TCC 4 GRADO

Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Tema 4: Trastorno de Ansiedad Generalizada

1. Introduccin
2. Definicin, clasificacin y epidemiologa
2.1

Definicin y clasificacin

La ansiedad y preocupacin excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG.
La ansiedad es la respuesta emocional (sentimiento de inquietud/malestar o sntomas
somticos de tensin) que acompaan a la anticipacin aprensiva de un peligro o desgracia
futuros, ya sean internos o externos.
La preocupacin es una cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde
hay incertidumbre sobre los resultados (la amenaza futura es vista como incontrolable) y un
sentimiento acompaante de ansiedad.
Las reas de preocupacin principales incluyen:
o La salud
o La familia
o Los amigos
o Las relaciones sociales en
general

o
o
o
o

El trabajo
Los estudios
La economa
Cuestiones menores como
las
tareas
domsticas,
reparacin del coche o llegar
tarde

En el TAG las preocupaciones son ms frecuentes, duraderas, intensas y difciles de controlar

que en personas normales. Las personas con TAG pasan mucho ms tiempo preocupados
diariamente, informan de ms preocupaciones no precipitadas por algo, se preocupan ms por
cuestiones menores, percepciones de menor controlabilidad y ms reas de preocupacin.
Diferencias entre preocupaciones, obsesiones y rumiaciones:
Las preocupaciones suelen experimentarse como pensamientos verbales, son
egosintnicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado. Tienden a centrarse en
posibles eventos negativos en el futuro.
Obsesiones: preocupaciones excesivas egodistnicas, son cogniciones experimentadas
como intrusas e inaceptables, adoptan frecuentemente la forma de impulsos e imgenes
aadidos a los pensamientos.

Rumiaciones: preocupaciones que se focalizan en eventos negativos del pasado.

Tabla 1. Criterios diagnsticos para el TAG siguiendo el DSM IV TR
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6
meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de
los cuales han persistido ms de 6 meses).

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas:

1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fcil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensin muscular
6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de
sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por
ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos
(como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener
quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad
grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno por estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del
desarrollo.

Criterios del DSM IV-TR cuestionados

La utilidad del criterio de duracin de 6 meses.
El requerimiento de que las preocupaciones sean excesivas. Se ha demostrado que el
deterioro de las personas con TAG sin preocupaciones excesivas presentan ms
deterioro.
La validez de la relacin jerrquica del DSM IV-TR entre el trastorno depresivo mayor y
el TAG. No se diferencian los que presentan TAG solo y los que tienen TAG y depresin
comrbida.
Los seis sntomas asociados, muchos de ellos se dan tambin en el trastorno depresivo
mayor.
Los sntomas autnomos no son tan frecuentes en el TAG, es ms frecuente la activacin del
SNC, ms sntomas somticos como como palpitaciones, dificultades para respirar, sudoracin
malestar abdominal, sensacin de mareo, dolor o malestar en el pecho y nuseas.

2.2

Edad de comienzo y curso

Al menos la mitad de pacientes con TAG informan que su trastorno comenz en la infancia y
la adolescencia, aunque su inicio despus de los 20 aos no es raro. En muestras clnicas la
edad media de comienzo ha oscilado entre 20 y 25. Es posible que las preocupaciones
excesivas aparezcan ya en la infancia peo que no alcancen la categora de trastorno hasta la
vida adulta, coincidiendo con acontecimientos vitales.
El curso de trastorno es crnico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia de
estrs. En comparacin con otros clientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que
las personas con TAG busquen apoyo psicolgico, quiz porque acepten el trastorno como una
forma de ser o porque son tratadas por los mdicos generales que prescriben ansiolticos.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

2.3

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Epidemiologa
Por orden de prevalencia
es menor en Asia y
frica, luego en Europa y
finalmente en EE.UU y
Australia.

Alrededor del 60 70% de las personas con TAG son mujeres. Es tambin ms frecuente en
personas entre 24 y 55 aos y en los separados/viudos/divorciados, en personas con menores
ingresos, en desempleados y en amas de casa. El nivel educativo, la religin y el entorno
rural/urbano no son predictores.

