Indicaciones para Examenes Radiograficos

Indicaciones para la correcta
solicitud de pruebas de
diagnstico por la imagen.
Parte II: abdomen y sistema
musculoesqueltico
Abdomen
Dolor abdominal
Ecografa
Es la prueba de eleccin para el diagnstico de litiasis biliar, ya que su sensibilidad (S) oscila entre el
84 y el 99%1-3,5-7. La ecografa sera tambin la prueba de eleccin ante la sospecha de colecistitis.
Presentacin del tema

El dolor abdominal es un problema comn en atencin
primaria (AP). La mayora de las veces es de etiologa
benigna y autolimitada. Existe consistencia entre los estudios observacionales para afirmar que alrededor del
75% se debe al sndrome del intestino irritable (SII)1. La
radiografa simple de abdomen no tiene, en general,
demasiada utilidad2. La ecografa es una prueba inicial
en muchos casos y, al estar exenta de radiacin, es de
eleccin en las embarazadas3. Inicialmente deberamos determinar si se trata de un abdomen quirrgico o
no, y actuar en consecuencia1. Ante un dolor abdominal
agudo que indica necesidad de ciruga (obstruccin o
peritonitis), estara indicada la realizacin de:
Radiografa en bipedestacin
Para valorar el patrn gaseoso.
Ecografa
Su realizacin es comn, especialmente ante la sospecha de enfermedad biliar o ginecolgica.
Tomografa computarizada (TC)
Actualmente es ampliamente usada4.
Para facilitar la elaboracin de este tema, hemos decidido clasificar el dolor abdominal a partir del esquema propuesto en una de las fuentes consultadas5.
Dolor abdominal alto

Litiasis biliar y colecistitis
Radiografa
Puede mostrar la existencia de un clculo en aproximadamente un 10% de los casos3,6.
Tomografa computarizada o resonancia magntica

con o sin contraste
Si la ecografa resulta negativa o dudosa o si hay
sospecha de neoplasia3,6. En embarazadas, la resonancia magntica (RM) sin contraste de gadolinio
sera la nica alternativa exenta de radiacin3.
La realizacin de otras pruebas ms complejas como la ecoendoscopia, ante la sospecha de coledocolitiasis a pesar de la negatividad de las pruebas
anteriores6, o la colangioresonancia magntica nuclear (colangio RM) y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), con fines teraputicos6 escapan al objeto de este trabajo por tratarse
de pruebas fuera del mbito de la AP.
Pancreatitis aguda
Ecografa
Si el episodio no es grave, se realizar inicialmente
para valorar si hay litiasis biliar3,6. Sin embargo, en
un 25-30% de los casos el gas intestinal ocasiona
una visin incompleta del pncreas.
Tomografa computarizada
Es el estudio de imagen de eleccin para el diagnstico de la pancreatitis y, siempre que sea posible,
con contraste.
Resonancia magntica
Est aumentando su uso para este diagnstico. Parece que tiene mayor S que la TC para la afeccin
del pncreas medio. Tambin se utiliza para controles repetidos o en alrgicos al yodo6.
La radiografa de trax y abdomen no se indica de
forma sistemtica. Puede ayudar a descartar otras
11
FMC Protocolos
Tabla 1. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal alto

Motivo de consulta/sospecha diagnstica
Abdomen quirrgico

Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Dispepsia
Ulcus pptico
Opcin 1.a
Radiografa
en bipedestacin
Ecografa
Ecografa
TC preferiblemente con
contraste
Radiografad
Ecografa/TCe
Ninguna
Opcin 2.a
Indicada en determinadas
circunstancias
TCa
RM oTCb
RM
Ecografac
Ecografa/EGDf
EGDg
EGD: estudio gastroduodenal; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

aAbdomen quirrgico.
bSi la ecografa es negativa, dudosa o hay sospecha de neoplasia.
cInicialmente en episodios no graves para descartar colelitiasis.
dLa presencia de calcificaciones ayuda a confirmar, pero su ausencia no la descarta.
eMejoran la sensibilidad y la especificidad.
fSlo en los que no responden al tratamiento y gastroscopia negativao ante sntomas de alarma.
gSlo si el paciente no acepta la gastroscopia.
causas de dolor abdominal y detectar complicaciones torcicas acompaantes6,8.
Pancreatitis crnica
Radiografa
La presencia de calcificaciones en un 30%, aproximadamente9, puede ayudar a confirmar el diagnstico, pero su ausencia no lo descarta4,6.
Ecografa y tomografa computarizada
Consideradas pruebas de inicio con, respectivamente, una S del 60-70 y el 75-90% y una especificidad
(E) del 80-90 y el 85%9.
Ante un paciente con signos de alarma o mayor

de 55 aos, la prueba indicada es la gastroscopia.
En cuanto a las pruebas de imagen, tenemos:
Estudio gastroduodenal baritado
Estar indicado si el paciente rechaza la endoscopia1,4,6.
Ecografa
nicamente estar indicada en los pacientes que no
respondan al tratamiento y la gastroscopia haya sido
negativa1,4, aunque el hallazgo de litiasis en estos
casos, con frecuencia, es casual y podramos incurrir en una ciruga innecesaria10.
La colangiopancreatografa por RM es la prueba

de eleccin ante la persistencia de dilatacin de
vas biliares en ausencia de calcificaciones. En
estos casos, tambin se puede realizar CPRE o
ecoendoscopia. Esta ltima requiere personal experto9.
Afeccin ulcerosa
Dispepsia
Estudio gastroduodenal baritado
Los pacientes menores de 50 aos, segn unos autores, y menores de 55, segn otros, sin sntomas
de alarma (prdida de peso, persistencia de vmitos, disfagia, anemia, hemorragia gastrointestinal,
masa abdominal, historia familiar de cncer gstrico) pueden tratarse empricamente y no precisan
pruebas complementarias1,4,6.
Estara indicado si el paciente no acepta la endoscopia o si no disponemos de ella. No hay pruebas de

imagen indicadas para el seguimiento del ulcus2,4,6,11.
El dolor abdominal alto puede deberse a extensin
de afeccin no abdominal (infarto agudo de miocardio, neumona, etc.). Este tema se ha desarrollado
en el apartado de dolor torcico (tabla 1).
12
Ante su sospecha, la gastroscopia es la prueba de

eleccin, pero slo est indicada en pacientes mayores de 55 aos o en cualquier edad si hay sntomas de alarma.
FMC Protocolos
Dolor abdominal bajo

Apendicitis aguda
mediante colonoscopia (de eleccin) o enema de

bario combinado con sigmoidoscopia13.
En la apendicitis aguda con clnica tpica no se necesitan exploraciones radiolgicas para el diagnstico12. Las pruebas de imagen pueden ser tiles en
algunas poblaciones, como nios, personas ancianas y mujeres en edad frtil, y en aqullas con comorbilidad (diabetes mellitus, obesidad e inmunodepresin), ya que presentan con frecuencia cuadros
clnicos atpicos y una elevada frecuencia de apendicectomas innecesarias12. Las pruebas de imagen
a realizar son 2,12:
Enfermedad de Crohn
Ecografa
Es la prueba inicial, especialmente en mujeres en
edad frtil y nios. Un resultado negativo no descarta el diagnstico.
Indicada cuando persiste la sospecha y la ecografa
es negativa, por ser ms precisa.
Diverticulitis aguda
El diagnstico se realiza frecuentemente por la clnica y la exploracin fsica, especialmente en pacientes con episodios previos; las exploraciones complementarias nos ayudan a confirmar el diagnstico o a
descartar otras causas de abdomen agudo en caso
de clnica atpica2,13.
El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es la localizacin ms frecuente en los pacientes occidentales; por el contrario, en los asiticos se presenta
con ms frecuencia en el cuadrante inferior derecho2,5.
Tomografa computarizada abdominal con contraste
Es la tcnica de eleccin para la confirmacin del
diagnstico.
Ecografa
Se realiza con compresin. Es de utilidad para el
diagnstico con una S semejante a la TC, aunque la
precisin depende de la habilidad tcnica del profesional. La ecografa transvaginal es de eleccin en
la mujer en edad frtil14,15.
Radiografa
Se realiza para descartar otras causas de dolor
(obstruccin, etc.)14.
Tras la resolucin de la fase aguda, se aconseja
evaluar la extensin de la enfermedad y descartar
lesiones acompaantes, como plipos o carcinoma,
El diagnstico de la enfermedad de Crohn se realiza por endoscopia (sigmoidoscopia flexible o colonoscopia) o a travs de pruebas de imagen en un
contexto clnico compatible. Con frecuencia, los
sntomas determinarn la eleccin de la tcnica de
estudio; as, la colonoscopia ser la tcnica inicial
en caso de predominio de la diarrea, mientras que
en el dolor abdominal sern los estudios de imagen16.
Enema de bario
En la enfermedad colnica, la colonoscopia es de
eleccin y el enema de bario es la alternativa. El
trnsito intestinal es la prueba indicada ante sospecha de afectacin del intestino delgado16.
Tomografa computarizada enterogrfica
Por su mayor S para el diagnstico y para la valoracin de complicaciones est sustituyendo a la prueba anterior17. Asimismo, cuando la sospecha de enfermedad es muy alta, la TC enterogrfica puede ser
la tcnica ms coste-efectiva16.
Resonancia magntica enterogrfica
Tiene la misma precisin que la TC enterogrfica
para el diagnstico y evita la radiacin, pero es ms
cara y menos accesible16.
Ecografa
Recientemente se ha postulado su utilizacin como
mtodo de diagnstico y seguimiento por su aceptable S; de gran utilidad en los casos en que se quiera
evitar la radiacin16,17.
El uso de la videocpsula endoscpica parece presentar una S mayor que el resto de tcnicas (TC,
trnsito, etc.)16,17 para el diagnstico; para realizarla
hay que descartar la presencia de estenosis y es,
adems, una exploracin especializada2.
La utilizacin de la radiologa en las exacerbaciones
es muy variable, y la TC con contraste es la prueba
de eleccin. La radiografa de abdomen es til para
confirmar la obstruccin, la perforacin o el megacolon en la exacerbacin fulminante. Aunque para evaluar el colon se utiliza la colonoscopia, ante la sospecha de estenosis o fstula, y siempre que se haya
descartado la perforacin, puede utilizarse el estudio baritado. La ecografa o la entero RM son las
ms sensibles para el estudio y la valoracin de las
complicaciones perianales17.
13
FMC Protocolos
Obstruccin intestinal
Las pruebas de imagen recomendadas son2,4,6:
El diagnstico de la obstruccin se realiza en la mayora de los casos por la clnica y las pruebas de
imagen, aunque con frecuencia la laparotoma es
prioritaria para el diagnstico y la resolucin de la
obstruccin. Las causas ms frecuentes son las adherencias posquirrgicas, los tumores malignos y
las hernias18.
Radiografa
Es el mtodo de imagen inicial, puede definir la localizacin y la extensin.
Obstruccin intestinal completa

Radiografa
Es la modalidad de imagen inicial; sin embargo, los estudios han mostrado una amplia variabilidad en su precisin diagnstica (entre el 30 y el 90%). Debe realizarse en bipedestacin. Si la radiografa abdominal no es
concluyente, se realizar una TC estndar2,18,19.
Tomografa computarizada estndar
En sospecha de obstruccin completa, la TC estndar constituye la prueba de eleccin2.
Ecografa
No se utiliza habitualmente; sin embargo, es precisa
para el diagnstico cuando la realizan profesionales
experimentados. Est indicada en mujeres en edad
frtil y pacientes crticos encamados y representa
una alternativa a la TC18,19.
Resonancia magntica
Es tambin una alternativa a la TC19.
Obstruccin intestinal parcial2,4,6,19

Entero TC
Es la prueba de eleccin por su mayor precisin que
los estudios de contraste.
Entero RM
Tiene una precisin diagnstica semejante a la TC.
Estudios de contraste
Cuando los resultados de la TC sean equvocos, estn indicados los estudios de contraste (trnsito intestinal, enteroclisis).
Enema opaco
Est indicado para determinar el nivel de obstruccin y definir la causa.
Es la alternativa al enema opaco, confirma el nivel
de la obstruccin y la causa.
La colonoscopia no est indicada sistemticamente,
nicamente en casos de vlvulo de sigma para intentar desvolvular o en casos de neoplasia para colocar endoprtesis.
Nefrolitiasis
Las pruebas radiolgicas ms importantes que se
utilizan para confirmar el diagnstico incluyen la urografa intravenosa (UIV) que se ha considerado la
prueba de referencia hasta hace poco, la ecografa
y la TC, sustituta de la UIV en la actualidad.
Tomografa computarizada helicoidal sin contraste
Es el mtodo de eleccin en el diagnstico por tener
una S y E mayores que la UIV2,20,21.
Urografa intravenosa
Puede ser la alternativa a la TC cuando sta es innaccesible4,21.
Ecografa
Es de eleccin en mujeres embarazadas y nios, y
tambin en procesos en los que se plantee el diagnstico diferencial con colecistitis o procesos ginecolgicos20,21.Tanto la ecografa como la TC pueden
detectar clculos de urato4.
Resonancia magntica
Puede considerarse en mujeres embarazadas con
sospecha de clico y evidencia de hidronefrosis4.
Oclusin del colon
Radiografa
Puede contemplarse en las personas diagnosticadas con anterioridad de clculos radiopacos y que
presenten dolor en flanco20.
Las causas ms frecuentes de oclusin colnica son

los cnceres primarios o metastsicos y las complicaciones postratamiento (enteritis secundarias a radiacin, disautonomas secundarias a quimioterapia,
adherencias posquirrgicas)19.
Ecografa + radiografa
La combinacin de la ecografa con la radiografa
aumenta la S de cada una de ellas por separado y
constituye una alternativa en las situaciones en las
14
FMC Protocolos
Tabla 2. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal bajo

