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COMUNICACIONES BREVES
PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA:
COLOCACIÓN DE CATÉTER SUBCLAVIO,
ABORDAJE INFRACLAVICULAR
MD. Residente de Segundo año de la Especialidad de Cirugía General, Servicio de Cirugía General, Hospital
General de Ciudad Juárez, División de Postgrado, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.
Correspondencia: juandedios@salud.gob.mx
Resumen Summary
La cateterización venosa central constituye un procedi- Central venous catheterization is a frequent procedure in
miento frecuente en el servicio de cirugía general del Hospi- our Hospital (Juarez City-Mexico), with diagnostic and
tal General de Ciudad Juárez, que puede ser tanto diagnós- therapeutic goals. Its goal is introduce catheters in great
tico como terapéutico. Su fin es introducir catéteres en los veins, placing its tip portion at superior cava vein, right
grandes vasos venosos colocando su punta distal en la vena auricle or inferior cava vein.
cava superior, en la aurícula derecha o en la vena cava In this paper we describe the technique of sublavian
inferior, esto depende de las preferencias del médico que catheterization by infraclavicular approach.
inserta el catéter. En el presente artículo se describe en Key words: catheterization, central venous, subclavian
forma didáctica la técnica de inserción infraclavicular. vein, punctures.
Palabras clave: cateterismo, cateterismo venoso central,
vena subclavia, punciones. Díaz-Rosales JdD. Surgical procedures: placement of
subclavian catheter, infraclavicular approach. Rev.Fac.Med.
2008; 56: 363-369.
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neos (4), hemodiálisis o cuando no se puede ca- en pacientes en los que la administración de lí-
nalizar una vía periférica (1). quidos puede llevar a edema pulmonar, para de-
terminar presiones y concentraciones de oxíge-
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anterior de la clavícula en dirección al borde in- el riesgo de punción en la arteria subclavia, ápi-
ferior, después se horizontaliza la aguja, se in- ce pulmonar o pleura. Se debe progresar la agu-
troduce unos 5 mm hasta sentir que se vence ja en forma firme, respetuosa y lenta con movi-
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una pequeña resistencia que nos da la sensa- mientos discontinuados, sin cambios en su di-
ción de haber entrado en un espacio vacío (mús- rección. El grado de contacto o superposición
culo subclavio). Se toma entonces una nueva entre la cara inferior de la clavícula y la vena
dirección hacia el hueco supraesternal y con mo- subclavia sería un elemento clave en el éxito de
vimientos suaves e intermitentes se introduce la la venopunción infraclavicular. Este se modifica
aguja aspirando a la hora de ingresar en direc- de forma considerable según cual sea la posi-
ción del sitio mencionado. Si se ingresa a la vena, ción del hombro de la persona al momento de
Colocación del catéter subclavio Díaz JD.
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Figura 1. La flecha muestra la dirección en la que debe orientarse la aguja para la punción
subclavia la cual debe dirigirse hacia la horquilla esternal, el punto de intersección con el
circulo es el sitio exacto de punción.
realizar la cateterización. Se aconseja llevar el distal del catéter antes de introducirlo en el vaso
hombro a posición neutral y en leve retracción, (con esto eliminamos el riesgo de que la guía se
situación en la que la superposición entre el vaso introduzca en su totalidad en la luz del vaso) y
y la clavícula serían mayores (3). retirar la guía. El catéter debe ser purgado pre-
viamente con solución fisiológica para evitar ries-
En el momento que se aspire sangre venosa go de embolia aérea. Si se tiene problemas para
(usualmente sangre oscura), se introduce la aguja introducir el catéter, se puede favorecer la in-
unos pocos milímetros para dejar todo el bisel troducción al girarlo en un sentido y en otro mien-
dentro de la vena. Se pide al paciente que no tras se introduce.
respire para evitar la embolia gaseosa, se retira
la jeringa e introduce la guía en su extremo flexi- Un ayudante colocará la solución a instilar, pri-
ble hasta un cuarto o un tercio de su longitud mero a goteo libre y luego lo bajará más allá del
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total, se puede solicitar al paciente que rote la nivel de la aurícula derecha, que al darnos retor-
cabeza hacia el lado donde estamos punzando no comprobamos que realmente está en vena.
(esto actúa para que la guía se dirija en direc- El catéter debe ser fijado a la piel, con una sutu-
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ción caudal y no hacia la yugular). Posterior a la ra no absorbible, con el fin de evitar su salida
introducción de la guía metálica, se sujeta la guía accidental.
