GPC Esquizofrenia

GUIA DE PRACTICA CLINICA
ESQUIZOFRENIA. ICSN 2015

Director del Proyecto:
Dr. Ivan Jimenez Rojas. Medico Psiquiatra.
Grupo Desarrollador de la Guia:

Coordinador: Dr. Saul Martinez Villota. Medico Psiquiatra
Dra. Carolina Alba Rosero. Medico Psiquiatra
Dra. Maria Fernanda Bonilla. Medico Psiquiatra
Especialista Revisor:
Dr. Leon Michaan Bialankamen. Medico Psiquiatra,
Psicooncologo.
Gua de Prctica Clnica Esquizofrenia

ICSN Clnica Montserrat
Tabla de Contenido
1. Preguntas que resuelve esta Gua
2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para el Tratamiento de la Esquizofrenia
3. Metodologa
4. Definiciones
5. Evidencia y Recomendaciones
5.1. Introduccin
5.2. Epidemiologa
5.3. Etiologa
5.4. Diagnstico Clnico de la Esquizofrenia
5.5. Diagnstico Diferencial
5.6. Comorbilidad con Otros Trastornos Mentales
5.7. Comorbilidad con Otras Enfermedades y Antecedentes Mdicos
5.8. Estigma y Discriminacin
5.9. Tratamiento
5.9.1. Lineamientos Generales
5.9.2. Tratamiento Farmacolgico
5.9.3. Terapia Electroconvulsiva (TEC)
5.9.4. Intervenciones Psicosociales
5.10.
Tratamiento segn las Fases de la Esquizofrenia
5.10.1. Fases Precoces de la Psicosis: Psicosis Incipiente

5.10.1.1. Fase de Estado Mental de Alto Riesgo
5.10.1.2. Primer Episodio Psictico
5.10.1.3. Fase de Recuperacin tras el Primer Episodio Psictico y Perodo
Crtico
5.10.2. Fases de la Esquizofrenia
5.10.2.1. Fase Aguda (o Crisis) de la Esquizofrenia
5.10.2.2. Fase de Estabilizacin (o Postcrisis) de la Esquizofrenia
5.10.2.3. Fase Estable (o de Mantenimiento) de la Esquizofrenia
5.11.
Situaciones Especiales
5.11.1. Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias

5.11.2. Esquizofrenia y Riesgo de Suicidio y Sntomas Depresivos
5.12.
Hospitalizacin
6. Algoritmo
7. Indicadores
8. Bibliografa
9. Anexos
1. Preguntas que resuelve esta Gua

1. Cmo se realiza el diagnstico de Esquizofrenia?
2. Cules son los diagnsticos diferenciales de la Esquizofrenia?
3. Qu exmenes paraclnicos se solicitan para descartar organicidad como causa de
los sntomas psicticos?
4. Cules son los lineamientos generales que se deben tener en cuenta al iniciar un
tratamiento antipsictico?
5. Cules son los lineamientos generales de los posibles efectos adversos de las
medicaciones antipsicticas?
6. Cules son los aspectos tcnicos que se deben tener en cuenta en la prescripcin
del tratamiento antipsictico?
7. Cules son los lineamientos generales que se deben tener en cuenta cuando
existe resistencia al tratamiento farmacolgico?
8. Cundo se debe indicar la Terapia Electroconvulsiva (TEC) en pacientes con
sntomas psicticos?
9. Cules son los lineamientos generales de las Intervenciones Psicosociales en
pacientes con sntomas psicticos?
10. Cules son las Intervenciones Psicosociales que han mostrado un impacto en el
tratamiento de los pacientes con sntomas psicticos?
11. Cules son los factores de riesgo que existen para desarrollar un primer episodio
psictico ( Fase de Estado Mental de Alto Riesgo)?
12. Cules son las recomendaciones teraputicas a tener en cuenta en la Fase de
Estado Mental de Alto Riesgo?
13. Cules son las opciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas eficaces
y disponibles para el manejo de: primer episodio psictico, fase de Recuperacin
del Primer Episodio Psictico y Perodo Crtico, fase Aguda de la Esquizofrenia, fase
de Estabilizacin (o Postcrisis) de la Esquizofrenia, fase Estable (o de
Mantenimiento) de la Esquizofrenia?
14. Qu medidas especiales de manejo deben considerarse en el tratamiento de
pacientes con Esquizofrenia que presenten abuso o dependencia a sustancias?
15. Cul es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes

con Esquizofrenia?
16. Qu medidas de intervencin y cuidado deben implementarse en el manejo de
las personas en las que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?
17. Cmo se deben manejar los sntomas depresivos en pacientes con Esquizofrenia?
18. Qu criterios debe considerar el clnico para indicar un manejo hospitalario a
pacientes con Esquizofrenia en la Clnica Montserrat?
19. Qu criterios debe considerar el clnico para dar de alta a un paciente en
tratamiento hospitalario con diagnstico de Esquizofrenia en la Clnica
Montserrat?
2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para el Tratamiento de la Esquizofrenia

PREGUNTA DE
INVESTIGACIN
Cmo se realiza
el diagnstico de
Esquizofrenia?
RECOMENDACIN
Se recomienda seguir los criterios DSM-IV TR para el diagnstico y clasificacin.
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDA
CIN
Identificar sntomas como (DSM IV-TR):

Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha tratado con xito): 1)
ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado, incoherencia; 4)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; 5) sntomas negativos,
por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia, adems de disfuncin
laboral/social importante y persistencia de los sntomas durante al menos 6
meses.
Se recomienda realizar un diagnstico por Fases:
1. Fases Precoces de la Psicosis: Psicosis Incipiente
a. Fase de Estado Mental de Alto Riesgo
b. Primer Episodio Psictico
c. Fase de Recuperacin tras el Primer Episodio Psictico y Perodo
Crtico
2. Fases de la Esquizofrenia
a. Fase Aguda (o Crisis) de la Esquizofrenia
b. Fase de Estabilizacin (o Postcrisis) de la Esquizofrenia
c. Fase Estable (o de Mantenimiento) de la Esquizofrenia
(Ver Anexo 1. Criterios de clasificacin de la Esquizofrenia segn el DSM-IVTR y CIE-10)
Cules son los

diagnsticos
diferenciales de
la Esquizofrenia?
Se debe realizar un diagnstico diferencial de la Esquizofrenia con los siguientes

cuadros clnicos:
Psquicos: debera diferenciarse entre Trastorno Esquizoafectivo; Trastorno
Afectivo con rasgos psicticos; Trastorno Esquizofreniforme; Trastorno
Psictico Breve; Trastorno Delirante; Trastorno profundo del desarrollo;
Trastorno de la Personalidad Esquizotpico, Esquizoide o Paranoide;
Trastornos Borderline; psicosis histrica disociativa, y psicosis puerperales.
Orgnicos: debera llevarse a cabo con tumores cerebrales (frontales,
temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata vricaencefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda
intermitente; y trastorno psictico debido a delirio o demencia.
Txicos: deberan tenerse en cuenta los siguientes: consumo crnico de
cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohlica, u otros.
Adems se deben tener en cuenta los diagnsticos de Simulacin y los
Trastornos Facticios.
Qu exmenes
paraclnicos
se
solicitan
para
descartar
organicidad como
causa
de
los
sntomas
psicticos?
En un paciente que presenta una primera crisis, se recomienda solicitar las

siguientes pruebas de laboratorio:
Anlisis bsicos para hacer diagnsticos diferenciales con otros trastornos
que puedan parecer una Esquizofrenia.
Anlisis para descartar presencia de sustancias txicas.
Bioqumica general.
Hemograma completo.
Anlisis de orina.
En funcin de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse
tambin las siguientes pruebas complementarias: test del embarazo,
electrocardiograma, tomografa computarizada o resonancia magntica,
electroencefalograma, estudios neuropsicolgicos y psicometra general.
Cules son los
Tratamiento General:
lineamientos
generales que se
deben tener en
cuenta al iniciar
un
tratamiento
antipsictico?
Cules son los

lineamientos
generales de los
posibles efectos
adversos de las
medicaciones
antipsicticas?
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de

una manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales
que incluyan estrategias de promocin de la adherencia.
Los medicamentos antipsicticos estn indicados para casi todos los
pacientes que experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin
debera guiarse por las caractersticas individuales de cada paciente.
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del
tratamiento, despus mensualmente durante seis meses y, a partir de
entonces, cada tres meses. La consulta con un nutricionista es aconsejable,
as como el fomentar la realizacin de ejercicio fsico regular. Si con estas
medidas no se disminuye la ganancia de peso, se recomienda cambio de
antipsictico con menor perfil metablico. Deberan tratarse con el paciente
los pros y los contras, y proporcionarle apoyo psicosocial.
La glicemia plasmtica en ayunas y el perfil lipdico deberan medirse al
inicio, as como a intervalos regulares durante su curso.
Una valoracin inicial ptima debera incluir:
o
Resonancia magntica
o
Valoracin neurocognitiva
o
Examen neurolgico de trastornos neurolgicos y motores
o
Electrocardiograma
o
Medicin de la altura y el peso (ndice de masa corporal)
o
Pruebas de deteccin de sustancias ilegales
o
Perfil lipdico
o
Glicemia plasmtica en ayunas (y/o Hemoglobina GlicosiladaHbA1c).
Los tratamientos farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema
precaucin en los pacientes que no se han sometido a ningn tratamiento
previo, bajo el principio bsico de producir el mnimo dao posible, al tiempo
que se alcanza el mximo beneficio. Esto significa la introduccin gradual,
con una explicacin cuidadosa, de dosis bajas de medicacin antipsictica
junto con medicacin antimanaca o antidepresiva cuando estos sndromes
estn presentes.
Tratamiento Farmacolgico y Efectos Adversos
Se recomienda iniciar la administracin de antipsicticos de segunda
generacin (a dosis bajas) puesto que tienen una mejor tolerancia y un
menor riesgo de discinesia tarda.
Se recomienda el uso de medicacin oral de segunda generacin como la
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulpiride y Aripiprazol como
primera y segunda lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis.
Las dosis iniciales deben ser bajas e incrementarse poco a poco en
intervalos espaciados slo si la respuesta es baja o incompleta. El malestar
secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser tratados inicialmente con
benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la depresin grave
requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del nimo y
antidepresivos.
Probablemente, las dosis iniciales de los antipsicticos no tendrn un efecto
temprano (durante los primeros das) en el malestar, el insomnio y los
trastornos conductuales secundarios a la psicosis, por lo que resultarn como
componentes provisionales esenciales: un contexto seguro y de apoyo, y
unas dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera o
segunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para
algunos pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la
tolerancia a la glucosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo
de los agentes de segunda generacin.
En las situaciones de emergencia se recomienda evitar el uso como primera
lnea de frmacos propensos a disminuir la futura adherencia al tratamiento
por la produccin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo
aversivo. Los frmacos de primera generacin deberan ser utilizados slo
como ltima opcin en estas circunstancias, particularmente el Haloperidol,
dado que producen rigidez ms que sedacin.
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan efectos
adversos, como por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico, se
recomienda el uso de un antipsictico convencional. Si la respuesta es
A(++++)
A(++++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
insuficiente, hay que valorar las causas. Si no se producen efectos adversos,

incrementar las dosis. Si la adherencia es pobre, analizar los motivos,
optimizar la dosis y ofrecer terapia de cumplimiento teraputico.
(Ver Anexo 2. Tablas 2-4)
Cules son
aspectos
tcnicos que
deben tener
cuenta
en
prescripcin
tratamiento
antipsictico?
los
se
en
la
del
Cules son los

lineamientos
generales que se
deben tener en
cuenta
cuando
existe resistencia
al
tratamiento
farmacolgico?
Aspectos tcnicos de la prescripcin:

Se recomienda el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevencin de
recadas en las fases: estable y de estabilizacin, con dosis siempre dentro
del intervalo de tratamiento recomendado para los antipsicticos de primera y
segunda generacin.
La medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de
psicosis debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la
primera recuperacin de los sntomas.
En un primer episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la
mitad inferior del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda
generacin estn indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de
efectos adversos extrapiramidales.
Se recomienda el uso de Clozapina en casos de agresividad persistente.
No se recomienda la combinacin de antipsicticos, ya que podra
incrementar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.
La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la
combinacin de frmacos de primera y de segunda generacin, no debera
utilizarse excepto por cortos perodos de tiempo durante una transicin de un
cambio de medicacin.
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un
estabilizador del nimo y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar
totalmente justificada por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que
son extremadamente comunes en los trastornos psicticos.
Si el tratamiento parenteral se considera necesario, la va intramuscular es
preferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La
administracin intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias
excepcionales.
Los signos vitales deberan ser controlados despus de una administracin
parenteral del tratamiento. La tensin arterial, la frecuencia cardiaca, la
temperatura y la frecuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos
regulares, establecidos por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente
vuelva a estar nuevamente activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se
requiere una monitorizacin ms intensiva.
La medicacin de depsito debera reservarse para dos grupos:
o
En primer lugar, para aquellos que optan clara y voluntariamente
por esta va de administracin. Los medicamentos inyectables de
segunda generacin son preferibles debido a su mejor tolerabilidad
y un menor riesgo de discinesia tarda.
o
En segundo lugar, para aquellos que, a pesar de una serie de
intervenciones psicosociales integrales destinadas a promover la
adaptacin y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse a
la medicacin necesaria y presentan recadas frecuentes. Esto
resulta an ms urgente cuando las consecuencias de las recadas
son graves e implican un riesgo sustancial tanto para el paciente
como para otros.
Resistencia al tratamiento antipsictico:
Los pacientes que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera
generacin y en los que persisten los sntomas positivos o negativos, o
quienes experimentan efectos adversos de malestar, deberan cambiar a
medicacin antipsictica oral de segunda generacin.
Si el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para
la depresin, o si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es
grave, debera contemplarse el uso inmediato de la Clozapina.
Se recomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que
recaen a pesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de
primera generacin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas
reversibles de las recadas.
La Clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera
A(++++)
B(+++)
B(+++)
B(+++)
C(++)
B(+++)
1
1
1
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
ocasin en caso de resistencia al tratamiento.

Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de
antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de Clozapina.
La medicacin antipsictica de depsito debera ser tenida en cuenta para
aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.
Si los sntomas de la Esquizofrenia no responden a los antipsicticos de
primera generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de
segunda generacin previamente a un diagnstico de Esquizofrenia
resistente al tratamiento y a la introduccin de la Clozapina. En estos casos,
podra valorarse la introduccin de Olanzapina o Risperidona. Se recomienda
informar a los pacientes.
La adicin de un segundo antipsictico a la Clozapina podra tenerse en
cuenta en personas resistentes al tratamiento en las que la Clozapina por s
sola no se ha mostrado suficientemente efectiva.
Cundo se debe
indicar la Terapia
Electroconvulsiva
(TEC)
en
pacientes
con
sntomas
psicticos?
Terapia Electroconvulsiva (TEC):

La TEC podra estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la
medicacin, en algunos pacientes con Esquizofrenia persistente, crnica y
resistente a los antipsicticos. Tambin puede ser ocasionalmente til
cuando existe un episodio psictico apreciable y el trastorno est
caracterizado por sntomas catatnicos o afectivos.
Cules son los

lineamientos
generales de las
Intervenciones
Psicosociales en
pacientes
con
sntomas
psicticos?
Intervenciones Psicosociales:
La eleccin de un determinado abordaje estar determinado tanto por el
paciente, su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias,
como por los recursos existentes en un momento dado.
Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo
por profesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente,
adecuada calificacin (apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico),
as como disponibilidad y constancia para poder mantener un vnculo a largo
plazo.
Cules son las

Intervenciones
Psicosociales
que
han
mostrado
un
impacto en el
tratamiento de los
pacientes
con
sntomas
psicticos?
En cuanto a Psicoterapia de Apoyo:
o
Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una
actitud de apoyo emocional y cooperacin, ya que desempea un
papel importante en el tratamiento de las personas con
Esquizofrenia.
o
La psicoterapia de apoyo es recomendada cuando no estn
disponibles otras intervenciones con mejor evidencia de eficacia
cuando el paciente, por sus preferencias, la solicite.
Psicoterapia Psicodinmica:
o
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de
utilidad para ayudar a los profesionales a comprender la
experiencia de las personas con Esquizofrenia y sus relaciones
interpersonales.
Se recomienda la Terapia Cognitivo Conductual (TCC):
o
Para evitar la progresin a psicosis en intervencin precoz.
o
Para ayudar en el desarrollo del insight y para incrementar la
adherencia al tratamiento.
o
Para el tratamiento de los sntomas positivos de la Esquizofrenia,
especialmente las alucinaciones.
o
Para el tratamiento de sntomas psicticos persistentes a pesar de
recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.
o
Como opcin de tratamiento para prevenir la prescripcin de
frmacos y reducir la sintomatologa en la atencin a la psicosis
incipiente.
o
En fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar la
recuperacin y el alta hospitalaria.
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
Para el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes

con Esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas
adaptaciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.
Psicoeducacin:
o
Se recomienda implementar, de forma habitual, intervenciones
psicoeducativas para pacientes y familiares como parte del plan de
tratamiento.
o
Se recomienda transmitir la informacin de forma gradual en
funcin de las necesidades e inquietudes del paciente y su familia
y de la fase de evolucin del trastorno en que se encuentre el
paciente.
Terapia de Intervencin Familiar (IF):
o
Se recomiendan los programas de IF para la reduccin de la carga
familiar, mejora del funcionamiento social del paciente y
disminucin del costo econmico.
o
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes que se
encuentran moderada o gravemente discapacitados y, sobre todo,
en los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente de la
enfermedad habr que valorar cada situacin de forma
individualizada.
o
Debe ofrecerse la IF a las familias que convivan o estn en
contacto con pacientes que sufren Esquizofrenia, sobre todo de
aquellos que han recado o con riesgo de recada y tambin en
aquellos casos con sintomatologa persistente.
o
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo
de la emocin expresada, para evitar recadas y mejorar el
pronstico de la enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de
24 meses).
o
Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de
pacientes homogneos teniendo en cuenta la emocin expresada y
debern incluir de una u otra forma al propio paciente, sern
aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que nunca
ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.
o
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en
las sesiones de IF ya que sta reduce significativamente las
recadas.
o
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses)
para reducir las recadas.
o
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de
familia individuales en vez de las intervenciones de grupo
multifamiliares.
o
Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias
sobre la enfermedad junto con diferentes estrategias, como
tcnicas de afrontamiento del estrs o entrenamiento en resolucin
de problemas.
o
Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y
cuidadores.
o
Los programas de IF deberan durar ms de nueve meses e incluir
caractersticas de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades,
no simplemente informacin o conocimiento compartido.
Terapia de Rehabilitacin Cognitiva:
o
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva , en sus
diversas modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento
cognitivo en una amplia gama de condiciones clnicas del paciente
con Esquizofrenia.
o
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva en el
entorno cotidiano del paciente con Esquizofrenia.
Entrenamiento en Habilidades Sociales:
o
Se recomienda aplicar este entrenamiento (segn el modelo de
resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente
discapacitados.
o
Debe estar disponible para pacientes con dificultades y/o estrs y
ansiedad relacionadas con la interaccin social.
Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria (AVD):
o
El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia cientfica,
B(+++)
1
A(++++)
1
C(++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
B(+++)
1
B(+++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
A(++++)
1
B(+++)
1
B(+++)
1
debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con

las tareas de funcionamiento cotidiano.
Apoyo a la insercin laboral:
o
Se recomienda alentar a las personas con Esquizofrenia a
encontrar un puesto de trabajo.
o
Se recomienda promover la insercin laboral a los pacientes
moderada o ligeramente discapacitados y que estn en fase
estable o de mantenimiento.
Recursos de vivienda:
o
Se aconseja que los recursos de vivienda centren su atencin en la
interaccin entre la persona atendida y su contexto, activando los
recursos personales del individuo y los recursos comunitarios en
aras de conseguir la mxima autonoma posible.
o
Siempre que sea posible debera favorecerse la eleccin de
aquellos recursos o lugares donde la persona desee vivir,
atendiendo al derecho a contar con la oportunidad de hacerlo en
un entorno lo ms normalizado posible, articulando los programas
de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para
que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.
Modalidades de atencin y seguimiento intensivo:
o
Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno
menos restrictivo posible y con posibilidades de ser seguro y
permitir un tratamiento efectivo.
Cules son los

factores de riesgo
que existen para
desarrollar
un
primer episodio
psictico?
(
Fase de Estado
Mental de Alto
Riesgo)
Cules son las

recomendaciones
teraputicas
a
tener en cuenta
en la Fase de
Estado Mental de
Alto Riesgo?
Cules son las

opciones
teraputicas
A(++++)
1
A(++++)
1
B(+++)
1
C(++)
1
A(++++)
1
Fase de Estado Mental de Alto Riesgo:

Se recomiendo evaluar un desarrollo lento y gradual de diversos signos y
sntomas como:
o
Retraimiento social
o
Prdida del inters escolar/laboral
o
Deterioro de la higiene y el cuidado personal
o
Conducta poco habitual
o
Episodios bruscos de ira
Se recomienda tener en cuenta los siguientes tres subtipos de estados
mentales de alto riesgo:
1. Presencia de sntomas psicticos atenuados (subumbrales)
2. Historia de sntomas psicticos breves y limitados (brief limited
intermitent psychotic symptoms)
3. Historia familiar positiva de psicosis y disminucin persistente del
nivel funcional previo.

Se recomiendan programas especficos de atencin temprana ya que pueden
disminuir y/o retrasar la transicin a la psicosis.
Se recomiendan programas especficos de atencin temprana para prevenir
el declive o estancamiento social.
Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y
sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia con una
actitud emptica y esperanzadora.
Se recomienda desarrollar programas de atencin temprana con
intervenciones integrales farmacolgicas (en funcin de la sintomatologa) y
psicosociales (tratamiento psicolgico, intervenciones familiares y de apoyo a
la recuperacin).
La medicacin antipsictica no debera ser prescrita de forma habitual a
menos que haya un rpido deterioro, que exista un alto riesgo de suicidio y
no haya resultado efectivo el tratamiento con cualquier antidepresivo o que la
agresin u hostilidad vaya aumentando poniendo en riesgo a otros.
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
En un Primer Episodio Psictico:

Se recomienda iniciar lo antes posible un tratamiento farmacolgico, dado
que la evidencia cientfica disponible muestra mejores resultados.
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces
y
disponibles para
el manejo del
Primer Episodio
Psictico?
Cules son las

opciones
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces
y
disponibles para
el manejo en la
fase
de
Recuperacin del
Primer Episodio
Psictico
y
Perodo Crtico?
Tratamiento Farmacolgico Primer Episodio Psictico:

Iniciar la administracin de antipsicticos de segunda generacin a dosis
bajas.
Se recomienda un perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir a los
antipsicticos, pero con opcin de utilizar benzodiacepinas para la ansiedad y
los trastornos del sueo.
Si se produce respuesta al tratamiento inicial, mantenerlo durante 12 meses,
y si remite la sintomatologa disminuir gradualmente durante algunos meses
con un seguimiento cercano.
Si no se produce respuesta al tratamiento, evaluar las causas. Si hay baja
adherencia, analizar los motivos, optimizar las dosis, ofrecer ayuda para
mejorar el cumplimiento.
Si no se produce respuesta al tratamiento, cambiar a otro antipsictico de
segunda generacin y valorar el resultado durante 6-8 semanas.
Si se estn utilizando antipsicticos de segunda generacin y se producen
efectos adversos, se podra considerar cambiar a un antipsictico de primera
generacin.
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia o riesgo
persistente de suicidio, se recomienda el uso de Clozapina.
A(++++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
1
1
Intervencin Psicosocial Primer Episodio Psictico:

Se recomienda la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para la prevencin de
la progresin de la psicosis en la intervencin precoz, reduciendo as la
prescripcin de frmacos y la sintomatologa del paciente.
Se recomienda en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos
en equipos de atencin temprana o de programas multielementos.
Se recomiendan tratamientos combinados: farmacolgico + psicoteraputico
(TCC o de Apoyo).
A(++++)

Se recomiendan intervenciones familiares de apoyo en funcin de sus
necesidades.
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
1
1
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
B(+++)
C(++)
:
Se deben identificar las causas de la recada, teniendo en cuenta si es parte
del proceso de la enfermedad debido a fallas en la adherencia.
Si se debe a la falta de adherencia, reinstaurar el tratamiento.
Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes
antipsicticos, y al menos uno de ellos es de segunda generacin, cambiar a
Clozapina.
Si aparecen problemas de tolerancia con antipsicticos de segunda
generacin, especialmente incremento de peso o sndrome metablico,
ofrecer el cambio a otro antipsictico de segunda o primera generacin.
.
Si el paciente ha recado a pesar de una buena adherencia a un antipsictico
de primera generacin, cambiar a uno de segunda. Si la sintomatologa ha
remitido, presenta buena calidad de vida, y no ha presentado problemas de
tolerancia a la medicacin convencional, continuar con sta.
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia con
recadas frecuentes, puede considerarse el cambio a una medicacin de
primera generacin de depsito a dosis bajas, de 3 a 6 meses. Sin embargo,
los inyectables de segunda generacin de larga duracin pueden ser
considerados como alternativa a la Clozapina cuando se d una baja o
incierta adherencia, especialmente si el paciente manifiesta dicha
preferencia.
Intervenciones psicosociales en la recuperacin de un primer episodio
psictico:
Se recomiendan las intervenciones psicosociales en el tratamiento de
primeros episodios.
Se recomienda que en el plan de tratamiento posterior a la crisis, se aconseje
el empleo con apoyo como mtodo ms efectivo para promover la insercin
laboral de personas con primeros episodios.
, aunque el
relacionados.
Se recomienda proporcionar una atencin biopsicosocial intensiva y de
calidad, de forma continuada y activa durante los aos crticos posteriores al
inicio de la psicosis, mejor desde programas especializados de atencin
temprana que incluyan adems de farmacoterapia, Psicoeducacin, manejo
de estrs, prevencin de recadas, solucin de problemas, reduccin de
daos por consumo de sustancias, consejo de apoyo y rehabilitacin social y
laboral, as como intervencin con la familia y terapia cognitiva.
Cules son las

opciones
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces
y
disponibles para
el tratamiento de
la Fase Aguda (o
Crisis)
de
la
Esquizofrenia?
C(++)
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
Esquizofrenia Resistente:
Se recomienda como primer paso del manejo clnico del tratamiento de la
Esquizofrenia resistente establecer que los medicamentos antipsicticos se
han tratado de manera adecuada en trminos de dosis, duracin y
adherencia. Otras causas de la falta de respuesta podran ser consideradas
en las evaluaciones clnicas, tales como el uso de sustancias psicoactivas,
pobre adherencia al tratamiento, el uso simultneo de otros medicamentos
prescritos y enfermedad fsica.
Se recomienda que medicaciones como el Litio, Carbamazepina, cido
Valproico o Benzodiacepinas se reserven para los casos en que la Clozapina
no sea apropiada en pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de
eficacia, efectos adversos, preferencia del paciente o por probable falta de
cumplimiento del programa de vigilancia.
C(++)
Intervenciones Psicosociales en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:

Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para
acelerar la recuperacin y el alta hospitalaria.
A(++++)
C(++)
Intervenciones Farmacolgicas en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:

Se recomienda que el tratamiento farmacolgico se inicie de forma
inmediata, a no ser que interfiera con la evaluacin diagnstica, ya que el
empeoramiento psictico agudo se asocia con malestar emocional,
alteraciones en la vida del paciente y un riesgo considerable de aparicin de
comportamientos que pueden ser peligrosos para l y los dems.
Se recomienda que los pacientes y familiares sean totalmente informados
acerca de los beneficios y riesgos de la terapia farmacolgica y consultados
en la eleccin del agente antipsictico. Cuando no fuese posible discutir
ampliamente la opcin con el paciente, tal y como sucede en algunos
episodios agudos, la medicacin de segunda generacin oral debera ser el
tratamiento de eleccin debido al menor riesgo de sntomas extrapiramidales.
A la hora de elegir una determinada medicacin antipsictica se recomienda
tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de
efectos adversos del mismo, las preferencias para una determinada
medicacin en funcin de la experiencia previa y la va de administracin
prevista.
Se recomienda, como principio clave, evitar el uso en primera instancia de
medicamentos propensos a debilitar la adherencia futura debido a la
aparicin de efectos adversos. El objetivo inmediato no es slo la reduccin
de la agresin, agitacin y el riesgo, sino tambin hacer que el paciente se
sienta subjetivamente mejor y ms calmado con una buena tolerabilidad.
Cules son las

opciones
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces
y
disponibles para
el tratamiento de
Esquizofrenia:
Se recomienda evitar la suspensin o la reduccin prematura del tratamiento
farmacolgico antipsictico instaurado en la fase aguda, dado el riesgo
elevado de recada en la fase de estabilizacin. Se recomienda la
continuacin del tratamiento durante uno o dos aos despus de una crisis,
lo que debe discutirse, cuando sea adecuado, con el paciente y su familia.
la
Fase
de
Estabilizacin (o
Postcrisis) de la
Esquizofrenia?
continuarse en la consu
identificada y tratada.
Intervenciones Psicosociales en la Fase de Estabilizacin de la
Esquizofrenia:
Se recomiendan los programas de educacin sanitaria ya que han resultado
eficaces para:
o
Mejorar la adherencia al tratamiento farmacolgico.
o
Identificar, de forma temprana, los sntomas iniciales de recada,
as como prevenirlas y evitar consumo de sustancias psicoactivas.
o
El entrenamiento en habilidades sociales.
Se recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de sntomas positivos y
negativos resistente a los antipsicticos.
Se recomienda la TCC para el tratamiento de los sntomas positivos de la
Esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el
desarrollo del insight.
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para incrementar la
Se recomienda la adaptacin para pacientes ya que reduce el riesgo de
recadas, probablemente a travs de la mejora de la adherencia, y aumento
de la satisfaccin del paciente con el tratamiento, as como la ampliacin de
su conocimiento.
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente
discapacitados y sobre todo en aquellos de larga evolucin. En pacientes con
inicio reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada.
Deber ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con
pacientes que sufren Esquizofrenia, sobre todo a aquellos que han recado o
con riesgo de recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa
persistente.
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
B(+++)
, donde el
.
enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses).
Esquizofrenia:
Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores
ya que los grupos de apoyo son efectivos para el soporte a la familia.
apoyo emocional y
el tratamiento de las personas con Esquizofrenia.
Es recomendable la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con
objetivos realistas, para los pacientes moderadamente discapacitados y
estables o intermitentemente estables.
La adaptacin a la comunidad puede facilitarse a travs del establecimiento
de objetivos realistas y sin excesiva presin para que el paciente obtenga un
rendimiento laboral y social elevado.
Cules son las

opciones
teraputicas
farmacolgicas y
no
farmacolgicas
eficaces
y
disponibles para
el tratamiento de
la Fase Estable (o
de
Mantenimiento)
de
la
Esquizofrenia?
Intervencin Farmacolgica en la Fase Estable de la Esquizofrenia:

La medicacin coadyuvante es frecuentemente prescrita para las condiciones
de comorbilidad en los pacientes con Esquizofrenia en la fase estable. La
depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los
antidepresivos.
La retirada de la medicacin antipsictica debe llevarse a cabo de manera
gradual mientras se realiza una monitorizacin regular de signos y sntomas
que evidencien las recadas potenciales.
Idealmente, debera realizarse al menos una vez al ao una revisin fsica
completa que incluya:
o
Peso
o
Presin arterial
o
Perfil lipdico
o
ECG
o
Y un control de glicemia en sangre en ayunas.
o
Deben llevarse a cabo tamizajes rutinarios del cncer cervical y de
mama en las mujeres.
o
En pacientes mayores de 40 aos, es importante preguntarse por
sntomas nuevos, y pruebas de tamizajes para las formas comunes
de cncer.
Intervenciones Psicosociales en la Fase Estable de la Esquizofrenia:
Se recomienda psicoterapia de apoyo para la resolucin de problemas, ya
que reduce de forma significativa las recadas y potencia la funcin social y
laboral al aadirla a la medicacin en pacientes tratados ambulatoriamente.
Se recomienda la rehabilitacin cognitiva en el entorno social del paciente ya
que ha mostrado ser eficaz (a diferencia de la rehabilitacin cognitiva
tradicional) para la prevencin de recadas y la adaptacin social.
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados ya que ha mostrado ser eficaz en la obtencin de un empleo
normalizado.
En pacientes con Esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de
habilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las
tcnicas de apoyo.
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas
modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una
amplia gama de condiciones clnicas del paciente con Esquizofrenia.
Se recomienda alentar a las personas con Esquizofrenia a encontrar un
puesto de trabajo.
Los mejores resultados en inse
Esquizofrenia
A(++++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
B(+++)
B(+++)
C(++)
C(++)
.
e el
contacto con personas con Esquizofrenia que explican su historia.
dificultades con las tareas de funcionamiento cotidiano.
posible, articulando los programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo

el apoyo preciso para que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.
Qu
medidas
especiales
de
manejo
deben
considerarse en
el tratamiento de
pacientes
con
Esquizofrenia que
presenten
Trastornos
por
Consumo
de
sustancias?
Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias:

Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada, sean los mismos que para el tratamiento de la Esquizofrenia sin
patologa asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del
uso de sustancias, como por ejemplo: reduccin del dao, abstinencia, prevencin
de recadas y rehabilitacin.
Cul es la mejor
manera
de
evaluar
la
presencia
de
riesgo suicida en
pacientes
con
Esquizofrenia?
Esquizofrenia y Riesgo de Suicidio:
Qu medidas de
intervencin
y
cuidado
deben
implementarse en
el manejo de las
personas en las
que se identifica
un incremento en
el
riesgo
de
suicidio?
Cmo se deben
manejar
los
sntomas
depresivos
en
pacientes
con
Esquizofrenia?

Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de
suicidio deben ser hospitalizados, y deben aplicarse las precauciones
necesarias para evitarlo. Es importante optimizar el tratamiento
farmacolgico de la psicosis y la depresin, y abordar la tendencia suicida del
paciente de manera directa, con un enfoque de empata y apoyo. Debe haber
una estrecha vigilancia de los pacientes vulnerables durante los perodos de
crisis personal, modificaciones del entorno o perodos de dificultad o
depresin durante el curso de la enfermedad.
Durante una hospitalizacin, es imprescindible adoptar precauciones para
evitar el suicidio y controlar estrictamente a los pacientes con riesgo de
suicidio.
Se recomienda aumentar la frecuencia de las citas por consulta externa de
psiquiatra en pacientes con alta reciente de hospitalizacin, ya que
constituye un perodo de vulnerabilidad del paciente, y as disminuir el riesgo
de suicidio. Se deben aumentar el nmero de citas cuando sufra crisis
personales, cambios significativos en el entorno, aumentos del malestar o
depresin que se agudiza durante el curso de su enfermedad.
En el momento del alta, debe aconsejarse al paciente y a sus familiares que
se mantengan alerta para detectar los signos de aviso e inicien medidas de
prevencin si se repiten las ideas suicidas.
C(++)
Esquizofrenia y Sntomas Depresivos:
A(++++)
B(+++)
B(+++)
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que a todo paciente

que llegue a consultar, se le realice una valoracin del riesgo de suicidio a travs
de la entrevista clnica y la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala
SAD-Persons).
(Ver Anexo 3-4 Valoracin Riesgo de Suicidio y Escala SAD-Persons)
.
mayor en la fase estable de la Esquizofrenia
.
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los
, causando un malestar
significativo o interfiriendo con la funcionalidad del paciente.
Qu
criterios
debe considerar
el clnico para
indicar un manejo
hospitalario
a
pacientes
con
Esquizofrenia?
Criterios de Hospitalizacin:
que llegue a consultar se le realice una valoracin completa donde se recomienda
tener en cuenta los siguientes factores para indicar una hospitalizacin en
pacientes con Esquizofrenia:
Alteracin del juicio de realidad
Valorar el riesgo de suicidio a travs de la entrevista clnica y escala SADPersons
Evaluar riesgo de hetero-agresin
Evaluar red de apoyo
Pobre adherencia al tratamiento farmacolgico
Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%
Evaluar comorbilidad psiquitrica, en especial lo relacionado con consumo de
sustancias
Qu
criterios
debe considerar
el clnico para dar
de alta a un
paciente
en
tratamiento
hospitalario con
Criterios de Egreso de Hospitalizacin:

El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que al ingreso de todo
paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos terapeuticos en
conjunto con el paciente y su familia.
De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos, la estabilizacin de la
sintomatologa de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de
diagnstico
de
Esquizofrenia en
la
Clnica
Montserrat?
los criterios que en su momento indicaron hospitalizacion, se puede dar de alta al

paciente y continuar un tratamiento ambulatorio.
3. Metodologa
Introduccin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los que
cobra especial relevancia el dramtico incremento de la informacin cientfica, as como su fcil
accesibilidad; frente a esta gran cantidad de informacin el clnico debe tomar una serie de
decisiones que favorezcan el cuidado de sus pacientes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan la actualizacin permanentemente de sus conocimientos, lo que requiere grandes y
costosos esfuerzos encaminados a la investigacin sistemtica que brinde informacin clnica
de calidad y brinde la mejor evidencia disponible para el cuidado de los pacientes y la
optimizacin de los recursos de la Institucin.
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se desarrollara para que sirva como instrumento de
consulta, estandarizacin de procesos, actualizacin y apoyo en la prctica clnica diaria de los
mdicos especialistas, mdicos residentes, mdicos de planta, personal de enfermera,
terapeutas ocupacionales y personal asistencial en general del Instituto Colombiano del
Sistema Nervioso (ICSN) - Clnica Montserrat, proveyendo una fuente clara y precisa sobre la
toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del paciente con Enfermedad Mental.
En ella se establecern las recomendaciones para la deteccin oportuna, el manejo agudo, el
seguimiento y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los servicios de
Consulta programada y no programada de la Clnica Montserrat, as como en la atencin
prestada de manera hospitalaria en Psiquiatra, Clnica da y sedes integradas en red al ICSN.
Esta gua le facilitar al clnico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la
asistencia del cuidado de pacientes con Esquizofrenia, desde la evaluacin diagnstica, las
posibilidades teraputicas y la prevencin de complicaciones; de manera que se facilite un
mejor cuidado y atencin, de forma eficaz, eficiente y con nfasis en la seguridad del paciente.
Se espera que el trabajo realizado genere una atencin de mayor calidad para los pacientes y
sus familias, el cual es nuestro principal objetivo.
Objetivo General
El objetivo de esta gua es apoyar al personal clnico asistencial de la institucin en la toma de
decisiones, para que todas las personas afectadas por esta condicin reciban un diagnstico y
tratamiento oportuno de acuerdo a la mejor evidencia disponible, reconociendo las diferencias
individuales entre pacientes y sus familias. Se enfoca en la deteccin y el tratamiento de un
primer episodio psictico y en el manejo de los sntomas positivos y negativos durante el curso
de la enfermedad. As mismo se establecen recomendaciones especficas para algunos grupos
determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia, personas con patologa dual (trastorno
psictico con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y otras drogas), personas con
depresin y con riesgo suicida.
Los objetivos especficos de esta gua son:
1. Favorecer la deteccin y el tratamiento precoz de personas con esquizofrenia.
2. Disminuir las complicaciones de la esquizofrenia, as como el nmero de recadas,
mediante la deteccin oportuna y el tratamiento adecuado y eficiente basado en las
recomendaciones disponibles en la evidencia, que impacte de manera positiva la
calidad de vida tanto del paciente como de su familia.
3. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las
intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento de personas con esquizofrenia.
Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo

Para el desarrollo de esta gua se tuvo en cuenta el protocolo de adaptacin de GPC del ICSN
aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se cie a los lineamientos emitidos en la Gua
Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano publicada por el Ministerio de la Proteccin Social en
2010. Al considerar que las guas que se aplicaran en el ICSN son Guas de Prctica clnica,
mas no Guas de Atencin Integral, las fases de evaluacin econmica (segunda, tercera y
cuarta fase) no se llevaron a cabo.
Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las siguientes fases: la Fase preparatoria, la
Primera Fase: Evaluacin, adaptacin y desarrollo de Guas de Prctica Clnica (que cuenta
con 3 etapas) y la Fase Final: Preparacin de la Gua de Prctica Clnica.
La metodologia de adaptacin del ICSN, podra ser consultada en la pagina web del Instituto, al
igual que las Guias de Prctica Clnica.
Fase preparatoria
Se inicio con la seleccin y conformacin del Grupo Desarrollador de la Gua (GDG) de
acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad de conflicto de intereses en los miembros del
grupo,
Primera fase: evaluacin, adaptacin y desarrollo de guas de prctica clnica
Etapa 1: Formulacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la Evidencia.
Como parte del estudio de priorizacin de foco realizado en el ICSN, se encontr que la
Ansiedad es una de las patologas que con mayor frecuencia se atiende en el Instituto, y que el
desarrollo de una GPC basada en la evidencia potenciaria los beneficios de tratamiento
brindado a los pacientes con dicha patologia.
Paso seguido se definieron el foco, alcance y objetivos de la Guia, los cuales se socializaron a
traves de documento digital enviado por via electrnica, con los mdicos de planta del Instituto,
y se obtuvo retroalimentacin al respecto.
Se continuo con la formulacin de preguntas clnicas a responder en la gua, siguiendo la
metodologa PECOT del New Zeland Guidelines Group 2001. Se realiz la identificacin y
graduacin de desenlaces tanto con la metodologa AGREE como GRADE (estas
metodologas se hallan descritas en el protocolo de adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25
y los resultados en fsico y magntico reposan en la Oficina de Calidad del Instituto).
Finalmente en esta etapa se hizo la socializacin de las preguntas y desenlaces de la gua,
mediante correo electrnico a los miembros del ICSN, mdicos de planta y residentes, y se
hicieron pblicas en la pgina de internet de la Institucin.
Etapa 2: Adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia.Se inicio esta
etapa haciendo la revisin sistemtica de Guas de Practica Clnica basadas en la evidencia
para el trastorno especifico. Se utilizaron los siguientes trminos MESH en la bsqueda:
Schizophrenia, Treatment, Drugtherapy, Psychosis.
Se usaron como Lmites para la bsqueda: Tipo de estudio: Guas de manejo; Ao de
publicacin: 5 aos; Lenguaje: Ingls, Espaol.
Y como criterios de exclusin: Guas elaboradas por un nico autor; Guas sin referencias, ni
bibliografa.
En esta bsqueda sistemtica se encontraron 13 guas a nivel mundial con los criterios
establecidos.
Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y
definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de las Guas, a travs de la reunin el da 25
de Agosto de 2014 en consenso informal, seleccin las siguientes guas para su evaluacin:
1. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological
2.
3.
4.
5.
6.
Treatment of Schizophrenia
a. part 1: update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management
of treatment resistance. 2012.
b. part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management
of antipsychotic-induced side effects. 2013
Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia:
recommendations from the British Association for Psychopharmacology. 2011.
Gua para el manejo de la esquizofrenia. SIGN 131. 2013.
Gua de prctica clnica para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. Segunda
Edicin. APA. 2010.
.
ESPAA. 2009.
Gua clnica 2009 para el tratamiento de personas desde primer episodio de esquizofrenia.
Chile. 2009.
Posteriormente se hiz la evaluacin de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 6 GPC.

La calidad se evalu mediante el instrumento DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen
Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad de implementacin, el instrumento GLIA
(estos instrumentos se hallan descritos en el protocolo de adaptacin de guas del Instituto PRHP-25 y los resultados en fsico y magntico reposan en la Oficina de Calidad del Instituto).
Se procedi entonces a la aplicacin de los pasos 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta
ADAPTE (protocolo de adaptacin de guas del Instituto PR-HP-25).
De las 6 guas calificadas, todas tienen una calificacin DELBI recomendada con condiciones
o modificaciones, en cuanto al rigor metodolgico las que mejor puntan en orden son
Espaa, SIGN, y CENETEC.
En la herramienta 11 se evidencia que las guas que plantean y responden la mayora de las
preguntas son la gua Chilena y del CENETEC.
En cuanto a actualidad las ms recientes son NICE y SIGN, la espaola, chilena y del CENETC
son del 2009 sin actualizaciones.
En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la gua espaola es mayor que la de las otras
guas.
Por las razones anteriores se toma la decisin en el GDG de adaptar la gua llamada Gua de
Practica Clnica sobre la esquizofrenia y el Trastorno psictico incipiente del Ministerio de
Sanidad, Espaa. Se tomaran aspectos actualizados de las guas de NICE y SIGN debido a
su reciente publicacin.
Luego de definida la gua Espaola, como gua a adaptar, se procedi con la formulacin de las
recomendaciones clnicas cumpliendo con las caractersticas de ser suficientes, orientadas a la
accin, en medida de lo posible describiendo la temporalidad, y haciendo referencia a los
frmacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. As mismo se realiz la graduacin de las
recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de adaptacin de guas del
Instituto PR-HP-25)
Tabla 1. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema de Salud
de Espaa. 2006.
Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la Evidencia
Representacin
Alta calidad
++++
Moderada calidad
+++
Baja Calidad
++
Muy baja Calidad
Fuerza de la Recomendacin
Representacin
1
Recomendacin fuerte para uso de una intervencin

2
Recomendacin dbil para uso de una intervencin
2
Recomendacin dbil en contra del
intervencin
uso de una
Recomendacin fuerte en contra del

intervencin
uso de una
Etapa 3: Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica.

En esta etapa se inicio la redaccin de la versin preliminar de la GPC, y se realizo la
evaluacin externa del borrador de la versin preliminar de la gua por un medico psiquiatra con
amplia experiencia en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde su conocimiento y
experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor contextualizacion institucional de la
GPC.
Fase final: preparacin final de la GPC (esta puesto como si se hubiera ya llevado a
cabo)
Se hizo la definicin de indicadores de la GPC, y se iniciara la articulacin de estos a los
sistemas de calidad e informacin, se estableci desde la oficina de Calidad del ICSN un
estndar que establece el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con
calidad de cada uno de los indicadores derivados de la gua.
Finalmente se hizo la redaccin de la versin final de la GPC, y se hizo una socializacin con
mdicos de planta y residentes de la Clnica para una evaluacin final. Finalmente se har la
socializacin de la versin final con Miembros, mdicos de planta y mdicos residentes del
Instituto, y se publicar en la plataforma de calidad, revista Psimonart y pagina web del

Instituto.
4. Definiciones
Esquizofrenia:
Es un sndrome clnico que presenta una psicopatologa variable, aunque en extremo
problemtica, que afecta la cognicin, las emociones, la percepcin y el
comportamiento. La expresin de estas manifestaciones es diferente en cada paciente
y vara con el tiempo, pero el efecto de la enfermedad es siempre grave y
normalmente prolongado. Aunque se trate como si fuera una sola enfermedad,
probablemente comprende un grupo de trastornos con etiologas heterogneas, y esto
incluye a pacientes cuyas presentaciones clnicas, respuesta al tratamiento y evolucin
de la enfermedad son distintos (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10
Edicin).
Se caracteriza por la presencia de sntomas psicticos positivos en algn momento de

su desarrollo, y de la existencia de sntomas negativos que se asocian, a su vez, a un
grado variable de discapacidad. Los sntomas afectan a mltiples procesos
psicolgicos, como la percepcin (alucinaciones), ideacin, comprobacin de la
realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto
plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganizacin), cognicin (atencin,
concentracin), motivacin y juicio. No hay ningn sntoma que sea, por s solo,
patognomnico de la Esquizofrenia. (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y
Consumo, Espaa, 2009).
Psicosis:
Trastorno mental en el cual los pensamientos, la respuesta afectiva, la capacidad para
reconocer la realidad y la capacidad para comunicar y relacionarse con los dems
estn alteradas de tal manera que interfieren de forma significativa con la capacidad
para contactarse con la realidad. Las caractersticas clsicas de la psicosis son la

alteracin del sentido de realidad, alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones (Sinopsis
de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Sntomas Positivos:
En la Esquizofrenia son las alucinaciones, ideas delirantes y el trastorno del
pensamiento (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Sntomas Negativos:
En la Esquizofrenia son el afecto plano, la alogia, abulia y apata (Sinopsis de
Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Trastorno del Pensamiento:

Toda alteracin del razonamiento que afecta al lenguaje, la comunicacin o el
contenido de la reflexin; es la caracterstica distintiva de la Esquizofrenia. Sus
manifestaciones varan desde un simple bloqueo y ligera circunstancialidad, hasta la
prdida profunda de las asociaciones, incoherencia e ideas delirantes; se caracteriza
por un fracaso para seguir reglas semnticas y sintcticas, circunstancia que no
concuerda con la educacin, la inteligencia o el bagaje cultural de una persona
(Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Periodo Prodrmico:
En la Esquizofrenia es un estadio de rareza y de inicio de los sntomas negativos
subclnicos, que por lo general se da al final de la adolescencia e inicio de la primera
dcada de la vida (Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and
Practical Applications 3rd Edition). Las alteraciones pueden incluir problemas de
memoria y atencin, aislamiento social, comportamiento inusual y poco habitual,
alteracin en la comunicacin y experiencias perceptivas inusuales, que son
acompaados por ideas extraas, empobrecimiento en la higiene personal y
disminucin del inters en las actividades del da a da. Durante este perodo
prodrmico, las personas con psicosis a menudo sienten que su mundo ha cambiado,
pero su interpretacin de este cambio no pueden ser compartida por otros. Los
cambios en la persona pueden afectar su capacidad para estudiar, para sostenerse en

su empleo o mantener sus relaciones, lo que puede llevarla a estar cada vez ms
aislada (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del NICETratamiento y
Manejo de la Psicosis y la Esquizofrenia en Adultos, Inglaterra, 2014).
Esquizofrenia Resistente al Tratamiento:

Fracaso para responder o intolerancia al menos a dos clases diferentes de
antipsicticos (por lo menos un atpico) administrados en dosis adecuadas durante
mnimo 4 semanas cada uno. (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del
NICETratamiento y Manejo de la Psicosis y la Esquizofrenia en Adultos, Inglaterra,
2014). Se tienen en cuenta el Funcionamiento Global (GAF) y la impresin clnica global
(CGI), basndose adems en la presencia de los sntomas positivos y la respuesta a los
antipsicticos con base en el puntaje de escalas como la PANSS (disminucin en el
puntaje mayor o igual al 20%) (Suzuki, Takefumi et al. Defining treatment-resistant
schizophrenia and response to antipsychotics: A review and recommendation.
Psychiatry Research. 2012).
Esquizofrenia de inicio temprano:

Una minora de los pacientes debutan con Esquizofrenia durante la infancia. Al
principio, el diagnstico puede ser difcil y confundirse con Retraso Mental y Autismo.
Estudios recientes han determinado que el diagnstico de la Esquizofrenia durante la
infancia puede basarse en los mismos sntomas utilizados para la Esquizofrenia en
adultos. Su inicio normalmente es lento, la evolucin tiende a ser crnica y el
pronstico, en la mayora de los casos, es desfavorable (Sinopsis de Psiquiatra de
Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Esquizofrenia de inicio tardo:

Desde el punto de vista clnico, esta entidad no se diferencia de la Esquizofrenia, pero
se caracteriza por un inicio despus de los 45 aos. Esta enfermedad aparece con
mayor frecuencia en mujeres y tiende a un predominio de sntomas paranoides. El
pronstico es favorable y normalmente con buena adherencia al tratamiento
antipsictico (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Sntomas Cognitivos:
Un avance significativo en el conocimiento de la psicopatologa de la Esquizofrenia es
la apreciacin de la importancia del deterioro cognitivo que se produce en la
enfermedad. En pacientes ambulatorios, el deterioro cognitivo es un factor pronstico
del nivel de funcionamiento ms descriptivo, que la propia gravedad de los sntomas
psicticos. Suele existir un dficit cognitivo leve en las reas de la atencin, la funcin
ejecutiva, la memoria de trabajo y la memoria episdica. Si bien un porcentaje notable
de pacientes presentan un coeficiente intelectual normal, es posible que toda persona
con Esquizofrenia manifieste un dficit cognitivo en comparacin con el grado que
podra tener si no presentara el trastorno (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock
10 Edicin).
Remisin:
La investigacin cientfica indica que hasta el momento no existe un consenso
internacional respecto a una definicin operacional de remisin sintomtica o de
recuperacin funcional. Tampoco existen acuerdos en cuanto a criterios unificados
para medir estos fenmenos (Valencia, M., et al. Remisin sintomtica y recuperacin
funcional en pacientes que padecen Esquizofrenia. 2014).
Sin embargo, en los ltimos aos, el Grupo de Trabajo para evaluar la Remisin en
Esquizofrenia (RSWG) ha propuesto que la remisin sintomtica es un concepto
definible y una etapa alcanzable en el tratamiento de la Esquizofrenia y propuso ser
definida como "un estado en el que los pacientes han experimentado una mejora en
los sntomas centrales de la Esquizofrenia, en la medida en que estos sntomas ya no
interfieren significativamente con su vida cotidiana (Marchesi C, et al. Severity of core
symptoms in first episode schizophrenia and long-term remission. 2015).
Emocin Expresada Familiar:

Se refiere al estilo de comunicacin prevalente dentro de una familia. La alta emocin
expresada, determinada por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobre-implicacin
emocional hacia el paciente, est reconocida como uno de los mejores predictores
ambientales de recada en Esquizofrenia. Las intervenciones familiares, por lo tanto,

disminuyen el nmero de recadas mediante la reduccin de la expresin emocional, el
estrs y la carga familiar. El modelo de atencin en este trastorno mental grave debe
implicar el compromiso de dotar a la familia del paciente de las herramientas
suficientes para afrontar la enfermedad de la mejor manera (Garca-Ramos, P., et al.
Factors associated with Family Expressed Emotion in Schizophrenia: therapeutic
implications. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (116), 739-756).
5. Evidencia y Recomendaciones
5.1. Introduccin
La Esquizofrenia es un trastorno mental grave, caracterizado por una alteracin

importante del funcionamiento mental, que en sus orgenes fue denominada
demencia precoz, discordancia intrapsquica o disociacin autstica de la
personalidad (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo,
Espaa, 2009).
Histricamente, a finales del siglo XIX, las distintas manifestaciones clnicas de la

Esquizofrenia fueron denominadas por Morel en Francia dementes precoces, en
Alemania, Hecker design estos fenmenos como hebefrenia (estado demencial de
la gente joven); y Kalhbaum como catatonia, haciendo referencia a los trastornos
psicomotores. Kraepelin reuni todos estos tipos en una sola entidad nosolgica que
defini como Demencia Precoz. Distingua tres formas clnicas: simple o hebefrnica,
catatnica y paranoide, esta ltima caracterizada por ideas delirantes (Grupo de
Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico
Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
Muchos autores de la poca empezaron a considerarla ms una disociacin de la vida

psquica que una demencia como tal. Es esta nocin la que queda reflejada en el
mismo concepto de Esquizofrenia designado por Bleuler en 1911. Este proceso se

caracteriza por un sndrome deficitario de disociacin y por un sndrome secundario de
produccin de ideas, sentimientos y actividad delirante. Es a partir de esta
conceptualizacin que se desarroll la actual definicin (Grupo de Trabajo de la Gua
de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
Los sntomas caractersticos de la Esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos

grandes categoras: sntomas positivos y negativos, a los que recientemente se ha
aadido una tercera, la de desorganizacin. No todos los sntomas descritos estn
presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia. No son
especficos, pues se dan tambin en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza
por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada
uno de ellos a lo largo del tiempo. Tambin se asocia a un aumento de la incidencia de
enfermedades mdicas generales y de mortalidad, especialmente por suicidio, que se
da hasta en un 10% de los pacientes (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
5.1.1. Historia Natural y Curso de la Esquizofrenia

El inicio de la Esquizofrenia se puede producir durante la infancia, adolescencia o al
entrar en la edad adulta (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
Toda la investigacin producida en las ltimas dcadas permite establecer una

secuencia que va desde los momentos prodrmicos hasta el establecimiento del
Trastorno Esquizofrnico y su evolucin ulterior. En esta Gua se consideran dos
grandes momentos: el primero, que incluye las fases precoces de la psicosis y, el
segundo, las diferentes fases del Trastorno Esquizofrnico. Esta clasificacin permite
subdividir dichos momentos en las fases que se exponen a continuacin (Grupo de

Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009):
Fases precoces de las psicosis:

o Fase de Estado Mental de Alto Riesgo: Tambin llamada fase de alto riesgo de
desarrollar psicosis, se caracteriza por una desviacin del funcionamiento
emocional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de sntomas
prodrmicos, que pueden ser:
Especficos: ideas o creencias inusuales, suspicacia, grandiosidad, sensacin
de cambio en la apariencia de las cosas y dificultad para pensar con
claridad; en personas jvenes suele observarse en la etapa inicial de la
enfermedad: aislamiento social, presencia de ansiedad e inquietud.
Inespecficos (que pueden corresponder a otras entidades clnicas, como
depresin mayor y abuso de sustancias): cambios en el sentido del yo,
sentimientos de cansancio, letargia, falta de motivacin, depresin,
ansiedad, preferencia por el aislamiento, excentricidad y dificultad para el
estudio o el trabajo.
o Fase de Primer Episodio Psictico: Se instaura tras la aparicin de un primer
episodio psictico, que puede ser brusco o insidioso. Puede estar precedido o
no de una fase prodrmica.
o Fase de Recuperacin y Perodo Crtico: Es una fase de alta vulnerabilidad que
abarca de los tres a los cinco aos despus de haber presentado un episodio
psictico. Las recadas son comunes durante los primeros aos posteriores al
comienzo del trastorno psictico y la vulnerabilidad a las recadas persiste
aproximadamente en el 80% de los pacientes. Se incluye aqu la fase de
restablecimiento del primer episodio y la de estabilizacin (Grupo de Trabajo
de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico
Fases del trastorno de la Esquizofrenia:

o Fase Aguda: Se caracteriza por un episodio psictico agudo.
o Fase de Estabilizacin (o Postcrisis): Corresponde a los 6-12 meses posteriores a

un episodio agudo. Durante esta fase el paciente va recuperando su
funcionalidad adaptndose a un entorno progresivamente ms exigente.
o Fase Estable (o de Mantenimiento): Durante esta fase los pacientes pueden no
presentar ningn sntoma o presentar sntomas tales como tensin,
irritabilidad, depresin, sntomas negativos y de deterioro cognitivo. En algunos
pacientes pueden persistir los sntomas positivos, pero en menor magnitud que
en la fase aguda (el paciente puede presentar alucinaciones, ideas delirantes o
alteraciones del comportamiento) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de
Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
El inicio de la enfermedad puede producirse de forma aguda o bien presentarse de

manera insidiosa. La mayor parte de los pacientes alternan en su curso clnico
episodios psicticos agudos con fases estables de remisin total o parcial. Son
frecuentes los sntomas residuales entre los episodios (Grupo de Trabajo de la Gua de
Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio
de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
5.1.3. Esquizofrenia Resistente al Tratamiento

Es la presencia de un pobre funcionamiento psicosocial y comunitario, que persiste a
pesar de los ensayos de medicamentos que han sido adecuados en trminos de dosis,
duracin y adherencia. Mientras que la resistencia al tratamiento a veces se
conceptualiza en trminos de la persistencia de sntomas psicticos positivos, otras
caractersticas de la Esquizofrenia pueden contribuir al mal funcionamiento psicosocial
y comunitario, incluyendo los sntomas negativos, sntomas afectivos, los efectos
secundarios de la medicacin, los dficit cognitivos y alteraciones de la conducta
(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del NICETratamiento y Manejo de la
Psicosis y la Esquizofrenia en Adultos, Inglaterra, 2014).
La resistencia al tratamiento en la Esquizofrenia es relativamente comn, en la que

entre un quinto y un tercio de los pacientes muestran una pobre respuesta a la
medicacin antipsictica (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del
2014).
La definicin ms comn de la resistencia al tratamiento para Esquizofrenia es la falta

de respuesta a una prueba adecuada de dos antipsicticos diferentes. Existe la
tendencia hacia definiciones ms amplias de la resistencia al tratamiento, lo que
permita que un mayor nmero de personas sean candidatas para el tratamiento con
Clozapina (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del SIGNManejo de la
Esquizofrenia, Escocia, 2013).
Otros han adoptado una nocin clnica an ms amplia de recuperacin incompleta

(Pantelis y Lambert, 2003), que reconoce la presencia de discapacidad permanente en
los
aspectos
funcionales
psicosociales
pesar
de
las
intervenciones
psicolgicas/psicosociales y farmacolgicos, reconociendo al mismo tiempo el

potencial de mejora (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica del
2014).
5.2. Epidemiologa
La prevalencia de la Esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, la mayora de los

estudios establecen una tasa ligeramente inferior a un caso por cada cien habitantes.
El trastorno parece tener una distribucin uniforme en todo el mundo, aunque pueden
existir algunos lugares de prevalencia elevada o baja (Grupo de Trabajo de la Gua de
de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009), por ejemplo, la incidencia es mayor entre las
personas nacidas en las zonas urbanas de pases industrializados (Sinopsis de
El estudio Epidemiologic Catchment Area, realizado por el National Institute of Mental

Health, indic que la prevalencia a lo largo de la vida era entre 0,6% y un 1,9%. Segn
el DSM-IV-TR la incidencia anual de Esquizofrenia oscila entre un 0,5 y un 5,0 por cada
10.000 personas. A pesar de la gravedad del trastorno, slo la mitad de los pacientes
con Esquizofrenia reciben tratamiento (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10
Edicin).
En el Estudio Nacional de Salud Mental de 2003 realizado en Colombia, en el que se

realizaron encuestas a 4544 adultos entre los 18 y 65 aos de edad, residentes de 5526
hogares urbanos de los seis estratos socioeconmicos de 60 municipios del pas, no se
describe a la Esquizofrenia como uno de los diagnsticos ms prevalentes en la
poblacin colombiana (Ministerio de Salud y Proteccin Social; Posada-Villa, AguilarGaxiola, MagaAa, & Gomez, 2004).
En el perfil epidemiolgico realizado en el Instituto Colombiano Del Sistema Nervioso

(ICSN)-Clnica Montserrat, entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2013, se
encontr que del total de pacientes atendidos en el Instituto (2950), 10.3% de los
mismos presentaban al egreso de la atencin un diagnstico de Esquizofrenia
Paranoide, ocupando el sexto lugar de prevalencia entre los diez diagnsticos ms
frecuentemente atendidos (ICSN; Martnez-Villota, Ramrez, Perfil Epidemiolgico del
ICSN de enero a diciembre de 2013. Resultados Preliminares, 2014).
La Esquizofrenia Paranoide aparece dentro de los primeros 5 diagnsticos realizados

dentro del servicio de Hospitalizacin de sta clnica, teniendo una mayor presentacin
en este servicio, que en cualquier otro del ICSN. Dentro de los diagnsticos de egreso
ms frecuentemente reportados en el servicio de Hospitalizacin, el de Esquizofrenia
Paranoide ocup el tercer lugar, con una prevalencia del 7.8%, siendo mayor el
nmero de pacientes de gnero masculino hospitalizados (70 hombres) en
comparacin con el nmero de pacientes de gnero femenino (25 mujeres); y del total
de estos pacientes hospitalizados, la mayora hicieron parte del grupo etario adulto
medio (77 pacientes), seguido por el grupo de adultos mayores (11 pacientes), luego el
de adultos jvenes (4 pacientes), y el de adolescentes (3 pacientes) (ICSN; MartnezVillota, Ramrez, Perfil Epidemiolgico del ICSN de enero a diciembre de 2013.
Resultados Preliminares, 2014).
Se encontr que la Esquizofrenia Paranoide es el 8vo diagnstico ms frecuentemente

observado en el servicio de Consulta Programada, con el 5.1% de prevalencia, siendo
mayor el porcentaje de hombres (68.4%) que consultan con respecto al de mujeres
(31.5%) (ICSN; Martnez-Villota, Ramrez, Perfil Epidemiolgico del ICSN de enero a
diciembre de 2013. Resultados Preliminares, 2014).
En relacin a los datos reportados en los estudios de hospitalizacin psiquitrica a nivel

nacional, se encontr que en el ICSN-Clnica Montserrat la frecuencia de los Trastornos
de Pensamiento (dentro de los que hace parte la Esquizofrenia Paranoide) es menor
(ICSN; Martnez-Villota, Ramrez, Perfil Epidemiolgico del ICSN de enero a diciembre
de 2013. Resultados Preliminares, 2014).
Sexo y Edad
La Esquizofrenia tiene la misma prevalencia tanto en hombres como en mujeres. Sin
embargo, el inicio y la evolucin de la enfermedad es diferente en ambos sexos.
Aparece antes en los hombres que en las mujeres. La edad durante la cual suele
iniciarse la enfermedad es entre los 10 y los 25 aos en los hombres y entre los 25 y los
35 aos en las mujeres. A diferencia de los hombres, las mujeres muestran una
distribucin bimodal de la edad, con un segundo punto importante durante la madurez
(un 3-10% de las mujeres con Esquizofrenia presentan el inicio de la enfermedad
despus de los 40 aos). El inicio de la Esquizofrenia antes de los 10 aos despus de
los 60 aos es muy poco frecuente. En general, la respuesta clnica es mejor en las
mujeres que en los hombres (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Factores relacionados con la Reproduccin

El
desarrollo
de
diferentes
opciones
teraputicas
psicofarmacolgicas
psicoteraputicas para la enfermedad, ha llevado a una mejor calidad de vida en los

pacientes, lo que se ve reflejado en el aumento de matrimonios y en el crecimiento de
las tasas de fecundidad entre las personas con Esquizofrenia, siendo stas ltimas
similares a las tasas de fecundidad del resto de la poblacin, por lo que el nmero de
nios descendientes de padres con este diagnstico aumenta de forma continua. Los
parientes en primer grado de personas con Esquizofrenia presentan un riesgo 10 veces
mayor que el resto de la poblacin de desarrollar la enfermedad (Sinopsis de
Factores Socioeconmicos y Culturales

Dado que la Esquizofrenia suele aparecer en una fase temprana de la vida y, a
menudo, puede ser de carcter crnico, los costos que provoca el trastorno son
considerables. En Estados Unidos, segn la revisin de estudios llevada a cabo por la
American Psychiatric Association (APA), la Esquizofrenia fue la causa de un 2,5% del
total de gastos directos de asistencia sanitaria; es decir, de unos 16.000-19.000
millones de dlares en 1990. Los costes indirectos motivados por factores como la
prdida de productividad y la carga familiar se estimaron en unos 46.000 millones de
dlares. Adems, las tasas de desempleo pueden alcanzar un 70-80% en los casos
graves y se calcula que estos pacientes constituyen un 10% de las personas en
invalidez permanente (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
Se estima que los costes econmicos de esta enfermedad en Estados Unidos superan
los de todas las neoplasias juntas. Y los pacientes con Esquizofrenia representan entre
un 15% y un 45% de los indigentes estadounidenses (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan
y Sadock 10 Edicin).
5.3. Etiologa
Factores Familiares y Genticos

La probabilidad de que una persona sufra de Esquizofrenia est relacionada con la
cercana de parentesco a un pariente afectado (Ver Anexo 2. Tabla 1.) por lo que la
contribucin gentica y una gran proporcin de la varianza en la predisposicin a la

Esquizofrenia, se debe a los efectos genticos aditivos. Los sistemas de transmisin
gentica en la Esquizofrenia se desconocen, pero parece que son varios los genes que
contribuyen a la vulnerabilidad a dicho trastorno. Los estudios sobre la unin y la
asociacin gentica han encontrado datos para nueve puntos de unin: 1q, 5q, 6p, 6q,
8p, 10p, 13q, 15q y 22q. Otros anlisis de estos puntos cromosmicos han llevado a la
identificacin de los genes candidatos especficos, y en el momento los mejores
candidatos son: el receptor nicotnico -7, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4 y G 72.
Recientemente se ha observado que las mutaciones de los genes dystrobrevin
(DTNBP1) y neuregulin 1 estn asociadas a las caractersticas negativas de la
Esquizofrenia (D) (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
No obstante, los datos sobre gemelos monocigticos (que aunque tienen un legado
gentico idntico, las tasas de concordancia para Esquizofrenia varan alrededor de un
50%) demuestran claramente el hecho de que las personas que son genticamente
vulnerables a esta enfermedad, no tienen por qu desarrollarla inevitablemente.
Existen otros factores implicados, como el entorno. Si un modelo de vulnerabilidadpredisposicin a la Esquizofrenia es correcto en la propuesta de la influencia del
entorno, entonces otros factores biolgicos o psicosociales del entorno podran
prevenir o provocar el trastorno en las personas que son genticamente vulnerables
(D) (Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
5.4. Diagnstico Clnico de la Esquizofrenia
En todo paciente debe realizarse un estudio diagnstico inicial completo que incluya:
Historia clnica psiquitrica y mdica general.
Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar.
Examen del estado mental.
Evaluacin fsica que incluya una exploracin neurolgica.
Deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para descartar
trastornos que asemejen este diagnstico, determinar la presencia de
trastornos asociados, establecer unas caractersticas basales para la

administracin de medicamentos antipsicticos y orientar la asistencia mdica
habitual en caso necesario. Los pacientes que abusan de alcohol o de otras
sustancias psicoactivas o que presentan una psicosis inducida por alcohol o
drogas deben recibir un tratamiento especfico.
El riesgo de autolesiones o de causar daos a terceros y la presencia de
alucinaciones de comando deben ser evaluadas y deben tomarse las
precauciones apropiadas siempre que est en riesgo la seguridad del paciente o
de otras personas (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y
Para el diagnstico de los trastornos mentales en nuestro medio, se utilizan tanto el

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR), como la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, en su dcima revisin de los Trastornos mentales y del
comportamiento (The CIE-10 Classification of Mental and behavioural Disorders) (Ver
Anexo 1).
Adems, existen escalas estandarizadas que se usan para el diagnstico y evaluacin

del tratamiento en Esquizofrenia, dentro de las que se encuentran: la Escala breve de
Evaluacin Psiquitrica - Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y la Escala de Sntomas
Positivos y Negativos para la Esquizofrenia - Positive and Negative Sympton Scale
(PANSS). (Ver Anexo 7) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
Clasificacin y agrupacin de los sntomas psicticos

Adems de las clasificaciones referidas, es de uso habitual una clasificacin y
agrupacin de los sntomas en tres categoras sintomticas: sntomas positivos (delirios
y alucinaciones), sntomas negativos (afecto aplanado, alogia, abolicin/apata y
dificultades de atencin) y sntomas de desorganizacin (que incluyen lenguaje
desorganizado, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada y dficit en la

atencin) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el
Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
Si bien los sntomas positivos son los ms relevantes en las fases agudas del trastorno,
los sntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales de los
pacientes con Esquizofrenia son los sntomas negativos y los dficits cognitivos. Estos
ltimos son muy importantes, tanto en la clnica, como en trminos de rehabilitacin,
pues afectan la capacidad de trabajo, las relaciones con los dems y los lazos
emocionales, es decir, la capacidad del paciente para desarrollar una vida bien
adaptada en sociedad (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
5.5. Diagnstico Diferencial

cuadros clnicos (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009):
temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata
vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria
aguda intermitente; y trastorno psictico debido a delirio o demencia.

cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohlica, u
otros.
Adems se deben tener en cuenta los diagnsticos de Simulacin y los Trastornos

Facticios: en ambos casos se tratan de pacientes que fingen los sntomas de la
Esquizofrenia sin padecerla realmente. El estado de los pacientes que controlan
totalmente la produccin de sntomas puede diagnosticarse como Simulacin, y estas
personas suelen tener una ganancia secundaria, como un motivo financiero o legal
para querer ser considerados enfermos mentales. La patologa observada en los
pacientes que controlan menos su capacidad de falsificar los sntomas psicticos
puede diagnosticarse como Trastorno Facticio. No obstante, algunas personas con
Esquizofrenia pueden referir quejas falsas de una exacerbacin de los sntomas
psicticos para recibir ms ventajas asistenciales o para poder ingresar a un hospital
(Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin).
Recomendaciones:
RECOMENDACIN
Se recomienda seguir los criterios DSM-IV TR para el diagnstico y clasificacin.
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDA
CIN
Identificar sntomas como (DSM IV-TR):

Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha tratado con xito): 1)
ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado, incoherencia; 4)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; 5) sntomas negativos,
por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia, adems de disfuncin
laboral/social importante y persistencia de los sntomas durante al menos 6
meses.
Se recomienda realizar un diagnstico por Fases:
1. Fases Precoces de la Psicosis: Psicosis Incipiente
a. Fase de Estado Mental de Alto Riesgo
b. Primer Episodio Psictico
c. Fase de Recuperacin tras el Primer Episodio Psictico y Perodo
Crtico
2. Fases de la Esquizofrenia
a. Fase Aguda (o Crisis) de la Esquizofrenia
b. Fase de Estabilizacin (o Postcrisis) de la Esquizofrenia
c. Fase Estable (o de Mantenimiento) de la Esquizofrenia
(Ver Anexo 1. Criterios de clasificacin de la Esquizofrenia segn el DSM-IVTR y CIE-10)
cuadros clnicos:

temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata vricaencefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda
intermitente; y trastorno psictico debido a delirio o demencia.
cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohlica, u otros.
Adems se deben tener en cuenta los diagnsticos de Simulacin y los
Trastornos Facticios.
En un paciente que presenta una primera crisis, se recomienda pedir pruebas de
laboratorio:
Anlisis bsicos para hacer diagnsticos diferenciales con otros trastornos
que puedan parecer una Esquizofrenia.
Anlisis para descartar presencia de sustancias txicas.
Bioqumica general.
Hemograma completo.
Anlisis de orina.
En funcin de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse
tambin las siguientes pruebas complementarias: test del embarazo,
electrocardiograma, tomografa computarizada o resonancia magntica,
electroencefalograma, estudios neuropsicolgicos y psicometra general.
5.6. Comorbilidad con Otros Trastornos Mentales
Los sntomas de otros trastornos mentales, especialmente la depresin, pero tambin

los sntomas obsesivos y compulsivos, las preocupaciones somticas, los sntomas
disociativos y otros sntomas de ansiedad o del estado de nimo, pueden darse junto
con la Esquizofrenia. Tanto si se trata de sntomas, como si son trastornos asociados,
estas manifestaciones pueden agravar el pronstico de manera notable y, a menudo,
requieren que se les preste una atencin y una planificacin teraputica especfica
(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno
Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
5.7. Comorbilidad con Otras Enfermedades y Antecedentes Mdicos
El hecho de padecer Esquizofrenia est asociado a un mayor riesgo de padecer otras

enfermedades y una mayor mortalidad. Estos pacientes presentan un mayor grado de
comorbilidad fsica, estimndose que casi la mitad padecen algn trastorno mdico, la
mitad de los cuales no son detectados por el mdico que los trata. Se estima que estas
cifras son superiores, y es el 70% de las personas con Esquizofrenia que padece por lo
menos de otro trastorno mdico, y el 33% sufre de tres o ms trastornos de salud. Por
todo ello, la mortalidad prematura llega a ser cinco veces superior en este colectivo
Se estima que los problemas de salud ms comunes en esta poblacin son: la Diabetes,
Hiperlipidemia, Trastorno Cardiovascular, Obesidad, Neoplasia Maligna, Sida, Hepatitis
C, Osteoporosis, Hiperprolactinemia, y se relacionan con la condicin psiquitrica, la
medicacin y los estilos de vida de los pacientes (Ver Anexo 2. Tabla 5.) (Grupo de
En este sentido, es importante que el psiquiatra asuma un papel activo en la

monitorizacin del estado general de salud y que propongan frmulas concretas para
llevarla a cabo, mediante intervenciones que puedan ser realizadas en los encuentros
teraputicos habituales. De este modo, se propone la monitorizacin del ndice de
Masa Corporal (IMC), la glicemia y el perfil lipdico, la realizacin de ECG, el
interrogatorio sobre sntomas asociados a la elevacin de la prolactina y su
determinacin, as como la incorporacin de exmenes neurolgicos bsicos y de la
visin (D) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el
5.8. Estigma y Discriminacin
El estigma es el prejuicio que predispone a actitudes negativas hacia la persona con

trastorno mental. Implica un conjunto de creencias errneas, actitudes de rechazo
social, temor y acciones excluyentes que dificultan los procesos de recuperacin y
aumentan el riesgo de exclusin social y de discriminacin. Esta actitud aparece
tambin entre los familiares (que a su vez la sufren), los profesionales y los mismos
afectados (auto-estigma). La tendencia a la negacin de que se pueda padecer una
enfermedad mental suele propiciar el rechazo a la peticin de ayuda profesional y en
consecuencia retraso en la deteccin, el diagnstico y el inicio del tratamiento (Grupo
de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno
Los estereotipos ms frecuentes son: peligrosidad y relacin con actos violentos,

responsabilidad sobre la enfermedad, incompetencia e incapacidad para tareas bsicas
de la vida, impredecibilidad de sus reacciones y falta de control. Los medios de
comunicacin pueden contribuir poderosamente a su mantenimiento o bien a
contrarrestar la dimensin del problema (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
El conocimiento personal de la enfermedad mental se asocia con una mayor

tolerancia. Sin embargo, no se han encontrado estudios sobre iniciativas para reducir
la estigmatizacin y la discriminacin ligadas al trastorno mental, que permitan
elaborar recomendaciones bien fundamentadas (Grupo de Trabajo de la Gua de
5.9. Tratamiento
5.9.1. Lineamientos Generales

La evidencia en el tratamiento de la Esquizofrenia demuestra que se deben tener en
cuenta los siguientes aspectos (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
Consumo, Espaa, 2009):
Involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a la familia de manera activa,

mediante un planteamiento integrado de las intervenciones farmacolgicas y de
las intervenciones psicosociales apropiadas.
Evaluacin de los sntomas y establecimiento de un diagnstico.
Desarrollo de un plan de tratamiento adecuado.
Establecimiento de la alianza teraputica y estimulacin del cumplimiento
teraputico.
Tratamiento de las enfermedades comrbidas.
Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente.
Integracin de los tratamientos de distintos mdicos.
Documentacin adecuada del tratamiento.
5.9.2. Tratamiento Farmacolgico