Motivo de consulta/
sospecha diagnstica
Opcin 1.a
Opcin 2.a
Ecografaa
TCa
Apendicitis aguda
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Trnsito intestinalc
Enema opacod
completa
Radiografa (bipedestacin)
TC abdomen contraste
Ecografab
Ecografae
Entero-TCf
Entero-RMg
Ecografah
TC
Entero-TC
RM
Estudios de contraste
parcial
Oclusin del colon
Nefrolitiasis
Entero-RM
Radiografa
Enema opaco
TC helicoidal sin contraste
Ecografa + radiografai
TC
UIVj
Ecografa o RMk
Radiografal
TCm
Ecografan
Pielonefritis
ITU varones
ITU mujeres
circunstancias
TCo
Ecografa + radiografap
TCq
Ecografa transabdominal
o transrectal
Ecografa renalr
Prostatismo
ITU: infeccin del tracto urinario; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
aEn presentaciones atpicas.
bAbdominal con compresin y transvaginal en mujeres en edad frtil.
cEn afectacin del intestino delgado.
dEn afectacin colnica si la colonoscopia no es posible.
eIndicado en caso de tener que evitar las radiaciones y en nios.
fDeteccin de complicaciones en las exacerbaciones.
gDe eleccin en la enfermedad perianal.
hIndicado en mujeres edad frtil y pacientes crticos encamados.
iDe eleccin en caso de inaccesibilidad de la TC.
jIndicadoen caso de que se quiera evitar la radiacin y la utilizacin de contraste.
kIndicado en embarazadas.
lIndicada en litiasis clcica conocida y dolor en flanco.
mEn pielonefritis complicadas.
nCuando se quiere evitar la exposicin a la radiacin.
oA excepcin de menores de 45 aos primer episodio y buen respuesta al tratamiento.
pEn infecciones recurrentes, resistencia a tratamiento o presencia de factores de riesgo.
q
Alternativa en esta poblacin.
rSi hay funcin renal alterada o hematuria.
que se quiera evitar la radiacin. Esta opcin se

puede contemplar como estudio inicial20,21.
Pielonefritis aguda
La evaluacin radiolgica en la pielonefritis aguda
estindicada cuando no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano en 72 horas y dentro de las prime-
ras 24 horas en personas con riesgo de complicacin (diabticas, inmunocomprometidas, historia de

nefrolitiasis, antecedentes de ciruga renal previa)2,22.
Las pruebas de imagen indicadas son2,23:
Tomografa computarizada sin contraste
Es de eleccin para la deteccin de clculos, obstruccin, abscesos, etc.
15
FMC Protocolos
Ecografa
Es de eleccin en el caso de que se quiera evitar las
radiaciones.
Infeccin del tracto urinario (ITU)

El estudio urolgico est indicado en las circunstancias siguientes:
Varones, a excepcin de un primer episodio en
menores de 45 aos, sin factores de riesgo y con
respuesta al tratamiento2,24.
Mujeres con infeccin urinaria recurrente en las
que se sospechan anomalas estructurales o funcionales, o en aqullas con mala respuesta al tratamiento antimicrobiano o que presentan factores
de riesgo de infeccin urinaria complicada (embarazo, nefrolitiasis, diabetes mellitus, vejiga neurgena, poliquistosis renal, inmunosupresin, tcnicas instrumentales urolgicas recientes, obstruccin del tracto urinario, disfuncin urolgica,
etc.)24,25.
La combinacin de ambas pruebas es de eleccin
para detectar anomalas importantes2,4,26.
que puede evaluar la forma de la prstata y el tamao, la configuracin y la impronta en la vejiga al mismo tiempo2,28.
En pacientes con prostatismo y antgeno prosttico
especfico por encima del valor de referencia, la
ecografa transrectal es el mtodo de eleccin2.
En los pacientes con prostatismo que presentan alteracin de la funcin renal, infeccin o hematuria,
estindicada la ecografa renal4,27 (tabla 2).
Dolor abdominal en poblaciones

especiales
Ancianos
Con frecuencia el dolor abdominal en esta edad se
presenta de forma atpica. Como causas comunes
de dolor abdominal agudo en el anciano, aparecen
la apendicitis, los aneurismas, la isquemia mesentrica, la diverticulitis y la obstruccin intestinal. El
error diagnstico en estos pacientes es ms frecuente, lo que conlleva una mortalidad mayor que
en los jvenes5.
Mujeres
Tema abordado en el captulo de enfermedad ginecoobsttrica (p. 22).
Con o sin contraste tambin puede utilizarse25,26.
Dolor abdominal crnico

Prostatismo
En la sintomatologa urinaria obstructiva o prostatismo (dificultad para el inicio de la miccin, disminucin del chorro, goteo terminal, sensacin de plenitud despus de la evacuacin, miccin doble, etc.)
con funcin renal normal, es controvertida la indicacin de las pruebas de imagen2,4,27,28.
Ecografa
Entre todas, es la exploracin indicada. En pacientes a los que haya que determinar el volumen de orina residual, se utilizar la ecografa transabdominal,
Es un motivo de consulta frecuente y la mayora corresponde a enfermedad funcional, especialmente al

SII. Las personas jvenes sin evidencia de afeccin
orgnica pueden ser tratadas sintomticamente. No
hay una indicacin especfica de pruebas de imagen
ante la sospecha de un trastorno funcional2, salvo
las destinadas a descartar otras enfermedades. Deberamos ser especialmente cautos a la hora de
diagnosticar como enfermedad funcional un dolor
abdominal de inicio en mayores de 50 aos; estos
pacientes pueden requerir ecografa o TC, segn se
oriente la historia1 (tabla 3).
Tabla 3. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal crnico (SII)

SII
TC: tomografa computarizada.
*Pacientes > 50 aos
16
Opcin 1.a
Ninguna
Opcin 2.a
circunstancias
Ecografa*
TC*
FMC Protocolos
Hematuria
Tabla 4. Factores de riesgo de malignidad

urolgica2

En este captulo abordaremos los casos de hematuria sin proteinuria y en ausencia de causas obvias
para ella (ejercicio intenso, menstruacin, infeccin,
etc.). Puede ser macroscpica o microscpica (2-3
hemates/campo en 2-3 muestras), transitoria o persistente. Su prevalencia vara entre el 0,18 y el
16,1%. La hematuria de causa desconocida puede
llegar a ser de un 60%. En personas ancianas, los
cnceres del tracto urinario o renales y la hipertrofia
prosttica constituyen las causas ms frecuentes, y
las infecciones o los clculos en los ms jvenes.
Segn diferentes estudios de cohorte, la prevalencia
de malignidad es del 12-13%en poblacin general y
aumenta al 21% en la hematuria macroscpica2,29
(tabla 4).
La hematuria transitoria es muy comn y el pronstico suele ser benigno en personas menores de 50
aos que no presentan factores de riesgo; pero en
mayores de 40 aos, segn unos autores29, o de
50, segn otros30, nos obliga a descartar malignidad o enfermedad subyacente, al igual que en los
casos de microhematuria persistente y hematuria
macroscpica sin causa aparente. Las pruebas a
considerar son cistoscopia, citologa de orina y
pruebas de imagen (ecografa, UIV, TC urogrfica,
RM). El algoritmo de aplicacin de estas pruebas
vara en funcin de factores como el diagnstico de
sospecha segn la edad, los factores de riesgo y la
accesibilidad y/o las caractersticas de la propia
prueba.
Tomografa computarizada urogrfica
Tiene ms S y E que la UIV y que la ecografa para
la deteccin de masas renales menores de 3 cm31,
clculos y tumores uroteliales2,29,32. En muchas instituciones ha sustituido a la UIV por la diferencia en
exactitud (el 98,3 frente al 80%) y S (el 100 frente al
60,5%) en la deteccin de neoplasias vesicales32.
Edad > 40 aos

Tabaquismo
Exposicin a bencenos y/oaminas aromticas
Macrohematuria
Uso de fenacetina, ciclofosfamida
Antecedentes de enfermedad urolgica maligna
Sintomatologa irritativa sin infeccin
Ecografa + UIV
Han demostrado ms S para la deteccin de tumores que cada una por separado2.
Ecografa
En personas de riesgo bajo se aconseja su realizacin y, si es negativa y la hematuria persiste, la UIV
podra ayudar al diagnstico2. La ecografa puede
tener un papel en el estudio inicial, especialmente
en nios y en embarazadas33 (tabla 5).
La negatividad de cada prueba obliga a seguir el estudio y, ante la negatividad de todas ellas, se recomienda repetirlas a los 6 meses, segn unos autores33, y a los 6, 12, 24 y 36 meses, segn otros30. Se
calcula que una neoplasia urotelial oculta se hace
presente antes de 1 ao29.
Aneurisma de aorta abdominal

Es la dilatacin anormal de la aorta por encima de 3
cm de dimetro o un valor del mismo superior en
1,5 cm al esperado2.
La prevalencia de aneurisma artico aumenta con el
tabaquismo, la edad, la arteriosclerosis, la historia
familiar, el sexo masculino y la hipertensin arterial.
El riesgo de rotura depende del tamao (aumenta
considerablemente a partir de 5,5 cm), la velocidad
Tabla 5. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el estudio de la hematuria

Hematuria
Opcin 1.a
Opcin 2.a
circunstancias
TC urolgico
Ecografa + UIV
Ecografa*
TC: tomografa computarizada; UIV: urografa intravenosa.

*De eleccin en mujer en edad frtil.
17
FMC Protocolos
Tabla 6. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnstico y seguimiento del aneurisma

de aorta abdominal
Motivo de consulta/
sospecha diagnstica
Opcin 1.a
Rotura de aneurisma
Masa pulstil
TC angiogrfico
Ecografa
Cribado
Seguimiento
Ecografa
Ecografa
Opcin 2.a
circunstancias
TC sin contrastea
TC multidetector-contrasteb
RMc
RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

a
En pacientes obesos, y aumento de gas luminal.
b
Aumento de su utilizacin para seleccin de candidatos a prtesis endovascular.
c
Alternativa a la TC.
de crecimiento (mayor en fumadores) y el sexo femenino34.
abdominal (lipoma, hematoma, hernia) o intraabdominal (neoplasia, aneurisma, etc.).
Ecografa abdominal
Es la prueba de imagen de eleccin2,4,34. Est indicada tanto en el cribado de la poblacin de riesgo, como en el estudio de masa abdominal pulstil.
Radiografa
Raramente tiene valor para el diagnstico de la masa, pero sera la prueba inicial ante sospecha de
obstruccin intestinal, vlvulo e incluso ante un estreimiento, que tambin puede manifestarse como
masa abdominal palpable2.
Tomografa computarizada sin contraste

Es la alternativa de eleccin en caso de pacientes
obesos o aumento de gas intraluminal34.
Tomografa computarizada multidetector
con contraste
Su usoha aumentado, yaque se utiliza para el estudio
de pacientes candidatos a prtesis endovascular4,35.
Resonancia magntica angiogrfica
Es la alternativa a la anterior4,35.
El seguimiento del aneurisma asintomtico debe hacerse segn el tamao. En aqullos cuyo tamao
oscila entre 4 y 5,4 cm se realizar una ecografa
abdominal o TC cada 6-12 meses, y en los que oscila entre 3 y 4 cm, una ecografa abdominal cada 2-3
aos4,35. En la rotura abdominal, si la intervencin es
urgente, se obvian las pruebas de imagen; de lo
contrario, las pruebas de eleccin son la TC o la TC
angiogrfica2 (tabla 6).
Enfermedad gastrointestinal
Masa abdominal
La enfermedad que puede manifestarse como masa
abdominal es extensa. En ocasiones la exploracin
fsica puede determinar si el origen es en la pared
18
Ecografa
Tiene una S y E > 95% para confirmarla o excluirla y
con frecuencia resuelve el problema36.
Cuando la ecografa no es concluyente o se precisa
valoracin de la extensin para definir el tratamiento,
se recurre a la TC4,36.
Resonancia magntica
No hay estudios comparativos frente a la ecografa y
la TC; en ocasiones se recurre a ella si las pruebas
anteriores son no concluyentes36.
Rectorragia
Cuando sucede de forma crnica o recurrente, la
prueba de eleccin es la gastroscopia y/o la colonoscopia. Si son negativas, habra que realizar una
endoscopia con videocpsula. En ausencia de accesibilidad a esta prueba, las exploraciones radiolgicas indicadas son:
Trnsito intestinal
Preferiblemente con doble contraste6.
Tomografa computarizada con contrate
Ante la sospecha de una angiodisplasia4.
FMC Protocolos
Estreimiento primario
Hemorragia intestinal aguda
No precisa pruebas complementarias sistemticas,

excepto si se acompaa de sntomas de alarma
(prdida de peso, hematoquecia, fiebre, vmitos,
etc.)2.
La prueba de eleccin es la endoscopia, que sirve