2.4

Problemas asociados

La comorbilidad es frecuente en pacientes que presentan TAG como diagnstico principal.

Los trastornos comrbidos ms frecuentes son:
Otros trastornos de ansiedad (principalmente la fobia social)
trastornos afectivos (principalmente la depresin).
Otro trastorno frecuente es el consumo de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o
ansiolticas.

Tambin aparecen frecuentemente problemas fisiolgicos asociados a la estres como:

sndrome de colon irritable, sndrome de fatiga crnica, ulceras, diarreas, gases, dolores
de cabeza, insomnio, diabetes, hipertensin, trastorno cardiovascular e incluso cncer.

Estos problemas parecen ser debidos, al menos en parte, a la carga mental que suponen las
preocupaciones.

3. Modelo explicativo
3.1

Etiologa del TAG

En el surgimiento del TAG intervienen la vulnerabilidad biolgica y psicolgica.

Vulnerabilidad biolgica: No parece haber una carga gentica especfica para el TAG. Un
22-37% vendra explicada por factores ambientales no compartidos. Es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada.
Vulnerabilidad psicolgica: percepcin de que los eventos negativos o amenazantes son
impredecibles y/o incontrolables, basada en experiencias evolutivas tempranas. Borkovec
distingue dos componentes:
o Percepcin de amenaza generalizada o visin del mundo como peligroso
o Sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Ambos tipos de vulnerabilidad pueden interactuar, as ante una situacin estresante, la

persona puede responder con preocupacin ansiedad, lo que est modulado por las estrategias
de afrontamiento y el apoyo social.
Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de eventos traumticos o muy
estresantes (enfermedad/dao, muerte de otros, agresin fsica/sexual, etc.) y de ciertos estilos
educativos que favorecen un apego inseguro.
Otros factores histricos asociados son:
Tener progenitores con trastornos ansiosos o depresivos
Perdida de un progenitor antes de los 16 aos
Padre alcohlico
Maltrato verbal
Aborto tras un embarazo no deseado

Haber tenido que cuidarse anticipadamente de los padres en la infancia.

Las personas con TAG suelen presentar caractersticas de personalidad como

perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, lo cual puede ser resultado de haber sido
educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas caractersticas pueden
contribuir a una falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemticas
(especialmente interpersonales) o a dificultades para practicar dichas habilidades.

3.2

Mantenimiento del TAG

Las personas con TAG aprender a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas,
ya sean de tipo externo o interno. Este sesgo atencional ocurre incluso cuando la informacin se
percibe de manera inconsciente.
No parece que el sesgo de atencin vaya acompaado de un sesgo de memoria explcita, lo
cual sugiere una evitacin cognitiva del procesamiento de esta informacin. En cambio, existen
datos contradictorios de que exista sesgo en la memoria implcita, lo que podra indicar que se
codifica la informacin que es cognitivamente evitada.
Junto al sesgo atencional, las personas con TAG muestran un umbral ms bajo para percibir
ambigedad y tienden a interpretar la informacin ambigua como amenazante y a exagerar la
posible amenaza. As, es ms probable que perciban peligros, ya que su atencin se centra en
los mismos y a que interpretan los eventos diarios de forma amenazante.
El grupo de Dugas ha destacado la activacin emocional y la intolerancia a la incertidumbre
como fenmenos clave en los trastornos de ansiedad en general y en el TAG en particular.
La intolerancia a la incertidumbre es tendencia general a considerar inaceptable que un
evento negativo pueda ocurrir. Esta caracterstica contribuye al desarrollo y mantenimiento de las
preocupaciones al facilitar:

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Los sesgos cognitivos (atencin sesgada hacia la amenaza, interpretacin de la informacin

ambigua como amenazante, exageracin de la probabilidad de amenaza, necesidad de mayor
informacin a la hora de tomar decisiones).
La orientacin negativa hacia los problemas, la cual interfiere con la puesta en marcha de las
habilidades de resolucin de problemas.
Las creencias de que las preocupaciones son tiles
El empleo de estrategias de evitacin.
Asimismo, las personas con TAG tienen ms dificultades para identificar, describir y aceptar
sus emociones, e informan de ms miedo a las emociones negativas. Lo cual facilita el empleo
de estrategias inadecuadas de afrontamiento.
Lo que se teme en el TAG es una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia,
para la cual no existe ninguna solucin de tipo accin; por lo que slo podra resolverse a travs
de recursos de tipo mental y al carecer de otros ms adecuados, la persona pone en marcha una
preocupacin constante, que perdura hasta que la situacin origen cambia, hasta que surge otra
fuente de preocupacin ms potente o hasta que la persona pasa a considerarla poco til e
incluso aversiva.
Los eventos disparadores, la percepcin de amenaza y la falta de recursos, pueden activar
creencias de que las preocupaciones son tiles. Dichas creencias se han desarrollado
posiblemente a partir de los efectos percibidos de las preocupaciones (son reforzadas
negativamente al no ocurrir las situaciones amenazantes temidas) y/o del modelado o
informacin por parte de personas allegadas.
Los eventos disparadores, la percepcin de amenaza y la falta de recursos pueden activar
creencias de que las preocupaciones son tiles. Lo cual favorece el mantenimiento de la
ansiedad. Los clientes con TAG informan de siete tipos de creencias acerca de la utilidad de sus
preocupaciones, aunque estas creencias no son especficas del TAG y se dan en otros
trastornos de ansiedad:
Preocuparse ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme.
Es un medio eficaz de resolver problemas. Sin embargo ms bien entorpece el proceso de
solucin de problemas.
Motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer.
Prepara para lo peor, protege de las emociones negativas. El precio son largos periodos de
malestar.
Preocuparse puede por s mimo evitar la ocurrencia de consecuencias negativas o hace
menos probable que ocurran, pensamiento mgico, reforzado por una coincidencia
supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados negativos.
Preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas ms perturbadoras emocionalmente.
(Traumas pasados, experiencias negativas de la infancia, o problemas en las relaciones
interpersonales actuales).
Preocuparse es un rasgo positivo de la personalidad, indica que la persona es responsable,
bondadosa y bien intencionada.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Las preocupaciones tienen varios efectos, muchos de los cuales contribuyen a mantenerlos,
adems stas se ven agravadas por la ocurrencia de eventos estresantes y humor deprimido.
stos son:
Prevencin o reduccin del procesamiento emocional de la informacin amenazante: el
procesamiento emocional normal se refiere a la activacin de las estructuras de miedo y a la
incorporacin de informacin incongruente, con la consecuente reduccin del miedo.
Sin embargo, las personas con TAG tienden a reducir el procesamiento emocional, lo cual
puede ser debido a la evitacin de las consecuencias negativas que subyacen a la
preocupacin. De este modo, no se activan las estructuras de miedo, no se incorpora la
informacin correctiva y en consecuencia, se mantienen las interpretaciones de amenaza y
disminuye el control percibido sobre amenazas futuras.
La activacin constante producida por la preocupacin evita el contraste emocional negativo.
Esta evitacin refuerza negativamente la ocurrencia de preocupaciones como preparacin
para lo peor e impide el procesamiento emocional.

Conductas de seguridad: son estrategias dirigidas a prevenir la amenaza y reducir la

ansiedad y pueden ser:
o Cognitivas: supresin de pensamientos inquietantes, su sustitucin por otros
agradables o neutrales y distraccin.
o Conductuales: hacer (evitacin activa) o no hacer (evitacin pasiva) ciertas
actividades para prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados y la
ansiedad.

Ansiedad, deterioro de la ejecucin de tareas, problemas de concentracin,

perturbaciones del sueo, tensin muscular, fatigabilidad, irritabilidad. Estos sntomas, junto
con las preocupaciones y las conductas de seguridad, interfieren en la vida laboral, social y
familiar de la persona, aumentan la probabilidad de problemas mdicos e incrementan el
empleo de servicios mdicos y medicacin.

