noventa con el
objetivo de obtener escneres tridimensionales del esqueleto
maxilofacial con una dosis menor que la tomografa
computarizada. Este avance logr
revolucionar la imagen
craneofacial y ofreciendo una alternativa de la imagen
convencional intraoral y panormica, que elude superposicin y los
problemas de distorsin de imgenes. La TC Cone Beam utiliza
tecnologa nueva en la adquisicin de imagen con el haz cnico de
rayos x. Este permite que la imagen sea adquirida como un
16
volumen y no como plano como en la TC. El Cone Beam

permite reconstrucciones tridimensionales de gran calidad que
pueden ser observadas desde diferentes ngulos segn el inters
del operador, es decir, que produce cortes transversales de una
regin especifica. La informacin obtenida se enva a un software y
este mediante algoritmos se encarga de convertirla en imagen. La
TC Cone beam emite un rayo cnico que necesita un slo giro para
la obtencin del complejo crneo facial y adems cuenta con un
intensificador de imagen con el cual se obtienen ventajas
identificados en la Tabla 7 y desventajas en la Tabla 8.
TABLA 7. VENTAJAS DEL USO DEL CBCT
Rapidez en la toma (20-40 seg).

Bajo costo.
Paciente debe estar sentado para mayor comodidad.
Elimina por completo la superposicin de imgenes.
Posibilidad de hacer cortes a diferencia escalas.

Menos dosis de radiacin.
Reconstrucciones tridimensionales escala real 1:1.
Manejo en computador mediante software gratuito.
17
FacultadTABLA
de Ciencias
8. DESVENTAJAS DEL USO DEL CBCT
Costo del equipo.

Movimientos del paciente
Necesidad de aprender un nuevo idioma informtico.
Uso de nuevos artefactos.
Los aparatos de mayor sofisticacin y que no necesariamente

implican un mayor costo, permiten evaluar zonas antes difciles
siquiera de ubicar como sera, por ejemplo, la ATM donde
anteriormente el anlisis imagenolgico constaba principalmente
de las tomas radiogrficas transfarngeas o transcraneales.
Es posible concluir que la TC cone beam es de utilidad para
odontlogos generales como periodoncistas, ortodoncistas,
endodoncistas, cirujanos bucales y maxilofaciales, as como los
otorrinolaringlogos y dems especialistas afines y que debe de
convertirse en parte de nuestra consulta diaria ya que ofrece
ventajas innumerables en nuestra prctica profesional al brindar
informacin puntual y exacta.
Figura 10. Tomografa computarizada de

haz de cnico o Cone Beam maxilofacial.
3.2.1 Morfologa de la ATM bajo cone beam
18
Evaluar radiogrficamente la ATM siempre ha sido difcil

por la superposicin de estructuras, particularmente de la regin
petrosa del hueso temporal, el proceso mastoides y la eminencia
articular. La Tomografa mejora enormemente el diagnstico de la
ATM al ser precisa, eficiente y no invasiva, adems de ms
sensible a travs de los diferentes tejidos. Permite, adems de
visualizar, determinar de forma precisa medidas lineales y
angulares. Por lo tanto, la tomografa complementa a la radiologa
convencional permitiendo evaluar estructuras seas como cndilo,
cavidad articular, eminencia articular y las estructuras adyacentes.
Modificando las capas de corte, pueden observarse los polos
medial y lateral, como la regin central del proceso condilar.
En el estudio de ATM efectuado con la tcnica Cone Beam se
pueden identificar cambios morfolgicos seos del componente
craneal y mandibular de esta articulacin y/o disturbios
posicionales del cndilo mandibular en boca cerrada as como el
recorrido condileo en relacin con la cavidad glenoidea y
eminencia articular temporal en los movimientos de apertura
bucal.
Figura 11. Ejemplo de imagen de tomografa Cone Beam de ATM bilateral

normal, en boca cerrada y con apertura mxima no forzada
La mayor limitacin de la tcnica Cone Beam radica en el hecho

que slo pueden ser visualizadas con detalle las estructuras
calcificadas, como dientes y tejido seo y el contorno de algunas
estructuras blandas cuando estn rodeadas de estructuras de
densidad muy diferente. En el caso de la ATM no es posible
distinguir con esta tcnica el disco articular, ligamentos, cpsula
articular, musculatura ni otros componentes isodensos, por lo que
19
en determinadas situaciones clnicas se hace aconsejable

