GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIO MENOR DE 2 AOS DE

EDAD. PER 2013

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y

PREVENCIN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIO MENOR DE 2 AOS
DE EDAD. PER 2013
Carlos Gonzales Saravia*, Ral Rojas Galarza*, Guillermo Bernaola Aponte**, Ana Li
Sing*, Carlos lamo Sols*.
*Instituto Nacional de Salud del Nio
** Hospital Surez-Angamos, EsSalud
Auspicio:

Instituto Nacional de Salud del Nio.

Sociedad Peruana de Pediatra.

CIE- 10: J21.0 : Bronquiolitis Aguda debida a Virus Sincitial Respiratorio.

J21.8 : Bronquiolitis Aguda debida a otros microorganismos especificados.
J21.9 : Bronquiolitis Aguda sin especificar.
INDICACIONES:
Los siguientes enunciados son las preguntas relevantes en relacin a la Adaptacin de la Gua
de Prctica Clnica de Bronquiolitis Aguda, por favor lea detenidamente cada enunciado que
tiene al pie el Nivel de Evidencia de acuerdo a la Gradacin SIGN y evale de acuerdo a la
Evidencia Cientfica, Experiencia Personal, y Situacin de Salud (aplica o no en nuestro
medio).
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES
(SEGN EL SIGN)
NIVEL DE EVIDENCIA:

1+
+
1+
12+
+

2+

23
4

NIVELES DE EVIDENCIA
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas
de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas
de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con muy poco riesgo de sesgos.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos
clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de
cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes
o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo
y con alta probabilidad de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto
riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la
relacin no sea causal.
Estudios no analticos, como informes de casos y
series de casos.
Opinin de expertos.

GRADO DE RECOMENDACIN

Versin 0.3 Agosto 2013

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EDAD. PER 2013

GRADO DE RECOMENDACIN
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un
volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 1++ 1+.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 2+, directamente aplicable
a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.

Los estudios clasificados como (1-) y (2-) no deben usarse en el

Proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto
Potencial de sesgo

1. INTRODUCCION, DEFINICION Y PREGUNTAS DE SALUD

Las referencias estn entre parntesis y en superndice. El nivel de evidencia en corchetes y
el grado de recomendacin est entre parntesis y se designa por letras maysculas.
La bronquiolitis aguda (BA) es la infeccin ms frecuente de las vas respiratorias inferiores en
los menores de 2 aos(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de
ingreso hospitalario de entre el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los ltimos
aos(4,5).
En 1993, McConnochie estableci algunos criterios clnicos para definir la bronquiolitis(6):
primer episodio agudo de sibilancias en un nio/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y
existencia de prdromos catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios
que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad
(algunos autores limitan los criterios diagnsticos a lactantes menores de 12 meses, otros
incluyen tambin episodios sucesivos en un mismo paciente).
La BA supone una importante demanda asistencial, no slo en el mbito de la Atencin
Primaria, donde genera un importante nmero de consultas, tanto en fase aguda como en fase
de secuelas, sino tambin a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el
rea de Urgencias e importante nmero de ingresos hospitalarios. Un 5-16% de ellos, a su vez,
requerirn ingreso en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP)(7). En un estudio
realizado en Espaa en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37
por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantes
menores de 12 meses(8).

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DEFINICIN
La definicin ms aceptada de BA es la de McConnochie(6), que considera bronquiolitis el
primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro
catarral de vas respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2
aos, aunque preferentemente se da en el primer ao de vida. Pero no todos los autores estn de
acuerdo con esta definicin y aun no se ha llegado a un consenso acerca de los criterios
necesarios para hacer el diagnstico, especialmente los que se refieren a la edad o nmero de
episodios. Algunos definen la bronquiolitis como un cuadro agudo de sibilancias que afecta a
un nio previamente sano y que acompaa a una enfermedad viral respiratoria aguda, sin
precisar si es un primer episodio o son episodios de repeticin. Otras definiciones consideran
ms importante la aparicin de taquipnea, hiperinflacin y subcrepitantes en el curso de la
enfermedad.
PREGUNTAS DE SALUD
Las preguntas (31) se agruparon en 5 reas principales para trabajar con las tres guas y plantear
las respuestas a las mismas:
1. Epidemiologia
(01)
2. Diagnostico
(10)
3. Tratamiento
(12)
4. Evolucin
(03)
5. Prevencin
(05)
Preguntas planteadas segn rea de competencia:
EPIDEMIOLOGIA
1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos ms
frecuentes?
DIAGNOSTICO
2. Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda? Cul es el cuadro
clnico de Bronquiolitis Aguda?
3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de enfermedad
son de utilidad para la toma de decisiones? Cules son las escalas ms utilizadas?
4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
valorar la derivacin desde la Atencin Primaria y Extra hospitalaria a los centros
hospitalarios?
5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
valorar la necesidad de ingreso hospitalario?
6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la confirmacin con
exmenes de laboratorio? cundo es necesaria la realizacin del hemograma,
protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un
anlisis de orina y/o urocultivo?
8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de la
gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada?
9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una
radiografa de trax?

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10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de

los virus asociados?
11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por
Virus Respiratorio Sincicial (VRS), qu tcnica de laboratorio se debe utilizar?
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la saturacin arterial de
oxgeno medida mediante pulsioximetra necesaria para administrar oxgeno
suplementario?
13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de secreciones, la
humidificacin y las medidas posturales para mejorar el cuadro clnico o la
evolucin?
14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la alimentacin, el
espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o dejar a dieta absoluta e
hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o la evolucin?
15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la fisioterapia respiratoria para
mejorar el cuadro clnico o la evolucin?
16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la determinacin de
la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de forma continua o puntual?
FARMACOLOGICO
17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los broncodilatadores (el
salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados
por va nebulizada?
18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin con suero
fisiolgico o solucin salina hipertnica?
19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la administracin de
mucolticos, antitusgenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro
clnico y la evolucin?
20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin de antibiticos
para mejorar el cuadro clnico o la evolucin?
21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con glucocorticoides es segura y
eficaz para mejorar el cuadro clnico y la evolucin?
22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para evitar el
contagio, mejorar el cuadro clnico o la evolucin?
23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast mejora el cuadro
clnico o la evolucin?
EVOLUCION
24. Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes con
bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda requieren
hospitalizacin? De stos, cuntos ingresan en la UCIP?
25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu
criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP?
26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
establecer el alta hospitalaria?
PREVENCION