tambin para la realizacin de hemostasia, si se precisa. Si hay sospecha de una angiodisplasia, se recurre a la angiografa o a estudios de medicina nuclear
con hemates marcados, que pueden ser ms sensibles en los casos de hemorragias intermitentes.
Radiografa
Podra estar indicada en circunstancias especiales,
como ancianos y pacientes psiquitricos, para saber
el alcance de la impactacin fecal4.
Sospecha de cncer colorrectal por

cambios en el hbito intestinal
Si un cambio del hbito intestinal nos hace pensar
en un cncer colorrectal, la prueba de eleccin es la
colonoscopia.
Enema opaco
En ocasiones, si no hay prdida de sangre visible en
heces, se recurre al enema opaco, preferiblemente
de doble contraste, cuya fiabilidad es similar a la colonoscopia4.
Es la prueba de eleccin para el estudio del colon
ascendente cuando la colonoscopia es incompleta6.
Disfagia
Se estudia con endoscopia o videofluoroscopia, si
se piensa en un problema orofarngeo.
Estudio gastroduodenal
En la disfagia alta, si la endoscopia ha sido negativa, tiene su papel en la valoracin de la motilidad. Si
la disfagia es baja, la endoscopia es la primera eleccin, especialmente en disfagia de reciente aparicin en mayores de 40 aos o en disfagias progresivas. El estudio gastroduodenal (EGD) puede detectar alteraciones motoras o estenosis sutiles que
pasan desapercibidas en la endoscopia2,4,6.
Pirosis
Si nuestra sospecha es la enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) o la hernia de hiato, no
precisa ninguna prueba complementaria. En los casos en que no responda al tratamiento emprico
habitual, se podra solicitar un EGD, aunque el mtodo de referencia es una endoscopia con pHmetra4,6.
Angio-TC
Hoy da est aumentando su uso para el estudio ante la sospecha de hemorragia por angiodisplasia2,4.
Ecografa
Si hay sospecha de enfermedad heptica, se realizaecografa abdominal4.
Enema opaco
Si la hemorragia es en forma de melenas, unos dicen que no est indicado, pero otros afirman que el
de doble contraste puede ser teraputico en divertculos o en casos de invaginacin intestinal4.
Diarrea crnica y malabsorcin

Puede obedecer a multitud de causas. Entre las
ms frecuentes estn las parasitosis en pases en
desarrollo, el SII, la malabsorcin (intolerancia a la
lactosa y celiaqua) y la enfermedad inflamatoria intestinal en pases desarrollados, sin olvidar las causadas por frmacos37. La eleccin y la conveniencia
de realizar pruebas radiolgicas depender de la
sospecha diagnstica.
Si esta sospecha es la celiaqua, no se precisan
pruebas radiolgicas, ya que se diagnosticar por
biopsia intestinal, y si sta fuera dudosa o negativa,
un enema opaco o un trnsito intestinal pueden ayudar a descartar otras causas como la diverticulosis4,6.
Si pensamos en un linfoma, la eleccin sera una
TC4.
Ante la sospecha de una pancreatitis crnica, una
radiografa puede mostrar calcificaciones en el rea
pancretica.
Si la diarrea se acompaa de dolor abdominal o
sangre, se indicara una sigmoidoscopia2 (tabla 7).
Enfermedad hepatobiliar
Ascitis
Aproximadamente en el 80% la causa es la cirrosis,
seguida por el cncer (10%), la insuficiencia carda-
19
FMC Protocolos
Tabla 7. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnstico de enfermedades gastrointestinales

Motivo de consulta/sospecha
diagnstica
Masa abdominal palpable
Opcin 1.a
Ecografa
Opcin 2.a
TC con o sin contrastea
Rectorragia
Estreimiento primario
Sospecha de CCR por cambios
de hbito intestinal
Disfagia
Pirosis (sospecha hernia de
hiato oERGE)
Hemorragia intestinal aguda
Ningunaf
Enema opacoh
circunstancias
Radiografab
RMc
Trnsito intestino delgado
con papilla baritada o
enteroclisisd
TC con contrastee
Radiografag
TCi
EGDj
EGDk
Ecografal
TC y angio-TCm
Enema doble contrasten
Diarrea crnica
Malabsorcin
Enema opaco o trnsito, TC,

radiografa, etc.
CCR: cncer colorrectal; EGD: estudio gastroduodenal; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; RM: resonancia magntica; TC:
tomografa computarizada.
aSi hay ecografa no concluyente y es necesaria para determinar extensin o decisin terapetica.
bEn sospecha de obstruccin intestinal.
cSlo si todas las pruebas anteriores son no concluyentes.
dSlo si no es posible realizar un estudio endoscpico.
eSospecha de angiodisplasia.
fSalvo que presente sntomas de alarma.
gPara determinar el alcance de la impactacin fecal.
hPreferiblemente de doble contraste.
iEs la tcnica de eleccin para el examen de colon proximal.
jPermite detectar trastornos de motilidad con endoscopia normal.
kSi no responde al tratamiento emprico habitual, aunque el mtodo de referencia es la endoscopia con pHmetra.
lPara descatar enfermedad heptica crnica.
mAntes de angiografia.
nTeraputica en invaginacin intestinal.
oSegn se oriente la sospecha diagnstica.
ca (3%), la tuberculosis (TBC) (2%) y otras (enfermedad renal, enfermedad pancretica, etc.)38.
La sospecha de ascitis debe confirmarse con pruebas de imagen y la ecografa parece ser la tcnica
ms coste-efectiva, con la ventaja de la ausencia
de radiacin y del riesgo de alergia a contraste de
otras pruebas. Adems, puede ayudar al diagnstico de causas posibles, como la hipertensin portal,
la cirrosis, la obstruccin biliar o el cncer hepatocelular; este ltimo debera confirmarse por TC
oRM2,38.
Hepatomegalia
El aumento del tamao del hgado es un hallazgo
frecuente, pero inespecfico. La ecografa puede
confirmarla, pero la necesidad de otras pruebas
20
vendrdeterminada por las sospechas diagnsticas

concretas.
Esplenomegalia
La etiologa de la esplenomegalia se reparte aproximadamente de la manera siguiente: enfermedad heptica (cirrosis) en un 33%; enfermedad hematolgica maligna (linfoma) en un 27%; infecciones (sida,
endocarditis) en un 23%; insuficiencia cardaca congestiva en un 8%; enfermedad esplnica primaria
(trombosis de vena esplnica) en un 4%, y otras en
un 5%. Una variedad de pruebas de imagen pueden
ayudar al diagnstico: ecografa, TC, RM, la prueba
del tecnecio 99 (Tc99), gammagrafa, tomografa por
emisin de positrones (PET). La edad junto con la
historia clnica orientarn hacia la prueba pertinente39.
FMC Protocolos
Cirrosis
Las imgenes radiolgicas tienen una S baja, aunque
ocasionalmente pueden indicar la presencia de cirrosis. Su mayor utilidad es para detectar complicaciones,
como la ascitis, la trombosis de la vena portal o heptica, la esplenomegalia o el carcinoma hepatocelular40.
Desde este punto de vista, las pruebas de imagen que
se pueden considerar en el paciente con cirrosis son:
Ecografa
Aunque la evidencia sobre eficacia y coste-efectividad del cribado del hepatocarcinoma en pacientes
cirrticos es insuficiente, habitualmente se hace mediante ecografa ms determinacin de alfafetoprotena cada 6 meses-1 ao2,41.
Puede indicar la presencia de cirrosis, pero no es
diagnstica y no se usa de forma sistemtica.
Resonancia magntica
No est claro su papel, aunque hay quienes afirman
que es ms sensible que la TC para detectar hepatoma4,41.
Cualquiera de estas pruebas puede medir las fibrosis avanzada, pero no as la inicial o moderada, para la cual se estn introduciendo nuevas tcnicas,
como el FibroScan y la RM con elastografa40.
Ictericia
La frecuencia de las diferentes causas de ictericia
varan marcadamente en funcin de mltiples factores (edad, geografa, clase socioeconmica, etc.)42.
Ecografa
La S de la ecografa para detectar litiasis vesicular
oscila entre el 55 y el 95%43. La ictericia con dolor
epigstrico y prdida de peso nos orientan a cncer
de pncreas. Inicialmente estara indicada una ecografa, donde la dilatacin de vas biliares acompaada de masa en cabeza de pncreas tiene una S
del 75-90% y una E del 90-99% para el diagnstico
de cncer de pncreas44. La ecografa ayuda a determinar si la ictericia es obstructiva o no, y el nivel
de la obstruccin nos llevar a una u otra prueba de
las que a continuacin se sealan4:
Ante sospecha de neoplasia pancretica.
Colangio RM
Si la obstruccin es intraheptica.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o

la ecoendoscopia
Son pruebas mucho ms especializadas que escapan al mbito de la AP.
Anomalas de test de funcin heptica

Ante anormalidad de varios tests simultneamente,
resulta til determinar si se trata de un patrn hepatocelular o colestsico y, dentro de este ltimo, si
es extraheptico o intraheptico. Entre las mltiples
causas de hipertransaminasemia, las ms comunes son el hgado graso y el abuso alcohol, sin olvidar las de causa medicamentosa y la etiologa
ms frecuente de colestasis extraheptica, la litiasis biliar, tratada en el apartado de dolor abdominal2,45.
Ecografa
Sera la prueba inicial para descartar esteatosis o litiasis.
Tomografa computarizada, resonancia magntica
o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Son ms sensibles, pero menos coste-efectivas. LA
TC y la RM estn particularmente indicadas cuando
no hay dilatacin de vas biliares en la ecografa. Visualizan mejor la cabeza del pncreas. La CPRE es
el mtodo de referencia para el diagnstico de la coledocolitiasis.
Cabe decir que el test apropiado debera ser guiado
por la probabilidad pretest de presentar cada hepatopata determinada, para lo cual el patrn de la
anormalidad de los test aporta informacin relevante2,45.
Cncer de pncreas
Ecografa
Estindicada cuando se sospecha un tumor, especialmente en pacientes con ictericia. Puede detectar
la mayora de los tumores mayores de 3 cm, pero es
poco sensible para tumores menores6.
Es la tcnica de eleccin ante la sospecha clnica o
ecogrfica de neoplasia y permite una estadificacin
precisa.
Otras pruebas especializadas
TC helicoidal, ecografa-endoscopia, RM, PET,
CPRE, estn destinadas a valorar la extensin y la
resecabilidad del tumor6,44.
21
FMC Protocolos
Sospecha de metstasis hepticas

En Estados Unidos las metstasis hepticas son la
causa ms comn de malignidad heptica, que son
20-50 veces ms frecuentes que el cncer primario.
Ecografa
Es la prueba ms usada para la deteccin de metstasis hepticas. Las imgenes pueden ser hipoecognicas, hiperecognicas o anecognicas. Estudios
comparativos dicen que la ecografa es altamente especfica, pero menos sensible que la TC o la RM46.
Tomografa computarizada y resonancia magntica
La RM es ms sensible que la TC y, adems, es
ms segura para valorar lesiones pequeas4,47. Por
otro lado, ambas permiten ver mejor las potenciales
metstasis extrahepticas.

Tratadas en el apartado de dolor abdominal (tabla 8).
sospecha de enfermedad gineco-obsttrica, y con

frecuencia se combinan las dos48. La TC es ms til
para el diagnstico de enfermedad gastrointestinal
y/o urolgica. La RM, por su ausencia de radiaciones ionizantes, es de eleccin en mujeres embarazadas48.
Las causas ms comunes de dolor agudo son: la
enfermedad plvica inflamatoria, quistes en anexos con torsin, hemorragia o rotura, dolor uterino
por endometritis y las complicaciones de leiomioma48.
Enfermedad plvica inflamatoria

Ecografa
La ecografa transvaginal tiene una S del 81%, una
E del 78%, un valor predictivo positivo (VPP) de
89% y un valor predictivo negativo (VPN) del 64%.
Es preferible a la ecografa abdominal2,49.
Resonancia magntica
Se realiza en embarazadas si la ecografa no es
diagnstica. til para detectar focos de endometriosis4,6.
Enfermedad gineco-obsttrica
Masa plvica

La ecografa transvaginal y la abdominal son las
pruebas de imagen preferidas inicialmente ante la
Ecografa
Es la prueba de con un valor diagnstico mayor en
la evaluacin anexial. La S es del 92% y la E del
Tabla 8. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en enfermedades de hgado y pncreas

Opcin 1.a
Ascitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ecografa
Ecografa
Cirrosis
Ecografac
Ictericia
Ecografa
Anomalas de test de funcin heptica
Ecografa
Cncer pncreas
Sospecha de metstasis hepticas
Ecografa
Ecografa
Opcin 2.a
circunstancias
TC o RMa
Ecografa, TC, RM, 99Tc,
GG, PETb
TC
RM
TCd
Colangio-RMe
TCf
RMf
TC
TC con contraste
RM con osin contraste
GG: gammagrafa; PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
aAnte sospecha de cncer hepatocelular.
b
Segn orienten la edad y la clnica.
cPara diagnstico y seguimiento de complicaciones.
d
Con frecuencia es la siguiente exploracin, especialmente en obstruccin por debajo del hilio heptico.
eEleccin tras ecografa en obstruccin prehiliar.
fParticularmente cuando no hay dilatacin de vas biliares en ecografa. Visualizan mejor la cabeza del pncreas.
22
FMC Protocolos
97% para el endometrioma, y del 90% y el 98%,

respectivamente, para el quiste dermoide50. Con frecuencia se precisa combinar ecografa abdominal y
vaginal4.
Tomografa computarizada y resonancia magntica
Si la ecografa no es diagnstica, se puede considerar la TC o la RM, con una S del 95%, una E del
89%, un VPP del 95% y un VPN del 89%2. Algunos
afirman que, tras la ecografa, la segunda eleccin
es la RM4,48, porque define mejor la adenomiosis u
otra anormalidad detectada por ecografa48,50 y est
especialmente indicada en las embarazadas en el
estudio de masa plvica50.
Hemorragia anormal posmenopusica