su complementacin con exmenes de resonancia nuclear
magntica.
3.2.2 Alteraciones morfolgicas seas de las atm en los
procesos seos degenerativos:
La mayor parte de los cambios morfolgicos de las ATM
observables en estudios tomogrficos cone beam, son producidos
por procesos seos degenerativos, derivados de la presencia de
diversos grados de artrosis que pueden afectar esta articulacin,
los cuales generalmente se presentan en una secuencia que
puede indicar en alguna medida, el grado de severidad del cuadro
patolgico. Estos son: engrosamiento de las corticales seas
articulares; y aplanamiento o facetacin de las superficies seas
articulares. Los dos primeros signos imagenolgicos son
considerados por muchos autores como cambios adaptativos de la
ATM. A estos se le pueden agregar signos patolgicos como
erosiones de las corticales seas articulares sin compromiso del
tejido seo esponjoso subyacente; erosiones de las corticales
seas articulares con compromiso del tejido seo esponjoso
subyacente; formacin de osteofitos; presencia de "dobles
corticales" o "dobles contornos seos"; osteolIsis avanzada la
superficie articular del cndilo mandibular; presencia de quistes
subcondrales; y anquilosis de ATM. En muchos cuadros de artrosis
de ATM estos signos imagenolgicos se presentan en forma
concurrente. Las alteraciones morfolgicas de las ATM
normalmente vienen adems acompaadas de alteraciones
posicionales y funcionales. Uno de los signos incipientes del
compromiso crnico de ATM es el engrosamiento de las corticales
seas articulares, el que se observa en la Figura 12 y se encuentra
con mayor frecuencia en la cortical sea articular craneal.
Figura 12. Corte coronal y sagital

de la ATM, en donde se observa
engrosamiento de las corticales
seas articulares.
20
Otro de los signos tomogrficos incipientes del compromiso

crnico de ATM es el aplanamiento de sus superficies seas,
craneal, mandibular o ambas, siendo ms frecuentes los
observados en los cndilos mandibulares, tal como se ve en la
Figura 13 y 14.
Figura 13. Cortes coronal y sagital de ATM,

donde se observa aplanamiento moderado
de las superficies articulares del
cndilo
mandibular y del apex de la eminencia

articular
Figura 14. Cortes coronal y sagital de ATM, donde

se
observa
aplanamiento
acentuado
de
las
superficies articulares del cndilo mandibular y la

eminencia articular
21
El aplanamiento de la superficie articular del cndilo mandibular

puede venir asociado con la formacin de osteofitos, los que
generalmente se presentan en la zona anterior y se observan en la
Figuras 15-17.
Figura 15. Cortes coronal y sagital de

ATM, donde se observa la presencia de
un
osteofito
anterior
del
cndilo
mandibular.
Figura 16. Cortes coronal y sagital de ATM,

en los cuales se
acentuado
de
observa aplanamiento
las
superficies
seas
articulares craneal y del cndilo mandibular,

con la formacin de osteofitos lateral y
medial en el cndilo mandibular.
22
Figura 17. Cortes coronal y sagital de ATM en boca cerrada y sagital en

apertura mxima no forzada, en los cuales se observa la presencia de un
osteofito anterior fracturado, el cual se desplaza junto con el cndilo
mandibular en movimiento de apertura mxima.
Las corticales seas articulares pueden presentar diversos grados

de erosin, con o sin compromiso del tejido seo esponjoso
subyacente, las cuales se pueden apreciar en las Figuras 18-20.
Figura 18. Cortes coronal y sagital

de ATM, en los cuales se observa
erosin de la cortical sea del
cndilo
mandibular,
compromiso
del
tejido
sin
seo
esponjoso subyacente.
Figura
19.
Cortes
coronal
sagital de ATM, en los cuales se

observa erosin de la cortical
sea del cndilo mandibular, con
compromiso
del
tejido
23
seo
Figura 20. Cortes coronal y sagital de ATM, en

los cuales se observa erosin marcada de las
corticales
seas
craneal
del
cndilo
mandibular, con compromiso del tejido seo