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27. En los nios/as menores de 24 meses, es til la administracin de anticuerpos

monoclonales anti-VRS para evitar la aparicin de la bronquiolitis o para reducir la
gravedad de la clnica en caso de desarrollarla? Estn especialmente indicados en
alguna poblacin determinada o de mayor riesgo?
28. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros virus respiratorios
en la comunidad?
29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del VRS y otros virus
respiratorios?
30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene el tabaquismo materno
durante la gestacin y la exposicin pasiva de los nios al humo del tabaco con la
incidencia y la gravedad de la enfermedad?
31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna
con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

La respuesta a cada una de las preguntas planteadas, se inicia con el mejor nivel de evidencia y
se expresa como el GRADO DE RECOMENDACIN.
2. RECOMENDACIONES
EPIDEMIOLOGIA
1. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cules son los agentes etiolgicos ms
frecuentes?
La bronquiolitis ocurre en relacin con infecciones virales, principalmente por el Virus
Respiratorio Sincicial (VRS), pero tambin asociada a otros virus (parinfluenza,
adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el
Mycoplasma pneumoniae (3,5). Tambin se han descrito coinfecciones.
La estacionalidad del VRS en los climas templados se confirma en un estudio
epidemiolgico(11) realizado en los EE.UU., encontrando en otros climas otros patrones (climas
clidos y hmedos, actividad constante con aumento en verano y otoo, y actividad constante
en los climas con temperaturas fras).
Kim(12) presenta un estudio en pacientes peditricos con infeccin respiratoria inferior, y afirma
que en su serie, el metapneumovirus, es el virus ms frecuentemente aislado seguido del VRS.
La clnica de los pacientes con metapneumovirus no fue diferente a la de otros virus, los nios
coinfectados no mostraron mayor gravedad, se observaron picos de incidencia en otoo y
primavera (estudio realizado en Corea), la relacin hombre-mujer es de 2:1 y un 58% de los
infectados tenan menos de 2 aos de vida.
En un estudio realizado en EE.UU.(13) se concluy que los pacientes con bronquiolitis asociada
a rinovirus presentaron ms sibilancias, recibieron ms corticoides, y su estancia media
hospitalaria fue ms corta. Otro estudio realizado en Grecia(14) encontr que el rinovirus era el
segundo agente causal de infecciones respiratorias bajas despus del VRS, y que los pacientes
infectados por rinovirus ingresaban antes en la evolucin de la enfermedad y parecan mostrar
ms gravedad.
DIAGNOSTICO
2. Cules son los criterios diagnsticos de Bronquiolitis Aguda? Cul es el cuadro
clnico de Bronquiolitis Aguda?

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El diagnstico es eminentemente clnico, se basa principalmente en una adecuada historia

clnica de los signos y sntomas que presenta un lactante menor de 2 aos. Generalmente
es el primer episodio de obstruccin bronquial (B).
El diagnostico de bronquiolitis debe basarse en la anamnesis y el examen fsico. La amplia
gama de sntomas clnicos y la gravedad puede hacer el diagnstico difcil, pero incluyen
caractersticas constantes (1,3,5) [2+]:
Previamente a sntomas respiratorios superiores, como rinorrea, cornaje y fiebre.
Signos/sntomas de dificultad respiratoria:
Sibilancias
Retracciones
Quejido y Aleteo nasal.
Taquipnea
Hipoxia/cianosis.
Subcrepitantes
Tos
Dificultad para la alimentacin y/o la deshidratacin secundaria a insuficiencia respiratoria.
La historia clnica debe incluir (1,3,5):
Antecedentes: Edad Gestacional, Peso al nacer, hacinamiento, exposicin a tabaco prenatal,
numero de hermanos, tiempo de lactancia materna, asma parental.
Antecedentes patolgicos: Enfermedad pulmonar, cardiopata, inmunodeficiencia, eccema
atpico, sntomas de rinitis alrgica, sndrome de distrs respiratorio del recin nacido
con/sin necesidad UCIP, numero de hermanos.
Antecedente epidemiolgico: Contacto con personas con cuadro respiratorio.
Examen Fsico: Estado general; Temperatura; Frecuencia Respiratoria; Frecuencia Cardiaca;
Esfuerzo respiratorio; saturacin de oxgeno. Examen detallado poniendo nfasis en el
aparato respiratorio, cardiovascular; Valorar el estado de hidratacin.
Inicialmente, el lactante presenta sntomas y signos de una infeccin de va respiratoria alta,
caracterizada por cornaje rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y
puede acompaarse de poco apetito y fiebre poco elevada de 38 C en menos del 10 % de los
enfermos. Posteriormente aparece de forma gradual la tos en accesos y la dificultad respiratoria
progresiva, por lo general con presencia de sibilantes, como expresin del cuadro de
obstruccin bronquial, con irritabilidad y dificultad para alimentarse.
En los enfermos leves los sntomas desaparecen entre tres a cuatro das aunque vuelven a la
normalidad entre cinco a siete das y en algunos pueden persistir sntomas leves por mayor
tiempo; en los ms graves, los sntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolucin es
prolongada empeorando la tos; la dificultad respiratoria es de moderada a grave, de aparicin
rpida; aparecen rechazo a la alimentacin, taquipnea y en algunos casos, cianosis y crisis de
apnea(1,3,5).
3. En los pacientes con bronquiolitis aguda, las escalas de valoracin de enfermedad
son de utilidad para la toma de decisiones? Cules son las escalas ms utilizadas?
No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampoco
existen escalas validadas especficas para la bronquiolitis aguda. El uso de diferentes escalas en
los trabajos sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su comparacin(15).
En nuestra prctica cotidiana la que usamos es la de Bierman y Pierson Modificada por Tal,
adems de la escala de Wood Downes modificada por Ferres.
ESCALA DE BIERMAN Y PIERSONTAL*

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0
1

FRECUENCIA RESPIRATORIA
<6m
>6m
< 40 x
< 30 x
41 45 x
31 45 x

46 70 x

46 60 x

Inspiracin y
espiracin

Perioral en reposo

( ++ )

> 70 x

> 60 x

Audibles

Generalizada en
reposo

( +++)

PUNTAJE

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIN

No
Fin de espiracin

No
Perioral al llorar

No
(+)

* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics
1983,71(1):13-18.