La causa ms frecuente es la atrofia endometrial51. Los mayores predictores de cncer ginecolgico son la dispareunia, con una odds ratio (OR)
de 15, y la hemorragia posmenopusica; pero, en
ambos casos, el riesgo absoluto de este cncer
es bajo52.
Ecografa transvaginal
Es la primera opcin4, porque describe mejor el
endometrio que la abdominal51. Si el grosor endometrial es mayor de 5 mm, requiere biopsia para
el diagnstico especfco 4,51 y tienen una S del
82% para el diagnstico de carcinoma endometrial6.
Resonancia magntica
Se recurre a ella si la sospecha de neoplasia es clara y la ecografa no es diagnstica6.
Hemorragia anormal premenopusica

Se define como hemorragia abundante o prolongada en cualquier momento del ciclo. El ciclo anovulatorio es la causa ms frecuente, otras son la
hiperplasia endometrial, los plipos, la adenomiosis, etc.51
Es la prueba de eleccin, en la que un endometrio
mayor de 16 mm en fase proliferativa temprana tiene
una S del 67% para detectar enfermedad endometrial, como hiperplasia, plipos o mioma51.
Resonancia magntica
Puede ser til para el diagnstico diferencial entre
miomas y adenomiosis con S y E del 86-100%, o
cuando la ecografa no es concluyente6,51.
Sospecha de prdida de dispositivo

intrauterino (DIU)
Ecografa transvaginal o abdominal
Ser la primera opcin en funcin del dispositivo. Puede ser dificultoso ver un DIU impregnado en levonogestrel con sulfato de bario por ecografa abdominal4,6.
Radiografa
Si no se detecta el DIU en la cavidad endometrial,
estara indicado realizarla6.
Embarazo
Ecografa
Se realizan ecografas por protocolo con una periodicidad establecida para determinar la edad gestacional temprana, el nmero de fetos, realizar el cribado
de malformaciones, la deteccin de placenta previa, y
valorar el retraso del crecimiento intrauterino4. Durante el primer trimestre, se realiza ecografa transvaginal y en el segundo y el tercero, abdominal. Un embarazo sintomtico requerir una periodicidad distinta
segn el caso.
El uso sistemtico de la ecografa en fase avanzada
en embarazos de riesgo bajo no tiene repercusin
en la mortalidad perinatal. En la consulta del especialista, la ecografa Doppler es esencial para intervenciones y procedimientos teraputicos, como la
amniocentesis, la obtencin de sangre fetal, etc.
Asimismo, en embarazos de riesgo alto, la ecografa
Doppler de la arteria umbilical sirve para orientar las
decisiones teraputicas4.
Resonancia magntica
Slo estindicada para completar el estudio ecogrfico fetal, especialmente si hay que tomar decisiones
teraputicas6.
En la tablaresumen de este apartado se resume el
uso de pruebas de imagen recomendado por la
American College of Radiology53,54 en los casos de
hemorragia en los distintos trimestres del embarazo.
Embarazo extrauterino
Ecografa
Ante su sospecha inicialmente se debe realizar una
ecografa transvaginal, ya que detecta mejor el latido fetal que la abdominal55. El Doppler puede aumentar la S48.
Resonancia magntica
Se puede usar, pero de momento no es coste-efectiva56 (tabla 9).
23
FMC Protocolos
Tabla 9. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el embarazo y en enfermedades ginecolgicas

diagnstica
Opcin 1.a
Opcin 2.a
Sospecha de enfermedad plvica

inflamatoria
Sospecha de masa plvica
Ecografa abdominal
Ecografab
Hemorragia posmenopusica
Hemorragia vaginal anormal
premenopusica
Sospecha de prdida de DIU
RMc
TC
RMd
Embarazo
Hemorragia 1.ertrimestre embarazo

Hemorragia 2.oy 3.ertrimestre
embarazo
Sospecha de embarazo ectpico
circunstancias
RMa
RMe
Radiografaf
Ecografa abdominal
(1.er trimestre)
Ecografa con
periodicidad distinta
a protocolog
RMh
Ecografa abdominal
Ecografatransvaginali
Ecografaj
Ecografa transvaginalk
RM
Ecografa transperineall
DIU: dispositivo intrauterino; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

atil para detectar foco de endometriosis.
bCon frecuencia precisa combinar ecografa abdominal + transvaginal.
cLa RM es la 2.a eleccin, aunque la TC es de uso corriente.
dSi la ecografa no es diagnstica.
etil para el diagnstico diferencial de miomas y adenomiosis.
fSi no se ha visto el DIU en tero por la ecografa.
gEmbarazos sintomticos como casos de dolor, prdida sangre vaginal.
hSi se precisa completar el estudio fetal con fines teraputicos.
iCorrelacionar con niveles de gonadotropina corinica humana. M-Mode para detectar latido fetal.
jSi no se visualizan el crvix y la placenta, intentar con ecografa transvaginal.
kSi la ecografa abdominal no es concluyente y hay sospecha de rotura de mebranas o cuello dilatado.
lSi la ecografa abdominal no es concluyente y la transvaginal estuviera contraindicada.
Musculoesqueltico
Cervicalgia
Dolor agudo (menos de 4 semanas
de duracin)
Traumtico
Los accidentes relacionados con vehculos a motor
suponen casi la mitad de las lesiones de columna
vertebral. Otras causas incluyen cadas, actos de
violencia y actividades deportivas57.
Tras un trauma cervical, en el paciente estable y
alerta, la Canadian C-spine rule aconseja realizar
radiografa cervical si el paciente presenta alguno
de los factores de riesgo alto siguientes58:
Mayor de 65 aos.
Mecanismo peligroso de la lesin (cada desde
ms de 1 m/5 escalones; carga axial de la cabeza,
24
p. ej., buceo; vehculos recreativos motorizados; colisin en vehculo de motor a ms de 100 km/h,
vuelco del vehculo, o expulsin; colisin en bicicleta).
Parestesias en extremidades.
En pacientes sin ninguno de los factores de riesgo
alto anteriores, hay que valorar si presentan alguno
de los factores de riesgo bajo siguientes:
Colisin posterior simple del vehculo (excluye: colisin hacia trfico que se aproxima, golpeado por
autobs/camin grande, volcado, golpeado por vehculo a gran velocidad).
Paciente sentado en la sala de espera de emergencias.
Anda en todo momento.
Retraso del comienzo del dolor de cuello (el dolor
no comienza de forma inmediata).
Ausencia de hipersensibilidad en la lnea media de
la espina cervical.
FMC Protocolos
Si el paciente presenta alguno de estos factores de

riesgo bajo, se debe realizar el test de movilidad: si
es capaz de rotar de forma activa el cuello 45 a derecha e izquierda, no es necesario realizar radiologa. Si, por el contrario, el paciente no es capaz de
realizar este test de movilidad, hay que llevar a cabo
un estudio radiolgico.
Radiografa
El estudio radiolgico inicial en pacientes de riesgo
bajo de lesin cervical, que no presentan alteraciones neurolgicas ni mecanismo grave de lesin, incluye la radiografa en proyecciones ntero-posterior, lateral y odontoides (con la boca abierta)59,60.
En pacientes con riesgo alto de lesin cervical (estado mental alterado, inconsciente o traumatismo de alta intensidad), sera la prueba indicada en el estudio
inicial4,61,62. Tambin estara indicada si se detectan
anormalidades en la radiografa, o si persiste sospecha de lesin a pesar de radiografa normal59.
Resonancia magntica
En pacientes con la presencia de dficit neurolgicos,
es el mtodo mejor y ms seguro para mostrar dao
medular intrnseco, compresin medular y lesin ligamentosa4,59. La TC proporciona informacin complementaria a la RM en caso de mielopata. La RM est
indicada tambin para el diagnstico de las causas del
deterioro neurolgico retardado y progresivo, y la valoracin de las lesiones vasculares cervicales59.
No traumtico
Dolor cervical no complicado (sin dficit
neurolgico o sntomas de alarma)
No se aconseja la realizacin de estudio radiolgico
en el dolor cervical agudo no traumtico sin dficit
neurolgico o sntomas de alarma (antecedentes de
cncer, sntomas constitucionales, riesgo de infeccin)63, ya que los sntomas suelen deberse a cambios discales o ligamentosos que la radiografa no detecta64,65. Los cambios degenerativos son causa frecuente de dolor cervical, aunque hay una prevalencia
alta de anormalidades radiolgicas en individuos
asintomticos, siendo pobre la correlacin entre los
cambios radiogrficos y la gravedad del dolor4,63,65.
El estudio radiolgico se puede considerar si el dolor no mejora, o empeora tras 4-6 semanas de tratamiento59.
El estudio radiolgico de la columna cervical incluye
4 proyecciones: anteroposterior, lateral, y ambas
oblicuas.
Dolor cervical con sntomas neurolgicos

Las causas ms frecuentes suelen ser: hernia discal cervical, espondilosis y, ms raramente, tumores.
La RM debe ser el estudio inicial en pacientes con
signos o sntomas progresivos de enfermedad neurolgica, y en caso de sospecha de infeccin o tumor4,63. Si hay contraindicacin para RM, se puede
utilizar la TC.
En caso de radiculopata cervical no traumtica, la
RM proporciona mejores imgenes de tejidos blandos que la TC y sera la prueba de imagen de eleccin4.
Dolor crnico (ms de 4 semanas

de duracin)
Causas
Antecedente de latigazo cervical.
Enfermedad degenerativa (espondilosis, enfermedad degenerativa discal, herniacin discal aguda)62.
Hay una escasa correlacin entre la presencia de
espondilosis o enfermedad degenerativa discal y la
gravedad y la duracin de los sntomas62,63,66.
Estudios de imagen
Radiografa (anteroposterior, lateral, con la boca
abierta y oblicua)
Si es normal y no hay sntomas ni signos neurolgicos, no se necesitan ms radiografas en el estudio
inicial62.
Resonancia magntica
Cuando la radiografa simple es normal y sntomas
neurolgicos, se debe realizar RM62. Tambin est
indicada ante sospecha de hernia discal, invasin
del canal por osteofitos, tumor, infeccin y anormalidades ligamentarias de la regin cervical inferior62, y
en caso de sntomas moderados-graves que persisten ms de 6 semanas (incluso si la radiografa simple es negativa)63.
Si hay contraindicacin para la RM (tabla 10).
Dorsalgia
Traumtico
Casi la mitad de las lesiones de columna dorsolumbar se deben a accidentes de trfico. Otras causas
25
FMC Protocolos
Tabla 10. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos de columna cervical

Opcin 1.a
Motivo de consulta/Sospecha diagnstica

Traumatismo de cuello con riesgo bajo de lesin
cervical (CCS)
Traumatismo cervical con riesgo alto de lesin
cervical
Lesin traumtica de cuello con dficit
neurolgico
Opcin 2.a
circunstancias
Ningunaa
Radiografab
Radiografa
RMd
TCc
RMe
TCf
Radiografag
Lesin traumtica cervical con dolor y radiografa

inicial normal; sospecha de lesin ligamentosa
Radiculopata cervical no traumtica
Dolor cervical no traumtico sin sntomas
neurolgicos (< 4-6 semanas)
Dolor cervical crnico (> 4-6 semanas)
RMh
TCi
RMj
Ninguna
Radiografa
TCk
Radiografal
RMm
RMn
TCo

aSi presenta factor de riesgo bajo y rota de forma activa el cuello 45 a derecha e izquierda.
bSi presenta factor de riesgo bajo y no rota de forma activa el cuello o ausencia de factores de riesgo bajo.
cSi presenta estado mental alterado, traumatismo de alta intensidad, hallazgos dudosos en la radiologa simple o persiste sospecha de
lesin a pesar de radiografa normal.
dPara casos complejos y para detectar alteraciones de la mdula espinal, lesiones ligamentosas, nervios y tejidos blandos.
eEl mtodo mejor y ms seguro para mostrar dao medular intrnseco, compresin medular y lesin ligamentosa.
fPuede proporcionar informacin complementaria a la RM.
gSi la reconstruccin no es ptima mediante TC.
hMuestra los ligamentos, mdula espinal y lesiones de tejidos blandos.
iA menudo se necesitan RM y TC para evaluar el dao de tejidos blandos y lesin ligamentosa.
jProporciona mejores imgenes de tejidos blandos que la TC.
kCuando no es posible realizar una RM.
lEn caso de factores de riesgo.
mSi el dolor es incapacitante o sntomas neurolgicos.
nSi hay sntomas neurolgicos, o dolor moderado-grave > 6 semanas.
oSi hay contraindicacin para RM.
frecuentes son cadas, actos de violencia y actividades deportivas67. La fractura anterior o en cua representa el 50-70% de todas las fracturas toracolumbares57.
Tras un traumatismo dorso-lumbar, estara indicada
la obtencin de imgenes radiolgicas en presencia
de alguno de estos factores de riesgo68:
a) Dolor focal o sensibilidad dolorosa sobre la columna dorsolumbar.
b) Dficit neurolgico.
c) Mecanismo de alta potencia:
Cada desde ms de 3 m.
Expulsin de un vehculo.
Choque de vehculo a moderada o alta velocidad.
Atropello.
Presencia de otra lesin espinal.
26
Despus de un trauma dorsolumbar en paciente

