Camila Cristina Abrantes Formiga

Aline Cristina Abrantes Formiga

Resumo da aula de AVC Prof Maurus

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Introduo
o
o

3 maior causa de morte nos EUA (depois de infarto e cncer)

Regra dos 80/20
80% do contedo intracraniano supratentorial (superior tenda do cerebelo)
20% infratentorial
80% do dbito cardaco vai para o corpo
20% para o crebro
Dos 20% que vo para o encfalo:
80% pelo territrio carotdeo (vo para os hemisfrios cerebrais)
20% pelo territrio vrtebro-basilar (vo para a fossa posterior)
80% AVC isqumico
20% AVC hemorrgico

As duas artrias vertebrais se unem e formam a basilar. importante a existncia de duas

vertebrais, pois o prejuzo de uma delas compensado pela outra, poupando o centro
respiratrio do bulbo.

Territrio Carotdeo
A artria cerebral mdia oferece o maior aporte sanguneo aos hemisfrios cerebrais
(80%).
Artria Cartida Comum (passa pelo territrio cervical) bifurca-se em cartida
externa e interna a cartida interna percorre poro intrapetrosa atravs do canal
carotdeo penetra no seio cavernoso forma o sifo carotdeo sai do seio
cavernoso e origina 3 ramos:
1. A. oftlmica
2. A. comunicante posterior
3. Ramo que se divide em:
Artria cerebral mdia (origina lenticuloestriados)
Artria cerebral anterior

Vrtebro-basilar
PICA (a. cerebelar nfero-posterior)
AICA (a. cerebelar nfero-anterior)
A. cerebelar superior
Cerebral posterior: lobo occipital e superfcie inferior

O paciente pode ter sintomatologia visual (amaurose fugaz) em AVC da cartida. Pode
acontecer quando uma plaquinha se solta e atinge o primeiro ramo da cartida, o oftlmico,
causando um acidente vascular ocular (AVO).
Locais mais frequentes de aneurisma cerebral: a. cartida e a. comunicante posterior.
Superfcie cerebral: Homnculo de Penfield. Motor no lobo frontal (giro pr-central) e
Sensitivo no parietal (giro ps-central).
o Parte lateral (membro superior e face): a. cerebral mdia
o Parte medial: (membro inferior e genitais): a. cerebral anterior

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Superfcie basal e posterior: a. cerebral posterior

Classificao
1. AVCI (isqumico)
o So mais frequentes (80%) devido aos fatores de risco associados.
o Divididos em trs: trombtico, emblico e por baixo dbito.
2. AVCH (hemorrgico)
o Divididos pela localizao da hemorragia ou hematoma: subaracnideo (extracerebral),
intraparenquimatoso e intraventriculares (primrios ou secundrios). Os
intraventriculares na maioria das vezes so secundrios aos intraparenquimatosos.
AVCI
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o
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Maioria do tipo trombtico. A localizao mais frequente da placa de ateroma: na

bifurcao da cartida e no sifo carotdeo.
Aos 18 anos, se forma a estria gordurosa.
Formao da placa de ateroma: Normalmente, as clulas no aderem superfcie dos vasos
devido s prostaciclinas existentes na parede celular. Quando h leso, ocorre adeso de
plaquetas, formando um trombo branco, e posterior chegada de hemcias, formando o
trombo vermelho.
Ulcerao na artria formao de trombos brancos (depsito de plaquetas forma uma
rede) formao de trombos vermelhos (chegada dos eritrcitos)
Causas de leso de artria: trauma, infeco (infeco dentria e outras portas de entrada),
colesterol, entre outras.
Fatores de risco
HAS o principal (80%).
Diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e tabagismo: chance de 50% de AVC
Idade: > 60 anos
Cor
Sexo masculino
Histria familiar
Cardiopatia com fibrilao atrial crnica
Obesidade
Sedentarismo
Infeco (endocardite)
Migrnea
Arterite
Anticoncepcionais
Drogas: pessoas que tomam antidepressivos com inibidor de MAO-B podem ter
AVC. A MAO-B quebra neurotransmissores. Os antidepressivos fazem aumentar o
ndice de noradrenalina; tiramina. Pode levar a um pico hipertensivo.
Segundo tipo mais comum: emblico. Principal fator de risco: fibrilao atrial (FA).
Endocardites, vlvulas, infarto agudo.
Acidentes vasculares podem ser antecipados por um pr-trombo (um aviso). um dficit
transitrio: o ataque isqumico transitrio (AIT). Manifesta-se por perda transitria da viso

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(amaurose) ou pequena paralisia de membro inferior ou superior; depende da rea atingida.