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

Leve
: menor de 5 puntos
Moderado
: 6 a 8 puntos
Grave
: 9 a 12 puntos
La medicin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es un mtodo eficaz para
estimar la severidad y su evolucin:
Leve
: mayor de 95%
Moderada
: entre 93 y 95%
Grave
: menor de 93%.
ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRS*
ESCALA
SatO2

Leve: 1 - 3
> 94%

Grave: 8 14
< 91%

Moderada: 4 - 7
91 94%

Sibilantes

Tiraje

FR

FC

Ventilacin

Cianosis

No

< 30

< 120

Final espiracin

31 45

> 120

Buena simtrica
Regular
simtrica

No

1
2

Toda espiracin

No
Subcostal
Intercostal
+ supraclavic. +
aleteo nasal

46 60

Si

Muy disminuida

Inspiracin
+ supraesternal
Trax silente
Espiracin
* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227228
3

Liu(16) propone una escala clnica basada en FR, tiraje, disnea y la auscultacin (puntuacin
total de 1 a 12) y compara la concordancia inter observador entre los diferentes
profesionales sanitarios, encontrando buenos ndices de correlacin (kappa). Este estudio no
valora la capacidad de la escala para valorar la gravedad ni el pronstico.
Puntaje clnico, un crculo
0 puntos
1 punto
2 puntos
3 puntos
Frecuencia respiratoria (resp./min.). Contar durante todo un minuto, al reposo
60
61 69
70
50
51 59
60
40
41 44
45
34
35 39
40
30
31 35
36
26
27 30
31
23
24 27
28
Intercostal, subesternal y
Ninguna
Intercostal
Intercostal y subesternal
supraclavicular

Variable
<2m
2 12 m
1 2 aos
2 3 aos
4 5 aos
6 12 aos
> 12 aos
Retracciones
Disnea
0 2 aos

Alimentacin, habla y
actividad normales

Versin 0.3 Agosto 2013

Uno de los siguientes:

dificultad para
alimentarse, disminuye
el habla o agitado

Dos de los siguientes:

dificultad para
alimentarse, disminuye
el habla o agitado

No se alimenta, no
habla, somnoliento o
confuso

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2 4 aos

Alimentacin, habla y
juego normales

5 aos

Cuenta 10 en una
respiracin

Uno de los siguientes:

disminucin del apetito,
incremento de la tos
luego de jugar,
hiperatividad
Cuenta de 7 9 en una
respiracin

Sibilancias

Respiracin normal; no
sibilancias

Sibilancia al final de la
espiracin

Dos de los siguientes:

disminucin del apetito,
incremento de la tos
luego de jugar,
hiperatividad
Cuenta de 4 6 en una
respiracin
Solo sibilancia
espiratoria

No se alimenta o bebe,
no juega, somnoliento o
confuso
Cuenta 3 en una
respiracin
Sibilancia inspiratoria y
espiratoria o
disminucin de los
sonidos respiratorios o
ambos

NDICE PULMONAR DE SCARFONE

Frecuencia respiratoria
Puntos
6 aos
< 6 aos
Sibilancias
Cociente ins/esp
Msculos accesorios
Sat O2
0
< 21
< 31
Ausente
2-1
Ausente
99-100
1
21-35
31-45
Final espiracin
1-1
+
96-98
2
36-50
46-60
Toda la espiracin
1-2
++
93-95
3
> 50
< 60
Inspiracin y espiracin
2-3
+++
< 93
*Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency department treatment of children with acute
asthma. Pediatrics 1993; 26: 207-12.
Leve: 1-8; moderada: 9-13; grave: 14-15.

4. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
valorar la derivacin desde la Atencin Primaria y Extra hospitalaria a los centros
hospitalarios?
Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con(5,15) [3] (D):
Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual),
Deshidratacin,
Letargia,
Historia de apnea,
Historia de prematuridad (menor de 35 semanas) o peso menor de 2500 al nacer.
Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoria mayor de 70 x o quejido, aleteo nasal.
Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),
Saturacin de oxgeno, menor de 91% en aire ambiente,
Enfermedad grave segn la escala utilizada,
Cuando el diagnstico sea dudoso.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un
centro hospitalario(5,15) [3] (D):
Edad (menor de 3 meses),
La presencia de comorbilidades,
El inicio de la sintomatologa, menor de 72 h por el riesgo de empeoramiento,
Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte,
Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.
5. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
valorar la necesidad de ingreso hospitalario?
Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con(17, 18, 19) [3] (D):
Edad inferior a 4-6 semanas,
Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo
habitual),

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EDAD. PER 2013

Deshidratacin,
Letargia,
Historia de apnea,
Taquipnea para su edad,
Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),
Saturacin de oxgeno, menor 91% en aire ambiente,
Presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopata
hemodinmicamente significativa, hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular,
neumopata dependiente de oxgeno e inmunodeficiencia,
Cuando el diagnstico es dudoso.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso
hospitalario(17, 18, 19) [3] (D):
La presencia de otras comorbilidades: cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, historia de
prematuridad, sndrome de Down,
Antecedentes de Sndrome de Distrs Respiratorio neonatal.
El inicio de la sintomatologa, 24-48 h y la evolucin rpida de la sintomatologa,
Situacin socioeconmica del entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte,
Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nio/a.
6. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la confirmacin con
exmenes de laboratorio? cundo es necesaria la realizacin del hemograma,
protena C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?
Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria
en los pacientes con bronquiolitis aguda tpica(2,3,5) [3] (C) porque su diagnstico es clnico y
porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con
fiebre sin bronquiolitis. En concreto, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los
pacientes con bronquiolitis aguda tpica (A).
En una revisin sistemtica(20) se afirma que hay pocos datos sobre la utilidad del recuento
leucocitario en la bronquiolitis aguda [1++].
En dos estudios en los que se valor la incidencia de infeccin bacteriana potencialmente grave
en lactantes febriles menores de 3 meses con o sin bronquiolitis aguda(21,22), con n=3066 y 448
respectivamente, se encontr que los pacientes con bronquiolitis tenan significativamente
menos incidencia de infeccin bacteriana potencialmente grave (en uno de ellos no se encontr
ningn paciente en el grupo de bronquiolitis y en el otro solo un 2,2% siendo todas infecciones
de origen urinario y ninguna sepsis) [2-].
7. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de un
anlisis de orina y/o urocultivo?
Se recomienda descartar infeccin urinaria, en los lactantes menores de 60 das con
sospecha de bronquiolitis aguda (C).
Se ha observado que los lactantes menores de 60 das con bronquiolitis aguda y fiebre
presentan una incidencia significativa de infeccin urinaria. Por ello, se recomienda descartar
infeccin urinaria en este grupo de pacientes(5) [2-].
Purcell(23) presenta un trabajo retrospectivo de pacientes con infeccin del tracto respiratorio
bajo por VRS (n=1.920) con o sin fiebre a los que se ha realizado un hemograma y un cultivo
bacteriano, y compara las cifras de leucocitos y los cultivos positivos. Entre los que tenan
fiebre (n=672) la tasa de cultivos positivos es del 5% (94% infecciones urinarias). No se
encuentran diferencias estadsticamente significativas entre las cifras de leucocitos y la tasa de