alerta y asintomtico, sin dficit neurolgicos ni dolor, no est indicada la realizacin de pruebas de
imagen4,65.
Radiografa pstero-anterior y lateral
Es suficiente para valorar la presencia de lesin en
pacientes de riesgo bajo68.
En caso de hallazgos anormales en la radiografa, se
aconseja su realizacin, ya que sta es ms precisa
que la radiografa para el diagnstico de las lesiones
de columna vertebral dorso-lumbar68. Tambin estara
indicada como prueba inicial en los pacientes que
han presentado un traumatismo grave o estn obnubilados o tienen criterios de riesgo alto60,68.
FMC Protocolos
Tabla 11. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos de columna dorsal y lumbar (excluida
la lumbocitica)
Dolor dorsal agudo sin traumatismo
(< 4 semanas)
Dorsalgia crnica (> 4 semanas)
Trauma dorsal agudo sin dolor ni dficit
neurolgico
Trauma dorsolumbar con dolor
Trauma dorsolumbar con dficit neurolgicos
Opcin 1.a
Opcin 2.a
circunstancias
Ninguna
Radiografaa
Radiografa
Ningunac
RMb
Radiografad
TCe
RMf
TCg

a
Considerar la realizacin de radiografa ms urgente en ancianos con dolor sbito, ya que puede ser sntoma de un colapso
osteoportico u otras formas de destruccin sea.
bPuede estar indicada si el dolor local persiste o es difcil de tratar, o si hay signos neurolgicos, o sospecha de lesiones metastsicas.
cEn paciente asintomtico y alerta la probabilidad de hallazgos radiolgicos es baja.
dEn pacientes de riesgo bajo.
eEn pacientes con traumatismos graves, caractersticas de riesgo alto o alteracin del estado mental y tras radiografa en reas con
hallazgos anormales.
fPara evaluar la integridad de la mdula espinal, ligamentos y tejidos blandos en pacientes con dficits neurolgicos.
gConsigue un anlisis detallado de las lesiones seas.
Resonancia magntica
Se recomienda para la evaluacin de la integridad
de la mdula espinal, ligamentos y tejidos blandos
en pacientes con dficits neurolgicos68.
No traumtico
Dolor agudo (menos de 4 semanas)
En adultos con dolor de menos de 4 semanas de
duracin, sin antecedente traumtico, la radiologa
es raramente til en ausencia de signos neurolgicos o sntomas de alarma (signos de metstasis o
infeccin).
Sin embargo, hay que considerar la realizacin de
radiografa ante un dolor de comienzo repentino, sobre todo en personas mayores, ante la sospecha de
aplastamientos vertebrales osteoporticos o la presencia de otras formas de procesos seos destructivos4,64,65.
Dolor crnico (ms de 4 semanas)
En pacientes con dolor dorsal no complicado de
ms de 4 semanas de duracin sin respuesta al tratamiento o empeoramiento, estara indicado realizar
radiografa.
La RM podra estar indicada si el dolor local persiste o es difcil de tratar, si hay signos neurolgicos, o sospecha de lesiones metastsicas4,65 (tabla 11).
Lumbalgia
Dolor agudo (menos de 4 semanas)
Traumtico
Causas ms frecuentes: cadas, accidentes de trfico.
En el caso de traumatismo lumbar, si el paciente est sin dolor o dficit neurolgico, no est indicada la
exploracin radiolgica de forma sistemtica64,65.
Radiografa
Si hay dolor, pero no dficit neurolgicos64,65.
Si la radiografa indica inestabilidad, fractura de elementos posteriores o cuando la radiografa de un
segmento espinal es anormal, equvoca o no diagnstica tras un trauma69. La TC tiene una sensibilidad y fiabilidad mayores en la deteccin de lesiones
de columna toracolumbar, en comparacin con radiografa68.
En caso de traumatismo con dficit neurolgicos:
Radiografa
Como estudio inicial.
Resonancia magntica o tomografa computarizada
Es esencial. La RM es el mtodo mejor y ms segu-
27
FMC Protocolos
ro para poner de manifiesto afecciones medulares

intrnsecas, compresin medular y lesiones de ligamentos68. La TC nos va a dar un anlisis detallado
de las lesiones seas.
Dficit neurolgico progresivo focal o sntomas incapacitantes.

Edad mayor de 70 aos.
Las pruebas radiolgicas indicadas son73:
No traumtico
El origen del 95% del dolor lumbar agudo son procesos musculoesquelticos benignos. Slo un 5%
es producido por enfermedades especficas que
precisan un tratamiento rpido y adecuado70.
Entre las enfermedades especficas cabe destacar la
hernia de disco, la fractura vertebral, el cncer, las espondiloartritis seronegativas, la espondilitis infecciosa, el
sndrome de cauda equina y el aneurisma de aorta70.
El dolor lumbar agudo no complicado (< 4-6 semanas)
es una situacin autolimitada que no requiere inicialmente pruebas de imagen71. El uso sistemtico de
pruebas de imagen en el dolor lumbar agudo sin sntomas de enfermedad especfica subyacente se puede
considerar una intervencin de bajo valor sanitario, es
ms costosa que los cuidados habituales sin pruebas
de imagen y no ofrece ventajas clnicas claras72.
Resonancia magntica
Es la prueba de imagen ms indicada en el estudio
inicial, indicada inmediatamente en pacientes con
afectacin neurolgica aguda, y urgente en quienes
se sospecha cncer o infeccin.
Es ms til para estudiar la estructura sea y se trata de un test moderadamente sensible para detectar
tumores, infeccin o fracturas ocultas.
Radiografa
Puede ser suficiente en la evaluacin inicial en caso
de osteoporosis, en personas mayores de 70 aos y
trauma significativo reciente.
Gammagrafa
Es inespecfica, aunque puede ser til para ver la
extensin de la enfermedad, especialmente con depsitos metastsicos.
Radiografa
Slo estara indicada en caso de sospecha de
aplastamiento osteoportico, sospecha de espondiloartritis en un joven, o sospecha de enfermedad
grave (con sntomas de alarma).
Dolor lumbar agudo con citica
Resonancia magntica, tomografa computarizada y

gammagrafa
No estn indicadas, ya que aaden muy poco a la
evaluacin diagnstica del dolor lumbar agudo, excepto en caso de sntomas de alarma.
Radiografa
No est indicada inicialmente. El curso natural de
una citica causada por hernia discal es benigno en
la mayora de los pacientes, y experimenta una mejora sustancial en el dolor y la funcin en las primeras 4 semanas72.
Dolor lumbar agudo con sntomas

de alarma
Resonancia magntica
Es la prueba de eleccin si se produce un dficit
neurolgico progresivo o dolor intolerable.
Segn el American College of Radiology, los sntomas de alarma que pueden indicar la presencia de
una causa subyacente seria de dolor lumbar y requieren estudio radiogrfico son72,73:
Traumatismo reciente, o traumatismo ms leve en
mayores de 50 aos.
Prdida de peso inexplicable.
Fiebre inexplicable.
Inmunosupresin.
Historia de cncer.
Uso de frmacos por va parenteral.
Uso prolongado de esteroides, osteoporosis.
Sntomas de cauda equina (anestesia en silla de
montar, incontinencia fecal, retencin urinaria).
28
Dolor lumbar crnico

(ms de 4-6 semanas)
Dolor lumbar crnico sin sntomas
de alarma
Si no se produce una mejora clnica despus de 4-6
semanas de tratamiento, podra ser til la realizacin
de una radiografa lumbosacra, con el objetivo de descartar tumor, infeccin, inestabilidad, espondiloartropata, espondilolistesis o aplastamiento osteoportico71.
La RM y la TC son ms sensibles que la radiografa
simple para la deteccin de infeccin, cncer, hernia
discal y estenosis del canal lumbar.
FMC Protocolos
Tabla 12. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en la lumbocitica aguda y crnica

Opcin 1.a
Opcin 2.a
circunstancias
Radiografaa
RMb
TCb
Radiografad
Lumbalgia aguda sin sntomas de alarma
Ninguna
Lumbalgia aguda con posibles

complicaciones graves (con sntomas de
alarma)
RM
Lumbalgia aguda y citica (sin signos de

alarma)
Ninguna
GGe
Radiografaf
Dolor lumbar crnico (> 6 semanas) sin

sntomas de alarma
Radiografa
RMg
TCh
RMi
Dolor lumbar crnico (> 6 semanas) con

sntomas de alarma o radiculopata
RM
TCc
TCk
TCj
RM con contrastel
GG: gammagrafa; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

aEn caso de sospecha de colapso osteoportico
bIndicadas en caso de lumbalgia aguda con sntomas de alarma. La RM es preferible a la TC.
cEs til si la RM est contraindicada o no est disponible.
dtil en estudio inicial en > 70 aos, osteoprosis y trauma.
eEs til para ver la extensin completa de la enfermedad, especialmente con depsitos metastsicos.
fNo detecta hernia discal, pero puede descartar otras causas.
gDe eleccin para detectar hernia discal. Dentro de las primeras 4-6 semanas slo es necesaria si hay un dficit neurolgico progresivo
o un nivel de dolor intolerable a pesar de tratamiento conservador.
hSi contraindicin para RM o no disponible.
iSi el dolor persiste > 12 semanas. Es la exploracin preferida para diagnosticar la mayora de las enfermedades vertebrales.
jCuando la RM est contraindicada y cuando se requiere una evaluacin ulterior de una espondilolisis.
kSi la RM est contraindicada o no disponible.
lIndicada si la RM no es diagnstica o indeterminada.
Resonancia magntica
Es la prueba de imagen de eleccin en caso de dficit
neurolgico progresivo, cncer o infeccin73, y se debe
considerar tras 12 semanas de dolor persistente lumbar74.
Es til si la RM est contraindicada o no est disponible. La TC proporciona mejor detalle seo y puede
ser til para diagnosticar espondilosis, seudoartrosis
o evaluacin posquirrgica de la integridad del injerto seo73 (tabla 12).
Hombro doloroso
Agudo (menos de 4 semanas
de duracin)
Traumtico
Los sntomas agudos en pacientes que han tenido
un trauma reciente son secundarios a luxacin acro-
mioclavicular, luxacin glenohumeral, fractura o desgarro del manguito de los rotadores75.

Radiografa
Est indicada para descartar fracturas o luxaciones75,76.
Resonancia magntica
Est indicada si persiste el dolor y la radiografa simple no detecta enfermedad76, as como despus de
un trauma importante para evaluar la lesin compleja y la anomala sea4.
Resonancia magntica con artrografa
Es la tcnica de eleccin para la inestabilidad del
hombro/desgarro del labrum4.
Est indicada en caso de sospecha de fracturas y
luxaciones77. La TC sin artrografa muestra el cuerpo
glenoideo y la artrografa muestra los desgarros del
cartlago del labrum4.
29
FMC Protocolos
Tabla 13. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos del hombro

diagnstica
Opcin 1.a
Opcin 2.a
Trauma
Hombro doloroso no traumtico
Radiografa
RM
RM
Ecografa
Hombro congelado
Inestabilidad del hombro
Artrografa convencionalc
RM/artrografa con RMd
circunstancias
TCa
Radiografa
TCb
GG sea
Radiografa
TC/artrografa con TCe

a
Cuando no hay RM.
b
Cuando no hay RM.
cLa radiografa puede mostrar lesiones seas caractersticas en la cabeza humeral y la glenoides.
dLa RM puede mostrar el labrum sin contraste intraarticular, pero la artrografa es la exploracin de eleccin en las lesiones del labrum y
de los ligamentos.
eCuando no existe RM.
No traumtico
La radiografa tiene escaso valor en la evaluacin
del dolor agudo de hombro no traumtico75.
Crnico (ms de 4 semanas

de duracin)
La causa ms frecuente del hombro doloroso es la
lesin del manguito de los rotadores75.
Resonancia magntica
Es la exploracin de eleccin75. Est indicada en la
evaluacin de los tejidos blandos: manguito de los
rotadores, msculo bceps, tendones y la bolsa
subacromial/subdeltoidea. Excluye enfermedades
raras escondidas por el arco acromial y anomalas
seas cuando otras investigaciones y el tratamiento
no establecen un diagnstico77.
Resonancia magntica artrogrfica
Es la tcnica de eleccin para la inestabilidad del
hombro/desgarro del labrum77. Tambin est indicada
si existe una gran sospecha de desgarro del manguito de los rotadores y la resonancia es normal77.
tendinitis calcificante, artritis y ostelisis del extremo

distal de la clavcula (en atletas)77.
Est indicada para valorar prtesis de hombro77.
Gammagrafa sea
Est indicada para descartar infeccin despus de
una artroplastia y para descartar metstasis seas77.
Artrografa convencional
Es el procedimiento de eleccin para diagnosticar el
hombro congelado77 (tabla 13).
Dolor de codo
de duracin)
Traumtico
Se recomienda realizar una radiografa78.
No traumtico
Ecografa
Es altamente especfica para diagnosticar calcificaciones del manguito de los rotadores y para inyeccin guiada. Su rendimiento depende de la experiencia del explorador77.
No es necesario realizar una radiografa del codo en

los dolores de origen no traumtico78.
Radiografa
Se indica como evaluacin preoperatoria en el sndrome del pinzamiento del hombro4 y para excluir la
La causa ms frecuente es la epicondilitis, seguida

de la epitrocletis. La artrosis es rara, salvo en el
contexto de fracturas anteriores o defectos seos
30

de duracin)
FMC Protocolos
Tabla 14. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en trastornos del codo

