Apuntes de Fisiopatologa de Sistemas

ESCUELA DE MEDICINA

CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS - MEC-231A -

2001

Apuntes de
Fisiopatologa de Sistemas
HORMONAS
NEUROHIPOFISIARIAS

MANEJO DEL AGUA

La hormona antidurtica (ADH) o vasopresina es
uno de los elementos ms importantes en la regulacin

del flujo urinario y por lo tanto del balance de agua. La vasopresina

se forma en los cuerpos celulares
de los ncleos
supraptico y paraventricular del hipotlamo en
conjunto con la ocitocina. La
vasopresina se une a la neurofisina y
juntas, son transportadas a lo largo de los axones del eje

hipotlamo hipofisiario para ser almacenado en grnulos

de los terminales nerviosos de la
neurohipfisis. La
vasopresina se secreta al torrente sanguneo luego de una
activacin elctrica de los
cuerpos celulares y del
tracto nervioso.
Acciones de la vasopresina.
La vasopresina tiene muchas acciones y acta
principalmente a travs de la activacin de
dos
receptores llamados V1 y V2. El V1 produce contraccin de la
musculatura lisa,
estimula la sntesis de prostaglandinas y
glicogenolsis heptica. Los receptores V2 son los

responsables de las acciones renales de la vasopresina y su mecanismo

involucra protenas
G y la generacin de AMP
cclico.
Una de las principales acciones en la vasopresina es la que se
ejerce a nivel renal. Produce
un aumento de la permeabilidad al agua
del tbulo colector (la permeabilidad al agua
depende de las
caractersticas de la membrana luminal del epitelio del
tbulo colector). Si
no existe vasopresina la permeabilidad de
este epitelio es muy baja lo que lleva a que no se
reabsorba agua y
la orina resulte muy diluida y en mayor volumen. El aumento de la

permeabilidad se lleva a cabo por el aumento de los canales de agua

que conlleva una
considerable reorganizacin de las
estructuras de membrana de las clulas.
En el recorrido de los tbulos colectores hacia la pelvis
renal estos atraviesan la regin de la
mdula renal que
tiene una gradiente de osmolaridad creciente, llegando, en los
humanos, a
un mximo de 1200 mOsm/kg en la regin de la
punta de la papila. Cuando existe
vasopresina, el lquido al
interior de los tbulos colectores se equilibra con este
ambiente
hiperosmtico y la osmolalidad de la orina se acerca
al del fluido intersticial de la regin
de la mdula
renal. En ausencia de vasopresina, el flujo urinario es ms
alto y la
osmolalidad de orina se acerca a 30 mOsm/kg.
Acciones cardiovasculares
La accin directa de la vasopresina sobre los
receptores V1 en las arteriolas perifricas
produce un
incremento de la presin arterial que es tamponado por otro
efecto de la
vasopresina: aumenta la sensibilidad de los
barorreceptores. Este segundo efecto se lleva a
cabo por mecanismos
eferentes como la bradicardia y la inhibicin de la actividad
nerviosa
simptica sobre las arteriolas. Estas acciones de la
vasopresina son importantes durante la
hipovolemia, situacin
en la que la vasopresina plasmtica est muy elevada.
Control del balance acuoso
El balance del agua est controlado por un
sistema que involucra la regulacin precisa de la
ingesta de
agua, va mecanismo de la sed, y el control de la
excrecin de agua, va
vasopresina. Las
prdidas en un individuo adulto son de 2,5 a 3 l. de agua por
da y, si
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existe libre acceso al agua y normalidad de los

sistemas, el agua corporal total rara vez
vara ms de
un 1-2%. Del volumen de agua necesario para cada da,
alrededor de 1200 ml
son provistos en comidas no lquidas y
por la produccin del metabolismo oxidativo. El
resto debe ser
ingerido como lquidos o agua.
La capacidad del rin para concentrar la orina
juega un rol muy importante en la
mantencin del balance
hdrico. Un adulto normal excreta alrededor de 1,5 l. de orina
por
da con una osmolalidad de 600 mOsm/kg de agua, es decir
el doble de la concentracin
plasmtica. Si no se
pudiera concentrar la orina los mismos mOsm debieran ser excretados

en un mayor volumen, por ejemplo 300 mOsm/kg en 3 lts de orina, lo

que implicara la
necesidad de una mayor ingesta de agua. Si
existe un balance de agua negativo el volumen
urinario puede ser
reducido a 600 ml/da, con una concentracin
mxima de orina de 1200
mOsm/kg., lo que equivale a 4 veces
ms que la concentracin normal del plasma.