El tejido seo esponjoso bajo las superficies articulares craneal y

mandibular se afecta en una etapa ms avanzada del compromiso
seo degenerativo de la ATM, los cuales se observan en las Figura
21 y pueden presentar diversos grados, desde una ligera
alteracin de la arquitectura trabecular hasta un proceso
osteoltico severo, con o sin la presencia de quistes subcondrales.
Figura 21. Cortes coronal y sagital de ATM, en los

cuales se observa osteolsis severa del cndilo
En los casos ms avanzados del proceso degenerativo de ATM se

observa un compromiso del tejido esponjoso subyacente, el cual
va desde una alteracin de la arquitectura normal del trabeculado
seo y la generacin de areas hipodensas o lacunares hasta la
24
formacin de quistes subcondrales. En estos estadios del

cuadro de artrosis de ATM, generalmente se observa una
combinacin de muchos de los signos imagenolgicos descritos,
en forma concomitante, los cuales se pueden analizar en las
Figuras 22 y 23.
Figura 22. Cortes coronales y

sagitales
mismo
de
ATM
de
paciente,
en
un
los
cuales se observa alteracin

del patrn trabecular normal
en el lado derecho y una
alteracin mayor en el lado
izquierdo,
con
espacios
medulares irregulares, hipo e

hiperdensos y la generacin
Figura 23. Cortes coronales

y sagitales de ATM del lado
izquierdo, en los cuales se
observa
un
subcondral
en
medial
del
mandibular.
En algunos casos, poco frecuentes, se presenta un signo

tomogrfico de "doble cortical sea" o "doble contorno seo", que
se atribuye a la presencia de focos de necrosis bajo la cortical
sea, dando lugar a una imagen caracterstica que se puede
apreciar en la Figura 24. En ocasiones poco frecuente se puede
25
quiste
el
polo
cndilo
constatar un proceso de anquilosis total de la ATM, el cual

se puede analizar en la Figura 25.
Figura 24. Cortes coronal y sagitales

de ATM del lado derecho, en los
cuales
las
flechas
indican
la
presencia del signo imagenolgico

de doble contorno o doble cortical.
Figura 25. Cortes coronal y sagital

de ATM en un caso de anquilosis de
esta articulacin.
3.3
Uso de la Resonancia Magntica (RM) en el
diagnstico de los TTM
Una RM de la cabeza es un examen imagenolgico que utiliza
imanes y ondas de radio potentes para crear imgenes del cerebro
y de los tejidos nerviosos circundantes.
3.3.1 La Forma en que se realiza el examen
Algunos exmenes de resonancia magntica requieren de un tinte
especial, llamado medio de contraste. El tinte por lo regular se
administra antes del examen a travs de una vena (IV) en la mano
o el antebrazo. Este medio de contraste ayuda al radilogo a
observar
ciertas
zonas
ms
claramente.
Durante la resonancia magntica, la persona que opera la
mquina lo vigila desde otro cuarto. El examen casi siempre dura
de 30 a 60 minutos, pero puede demorar ms tiempo.
26
El equipo para la resonancia magntica contiene imanes potentes.

No se permiten objetos de metal dentro de la sala donde est el
escner. Los cuales se especifican en la Tabla 10.
TABLA 9. ALTERACIONES SISTMICAS QUE
DEBEN SER INFORMADAS PREVIO EL EXAMEN
DE RM 10. OBJETOS NO PERMITIDOS PARA EL
TABLA
EXAMEN
DE LA
RM
Clips para
aneurisma
cerebral.
III.1.2
La
Lapiceros, navajas y anteojos.