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cultivos positivos. Slo se encuentran 3 casos de hemocultivo positivo y slo uno de ellos con
hemocultivo positivo sin infeccin urinaria en una nia de 6 meses con fiebre de 38,5 C y
leucocitos 38.200/Ul en el hemograma [2-].
8. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de la
gasometra, y qu tipo de gasometra es adecuada?
Se recomienda no realizar gasometras de forma rutinaria a los pacientes con
bronquiolitis, y basar el diagnstico y la determinacin de la gravedad por criterios
clnicos(3,5) (D).
En la GPC Escocesa(5) se sugiere que la gasometra podra tener un papel en la valoracin de
pacientes con dificultad respiratoria grave o aquellos que tienen tiraje y que podran estar
entrando en fallo respiratorio, y que el conocimiento de los niveles arteriales de CO2 podra
indicar la necesidad de traslado a UCIP [4].
No se encuentran trabajos sobre la utilidad de la gasometra, ni sobre qu tipo de gasometra
utilizar, en los pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo sobre la eficacia del uso de
presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) con heliox versus con aire-oxgeno(24) se
utiliz la medicin del CO2 y la SpO2 [1-].
9. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la realizacin de una
Radiografa de trax?
No se recomienda realizar la radiografa de trax de manera rutinaria, en los pacientes
con bronquiolitis aguda tpica(20) (A).
Se recomienda reservar la radiografa de trax para aquellos pacientes en los que existen
dudas diagnsticas(3), o en aquellos con clnica atpica(5), procesos graves o con mala
evolucin(2) (D).
Esta recomendacin est basada en que la radiografa de trax, a pesar de estar alterada en
muchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar un
proceso vrico de un bacteriano, ni en predecir la gravedad, y en cambio, cuando se realiza,
aumenta el empleo de antibiticos y otros tratamientos prescritos(1,2) [1++].
10. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo es necesaria la investigacin de
los virus asociados?
No se recomienda la investigacin rutinaria de virus asociados, pues afectan poco en
cuanto al manejo diagnstico-teraputico de estos pacientes(1,2,15) (D).
En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad de la realizacin de test para VRS para establecer
cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes en habitaciones
individuales(2,5,15),
Las GPCs y la revisin sistemtica de Bordley(20) se pronuncian principalmente en cuanto a la
determinacin de VRS y no de otros virus, a pesar de que se comenta que otros virus pueden
provocar bronquiolitis aguda [1++].
En la revisin de Bordley(20) se sugiere que en lactantes pequeos la determinacin de un test
positivo podra reducir el nmero de exploraciones complementarias [1++].
11. En los pacientes con bronquiolitis aguda en los que se investigue la infeccin por
VRS, qu tcnica de laboratorio se debe utilizar?
Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad y
especificidad) (C). En lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en la
deteccin de antgenos (a pesar de su menor sensibilidad y especificidad) pueden
emplearse (D).

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Dos trabajos(25,26) y una revisin de la literatura cientfica(27) coinciden en que las tcnicas ms
sensibles son los estudios moleculares en comparacin con test rpidos. Henrickson(27) comenta
que la elevada sensibilidad y especificidad de los estudios moleculares est desplazando al
cultivo celular como referencia para el diagnstico de las infecciones virales [2+].
Estas tcnicas son ms caras, algo ms lentas que los test rpidos (aunque mucho ms rpidas
que el cultivo celular) y no estn disponibles en todos los centros sanitarios. Los test basados en
deteccin de antgenos suelen estar disponibles, son fciles de usar, dan resultados rpidamente
y son baratos; pero menos sensibles y especficos que otras tcnicas [4].

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
12. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cul es el valor de la saturacin arterial de
oxgeno medida mediante pulsioximetra necesaria para administrar oxgeno
suplementario?
Se recomienda administrar oxgeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor
de 91 %(2,3,5,15 28) (A).
La Oxigenoterapia para las infecciones de las vas respiratorias inferiores en nios de entre tres
meses y 15 aos de edad, incluye estudios de Bronquiolitis aguda, donde el punto de corte para
la indicacin de oxigenoterapia es saturacin de oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los
puntos de corte son diferentes en la altura(28) [1+].
En una GPC(3) se concluye que el rango de normalidad de la saturacin de oxgeno es variable
y paciente-especfico y se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturacin de
hemoglobina sea mayor de 90%. En la GPC de la Academia Americana de Pediatra (AAP)(2),
adems, se explica el porqu de esta variabilidad, ya que la curva de disociacin de la
hemoglobina se modifica por diversos factores [4].
13. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la aspiracin de secreciones, la
humidificacin y las medidas posturales para mejorar el cuadro clnico o la
evolucin?
Se recomienda la aspiracin de secreciones pues, por s misma, puede mejorar el cuadro
clnico de los pacientes con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstruccin nasal;
esto podra mejorar la eficacia de los tratamientos inhalados, y se comenta que se pueden
aplicar gotas de suero fisiolgico va nasal antes de la aspiracin(3,5) [4] (D).
No se encuentra informacin sobre la humidificacin y medidas posturales, aunque se
recomienda una mnima manipulacin en los pacientes con bronquiolitis aguda(15) [4] (D).
14. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el fraccionamiento de la alimentacin, el
espesamiento de las tomas, la alimentacin por sonda o dejar a dieta absoluta e
hidratar por va endovenosa, mejora la clnica o la evolucin?
En los pacientes que toleran la alimentacin enteral, se recomienda el fraccionamiento de
las comidas o la alimentacin por sonda orogstrica o nasogstrica, como medida para
mantener la hidratacin(1,2,3,5,15) (D).
Los pacientes con bronquiolitis aguda tienen riesgo de deshidratarse (por la dificultad para la
ingesta, secundaria al trabajo respiratorio).
Se debe considerar solo la va parenteral para asegurar la hidratacin adecuada y evitar el
riesgo de aspiracin en los bebs y los nios que son hospitalizados con moderada a severa
dificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o tiraje supraesternal, frecuencia
respiratoria > 70 respiraciones por minuto, disnea, cianosis)(29) [3] (D).

