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Semergen. 2012;38(6):377---387
www.elsevier.es/semergen
PALABRAS CLAVE
Cognitivo;
Terapia;
Asistencia primaria
Resumen Las tcnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser de gran valor en el tratamiento de la mayora de los cuadros mentales.
Se presentan en este manuscrito aquellas tcnicas de inspiracin cognitivo y conductual de
fcil aplicacin en las consultas de atencin primaria.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Cognitive;
Therapy;
Primary Care
Abstract Cognitive behavioural therapy has shown to be very effective for treating the vast
majority of mental health disorders. We comment on those techniques that can be easily used
in the Primary Care setting.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.
1138-3593/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.07.019
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Las tcnicas cognitivo-conductuales se pueden utilizar en
asociacin al tratamiento farmacolgico, de hecho, la asociacin de ambos tipos de tratamiento es de indicacin en
la mayora de los cuadros psiquitricos (trastornos afectivos, de ansiedad e incluso en muchas formas de psicosis
esquizofrnica).
Una limitacin clara y lgica de aplicabilidad de estas
tcnicas es la propia gravedad del trastorno abordado. En
cuadros con sintomatologa marcada (inhibicin psicomotora
marcada o gran nivel de ansiedad, etc.) la utilizacin de
estas tcnicas debera posponerse hasta que el paciente este
ms recuperado.
La terapia cognitivo-conductual parte del modelo terico
del aprendizaje, basado en los principios del condicionamiento clsico, operante y el aprendizaje vicario. La
modicacin de conducta fue un trmino acu
nado por Skinner, Solomon y Lindsley en 1950. A ello se suma que a nales
de 1970 comienza un proceso de integracin con otros procedimientos de fuerte nfasis en lo cognitivo, fortalecindose
la terapia cognitiva, siendo dos de sus precursores Aaron T.
Beck y Albert Ellis.
La terapia cognitivo-conductual utiliza el mtodo cientco para probar mediante la investigacin la ecacia de sus
tcnicas.
Las claves para realizar una terapia cognitivo-conductual
en AP por el mdico de familia son:
Preparar la agenda.
Focalizar en reas especcas y concretas.
Escribir informacin relevante en la historia clnica.
Empata cognitiva.
Escucha activa.
Desarrollar colaboracin y compa
nerismo.
Obtener feedback de los pacientes. Ver si estn entendiendo lo que se les explica.
Conexin con el paciente.
Poner y revisar tareas para casa.
Estmulos disparadores.
Pensamientos.
Emociones y sntomas fsicos.
Conducta.
Consecuencias.
Organismo y factores medioambientales.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Situacin disparadora (A)
Emociones Qu siento?
Conductas Qu hago?
Reacciones (C)
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Fundamento y descripcin
La relajacin es un estado siolgico contrario o antagonista
a la ansiedad y a cualquier otro estado emocional negativo.
Una persona no puede estar ansiosa o enfadada y, al mismo
tiempo, relajada2 .
En estado de relajacin se producen una serie de cambios en el organismo opuestos a los que se dan durante el
estado de ansiedad: el ritmo cardaco y la presin arterial
descienden, la temperatura corporal aumenta, el nivel de
tensin en los msculos se reduce, la respiracin se lentica
y todas las funciones siolgicas se desaceleran.
Puede ser de gran utilidad si se usa como instrumento de
afrontamiento, para controlar y manejar la emocin negativa (ansiedad, enfado, ira, dolor, etc.) en el momento de
sentirla.
Experiencias iniciales
Formacin de creencias disfuncionales.
Desarrollo de creencias sobre uno mismo, los dems y el mundo.
Origen
Incidentes crticos.
Situaciones problemticas o estresantes.
Mantenimiento
Depresin
Trastorno de Ansiedad
Trastorno Alimentario.
Trastorno del Control de los Impulsos
Etc.
Cognitivo
Figura 2
Fisiolgico
Motor
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Tabla 1
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Ejemplos de anlisis funcional para diferentes problemas emocionales
Situacin
Pensamiento
Se caer
Morir
Emocin
Ansiedad
Conducta
Consecuencia
ACP. Alivio
ALP. Mantenimiento
del problema
Posibletratamiento
Tcnicas para el
control de la
ansiedad.
Discusin cognitiva
No me apetece. Me
preguntar.
No tengo ganas de
arreglarme
Depresin (tristeza,
cansancio, decaimiento)
Decirle que no.
Quedarse tirada en el
sof
ACP. Alivio por decir no
ALP. Mantenimiento del
problema, pues cada vez
hay menos actividad y
entrada de positivo en su
vida, por tanto, se
encuentra ms
deprimida
Discusin cognitiva.