90% duram menos de 20 minutos; porm, na definio, duram at 24 horas. A recuperao
depende sempre de um bom polgono de Willis (ou seja, ausncia de hipoplasia de
comunicante, malformaes...) e de boas anastomoses (por exemplo, em casos de obstruo
da interna, anastomoses com a externa podem gerar um fluxo retrgrado e salvar o tecido
cerebral; raro). Pode haver comunicao de ramos da cartida externa com os da interna
(fluxo retrgrado? raro).
O quadro depende do local e do tamanho da obstruo.
Sifo carotdeo: amaurose fugaz (pode recuperar ou no; se a amaurose for
transitria, AIT)
Territrio carotdeo. Sndromes proporcionadas:
o Dficit motor sempre contralateral, sendo hemiparesia ou hemiplegia
o Dficit sensitivo tambm. Anestesia ou parestesia, se atingir algum ramo
para o crtex parietal
Antes no havia TC, e o diagnstico era dado pelo exame clnico:
o Zona 4 de Brodman: motora, giro pr-central
o Zona 8: zona motora ocular (desvio do olhar conjugado)
o Afasia de Broca ou Wernicke ou global: em hemisfrio dominante.
o Agnosia digital; agrafia; acalculia
o Apraxia constitucional: hemisfrio no dominante
o Anosognosia: por exemplo, mdico pede para levantar brao; paciente pensa
que levantou, mas no mexeu
o Sndrome da negligncia
Devemos diferenciar direito de esquerdo; carotdeo de vrtebro-basilar.
Vrtebro-basilar
o Tronco enceflico: sndromes alternas!
No mesencfalo: paralisia do nervo III (oculomotor) ipsilateral e hemiplegia
(tracto corticoespinal) contralateral: Sndrome de Weber.
Ponte: paralisia facial ipsilateral e do hemicorpo contralateral: Sndrome de
Millard-Gubler. (ar. Perfurantes da basilar?). Pode ter diplopia
(abducente).
Parede lateral do bulbo e cerebelo: Sndrome de Wallemberg. A PICA sai
da vertebral. Na maioria das vezes, a obstruo j da prpria vertebral
atingindo a PICA. Alterao cerebelar: ataxia, vertigem (toda patologia de
fossa superior causa muita vertigem, vmito e nusea); disfagia, disartria e
disfonia (DDD); alterao da sensibilidade da face do mesmo lado e da
sensibilidade do hemicorpo contralateral (ncleo espinotalmico).

Trombose em qual artria/rea causa?

Ataxia: PICA
Sndrome vertiginosa: vertebral ou PICA (quando atingida, na verdade a
vertebral que lesada)
Hemianopsia/quadrantanopsia: cerebral posterior
Cegueira cortical: cerebral posterior (um trombo da basilar que vai para o seu topo e
pega as duas cerebrais posteriores)
Disfagia, disfonia, disartria: PICA

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Diplopia: ponte ou mesencfalo

Incontinncia: formao reticular
Sndrome do encarceramento: basilar
Coma: basilar (irriga a formao reticular ativadora ascendente existente no tronco
enceflico responsvel pelo estado de viglia)
Hemiplegias alternas: relacionadas a Sndrome de Weber, Sndrome de MillardGubler, Sndrome de Wallemberg
Existe um processo das pequenas artrias chamado lipo-hialinizao, ou hipo-halinose, em
que estas podem obstruir e causar um infarto lacunar. Est associado principalmente com
HAS. nica situao em que se tem uma hemiplegia pura, atingindo a cpsula interna, ou
anestesia pura, atingindo o tlamo.