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15. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la fisioterapia respiratoria para
mejorar la clnica o la evolucin?
No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis
aguda (A).
Perrota(30) concluye que la fisioterapia del tipo vibracin o percusin en los pacientes con
bronquiolitis aguda, no consigue un efecto beneficioso en la puntuacin clnica, ni en la
saturacin ni en la estancia hospitalaria [1++].
16. En los pacientes con bronquiolitis aguda, cundo est indicada la determinacin de
la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra de forma continua o puntual?
Se recomienda monitorizar la saturacin de hemoglobina en todos los pacientes que
acuden a un hospital dado que la valoracin clnica es insuficiente para valorar el estado
de oxigenacin en nios con patologa respiratoria(31, 32) (D).
Se Recomienda monitorizar la saturacin pero no de forma continua, sino intermitente, con
excepcin de los pacientes con patologa de base (cardiopata clnicamente significativa,
hipertensin pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopata dependiente de oxgeno e
inmunodeficiencia) en los cuales si hay que intensificar la monitorizacin, dado su mayor
riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4].
Un estudio retrospectivo(33) encuentra que el porcentaje de nios que necesita oxgeno a las 6
horas de ingresar es superior que al ingreso, y se atribuye a que la monitorizacin continua
favorece que se detecten saturaciones bajas en algn momento que motiven la administracin
de oxgeno. Tambin se encuentra una fuerte correlacin entre la duracin de la oxigenoterapia
y la duracin del ingreso. La duracin media de la estancia hospitalaria desde la resolucin del
resto de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia es de 66 horas [3].
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los broncodilatadores (el
salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio) administrados
por va nebulizada?
No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de la
bronquiolitis, se recomienda valorar la realizacin de una prueba teraputica con
broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora (A).
En muchos estudios, estos frmacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en los
que s se ha demostrado efecto ste ha sido moderado y transitorio (mejora en la escala clnica
o la oximetra), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni
la estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,34, 35) [1++].
La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al salbutamol y al placebo, y slo en
los pacientes no hospitalizados(35). Adems, se deben valorar los posibles efectos secundarios
de estos frmacos y sus costos [1+].
La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes ambulatorios, mostr una reduccin
significativa de los ingresos en el Da 1 (cociente de riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza
[IC] del 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Da 7 despus de la visita al servicio de urgencias. No
hubo diferencias en la duracin de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. La
epinefrina versus salbutamol no mostr ninguna diferencia entre los pacientes ambulatorios en
cuanto a los ingresos en el Da 1 o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrina
tuvieron duraciones de la estancia hospitalaria significativamente ms cortas en comparacin
con el salbutamol (diferencia de medias [DM] -0,28; IC 95%: -0,46 a -0,09). No hubo
diferencias importantes en los eventos adversos(35).
La combinacin de ADRENALINA mas DEXAMETASONA, en un ECA de 400 pacientes
con bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de ingresos significativamente ms corta en el Da 7

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para la combinacin de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida

por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/da) versus placebo (RR 0,65; IC 95%: 0,44 a
0,95; NNT 11 IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%) (35). Sin embargo, a pesar del
nmero elevado de pacientes estudiados las diferencias clnicas encontradas en el estudio son
muy pequeas y a partir de sus resultados es difcil justificar el tratamiento generalizado. Los
estudios realizados en nios hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostrado
claramente que la adrenalina y los corticoides tengan un efecto clnicamente importante y
consistente. Una limitacin de este estudio es que el objetivo clnico marcado fue el ingreso
hospitalario, y en l, adems de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir otros
factores como la edad, factores de riesgo asociados y caractersticas familiares y sociales. Por
otra parte, la respuesta individual de los nios con bronquiolitis al tratamiento es muy variable.
Por ese motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadores
y mantenerlo solamente si se demuestra una mejora clara de la insuficiencia respiratoria.
El hecho que ocasionalmente se haya demostrado algn efecto beneficioso justifica que en tres
GPCs(1,2,3) se recomiende valorar la realizacin de una prueba teraputica con
broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora [2+].
Las GPCs(5,15) coinciden en no recomendar el uso de anticolinrgicos en la bronquiolitis aguda
[4].
18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la nebulizacin con suero
fisiolgico o solucin salina hipertnica?
Se recomienda la nebulizacin con solucin salina hipertnica del 3% hasta el 5% en los
pacientes con bronquiolitis aguda (A).
Los trabajos que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes y
se recogen en una revisin sistemtica(36) que muestra su eficacia en la reduccin de la estancia
media de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un da). Es el nico tratamiento
que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].
Se incluyeron en esta revisin cuatro ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral aguda
(189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). La duracin media de la estancia
hospitalaria de los pacientes tratados con solucin salina nebulizada al 3% fue
significativamente ms corta comparada con la de los pacientes tratados con solucin salina
nebulizada al 0,9% (diferencia de medias [DM] -0,94 das, IC 95%: -1,48 a -0,40; p = 0,0006).
El grupo con solucin salina al 3% tambin tuvo una puntuacin clnica despus de la
inhalacin significativamente menor que la del grupo con solucin salina al 0,9%, en los tres
primeros das de tratamiento (da 1: DM -0,75, IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; da 2: DM 1,18, IC 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; da 3: DM -1,28, IC 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La
mejora de la puntuacin clnica con la solucin salina hipertnica nebulizada fue mayor en los
pacientes ambulatorios que en los hospitalizados. No se describieron eventos adversos
relacionados con la inhalacin de solucin salina al 3% [1++].
En un EC la aplicacin precoz de nebulizacin con Suero hipertnico al 5%, es segura y de
eficacia superior al tratamiento habitual, la media de la puntuacin de gravedad a las 48 horas
fue de 3,69 (desviacin tpica [DT]: 1,09), para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT
1,11) para los tratados con Suero al 0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88). La media
de puntuacin para los tratados con Suero al 3% fue de 4 (DT: 1,22). El resto de las variables
fueron similares en los tres grupos. No hubo reacciones adversas durante el tratamiento (37)
[1+].