Opcin 1.a

Artrosis
Cuerpo intraarticular
Masa
Epicondilitis
Opcin 2.a
Radiografa
Radiografa
Radiografa
RM sin contraste
RMa
RM con contrastec
Ecografa
circunstancias
TCb

aSi la radiografa no es concluyente.
bSi no existe RM.
cSi la radiografa no es concluyente.
congnitos, por lo que de entrada no se recomienda

realizar radiografas78. Si se considera necesaria la
realizacin de una prueba de imagen, la radiografa
es la prueba de inicio en la mayora de las causas
de dolor crnico del codo79-81. En caso de artrosis,
no procede continuar realizando ms exploraciones.
Si la radiografa no es concluyente o ante la existencia de un cuerpo intraarticular osteocartilaginoso, la
RM con o sin contraste sera la prueba de primera
eleccin y la TC con o sin contraste, como de segunda eleccin79,81.
Si se sospecha una masa y las radiografas no son
diagnsticas, se recomienda una RM con contraste79-81. Ante una clnica indicativa de epicondilitis estara indicada una RM sin contraste como de primera eleccin o una ecografa como de segunda eleccin79-81 (tabla 14).
Dolor de mueca
de duracin)
Traumtico
Las lesiones ms frecuentes son esguinces, fractura
de extremo distal de radio, fractura de escafoides y
luxacin del semilunar. La radiografa est indicada
en estos casos82. Si la radiografa es normal y se
sospecha fractura del extremo distal del radio o del
escafoides, se aconseja repetir la radiografa a los
14 das o realizar una RM sin contraste si se requiere un diagnstico inmediato83. Si se sospecha fractura de escafoides hay que incluir en la primera radiografa una proyeccin de escafoides83.
No traumtico
No est indicada la realizacin de radiografas.

de duracin)
Las causas de dolor ms frecuentes son: sndrome
del tnel carpiano, artritis, tendinitis de De Quervain
y gangliones. La radiografa est indicada cuando se
sospecha artrosis82. La RM est indicada si persisten los sntomas y la radiografa es normal84. Si se
sospecha artritis estara indicado realizar RM con
contraste como primera opcin o ecografa o TC sin
contraste84 (tabla 15).
Dolor de mano
Las causas del dolor de mano son diversas: osteoartrosis, artritis reumatoide, tendinitis, artritis
traumtica, entre otras85.

de duracin)
Traumtico
La radiografa est indicada en caso de sospecha de
artritis postraumtica, en el dedo en martillo para descartar avulsin de la falange85 y si se sospecha fractura
o luxacin de metacarpianos y de falanges83. Si persiste
la sospecha clnica de fractura de metacarpianos y la
radiografa es normal, se aconseja TC sin contraste83.
No traumtico
No se recomienda la realizacin de radiografas.

de duracin)
La radiografa est indicada en caso de sospecha
de artritis reumatoide y en algunos casos de artrosis85 (tabla 16).
31
FMC Protocolos
Tabla 15. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor agudo de mueca

Opcin 1.a

Fractura
Rotura del ligamento escafoideo-semilunar
Artrosis
Artritis
Radiografa
Radiografa
Radiografa
RM con contraste
Opcin 2.a
Indicada en
determinadas
circunstancias
Comentarios
RM
Ecografa
TC
Tabla 16. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor crnico de mueca

Artritis postraumtica
Dedo en martillo
Fractura o luxacin
Artrosis
Artritis reumatoideaa
Opcin 1.a
Radiografa
Radiografaa
Radiografa
Radiografa
Radiografa
Opcin 2.a
circunstancias
TCb
TC: tomografa computarizada.

aPara descartar avulsin de falange.
bSi se sospecha fractura y la radiografa es normal.
Dolor de cadera
de duracin)
Traumtico
Las causas ms frecuentes de dolor traumtico agudo de la cadera son las contusiones, seguidas de
las fracturas de fmur y pelvis.
Radiografa
Si sospechamos la posibilidad de una fractura.
Resonancia magntica
Si la radiografa es normal, pero el dolor persiste o
es tan intenso que impide sostener el peso del cuerpo o caminar86.
No traumtico
Ante un dolor de cadera agudo no traumtico de
menos de 4 semanas de duracin, no est indicado
pedir ninguna prueba de imagen, excepto en dos situaciones: a) presencia de sntomas de alarma (antecedentes de cncer, presencia de fiebre, sndrome
constitucional), o b) dolor intenso o invalidante que
32
no mejora con tratamiento conservador (reposo, elevacin, hielo y antiinflamatorios)86. Las pruebas a
solicitar en estas situaciones seran como en el caso anterior la radiografa en primer lugar y la RM
cuando la primera no haya filiado el origen o se precisen estudios complementarios.

de duracin)
Las causas ms frecuentes de dolor persistente de
la cadera son los traumatismos, las lesiones deportivas, las artritis (incluida la artrosis), el sndrome del
trocnter mayor, la artroplastia total y el dolor referido desde la columna lumbar o desde la regin abdmino-plvica. Son menos frecuentes el sndrome
de edema de la mdula sea, la necrosis avascular
de cabeza femoral, las infecciones y los tumores86.
En esta situacin, la primera exploracin a realizar
es una radiografa de pelvis anteroposterior. Si sta
es normal o dudosa, generalmente est indicada la
realizacin de una RM de pelvis.
Excepciones a esta regla son la sospecha de:
Dolor referido a partir de la columna lumbar o de
rganos abdmino-plvicos, en cuyo caso se debe
pedir una RM de dichas estructuras.
FMC Protocolos
Tabla 17. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de cadera

Opcin 1.a

Dolor de cadera no traumtico
Radiografa de pelvisa
RMb
Dolor de cadera traumtico
Radiografa de pelvisf
RMg
Opcin 2.a
circunstancias
GGc
TCd
Ecografae
GGh
TCh
Ecografai

a
Dolor persistente, dolor intenso e incapacitante, presencia de sntomas de alarma.
b
Completar la evaluacin del dolor de cadera si la radiografa es normal.
c
Sospecha de desplazamiento de la prtesis de cadera.
d
Planificar una intervencin y para guiar la biopsia percutnea de un tumor.
e
Evaluacin dinmica de msculos y tendones, desgarros de aqullos, derrames sinoviales y hemticos.
f
Primera evaluacin en caso de sospecha de fractura.
g
Dolor persistente o incapacitante con radiografa normal.
h
Si no se dispone de RM.
iSospecha de desgarro muscular, derrame sinovial o hematoma.
Sndrome de pinzamiento (impingement) fmoroacetabular, en cuyo caso est indicada una artrografa RM.
Osteoma osteoide, en cuyo caso es mejor una
TC87.
La sospecha de la existencia de algunas situaciones
concretas como por ejemplo, el desplazamiento de
la prtesis de cadera, la planificacin de una intervencin, la realizacin de una biopsia percutnea
guiada de un tumor, la evaluacin dinmica de msculos tendones o la posibilidad de su desgarro, los
derrames sinoviales o hemticos, etc. dirigir a
realizar el estudio con algunas pruebas concretas
que se especifican en la tabla resumen de este
apartado4 (tabla 17).
Dolor de rodilla
de duracin)
Las causas ms frecuentes de dolor de rodilla agudo son los traumatismos (lesiones en atletas, cadas
y accidentes de trfico). Las lesiones de partes blandas (ligamentos, meniscos y tendones) son ms frecuentes que las fracturas y las luxaciones.
Traumtico
Radiografa
Cuando est indicada una exploracin de imagen,
debe ser la prueba inicial.
No necesita radiografa el paciente que:

Es capaz de caminar sin cojear.
Ha tenido una lesin por giro y no tiene derrame.
La regla de Ottawa de la rodilla dice que se debe
pedir una radiografa ante un dolor de origen traumtico cuando el paciente cumple alguno de los criterios siguientes:
Edad mayor de 55 aos.
Dolor a la palpacin en la cabeza del peron.
Dolor exclusivo a la palpacin sobre la rtula (no
en otro punto seo de la rodilla).
Incapacidad para flexionar 90.
Incapacidad para dar cuatro pasos apoyando el
peso del cuerpo aunque cojee inmediatamente
despus de tener la lesin y en el servicio de urgencias.
Cuando un paciente con dolor de rodilla agudo postraumtico no cumple las reglas de Ottawa, lo cual
indica que una fractura es improbable, puede plantearse pedir una radiografa (no de forma sistemtica) en los pacientes excluidos de la aplicacin de
estas reglas:
Edad menor de 18 aos.
Embarazo.
Lesin cutnea aislada.
Siete das desde la lesin (al aplicar las reglas de
Ottawa debe recomendarse al paciente que vuelva
si su dolor no mejora en 7 das).
Mltiples lesiones.
33
FMC Protocolos
Afectacin del grado de conciencia.

Parapljico.
En general, la radiografa tambin est indicada
cuando hay:
vio poplteos. Un pulso pedio anormal no es suficiente y se precisa una angiografa para indicar la
ciruga89.
No traumtico
Antecedente de traumatismo no investigado que

cumple las reglas de Ottawa.
Historia compleja.
Derrame significativo no explicado y sin radiografa anteriores.
Bloqueo intermitente.
Masa o deformidad obvia o palpable en crecimiento.
Dolor que no remite con tratamiento conservador
en 4 semanas.
La radiografa no est indicada porque generalmente el dolor procede de partes blandas (ligamentos,
meniscos, bolsas, tendones).
La anamnesis y la exploracin fsica deben tener en
cuenta la espalda, la pelvis, la cadera, el tobillo y el
pie, pues el dolor puede ser referido a partir de estas localizaciones.
En los ancianos hay que tener en cuenta la posibilidad de una fractura incluso ante traumatismos mnimos88,90.
Las proyecciones iniciales suelen ser la anteroposterior y lateral en carga, para estudiar la integridad
del espacio articular, aunque si la lateral es normal,
puede no ser necesario hacer otras proyecciones.
Cuando el paciente es incapaz de mantenerse de
pie, est indicado realizarle una radiografa lateral
en decbito. La proyeccin en tnel est indicada
cuando se sospecha una fractura distal posterior del
fmur. La proyeccin axial de la rtula est indicada
cuando se sospecha una fractura rotuliana88.

de duracin)
Resonancia magntica
En el paciente que ha experimentado un traumatismo con alta sospecha de fractura o lesin de partes
blandas que no se aprecia en la radiografa. En un
paciente con luxacin rotuliana lateral, aunque ya se
haya reducido, la RM puede detectarla porque se
pueden ver cambios especficos de edema de mdula sea y defectos osteocondrales.
La mayora de las veces tiene origen no traumtico:

Artritis (artrosis, condrocalcinosis, artritis reumatoide, psorisica, reactiva y espondilitis anquilosante).
Lesiones de partes blandas (bursitis, tendinitis, lesiones cartilaginosas, lesiones meniscales).
Infeccin crnica.
Osteonecrosis.
Fracturas de estrs.
Tumores.
Sndrome de la plica sinovial.
Condromalacia rotuliana.
Sndrome del edema seo medular.
Las pruebas de imagen indicadas son:
Alternativa a la RM cuando se quiere detectar una
fractura oculta, pero no se dispone de ella o est
contraindicada (presencia de cuerpo extrao metlico, marcapasos o clip en un aneurisma, por ejemplo). Es ms barata y disponible, pero es menos
sensible y especfica que la RM en general, y administra una mayor radiacin al paciente. Tambin se
puede usar para la planificacin preoperatoria de
fracturas complejas. La artrografa TC con contraste
yodado intraarticular se puede usar como alternativa
a la RM para detectar lesiones de partes blandas intraarticulares (p. ej., meniscales).
Radiografa
La primera exploracin (y muchas veces la nica) a
realizar.
Angiografa
La luxacin de rodilla, aunque se reduzca espontneamente, es una amenaza para la arteria y el ner-
Tomografa computarizada y la artrografa TC

Se pueden usar como alternativa de la RM cuando
sta no est disponible o est contraindicada90.
34
Ecografa
Est indicada cuando se sospecha una lesin qustica (de Baker, meniscal, etc.), una bursitis o una tendinitis.
Resonancia magntica
Cuando se sospecha afeccin de partes blandas (ligamentos, meniscos, cartlagos articulares), edema
seo o un sndrome de la plica sinovial.
FMC Protocolos
Tabla 18. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de rodilla