Vlvulas cardacas artificiales.
Desfibrilador
o marcapasos
cardaco.
Artculos
como
joyas, relojes,
tarjetas
Implantes
en
el
odo
interno
de crdito y audfonos.
(cocleares).
Prendedores,
ganchos
para
el
Nefropata
o dilisis
(posiblemente
cabello,
cremalleras
metlicas
u otros
no pueda
recibirsimilares.
el medio de
artculos
metlicos
contraste).
Prtesis
dentales removibles.
Articulaciones
artificiales
recientemente puestas.
Ciertos
tipos
viejos
de stents
vasculares.
Ha trabajado con lminas de metal
en el pasado.
Riesgos
resonancia
magntica
no
utiliza
radiacin.
Hasta la fecha, no se ha informado de efectos secundarios a causa
de los campos magnticos y las ondas de radio. El tipo de medio
de contraste (tinte) utilizado ms comn es el gadolinio, puede
ser daino para pacientes con problemas renales que requieran
dilisis.
Los fuertes campos magnticos que se crean durante una
resonancia magntica pueden provocar que los marcapasos
cardacos y otros implantes no funcionen igual de bien. Tambin
pueden provocar que otros pedazos de metal dentro del cuerpo se
desplacen o cambien de posicin.
27
Desde el punto de vista tcnico entre menor es el valor de T1 en

un tejido mas fuerte es la seal y mas clara la imagen obtenida de
lo contrario la imagen ser oscura, los tejidos con un alto valor de
T2 dan una imagen fuerte y clara y si es corto una imagen dbil y
oscura. En base a esto T1 nos permite visualizar los tejidos seos
y el disco mientras que T2 nos permite visualizar el grado de
inflamacin y derrame articular.
En base a la intensidad de la lesin y la secuencia empleada en la

exploracin, los diferentes tejidos muestran diferentes tonalidades
de gris.
III.1.3 Visualizacin de la Resonancia magntica
Figura 26. El eje mayor del cndilo aparece en lnea negra y en lnea punteada la
lnea de angulacin. En la izquierda vemos una angulacin reducida y la imagen
presenta en condiciones normales un desplazamiento medial del disco. En la
derecha, con una angulacin marcada, la imagen simula un desplazamiento
lateral del disco.
28
Figura 27. Los cortes sagitales angulados -1- son los ms frecuentemente utilizados,
nos permite obtener la imagen en boca cerrada y abierta equivalente pero se puede
ver alterado el resultado por artefactos procedentes de la arcadas dentales. En -2sera un corte sagital puro no paralelo al eje mayor del cndilo, en -3- se presenta un
corte frontal que permite explorar las dos articulaciones pero no es paralelo al eje
mayor del cndilo, en -4- por el contrario es un corte frontal paralelo al eje mayor
pero obliga a explorar las articulaciones por separado .
Figura 28. Correlacin en resonancia magntica del movimiento normal de apertura

de la boca. (A) Resonancia magntica sagital con la boca cerrada, observndose el
disco articular (flecha) situado correctamente entre la cavidad glenoidea y el cndilo
mandibular. (B) Imagen con la boca abierta en la que el cndilo se desplaza hacia
delante.
29
Figura 29. Resonancia magntica sagital; potenciada en T1 con la boca cerrada en la

que la banda posterior se encuentra situada por delante del cndilo (flecha). (B) Con
la apertura de la boca el cndilo se desplaza hacia delante y vence la resistencia
que opone el disco que recupera su posicin normal, producindose el chasquido de
apertura.
III.1.4 Desplazamiento discal anterior sin reduccin
Figura 30. (A) Resonancia magntica sagital T1 con la boca cerrada visualizando el
disco en posicin anterior (flecha). (B) Imagen con la boca abierta, en la que el
cndilo se desplaza hacia delante y no logra vencer la resistencia que opone el disco
anormalmente situado (flecha), producindose un bloqueo en la traslacin del
cndilo y, por lo tanto, una limitacin del movimiento de apertura.
III.1.5 Artritis reumatoide
30
Figura 31. Planos sagitales (A y B) donde se aprecian cambios

degenerativos, fragmentacin meniscal (flecha) y presencia de lquido
libre intraarticular hiperintenso.
III.2Uso de la Ecotomografa en el diagnstico de los TTM