y se retira la aguja, posteriormente se introduce
un dilatador (técnica de Seldinger) desde la piel Después de colocar el catéter, es obligatorio to-
hasta el interior de la vena, para posteriormente mar una radiografía de control del tórax, para
introducir el catéter a través de la guía, se debe cerciorarse de su correcta posición y de que no
asegurar de que la guía aparece en el extremo existan complicaciones, siempre y cuando este
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se haya puesto a ciegas, es decir sin guía braquial, infecciones a través de la sonda, lesión
radiográfica, de lo contrario es innecesario (6). venosa, embolia gaseosa (la cantidad mínima de
La evaluación del extremo distal del catéter se aire para producirla es de 40 a 60 ml), embolia
realiza de acuerdo a las relaciones topográficas pulmonar (se produce al desprenderse un trombo
para limitar la unión de la vena cava superior y formado en la punta del catéter), embolia por
la aurícula derecha, estableciéndose que la quinta sonda (se produce al romperse parte del extre-
y sexta vértebra torácica nos sirven de relación mo extravenoso de la sonda), hematoma
al colocar el catéter central. Si la punta del ca- mediastinal, arritmias (es mas una creencia sin
téter no rebasa estas vértebras estará en la vena bases, ya que existe poca evidencia de que sean
cava superior, también se puede optar por un realmente un problema, la mayoría de las
sitio mas exacto, ubicando el ángulo formado arritmias producidas son benignas y no
por el bronquio derecho y la tráquea, así la pun- incrementan la morbi-mortalidad), perforación
ta del catéter deberá estar ubicada a tres centí- del miocardio o de la pared venosa (sucede al
metros abajo del ángulo traqueobronquial dere- emplearse catéteres muy rígidos, al dejar la punta
cho siempre estará en la vena cava superior (7). del catéter afilada, o al introducir demasiado un
catéter) (7), fístula arteriovenosa y seudoane-
Una alternativa a la radiografía de control para urisma, desviación del catéter (vena yugular
verificar la colocación del catéter, es la toma de ipsilateral, vena subclavia contralateral), e im-
un electrocardiograma intracavitario (7), aunque posibilidad del procedimiento, así como edema
en nuestro hospital no se dispone de este estudio. pulmonar y trastornos cerebrales hiperosmolares
(al avanzar tanto el catéter, su punta queda lo-
El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres calizada a la entrada de una de las arterias
días como mínimo (idealmente debe ser diario) y pulmonares, o bien la punta avanza en forma
diariamente debe hacerse curación con yodo. retrograda hacia la vena yugular interna. En es-
Estos catéteres pueden permanecer hasta por tres tas situaciones el pulmón y el cerebro reciben la
semanas, pero si se requieren por más tiempo, carga hiperosmolar que está pasando por el ca-
deben cambiarse por catéteres permanentes. téter) y ruptura del catéter.
Complicaciones Consideraciones
Las complicaciones más frecuentes que se sus- El trayecto de la vena subclavia es casi invaria-
citan en la colocación de un catéter subclavio ble, a partir de su origen (borde externo de la
son infección (Staphylococcus epidermidis 25- primera costilla), se dirige hacia adentro siguiendo
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54%, Staphylococcus aureus 20%, Candida una dirección casi horizontal, la cual se modifica
ssp. 6%, Pseudomonas ssp. 6%) (1) y obstruc- ligeramente con los cambios de posición del
ción (secundaria a trombosis del catéter, colap- miembro superior (que traccionan el tronco ve-
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La utilización de la vena subclavia izquierda tie- tiempos de coagulación estén en rangos norma-
ne menos posibilidades de desvío yugular, para les (TP 11.5-13.5 s, INR 0.8-1.4, TTP 27-38 s).
un médico diestro, es técnicamente más cómo-
do el abordaje derecho. La realización de este procedimiento por médi-
cos residentes es completamente segura (2),
Se debe comenzar por el lado derecho para evi- mientras se sigan los pasos de una técnica en
tar la posibilidad de lesionar el conducto torácico forma secuencial y metódica.
en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en
el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, El catéter debe quedar a nivel de la vena cava
puede emplearse el izquierdo; si el paciente pre- superior o inferior, justo antes de la entrada a la
senta patología pulmonar, el catéter debe colo- aurícula derecha, con esto reducimos la inciden-
carse en el lado de la patología para evitar una cia de arritmias.
complicación en el pulmón sano, lo que llevaría
a un problema bilateral. Aunque no se justifica el uso rutinario de
antibióticos profiláctos, algunos pacientes con
Se deben tener cuidados extremos en la coloca- inmunosupresión severa pueden beneficiarse
ción del catéter ya que es una ruta excelente con ellos (9).
para el ingreso de bacterias y contaminación.
Ante la presencia de infección debe retirarse el La cateterización venosa central es un procedi-
catéter, enviando la punta para cultivo. No se miento importante en todos los hospitales del
debe colocar otro catéter hasta que desaparez- mundo. Se pueden utilizar tanto los accesos por
ca la sepsis. Además el uso de conectores la yugular interna, externa, subclavia o femoral
convencionales con un cuidado extremo en el (8). Es importante tener bien estandarizado, a
cambio de equipos, es efectivo para prevenir la modo de protocolo, la realización de este proce-
infección por catéter (8). dimiento. Como ocurre en nuestro hospital, la
intención del presente articulo es el de ofrecer
Si al colocar un catéter se registra presión venosa los pasos a seguir a los médicos en entrenamiento
central muy elevada o hay pulsación en la co- que requieran una técnica estándar, ya que es
lumna de la venoclisis, se debe pensar que el de los procedimientos que se logran dominar de
catéter está en ventrículo y debe retirarse unos forma mas pronta, pero también es de los pro-
2 a 4 centímetros. cedimientos que pudieran tener complicaciones
importantes.
En pacientes bajo ventilación mecánica, el PEEP
Referencias
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