Dolor de rodilla no traumtico
Dolor de rodilla traumtico
Opcin 1.a
Radiografaa
RMb
Radiografaf
RMg
Opcin 2.a
TCc
circunstancias
GGd
Ecografae
TCh
GGi
Ecografaj

a
En el dolor persistente.
b
Dolor persistente con radiografa normal o dudosa.
c
Cuando no se dispone de RM o est contraindicada.
d
Sospecha de infeccin o desplazamiento de prtesis, o para localizar metstasis seas a distancia.
e
Ver lesiones qusticas, bursitis o tendinitis.
f
Exploracin inicial, indicada cuando se cumplen las reglas de Ottawa de la rodilla. Individualizar en los casos de no aplicacin de estas
reglas (vase la explicacin en el texto).
g
Ante dolor persistente o alta sospecha clnica de fractura o lesin meniscal o ligamentosa con radiografa normal.
h
Si no se dispone de RM.
iSospecha de infeccin o desplazamiento de prtesis, o para localizar metstasis seas a distancia.
jVer lesiones qusticas (Baker, meniscales), bursitis o tendinitis.
La sospecha de la existencia de algunas situaciones

concretas como por ejemplo el desplazamiento de
una prtesis, la localizacin de metstasis seas a
distancia, etc. dirigir a realizar el estudio con algunas pruebas concretas que se especifican en la tabla resumen de este apartado4 (tabla 18).
Dolor del tobillo

de duracin)
No traumtico
Las causas ms frecuentes de dolor agudo no traumtico del tobillo son las mismas que las del dolor
persistente (pero en su fase inicial) y la artritis gotosa.
En general, no est indicada la realizacin de ninguna
prueba de imagen; se debe iniciar el tratamiento directamente, a partir del diagnstico clnico de sospecha.
La radiografa no suele mostrar alteraciones por tratarse de lesiones de partes blandas o fases iniciales de
enfermedad osteoarticular no visibles en ella.
marse aplicando la llamada regla de Ottawa del tobillo (ROT), que dice que slo est indicado pedir radiografa si hay dolor en la zona maleolar y cualquiera de los signos siguientes:
Dolor a la palpacin en el borde posterior de la
parte distal (6 cm) del peron o la punta del malolo
externo.
Dolor a la palpacin en el borde posterior de la
parte distal de la tibia (6 cm) o en la punta del malolo interno.
Incapacidad para andar apoyando el peso corporal y dar cuatro pasos inmediatamente y en la consulta.
Tambin se puede pedir una radiografa en los casos siguientes:
Ancianos con dolor a la palpacin maleolar y edema pronunciado de partes blandas (pueden tener
una fractura por traumatismo mnimo inadvertido).
Reglas del Ottawa del pie (ROP) positivas.
Traumtico
En pacientes con dolor agudo traumtico del tobillo

y reglas de Ottawa negativas, se puede plantear pedir radiografa en los pacientes en los que las ROT
no son de aplicacin91:
La causa ms frecuente de dolor traumtico agudo

del tobillo es el esguince del ligamento externo, que
debe distinguirse sobre todo de la fractura de peron.
En determinados casos, est indicada la peticin de
radiografa. Esta decisin, frecuente en AP, debe to-
Lesiones mltiples.
Lesin slo en la piel.
Diez das desde la lesin.
Deformidad obvia.
35
FMC Protocolos
Tabla 19. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de tobillo

Dolor de tobillo no traumtico
Dolor de tobillo traumtico
Opcin 1.a
Radiografaa
RMb
Radiografaf
RMg
Opcin 2.a
TCc
Ecografad
TCh
Ecografai
circunstancias
GGe

aIndicada en el dolor persistente.
bDolor persistente con radiografa normal o dudosa. Exploracin de eleccin para evaluar estructuras blandas.
cCuando la RM no est disponible o est contraindicada.
dCuando la RM no est disponible en tendinopatas o bursitis, si el explorador es experto.
eSospecha de distrofia simptica refleja o para buscar metstasis seas en mltiples localizaciones adems del tobillo.
fExploracin inicial, en general, siempre que se cumplan las reglas de Ottawa.
gSi la radiografa es normal, pero la clnica lo justifica.
hCuando la RM no est disponible o est contraindicada.
iCuando la RM no est disponible en tendinopatas o bursitis o colecciones lquidas, si el explorador es experto.
Adaptada de The Royal College of Radiologists4.
Alteracin de la conciencia: alteracin cognitiva o

sensorial (dficit neurolgico), trauma craneal, intoxicado.
Embarazo.

de duracin)
Casi siempre es de origen no traumtico:
Artritis (artrosis, artritis reumatoide, artritis seronegativas).
Lesiones seas (edema seo, necrosis avascular).
Lesiones tendinosas (especialmente de Aquiles y
peroneo).
Lesiones ligamentosas (especialmente secuelas
de esguinces).
Nunca debemos olvidar la posibilidad de tumores, infecciones y el dolor referido a partir de otras estructuras ms o menos alejadas (desde la columna lumbar pasando por la cadera, la rodilla, la pierna o el pie).
Pruebas de imagen indicadas:
Radiografa
Debe ser evaluacin inicial del dolor persistente del
tobillo. Si en la radiografa se aprecian varios puntos
de artrosis, el alivio del dolor tras la infiltracin anestsica guiada por radioscopia puede indicar qu articulacin es la fuente de dolor.
Resonancia magntica
Se pueden plantear si se sospecha una anomala de
partes blandas (tendones, ligamentos). En general, es
36
el mtodo que mejor evala globalmente todas las estructuras del tobillo. Si se sospecha afeccin articular,
como una anomala osteocondral o un pinzamiento (impingement) del tobillo, se puede usar tambin artrografa RM, que es ms eficaz cuando hay derrame.
Es una alternativa a la RM si se sospecha enfermedad sea92.
Ecografa
Se pueden plantear si se sospecha una anomala de
partes blandas (tendones, ligamentos). La ecografa
permite una visin dinmica, pero requiere un explorador experimentado y se utiliza cuando se precisa
una exploracin de una enfermedad de partes blandas que requiere movimiento o una posicin concreta para reproducir los sntomas, como una subluxacin tendinosa.
Gammagrafa sea
Est indicada cuando hay sospecha de distrofia simptica refleja o para buscar metstasis seas en mltiples localizaciones adems del tobillo (tabla 19).
Dolor del pie

de duracin)
No traumtico
Las causas ms frecuentes son:
FMC Protocolos
Tabla 20. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor de pie

Dolor de pie no traumtico
Dolor de rodilla traumtico
Opcin 1.a
Radiografaa
RMb
Radiografaf
RMg
Opcin 2.a
TCc
circunstancias
GGd
Ecografae
TCh
GG: gammagrafa; RM: resonancia magntica; ROP: Reglas del Ottawa del pie; TC: tomografa computarizada.
aEn el dolor persistente.
bDolor persistente con radiografa normal o dudosa.
cCuando no se dispone de RM o est contraindicada.
dSospecha de distrofia simptica refleja o para localizar metstasis seas a distancia.
eVer tendinopatias o bursitis si el explorador es experto.
fExploracin inicial, indicada cuando se cumplen las ROP (vase la explicacin en el texto).
gSi la radiografa es normal, pero la clnica la justifica.
hSi no se dispone o est contraindicada la RM.
Adaptada de The Royal College of Radiologists4.
Antepi: la gota, la sesamoiditis, la bursitis del hallux valgus, las metatarsalgias y las deformidades
de los dedos (en garra, sobre todo).
Mediopi: la gota, las tendinitis de los extensores
de los dedos y los quistes sinoviales.
Retropi: la fascitis plantar, la tendinitis aqulea y
la peronea, y la bursitis retrocalcnea.
Son causas menos frecuentes: las fracturas de los
metatarsianos por estrs en el antepi, la necrosis
avascular del escafoides, la osteomielitis del diabtico en el mediopi y la distrofia simptica refleja en
el retropi.
En general, en el dolor agudo no traumtico del pie,
no est indicado realizar ninguna exploracin de
imagen. El diagnstico suele ser clnico y se procede directamente al tratamiento a partir de la sospecha4.
Traumtico
Las causas ms frecuentes de dolor traumtico agudo del pie en AP son: las contusiones directas, los
esguinces (tobillo y dedos, especialmente) y las
fracturas (falanges, cola del 5.o metatarsiano y calcneo las ms frecuentes).
La exploracin inicial de imagen suele ser la radiografa convencional, y est indicado realizarla cuando se cumplen las ROP:
Dolor espontneo o a la palpacin en el escafoides tarsiano o en la cola del 5.o metatarsiano.
Incapacidad para soportar el peso corporal y dar
cuatro pasos inmediatamente despus de presentar
la lesin y en el servicio de urgencias.
La presencia de una o ms de estas reglas indica la

necesidad de realizar radiografas para descartar lesin sea:
En pacientes con dolor agudo traumtico del tobillo y ROP negativas se valorar pedir radiografa slo en los pacientes en los que las ROP no son de
aplicacin4.
Politraumatismo.
Lesin slo en la piel.
Han pasado 10 das desde que tuvo la lesin.
Deformidad obvia.
Alteracin de la conciencia: alteracin cognitiva o
sensorial (dficit neurolgico), trauma craneal, intoxicado.
Embarazo.

de duracin)
Generalmente, suele ser de causa no traumtica:
Antepi: son frecuentes las deformidades de los
dedos (hallux valgus, rgidus, pingus, dedo en garra)
y del arco plantar (pies planos o cavos), as como
las metatarsalgias. Menos frecuentes son las fracturas de estrs de los metatarsianos, la enfermedad
de Freiberg y debemos tener en cuenta las localizaciones de las artritis (reumatoide, seronegativas,
psorisica, etc.) en los pies.
Mediopi: debemos tener en cuenta las artrosis, el
edema seo, la necrosis avascular, el pie diabtico,
la osteomielitis, etc.
Retropi: la fascitis plantar, la tendinitis aqulea, la
tendinitis peronea y la bursitis retrocalcnea son las
37
FMC Protocolos
ms frecuentes. Aunque menos frecuentes, no debemos olvidar las mismas causas que las del dolor
persistente del mediopi93.
Y, como siempre, debemos tener en cuenta el dolor
irradiado y el dolor referido, que pueden proceder de
la columna lumbar. En cambio, los dolores procedentes de la cadera o la rodilla no suelen extenderse ms all del tobillo.
Radiografa
Ante un dolor persistente del pie, como exploracin
inicial.
Resonancia magntica
Cuando la radiografa es normal o dudosa y la sospecha clnica es alta, por ser la prueba ms sensible
y especfica en la mayora de las situaciones. Es capaz de detectar fracturas o fisuras que no se aprecian en las radiografas convencionales. Tambin
permite ver lesiones de los cartlagos articulares, de
las partes blandas (artritis traumticas, tendinitis, lesiones ligamentosas), el edema seo, detectar una
osteomielitis o una distrofia simptica refleja en fases relativamente tempranas93,94.
Puede sustituir la RM, especialmente para ver lesiones seas, cuando no se dispone de ella o est
contraindicada.
Ecografa
Permite ver los tendones y hacer estudios dinmicos
de stos, lesiones qusticas, pero su rendimiento depende de la pericia del explorador.
Gammagrafa sea
Puede estar indicada en la deteccin de metstasis
seas mltiples o a distancia (tabla 20).
Bibliografa
1. Penner R, Majumdar S. Diagnostic approach to abdominal
pain in adults. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham,
MA: UpToDate; 2011.
2. DynaMed. Ipswich (MA): EBSCO Publishing. 1995 [Citado
11 de agosto de 2011]. http://www.ebscohost.com/dynamed/
3. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Right Upper Quadrant Pain. [Acceso 31 de agosto de
2011] Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/RightUpperQuadrantPainDoc13.aspx
38
4. The Royal College of Radiologists. Making the best use of

clinical radiology services: referral guidelines. London: The
Royal College of Radiologists; 2007.
5. Fishman M, Aronson M. Differential diagnosis of abdominal
MA: UpToDate; 2011.
6. SEDIA. Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del
Abdomen. Disponible en: http://www.sedia.es/
7. Zakko S, Afdal N. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of acute cholecystitis. In: Basow DS, editor. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate; 2011.
8. Vege S. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate; 2011.
9. Freedman S. Clinical manifestations and diagnosis of chronic pancreatitis in adults. In: Basow DS, editor. UpToDate.
10. Longstreth G. Approach to the patient with dyspepsia. In:
Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate;
2011.
11. Soll A. Diagnosis of peptic ulcer disease. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
12. Black C, Martin R. Acute appendicitis in adults: clinical manifestations and diagnosis. In: Basow DS, editor. UpToDate.
13. Young-Fadok T, Pemberton J. Clinical manifestations and
diagnosis of colonic diverticula diseases. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
14. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Left Lower Quadrant Pain. [Acceso 1 de septiembre de
2011] Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/LeftLowerQuadrantPainDoc8.aspx
15. Dietrich C. Transabdominal ultrasonography of the small
and large intestine. In: Basow DS, editor. UpToDate.
16. Peppercorn M. Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crhons disease in adults. In: Basow DS, editor.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
17. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Crohns Disease. [Acceso 1 de septiembre de 2011]
Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/CrohnsDiseaseDoc5.aspx
18. Hodin R, Bordeianou L. Small bowel osbtruction: Clinical
manifestations and diagnosis. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
19. American College of Radiology. ACR Appropriateness
Criteria Suspected Small-Bowel Obstruction. [Acceso 2
de septiembre de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/
SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/
pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/SuspectedSmallBowelObstructionDoc15.aspx
FMC Protocolos
20. Curhan G, Aronson M, Preminger M. Diagnosis and acute