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19. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles la administracin de

mucolticos, antitusgenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro
clnico y la evolucin?
No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para el
tratamiento de la bronquiolitis aguda (B).
No hay evidencia de que estos frmacos sean tiles para reducir la tos o la congestin en nios
con infecciones respiratorias de vas altas o bajas y podran ser perjudiciales para los humanos.
Los antitusgenos (dos estudios), los antihistamnicos (dos estudios), las combinaciones de
descongestivos y antihistamnicos (dos estudios) y de antitusgenos/broncodilatadores (un
estudio) no fueron ms eficaces que el placebo(38).
20. En los pacientes con bronquiolitis aguda, es til la administracin de antibiticos
para mejorar el cuadro clnico o la evolucin?
No se recomienda el uso de los antibiticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la
bronquiolitis aguda, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay que
tener en consideracin el patrn de resistencia, los costos para el paciente y los efectos
secundarios (B).
Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones eso quiere decir que cuando
existe infeccin bacteriana se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis:
enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis, infeccin del tracto
urinario [ITU], neumona) en los menores de 60 das, otitis media aguda (OMA) o neumona(39)
[1+].
Esto justificara estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 das y en los menores de 28
das realizar el estudio de la fiebre igual que si no presentaran bronquiolitis Aguda(7,8, 40) [1+].
Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamente
frecuente en los pacientes con bronquiolitis aguda y que en caso de presentarse, en un nmero
importante de los cultivos del lquido obtenido por timpanocentesis se aslan bacterias. Por
tanto, se debera manejar las otitis igual que si el paciente no presentara bronquiolitis. Se afirma
que la OMA en los pacientes con bronquiolitis aguda no altera su curso clnico ni analtico(2,3,39)
[1+].
21. En los pacientes con bronquiolitis aguda, la terapia con glucocorticoides es segura y
eficaz para mejorar el cuadro clnico y la evolucin?
No se recomienda la administracin de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquier
va de administracin) en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).
Dos revisiones sistemticas(41, 42) coinciden en no encontrar efecto en la administracin de
glucocorticoides en cualquiera de sus vas de administracin, ni en la fase aguda de la
enfermedad, ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores [1++].
Un ensayo clnico(43) doble ciego, multicntrico (datos recogidos en 20 centros), y de gran
tamao (n=598), en el que se compara la administracin de una dosis nica de dexametasona
oral comparada con placebo, tampoco encuentra diferencias significativas en cuanto a
necesidad de ingreso, puntuacin en la escala severidad, FR aislada, duracin de la estancia
hospitalaria y la necesidad de ingreso en los 7 das siguientes [1+].
Un ECA de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostr una tasa de ingresos
significativamente ms corta en el Da 7 para la combinacin de L-epinefrina (3mg) y
dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6
mg/kg) versus placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76, para un
riesgo basal de 26%) (35) [1+]. En base a los resultados no se puede justificar el uso

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generalizado de epinefrina y dexametasona en el tratamiento de los nios con bronquiolitis, su

uso deber ser evaluado individualmente con cada paciente.
22. En los pacientes con bronquiolitis aguda, son tiles los antivricos para evitar el
contagio, mejorar la clnica o la evolucin?
No se recomienda el empleo de antivricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B).
Una revisin sistemtica(44) aborda la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la
bronquiolitis por VRS y concluye que no se debe recomendar su uso, ya que no se encontr
diferencia significativa contra placebo [1+].

23. En los pacientes con bronquiolitis aguda, el uso de montelukast mejora el cuadro
clnico o la evolucin?
No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).
Un ensayo clnico aleatorizado (ECA) multicntrico de Bisgaard(45), con un nmero
considerable de pacientes (n=979), a los que se administra montelukast (4 mg/da vs 8 mg/da
vs placebo) durante dos perodos (4 semanas y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio de
los sntomas, no encuentran diferencias significativas ni en cuanto a das sin sintomatologa
diurna o nocturna, das de tos, sibilancias recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de
corticoides o consultas mdicas con ninguna de las pautas de administracin(7). Otro ECA doble
ciego(46) tambin de montelukast versus placebo administrados durante la hospitalizacin,
coincide en que no encuentra diferencias significativas ni en la duracin de la estancia
hospitalaria, ni en la puntuacin en la escala clnica utilizada, ni en los niveles de citoquinas en
el aspirado nasal [1+].

EVOLUCION
24. Cul es la duracin habitual de los signos y sntomas en los pacientes con
bronquiolitis aguda? Qu porcentaje de pacientes con bronquiolitis aguda requieren
hospitalizacin? De stos, cuntos ingresan en la UCIP?
Se describe que en el primer ao de vida un 65% de los nios presentan una infeccin
respiratoria(47) (descriptivo) y que un 13% presenta una bronquiolitis(48) (cohorte). Carroll(49)
(cohorte) encuentra que en el primer ao de vida, un 13,3% de los nios consulta
ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados.
Koehoorn(48) (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso ms baja, 1,7%. Mansbach(50) (Cohorte)
afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, y
describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) del
3% [3] (C)..
En los pacientes hospitalizados, se describe una duracin media de la oxigenoterapia de 56
horas(33) (descriptivo). En una revisin sistemtica(36) sobre el suero hipertnico, se describe
una duracin de la hospitalizacin de entre 3,5 y 4 das en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 das
en el grupo tratamiento. Regamey(47) (descriptivo) describe que el 20% de los pacientes
presentan test virolgicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infeccin respiratoria
[2+] (B).
En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios clnicos se pueden considerar de
gravedad para la evolucin de la bronquiolitis?
En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,49,51,52,53) se consideran criterios clnicos de gravedad [1+]
(A):
El rechazo del alimento o intolerancia oral,