La evidencia en el tratamiento de la Esquizofrenia demuestra que se deben tener en
cuenta los siguientes aspectos (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
Consumo, Espaa, 2009):
Una cuestin fundamental en la instauracin de los tratamientos antipsicticos es la

eleccin de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer episodio
psictico o del mantenimiento de la Esquizofrenia. En la eleccin, pueden concurrir
diferentes criterios, y todos deben ser tenidos en cuenta: el grado de respuesta de los
sntomas, los efectos adversos que puedan generarse, las preferencias del paciente y la
va de administracin (A).
Los antipsicticos de segunda generacin han demostrado ser, por lo menos, igual de
eficaces que los de primera generacin, en trminos de tasas de respuesta general (a
excepcin de la Olanzapina en algunos estudios, y de la Clozapina para el tratamiento
de pacientes resistentes), sin embargo, los primeros han demostrado una mayor
tolerancia y un menor riesgo de efectos adversos motores (incluyendo la discinesia
tarda), as como la mejora en la calidad de vida al ao y la presentacin de diversas

ventajas en el manejo a largo plazo de un primer episodio de Esquizofrenia, por lo que
son el grupo de eleccin al instaurar un tratamiento antipsictico para tal diagnstico
(A).
Los antipsicticos de segunda generacin, sin embargo, han demostrado tener

mayores efectos adversos metablicos (incremento de peso, diabetes, dislipidemia o
sndrome metablico) (C), por lo que el peso y el ndice de masa corporal deberan ser
medidos al inicio del tratamiento, despus mensualmente durante seis meses y, a
partir de entonces, cada tres meses; as como la glicemia plasmtica en ayunas y el
perfil lipdico deberan medirse al inicio y a intervalos regulares durante su curso;
siendo adems aconsejable el acompaamiento por el nutricionista y la motivacin
constante en la adquisicin de estilos de vida saludable (como ejercicio fsico regular).
Si con estas medidas no se disminuye la ganancia de peso, se recomienda el cambio a
un antipsictico con menor alteracin del perfil metablico (C).
Al comparar Olanzapina y Haloperidol en pacientes con un primer episodio psictico,

se ha encontrado igual eficacia en la reduccin de los sntomas agudos, sin embargo
los pacientes tratados con Olanzapina mostraron una mayor reduccin de la gravedad
sintomatolgica y una menor tasa de parquinsonismo y acatisia, as como una mayor
continuidad en el tratamiento (A).
Al comparar Risperidona y Haloperidol en pacientes con un primer episodio psictico,

se observ que dosis relativamente bajas de ambos frmacos, condujeron a la mayora
de los pacientes, a una mejora sintomtica significativa. A largo plazo, la Risperidona
evit recadas en ms pacientes y por un perodo de tiempo superior y adems,
provoc menos movimientos anormales que el Haloperidol (A).
Los antipsicticos de segunda generacin difieren entre ellos en muchas propiedades,

y no son un grupo homogneo (A). Entre la Ziprasidona, Risperidona, Quetiapina y
Olanzapina, en algunos estudios se ha encontrado que esta ltima se asocia a menores
tasas de abandono, as como a un mayor aumento de peso y de los ndices
metablicos de la glucosa y los lpidos (A); sin embargo en otros estudios, la eficacia de
los tres ltimos medicamentos nombrados no muestran diferencias (A).
Hay fuerte evidencia cientfica que apoya el inicio de la Clozapina (sobre otros
frmacos antipsicticos de segunda generacin) en pacientes con Esquizofrenia que
han tenido una pobre respuesta al tratamiento con dos o ms frmacos antipsicticos,
desde el punto de vista de la mejora de sntomas a lo largo de un ao (A). As tambin,
la Clozapina ha demostrado ser eficaz en casos de agresividad persistente (B), y en
riesgo de suicidio elevado o persistente a pesar del tratamiento para la depresin (A).
Aunque los medicamentos antipsicticos son la primera lnea en Esquizofrenia, otros

frmacos, como los estabilizadores del estado de nimo y otras medicaciones
coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes
Medicaciones Antipsicticas
Introducidos en la prctica clnica desde los aos cincuenta del pasado siglo. Por sus
caractersticas, efectos sobre los sntomas psicticos y por sus perfiles de efectos
adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos: antipsicticos de primera
generacin o convencionales, y antipsicticos de segunda generacin o atpicos (Grupo
de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno
Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009):
Antipsicticos de Primera Generacin (o Convencionales)

Los frmacos antipsicticos de primera generacin agrupan a un conjunto de
medicamentos que se caracterizan por actuar frente a los sntomas psicticos. Entre
los que se encuentran comercializados en Colombia: Haloperidol, Levomepromazina,
Sulpirida y Trifluoperazina (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
Se clasifican en tres grupos segn su potencia antipsictica:

A. Alta potencia (como Haloperidol)
B. Potencia intermedia (como Perfenazina: no disponible en Colombia)
C. Baja potencia (como Levomepromazina)
Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas positivos de la Esquizofrenia y
en menor medida los sntomas negativos, frente a los que son relativamente ineficaces
Poseen un margen teraputico de seguridad muy elevado; las sobredosis son

inusuales, observndose de predominio por complicaciones de problemas mdicos
preexistentes o por el consumo simultneo de alcohol u otras sustancias. En caso de
sobredosis, la sintomatologa que representa mayor riesgo es la depresin respiratoria
y la hipotensin. Se pueden utilizar va oral, intramuscular de accin rpida o en
depsito (depot de accin prolongada); la preparacin intramuscular de accin breve
es la que alcanza ms rpido la concentracin mxima. Las medicaciones depot son de
especial utilidad en la fase de mantenimiento (Ver Anexo 2. Tabla 2.) (Grupo de
La dosis eficaz de una medicacin antipsictica est estrechamente relacionada con su

afinidad por los receptores dopaminrgicos (especialmente los D2) y con su tendencia
a causar efectos adversos extrapiramidales. Las medicaciones de alta potencia tienen
una mayor afinidad por los receptores dopaminrgicos que la que presentan las de
baja potencia, y precisan dosis mucho ms bajas. Las de alta potencia se prescriben
con mayor frecuencia que las de baja potencia (aunque tienen mayor tendencia a
producir efectos adversos extrapiramidales), y se administran de manera ms segura
por va intramuscular ya que rara vez producen hipotensin. Se puede alcanzar la dosis
adecuada en dos das. Se ha comprobado que dosis altas de antipsicticos de alta
potencia no son ms eficaces, ni tienen accin ms rpida que dosis moderadas y
adems se asocian a una mayor incidencia de efectos adversos (Grupo de Trabajo de la
Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico Incipiente,

Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
Los de baja potencia producen sedacin e hipotensin ortosttica y se debe aumentar

la dosis de forma gradual. Pueden causar una amplia gama de efectos adversos,
muchos de ellos consecuencia de efectos farmacolgicos sobre sistemas de
neurotransmisores en regiones distintas del lugar donde se pretende que la
medicacin ejerza sus efectos teraputicos (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Medicamentos:
Haloperidol
Est indicado tambin en la mana, como tratamiento complementario breve de la
ansiedad grave, la agitacin psicomotora, la excitacin y en la conducta violenta o
peligrosamente impulsiva.
Aparte de las precauciones y contraindicaciones caractersticas de los
antipsicticos convencionales, tambin puede provocar hemorragia subaracnoidea
y trastornos metablicos como hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia.
Puede producir reacciones de pigmentacin y fotosensibilidad. Tiene efectos
extrapiramidales como las reacciones de distona y acatisia, sobre todo en
pacientes con tirotoxicosis, hipoglicemia y secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica, y en pocas ocasiones prdida de peso. Presenta menos efectos
sedantes y antimuscarnicos o hipotensores respecto a otros antipsicticos
convencionales.
En personas ancianas o personas debilitadas, debe iniciarse con la mitad de la dosis
del adulto.
Levomepromazina
Se recomienda tener precaucin en aquellos pacientes que reciban dosis iniciales
altas y se aconseja que stos permanezcan en decbito supino.
Las personas mayores presentan riesgo de sufrir una hipotensin postural, y no se

recomienda en pacientes ambulatorios mayores de 50 aos, salvo que se evale el
riesgo de reaccin hipotensora.
Como efectos adversos, hay que destacar el posible aumento de la velocidad de
sedimentacin.
Sulpirida
Se recomienda precaucin en su administracin a aquellos pacientes excitados,
agitados o agresivos, ya que las dosis bajas pueden agravar los sntomas.
Est contraindicado en aquellas personas diagnosticadas con Porfiria.
Trifluoperazina
Est indicado como tratamiento complementario breve de la agitacin
psicomotora, la excitacin y la conducta violenta o peligrosamente impulsiva.
Los efectos adversos ms frecuentes con dosis mayores de 6 mg/da son
pancitopenia, trombocitopenia, hipertermia y anorexia.
(Ver Anexo 2. Tabla 3)

Efectos Adversos de los Antipsicticos de Primera Generacin (o Convencionales):

A. Sedacin
Es un efecto secundario muy comn de los antipsicticos de primera generacin. Este
efecto puede estar relacionado con efectos antagonistas de estos frmacos sobre los
receptores histaminrgicos, adrenrgicos y dopaminrgicos. Es ms pronunciada en las
fases iniciales del tratamiento, ya que con la administracin continuada de estos
frmacos, la mayora de los pacientes desarrolla cierta tolerancia a los efectos
sedantes.
En el caso de los pacientes agitados, es posible que los efectos sedantes de estos
frmacos en la fase inicial del tratamiento tengan alguna ventaja teraputica. La
sedacin persistente, como la somnolencia diurna, puede interferir con la funcin
social, recreativa y laboral. La reduccin de la dosis diaria, la consolidacin de dosis
separadas en una dosis nocturna o el cambio a un frmaco antipsictico menos
sedante puede ser eficaz para reducir la gravedad de la sedacin

B. Efectos Neurolgicos (Efectos Adversos Extrapiramidales):

Efectos Adversos Extrapiramidales Agudos: aparecen durante los primeros das y
semanas de la administracin, son dependientes de la dosis y reversibles si se
reduce la dosis del frmaco o se interrumpe por completo su administracin:
o Parkinsonismo inducido por medicacin: presencia de los sntomas de la
enfermedad idioptica de Parkinson (rigidez, temblores, acinesia y
bradicinesia). Es la forma ms frecuente de manifestacin de efectos
adversos extrapiramidales.
o Distona: contraccin espstica de grupos musculares aislados. Se presenta
con mayor frecuencia en los msculos del cuello, la laringe, los ojos y el
torso. En algunos pacientes pueden ser peligrosas e incluso poner en
peligro
la
vida
(laringoespasmo).
Responden
rpidamente
la
administracin de medicacin anticolinrgica o antihistamnica, por va

parenteral tiene un inicio de accin ms rpido que por va oral.
o Acatisia: se describe como una sensacin interna de agitacin y la
necesidad irresistible de mover diversas partes del cuerpo. Puede ser Leve:
el paciente puede controlar los movimientos corporales. Grave: no puede
dejar de deambular mientras se encuentra de pie y es incapaz de
permanecer sentado. Puede llegar a contribuir al comportamiento agresivo
o suicida. El tratamiento es: -bloqueadores de accin central (Propranolol
30-90 mg/da, controlar tensin arterial y frecuencia cardiaca).
Efectos Adversos Extrapiramidales Crnicos: aparecen al cabo de meses o aos de

administracin, no dependen tan claramente de la dosis y pueden persistir tras la
retirada del medicamento:
o Discinesia tarda: trastorno de movimientos involuntarios anormales
hipercinticos, predominantemente en regin orofacial. La Esquizofrenia se
asocia con discinesia espontnea indistinguible de la medicamentosa.
Tratamiento: se debe hacer cambio a un antipsictico de segunda
generacin o reducir la dosis del primero, en cuyo caso se puede producir
un aumento inicial de los sntomas discinticos (discinesia por retirada).
o Distona tarda: aparicin de contracciones musculares espsticas.
o Sndrome neurolptico maligno: se caracteriza por la siguiente trada:
rigidez, hipertermia e inestabilidad autonmica, lo que incluye hipertensin
y la taquicardia. Se relaciona con una elevacin en la concentracin srica
de la creatinacinasa. La prevalencia es de menos del 1% de los pacientes
tratados, y el diagnstico se pasa por alto con cierta frecuencia y puede ser
mortal entre el 5 y el 20% de los pacientes sin tratamiento. El inicio puede
ser repentino, a menudo en la primera semana o tras haber aumentado la
dosis. Siempre debera interrumpirse el tratamiento con antipsicticos y
debera proporcionarse tratamiento de apoyo para mantener la hidratacin
y disminuir la fiebre, as como los sntomas cardiovasculares, renales y otros
(Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el
Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa,
2009).
C. Efectos Anticolinrgicos y Antiadrenrgicos

Estos medicamentos pueden producir una variedad de efectos adversos perifricos:
sensacin de sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, taquicardia, retencin
urinaria y efectos termorreguladores. Los efectos adversos anticolinrgicos pueden
aparecer entre un 10 a un 50% de los pacientes tratados.
Los sntomas de toxicidad anticolinrgica son: confusin, delirio, somnolencia y

alucinaciones. Es ms probable que estos sntomas aparezcan con frmacos cuyos
efectos anticolinrgicos son ms potentes, o debido a la administracin de frmacos

antiparkinsonianos anticolinrgicos, y tambin en pacientes ancianos o mdicamente
debilitados (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el
A. Otros efectos adversos:

Convulsiones: Estos medicamentos pueden reducir el umbral convulsivo y originar
crisis generalizadas, los antipsicticos de baja potencia tienen un mayor riesgo de
producir convulsiones. En el caso de estos antipsicticos, la frecuencia de las
convulsiones se relaciona con la dosis. A las dosis habituales, el porcentaje de
convulsiones es inferior al 1%, aunque en el caso de los pacientes con antecedentes de
convulsiones idiopticas o inducidas por la medicacin, el riesgo es ms elevado.
Efectos alrgicos y dermatolgicos: Las reacciones alrgicas cutneas son bastante
frecuentes con los antipsicticos de primera generacin. Se debe interrumpir el
tratamiento farmacolgico o administrar un antihistamnico.
Efectos hepticos: Con este tipo de medicamentos tambin se puede producir
elevacin de la concentracin de las enzimas hepticas e ictericia colestsica; suele
producirse durante el primer mes de tratamiento y requiere la interrupcin de ste.
Efectos oftalmolgicos: Pueden aparecer retinopatas pigmentarias y opacidades
corneales con la administracin crnica de medicamentos de baja potencia. Por lo que
los pacientes deben tener exmenes oftalmolgicos peridicos.
Efectos hematolgicos: Inhibicin de la produccin de la lnea blanca: leucopenia
benigna y agranulocitosis (ms grave). La Clorpromazina (no disponible en Colombia)
es la causante de la leucopenia benigna en ms del 10% de los pacientes y de
agranulocitosis en el 0,32% de ellos.
Efectos cardiovasculares: Hipotensin ortosttica, taquicardia y prolongacin del
intervalo QT con Haloperidol.
Aumento de peso: Se produce con la mayora de antipsicticos; hasta un 40% de los
pacientes tratados suben de peso. Evitar el aumento de peso debera ser una
prioridad, ya que muchos pacientes tienen dificultades para adelgazar.
Efectos sobre la funcin sexual: La disfuncin erctil aparece del 23 al 54% de los
hombres. Otros efectos consisten en alteraciones en la eyaculacin en el hombre y en
prdidas de la libido o anorgasmia en ambos sexos. Adems, con determinados

antipsicticos se ha observado eyaculacin retrgrada, debida probablemente a los
efectos antiadrenrgicos y antiserotoninrgicos. La reduccin de la dosis o la
interrupcin del tratamiento normalmente conllevan una reduccin o desaparicin de
los sntomas. Si no se puede reducir la dosis, ni es posible administrar un frmaco
alternativo, puede recurrirse a la Ciproheptadina o a la Yohimbina (no disponible en
Colombia) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el
Interacciones Farmacolgicas de los Antipsicticos de Primera Generacin (o

Convencionales):
Determinados antidepresivos heterocclicos, la mayor parte de los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), algunos beta-bloqueadores y la
Cimetidina pueden aumentar la concentracin plasmtica de antipsicticos e
incrementar los efectos adversos. Por otro lado, los barbitricos y la Carbamazepina
disminuyen la concentracin plasmtica al actuar sobre las enzimas del citocromo P450.
Antipsicticos de Segunda Generacin (o Atpicos)

Estos son algunos ejemplos de antipsicticos de segunda generacin que se
encuentran
en
Colombia:
Clozapina,
Risperidona,
Olanzapina,
Paliperidona,
Quetiapina, Ziprasidona (s est disponible en el pas), Amisulpride, Aripiprazol y

Asenapina.
Los efectos adversos de los antipsicticos atpicos (EAAA) son: aumento de peso,
sensacin de vrtigo, hipotensin postural (sobre todo, durante el ajuste inicial de la
dosis) que puede asociarse con sncope o taquicardia, sntomas extrapiramidales (en
general, leves y pasajeros, que responden al descenso de la dosis o a un
antimuscarnico) y, a veces, la discinesia tarda tras el tratamiento prolongado (hay que
suspender la medicacin cuando aparezcan los primeros signos). La hiperglicemia y, en
ocasiones, la diabetes pueden ocurrir, sobretodo con Clozapina y Olanzapina; la
monitorizacin del peso y de la glucosa plasmtica permite detectar la entidad. Rara

vez se ha descrito el sndrome neurolptico maligno.
Medicamentos:
Amisulpride
Presenta gran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3; a dosis bajas (50-300
mg) es un antagonista D2, D3 presinptico con eficacia sobre sntomas negativos, y
a dosis altas (400-1.200 mg) es un antagonista D2 postsinptico, con eficacia sobre
sntomas positivos.
Efectos adversos: de tipo extrapiramidal (discinesia, acatisia), elevacin de peso y
de prolactina similar a la de otros neurolpticos. Se ha observado especficamente
insomnio,
ansiedad,
agitacin,
somnolencia,
trastornos
digestivos
como
estreimiento, nuseas, vmitos y sequedad de boca y ocasionalmente

bradicardia; raramente convulsiones. Puede aumentar el QT y conllevar riesgos de
arritmias ventriculares (por esto se recomienda estudio cardiolgico).
Aripiprazol
Primer agonista parcial con alta afinidad sobre receptores D2. Es agonista parcial
5HT1A, antagonista 5HT2A y modulador del sistema DA/5HT, y eficaz en sntomas
positivos, negativos y afectivos.
Tiene bajo riesgo de efectos adversos extrapiramidales, sin aumento de peso, no
presenta efectos psicosexuales (no afecta la prolactina), ni altera los metabolismos
del colesterol, triglicridos o la glucosa. No presenta alteraciones del QT. Es posible
la aparicin de cefalea, insomnio o agitacin-ansiedad.
Especficamente puede producir: nuseas, vmitos, dispepsia, estreimiento,
acatisia, somnolencia, temblor, astenia, visin borrosa; ms raramente taquicardia,
crisis convulsivas; muy raramente hipersialorrea, pancreatitis, dolor torcico,
agitacin, alteraciones del lenguaje, rabdomilisis, priapismo y alteracin de la
regulacin trmica.
Asenapina
Presenta alta afinidad por los receptores de serotonina, dopamina,
adrenrgicos y de histamina H1 y afinidad moderada por los de histamina H2,

actuando como antagonista, adems de ser antagonista D2 y 5HT2. A diferencia de
otros antipsicticos, no posee afinidad por receptores muscarnicos.
Tras la administracin sublingual, alcanza concentraciones plasmticas mximas
entre 0,5 y 1,5 horas. La vida media es de 24 horas y la concentracin en estado
estacionario se alcanza a los 3 das con rgimen de dosis mltiple .
Presenta
una
biodisponibilidad
aproximada
del
35%
si
se
administra
correctamente.
Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en los ensayos clnicos
fueron: somnolencia y ansiedad. Frecuentes: aumento de peso y apetito, distona,
acatisia, discinesia, parkinsonismo, sedacin, mareos, disgeusia, hipoestesia oral,
aumento de alanino-amino-transferasa, rigidez muscular y fatiga. De manera
espordica: Sndrome Neurolptico Maligno, convulsiones, hipotensin ortosttica,
sncope e hiperglicemia.
En algunos ensayos slo ha demostrado ser no inferior a Olanzapina y aunque
produce un menor incremento en el peso, presenta mayor porcentaje de sntomas
extrapiramidales. Podra valorarse su utilidad en pacientes que presentan efectos
adversos metablicos limitantes con otros antipsicticos.
Clozapina
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminrgicos D1 y D2, as
como sobre los receptores 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos y muscarnicos.
Se puede considerar el antipsictico con una menor incidencia de efectos adversos
extrapiramidales.
Puede producir agranulocitosis en un 1% de los pacientes (que puede llegar a ser
mortal).
Eficaz en sntomas positivos y negativos en pacientes resistentes al tratamiento
con antipsicticos de primera generacin, y en aquellos que no toleran los efectos
adversos extrapiramidales de los mismos, sobretodo discinesia tarda (B).
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad previa a la Clozapina, historial

de granulocitopenia/agranulocitosis inducida por frmacos; recuento leucocitario
inferior a 3.500/mm; funcin alterada de la mdula sea; psicosis alcohlicas,
txicas y estados comatosos, colapso respiratorio y/o depresin del sistema
nervioso central de cualquier etiologa; enfermedad heptica, renal o cardiaca
grave.
Antes de iniciar el tratamiento se debe efectuar un anlisis del recuento
leucocitario para asegurar que slo los pacientes con recuento leucocitario normal
reciban el tratamiento. Se debe realizar semanalmente recuento leucocitario
durante las primeras 18 semanas y a continuacin mensualmente durante, como
mnimo, el tiempo que dure el tratamiento con Clozapina. Un recuento leucocitario
inferior a 3.500 mm y de granulocitos neutrfilos inferior a 2.000-1.500/mm
supondr recuentos leucocitarios dos veces por semana, y el descenso por debajo
de 3.000 leucocitos/ mm y de neutrfilos por debajo de 1.500/mm3, la supresin
inmediata del tratamiento. Por debajo de 2.000 leucocitos/mm y 1.000
neutrfilos/mm se debe proceder al ingreso hospitalario y supervisin por el
hematlogo.
Los pacientes deben ser advertidos para que informen sobre cualquier sntoma de
fiebre o infeccin. Un paciente al que se le ha retirado el tratamiento por
agranulocitosis no debe ser tratado nuevamente con Clozapina.
Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, aumento de peso,
hipersalivacin, taquicardia, hipotensin y fiebre; los tres primeros son
especialmente frecuentes y se dan en la mayor parte de pacientes, en especial en
la primera fase del tratamiento.
Se ha observado riesgo de crisis convulsivas asociado con la dosis: del 1-2% con
dosis inferiores a 300 mg/da, del 3-4% con dosis inferiores a 600 mg/da y del 4-5%
con dosis entre 600-900 mg/da.
Olanzapina
Es qumicamente similar a la Clozapina, con afinidad moderada por receptores D4,
D2 y 5-HT, adrenrgicos, histaminrgicos y muscarnicos, con accin sobre
sntomas positivos y negativos.
Los efectos adversos ms frecuentes y que afectan a ms del 2% de pacientes son:

aturdimiento, boca seca, acatisia e insomnio; y, con menos frecuencia: dispepsia,
ansiedad, nuseas, temblor, hipotensin ortosttica y diaforesis.
Por encima de 10 mg/da aumenta la probabilidad de sintomatologa
extrapiramidal. Puede provocar un importante aumento de peso, que puede variar
de 3,5 a 12 kg en el intervalo de dosis altas. De forma transitoria puede elevar la
prolactina y las enzimas hepticas en las primeras semanas de tratamiento.
Paliperidona
Es un metabolito activo de la Risperidona, que bloquea los receptores
serotoninrgicos 5HT2A, dopaminrgicos D2 y adrenrgicos 1.
Los efectos adversos ms frecuentes son cefalea, y con menor frecuencia, otros
trastornos del sistema nervioso, cardiovasculares, gastrointestinales, incremento
de peso y reacciones adversas adicionales notificadas para la Risperidona.
Quetiapina
Presenta baja afinidad por receptores 5-HT, 1, 2, H1, D1 y D2, por lo cual tiene
un perfil de afinidad diferente tanto de antipsicticos de primera generacin como
de segunda.
Es eficaz en el tratamiento de sntomas positivos y afectivos, y produce mejora en
la funcin cognitiva, la hostilidad y la agresividad.
Los efectos adversos ms frecuentes son: sedacin, sensacin de mareo, cefalea,
insomnio, hipotensin ortosttica y aumento de peso, todos ellos con una baja
incidencia. Presenta escasa incidencia de efectos extrapiramidales y no produce
elevacin de prolactina.
Risperidona
Es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor 1 y 2adrenrgico. El bloqueo sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminrgico en
Esquizofrenia. Tiene escasa afinidad por receptores -adrenrgicos y muscarnicos,
y alta por 1 y H1.
Tiene accin sobre sntomas positivos y negativos.