CONTROL DE LA SED Y DE SECRECION DE VASOPRESINA

Los dos mecanismos ms importantes son la
deshidratacin celular y la deshidratacin
extracelular.
A. Deshidratacin celular
Ocurre cuando la osmolalidad del lquido
extracelular aumenta producto de la presencia de
un soluto que no
puede penetrar las membranas celulares. Esto lleva a una salida de
agua
desde la clula hacia el espacio extracelular con el
consiguiente aumento de la osmolalidad
intracelular. Este hecho
gatilla la necesidad de beber lquido es decir el mecanismo de
la
sed (esto fue probado mediante experimentos con perros concientes
a los que se les
aumentaba artificialmente la osmolalidad
plasmtica con soluciones hipertnicas que no
entraban
a la clula, provocndoles sed; el uso de soluciones de
urea o glucosa que pasan
la membrana celular no causan este mismo
efecto.)
B. Deshidratacin del fluido extracelular
La disminucin del lquido extracelular
produce un incremento en la secrecin de
vasopresina y en la
sed. Estos reflejos se gatillan con prdidas de un 10% o
ms. La
secrecin de vasopresina con respecto al
volumen extracelular se hace exponencial despus
de este
lmite y su rol sera tambin en el de mantener
la presin arterial mediante su
accin como
vasocontrictor. Las vas por las cuales la hipovolemia
estimula la sed y la
secrecin de vasopresina no estn
an claras pero parece involucrar dos mecanismos
principales:
Regulacin mediante barorreceptores ubicados en las
aurculas y en la circulacin
pulmonar que detectan
la disminucin de la presin arterial provocada por
la
hipovolemia. Cuando la hipovolemia es ms grave, se
activan tambin los reflejos
originados en los
barorreceptores arteriales. La actividad de los barorreceptores se
transmite a las clulas del hipotlamo y de acuerdo
a eso se regula la secrecin de
vasopresina.
Eje renina-angiotensina. La angiotensina II es un potente
dipsgeno (inductor de
sed); adems, en presencia de
osmolalidad plasmtica elevada la angiotensina puede
estimular la secrecin de vasopresina.
En la regulacin habitual del balance de agua una
cada en el volumen extracelular produce un aumento
en la
secrecin de vasopresina que ser mayor en el caso que
exista adems un incremento en la
osmolalidad
plasmtica.
En los casos de deshidratacin, ocurre un incremento en la
osmoalidad plasmtica y una salida de
lquidos desde
las clulas. Esto implica una reduccin del volumen de
agua en todos los

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compartimientos del cuerpo. El incremento de la

osmolalidad plasmtica y la reduccin del fluido

extracelular actan sinrgicamente para estimular la

liberacin de vasopresina. Si existe deplecin de
sal,
las concentraciones de vasopresina siguen siendo levemente elevadas;
a pesar de una cada en la
osmolalidad plasmtica, la
hipovolemia, en esta situacin, es la que comanda el mecanismo
de
regulacin.

DIABETES INSIPIDA
La diabetes inspida se caracteriza por la
generacin de grandes volmenes de orina diluida. Los

mecanismos de esta enfermedad son:

Insuficiente cantidad de vasopresina: diabetes
inspida central o neurognica.
Falla en la respuesta renal a la vasopresina circulante:
diabetes inspida nefrognica.
Las prdidas de grandes volmenes de orina
diluda llevan a una deshidratacin celular y
extracelular
esto hace que esta enfermedad se asocie a polidipsia.
Caractersticas
a. Diabetes inspida central o
neurognica. La causa de la diabetes inspida
central se produce por
un dao en la regin y
hipotlamo hipofisiaria. Para que la diabetes
inspida se un fenmeno
permanente y
clnicamente evidente se requiere un dao de
ms del 80% de las vas involucradas.

Causas:
1. ciruga de la regin
hipotlamo hipofisiaria
tumores
inflamaciones (especialmente granulomatosas), autoinmunes
diabetes inspida idioptica.
La compresin del tallo hipofisiario produce
obstruccin al paso de ADH, la seccin de l
(excepto si es muy proximal y daa los cuerpos de las
neuronas secretoras) permite que los
axones "cortados" deje
escurrir la ADH.
b. Diabetes inspida nefrognica
En este tipo de enfermedad los niveles de vasopresina son
normales o incluso estn elevados pero
la respuesta renal a
esta hormona est alterada.
Las causas son variadas y pueden enfermedades renales
crnicas, especialmente las que afectan la
mdula
renal y tbulos colectores pero existen una serie de otras
causas funcionales, metablicas
o por medicamento. El
dficit crnico de potasio con hipokalemia se asocia
a una disminucin en
la capacidad de concentracin
urinaria, en parte debido a la ausencia de hipertonicidad medular
y
que puede estar exacerbado por el aumento de la
produccin de prostaglandinas en la mdula lo
que
inhibe la accin de la vasopresina. Algo similar puede
ocurrir con la hipercalcemia que
tambin lleva a una
ausencia de concentracin urinaria. Drogas como el litio y
la demeclociclina
producen una reduccin marcada en la
sensiblidad de los tbulos renales a la vasopresina
mediante la inhibicin del adenilato ciclasa de la
regin de la mdula renal.
Dentro del estudio fisiopatolgico de las diabetes
inspidas debe considerarse como diagnstico
diferencial a la polidipsia sicgena. Esta
patologa se debe a la compulsin por beber agua en
volmenes que usualmente exceden los 5 l/da, lo que
lleva a una dilucin del lquido
extracelular, a la
inhibicin de la secrecin de vasopresina y a la
diuresis acuosa con poliurias
variables. El diagnstico
diferencial se complica an ms considerando que si
la polidipsia
sicgena se prolonga, la mdula renal
tambin sufre un proceso de dilucin con lo que los
mecanismos de concentracin por contracorriente se ven
alterados producindose sobrepuesto al
fenmeno de
polidipsia sicgena una alteracin en la
concentracin medular lo que simula una
diabetes
inspida nefrognica.