Las resonancias magnticas son el gold estndar dentro de las
tcnicas imagen lgicas cuando se trata de la visualizacin de la
articulacin temporo mandibular. Sin embargo al igual que todas
las tcnicas, esta tiene contraindicaciones y ciertas desventajas
tales como, no ser usada en pacientes con marcapaso o
claustrofbicos. Frente a esto es necesario un mtodo o tcnica
alternativa que posea exactitud diagnostica adems de fiable y de
bajo costo, rpido y no invasiva. Algunos autores han considerado
el ultrasonido el cual es empleado en estudios de otras
articulaciones diartroideas como en el hombro y en la rodilla. Sin
embargo el uso clnico del ultrasonido no es prctica comn, aun
cuando han habido resultados alentadores que concuerdan con
diagnsticos de RNM para derrames articulares y desplazamiento
de disco.
Las imgenes por ultrasonido estn basadas en el mismo principio
que se relaciona con el sonar utilizado por los murcilagos,
submarinos y barcos pescadores. Cuando una onda acstica
choca contra un objeto, rebota hacia atrs, o hace eco. Al medir
estas ondas causadas por el eco es posible determinar la distancia
a la que se encuentra el objeto as como su forma, tamao,
consistencia (si se trata de un objeto slido, que contiene fluidos,
o ambos) y uniformidad. El rea de la ATM, la cual incluye hueso
(hueso temporal y cndilo), tejido conectivo (capsula articular y
tejido retro discal), fibrocartilaginoso (disco) y muscular (masetero
y pterigoideo lateral) tiene ciertas peculiaridades con respecto a
otras zonas musculo esquelticas. El pequeo campo de
exploracin en conjunto con una limitada accesibilidad a
estructuras ms profundas y un alto riesgo de que el ultrasonido
refleje los tejidos seos hacen que la interpretacin de las
imgenes sea compleja.
El protocolo para tomar las imgenes incluye escneres
transversales y longitudinales para que de esa manera el
compartimiento articular anterosuperior pueda ser examinado con
vista coronal, axial y oblicua. Una sonda lineal con una frecuencia
31
entre 7.5 20 MHz es ubicada sobre la ATM de forma

perpendicular al arco cigomtico, paralela a la rama de la
mandbula y se inclina hasta que se obtenga la mejor imagen. Una
vez que obtenemos una imagen satisfactoria, sea realizan
pruebas estticas y dinmicas con la boca en distintas posiciones
de apertura.
El tejido seo cortical, como por ejemplo el cndilo y la fosa
glenoidea, es generalmente hper ecoico (alta reflexin de las
ondas sonoras) y se ve blanco en las imgenes. Mientras que el
tejido seo medular es hipo ecoico (baja reflexin de las ondas
sonoras) y se ver negro en la imagen.
El tejido conectivo y los msculos son isoecoicos y se ven
heterogneamente gris en la imagen. Aquellos espacios vacos o
con agua son hipo ecoicos, sin embargo estas son cavidades que
usualmente no son detectables a excepcin de que exista
derrame articular. Por su parte, el disco articular se compone por
tejido fibrocartilaginoso generalmente se visualiza como una
delgada rea de hper ecogenicidad rodeada por un halo hipo
ecoico.
32
Figura 32
U.S de ATM normal
A Boca Cerrada. El cndilo mandibular (flecha larga inferior) y la fosa
glenoidea(flecha superior corta) se visualizan como lneas curvas hper
ecoicas. El disco (flechas laterales opuestas) se visualiza entre ambas
superficies sobre el cndilo mandibular. B, Apertura mandibular. En la
apertura mxima, el disco se ve como una lnea hiper ecoica rodeada
por un rea hipoecoica la cual se ve sobre la cabeza condilar. C, Disco
en posicin normal (flechas): Cierre mandibular (izquierda) y apertura
mandibular (derecha).
Desplazamiento de disco con reduccin y sin reduccin: La

posicin del disco se clasifica de 3 maneras. Posicin normal
cuando el disco permanece sobre el cndilo tanto en el cierre
mandibular como en la mxima apertura.
Desplazamiento de disco anterior con reduccin cuando el disco
se desplaza anteriormente en el cierre mandibular y vuelve a su
posicin fisiolgica durante la apertura. Desplazamiento anterior
de disco sin reduccin cuando el disco no vuelve a su posicin
fisiolgica durante la apertura.
Figura 33. Ultrasonido de desplazamiento anterior de disco con reduccin.