Presenta buena tolerancia.
En un estudio comparativo con Clozapina en pacientes resistentes, se constat que
ambas presentaban similar eficacia, pero la Risperidona fue mejor tolerada, con
menor sedacin e incremento de peso.
Se asocia con sntomas extrapiramidales dosis-dependiente y sus efectos adversos
son mnimos en el intervalo teraputico de dosis. En el perodo inicial de ajuste de
dosis puede producirse hipotensin ortosttica y taquicardia refleja (por actividad
-adrenrgica) que es transitoria.
Como efectos adversos poco frecuentes produce: sedacin, disfuncin erctil,
incremento de peso, disminucin del apetito sexual, e incremento de prolactina
(galactorrea y alteraciones menstruales).
Ziprasidona
Presenta alta afinidad por receptores 5-HT2A y moderado antagonismo por D2,
con antagonismo potente por 5-HT1D y 5-HT2C y agonista del receptor 5-HT1A,
con moderado antagonismo de receptores adrenrgicos e histaminrgicos, y
mnima sobre muscarnicos. Este mecanismo farmacolgico se asocia a elevada
eficacia
sobre
sntomas
positivos
negativos,
con
mnimos
efectos
extrapiramidales y sobre la prolactina. No tiene interacciones con Litio,

anticonceptivos orales, Carbamazepina, benzodiacepinas, anticidos o Cimetidina.
Los efectos adversos ms frecuentes son: cefalea, somnolencia, nuseas y
dispepsia, sin producir incremento de peso significativo y con baja incidencia de
efectos extrapiramidales (acatisia). Puede elevar de forma transitoria la prolactina.
Es necesario el control de electrocardiograma por el riesgo de aumentar el QT.
(Ver Anexo 2. Tabla 4)

Efectos adversos frecuentes de los antipsicticos de segunda generacin:
Sndrome metablico: Obesidad, hiperglicemia e hipertrigliceridemia, normalmente

asociado a resistencia a la insulina. Estos factores pueden conducir a cardiopata
isqumica, diabetes y enfermedades por sobrepeso. Para ser diagnosticado debe
cumplir tres de las siguientes alteraciones:
a) Obesidad abdominal: permetro abdominal > 102 cm en varones y > 88 cm en
mujeres)
b) Hipertrigliceridemia: triglicridos sericos > = 150 mg/dl
c) Concentracin baja de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad: HDLc
< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres
d) Presin arterial elevada (130/85 mmHg)
e) Glicemia en ayunas elevada (110 mg/dl)
Se ha documentado que algunos antipsicticos de segunda generacin, especialmente

Clozapina y Olanzapina, provocan aumento de peso significativo y en algn caso riesgo
de diabetes, que es de por s mayor en pacientes con Esquizofrenia que en la poblacin
general, con la posibilidad de factores de riesgo previos al tratamiento antipsictico. La
Risperidona tiene ms efectos extrapiramidales y produce ms aumento de prolactina
y quiz alargamiento del QT, y la Quetiapina podra alargar ms el intervalo QT.
El alargamiento del intervalo QT y la muerte sbita de origen cardaco pueden ser

producidas tanto por los antipsicticos tpicos como por los atpicos, y tienen relacin
con las dosis (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay
el Trastorno Psictico Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009).
Otras medicaciones coadyuvantes

Litio
Existe alguna evidencia cientfica sobre su uso como potenciador del tratamiento
antipsictico en pacientes con sintomatologa resistente y puede incrementar la
respuesta antipsictica y reducir los sntomas negativos y afectivos. La dosis de litio
debe ser la necesaria para obtener una concentracin plasmtica de 0,8-1,2 meq/l.
La combinacin con un tratamiento antipsictico puede producir confusin y

desorientacin y aumentar la probabilidad de que se produzca un sndrome
neurolptico maligno.
Benzodiacepinas
Pueden tener utilidad en la fase aguda como coadyuvantes en la agitacin
psictica, pudiendo reducir la dosis de antipsictico.
Se debe controlar el posible abuso de estos frmacos, y tener en cuenta que la
combinacin de stos con Clozapina y Levomepromazina puede ser peligrosa y
estar contraindicada.
Anticonvulsivantes
Pueden ser eficaces como coadyuvantes de los antipsicticos en pacientes con
anomalas del electroencefalograma indicativas de una actividad convulsiva, y en
pacientes con conducta agitada o violenta.
No se recomienda el uso de Carbamazepina con Clozapina por el potencial de
ambos frmacos de producir agranulocitosis.
Carbamazepina y Valproato reducen las concentraciones hemticas de los
antipsicticos como consecuencia de la induccin de las enzimas hepticas.
Antidepresivos
Los ISRS se utilizan sobre todo cuando se produce una depresin postpsictica,
difcil de distinguir de los sntomas negativos.
En conjunto, las pruebas a favor de la eficacia de los antidepresivos en el
tratamiento de los sntomas negativos son muy moderadas y la mayor parte de los
estudios se han realizado con antipsicticos de primera generacin. Se ha
encontrado eficacia de Fluvoxamina y Clomipramina en el tratamiento de los
sntomas obsesivo-compulsivos en la Esquizofrenia.
Recomendaciones:
Tratamiento General:
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de
A(++++)
una manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales

que incluyan estrategias de promocin de la adherencia.
Los medicamentos antipsicticos estn indicados para casi todos los
pacientes que experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin
debera guiarse por las caractersticas individuales de cada paciente.
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del
tratamiento, despus mensualmente durante seis meses y, a partir de
entonces, cada tres meses. La consulta con un nutricionista es aconsejable,
as como el fomentar la realizacin de ejercicio fsico regular. Si con estas
medidas no se disminuye la ganancia de peso, se recomienda cambio de
antipsictico con menor perfil metablico. Deberan tratarse con el paciente
los pros y los contras, y proporcionarle apoyo psicosocial.
La glicemia plasmtica en ayunas y el perfil lipdico deberan medirse al
inicio, as como a intervalos regulares durante su curso.
Una valoracin inicial ptima debera incluir:
o
Resonancia magntica
o
Valoracin neurocognitiva
o
Examen neurolgico de trastornos neurolgicos y motores
o
Electrocardiograma
o
Medicin de la altura y el peso (ndice de masa corporal)
o
Pruebas de deteccin de sustancias ilegales
o
Perfil lipdico
o
Glicemia plasmtica en ayunas (y/o Hemoglobina GlicosiladaHbA1c).
Los tratamientos farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema
precaucin en los pacientes que no se han sometido a ningn tratamiento
previo, bajo el principio bsico de producir el mnimo dao posible, al tiempo
que se alcanza el mximo beneficio. Esto significa la introduccin gradual,
con una explicacin cuidadosa, de dosis bajas de medicacin antipsictica
junto con medicacin antimanaca o antidepresiva cuando estos sndromes
estn presentes.
Tratamiento Farmacolgico y Efectos Adversos
Se recomienda iniciar la administracin de antipsicticos de segunda
generacin (a dosis bajas) puesto que tienen una mejor tolerancia y un
menor riesgo de discinesia tarda.
Se recomienda el uso de medicacin oral de segunda generacin como la
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulpiride y Aripiprazol como
primera y segunda lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis.
Las dosis iniciales deben ser bajas e incrementarse poco a poco en
intervalos espaciados slo si la respuesta es baja o incompleta. El malestar
secundario, el insomnio y la agitacin deberan ser tratados inicialmente con
benzodiacepinas. Otros sntomas como la mana y la depresin grave
requieren de tratamiento especfico con estabilizadores del nimo y
antidepresivos.
Probablemente, las dosis iniciales de los antipsicticos no tendrn un efecto
temprano (durante los primeros das) en el malestar, el insomnio y los
trastornos conductuales secundarios a la psicosis, por lo que resultarn como
componentes provisionales esenciales: un contexto seguro y de apoyo, y
unas dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera o
segunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para
algunos pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la
tolerancia a la glucosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo
de los agentes de segunda generacin.
En las situaciones de emergencia se recomienda evitar el uso como primera
lnea de frmacos propensos a disminuir la futura adherencia al tratamiento
por la produccin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo
aversivo. Los frmacos de primera generacin deberan ser utilizados slo
como ltima opcin en estas circunstancias, particularmente el Haloperidol,
dado que producen rigidez ms que sedacin.
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan efectos
adversos, como por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico, se
recomienda el uso de un antipsictico convencional. Si la respuesta es
insuficiente, hay que valorar las causas. Si no se producen efectos adversos,
A(++++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
incrementar las dosis. Si la adherencia es pobre, analizar los motivos,

optimizar la dosis y ofrecer terapia de cumplimiento teraputico.
Aspectos tcnicos de la prescripcin:
Se recomienda el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevencin de
recadas en las fases: estable y de estabilizacin, con dosis siempre dentro
del intervalo de tratamiento recomendado para los antipsicticos de primera y
segunda generacin.
La medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de
psicosis debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la
primera recuperacin de los sntomas.
En un primer episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la
mitad inferior del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda
generacin estn indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de
efectos adversos extrapiramidales.
Se recomienda el uso de Clozapina en casos de agresividad persistente.
No se recomienda la combinacin de antipsicticos, ya que podra
incrementar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.
La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la
combinacin de frmacos de primera y de segunda generacin, no debera
utilizarse excepto por cortos perodos de tiempo durante una transicin de un
cambio de medicacin.
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un
estabilizador del nimo y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar
totalmente justificada por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que
son extremadamente comunes en los trastornos psicticos.
Si el tratamiento parenteral se considera necesario, la va intramuscular es
preferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La
administracin intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias
excepcionales.
Los signos vitales deberan ser controlados despus de una administracin
parenteral del tratamiento. La tensin arterial, la frecuencia cardiaca, la
temperatura y la frecuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos
regulares, establecidos por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente
vuelva a estar nuevamente activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se
requiere una monitorizacin ms intensiva.
La medicacin de depsito debera reservarse para dos grupos:
o
En primer lugar, para aquellos que optan clara y voluntariamente
por esta va de administracin. Los medicamentos inyectables de
segunda generacin son preferibles debido a su mejor tolerabilidad
y un menor riesgo de discinesia tarda.
o
En segundo lugar, para aquellos que, a pesar de una serie de
intervenciones psicosociales integrales destinadas a promover la
adaptacin y la adherencia, repetidamente fracasan en adherirse a
la medicacin necesaria y presentan recadas frecuentes. Esto
resulta an ms urgente cuando las consecuencias de las recadas
son graves e implican un riesgo sustancial tanto para el paciente
como para otros.
Resistencia al tratamiento antipsictico:
Los pacientes que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera
generacin y en los que persisten los sntomas positivos o negativos, o
quienes experimentan efectos adversos de malestar, deberan cambiar a
medicacin antipsictica oral de segunda generacin.
Si el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para
la depresin, o si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es
grave, debera contemplarse el uso inmediato de la Clozapina.
Se recomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que
recaen a pesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de
primera generacin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas
reversibles de las recadas.
La Clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera
ocasin en caso de resistencia al tratamiento.
A(++++)
B(+++)
B(+++)
B(+++)
C(++)
B(+++)
1
1
1
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de

antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de Clozapina.
La medicacin antipsictica de depsito debera ser tenida en cuenta para
aquellos pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin.
Si los sntomas de la Esquizofrenia no responden a los antipsicticos de
primera generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de
segunda generacin previamente a un diagnstico de Esquizofrenia
resistente al tratamiento y a la introduccin de la Clozapina. En estos casos,
podra valorarse la introduccin de Olanzapina o Risperidona. Se recomienda
informar a los pacientes.
La adicin de un segundo antipsictico a la Clozapina podra tenerse en
cuenta en personas resistentes al tratamiento en las que la Clozapina por s
sola no se ha mostrado suficientemente efectiva.
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
5.9.3. Terapia Electroconvulsiva (TEC)

La TEC es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la Esquizofrenia, indicado
tras el fracaso de los antipsicticos. Las indicaciones ms frecuentes son (C):
Esquizofrenia catatnica
Casos graves que cursan con intensa agitacin y/o desorientacin
Contraindicacin de antipsicticos (por la posibilidad de causar sndrome
neurolptico maligno)
Depresin secundaria y Trastornos Esquizoafectivos resistentes
La TEC unilateral se ha mostrado tan eficaz como la bilateral, y parece causar un menor
deterioro cognitivo. Por su parte, no se ha estudiado adecuadamente la eficacia de la
TEC como tratamiento de mantenimiento, sin embargo se puede considerar esta
posibilidad si el paciente responde adecuadamente a sta y el esquema farmacolgico
haya resultado ineficaz o poco tolerado (D) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
La TEC puede ser considerada como una opcin teraputica combinada con frmacos
antipsicticos, particularmente cuando se desea una reduccin sintomtica rpida y
una mejora global. Sin embargo, dicha mejora podra serlo tan slo a corto plazo, no
siendo clara la evidencia para refutar su utilizacin. Despus de ms de cinco dcadas
de uso clnico, no existen muchos estudios que den respuesta a su papel en el

tratamiento de personas con Esquizofrenia (D) (Grupo de Trabajo de la Gua de
Se debe realizar una evaluacin previa al uso de la TEC que incluya un examen mdico
general para identificar posibles factores de riesgo: historia clnica y exploracin fsica,
signos vitales, hemograma, electrolitos sricos y electroencefalograma; adems de
realizar una evaluacin anestsica y obtencin del consentimiento informado (D)
El infarto de miocardio reciente, algunas arritmias cardiacas y lesiones ocupantes de

espacio intracraneal deben ser motivo de precaucin, puesto que la TEC causa
aumento transitorio de: la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardiaco, presin
arterial, presin intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica (D)
Los principales efectos adversos de la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un

estado confusional postictal transitorio y a un perodo ms prolongado de alteracin
de la memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve habitualmente a las pocas
semanas del cese del tratamiento (D) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
Recomendaciones:
Terapia Electroconvulsiva (TEC):
La TEC podra estar indicada en pacientes refractarios o con intolerancia a la
medicacin, en algunos pacientes con Esquizofrenia persistente, crnica y
resistente a los antipsicticos. Tambin puede ser ocasionalmente til
cuando existe un episodio psictico apreciable y el trastorno est
caracterizado por sntomas catatnicos o afectivos.
C(++)
5.9.4. Intervenciones Psicosociales

Estas engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del
paciente ante las situaciones de estrs, facilitar los procesos de recuperacin, reforzar
su adaptacin y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral, as como a
aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones
interpersonales o biogrficas; pueden incidir en reas como la prevencin de recadas,
la adquisicin de habilidades sociales y el funcionamiento social y laboral. En cuanto a
la evidencia se ha encontrado lo siguiente (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Sanidad y Consumo, Espaa, 2009):
La evidencia ha demostrado que las intervenciones psicoteraputicas deberan estar

basadas en un vnculo de confianza que proporcione una continuidad en el
tratamiento integral del paciente, ajustado a las necesidades individuales y
conservando la continua revisin de la contra-transferencia para evitar luchas de
poder u otras reacciones no deseables para el curso de la terapia (A).
Muchos pacientes con Esquizofrenia no estn recibiendo la asistencia adecuada pues,

a pesar de que existe evidencia cientfica de tratamientos psicoteraputicos e
intervenciones psicosociales eficaces, la asistencia que reciben no rene el conjunto de
las diversas intervenciones apropiadas para ellos. En la actualidad, estn siendo
notablemente infrautilizados tratamientos psicosociales de probada eficacia (D).
El espectro de las intervenciones psicosociales es muy amplio y abarca diversos tipos

de intervenciones que, a menudo, se integran en un continuum asistencial lo que
dificulta la delimitacin entre ellas. A efectos de favorecer su exposicin, se han
dividido las intervenciones psicosociales en las siguientes:
1) Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

Se ha observado un inters creciente por aplicar las tcnicas de la TCC a personas con
Esquizofrenia, especialmente aquellas que siguen presentando sntomas psicticos a
pesar de recibir un tratamiento farmacolgico adecuado (A). Ha demostrado ser eficaz

en el tratamiento de la Esquizofrenia (A), mostrando mejora de los sntomas positivos
(A). Hay evidencia cientfica que sugiere que la TCC de ms de 6 meses de duracin y
que incluye ms de 10 sesiones consigue mejorar el estado mental del paciente con
Esquizofrenia, comparada con otras intervenciones (A).
Con la TCC se obtienen mejores resultados que con la intervencin estndar en

reduccin del riesgo de suicidio, hospitalizacin, y sntomas, y mejora de la adaptacin
a la enfermedad y calidad de vida (A).
Diversas intervenciones de TCC tanto a nivel familiar, como individual para el manejo
de los sntomas residuales y la discapacidad, integradas en un abordaje que adems
incluya tratamiento farmacolgico, proporcionan mejores resultados: disminucin de
sntomas negativos, no persistencia de sntomas positivos y menor nmero de das de
ingreso. Los pacientes que presentan una psicosis de inicio reciente obtienen mejores
resultados (A).
2) Psicoterapia de Apoyo
En relacin con los hallazgos de evidencia cientfica que demuestren sus efectos
beneficiosos, sucede que, tanto por la variedad de estrategias teraputicas que abarca
el concepto, como por la frecuencia con la que se realizan este tipo de intervenciones
en los servicios de salud mental, a menudo se recurre a la terapia de apoyo como
terapia de control en investigaciones concebidas para examinar los resultados de otros
tratamientos psicolgicos y sociales (D).
Se ha observado que los pacientes que realizan cualquier otra terapia psicolgica o
social tienen mejor funcionamiento general que los que reciben terapia de apoyo, y en
ningn caso se obtienen con esta terapia mejores resultados que con los tratamientos
a los que sirve de comparacin. A pesar de ello, se recomienda no establecer
conclusiones firmes a partir de esta revisin ya que, segn afirman, los datos en los
que se basa son escasos (A), y es posible encontrar elementos de apoyo en todos los
tipos de psicoterapia (D).
3) Psicoterapia Psicodinmica
En los estudios realizados no queda claro el grado de fidelidad de los terapeutas al
modelo psicoanaltico. Por otro lado, no fueron identificados ensayos clnicos
aleatorizados de abordajes psicoanalticos. Los datos fueron escasos para todas las
comparaciones concernientes a abordajes psicodinmicos y no hubo evidencia
cientfica de ningn efecto positivo de la terapia psicodinmica (D).
Asimismo, constataron insuficiente evidencia cientfica para sugerir que, al final del
tratamiento, la Psicoterapia Psicodinmica influya en un mejor nivel de salud en
comparacin con la atencin estndar, aunque parece contribuir a la no
administracin de medicamentos adicionales despus del alta. Tambin hay
insuficiente evidencia cientfica para determinar si, al final del tratamiento, esta
terapia reduce el riesgo de autolesiones o suicidio en comparacin con el tratamiento
farmacolgico aislado (A).
Comparada con TCC y Terapia de Apoyo no Psicodinmica, se observ que todas estas
formas de psicoterapia estaban asociadas a mejora en el funcionamiento de los
pacientes, pero los mejores resultados se observaron en la Psicoterapia Psicodinmica
y en la TCC (A).
4) Psicoeducacin
Es una aproximacin teraputica que no se identifica con un nico modelo terico.
Proporciona a pacientes y familiares informacin especfica acerca de la enfermedad y
entrenamiento en tcnicas para afrontar los problemas que de ella se derivan. Ha
demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento teraputico, reduce las tasas de
recada y de reingreso hospitalario despus de 9 a 18 meses de seguimiento (A), y
debera ser ofrecida a todos los pacientes y familiares como parte de los tratamientos
habituales (A).
5) Intervencin Familiar (IF)
La mayora de los estudios publicados sobre la utilidad de los programas de IF en la

Esquizofrenia demuestran la eficacia de los mismos en cuanto a la reduccin de la
proporcin de recadas e ingresos hospitalarios (A), lo que es significativo durante los
primeros 24 meses despus del tratamiento; no obstante, no existen diferencias
despus de este perodo de tiempo.
Tambin se ha demostrado una mejora del funcionamiento global despus de 12

meses de tratamiento, una mejora de la adherencia al tratamiento y reduccin de la
carga familiar. Sin embargo, no hay evidencia cientfica que se produzca una mejora
en los sntomas negativos y el funcionamiento social (A). No se comprob que
influyera sobre los abandonos del tratamiento ni sobre las tasas de suicidio (A).
Intervenciones breves no han resultado eficaces en la prevencin de recadas por lo

que se recomiendan programas con un mnimo de seis meses de duracin (A). Y es
importante la participacin del paciente, ya que si se le incluye disminuye
significativamente la tasa de recadas (A), mientras que si ste no participa, la
evidencia cientfica es insuficiente para determinar si stas se disminuyen (A).
Se observa que los grupos multifamiliares podran resultar ms eficaces que los
unifamiliares (A). No obstante, existe evidencia cientfica que las intervenciones
grupales conllevan abandonos ms precoces que las unifamiliares (A).
6) Rehabilitacin Cognitiva
Es una intervencin focalizada en los niveles ms bsicos de las funciones cognitivas
(atencin, memoria y funciones ejecutivas). Se ha observado una mejora en el estado
de nimo, en el funcionamiento cotidiano y psicosocial, al menos mientras se realiza el
entrenamiento (A).
7) Entrenamiento en Habilidades Sociales

La intervencin puede ser grupal o individual y tiene como objetivos reducir el estrs y
las dificultades en las relaciones sociales e incrementar las capacidades de
afrontamiento de situaciones de interaccin social. De las tres modalidades existentes,
se ha demostrado eficacia del Modelo bsico (A); el Modelo de resolucin de

problemas sociales tambin ha demostrado un efecto favorable sobre la mejora de las
habilidades sociales (A); en cuanto al Modelo de resolucin cognitiva, todava no ha
podido demostrarse un efecto estadsticamente significativo en relacin con la mejora
de las habilidades sociales, sin embargo, parece que en pacientes gravemente
discapacitados el enfoque de resolucin cognitiva podra potenciar la respuesta al
entrenamiento en habilidades sociales mediante el modelo de resolucin de
problemas (A).
8) Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria

Se ha observado que este entrenamiento conduce a mejores resultados que la
atencin estndar en relacin al funcionamiento social y la calidad de vida. Pero, dado
que los resultados de los metanlisis recientes no demuestran un nivel de evidencia
cientfica que indique que los programas de habilidades de la vida diaria sean tiles o
perjudiciales para personas con Esquizofrenia (A), deben llevarse a cabo estudios
amplios, bien diseados, dirigidos e informados que demuestren la eficacia de este
tipo de tratamientos.
9) Tcnicas Expresivas
Su eficacia en pacientes con Esquizofrenia ha sido estudiada mediante varios
metanlisis. Los resultados del estudio sobre arteterapia no son concluyentes para
determinar si su uso puede reportar beneficios (A). El estudio sobre musicoterapia
concluye que, como complemento a la atencin estndar, puede ayudar a que los
pacientes mejoren su estado mental, general y funcional, pero que ello depende, en
gran medida, del nmero de sesiones de la misma (A).
10) Apoyo a la Insercin Laboral

La persona con Esquizofrenia puede tener dificultades para el acceso al empleo. En la
mayora de los casos, estas personas desean encontrar un trabajo, sin embargo, existe
un alto ndice de desempleo en este sector de la poblacin, debido en gran parte al
estigma social que provoca la enfermedad mental. Los programas de rehabilitacin
laboral estn dirigidos a pacientes que viven en la comunidad, no institucionalizados,
que poseen un nivel suficiente de estabilidad psicopatolgica, para darles apoyo en el

desarrollo de itinerarios de insercin laboral (D).
Existen dos modalidades: entrenamiento pre-laboral y trabajo con apoyo, encontrando

que los pacientes en modalidad de trabajo con apoyo obtuvieron mejor remuneracin
y trabajaron ms horas por mes que los de entrenamiento pre-laboral (A).
11) Recursos de Vivienda

Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con
Esquizofrenia existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los
distintos momentos y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en
cuenta las condiciones socioeconmicas, capacidades y nivel de autonoma en la
realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD), puede vivir en modalidad de
vivienda autnoma, de ayuda domiciliaria, de hogar supervisado/piso protegido/piso
tutelado, de residencia. En cualquier caso, se considera importante priorizar la
permanencia en el domicilio, segn las posibilidades de la persona, garantizando las
medidas de apoyo necesarias, por encima de otros recursos de vivienda ms
restrictivos (D).
La vivienda independiente se asocia a una mejor calidad de vida, en cuanto a las

condiciones de vida y a unas mejores relaciones sociales, as como a la disponibilidad y
la idoneidad de las relaciones afectivas (D). Se ha puesto de manifiesto que el hecho de
ir a vivir a una residencia para personas con trastorno mental favorece la mejora en la
calidad de vida de los residentes con una mayor estabilidad clnica, reduciendo el
nmero de ingresos, el tiempo de estancia hospitalaria, y mejorando el nivel de
vinculacin a los recursos comunitarios (B).
Recomendaciones:
La eleccin de un determinado abordaje estar determinado tanto por el
paciente, su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias,
como por los recursos existentes en un momento dado.
Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo
por profesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente,
adecuada calificacin (apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico),
C(++)
C(++)
as como disponibilidad y constancia para poder mantener un vnculo a largo

plazo.
En cuanto a Psicoterapia de Apoyo:
o
Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una
actitud de apoyo emocional y cooperacin, ya que desempea un
papel importante en el tratamiento de las personas con
Esquizofrenia.
o
La psicoterapia de apoyo es recomendada cuando no estn
disponibles otras intervenciones con mejor evidencia de eficacia
cuando el paciente, por sus preferencias, la solicite.
Psicoterapia Psicodinmica:
o
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de
utilidad para ayudar a los profesionales a comprender la
experiencia de las personas con Esquizofrenia y sus relaciones
interpersonales.
Se recomienda la Terapia Cognitivo Conductual (TCC):
o
Para evitar la progresin a psicosis en intervencin precoz.
o
Para ayudar en el desarrollo del insight y para incrementar la
o
Para el tratamiento de los sntomas positivos de la Esquizofrenia,
especialmente las alucinaciones.
o
Para el tratamiento de sntomas psicticos persistentes a pesar de
recibir un tratamiento farmacolgico adecuado.
o
Como opcin de tratamiento para prevenir la prescripcin de
frmacos y reducir la sintomatologa en la atencin a la psicosis
incipiente.
o
En fase aguda junto con los cuidados estndar para acelerar la
recuperacin y el alta hospitalaria.
o
Para el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes
con Esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas
adaptaciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.
Psicoeducacin:
o
Se recomienda implementar, de forma habitual, intervenciones
psicoeducativas para pacientes y familiares como parte del plan de
tratamiento.
o
Se recomienda transmitir la informacin de forma gradual en
funcin de las necesidades e inquietudes del paciente y su familia
y de la fase de evolucin del trastorno en que se encuentre el
paciente.
Terapia de Intervencin Familiar (IF):
o
Se recomiendan los programas de IF para la reduccin de la carga
familiar, mejora del funcionamiento social del paciente y
disminucin del costo econmico.
o
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes que se
encuentran moderada o gravemente discapacitados y, sobre todo,
en los de larga evolucin. En pacientes con inicio reciente de la
enfermedad habr que valorar cada situacin de forma
individualizada.
o
Debe ofrecerse la IF a las familias que convivan o estn en
contacto con pacientes que sufren Esquizofrenia, sobre todo de
aquellos que han recado o con riesgo de recada y tambin en
aquellos casos con sintomatologa persistente.
o
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo
de la emocin expresada, para evitar recadas y mejorar el
pronstico de la enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de
24 meses).
o
Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de
pacientes homogneos teniendo en cuenta la emocin expresada y
debern incluir de una u otra forma al propio paciente, sern
aadidos al tratamiento habitual y con una duracin que nunca
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
B(+++)
A(++++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.

Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en
las sesiones de IF ya que sta reduce significativamente las
recadas.
o
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses)
para reducir las recadas.
o
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de
familia individuales en vez de las intervenciones de grupo
multifamiliares.
o
Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias
sobre la enfermedad junto con diferentes estrategias, como
tcnicas de afrontamiento del estrs o entrenamiento en resolucin
de problemas.
o
Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y
cuidadores.
o
Los programas de IF deberan durar ms de nueve meses e incluir
caractersticas de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades,
no simplemente informacin o conocimiento compartido.
Terapia de Rehabilitacin Cognitiva:
o
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva , en sus
diversas modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento
cognitivo en una amplia gama de condiciones clnicas del paciente
con Esquizofrenia.
o
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva en el
entorno cotidiano del paciente con Esquizofrenia.
Entrenamiento en Habilidades Sociales:
o
Se recomienda aplicar este entrenamiento (segn el modelo de
resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente
discapacitados.
o
Debe estar disponible para pacientes con dificultades y/o estrs y
ansiedad relacionadas con la interaccin social.
Entrenamiento en Actividades de la Vida Diaria (AVD):
o
El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia cientfica,
debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con
las tareas de funcionamiento cotidiano.
Apoyo a la insercin laboral:
o
Se recomienda alentar a las personas con Esquizofrenia a
encontrar un puesto de trabajo.
o
Se recomienda promover la insercin laboral a los pacientes
moderada o ligeramente discapacitados y que estn en fase
estable o de mantenimiento.
Recursos de vivienda:
o
Se aconseja que los recursos de vivienda centren su atencin en la
interaccin entre la persona atendida y su contexto, activando los
recursos personales del individuo y los recursos comunitarios en
aras de conseguir la mxima autonoma posible.
o
Siempre que sea posible debera favorecerse la eleccin de
aquellos recursos o lugares donde la persona desee vivir,
atendiendo al derecho a contar con la oportunidad de hacerlo en
un entorno lo ms normalizado posible, articulando los programas
de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para
que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.
Modalidades de atencin y seguimiento intensivo:
o
Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno
menos restrictivo posible y con posibilidades de ser seguro y
permitir un tratamiento efectivo.
o
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
B(+++)
B(+++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
B(+++)
B(+++)
A(++++)
A(++++)
B(+++)
C(++)
A(++++)
5.10. Tratamiento segn las Fases de la Esquizofrenia
5.10.1. Fases Precoces de la Psicosis
5.10.1.1. Fase de Estado Mental de Alto Riesgo
La evidencia cientfica ha demostrado los beneficios potenciales de la intervencin

precoz en la psicosis. As pues, se ha constatado que su oportuno tratamiento puede
contribuir a:
Evitar el deterioro biolgico, social y psicolgico que, por lo general, puede
producirse en los aos siguientes al comienzo del trastorno psictico.
Disminuir la comorbilidad.
Favorecer una recuperacin ms rpida.
Mejorar el pronstico.
Ayudar a la conservacin de las habilidades psicosociales.
Conservar el apoyo familiar y social.
Disminuir la necesidad de hospitalizacin.
En esta fase, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de

transicin a la psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los
sntomas presentes y por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad
o su evolucin a un primer episodio psictico. Para ello, se han aplicado diferentes
tipos de tratamiento: combinacin de tratamientos psicolgicos (terapias cognitivoconductuales, de apoyo, psicodinmicas) y farmacolgicos (con antipsicticos,
antidepresivos, ansiolticos). Se ha observado la importancia de transmitir una actitud
firme y optimista respecto al tratamiento y posibilidad de recuperacin en la
Esquizofrenia y la psicosis (D).
Slo entre un 33 y un 58% aproximadamente de esta poblacin har una transicin a la

psicosis y an no estn bien establecidos la intensidad, tiempo y duracin de la
intervencin. Por lo tanto, cualquier intervencin no debe ir dirigida a la interpretacin
de los sntomas como prdromos sino a sealar que existe un riesgo para la psicosis. El
tratamiento se dirigir a los sntomas presentes (por ejemplo, depresin, ansiedad e

insomnio, entre otros) y se realizar un seguimiento estrecho de la evolucin. Se
trabajar sobre los factores estresantes que podran exacerbar la sintomatologa, para
modificarlos o evitarlos, cambiando la percepcin amenazante de stos y
disminuyendo las reacciones fisiolgicas acompaantes (D).
El tratamiento especfico para la psicosis (por ej., medicacin antipsictica, educacin

sobre la psicosis) debera iniciarse slo al emerger la psicosis franca. Se mantiene un
debate tico sobre la conveniencia o no de instaurar tratamiento en pacientes en los
que la psicosis no est establecida (D).
Los principales resultados de los estudios en esta fase son:

Hay individuos con riesgo ms alto de psicosis (C).
Los resultados de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos son superiores
que el placebo o la simple supervisin en conseguir demorar la transicin a la
psicosis (A).
Los programas especficos de atencin temprana obtienen mejores resultados
que los tratamientos inespecficos: disminuyendo o retrasando la transicin a la
psicosis, mejorando la sintomatologa prepsictica y previniendo el declive o
estancamiento social (A, C).

Recomendaciones:
Se recomiendo evaluar un desarrollo lento y gradual de diversos signos y
sntomas como:
o
Retraimiento social
o
Prdida del inters escolar/laboral
o
Deterioro de la higiene y el cuidado personal
o
Conducta poco habitual
o
Episodios bruscos de ira
Se recomienda tener en cuenta los siguientes tres subtipos de estados
mentales de alto riesgo:
1. Presencia de sntomas psicticos atenuados (subumbrales)
2. Historia de sntomas psicticos breves y limitados (brief limited
intermitent psychotic symptoms)
3.
Historia familiar positiva de psicosis y disminucin persistente del

nivel funcional previo.

Se recomiendan programas especficos de atencin temprana ya que pueden
disminuir y/o retrasar la transicin a la psicosis.
Se recomiendan programas especficos de atencin temprana para prevenir
el declive o estancamiento social.
Se recomienda realizar una aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y
sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia con una
actitud emptica y esperanzadora.
Se recomienda desarrollar programas de atencin temprana con
intervenciones integrales farmacolgicas (en funcin de la sintomatologa) y
psicosociales (tratamiento psicolgico, intervenciones familiares y de apoyo a
la recuperacin).
La medicacin antipsictica no debera ser prescrita de forma habitual a
menos que haya un rpido deterioro, que exista un alto riesgo de suicidio y
no haya resultado efectivo el tratamiento con cualquier antidepresivo o que la
agresin u hostilidad vaya aumentando poniendo en riesgo a otros.
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
5.10.1.2. Fase de Primer Episodio Psictico:
Entre el inicio del trastorno psictico y su reconocimiento e intervencin teraputica

se observ que transcurran perodos de tiempo muy largos a los que se denomin
duracin de la psicosis no tratada (DUP). Los objetivos del tratamiento en esta fase
son:
Proporcionar una relacin teraputica de apoyo.
Transmitir esperanza a los pacientes y familia.
Introducir la idea de trastorno.
Ayudar a los pacientes a que acepten la medicacin.
Requerir el soporte de la familia y ofrecerle apoyo.
Impedir el dao del paciente hacia s mismo o a los dems.
Reducir la sintomatologa psictica y la asociada.
Controlar las conductas alteradas.
Intentar la recuperacin del nivel funcional previo.
Ofrecer tratamiento en el mbito menos coercitivo y restrictivo posible.
El primer paso del tratamiento es construir una alianza teraputica. Una vez
conseguida, la terapia de apoyo se basa en un abordaje psicoeducativo sincronizado y
adecuado a la capacidad de comprensin del paciente. Todo ello da al paciente
esperanza y sentimiento de un mayor control sobre el trastorno. Los principales

resultados de los principales estudios en esta fase son:
Es importante tratar el trastorno para reducir la DUP, dado que en la evidencia
cientfica disponible ofrece mejores resultados. En este sentido, el retraso en el
inicio del tratamiento est asociado a la poca accesibilidad a los equipos de
tratamiento (B).
La menor duracin de la DUP se ha asociado con (B): mejor respuesta a los
antipsicticos, mejor funcionamiento global (medido con GAF o GAS), mejor
funcionamiento social y vocacional, mayor probabilidad de alcanzar criterios de
respuesta, mayor calidad de vida.
Una DUP ms larga se ha correlacionado con mayor gravedad de sntomas
negativos y con una disminucin de materia gris constatada en un estudio con
imgenes volumtricas en Resonancia Magntica Cerebral (RNM). No se han
encontrado correlaciones con el riesgo de recadas y alteraciones
neurocognitivas (B).
La TCC, en la intervencin precoz, muestra altos beneficios en la prevencin de
la progresin de la psicosis, disminuyendo la prescripcin de medicacin
antipsictica y reduciendo los sntomas (A).
En una revisin de estudios de primeros episodios de psicosis en la que se
comparan programas multielementos (que incluyen, adems de tratamiento
farmacolgico, TCC o de apoyo) con los tratamientos estndar, aparecen
beneficios en los primeros en relacin a reduccin de sntomas, menos das de
hospitalizacin, mejor adaptacin a la enfermedad, menor riesgo de suicidio y
mejor valoracin subjetiva de calidad de vida (A).
Se aconseja proporcionar asistencia ambulatoria a las personas en fases
tempranas de psicosis, usando estrategias de servicios lo menos restrictivas y
coercitivas posibles: desarrollando estrategias para minimizar el uso de
tratamientos involuntarios en la psicosis temprana (p. ej., intervencin
domiciliaria, entorno residencial alternativo), servicios hospitalarios centrados
en los jvenes y divididos en clases de forma rutinaria, programas de da para
jvenes, instalaciones residenciales orientadas hacia las personas jvenes,
teniendo como objetivo que esta poblacin pueda vivir de forma

independiente (D).

Intervencin Farmacolgica en un Primer Episodio Psictico

El estado actual de la investigacin sobre intervencin farmacolgica en el primer
episodio psictico no muestra evidencia cientfica suficiente para pautar un
antipsictico de primera o segunda generacin, si bien algunos estudios parecen
mostrar que pudiera existir mayor adherencia con el uso de antipsicticos de segunda
generacin, y mayor abandono en los de primera (A). Siempre se debe empezar el
antipsictico a dosis bajas para minimizar el impacto de los sntomas secundarios (A).
Algunos estudios han demostrado que ante un primer episodio psictico no se debera
instaurar tratamiento antipsictico. Se recomienda entonces un perodo de 24 a 48
horas de observacin, tiempo en el cual se podra recurrir a la utilizacin de
benzodiacepinas para la ansiedad y los trastornos del sueo (C) dando plazo al
esclarecimiento del diagnstico.
Despus de instaurado un tratamiento antipsictico que muestre adecuada respuesta,

se debe mantener durante 12 meses, y si remite la sintomatologa disminuir
gradualmente durante algunos meses con un seguimiento cercano (C).

Recomendaciones:
En un Primer Episodio Psictico:
Se recomienda iniciar lo antes posible un tratamiento farmacolgico, dado
que la evidencia cientfica disponible muestra mejores resultados.
Tratamiento Farmacolgico Primer Episodio Psictico:
Iniciar la administracin de antipsicticos de segunda generacin a dosis
bajas.
Se recomienda un perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir a los
C(++)
A(++++)
antipsicticos, pero con opcin de utilizar benzodiacepinas para la ansiedad y

los trastornos del sueo.
Si se produce respuesta al tratamiento inicial, mantenerlo durante 12 meses,
y si remite la sintomatologa disminuir gradualmente durante algunos meses
con un seguimiento cercano.
Si no se produce respuesta al tratamiento, evaluar las causas. Si hay baja
adherencia, analizar los motivos, optimizar las dosis, ofrecer ayuda para
mejorar el cumplimiento.
Si no se produce respuesta al tratamiento, cambiar a otro antipsictico de
segunda generacin y valorar el resultado durante 6-8 semanas.
Si se estn utilizando antipsicticos de segunda generacin y se producen
efectos adversos, se podra considerar cambiar a un antipsictico de primera
generacin.
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia o riesgo
persistente de suicidio, se recomienda el uso de Clozapina.
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
1
1

Se recomienda la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para la prevencin de
la progresin de la psicosis en la intervencin precoz, reduciendo as la
prescripcin de frmacos y la sintomatologa del paciente.
Se recomienda en primeros episodios de psicosis (no afectivas) tratamientos
en equipos de atencin temprana o de programas multielementos.
Se recomiendan tratamientos combinados: farmacolgico + psicoteraputico
(TCC o de Apoyo).
A(++++)

Se recomiendan intervenciones familiares de apoyo en funcin de sus
necesidades.
C(++)
5.10.1.3. Fase de Recuperacin tras el Primer Episodio Psictico

y Perodo Crtico
Est indicado un tratamiento ptimo y continuado durante este perodo crtico en el

que la vulnerabilidad alcanza su punto mximo y en el cual, los factores personales,
sociales y biolgicos influyen en el futuro equilibrio entre trastorno y bienestar. La
evidencia cientfica ha demostrado que los programas de atencin precoz a la psicosis
ofrecen mejores resultados frente a los abordajes tradicionales (A).
El mayor grado de discapacidad se da durante los primeros aos, pero a partir de

entonces tiende a estabilizarse, con lo cual el nivel de funcionamiento conseguido dos
aos despus del diagnstico es un buen indicador del nivel de funcionamiento quince
aos despus. Sin embargo, los servicios suelen ofrecer una menor intensidad de
tratamiento en los perodos que hay entre las fases agudas, lo que constituye un
modelo poco adecuado para atender las necesidades de los pacientes que se
encuentran en el perodo crtico (D).
Intervencin Farmacolgica:
La evidencia ha demostrado que si las recadas se dan por resistencia farmacolgica y
se han utilizado dos agentes antipsicticos, y al menos uno de ellos ha sido de segunda
generacin, se debe cambiar a Clozapina (A).
En algunos estudios se ha observado que si la respuesta no ha sido

aparecido problemas de tolerancia con un antipsictico de primera generacin, se
debera cambiar a uno de segunda generacin (C), y si aparecen problemas de
tolerancia con antipsicticos de segunda generacin, especialmente incremento de
peso o sndrome metablico, se debe ofrecer el cambio a otro antipsictico de
segunda o primera generacin (B).
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia con recadas

frecuentes, puede considerarse el cambio a una medicacin de primera generacin de
depsito a dosis bajas, de 3 a 6 meses. Sin embargo, los inyectables de segunda
generacin de larga duracin pueden ser considerados como alternativa a la Clozapina
cuando se d una baja o incierta adherencia y especialmente si el paciente manifiesta
dicha preferencia (C).
Los tratamientos psicosociales deben ser los elementos centrales en el perodo crtico
y deberan emplearse para ayudar en la resolucin de los sntomas positivos y
negativos persistentes y en la promocin de la recuperacin, que debe enfocarse en la
necesidad de encontrarle un sentido a la experiencia psictica y en desarrollar cierto
dominio de la situacin (D).
Los objetivos del tratamiento de esta fase son:

Alcanzar fines acadmicos o laborales realistas.
Desarrollar relaciones sociales y un normal desarrollo sexual.
Brindar apoyo para conseguir una vida independiente.
Fomentar el establecimiento de valores personales e identidad.
Proveer el apoyo adecuado para la edad y as minimizar los efectos del

trastorno en la vida del paciente y capacitarle para que afronte con xito los
retos que favorezcan su desarrollo.
Limitar el sufrimiento y las repercusiones negativas de la conducta psictica.
Atender a las familias.
Ser sensible a los factores que pudieran impedir el adecuado seguimiento del
tratamiento, como los efectos adversos de las medicaciones y el estigma, entre
otros.
Ofrecer tratamiento para problemas asociados como tendencias suicidas,
depresin, agresin, abuso de sustancias, dficits cognitivos, trastornos de
ansiedad, en lugar de asumir que simplemente se trata de fenmenos
secundarios.
Reforzar el concepto de enfermedad biolgica.
Hacer hincapi en la necesidad de abstinencia a sustancias psicoactivas.
Comprometer al paciente y la familia en un proceso de cooperacin.
Dar apoyo continuado para la adherencia al tratamiento.
Ofrecer psicoeducacin exhaustiva centrada en los sntomas positivos y
negativos.
Ensear estrategias de afrontamiento.
Facilitar las oportunidades para reducir el aislamiento social con tratamientos
grupales.
Ayudar a la recuperacin de la autoestima.
Proporcionar formacin en habilidades sociales.
La TCC a 18 meses de tratamiento ha mejorado el funcionamiento social, vocacional y

la calidad de vida de los pacientes, adems de brindar un aumento de la satisfaccin y
mejora en la adherencia farmacolgica. Sin embargo no se han encontrado diferencias
en cuanto a una mejora sintomatolgica (A).
Asimismo, hay evidencia cientfica que los tratamientos psicosociales llevan a una
mejora despus del primer episodio psictico en diversos mbitos de la vida y pueden
ayudar a la recuperacin sintomtica y funcional: observndose que la TCC y la terapia

de apoyo implementadas precozmente proporcionan una recuperacin ms rpida y
reducen ms los sntomas que la intervencin estndar, mostrando beneficios a largo
plazo en los mismos (18 meses) (A).
Con la TCC se obtienen mejores resultados que con la intervencin estndar en riesgo
de suicidio, hospitalizacin, reduccin de sntomas, adaptacin a la enfermedad y
calidad de vida (A). Comparando la TCC con la terapia de apoyo y el tratamiento
estndar, aquella protege frente a futuras recadas en los siguientes 18 meses (A). Los
pacientes que reciben TCC tienen menos sntomas residuales que los que slo
recibieron tratamiento estndar (A).
La IF parece evitar re-hospitalizaciones y recadas y mantiene la adherencia

farmacolgica (A). Los familiares y cuidadores desempean un papel crucial en la
asistencia al tratamiento de los pacientes con un primer episodio de psicosis (C). La
psicoterapia psicodinmica, la TCC y la terapia de apoyo no psicodinmica, combinadas
con tratamiento farmacolgico, muestran mejora en el funcionamiento global de los
pacientes, superiores al tratamiento farmacolgico slo o combinado con otras
intervenciones psicosociales. Los mejores resultados se dan en la psicoterapia
dinmica y en la TCC (A).
La rehabilitacin cognitiva ha demostrado en algunos estudios una notable

recuperacin y resolucin de problemas y funciones ejecutivas en un perodo de un
ao de tratamiento (D). En el mbito de la insercin laboral, de personas con
primeros episodios, hay evidencia cientfica que muestra que el empleo con apoyo es
el mtodo ms efectivo y que mantiene los resultados de forma ms estable en el
tiempo. Desde esta orientacin, cabe dar la misma importancia al mbito educativo y
de formacin (B).El profesional dedicado a la rehabilitacin laboral debe ayudar al
paciente a buscar formacin o trabajo, as como a poder mantenerlos (B).

Recomendaciones:
:
Se deben identificar las causas de la recada, teniendo en cuenta si es parte
del proceso de la enfermedad debido a fallas en la adherencia.
Si se debe a la falta de adherencia, reinstaurar el tratamiento.
Si es evidente la resistencia al tratamiento y se han utilizado dos agentes
antipsicticos, y al menos uno de ellos es de segunda generacin, cambiar a
Clozapina.
Si aparecen problemas de tolerancia con antipsicticos de segunda
generacin, especialmente incremento de peso o sndrome metablico,
ofrecer el cambio a otro antipsictico de segunda o primera generacin.
.
Si el paciente ha recado a pesar de una buena adherencia a un antipsictico
de primera generacin, cambiar a uno de segunda. Si la sintomatologa ha
remitido, presenta buena calidad de vida, y no ha presentado problemas de
tolerancia a la medicacin convencional, continuar con sta.
Si no se produce respuesta al tratamiento o hay baja adherencia con
recadas frecuentes, puede considerarse el cambio a una medicacin de
primera generacin de depsito a dosis bajas, de 3 a 6 meses. Sin embargo,
los inyectables de segunda generacin de larga duracin pueden ser
considerados como alternativa a la Clozapina cuando se d una baja o
incierta adherencia, especialmente si el paciente manifiesta dicha
preferencia.
Intervenciones psicosociales en la recuperacin de un primer episodio
psictico:
Se recomiendan las intervenciones psicosociales en el tratamiento de
primeros episodios.
Se recomienda que en el plan de tratamiento posterior a la crisis, se aconseje
el empleo con apoyo como mtodo ms efectivo para promover la insercin
laboral de personas con primeros episodios.
relacionados.
Se recomienda proporcionar una atencin biopsicosocial intensiva y de
calidad, de forma continuada y activa durante los aos crticos posteriores al
inicio de la psicosis, mejor desde programas especializados de atencin
temprana que incluyan adems de farmacoterapia, Psicoeducacin, manejo
de estrs, prevencin de recadas, solucin de problemas, reduccin de
daos por consumo de sustancias, consejo de apoyo y rehabilitacin social y
laboral, as como intervencin con la familia y terapia cognitiva.
A(++++)
A(++++)
A(++++)
1
1
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
A(++++)
B(+++)
C(++)
C(++)
5.10.2. Fases de la Esquizofrenia
5.10.2.1.
Fase Aguda (o Crisis) de la Esquizofrenia
La fase aguda se caracteriza por un episodio psictico agudo, y en sta se plantean los
siguientes objetivos:
Evitar conductas de auto-hetero agresin del paciente.
Controlar alteraciones en el comportamiento.
Disminuir la gravedad de la psicosis y los sntomas asociados.

Identificar y resolver los factores que provocaron la aparicin del episodio
agudo.
Recuperar con rapidez el nivel ptimo de funcionamiento.
Establecer una alianza con el paciente y su familia.
Formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo.
Contactar al paciente con un servicio ambulatorio adecuado.
En esta fase se debe evaluar el riesgo suicida. Los intentos de suicidio previos, el
estado de nimo triste y la ideacin suicida estructura pueden ser factores pronstico
de una nueva tentativa de suicidio (A). Se recomienda realizar evaluaciones similares
en cuanto a la posibilidad de comportamientos peligrosos y agresivos hacia otras
personas.
Es frecuente que, adems de los antipsicticos, se aadan otras medicaciones

psiquitricas como Litio, Carbamazepina, cido Valproico y benzodiacepinas cuando
los pacientes siguen presentando sntomas psicticos activos, sin embargo la eficacia
de estos tratamientos coadyuvantes no ha sido demostrada mediante ensayos clnicos
aleatorizados, por lo que se recomienda que estos medicamentos slo se reserven
para los casos en que la Clozapina no haya sido apropiada en pacientes resistentes al
tratamiento (C).
Las medicaciones coadyuvantes pueden utilizarse para potenciar la respuesta en

pacientes que presentan una respuesta insuficiente (especialmente con sntomas
afectivos), para reducir la conducta violenta, o en trastornos asociados a la
Esquizofrenia. Se pueden utilizar antidepresivos si hay sntomas depresivos
persistentes; benzodiacepinas si hay ansiedad o agitacin (Lorazepam o Clonazepam).
Adems se usan medicamentos para el tratamiento de los sntomas extrapiramidales o
de otros efectos adversos, despus de poner en marcha otras posibles estrategias
como la reduccin de la dosis antipsictica o el cambio de antipsictico (C).
La TEC es siempre un tratamiento de segunda eleccin en la Esquizofrenia. Los datos

existentes sugieren que se debe mantener el tratamiento antipsictico durante y
despus de la TEC (D).
Las intervenciones psicosociales en esta fase van destinadas a reducir las relaciones,
entornos o episodios de la vida que resultan sobre-estimulantes o estresantes y a
fomentar la relajacin mediante comunicaciones y expectativas sencillas, claras y
coherentes con un entorno estructurado y predecible, una baja exigencia funcional y
unas relaciones de apoyo tolerantes y no exigentes con todos los profesionales que
intervengan en esta fase de la enfermedad (D).
Para los pacientes en fase aguda se constata cierta evidencia cientfica de que la TCC
produce efecto con mayor rapidez que el tratamiento estndar, pero no sucede as
cuando se compara con las intervenciones de apoyo. Sin embargo, existe evidencia
cientfica en esta fase de que la TCC junto con la atencin estndar pueden acelerar la
recuperacin y el alta hospitalaria (A).

Recomendaciones:
Intervenciones Farmacolgicas en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:
Se recomienda que el tratamiento farmacolgico se inicie de forma
inmediata, a no ser que interfiera con la evaluacin diagnstica, ya que el
empeoramiento psictico agudo se asocia con malestar emocional,
alteraciones en la vida del paciente y un riesgo considerable de aparicin de
comportamientos que pueden ser peligrosos para l y los dems.
Se recomienda que los pacientes y familiares sean totalmente informados
acerca de los beneficios y riesgos de la terapia farmacolgica y consultados
en la eleccin del agente antipsictico. Cuando no fuese posible discutir
ampliamente la opcin con el paciente, tal y como sucede en algunos
episodios agudos, la medicacin de segunda generacin oral debera ser el
tratamiento de eleccin debido al menor riesgo de sntomas extrapiramidales.
A la hora de elegir una determinada medicacin antipsictica se recomienda
tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de
efectos adversos del mismo, las preferencias para una determinada
medicacin en funcin de la experiencia previa y la va de administracin
prevista.
Se recomienda, como principio clave, evitar el uso en primera instancia de
medicamentos propensos a debilitar la adherencia futura debido a la
aparicin de efectos adversos. El objetivo inmediato no es slo la reduccin
de la agresin, agitacin y el riesgo, sino tambin hacer que el paciente se
B(+++)
C(++)
C(++)
C(++)
sienta subjetivamente mejor y ms calmado con una buena tolerabilidad.