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La presencia de letargia,
La historia de apnea,
Cianosis, quejido
La taquipnea para su edad,
El aleteo nasal, el tiraje grave,
La presencia de quejido y
La cianosis.
Se recomienda realizar la exploracin fsica tras la aspiracin nasal, dado que un paciente con
la va respiratoria superior obstruida por la mucosidad podra presentar aumento de los signos
de dificultad respiratoria.
Se consideran factores de riesgo para evolucin grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,49,51,52,53)
[2-] (C):
La edad inferior a 12 semanas,
La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopata congnita hemodinmicamente
significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crnica, prematuridad.
Tiempo de evolucin corto (menor de 72 h),
La presencia de tabaquismo en el entorno,
Mayor nmero de hermanos y acudir a guardera,
El hacinamiento y la pobreza,
La falta de lactancia materna,
Tener sndrome de Down,
Tener una enfermedad neuromuscular,
Tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g),
Tener una madre joven,
La menor edad al inicio de la estacin VRS.
25. En los pacientes con bronquiolitis aguda que requieren ingreso hospitalario, qu
criterios pueden ser de utilidad para valorar la necesidad de ingreso en UCIP?
Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la
saturacin de oxgeno mayor de 90% o presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg, a
pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%, presin arterial de
dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH 7,20 de origen respiratorio o mixto, si
existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distrs respiratorio en aumento o
signos de agotamiento, llanto dbil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el paciente
presenta apneas recurrentes, bradicardia (D).
Un estudio realizado en Espaa(7) encontr que el principal factor de riesgo para el ingreso en
UCIP era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que quiz se debera tener en cuenta este
factor a la hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3].
26. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu criterios pueden ser de utilidad para
establecer el alta hospitalaria?
Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio de
urgencias)(50) (D):
Edad mayor de 2 meses.
Ausencia de antecedente de intubacin.
Historia de eccema.
FR, menor de 45 rpm (0 1,9m), menor de 43 (2 5,9m) y menor de 40 (6 23,9m).
Tiraje leve o ausente.
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Saturacin inicial mayor de 91%.

Menor nmero de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora.
Ingesta oral adecuada.
Paciente respirando sin oxgeno suplementario(3) [4].
Cuidadores capaces de hacer limpieza de la va area(3) [4].
Recursos familiares adecuados, padres confiables(3) [4].

PREVENCION
27. En los nios/as menores de 24 meses, es til la administracin de anticuerpos
monoclonales anti-VRS para evitar la aparicin de la bronquiolitis o para reducir la
gravedad de la clnica en caso de desarrollarla? Estn especialmente indicados en
alguna poblacin determinada o de mayor riesgo?
Se recomienda la administracin de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina antiVRS, para disminuir la posibilidad de hospitalizacin en los pacientes de riesgo (A).
Una revisin sistemtica(54), afirma que el palivizumab, pero tambin las inmunoglobulinas
anti-VRS, han demostrado reduccin de la tasa de hospitalizacin en los pacientes de riesgo.
No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duracin de la hospitalizacin,
de la oxigenoterapia o de la ventilacin mecnica; ni reducir la mortalidad. La ventaja del
palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requiere
hospitalizacin, su administracin comporta riesgo de transmisin de enfermedades, y no se
puede administrar en pacientes con cardiopata porque podra aumentar su mortalidad. En
cambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no slo la infeccin VRS, sino
tambin el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y aade un comentario sobre la
importancia de informar a las familias de las medidas de prevencin: lavado de manos, y evitar
las aglomeraciones, el tabaco y las guarderas [1+].
Tres revisiones sistemticas(55-57) sobre la eficacia econmica de la inmunoprofilaxis del VRS.
Kamal-Bahl(53) evala tanto el palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra
que los dos tratamientos slo demuestran costo-efectividad en algunas subpoblaciones de entre
los pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones sistemticas(56,57) slo evalan el
palivizumab, y concluyen tambin que slo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los
pacientes de riesgo, concretamente(57) en aquellos con enfermedad pulmonar crnica que tienen
dos o ms factores de riesgo adicionales [1+].
Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en:
Nios menores de 2 aos con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento
(suplementos de oxgeno, broncodilatadores, diurticos o corticoides) en los 6 meses
anteriores al inicio de la estacin del VRS o que son dados de alta durante sta.
Nios menores de 2 aos con cardiopata congnita con alteracin hemodinmica
significativa (no corregida o con ciruga paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardaca,
hipertensin pulmonar moderada o grave o cardiopatas ciangenas.
Nios prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacin o menos, que tengan 12 meses de
edad o menos al inicio de la estacin del VRS o sean dados de alta durante sta.
Nios prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacin, que tengan 6 meses de
edad o menos al inicio de la estacin del VRS, o sean dados de alta durante sta.
Nios prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacin y menores de 6 meses
al comienzo de la estacin o dados de alta durante sta, que presenten dos o ms factores de
riesgo para sufrir hospitalizacin por infeccin VRS: edad cronolgica inferior a 10 semanas
al comienzo de la estacin, ausencia de lactancia materna o de duracin inferior a 2 meses
(por indicacin mdica), tener al menos un hermano en edad escolar (menor de 14 aos),
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EDAD. PER 2013