Diagnstico (AVCI)
o ECG: descarta infarto, arritmia cardaca, FA...
o TC: AVC deixa regio hipodensa (infarto). Se desobstruir, pode causar hiperfluxo e, devido
ao amolecimento do tecido lesado, uma hemorragia. Deve-se prestar ateno na fissura
lateral e sulcos, comparando os dois hemisfrios. O edema apaga os sulcos. Observar
tambm o territrio das artrias.
o Aferir presso
o Exames de sangue: glicose, colesterol, triglicerdeos...
Tratamento (AVCI)
o Geral (preveno): Controlar todos os fatores de risco, pois uma das patologias que mais
causa sequelas.
o Tratamento pode ser especfico, seguido de reabilitao.
o AIT: Diferenciar tipo trombtico e emblico, pois o tratamento depende da etiologia!
Cardioemblico
Encaminha para o cardiologista, que administra anticoagulante (warfarin)
20% dos emblicos tornam-se hemorrgicos, dependendo da evoluo do
paciente. Ento, cuidado na administrao do anticoagulante, tem que
esperar a evoluo (se for agudo, no usa anticoagulante)
Estenose da cartida:
Mais de 70% obstruda (calculado pelo Doppler de cartida ultrassom):
cirurgia ou stent
Menos de 70%: antiagregante (AAS, Ticlopidina, Clopidogrel).
o HAS:
No se deve baixar muito a presso (mximo de 160/ mnimo de 110). Isso
importante devido existncia da zona de penumbra, rea circundante ao tecido
afetado, que pode ou no infartar.
o Glicemia: cuidado com diabetes! Uma das nicas situaes metablicas que pode dar dficit
focal. O tratamento com insulina pode levar hipoglicemia e gerar um dficit neurolgico
focal, como uma hemiplegia. Ento, se paciente diabtico, no se administra logo o
tromboltico; primeiro verifica-se a glicemia
o Sdio: sempre tratar hiponatremia.
o Febre: deve tratar agressivamente. Crebro muito sensvel a altas temperaturas.
o Tromboltico venoso: dissolve o trombo.
Critrios:

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primeiro se faz o diagnstico clnico de comprometimento focal (v se o

paciente teve uma paralisia)
durao (janela de 4 horas e meia): diferenciar de AIT
TC: se for hemorrgico, no faz tromboltico;
idade entre 18 e 80: extremos com risco de sangramento
Contraindicaes:
heparina nas ltimas 48 horas;
AVC isqumico nos ltimos 3 meses
AVC hemorrgico;
grandes cirurgias;
convulses;
presso muito alta;
gravidez (relativa);
plaquetas abaixo de 100000
O tromboltico feito na Neuro UTI com rt-PA: 90 mg EV lento; 9mg em bolus e faz o
resto em 24 horas. Sempre observando alterao no nvel de conscincia, pois podem
sangrar (6%), necessitando de cirurgia para reverter o quadro.

AVCH
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20% dos AVC so hemorrgicos

20% no espao subaracnoide (extracerebral) 80% intraparenquimatoso (intracerebral)
Importante: a causa mais comum de hemorragia cerebral o trauma! Mas vamos estudar
apenas os sangramentos espontneos (AVCH).
Dentre os AVCH, a causa mais frequente: hemorragia hipertensiva (80%).
Outras causas: transformao hemorrgica do infarto isqumico; anomalias vasculares,
aneurisma, MAV (malformao arteriovenosa), angioma cavernoso, angiopatia amiloide
(em pacientes com Alzheimer); neoplasia.

AVCH intraparenquimatoso
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Etiologias mais comuns: hipertenso arterial. Depois, rotura de malformao arteriovenosa,

angiopatia amiloide (doena vascular com deposio do pepitdeo beta-amiloide dentro do
vaso; pacientes sangram espontaneamente; sangramentos lobares).
80%: hemorragia intracerebral hipertensiva;
20%: hemorragia intraparenquimatosa lobar (MAV ou angiopatia amiloide).
O regime de hipertenso crnica forma dilatao do vaso, chamada de microaneurisma
(aneurisma de Charcot Bouchard), localizada nas terminaes das artrias lenticuloestriadas
(so ramos terminais). Essas artrias irrigam os gnglios da base. Com um pico
hipertensivo, rompem-se. Localizao mais frequente dos hematomas intraparenquimatosos
nos gnglios da base. Pode pegar a cpsula interna e causar quadro semelhante ao do
AVCI. O mais importante saber a etiopatogenia.
Localizao mais frequente dos intraparenquimatoso
80% - gnglios da base (aneurismas de Charcot Bouchard)
20% - fossa posterior, crtex (malformaes arteriovenosas).
Sintomatologia depende da localizao e da estrutura atingida. Assemelha-se ao isqumico
Hematoma nos gnglios da base: causa hipertensiva; no precisa fazer outro exame alm
da TC.