Esquizofrenia Resistente:
Se recomienda como primer paso del manejo clnico del tratamiento de la
Esquizofrenia resistente establecer que los medicamentos antipsicticos se
han tratado de manera adecuada en trminos de dosis, duracin y
adherencia. Otras causas de la falta de respuesta podran ser consideradas
en las evaluaciones clnicas, tales como el uso de sustancias psicoactivas,
pobre adherencia al tratamiento, el uso simultneo de otros medicamentos
prescritos y enfermedad fsica.
Se recomienda que medicaciones como el Litio, Carbamazepina, cido
Valproico o Benzodiacepinas se reserven para los casos en que la Clozapina
no sea apropiada en pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de
eficacia, efectos adversos, preferencia del paciente o por probable falta de
cumplimiento del programa de vigilancia.
Intervenciones Psicosociales en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:
Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para
acelerar la recuperacin y el alta hospitalaria.
5.10.2.2.
C(++)
A(++++)
Fase de Estabilizacin (o Postcrisis) de la
Esquizofrenia
Los objetivos del tratamiento en esta fase son:

Reducir al mnimo el estrs sufrido por el paciente.
Disminuir los sntomas y la probabilidad de recadas.
Reducir continuadamente los sntomas y consolidar su remisin.
Favorecer el proceso de recuperacin.
Si el paciente ha requerido un ingreso hospitalario, una vez tenga el alta hay que evitar
vacos en la continuidad del tratamiento, concertando una cita y ayudando al paciente
a establecer objetivos realistas para evitar estrs o aumentar el riesgo de recadas, sin
ejercer una presin indebida para alcanzar un grado excesivo de funcin laboral y/o
social (D).
Intervenciones Farmacolgicas
La evidencia ha demostrado que se debe evitar la suspensin o la reduccin prematura
del tratamiento farmacolgico antipsictico instaurado en la fase aguda, dado el riesgo
elevado de recada en la fase de estabilizacin. Se recomienda la continuacin del
tratamiento durante uno o dos aos despus de una crisis, lo que debe discutirse,
cuando sea adecuado con el paciente y su familia (C).
En pacientes con una remisin completa, la medicacin antipsictica debera continuar

administrndose durante al menos 12 meses si es posible y despus, hacer un intento
de retirada paulatina de la medicacin durante un perodo de al menos varias
semanas. Un cuidadoso seguimiento debera continuarse en la consulta externa
psiquitrica durante un perodo de 12 meses ms all de ste y cualquier recada
debera ser rpidamente identificada y tratada (C).
Intervenciones Psicosociales en la Fase de Estabilizacin

En esta fase, las intervenciones psicosociales de apoyo deben ser menos estructuradas
y dirigidas que en la fase anterior. Adems, se propone iniciar educacin sobre el curso
y consecuencias de la enfermedad para pacientes y continuarla para familiares. A nivel
extrahospitalario, se subraya la importancia de mantener cierto nivel de actividad para
mejorar el funcionamiento social, y comunicar sensacin de esperanza y progreso al
paciente y la familia (A).

Recomendaciones:
C(++)
A(++++)
Esquizofrenia:
Se recomienda evitar la suspensin o la reduccin prematura del tratamiento
farmacolgico antipsictico instaurado en la fase aguda, dado el riesgo
elevado de recada en la fase de estabilizacin. Se recomienda la
continuacin del tratamiento durante uno o dos aos despus de una crisis,
lo que debe discutirse, cuando sea adecuado, con el paciente y su familia.
, hacer un intento de retirada paulatina de la medicac
identificada y tratada.
Intervenciones Psicosociales en la Fase de Estabilizacin de la
Esquizofrenia:
Se recomiendan los programas de educacin sanitaria ya que han resultado
eficaces para:
o
Mejorar la adherencia al tratamiento farmacolgico.
o
Identificar, de forma temprana, los sntomas iniciales de recada,
as como prevenirlas y evitar consumo de sustancias psicoactivas.
o
El entrenamiento en habilidades sociales.
Se recomienda aplicar la TCC para el tratamiento de sntomas positivos y
negativos resistente a los antipsicticos.
Se recomienda la TCC para el tratamiento de los sntomas positivos de la
Esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el
desarrollo del insight.
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para incrementar la
Se recomienda la adaptacin para pacientes ya que reduce el riesgo de
recadas, probablemente a travs de la mejora de la adherencia, y aumento
de la satisfaccin del paciente con el tratamiento, as como la ampliacin de
su conocimiento.
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente
discapacitados y sobre todo en aquellos de larga evolucin. En pacientes con
inicio reciente habr que valorar cada situacin de forma individualizada.
Deber ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con
pacientes que sufren Esquizofrenia, sobre todo a aquellos que han recado o
con riesgo de recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa
persistente.
Los
.
enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses).
.
Se recom
Esquizofrenia:
Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores
ya que los grupos de apoyo son efectivos para el soporte a la familia.
el tratamiento de las personas con Esquizofrenia.

Es recomendable la psicoterapia de apoyo centrada en la realidad, con
objetivos realistas, para los pacientes moderadamente discapacitados y
estables o intermitentemente estables.
La adaptacin a la comunidad puede facilitarse a travs del establecimiento
de objetivos realistas y sin excesiva presin para que el paciente obtenga un
rendimiento laboral y social elevado.
5.10.2.3.
B(+++)
C(++)
C(++)
B(+++)
Fase Estable (o de Mantenimiento) de la
Esquizofrenia
Los objetivos teraputicos en esta fase consisten en:

Mantener la remisin o control de sntomas.
Conservar o mejorar la funcionalidad y calidad de vida.

Tratar eficazmente el aumento de sntomas y recadas.
Continuar el seguimiento de los efectos adversos del tratamiento.
Intervencin Farmacolgica
En diversos estudios se ha observado la importancia de establecer un plan de
tratamiento a largo plazo para reducir al mnimo los efectos adversos y el riesgo de
recada. En pacientes con antecedentes de pobre adherencia pueden ser de eleccin
las presentaciones de depsito (depot) de accin prolongada, ya que estos pacientes
tienden a presentar as una mejor evolucin a largo plazo (A).
La reduccin significativa de la dosis de antipsictico o su supresin pueden producir

un empeoramiento casi inmediato. En otros pacientes, con sntomas psicticos
mnimos, la medicacin puede tener un efecto profilctico. La dosis de medicacin de
mantenimiento debe ser instaurada teniendo en cuenta que las dosis muy altas
pueden producir efectos adversos extrapiramidales (acinesia o acatisia) que pueden
reducir la adaptacin a la comunidad y reducir el cumplimiento del tratamiento (D).
Dosis muy bajas de antipsicticos pueden asociarse a un mayor cumplimiento, mejor

estado subjetivo y mejor adaptacin a la comunidad, pero debe tenerse en cuenta el
riesgo superior de recada y exacerbaciones ms frecuentes de los sntomas de la
Esquizofrenia (D).
Por otro lado, en este perodo, las intervenciones psicosociales son un complemento
eficaz del tratamiento farmacolgico. Pueden introducirse intervenciones psicosociales
especficas como la reeducacin respecto a las habilidades bsicas de la vida cotidiana,
el entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitacin cognitiva y el inicio de
rehabilitacin laboral. Asimismo, es importante llevar a cabo herramientas de
psicoeducacin para el paciente y su familia respecto a los signos iniciales de recada
(D).
Si el paciente est de acuerdo, es til que mantenga un contacto cercano con personas
significativas, ya que stas tienen mayores posibilidades de detectar la aparicin de
sntomas, factores estresantes y acontecimientos que podran aumentar las recadas o
interferir en la recuperacin funcional (D).
Intervenciones Psicosociales en la Fase Estable

Las intervenciones psicosociales que resultan efectivas en la fase de estabilizacin
tambin lo son para la fase estable o de mantenimiento.

Recomendaciones:
Intervencin Farmacolgica en la Fase Estable de la Esquizofrenia:
La medicacin coadyuvante es frecuentemente prescrita para las condiciones
de comorbilidad en los pacientes con Esquizofrenia en la fase estable. La
depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los
antidepresivos.
La retirada de la medicacin antipsictica debe llevarse a cabo de manera
gradual mientras se realiza una monitorizacin regular de signos y sntomas
que evidencien las recadas potenciales.
Idealmente, debera realizarse al menos una vez al ao una revisin fsica
completa que incluya:
o
Peso
o
Presin arterial
o
Perfil lipdico
o
ECG
o
Y un control de glicemia en sangre en ayunas.
o
Deben llevarse a cabo tamizajes rutinarios del cncer cervical y de
mama en las mujeres.
o
En pacientes mayores de 40 aos, es importante preguntarse por
sntomas nuevos, y pruebas de tamizajes para las formas comunes
de cncer.
Intervenciones Psicosociales en la Fase Estable de la Esquizofrenia:
Se recomienda psicoterapia de apoyo para la resolucin de problemas, ya
que reduce de forma significativa las recadas y potencia la funcin social y
laboral al aadirla a la medicacin en pacientes tratados ambulatoriamente.
Se recomienda la rehabilitacin cognitiva en el entorno social del paciente ya
que ha mostrado ser eficaz (a diferencia de la rehabilitacin cognitiva
tradicional) para la prevencin de recadas y la adaptacin social.
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados ya que ha mostrado ser eficaz en la obtencin de un empleo
normalizado.
En pacientes con Esquizofrenia de inicio precoz, se recomiendan tcnicas de
habilidades sociales, ya que se obtienen mejores resultados que con las
tcnicas de apoyo.
Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitacin cognitiva, en sus diversas
modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una
amplia gama de condiciones clnicas del paciente con Esquizofrenia.
Se recomienda alentar a las personas con Esquizofrenia a encontrar un
puesto de trabajo.
A(++++)
C(++)
C(++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
A(++++)
se obtienen con los programa

.
contacto con personas con Esquizofrenia que explican su historia.
dificultades con las tareas de funcionamiento cotidiano.
B(+++)
B(+++)
C(++)
posible, articulando los programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo

el apoyo preciso para que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.
5.11. Situaciones Especiales
En este apartado se abordan algunas de las situaciones especiales que pueden estar
relacionadas con el trastorno de la Esquizofrenia, como son: el uso de sustancias
psicoactivas y el suicidio. Para garantizar una intervencin adecuada es necesario no
slo tratar los sntomas especficos de la Esquizofrenia sino evaluar con atencin las
condiciones descritas (D) (Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobrela
Espaa, 2009).
5.11.1. Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias
Los trastornos relacionados con el uso de sustancias constituyen un factor de

morbilidad importante cuando se producen de manera combinada con la
Esquizofrenia. Las estimaciones de la incidencia del uso o de dependencia a sustancias
son del orden de hasta un 40% en los individuos con Esquizofrenia, y la incidencia a lo
largo de la vida es an mayor (de un 60% en algunos estudios). Los trastornos
relacionados con sustancias se asocian a perodos de hospitalizacin ms frecuentes y
prolongados, y a otros resultados negativos como: personas sin hogar, violencia,
encarcelacin, suicidio e infeccin por el VIH (D).
Se ha observado que la presencia de un trastorno por consumo de sustancias puede

pasar desapercibido con frecuencia o es infravalorado en los pacientes con
Esquizofrenia, en especial si ste es examinado durante un episodio psictico agudo.
La informacin espontnea es con frecuencia poco fiable, por lo que debe buscarse
una confirmacin a partir de otras fuentes, como familiares y otros terapeutas que
hayan intervenido (D).
Los anlisis de laboratorio y los estudios de deteccin de sustancias pueden resultar

tiles para detectar o sugerir un consumo de alcohol u otras sustancias. Muchos
pacientes con Esquizofrenia no presentan un sndrome de dependencia fisiolgica
asociado al consumo de sustancias. En consecuencia, se recomienda a los psiquiatras
que tengan presente otros indicios de un posible consumo de sustancias en esta
poblacin, como pueden ser la marginalidad, la violencia, la falta de cumplimiento del
tratamiento, las exacerbaciones sintomticas frecuentes y los conflictos familiares y
econmicos (D).
Los efectos del consumo de sustancias en los sntomas de Esquizofrenia son diversos, y
ello dificulta la distincin de los sntomas relacionados para cada una de las dos
entidades. El punto clave a tener en cuenta en el tratamiento de esta poblacin es
desarrollar un enfoque que integre el tratamiento para ambas patologas (D).
Las medicaciones antipsicticas pueden utilizarse a las dosis habituales, pero debe
informarse a los pacientes que el empleo conjunto de medicacin antipsictica y
alcohol u otras sustancias puede aumentar la sedacin y la falta de coordinacin. Al
prescribir medicamentos, el psiquiatra debe tener en cuenta la posibilidad de
disminucin del umbral convulsivo al utilizar frmacos antipsicticos, as como la
posibilidad de abuso de benzodiacepinas y frmacos antiparkinsonianos. Aunque, de
manera poco frecuente, los frmacos antipsicticos pueden desencadenar crisis
convulsivas durante la abstinencia del alcohol o de las benzodiacepinas (D).
El Disulfiram puede plantear cierto riesgo para los pacientes con Esquizofrenia que
abusan del alcohol, puesto que puede desencadenar un episodio psictico. Dado que
tiene unos efectos fsicos nocivos cuando se toma con alcohol, slo debe utilizarse en
pacientes con un juicio razonablemente bueno, que cumplan el tratamiento y que
tengan un adecuado contacto con la realidad. La Naltrexona es un frmaco que parece
reducir el deseo de alcohol y se utiliza para tratar la dependencia de opiceos, pero no
se ha estudiado a fondo en pacientes con Esquizofrenia. Sern necesarios nuevos
estudios sobre el empleo de Naltrexona en esta poblacin (D).
El planteamiento teraputico debe ser integrado y debe tener en cuenta los dficits
cognitivos del paciente y la tolerancia limitada al estrs. En general, los grupos deben
ser de apoyo y psicoeducativos. La duracin y la frecuencia de las sesiones de grupo
han de regularse en funcin del perodo de atencin y la tolerancia de los pacientes.
Los terapeutas deben mantener activamente la estructura del grupo y deben limitar el
grado de estrs evitando la confrontacin directa de los pacientes que es tradicional
en los programas orientados al uso de sustancias (D).
Los pacientes deben comprender que tienen dos trastornos crnicos complejos que,
conjuntamente, dan lugar a un peor pronstico que el que tendra cada uno por
separado. Algunos estudios indican que los programas de apoyo y aceptacin para
estos pacientes proporcionan resultados mejores que los programas de confrontacin
dirigidos a los pacientes slo con patologa adictiva (A). El hecho de no haber
alcanzado la abstinencia completa no debe ser un motivo de exclusin de las
intervenciones recomendadas para los pacientes con Esquizofrenia, ni tampoco de las
recomendadas para pacientes con Trastorno por consumo de sustancias.

Recomendaciones:
Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias:
Se recomienda que los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patologa
asociada, sean los mismos que para el tratamiento de la Esquizofrenia sin
patologa asociada, pero aadiendo a stos los objetivos relativos al problema del
uso de sustancias, como por ejemplo: reduccin del dao, abstinencia, prevencin
de recadas y rehabilitacin.
C(++)
5.11.2.
Esquizofrenia y Riesgo de Suicidio y Sntomas Depresivos
El suicidio es la primera causa de muerte prematura entre los pacientes con

Esquizofrenia, en comparacin con la poblacin general. La probabilidad de que los
pacientes con Esquizofrenia mueran por suicidio es nueve veces ms elevada, hasta el
30% de las personas con este diagnstico ha tenido alguna tentativa de suicidio y entre
el 4 y el 10% muere tras la tentativa. El porcentaje estimado de conducta suicida entre
las personas con Esquizofrenia oscila entre el 20 y el 40%.
Los conocimientos de los factores de riesgo de suicidio asociados a la Esquizofrenia son

limitados. Factores de riesgo especficos son, por un lado, la juventud, con una media
de edad de 33 aos (mientras que en la poblacin general el mayor riesgo se sita
despus de los 65 aos) y por otro, encontrarse en los seis primeros aos siguientes a
la hospitalizacin inicial, tener un coeficiente intelectual elevado, un curso crnico y
con un deterioro progresivo con exacerbaciones, o una percepcin de la prdida de
capacidades funcionales. Otros factores de riesgo adicionales son la presencia de ideas
suicidas, las alucinaciones auditivas y el alta reciente del hospital (D).
Es posible que el mayor riesgo de suicidio en la Esquizofrenia se produzca en la fase de

remisin. La sintomatologa depresiva asociada se caracteriza principalmente por
desesperanza, empobrecimiento y deterioro cognitivo, ms que por sntomas
diagnosticables como depresin mayor. Muchos pacientes presentan uno o varios de
estos factores de riesgo, pero no se suicidan ni intentan suicidarse, mientras que otros
pueden hacerlo de manera inesperada sin que existan indicios previos de riesgo
importante. No es posible predecir los intentos de suicidio en pacientes con
Esquizofrenia (D).
Generalmente, los suicidios tempranos coinciden con una clara conciencia de

enfermedad incapacitante y tras la remisin de la sintomatologa aguda. Los suicidios
de aparicin tarda coinciden con un deterioro especialmente social; generalmente son
suicidios premeditados, aunque pueden estar precipitados por algn acontecimiento

estresante (D).
Es esencial evaluar el riesgo de suicidio de manera regular como parte de la evaluacin

psiquitrica del paciente. Algunos datos indican que tanto los antipsicticos de primera
generacin como los de segunda pueden disminuir el riesgo de suicidio. No obstante,
la Clozapina es el frmaco que con mayor profundidad se ha estudiado y es el que ha
demostrado reducir los porcentajes de suicidio y de comportamiento suicida
persistente (A).
En los estudios y guas revisadas, no se encontraron escalas especficas para detectar el

riesgo de suicidio en pacientes con Esquizofrenia, por lo que en consenso de expertos
y para utilizacin en el ICSN-Clnica Montserrat, se considera necesario realizar la
valoracin del riesgo de suicidio a todo paciente que consulte a la clnica, a travs de la
entrevista clnica y de la Escala SAD-Persons para determinar dicho riesgo (D).
Sntomas Depresivos en Esquizofrenia:
Los sntomas depresivos se producen con frecuencia en el marco de la psicopatologa
de la Esquizofrenia y son comunes en todas sus fases. Cuando se dan en la fase aguda
de la enfermedad se ha de realizar un diagnstico diferencial con el Trastorno
Esquizoafectivo. El diagnstico diferencial tendr en cuenta la influencia de los efectos
adversos de los medicamentos antipsicticos, las actitudes personales o el uso de
sustancias (D).
La adicin de un antidepresivo durante la fase aguda debe efectuarse con precaucin

ya que se pueden exacerbar los sntomas psicticos. Se debe realizar el tratamiento de
forma secuencial. Los sntomas depresivos que persisten despus de la remisin de
los sntomas psicticos o que aparecen despus de la remisin de stos se denominan
sntomas depresivos residuales o secundarios (postpsicticos) y se ha demostrado
que responden al tratamiento antidepresivo (D).
Al igual que ocurre con los sntomas negativos de un estado de dficit, la depresin
secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornos causales:
Trastornos mdicos generales.
Trastornos inducidos por sustancias.
Efectos adversos extrapiramidales de los antipsicticos: acatisia y acinesia. Esta
depresin puede desaparecer disminuyendo la dosis del antipsictico o
aadiendo un frmaco anticolinrgico.
La sensacin de desmoralizacin por el efecto de la enfermedad y reacciones
situacionales de crisis personales o modificaciones del entorno que requieren
de mayor vigilancia del enfermo y un enfoque de empata y apoyo.
Algunos datos sugieren que los sntomas depresivos se reducen mediante el

tratamiento con antipsicticos, algunos ensayos comparativos han observado que los
antipsicticos de segunda generacin podran tener una eficacia mayor a los de
primera generacin para tratar la depresin (A). Sin embargo, cierta evidencia
cientfica tambin sugiere que este aparente efecto antidepresivo podra estar
relacionado con la baja probabilidad de efectos adversos neurolgicos de los
antipsicticos de segunda generacin (D).

Recomendaciones:
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que a todo paciente que llegue a
consultar, se le realice una valoracin del riesgo de suicidio a travs de la entrevista clnica y la
Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD-Persons).
C(++)
(Ver Anexos 3-4 Valoracin Riesgo Suicidio y Escala SAD-Persons)

Los pacientes en los que se considera que existe un riesgo elevado de suicidio deben ser
hospitalizados, y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitarlo. Es importante
optimizar el tratamiento farmacolgico de la psicosis y la depresin, y abordar la tendencia
suicida del paciente de manera directa, con un enfoque de empata y apoyo. Debe haber una
estrecha vigilancia de los pacientes vulnerables durante los perodos de crisis personal,
modificaciones del entorno o perodos de dificultad o depresin durante el curso de la
enfermedad.
Durante una hospitalizacin, es imprescindible adoptar precauciones para evitar el suicidio y
controlar estrictamente a los pacientes con riesgo de suicidio.
Se recomienda aumentar la frecuencia de las citas por consulta externa de psiquiatra en

pacientes con alta reciente de hospitalizacin, ya que constituye un perodo de vulnerabilidad
del paciente, y as disminuir el riesgo de suicidio. Se deben aumentar el nmero de citas
cuando sufra crisis personales, cambios significativos en el entorno, aumentos del malestar o
depresin que se agudiza durante el curso de su enfermedad.
En el momento del alta, debe aconsejarse al paciente y a sus familiares que se mantengan
alerta para detectar los signos de aviso e inicien medidas de prevencin si se repiten las
ideas suicidas.
Esquizofrenia y Sntomas Depresivos:
A(++++)
B(+++)
B(+++)
.
de
tratamiento con un antidepresivo.
son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo con la funcionalidad del

paciente.
5.12. Hospitalizacin
En todo paciente con sntomas psicticos o con diagnstico de Esquizofrenia es

importante valorar, como mnimo, estas cuatro circunstancias crticas: peligro de
agresin para s mismo o para otros; fcil acceso a armas u objetos potencialmente
peligrosos para l y para otros; presencia de alucinaciones de comando; y habilidades
para el cuidado de s mismo, lo que determinara la necesidad de ingreso al Programa
de hospitalizacin psiquitrica (D).
Hay dos modalidades de Hospitalizacin:

1. Hospitalizacin Total
2. Hospitalizacin Parcial (Hospital da)
Hospitalizacin Total (Unidad de agudos, subagudos):

Suele estar indicada para aquellos pacientes en que se valora un riesgo grave de dao
contra s mismos o contra otras personas, o que presentan una desorganizacin tan
intensa o sufren tal influencia de delirios o alucinaciones que no son capaces de cuidar
de s mismos y necesitan una supervisin constante. Debe intentarse la hospitalizacin
voluntaria de estos pacientes. Si se niegan a ello, pueden ser hospitalizados de manera
no voluntaria si su estado cumple los criterios establecidos para un ingreso

involuntario segn las normas legales vigentes (prdida del juicio de realidad) (D).
Otras indicaciones para la hospitalizacin son los problemas mdicos o psiquitricos

generales y aquellas comorbilidades que permiten considerar que el tratamiento
ambulatorio no sera seguro o resultara ineficaz (D).
Se debe considerar el egreso de hospitalizacin de un paciente cuando se haya dado:

cumplimiento a los objetivos propuestos al ingreso, la estabilizacin de la
sintomatologa de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de los
criterios que en su momento indicaron hospitalizacin, y as continuar un tratamiento
de forma ambulatoria o en Hospital da (D).
Hospitalizacin parcial (Hospital da):

Puede utilizarse como alternativa inmediata a la hospitalizacin total para aquellos
pacientes con trastorno psictico incipiente o fases agudas que no presentan un riesgo
para s mismos o para otros y que pueden responder favorablemente a una atencin
ambulatoria intensiva. Tambin puede ser una indicacin en la fase de recuperacin
del primer episodio o en la de estabilizacin despus de un episodio agudo, como
medida en la prevencin de recadas o para el inicio de procesos de tratamiento en
pacientes con necesidades elevadas de cuidados ambulatorios (D).

Recomendaciones:
Criterios de Hospitalizacin:
que llegue a consultar se le realice una valoracin completa donde se recomienda
tener en cuenta los siguientes factores para indicar una hospitalizacin en
pacientes con Esquizofrenia:
Alteracin del juicio de realidad
Valorar el riesgo de suicidio a travs de la entrevista clnica y escala SADPersons
Evaluar riesgo de hetero-agresin
Evaluar red de apoyo
Pobre adherencia al tratamiento farmacolgico
Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de 60%
Evaluar comorbilidad psiquitrica, en especial lo relacionado con consumo de
sustancias
Criterios de Egreso de Hospitalizacin:
El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que al ingreso de todo
paciente se realice un plan de tratamiento donde se fijen objetivos teraputicos en
conjunto con el paciente y su familia.
De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos, la estabilizacin de la
sintomatologa de base, la adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia de
los criterios que en su momento indicaron hospitalizacin, se puede dar de alta al
paciente y continuar un tratamiento ambulatorio.
6. Algoritmo
Intervencin Farmacolgica en el Tratamiento de la Esquizofrenia
Elegir Tratamiento
Antipsicticos
Primera Generacin
Antipsicticos
Segunda Generacin
4-6 semanas
Efectos
secundarios
intolerables?
No
No
(persistencia de
sntomas positivos)
En caso de efectos secundarios

extrapiramidales, discinesia tarda o
aumento de la prolactina
Continuar el
tratamiento
Si no se ha elegido un
antipsictico de primera
generacin anteriormente
Antipsictico de
primera generacin
diferente al anterior
Antipsictico de
segunda generacin*
Antipsictico de primera
generacin
Clozapina
4-6 semanas
Respuesta
adecuada?
No
Efectos
secundarios
intolerables?
No
Continuar el
tratamiento
* No se incluye la Clozapina
** Terapia Electroconvulsiva
A criterio delpsiquiatra, el ciclo puede

repetirse tantas veces como sea necesario
hasta encontrar el frmaco adecuado
Si no se ha escogido
anteriormente
Antipsictico de
primera generacin
Antipsictico de
segunda generacin*
Clozapina
4-6 semanas
Efectos
secundarios
intolerables?
Respuesta
adecuada?
No
No
Considerar TEC**
Considerar recomendaciones
para pacientes resistentes al
tratamiento
Continuar el
tratamiento
Fuente: Gua de Prctica Clnica sobrela Esquizofreniay el Trastorno Psictico

Incipiente, Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa, 2009.
A criterio delpsiquiatra, el ciclo puede

repetirse tantas veces como sea necesario
hasta encontrar el frmaco adecuado
Respuesta
adecuada?
7. Indicadores
Indicador
Evaluacin de riesgo de suicidio en Esquizofrenia
Justificacin
El suicidio es la primera causa de muerte prematura entre los pacientes

con Esquizofrenia, en comparacin con la poblacin general. La
probabilidad de que los pacientes con Esquizofrenia mueran por suicidio
es nueve veces ms elevada; hasta el 30% de las personas con este
diagnstico ha tenido alguna tentativa de suicidio y entre el 4 y el 10%
muere tras la el intento. El porcentaje estimado de conducta suicida
entre las personas con Esquizofrenia oscila entre el 20 y el 40%.
Generalmente, los suicidios tempranos coinciden con una clara
conciencia de enfermedad incapacitante y tras la remisin de la
sintomatologa aguda. Los suicidios de aparicin tarda coinciden con un
deterioro especialmente social; generalmente son suicidios
premeditados, aunque pueden estar precipitados por algn
acontecimiento estresante. Es esencial evaluar el riesgo de suicidio de
manera regular como parte de la evaluacin psiquitrica del paciente y
detectar los sntomas depresivos concomitantes al diagnstico de
Esquizofrenia.
Frmula
N de pacientes con evaluacin de riesgo de suicidio registrado

---------------------------------------------------------------------------------- x100
N de pacientes adultos con diagnstico de Esquizofrenia
Descripcin de
trminos
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 aos.