Izquierda, En cierre
mandibular, el disco (flecha) esta desplazado hacia
anterior. Derecha, en mxima apertura mandibular, el disco (fleche) vuelve a su

posicin normal sobre la cabeza del cndilo mandibular.
33
Figura 34.
Ultrasonido de desplazamiento de disco anterior sin reduccin. Izquierda, en
cierre mandibular, el disco (flecha) esta desplazado hacia anterior. Derecha, a
mxima apertura mandibular, el disco (flecha) permanece en la posicin
anormal, es decir, anterior al cndilo.
Derrame articular: Existe un consenso en el hecho que el derrame

articular puede ser detectado por medio de una visualizacin
directa de un rea hipo ecoica dentro del espacio articular o de
manera indirecta por medio de la medicin de la distensin
capsular, midiendo la distancia entre la superficie condilar latero
anterior y la capsula articular (lnea hper ecoica que va paralela a
la superficie condilar mandibular), con el sujeto en una posicin
de cierre mandibular.
Fig. 35. La presencia de derrame

articular
puede
ser
medido
indirectamente por medio de la

medicin de la distancia entre 2
superficies
articulares
(clips
blancos)
34
Osteoartrosis / anormalidades condilares: El diagnostico por medio

de U.S de la erosin condilar se basa comnmente en la deteccin
de ausencia o interrupcin de la ecogenicidad del revestimiento
cortical. Debido a la deflexin de las ondas acsticas por las
estructuras seas la cara medial del cndilo difcilmente puede ser
visualizada, y la formacin de osteofitos y la erosin del cndilo se
ven ms fcilmente en la cara anterior o cara lateral del cndilo.
La morfologa condilar se visualiza mejor en escneres
longitudinales, sin embargo, las investigaciones transversales
pueden ayudar a aumenta la confianza del examinador de
determinar si el cndilo tiene efectivamente osteoartrosis.
Fig. 36. Escner de ultrasonido

longitudinal muestra el
compartimiento anterosuperior
de la ATM, la cual presenta
deformidades condilares con
irregularidades superficiales
(flechas inferiores) y osteofitos
(flechas superiores).
IV.
Conclusin
Luego del anlisis bibliogrfico realizado en este trabajo, podemos
concluir que los trastornos temporo mandibulares es un problema que
requiere de la atencin del odontlogo ya que estos llegan a afectar la
calidad de vida de los pacientes. Dentro de las patologas ms
importantes encontramos los desplazamientos de disco con o sin
reduccin
y
la
enfermedad
degenerativa
articular.
El principal signo y sntoma de estos trastornos ser el dolor, en la
mayora de los casos es el motivo por el cual se acercan al odontlogo,
es por esto que para dar un diagnstico exacto debemos recurrir a los
exmenes imagenolgicos para poder analizar la anatoma de la
articulacin.
Dentro de las patologas, el desplazamiento del disco con reduccin es
el ms frecuente en comparacin con su similar sin reduccin y una de
35
las diferencias clnicas ms caractersticas ser que con

reduccin de disco se acompaa de un ruido en cambio sin reduccin de
disco no habr ruido en la articulacin afectada. Las enfermedades
degenerativas afectaran a las superficies articulares y destacan la
osteoartritis, en donde hay reabsorcin de hueso, osteoartrsis, en
donde se producen micro fracturas por la disminucin de la resistencia.
Como consecuencia de estos problemas estar la incapacidad funcional
por lo que debemos ayudar a solucionar los problemas de los pacientes.
Dentro de los exmenes analizados encontramos las radiografas
laterales, que han sido utilizadas ampliamente en la odontologa pero al
momento de efectuarse la evaluacin presenta una limitante ya que no
se ven tejidos blandos y solo representa el tercio externo del espacio
cndilo con el hueso temporal, entregndonos escasos datos en
comparacin con otros exmenes. La ortopantomografa presenta un
avance comparado con la radiografa lateral y es que algunos sistemas
presentas programas especiales para la atm y junto con esto podemos
apreciar cambios seos en los cndilos, pese a algunas ventajas existe
superposicin lo cual afectar al momento de realizar un diagnstico.
Siendo el gold estndar para el diagnstico de la ATM la resonancia
magntica, esta tiene contraindicaciones y desventajas por las que no
se puede utilizar en ciertas condiciones, adems de que es un examen
de larga duracin, cuya aplicacin puede extenderse de entre 30 a 60
minutos o mas por lo que puede llegar a ser incmodo para el paciente,
es por esto que contamos con otra tcnica alternativa que es la
ecotomgrafa, la cual es de bajo costo, posee una exactitud diagnstica
fiable, es rpida y no invasiva, pero los resultados se pueden ver
afectados debido a que es operador dependiente.
Tambin tenemos otro examen complementario que es la Tomografa
Computarizada Cone-beam, la cual es de significativa importancia para
el diagnstico y pronstico gracias a la posibilidad de contar con
imgenes tridimensionales de excelente precisin, que nos permiten
realizar procedimientos ptimos, que conducirn a tratamientos
exitosos. En el caso de la ATM no es posible distinguir con esta tcnica
el disco articular, ligamentos, cpsula articular, musculatura ni otros
componentes, por esto es aconsejable su complementacin con
exmenes de resonancia nuclear magntica.
V.
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Diagnostico Imagenologico de Trastornos Temporomandibulares