Resolucin de problemas
es msculo, si conseguimos crear relajacin en la musculatura, el resto del cuerpo, incluido el SNA, se inundar de
relajacin.
El mtodo de aplicacin consiste en dividir nuestro
cuerpo en diferentes grupos musculares, provocar voluntariamente tensin contrayendo cada grupo, con intensidad lo
sucientemente alta como para notarla claramente pero no
llegar a sentir dolor y, a continuacin, eliminar la tensin
soltando los msculos contrados para pasar a un estado de
relajacin. Este procedimiento, el ciclo de tensar y soltar es
un instrumento para aprender a identicar y posteriormente
provocar las sensaciones de relajacin en nuestro cuerpo por
medio del contraste.
La mejor postura para practicar la relajacin es cmodamente sentado, con la cabeza, los brazos y las piernas
apoyados, en posicin semitumbada, en una habitacin
tranquila, con luz indirecta y, sobre todo, realizando el
entrenamiento sin prisas ni interrupciones.
A continuacin se muestra un protocolo de RMP completa
para los 16 grupos musculares2 .
16 Grupos musculares
1.er Grupo: manos y antebrazos. Aprieta simultneamente
ambos pu
nos. Nota la tensin en tus antebrazos y manos.
Cntrate en esas sensaciones. Esto es tensin. Suelta las
manos, libera la tensin, cntrate en las sensaciones que
invaden tus antebrazos y cun diferentes son respecto a la
tensin.
2. Grupo: bceps. Lleva las manos a los hombros y aprieta
los bceps contra los antebrazos. Localiza la tensin en los
bceps. Cntrate en ella. Nota la tensin. Suelta los bceps,
y deja que las manos vuelvan a la posicin inicial. Nota la
diferencia de sensaciones en tus bceps.
Enfado.
Celos
Comprobar su mvil.
Discutir con ella
Hipocondra.
Ansiedad por la salud
Ir a urgencias
hospitalarias
Tcnicas para el
control de la
ansiedad.
Discusin cognitiva
Igual es un tumor. Me
morir de cncer
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C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
F. Mxima
F. Toma de Contacto
F. Final
Ansiedad
Fase Previa
sanitarios le ense
nen tcnicas que le ayuden a manejar el
estrs de forma adecuada.
La inoculacin del estrs es un procedimiento dise
nado
para el manejo (coping) de las situaciones productoras de
estrs (ansiedad, ira, enfado, etc.)3 .
Su objetivo es desarrollar o dotar a los sujetos de habilidades y destrezas que les permitan1,4 :
Disminuir o anular la tensin y la activacin siolgica.
Sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un
conjunto de pensamientos positivos (autoinstrcciones)
que sirven para afrontar el estrs.
Identicar situaciones estresantes y prepararnos para
afrontarlas en el futuro.
Esta tcnica se lleva a cabo en 3 pasos:
1. Fase educativa:
Mtodo de aplicacin
Se realiza una divisin del entrenamiento en 4 fases cronolgicas como se muestra en la gura 3.
Fase previa:
Elaborar un plan general de afrontamiento.
Eliminacin y cambio de pensamientos negativos.
Fase de toma de contacto:
Entrenamiento autoinstruccional: Se utiliza para modicar o contrarrestar los efectos de pensamientos negativos
que intereren con la ejecucin correcta de una tarea o el
afrontamiento de una situacin, mediante autoinstrucciones, que son pensamientos estructurados en palabras, no
imgenes.
Ejemplo: Situacin entrevista de trabajo.
Pensamiento negativo automtico: Me pondr nervioso
y fracasar, no me cogern.
Ejemplo prctico
1. Fase previa. Preparndose para un estresor.
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Biblioterapia
Mtodo de aplicacin
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4. El hecho de que enfermedades ms leves pudieran ser
tratadas en AP disminuirn la estigmatizacin que provoca en ciertas personas, por el hecho de sentirse
pacientes de salud mental.
5. Podra utilizarse la biblioterapia como un primer ltro
ecaz para que las derivaciones a atencin especializada
se reservaran a enfermedades ms graves.
6. La biblioterapia es un tratamiento menos intrusivo que
la terapia tradicional psicolgica, ya que se focaliza en
el problema concreto.
7. Es una herramienta de uso fcil para el paciente, que
promueve la autoayuda y el crecimiento personal.
8. Si se lograra tratar las enfermedades ms leves en AP,
se conseguira reducir en parte los altos costes directos e indirectos que provocan los problemas afectivos
(depresin, ansiedad, etc.) en la sociedad.