management of suspected nephrolithiasis in adults. In: Basow
DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
21. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Acute onset flank pain suspicion of stone disease.
[Acceso 2 de septiembre de 2011] Disponible en: http://
www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/
app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/AcuteOnsetFlankPainSuspicionofStoneDiseaseDoc1.aspx
22. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Acute Pyelonephritis. 2011.
23. Hooton T. Acute complicated cystitis and pyelonephritis. In:
2011.
24. Hooton T. Acute cystitis and asymptomatic bacteriuria in
men. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
25. Hooton T. Recurrent urinary tract infection in women. In:
2011.
26. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Women.
app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/RecurrentLowerUrinaryTractInfectionsinWomenDoc13.aspx
27. McVary K. Lower urinary tract symptoms in men. In: Basow
28. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Obstructive Voiding Symptoms Secondary to Prostate
Disease. [Acceso 2 de septiembre de 2011] Disponible en:
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/
ObstructiveVoidingSymptomsSecondarytoProstateDiseaseDoc9.aspx
29. Feldman A, Chi-yuan M, Kurtz M, Cho K. Etiology and
evaluation of hematuria in adults. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
30. Trip database. Trip answer. 2008; [Acceso 2 de septiembre
de 2011] Disponible en: http://www.tripanswers.org/Answer.
aspx?qid=541
31. Guidelines & Protocols Microscopic Hematuria(Persistent).
2009; [Acceso 2 de septiembre de 2011] Disponible en:
http://www.bcguidelines.ca/pdf/hematuria.pdf
32. OKeeffe SA, McNally S, Keogan M. Investigating painless
haematuria. BMJ. 2008;337:a260.
33. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Hematuria. [Acceso 2 de septiembre de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/
quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/HematuriaDoc6.aspx
34. Mohler E, Fairman R. Epidemiology, clinical features, and
diagnosis of abdominal aortic aneurysm. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
35. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Abdominal Aortic Aneurysm: Interventional Planning
and Follow-up. 2010; [Acceso 2 de septiembre de 2011]
Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/Vascular/AAAInterventional-Planning-and-Follow-up.aspx
Criteria. Palpable Abdominal Mass. 2011; [Acceso 2 de
septiembre de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/
pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/PalpableAbdominalMassDoc10.aspx
37. Bonis P, Lamont J. Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. In: Basow DS, editor. UpToDate.
38. Runyon B. Diagnosis and evaluation of patients with ascites.
In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate;
2011.
39. Landaw S. Approach to the adult patient with splenomegaly
and other splenic disorders. In: Basow DS, editor. UpToDate.
40. Goldberg E, Chopra S. Diagnostic approach to the patient
with cirrhosis. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham,
MA: UpToDate; 2011.
41. Goldberg E, Chopra S. Overview of the complications,
prognosis, and management of cirrhosis: preventing complications hepatocellular carcinoma. In: Basow DS, editor.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
42. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Classification and
causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. In:
2011.
43. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Diagnostic approach
to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate; 2011.
44. Fernandez del Castillo C. Clinical manifestations, diagnosis,
and surgical staging of exocrine pancreatic cancer. In: Basow
45. Kaplan M. Approach to the patient with abnormal liver
function tests. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham,
MA: UpToDate; 2011.
Criteria Suspected Liver Metastases. 2011; [Acceso 2 de
pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging/SuspectedLiverMetastasesDoc14.aspx
47. Schwartz J, Kruskal J. Approach to the patient with a focal
liver lesion. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate; 2011.
48. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group.
39
FMC Protocolos
app_criteria/pdf/ExpertPanelonWomensImaging/AcutePelvicPainintheReproductiveAgeGroup.aspx
49. Livengood C, Chacko M. Clinical features and diagnosis of
pelvic inflammatory disease. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
50. Hoffman M. Overview of the evaluation and management of
adnexal masses. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham,
MA: UpToDate; 2011.
Criteria Abnormal Vaginal Bleeding. 2010. [Acceso 2 de
pdf/ExpertPanelonWomensImaging/AbnormalVaginalBleedingDoc1.aspx
52. Polmear A. Menorrhagia and others anormal blleding patterns. In: Elsevier, ed. Evidence-based diagnosis in Primary
Care. Edimburg: Elsevier; 2008. p. 189-193.
Criteria. First Trimester Bleeding. 2009; [Acceso 2 de
pdf/ExpertPanelonWomensImaging/FirstTrimesterBleedingDoc3.aspx
54. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria Second and Third Trimester Bleeding. 2009. [Acceso
2 de septiembre de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/
pdf/ExpertPanelonWomensImaging/SecondandThirdTrimesterBleedingDoc9.aspx
55. Mehta T. Ultrasonography of pregnancy of unknown location. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
56. Fishman M, Aronson M. Differential diagnosis of abdominal
MA: UpToDate; 2011.
57. Kaji A, Hockberger R. Spinal column injuries in adults: Definitions and mechanisms. In: Basow DS, editor. UpToDate.
58. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for
radiography in alert and stable trauma patients. JAMA.
2001;286:1841-8.
59. Kaji A, RS H. Evaluation and acute management of cervical
spinal column injuries in adults. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
Criteria: Suspected Spine Trauma. Disponible en: http://
app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/
SuspectedCervicalSpineTraumaDoc22.aspx
61. Nordin M, Carragee E, Hogg-Johnson S, Schecter Weiner
S, Hurwitz E, Peloso P. Assessment of Neck Pain and Its
Associated Disorders. Results of the Bone and Joint Decade
40
2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33:S101-S122.
62. Daffner R, Weissman B, Angevine P, Arnold E, Bancroft L,
Bennett DL, et al. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging.
ACR Appropriateness Criteria chronic neck pain. [online
publication]. Reston (VA): American College of Radiology
(ACR); 2008.
63. Zacharia I, CA B. Evaluation of the patient with neck pain
and cervical spine disorders. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
64. Bussires A, Taylor J, Peterson C. Diagnostic Imaging Practice Guidelines for Musculoskeletal Complaints in Adults. An
Evidence-Based Approach. Part 3: Spinal Disorders. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics. 2008;31:33-88.
65. Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de
diagnstico por imagen: Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales del las Comunidades Europeas, 2001.
66. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: chronic neck pain. Available at: http://www.acr.org/
pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicNeckPainDoc9.aspx
67. Kaji A. Spinal column injuries in adults: Definitions and mechanisms. UptoDate; May 2011.
68. Kaji A. Evaluation of thoracic and lumbar spinal column
injury. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
69. ACR-ASNR-ASSR-SPR. Practice Guideline for the Performance of Computed Tomography (CT) of the Spine. Revised
2011.
70. Prez Irazusta I, Alcorta Michelena I, Aguirre Lejarcegui G,
Aristegi Racero G, Caso Martnez J, Esquisabel Martnez R,
et al. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza.
GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza y Departamento de
Sanidad. Administracin de la CCAA del Pas Vasco:162.
71. Staiger TO, Gatewood M, Wipf JE, RA D. Diagnostic testing for low back pain. In: Basow DS, editor. UpToDate.
72. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P. Diagnostic
imaging for low back pain: advice for high-value health care
from the American College of Physicians. Ann Intern Med.
2011;154:181-9.
73. Davis PC, Wippold FJ 2nd, Brunberg JA, Cornelius RS, De
La Paz RL, Dormont PD, et al. ACR Appropriateness Criteria on low back pain. J Am Coll Radiol. 2009;6:401-7.
74. Wheeler SB, Wipf FE, Staiger TO, Deyo RA. Approach to
the diagnosis and evaluation of low back pain. In: Basow
75. Anderson B, Anderson R. Evaluation of the patient with shoulder complaints. In: Basow DS, editor. UpToDate.
76. ACR. American College of Radiology ACR Appropriateness
Criteria Clinical Condition: Acute Shoulder Pain. [Acceso 1
FMC Protocolos
de junio de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/

ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/AcuteShoulderPain.
aspx
77. Modarresi S JC. Radiologic evaluation of the painful shoulder. In: Basow DS, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2011.
78. Anderson B, Anderson R. Evaluation of elbow pain in adults.
2011.
79. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Chronic Elbow Pain. 2001. [Acceso 1 de junio de 2011] Disponible en: http://www.acr.org/
SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicElbowPainDoc6.aspx
80. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria Clinical Condition: Chronic Elbow Pain; 2011.
Criteria Clinical Condition: Chronic Elbow Pain. 2011.
[Acceso 1 de junio de 2011] Disponible en: http://www.acr.
org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicElbowPainDoc6.aspx
82. Anderson B. Evaluation of the adult patientwith wrist pain.
2011.
Criteria Clinical Condition: Acute Hand and Wrist Trauma.
[Acceso 1 de junio de 2011] Disponible en: http://www.acr.
org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/AcuteHandandWristTraumaDoc1.aspx
84. Radiology ACo. American College of Radiology ACR
Appropriateness Criteria Clinical Condition: Chronic wrist
pain. [Acceso 1 de junio de 2011] Disponible en: http://
ChronicWristPainDoc10.aspx
85. Anderson B. Evaluation of the patient with hand pain. In:
2011.
86. Jude C. Radiologic evaluation of the painful hip in adults.

2011.
Criteria: Chronic hip pain. [Acceso septiembre de 2011]
Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicHipPainDoc8.aspx
88. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: nontraumatic knee pain. Disponible en: http://www.acr.
org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/NonTraumaticKneePainDoc15.aspx
89. Tuite M. ACR Appropriateness Criteria: Acute trauma to the
knee. [online publication]. Reston (VA): American College
of Radiology; 2011.
90. Modarresi S, Jude C. Radiologic evaluation of the chronically painful knee in adults. In: Basow DS, editor. UpToDate.
Criteria: suspected ankle fractures. Disponible en: http://
SuspectedAnkleFracturesDoc21.aspx
92. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: chronic ankle pain. Disponible en: http://www.acr.org/
pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicAnklePainDoc5.aspx
93. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: chronic foot pain. Disponible en: http://www.acr.org/
pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/ChronicFootPainDoc7.aspx
Criteria: suspected osteomyelitis in patients with diabetes
mellitus. Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging/OsteomyelitisinPatientswithDiabetesMellitusUpdateinProgressDoc16.aspx
41

Indicaciones para Examenes Radiograficos

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Indicaciones para Examenes Radiograficos

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Indicaciones para la correcta

Presentacin del tema

Dolor abdominal alto

Tomografa computarizada o resonancia magntica

Tabla 1. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal alto

Litiasis biliar y colecistitis

EGD: estudio gastroduodenal; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

causas de dolor abdominal y detectar complicaciones torcicas acompaantes6,8.

Ante un paciente con signos de alarma o mayor

La colangiopancreatografa por RM es la prueba

Estudio gastroduodenal baritado

Estara indicado si el paciente no acepta la endoscopia o si no disponemos de ella. No hay pruebas de

Ante su sospecha, la gastroscopia es la prueba de

Dolor abdominal bajo

mediante colonoscopia (de eleccin) o enema de

Las pruebas de imagen recomendadas son2,4,6:

Obstruccin intestinal completa

Obstruccin intestinal parcial2,4,6,19

Oclusin del colon

Las causas ms frecuentes de oclusin colnica son

Tabla 2. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal bajo

que se quiera evitar la radiacin. Esta opcin se

ras 24 horas en personas con riesgo de complicacin (diabticas, inmunocomprometidas, historia de

Infeccin del tracto urinario (ITU)

Dolor abdominal en poblaciones

Dolor abdominal crnico

Es un motivo de consulta frecuente y la mayora corresponde a enfermedad funcional, especialmente al

Tabla 3. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el dolor abdominal crnico (SII)

Tabla 4. Factores de riesgo de malignidad

Presentacin del tema

Edad > 40 aos

Aneurisma de aorta abdominal

Tabla 5. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el estudio de la hematuria

TC: tomografa computarizada; UIV: urografa intravenosa.

Tabla 6. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnstico y seguimiento del aneurisma

RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

de crecimiento (mayor en fumadores) y el sexo femenino34.

abdominal (lipoma, hematoma, hernia) o intraabdominal (neoplasia, aneurisma, etc.).

Tomografa computarizada sin contraste

Hemorragia intestinal aguda

No precisa pruebas complementarias sistemticas,

La prueba de eleccin es la endoscopia, que sirve

Sospecha de cncer colorrectal por

Diarrea crnica y malabsorcin

Tabla 7. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el diagnstico de enfermedades gastrointestinales

Enema opaco o trnsito, TC,

vendrdeterminada por las sospechas diagnsticas

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o

Anomalas de test de funcin heptica

Sospecha de metstasis hepticas

Litiasis biliar y colecistitis

sospecha de enfermedad gineco-obsttrica, y con

Enfermedad plvica inflamatoria

Presentacin del tema

Tabla 8. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en enfermedades de hgado y pncreas

Anomalas de test de funcin heptica

97% para el endometrioma, y del 90% y el 98%,

Hemorragia anormal posmenopusica

Hemorragia anormal premenopusica

Sospecha de prdida de dispositivo

Tabla 9. Resumen de recomendaciones de pruebas de imagen en el embarazo y en enfermedades ginecolgicas

Sospecha de enfermedad plvica

Hemorragia 1.ertrimestre embarazo