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Universidad de La Serena

Diagnstico de alteraciones de la Articulacin

Resumen: Los trastornos temporomandibulares son problemas mdicos

Articulacin Temporomandibular, Dolor Orofacial,

2. Trastornos temporomandibulares (TTM)

Tabla 1. CLASIFICACIN DE DESORDENES

Desrdenes de trastorno del

Osteoartrosis (no inflamatorias)

Algunos de los criterios clnicos de diagnstico son:

Mapa del dolor por Mariano Rocabado.

lo tanto sea ms fcil ubicar el polo lateral de ste.

Figura 1. Mapa del dolor del Dr.

TABLA 2. PUNTOS DEL MAPA DEL DOLOR DEL DR. ROCABDO

Existe dolor a la compresin en zona de relacin

Dolor II: Sinovial

eminencia articular y se abre el espacio articular

Criterios clnicos desarrollados por Truelve

Tabla 3. CRITERIOS CLNICOS DIAGNSTICOS DESARROLLADOS POR TRUELVE.

Enfermedad articular degenerativa del

Figura 2. Mapa de orientacin de los criterios DC/TMD.

Figura 3. A: Relacin normal cndilo-disco en la

2.1.1 Desplazamiento de disco con reduccin

Figura 4. A: Posicin articular cerrada en reposo. B: Durante las primeras fases de la

2.1.2 Desplazamiento de disco sin reduccin

Figura 5. Luxacin anterior del

Enfermedad degenerativa de la ATM

temporomandibular es a travs de un tratamiento

Figura 7. Degradacin de los tejidos

Osteoartrsis: Enfermedad degenerativa no-inflamatoria y

racimos de condrocitos necrticos. Pueden distinguirse 3

En el desarrollo de los eventos de la osteoartrosis el gel de

Uso de las Radiografas en el diagnstico de los TTM

La imagen radiogrfica de la mandbula es un mtodo

Figura 8. Proyeccin transcraneal. A:

TABLA 6. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Uso del Cone Beam en el diagnstico de los TTM

La palabra tomografa proviene del griego tomos y

volumen y no como plano como en la TC. El Cone Beam

TABLA 7. VENTAJAS DEL USO DEL CBCT

Rapidez en la toma (20-40 seg).

Elimina por completo la superposicin de imgenes.

Posibilidad de hacer cortes a diferencia escalas.

Costo del equipo.

Uso de nuevos artefactos.

Los aparatos de mayor sofisticacin y que no necesariamente

Figura 10. Tomografa computarizada de

3.2.1 Morfologa de la ATM bajo cone beam

Evaluar radiogrficamente la ATM siempre ha sido difcil

Figura 11. Ejemplo de imagen de tomografa Cone Beam de ATM bilateral

La mayor limitacin de la tcnica Cone Beam radica en el hecho

en determinadas situaciones clnicas se hace aconsejable

Figura 12. Corte coronal y sagital

Otro de los signos tomogrficos incipientes del compromiso

Figura 13. Cortes coronal y sagital de ATM,

mandibular y del apex de la eminencia

Figura 14. Cortes coronal y sagital de ATM, donde

superficies articulares del cndilo mandibular y la

El aplanamiento de la superficie articular del cndilo mandibular

Figura 15. Cortes coronal y sagital de

Figura 16. Cortes coronal y sagital de ATM,

articulares craneal y del cndilo mandibular,

Figura 17. Cortes coronal y sagital de ATM en boca cerrada y sagital en