Por otra parte (Wells), con el paso del tiempo, los clientes desarrollan creencias negativas
sobre las preocupaciones. Los clientes tienden a creer que preocuparse es incontrolable y
negativo. Estas creencias negativas genera las preocupaciones tipo 2 o la preocupacin por
preocuparse (metapreocupaciones) (Ej.: me estoy volviendo loco por preocuparme), que son
ms propias del TAG que de otros trastornos de ansiedad. Estas preocupaciones tienen los
siguientes efectos:

Mayor atencin a y mejor deteccin de pensamientos no deseados.

Intentos de controlar los pensamientos no deseados mediante conductas de seguridad

cognitivas.

Conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilizacin y peligros asociados a

las preocupaciones tipo 1 y 2.

Respuestas emocionales (ansiedad) y otros sntomas (problemas de concentracin o

para conciliar el sueo). Estos sntomas pueden ser interpretados como prueba favorable a
las creencias negativas que subyacen a las metapreocupaciones.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Segn Wells, las metaprocupaciones son las que contribuyen a transformar las
preocupaciones normales en patolgicas. (Ver Fig. 1 Modelo explicativo, Pg. 160)

4. Evaluacin
4.1 Entrevista
El clnico es quien decide si la preocupacin es excesiva (desadaptativa) o no.

4.2 Cuestionarios
Batera aconsejada:
Un cuestionario de ansiedad: DASS-21, BAIT o STICSA
Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania
El cuestionario de reas de Preocupacin
La Escala de Intolerancia hacia la incertidumbre
Por qu me preocupo II?
Cuestionario de Meta-preocupacin o cuestionario de meta-cogniciones
Es aconsejable un cuestionario de depresin, dada la importancia del bajo estado de nimo
del TAG
Cuestionarios de tipo diagnostico

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Cuestionario de ansiedad
Keedwell y Snaith han destacado que el trmino ansiedad es un constructo que hace
referencia a un gran numero de dimensiones: emociones, cogniciones, conductas,, reacciones
corporales, hiperactivacin, etc.
Los cuestionarios que se presentan a continuacin tienen la ventaja de que no correlacionan
con medidas de depresin como otros.

Cuestionarios de preocupaciones

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Cuestionarios sobre aspectos relacionados

Cuestionarios de interferencia y discapacidad: explicado en el de Fobias Especficas

4.3 Autorregistro
Los aspectos a registrar deben decidirse en funcin de las caractersticas de cada cliente.
Wells ha propuesto un modelo de autorregistro en el que se apunta la fecha, situacin,
disparador de la preocupacin, descripcin de la preocupacin, pensamientos negativos sobre la

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

preocupacin (metapreocupaciones), tipo de intensidad de la reaccin emocional, respuesta a la

preocupacin acerca de la preocupacin y recalificacin de la emocin.
Otro modelo se puede observar en la pgina 168.