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Diagnstico diferencial
Es importante diferenciar la diabetes inspida
y la polidipsia sicgena de otras causas de
poliuria. En
general las otras causas de poliuria involucran diuresis
osmticas como por
ejemplo la que ocurre en la diabetes
mellitus. En la diuresis osmtica la osmolalidad de la
orina
tiende a ser similar a la del plasma mientras que en la diabetes
inspida y en la
polidipsia sicgena, la osmolalidad
urinaria es muy baja cuando se compara con la del
plasma
El diagnstico diferencial de la diabetes inspida
involucra adems de la medicin de la
osmolalidad
plasmtica y urinaria la respuesta frente a los test de
deshidratacin y frente la
inyeccin de vasopresina.
Las mediciones de vasopresina no estn disponibles en la
clnica
habitual en Chile pero tericamente en la
diabetes inspida nefrognica los valores deben
ser
normales o altos.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica
Se denomina con este nombre a la condicin en
que existe una elevada concentracin de
vasopresina en
proporcin a la osmolalidad plasmtica. Esto lleva a
una retencin de agua
mayor que la esperada llevando a una
hiponatremia e hipoosmolalidad. La orina est
normalmente
ms concentrada que el plasma. El balance sodio es
esencialmente normal.
Por definicin para este sndrome
deben excluirse las enfermedades renales, endocrinas y
el efecto de
drogas que puedan disminuir la capacidad de diluir la orina en el
rin.
Existen mltiples causas para el sndrome de
secrecin inapropiada de ADH siendo las ms
comunes las
siguientes:
Enfermedades pulmonares malignas (carcinoma
broncognico)
Enfermedades pulmonares benignas (tuberculosis)
Tumores de otros sitios como linfomas o sarcomas, tumores de
duodeno, pncreas
cerebro, prstata y timo.
Traumatismos o infecciones del sistema nervioso central.
Existe multiplicidad de drogas que pueden estimular la
sntesis de vasopresina por ejemplo
clofibrato, clorpropamida,
tiazidas, carbamazepina, fenotiazina, vincristina, ciclofosfamida.

Adems mltiples enfermedades endocrinolgicas

pueden producir una secrecin de ADH
desproporcionada
(insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, insuficiencia

adenohipofisiaria). Tanto las drogas como las enfermedades

endocrinolgicas no son
aceptadas dentro del llamado
sndrome de secrecin inapropiada de ADH aunque el

mecanismo fisiopatolgico puede ser similar.

En los SIADH existen 4 mecanismos de defecto de
osmorregulacin:
Tipo A: ocurre en el 20% de los pacientes. Las concentraciones
de vasopresina son
elevadas, cambiantes y sin relacin con
los niveles de osmolalidad plasmtica
(secrecin
errtica). Puede asociarse a enfermedades malignas y no
malignas.
Tipo B: ocurre en el 35% de los pacientes La secrecin de ADH es exesiva pero
proporcionada a la osmolalidad.
Existira una sensibilidad diferente para secretar
ADH
Tipo C: existe en el 35% de los pacientes Se caracteriza por
tener un nivel de
vasopresina basal elevado y que sube an
ms cuando aumenta la osmolalidad
plasmtica.
Tipo D: slo corresponde al 10% de los pacientes y el
mecanismo fisiopatolgico
aqu es diferente. La ADH
responde normalmente frente a los estado hipovolmicos
y
logra aumentar frente a un aumento de la osmolalidad sin embargo
en estos
pacientes existira y cambio en la sensibilidad
renal a la vasopresina.
Independiente de la condicin de exceso de ADH la
consecuencia ser una hiponatremia

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con un volumen extracelular

en rango normal alto, con natriuresis similar a la ingesta de
sodio.

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