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Hematoma na periferia: pensar em outras causas. Descartar malformao arteriovenosa ou,

se o paciente for idoso, angiopatia amiloide. Faz angiografia pra diferenciar as duas, pois na
angiopatia amiloide os vasos no ficam enovelados. Pode ser tambm angiorressonncia.
Em alguns casos, feita cirurgia, principalmente se houver alterao do nvel de
conscincia.
Nos sangramentos lobares:
Pacientes entre 20-50 anos: malformao arteriovenosa
Acima de 70 anos: angiopatia amiloide

Caso: paciente com 20 anos bateu a cabea e ficou com um lado paralisado. Pede TC:
hematoma cortical, acima da zona motora, contralateral ao dficit? Pensar em malformao
arterio-venosa. Normalmente cirrgico. Se o paciente fosse maior que 70 anos, pensar em
angiopatia amiloide.
Malformaes vasculares so divididas em:
Arteriovenosas: artria desemboca diretamente na veia
Angioma cavernoso (cavernoma): negativos na angiografia, devido ao baixo fluxo.
Aspecto de rom. benigno. Pode ser nico ou no. Pode ser familiar ou espordico.
Outros: Angioma venoso; Telangiectasia.

Como saber se malformao?

o Jovem, hematoma lobar, inter-hemisfrico, enovelado
o Sintomatologia: 80% com hemorragia cerebral, convulso, cefaleia
o Conduta: TC; ressonncia; angiorressonncia; localizao com angiografia para fazer
tratamento
AVCH subaracnoide
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Decorrente de ruptura de aneurisma cerebral

Aneurisma cerebral: geralmente congnito. Pode ser traumtico, siflico, mictico. A
fragilidade est principalmente na camada mdia dos locais de bifurcao. Pode ser de
formato sacular ou fusiforme. Os cerebrais na maioria so saculares.
Classificao: quanto forma (sacular; fusiforme) e tamanho (pequenos: < 1 cm; grandes: 1
2,5 cm; gigantes ou pseudotumoral > 2,5 cm)
Localizao mais frequente:
Na mulher: bifurcao onde a comunicante posterior sai da cartida
No homem: cerebral mdia com comunicante anterior
80% dos aneurismas esto localizados na regio anterior
20%: posterior; no territrio vrtebro-basilar (bifurcao da basilar; emergncia da
PICA)
So mltiplos em 20% dos casos
Sintomatologia da ruptura: cefaleia intensa, sbita, que nunca sentiu na vida; grande parte
entra em coma ou morre antes de chegar ao hospital. Queda da plpebra se o aneurisma for
de cartida, atingindo o oculomotor (nIII)
Classificao de Hunt e Hess:
Grau 1 (HH-1): roto sem cefaleia;
Grau 2 (HH-2): cefaleia e rigidez de nuca;
Grau 3 (HH-3): cefaleia, rigidez de nuca e confuso mental;
Grau 4 (HH-4): torpor;

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Grau 5 (HH-5): moribundo, como profundo.

Indicao de cirurgia depende dessa classificao.
Conduta: suspeitou de aneurisma faz TC. Se no viu nada, faz puno lombar (prova dos
3 tubos). Se na puno deu hemorragia: angiotomografia ou angiografia (melhor) ou
angiorressonncia
Tratamento: embolizao ou cirrgico.
Complicaes da hemorragia subaracnoide:
Vasoespasmo cerebral (80%) decorrente do sangue que cai fora das artrias. Droga
efetiva: nimodipina.
Hidrocefalia (20%) devido ao baixo fluxo de reabsoro. Necessita de derivao.

LEMBRAR: principal causa de hemorragia subaracnoidea: TRAUMA! Aneurisma a principal

das hemorragias subaracnoideas espontneas.