5. Revisin de los tratamientos

5.1 Eficacia del tratamiento psicolgico
Los dos focos principales de tratamiento del TAG son las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la sobreactivacin acompaante (ansiedad y tensin). Para ello se han
empleado diversos tratamientos, los ms investigados han sido la relajacin, la terapia cognitiva
y la terapia cognitivo-conductual.
El procedimiento de relajacin aplicada, ha sido llevado a cabo mediante la relajacin muscular
progresiva aplicada, en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales o mediante la
relajacin aplicada de st. Incluye el aprendizaje de diferentes tcnicas de relajacin
(entrenamiento en respiracin, relacin diferencial, relajacin inducida por seal, y en
ocasiones, relajacin mediante imgenes).
Eficacia de la relajacin aplicada:
o Ha sido superior al grupo de la lista de espera en diversos estudios, y la terapia no directiva
en otro.
o Ha sido igual de eficaz que otros tratamientos tales como la terapia cognitiva de Beck, la
combinacin de sta con relajacin aplicada, la exposicin a la preocupacin y a la TCC de
Dugas.
o Ha sudo inferior a la terapia metacognitiva de Wells en un estudio.
La Terapia cognitiva de Beck (restructuracin cognitiva verbal y conductual aplicada en
situaciones inductoras de ansiedad) ha sido:
o Superior a la lista de espera en varios estudios, pero no ms eficaz que la relajacin
aplicada.
o En un estudio su eficacia se vio aumentada por una terapia de bienestar que emplea
tcnicas cognitivo-conductuales para potenciar la autonoma, dominio del ambiente,
crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptacin.
La terapia cognitivo conductual (TCC) combina la TC de Beck con el entrenamiento en
relajacin aplicada ye incluye los siguientes componentes (Ver Tabla 3 Pg. 169):
o Entrenamiento para darse cuenta de los estmulos internos y externos que producen
ansiedad y de las reacciones a los mismos.
o Relajacin.
o Reestructuracin cognitiva: se identifican los pensamientos, imgenes y creencias asociados
con la respuesta ansiosa y se utiliza el mtodo socrtico para examinar los datos a favor y
en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastroficar (suponer
que es cierto lo que se piensa y luego: identificar que pasara y examinar las pruebas de
esta nueva cognicin; y buscar que se podra hacer para afrontarlo.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

o Exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos internos suscitadores de

ansiedad.
o Estrategia de control de estmulos: se trata de posponer las preocupaciones para un
momento y lugar especficos del da.
La TCC del grupo de Borkovec aade dos elementos que se aplican una vez dominados los
anteriores:
o Minimizar las expectativas y predicciones negativas focalizando la atencin en el momento
presente.
o Vivir de acuerdo con los propios valores
Eficacia de la TCC:
o Ha sido ms eficaz que la lista de espera en varios estudios.
o Tambin ha sido ms eficaz que el placebo farmacolgico o las benzodiacepinas en dos
estudios.
o Ha resultado superior que la psicoterapia analtica y la terapia psicodinmica breve
o Hay datos que sugieren que es superior a la terapia no directiva, pero los datos son
contradictorios cuando es combinada con la relajacin.
o No se ha demostrado que la TCC supere a la TC o la relajacin aplicada
El grupo de Barlow ha elaborado una TCC ms compleja para el TAG que se muestra ms
eficaz que la lista de espera. Sus elementos son:
o Conceptualizacin del problema y justificacin del tratamiento
o Entrenamiento en relajacin
o Reestructuracin cognitiva
o Exposicin a la preocupacin
o Prevencin de las conductas de seguridad
o Organizacin del tiempo/resolucin de problemas
o Descontinuacin de la medicacin
El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC que se ha mostrado ms eficaz que la lista
de espera y se ha mantenido en el seguimiento durante 2 aos. sta incluye seis mdulos:
o Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones.
o Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual
o Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin
o Entrenamiento en resolucin de problemas
o Exposicin imaginal
o Prevencin de recadas.
La TCC se ha aplicado tambin a personas mayores y nios
o En personas mayores (60 aos o ms) la TCC grupal ha sido ms eficaz que el no
tratamiento. Pero no se ha diferenciado de la terapia no directiva de apoyo y slo ha sido
ligeramente superior a la discusin de temas preocupantes. La TCC individual ha sido
superior a la lista de espera y al tratamiento usualmente aplicado (apoyo telefnico)

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

o En nios, no hay investigaciones centradas slo en el TAG. El programa utilizado se

denomina Coping Cat, que se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de
educacin y apoyo basado en la familia.

5.2 Tamao del efecto del tratamiento psicolgico

La mejora del TAG lleva consigo una mejora o desaparicin de trastornos comrbidos ansiosos y
depresivos, esto no ocurre en la lista de espera.