Evaluacin del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clnica de la
valoracin de riesgo estimado, dentro de los datos aportados por el
paciente, sntomas dentro de la enfermedad actual, antecedentes
personales y familiares, y el uso de una evaluacin objetiva como la
escala SAD PERSONS.
Diagnstico de Esquizofrenia registrado: constancia escrita del
diagnstico en la Historia Clnica del paciente.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin procedente
de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Tipo de
indicador
Fuente de datos
Proceso
Historia Clnica del paciente
Rango esperado
100%
Indicador
Evaluacin de riesgo de heteroagresin en Esquizofrenia
Justificacin
As como existe el riesgo de suicidio en los pacientes con

Esquizofrenia, los comportamientos peligrosos y agresivos hacia
otras personas son comunes, de predominio en las crisis psicticas
agudas, cuando el paciente se encuentra ms vulnerable. Por lo
que es indispensable realizar, en cada encuentro con el paciente,
una valoracin del riesgo de hetero-agresin, para determinar
ajuste de tratamiento y/o necesidad de cambio en la modalidad de
tratamiento (ambulatorio y hospitalizacin).
Frmula
N de pacientes con evaluacin de riesgo de hetero-agresin

registrado
---------------------------------------------------------------------------------- x100
Descripcin de
trminos

Evaluacin del riesgo de hetero-agresin: registro en la Historia
Clnica de la valoracin de riesgo estimado, dentro de los datos
aportados por el paciente, sntomas dentro de la enfermedad
actual, antecedentes personales y familiares.
Historia Clnica del paciente: se considerar la informacin
procedente de la Historia Clnica dentro del sistema electrnico.
Tipo de
indicador
Proceso
Fuente de datos
Historia Clnica del paciente
Rango esperado
100%
Indicador
Uso de Tratamiento Antipsictico en todo paciente con

diagnstico de Esquizofrenia
Justificacin
El tratamiento farmacolgico de la Esquizofrenia con el uso de

antipsicticos, de preferencia de segunda generacin a la menor dosis
efectiva, constituye un elemento indispensable en todas sus fases. Los
objetivos especficos del tratamiento son reducir la intensidad,
frecuencia y consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el
funcionamiento global y la calidad de vida entre ellos. Una cuestin
fundamental en la instauracin del tratamiento antipsictico es la
eleccin de los mismos, particularmente cuando se trata de un primer
episodio psictico o del mantenimiento de la Esquizofrenia. En la
eleccin se deben tener siempre en cuenta: el grado de respuesta de los
sntomas, los efectos adversos que puedan generarse, las preferencias
del paciente y la va de administracin. La medicacin antipsictica para
el tratamiento de un primer episodio de psicosis debera mantenerse
durante un mnimo de dos aos despus de la primera recuperacin de
los sntomas. Este indicador permite evaluar que en todo caso de un
paciente con diagnstico de Esquizofrenia, se est usando un
medicamento antipsictico.
Frmula

registrada que son tratados con antipsicticos
---------------------------------------------------------------------------------x100
registrada
Descripcin de
trminos
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 aos con diagnstico

registrado de Esquizofrenia e inicio de la indicacin de tratamiento
farmacolgico con antipsicticos durante el periodo de tiempo de
referencia.
Diagnstico de Esquizofrenia registrada: constancia escrita en la
Historia Clnica del paciente que se realiz un diagnstico nuevo de
Esquizofrenia en el periodo de tiempo de referencia. Tambin se
contabilizarn las crisis psicticas agudas de pacientes con
antecedente previo de Esquizofrenia.
Indicacin de tratamiento: se incluirn todas las nuevas
indicaciones de tratamiento farmacolgico con antipsicticos
durante el periodo de tiempo de referencia.

Indicacin de tratamiento antipsictico: se considera que a un
paciente se le ha indicado un tratamiento con antipsicticos si as
consta en la Historia Clnica. No se consideraran los casos en los
que el psiquiatra tratante especifique dentro de la Historia Clnica
una causa para su no uso, tales como una contraindicacin clnica
para el uso de un antipsicotico (reaccin adversa, enfermedad
mdica, etc.) o condicin especfica del tratamiento (washout).
Tipo de
indicador
Proceso
Fuente de datos
Historia Clnica del paciente.
Rango Esperado
100%
Indicador
Evaluacin de comorbilidades con Abuso de sustancias
Justificacin
Los trastornos relacionados con el uso de sustancias constituyen

un factor de morbilidad importante cuando se producen asociados
a la Esquizofrenia. Las estimaciones de la incidencia del uso o de
dependencia a sustancias son del orden de hasta un 40% en los
individuos con Esquizofrenia, y la incidencia a lo largo de la vida es
an mayor (de un 60% en algunos estudios). Los trastornos
relacionados con sustancias se asocian a perodos de
hospitalizacin ms frecuentes y prolongados, y a otros resultados
negativos como: personas sin hogar, violencia, encarcelacin,
suicidio e infeccin por el VIH. Se ha observado que la presencia de
un trastorno por consumo de sustancias puede pasar
desapercibido con frecuencia o es infravalorado en los pacientes
con Esquizofrenia, en especial si ste es examinado durante un
episodio psictico agudo, por lo que es indispensable realizar el
tamizaje adecuado de consumo de sustancias y el tratamiento
pertinente.
Frmula
N de pacientes con evaluacin de consumo de sustancias

registrada
-------------------------------------------------------------------------------- x100

registrada
Descripcin de
trminos

Evaluacin del riesgo de consumo de sustancias: registro en la
Historia Clnica de ingreso y/o evoluciones de los antecedentes
toxicolgicos asociados con el abuso, consumo, dependencia,
abstinencia o intoxicacin por sustancias psicoactivas includo el
alcohol y tabaco.
Tipo de
indicador
Proceso
Fuente de datos
Rango Esperado
100%
Indicador
Medicin de riesgo metablico en pacientes con diagnstico de

Esquizofrenia en tratamiento antipsictico de 2da generacin
Justificacin
Por su accin farmacolgica, los antipsicticos de segunda

generacin se asocian a cambios metablicos que incluyen el
sobrepeso, la obesidad, la resistencia a la insulina y el sndrome
metablico; cambios que se presentan con mayor prevalencia en
pacientes con Esquizofrenia que en la poblacin general. Como
resultado de estos efectos secundarios, la mortalidad en estos
pacientes es liderada por el Sndrome Metablico, la Enfermedad
Coronaria, la Dislipidemia y la Diabetes, modificando la calidad y
expectativas de vida de los pacientes. Este indicador permitir
evaluar la presencia de factores de riesgo metablicos en
pacientes que inician tratamiento antipsictico de 2da generacin.
Frmula
N de pacientes con evaluacin de riesgo metablico registrado en

la historia clnica
--------------------------------------------------------------------------------- x100
registrada que inician tratamiento antipsictico de 2da generacin
Descripcin de
trminos

Evaluacin de Riesgo metablico: Se incluirn las mediciones y
paraclnicos necesarios para identificar la presencia de Sndrome
Metablico, medicin del permetro abdominal, tensin arterial,
IMC, glicemia y perfil lipdico completo.
Tratamiento antipsictico de 2da generacin: Se considerara a los
pacientes que inician tratamiento registrado en la historia clnica
electrnica con frmacos dentro del grupo de antipsicticos de
segunda generacin (Quetiapina, Olanzapina, Risperidona,
Aripiprazol, etc).
Tipo de
indicador
Proceso
Fuente de datos
Rango Esperado
100%
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onset of psychosis: the comprehensive assessment of at risk mental states. Austr New
Zealand J of Psychiat. 2005;39(11-12):964-71.
8. Anexos
Anexo 1.
Criterios de clasificacin de la Esquizofrenia segn el DSM-IV-TR y CIE-10
La clasificacin del DSM-IV-TR plantea los siguientes criterios:

Criterio A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos si se ha
tratado con xito): 1) ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado,
incoherencia; 4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; 5) sntomas
negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Criterio B. Disfuncin social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde
el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente
por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia: fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperado de rendimiento
interpersonal, acadmico o laboral).
Criterio C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis

meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes con sntomas que
cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos
prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos
de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms de
la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
Criterio D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo: el

trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
se han descartado debido a:
No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto
concurrente con los sntomas de la fase activa, o
Si los episodios de la alteracin anmica han aparecido durante la fase

activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin del
perodo activo y del residual.
Criterio E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: el trastorno

no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, un
medicamento, uso de una droga) o de una enfermedad mdica.
Criterio F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de

trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico
adicional de Esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones
tambin se mantienen durante al menos un mes (o menos si se han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal segn el DSM-IV-TR: determinada por si la evolucin es continua o episdica y por la presencia de sntomas psicticos.
Episdico con sntomas residuales inter-episdicos (los episodios estn

determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados); hay que
especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episdico sin sntomas residuales inter-episdicos.
Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de
observacin); hay que especificar si cursa con sntomas negativos acusados.
Episodio nico en remisin parcial; hay que especificar si cursa con sntomas
negativos acusados.
Episodio nico en remisin total.
Otro patrn o no especificado.
Menos de un ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.
Subtipos de la Esquizofrenia segn el DSM-IV-TR:

Se definen segn los sntomas predominantes en el momento de la evaluacin ms
reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.
Tipo paranoide, en el que la preocupacin por los delirios o las alucinaciones

auditivas es una caracterstica prominente.
Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el
afecto plano o inapropiado.
Tipo catatnico, en el que lo ms destacado son los sntomas motores
caractersticos.
Tipo indiferenciado, que es una categora inespecfica que se utiliza cuando
ninguna de las dems caractersticas de subtipo se manifiesta de manera
predominante.
Tipo residual, en el que hay una ausencia de sntomas positivos pero existen
signos persistentes de alteracin (por ejemplo, sntomas negativos o sntomas
positivos en una forma atenuada).
Aunque el pronstico y las implicaciones teraputicas de estos subtipos son variables,

el tipo desorganizado tiende a ser el ms grave y el tipo paranoide el menos grave.
Criterios de clasificacin de la Esquizofrenia segn la CIE-10 :

Tanto la CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantean que no hay sntomas patognomnicos,
pero s que ciertos fenmenos psicopatolgicos que suelen presentarse asociados
entre s tienen una significacin especial para el diagnstico de Esquizofrenia. stos
son:
1. Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
2. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos,
acciones o sensaciones concretas y percepcin delirante.
3. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad
religiosa o poltica, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser
capaz de controlar el clima, estar en comunicacin con seres de otros mundos).
4. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de
ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas,

meses o permanentemente.
5. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagador, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
6. Manifestaciones catatnicas tales como excitacin, posturas caractersticas o
flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
7. Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (stos
habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia
social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a
medicacin antipsictica.
8. Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos
de la conducta personal, que se manifiesta como prdida de inters, falta de
objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Anexo 2.
Tablas
Tabla 1
Prevalencia de la Esquizofrenia en Grupos de Poblacin
Poblacin
Prevalencia (%)
Poblacin General
Hermano no gemelo de una persona con Esquizofrenia
Hijo de un padre con Esquizofrenia
12
Gemelo dicigtico de una persona con Esquizofrenia
12
Hijo de dos padres con Esquizofrenia
40
Gemelo monocigtico de una persona con Esquizofrenia
47
Fuente: Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock 10 Edicin, 2008.
Tabla 2
de depsito
.M.
Decanoato de Haloperidol
Palmitato de Pipotiacina
Dosis habitual
50-60 mg
1-6 ml (1 ml = 50 mg)
50 mg
2-6 ml (1 ml = 25 mg)
25-50 mg
50 mg
prolongada
*Adaptada de Chinchilla.
Tabla 3
Dosis recomendadas de los antipsicticos de primera generacin (convencionales)
para adultos
Dosis de Inicio
Aumento Gradual de
Dosis
Haloperidol
Empezar con 1,5-3mg

2-3 veces al
.
(tan baja
[0,5 - 2 mg c/8-12 h] o
3-5
como 5-
.
.
paciente tiene un trastorno

grave o rebelde.
intramuscular
En la Esquizofrenia refractaria
o intravenosa: continuar
puede llegar hasta
cada 4-8
respuesta.
intravenosa: empezar con 210mg. Los pacientes con

trastornos graves pueden
necesitar una dosis inicial de
hasta 18 mg.
Levomepromazina
Sulpirida
Empezar con25-50 mg/da,
Aumentar segn la
en varias tomas.
necesidad.
En pacientes que deben
En pacientes que deben
guardar cama: empezar con
guardar cama:
100-200 mg/da,
aumentar, si se requiere,
generalmente en tres tomas.
hasta 1g/da.
:
-
, si
-
).
predominan los
positivos.
Trifluoperazina
Empezar con 5mg
Aumentar en 5
10
.
respuesta.

Tabla 4
Dosis recomendadas de los antipsicticos de segunda generacin (atpicos) para
adultos
Antipsictico
Dosis de Inicio
Aumento Gradual
Intervalo Habitual
Dosificacin
de Dosis
de Dosis
Mxima
Amisulpride
400-800 mg/da,
1,2 g/da
en dos tomas
Aripiprazol
Asenapina
5mg cada 12
Despus de 1
horas
semana, puede
10-15 mg/da
30 mg/da
10mg/12 horas
20 mg/da
200-450 mg/da
900 mg/da
aumentarse a
10mg cada 12
horas
Clozapina
Primer da:
Etapas de 25-50
12,5mg, 1 o 2
mg/da durante
veces/da
14- 21 das hasta

300 mg/da
Olanzapina
Segundo da:
repartidos en
25-50 mg
varias tomas
Va oral: 10mg/da
Va oral: ajustado
Va oral:
Va oral:
hasta intervalo
5-20mg/da
>10mg/da slo se
Inyeccin
habitual
administrar tras
intramuscular:
Inyeccin
una revisin
5-10 mg seguidos
intramuscular:
(20 mg/da como
de 5-10 mg a las
10mg
mx.)
dos horas, si se
requiere
Paliperidona
Inicio: 3 mg/da, 1
Aumentar segn
vez al da.
respuesta clnica o
3-12 mg/da
12 mg/da
750 mg/da
tolerabilidad
Quetiapina
Primer da: 25 mg
Segundo da:
300-450 mg/da
2 veces/da
50mg 2 veces/da
repartidos en 2
tomas
Tercer da: 100mg

2 veces/da
Cuarto da: 150mg

2 veces/da
Risperidona
Primer da: 2 mg
4-6 mg/da
en 1-2 veces/da
> 10 mg/da slo

estn justificadas
si el beneficio
Segundo da: 4 mg
excede el riesgo
en 1-2 veces/da
(16 mg/da como

mximo)
Ziprasidona
Va oral: 40mg
Va oral: 80mg
2 veces /da
2 veces/da

Tabla 5
Problemas de salud comunes en pacientes con enfermedad mental y relacin entre
enfermedad fsica y condicin psiquitrica, medicacin y factores del estilo de vida
Diabetes:
Riesgo incrementado, en pacientes con Esquizofrenia, de desarrollar anomalas en la
regulacin de la glucosa, resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2.
Factores del estilo de vida, como la dieta deficiente y la conducta sedentaria,
empeoran el problema.
Todos los agentes antipsicticos (de predominio algunos de segunda generacin,
ms que los de primera) aumentan la propensin a desarrollar Diabetes.
Hiperlipidemia:
Se han asociado medicaciones antipsicticas con el desarrollo de la hiperlipidemia
(ambos relacionados con, e independientes del, aumento de peso).
Algunos antipsicticos tpicos (p. ej. Haloperidol) no tienen efecto sobre los lpidos;
las Fenotiazinas (p. ej. Clorpromazina) tienden a aumentar los niveles de
triglicridos y reducen los niveles de alta densidad lipoprotica.
Los antipsicticos de segunda generacin derivados de la dibenzodiazepina (p. ej.
Clozapina, Olanzapina) se asocian con el aumento de niveles de glucosa en ayunas y
lpidos, comparados con la Risperidona.
Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin, Arritmias):

Las personas con trastorno mental tienen ms posibilidades de sufrir desrdenes
cardiovasculares y respiratorios que el resto de la poblacin.
Los agentes antipsicticos contribuyen al Sndrome Metablico X (hipertensin,
hiperlipidemias, hiperglicemia, resistencia a la insulina y obesidad).
Factores del estilo de vida (tabaquismo, alcoholismo, dieta deficiente, falta de
ejercicio) contribuyen a aumentar el riesgo de problemas cardiacos.
La mortalidad debida a cardiopatas isqumicas, arritmias cardiacas e infartos de
miocardio es superior en personas con trastorno mental.
Obesidad:
Entre el 40-62% de las personas con Esquizofrenia son obesas o tienen sobrepeso.
Tanto los antipsicticos de primera como los de segunda generacin pueden inducir
ganancia de peso. Los de segunda generacin derivados de las dibenzodiazepinas (p.
ej. Clozapina, Olanzapina) producen un aumento rpido de peso a corto plazo. A
largo plazo las diferencias entre los medicamentos no son tan claras.
Los factores del estilo de vida y la poca capacidad para modificarlos tambin
influyen en la obesidad.
Neoplasias malignas:
Las personas con Esquizofrenia no tienen ms riesgo de desarrollar un cncer en
general, pero en caso de desarrollarlo tienen un 50% menos de posibilidades de
superarlo.
Existen diferencias de prevalencia en los distintos tipos de cncer en personas con
trastorno mental (p. ej. aumento de riesgo de cncer de mama en mujeres, menor
riesgo de cncer de pulmn en hombres).
Sida:
La incidencia de Sida en personas con Esquizofrenia (estimada de 4-23%) es superior
al resto de la poblacin. Factores asociados incluyen sexo sin proteccin y uso de
drogas inyectables y no inyectables.
Hepatitis C:
Incremento de la prevalencia en personas con Esquizofrenia en comparacin con el
resto de la poblacin.
Osteoporosis:
Los ndices acelerados de Osteoporosis en personas con Esquizofrenia se atribuyen
a la tendencia de los antipsicticos a disminuir los estrgenos y la testosterona,
reducir el calcio debido al consumo de tabaco y alcoholismo, y favorecer la
polidipsia.
Hiperprolactinemia:
Altas dosis de antipsicticos de primera generacin y de antipsicticos de segunda,
como la Risperidona y Amisulprida, aumentan los niveles de prolactina causando
galactorrea, amenorrea, oligomenorrea, disfunciones sexuales y reduccin de la
densidad mineral sea que contribuyen al desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares.
Otras Enfermedades:
La incidencia del sndrome de Colon Irritable en personas con Esquizofrenia es de
19% (frente al 2,5% del resto de la poblacin).
La prevalencia de infeccin de Helicobacter pylori es significativamente ms alta en
personas con Esquizofrenia (Odds ratio: 3,0).
Anexo 3.
Valoracin del riesgo suicida
1.
Preguntar si tiene:
Pensamientos de muerte o de suicidio ideas de desesperanza; por
ejemplo si siente que la vida no vale la pena vivirla.
Si ha tenido intentos suicidas previamente.
2.
Si la respuesta es Si pregunte:
Hace cuanto tiempo ha pensado sobre el suicidio?
Ha pensado en algn mtodo?
Tiene acceso al material requerido para suicidarse?
Se ha despedido de alguien o ha pedido disculpas escribiendo una nota le ha
dejado sus pertenencias a alguien?
Qu condiciones especficas precipitaran el suicidio?
Qu detendra el suicidio?
3.
Identifique factores de riesgo para suicidio:

Hombres
Mayores de 60 aos
Ser soltero o vivir solo
Intentos de suicidio previos
Historia familiar de suicidio
Historia familiar y personal de abuso de sustancias (alcohol principalmente)
Desesperanza
Psicosis
Enfermedades crnicas, terminales, invalidantes y dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo del estrs
4.
Considerar urgencia psiquitrica si hay:

Intento de suicidio actual
Ideas persistentes de suicidio
Historia previa de intento de suicidio
Plan suicida actual
Varios factores de riesgo para suicidio
Anexo 4.
Escala SAD-Persons
Instrucciones:
La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada.
Los tems tienen que ser complementados por el psiquiatra durante una
entrevista semiestructurada.
Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la
situacin y experiencia del paciente.
SI
S: Sexo masculino
A: Edad (Age) < 20 o > 45 aos
D: Depresin
P: Tentativa suicida previa
E: Abuso de alcohol
R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos
cognitivos)
S: Carencia de apoyo social
O: Plan organizado de suicidio
N. No pareja o cnyuge
S: Enfermedad somtica
Puntuacin
NO
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros
(1983). Evaluation of suicidal patients.
Psychosomatics).
Puntuacin:
De 0 a 2: Alta mdica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso hospitalario.
De 5 a 6: Recomendada hospitalizacin, sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
De 7 a 10: Ingreso hospitalario obligado, incluso en contra de su voluntad.
Anexo 5.
Esquema de intervenciones segn las fases de la psicosis incipiente

Anexo 6.
Esquema de intervenciones segn las fases de la Esquizofrenia

Anexo 7.
Escalas en Esquizofrenia
Escala de Sntomas Positivos y Negativos para la Esquizofrenia - Positive and

Negative Sympton Scale (PANSS):
Seguir el siguiente enlace en internet:
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Proyecto%20Ap
oyo%20EPC%202006/INSTRUMENTOS%20EVALUACION/ESQUIZOFRENIA/ESCA
LA%20DE%20SINDROMES%20POSITIVO%20Y%20NEGATIVO/PANNS_P.pdf
Escala breve de Evaluacin Psiquitrica - Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS):

Seguir el siguiente enlace en internet:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaci
ones/datos/433/pdf/7-bprs.pdf

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

ESQUIZOFRENIA. ICSN 2015

Grupo Desarrollador de la Guia:

Gua de Prctica Clnica Esquizofrenia

Tratamiento segn las Fases de la Esquizofrenia

5.10.1. Fases Precoces de la Psicosis: Psicosis Incipiente

5.11.1. Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias

1. Preguntas que resuelve esta Gua

15. Cul es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes

2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para el Tratamiento de la Esquizofrenia

Se recomienda seguir los criterios DSM-IV TR para el diagnstico y clasificacin.

Identificar sntomas como (DSM IV-TR):

Cules son los

Se debe realizar un diagnstico diferencial de la Esquizofrenia con los siguientes

En un paciente que presenta una primera crisis, se recomienda solicitar las

Cules son los

Cules son los

La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de

insuficiente, hay que valorar las causas. Si no se producen efectos adversos,

Cules son los

Aspectos tcnicos de la prescripcin:

ocasin en caso de resistencia al tratamiento.

Terapia Electroconvulsiva (TEC):

Cules son los

Cules son las

Para el tratamiento del estrs, ansiedad y depresin en pacientes

debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con

Cules son los

Cules son las

Cules son las

Fase de Estado Mental de Alto Riesgo:

Fase de Estado Mental de Alto Riesgo:

En un Primer Episodio Psictico:

Cules son las

Tratamiento Farmacolgico Primer Episodio Psictico:

Intervencin Psicosocial Primer Episodio Psictico:

Intervencin Psicosocial Primer Episodio Psictico:

Cules son las

Intervenciones Psicosociales en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:

Intervenciones Farmacolgicas en la Fase Aguda de la Esquizofrenia:

Cules son las

enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses).

Cules son las

Intervencin Farmacolgica en la Fase Estable de la Esquizofrenia:

dificultades con las tareas de funcionamiento cotidiano.

posible, articulando los programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo

Esquizofrenia y Trastornos por Consumo de Sustancias:

Esquizofrenia y Riesgo de Suicidio:

Esquizofrenia y Riesgo de Suicidio:

Esquizofrenia y Sntomas Depresivos:

El modelo de atencin del ICSN-Clnica Montserrat implica que a todo paciente

Criterios de Egreso de Hospitalizacin:

los criterios que en su momento indicaron hospitalizacion, se puede dar de alta al

Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo

Posteriormente se hiz la evaluacin de calidad y adaptabilidad de cada una de estas 6 GPC.

Tabla 1. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Muy baja Calidad

Recomendacin fuerte para uso de una intervencin

Recomendacin fuerte en contra del

Etapa 3: Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica.

Instituto, y se publicar en la plataforma de calidad, revista Psimonart y pagina web del

Se caracteriza por la presencia de sntomas psicticos positivos en algn momento de

para contactarse con la realidad. Las caractersticas clsicas de la psicosis son la