asistencia a guardera, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento

en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vas areas o enfermedad
neuromuscular.
28. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin del VRS y otros virus respiratorios
en la comunidad?
Es importante recomendar a los padres el limitar el nmero de visitas, evitar la asistencia
a guarderas, recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante del
nio, y tener en cuenta que las partculas del tabaco adheridas a la ropa tambin pueden
perjudicar al nio (D).
El VRS, es altamente infectivo, se transmite mediante secreciones y fmites (como la ropa,
manos y otros vehculos mecnicos) donde puede permanecer viable hasta 12 horas, tras un
estornudo o la tos se han encontrado partculas con virus hasta a 2 metros del paciente, penetra
en el husped a travs de las mucosas (ojos, nariz y boca), se destruye con agua y jabn o geles
alcohlicos y los nios inmunocomprometidos pueden eliminarlo durante ms de 3 semanas(3,5)
[3].
29. Qu medidas son tiles para evitar la transmisin hospitalaria del VRS y otros virus
respiratorios?
Se recomienda el lavado de manos antes y despus de manipular al paciente. Es la medida
ms importante para disminuir la transmisin nosocomial del VRS [1+] (A).
Se recomienda establecer cohortes hospitalarias en funcin de si el paciente presenta infeccin
por VRS, si no es posible disponer de habitaciones individuales.
En consistencia con lo mencionado, Simon(58) observ un descenso de la densidad de incidencia
de infeccin nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000 pacientes ingresados y un descenso de la
incidencia de infeccin nosocomial del 1,1 al 0,1%, tras aplicar unas medidas de control
(informar al personal sanitario de las vas de transmisin, aislar o establecer cohortes
hospitalarias, identificar a los pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar medidas de
contacto: desinfeccin de manos y de material mdico, uso de batas, mascarillas y guantes,
y desinfeccin diaria de las superficies de contacto de la habitacin del paciente). Estas
medidas se supervisaron dos veces por semana(58) [2+].
30. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene el tabaquismo materno
durante la gestacin y la exposicin pasiva de los nios al humo del tabaco con la
incidencia y la gravedad de la enfermedad?
Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad
de la bronquiolitis aguda, sobre todo durante la gestacin (B).
Existen trabajos(49,51,53) que confirman que la exposicin al humo de tabaco incrementa la
incidencia y la severidad de bronquiolitis, encontrando mayor riesgo de tener y mayor riesgo de
hospitalizacin por una infeccin VRS en aquellos cuyas madres fumaron durante la gestacin
[2++].
31. En los pacientes con bronquiolitis aguda, qu relacin tiene la lactancia materna
con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?
Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos aos, pues se asocia a
menor frecuencia de tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolucin
(B).
En un estudio de cohortes(51) se encuentra que los pacientes que no recibieron lactancia materna
presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis aguda [2+].

Versin 0.3 Agosto 2013

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Dornelles(59) encuentra que la duracin de la lactancia materna (exclusiva o mixta) se asocia a

mejor evolucin (menor duracin de la oxigenoterapia y la hospitalizacin) [2+].

Versin 0.3 Agosto 2013

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ALGORITMO DE DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO

HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN FISICO

TRAT.
EMERG.
O UCI

PACIENTE TOXICO O CON

DISTRES RESPIRATORIO
SEVERO

SI

< 2 AOS C/ 1
EPISODIO DE
SIBILANCIA

NO

NO APLICA A ESTA
GUIA TRATAMIENTO
DE ACUERDO A DX.

NO

SI
ASPIRACION
DE
SECRECIONES
CONTROL DE SAT. O2
SI SAT < 91%, EVALUACION DE
SEVERIDAD DE DIF. RESP.

NEBULIZACION
CON
ADRENALINA O SALBUTAMOL

MANEJO
S / MEDICACION

SUERO HIPERTONICO
NEBULIZACION
ADRENALINA O
SALBUTAMOL
SUERO HIPERTONICO

SI
MEJORA

CONSIDERAR SU USO SI HAY

HISTORIA FAMILIAR DE ASMA
O ATOPIA.

NO

PERIODO DE OBSERVACIN

NO
ESTABLE Y / O EN
MEJORIA

NO

CUMPLE CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION

SI

SI

NO

CUMPLE
CRITERIOS DE
ALTA

Versin 0.3 Agosto 2013

HOSPITALIZACIN

CUMPLE CRITERIOS
DE ALTA

SI

ALTA
EDUCACION A LOS PADRES
Y SEGUIMIENTO

SI

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TABLA DE FARMACOS

Frmaco

Dosis

Terapia
Formas de
dosificacin

Costo
relativo

Comentarios

Nebulizacin
Broncodilatadores
0.15mg / kg / dosis
Solucin (por
Salbutamol
Dosis min. 2.5
10ml):
Nebulizado
mg/dosis
5 mg/mL
Dosis mx. 5 mg /dosis

Adrenalina
Racmica

0.5 mg /dosis
Diluido en 3 cc NaCl
3-5%
0.5mg / k / dosis
Dosis Max. 5mg/dosis

Adrenalina
Levgira

Dosis recomendadas
fluctan entre 3 -5
mg/dosis diluidos en 3
cc NaCl 3-5%

Versin 0.3 Agosto 2013

Nebulizar con flujo de

oxigeno de 6 8 L /min

Medio

Ampolla (por
0.5ml):
0.5 mg/1mL

Alto

Ampolla (por
1ml):
1 mg/1mL
(1:1000)

Bajo

Nebulizar con flujo

de oxigeno de 6 8 L /min

Nebulizar con flujo

de oxigeno de 6 8 L /min

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ADICIONALMENTE, LE PEDIMOS QUE POR FAVOR, CONTESTE LAS

SIGUIENTES PREGUNTAS:
CULES CREE USTED QUE SON LOS MEJORES INDICADORES PARA
MONITORIZAR LA APLICABILIDAD DE LA PRESENTE GUA?
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
CULES CREE USTED QUE SON LAS FORTALEZAS DE LA PRESENTE GUA?
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
CULES CREE USTED QUE SON LAS LIMITACIONES DE LA PRESENTE
GUA?
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
LA PRESENTE GUA PODRA APLICARSE EN SU CENTRO LABORAL?
SI. . . . .
NO. . . . .
NO SABE. . . . .
POR FAVOR, EXPLIQUE SU RESPUESTA:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

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NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisin de la literatura y prctica

actual al momento de su formulacin. La GPC no excluye el uso de modalidades de
cuidado, de probada eficacia en estudios, publicados posterior a la revisin actual de este
documento. Este documento no pretende imponer estndares de cuidado evitando las
discrepancias selectivas de la Gua en encontrar los requisitos especficos y nicos de
pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El mdico, a la
luz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el anlisis final
respecto a la prioridad de cualquier procedimiento especfico.
Comentarios, sugerencias y datos actualizados sobre temas relacionados en la presente Gua
Clnica dirigirlos a los siguientes correos electrnicos:
Carlos Gonzales Saravia
cg_saravia@yahoo.com
Ral Rojas Galarza
ralroga@yahoo.es
Guillermo Bernaola Aponte
guiber0307@hotmail.com
Ana Li Sing
Alls1904@hotmail.com
Carlos lamo Sols
alamosolis@yahoo.com

FECHA DE SIGUIENTE REVISIN:

Versin 0.3 Agosto 2013

Octubre 2016.

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