A pesar del gran nmero de ventajas que presenta el
uso de la biblioterapia, es conveniente conocer tambin sus
limitaciones para saber manejarlas:
1. Escasez de material bibliogrco para determinados problemas.
2. Riesgo de encontrarnos con pacientes con pocas capacidades o poco inters por la lectura.
3. En caso de enfermedad psiquitrica grave no existe evidencia que avale la ecacia de esta terapia.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Autoestima
Branden N. Cmo mejorar su autoestima. Barcelona: Paids; 1987.
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Habilidades sociales
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ACDE; 2002.
Pastor C, Sevill J. Tratamiento psicolgico de la fobia
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Asertividad
Obsesiones
Foa GB, Wilson R. Venza sus obsesiones. Barcelona: Robin
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Sevill J, Pastor C. Tratamiento psicolgico del trastorno
obsesivo-compulsivo. 2nd ed. Valencia: Publicaciones del
Centro de Terapia de Conducta; 2004.
Fobias y ansiedad
Conictos de pareja
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Disfunciones sexuales
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Primera visita
Segunda sesin
MF: Buenos das, Sonia, qu tal todo? cmo te encuentras?
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C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Qu pienso?
Qu siento?
Qu hago?
Me llama
una amiga
para tomar
algo
Uff.. no me
apetece. Ahora
tener que
ducharme,
arreglarme.
Adems seguro
que me pregunta
cmo estoy. No
tengo ganas de
hablar
Desgana,
decaimiento,
tristeza
La llamo y
le digo que
no puedo,
pongo
excusas y
me quedo
en el silln
Tercera sesin
MF: Hola Sonia, te veo la cara ms animada.
Paciente: S, me voy encontrando mejor, la verdad es que
me he sentido bien, por haber estado saliendo a andar y a
comprar. Ya ves que tontera, pero como ahora le veo un
sentido, intento estar lo menos posible en el silln, incluso
cocino, me ducho, o leo algo, ya de otra forma. Aun as tengo
mis bajones.
MF: Muy bien, me alegro de lo que me cuentas. Sin
mucho esfuerzo ya hemos hecho progresos. Hoy voy a explicarte cmo vamos a valorar (analizar, explorar, examinar)
las situaciones a partir de ahora, y tu estado de nimo. Esta
va a ser la clave que siempre tendrs en tu cabeza a partir
de ahora. (Muestra el registro.)
Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago?
Puede parecer al principio un poco raro, pero nuestra
vida, la tuya, la ma, y la de los dems, siempre sigue est
secuencia en todo momento. Te voy a poner un ejemplo.
Paciente: S, porque no lo entiendo bien.
MF: Imagina que Juan tiene miedo, pavor, a los ascensores, y junto con un compa
nero va a una reunin de un
dcimo piso. Cuando llegan al edicio, claro, su compa
nero
se pone delante de la puerta del ascensor y Juan piensa:
se parar, me asxiar, se caer, me morir. . ., esto
son pensamientos que le generan sensaciones de miedo y
ansiedad, que a su vez le hacen tomar la decisin de decir
a su compa
nero que l ir a la reunin por la escalera.
Situacin
Qu pienso?
Qu siento?
Qu hago?
Delante de
la puerta
del ascensor
Se parar
Miedo y
ansiedad
(taquicardia, sudor,
ahogo,
temblor,
mareo)
Escaleras
Me asxiar
Se caer
Me morir
Cuarta sesin
MF: Hola Sonia, cmo ha ido todo?
Paciente: Bien, estoy ms animada, y he hecho el
registro.
Situacin
En la cafetera.
del trabajo. Viene
Julio y me
pregunta si se
puede sentar
conmigo
Qu
Vergenza
vergenza, Nerviosismo
ahora qu
digo? No voy
a saber de
qu hablar.
Intentar
ser asertiva
como me
dice el
mdico.
Soy lo peor Mal
Triste
Con mi jefe,
despus de una
reunin. Me
levanta la voz por
no encontrar una
carpeta
Respiro
hondo y le
hablo, le digo
que s, y nos
ponemos a
hablar del
tiempo, del
trabajo
Me voy al
servicio, y me
pongo a llorar
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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Lee D. Using CBT in General Practice. The 10 Minute Consultation.
1st ed. Bloxham: Scion Publishing Ltd; 2006.
2. Pastor C, Sevill J. Tratamiento psicolgico del pnicoagorafobia. 6th ed. Valencia: Publicaciones del Centro de Terapia
de Conducta; 2003.
noz M. Manual de tcnicas
3. Labrador FJ, Cruzado JA, M
de modicacin y terapia de conducta. Madrid: Pirmide;
1993.
4. Garca-Campayo J, Hidalgo I, Orozco F. Psicoterapia de resolucin de problemas en atencin primaria. 1st ed. Barcelona: Ars
Medica; 2006.