5.3 Significacin clnica del tratamiento psicolgico

El 70-75% de pacientes adultos tratados mejoran. Sin embargo, considerando los resultados
de diferentes terapias, nicamente de recuperan moderada o totalmente del 45-55%.
El porcentaje de clientes adultos que dejan de cumplir TAG suele superar el 65%, aunque es
un criterio laxo ya que una persona puede dejar de cumplir los criterios de diagnstico pero
seguir presentando sntomas graves.
El 67% de los nios tratados puntan dentro de la poblacin general en sntomas
interiorizados (ansiedad, depresin, retraimiento)

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

5.4 Mantenimiento de los resultados del tratamiento psicolgico

Las mejoras conseguidas suelen mantenerse en adultos en seguimientos de 6 meses a 2
aos. Sin embargo el 20%-40% de pacientes tratados con TC o TCC reciben tratamiento
farmacolgico durante el seguimiento. Adems cabe la posibilidad de que los clientes localizados
para la evaluacin en el seguimiento sean los que hayan obtenido mejores resultados.
Los resultados de la TCC grupal en personas mayores se mantienen a medio plazo (6-12
meses), pero los porcentajes de clientes recuperados parecen ms bajos que los observados en
adultos. Los resultados en la tendencia a preocuparse tambin son menores que en los adultos
jvenes. La eficacia de la TCC puede ser incrementada por tcnicas para mejorar la atencin, el
aprendizaje, la memoria y con tratamientos ms largos.
En nios y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos
de hasta 7 aos, aunque la duracin habitual ha sido de un ao.

5.5 Utilidad clnica del tratamiento psicolgico

Los datos apoyan la idea de que los resultados de la TCC son generalizables a la prctica
clnica habitual. La TCC para los trastornos de ansiedad en la adultez es muy eficaz en la
prctica clnica habitual. Sin embargo, en la prctica clnica habitual, la duracin del tratamiento
es mayor, as como el nmero de abandonos. Adems, los efectos de la TCC son
significativamente menores cuando los terapeutas no son entrenados, cuando no son
supervisados y cuando no siguen un manual.
Para aumentar la eficiencia de la TCC, se han aplicado versiones abreviadas (8 -12 sesiones)
frente a versiones ms largas (16 20 sesiones), siendo las versiones largas superiores, no
obstante, la duracin del tratamiento depende de las caractersticas de los clientes y de su
pronstico.
Para facilitar la disponibilidad del tratamiento, se ha comenzado a investigar la aplicacin de la
TCC por internet con un mnimo contacto con el terapeuta. Esta TCC fue ms eficaz que la lista
de espera, aunque el nmero de abandonos fue ms elevado.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

5.6 Tratamiento farmacolgico

Los frmacos ms investigados han sido las benzodiacepinas, las azapirodonas, los
antidepresivos, la venlafaxina y la pregabalina.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

En nios y adolescentes los tamaos del efecto de los frmacos eficaces considerados en
conjunto, han sido ms altos que en adultos. Con personas mayores hay muy pocos estudios,
pero los ISRS y la buspirona se han mostrado ms eficaces.
El tratamiento farmacolgico en el TAG es igual de eficaz, o segn el tipo de anlisis, ms
eficaz a corto plazo que la TC o TCC, sin embargo, el ndice de recadas es muy alto, mucho
mayor que con la TCC. Adems el porcentaje de clientes que abandonan el tratamiento es
significativamente mayor en la farmacoterapia.

6. Programa de tratamiento
Es difcil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, ya que la TCC, la TC y la
relajacin aplicada parecen ser igual de eficaces. Segn un estudio de Eisen y Silverman, el
tratamiento se debe ajustar a la respuesta del paciente. As si predominan las preocupaciones se
debe aplicar la terapia cognitiva, si predominan los sntomas somticos la relajacin, y si ambos
tipos de sntomas estn presentes, se deben combinar ambas terapias.
Cuando el TAG sea comrbido con otros trastornos se debe tratar primero el trastorno
principal.
Clientes no suelen distinguir entre preocupaciones productivas e improductivas, es
conveniente hablar de preocupaciones excesivas al referirse a las disfuncionales.
El modelo de Dugas y cols. es el ms reciente y ha sido bien investigado, obteniendo buenos
resultados. El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patolgicas y no en los
sntomas somticos. Su fin ltimo es desarrollar mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es
vista como el principal factor para el mantenimiento del TAG.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

El tratamiento propuesto dura 14-16 sesiones de una hora. Con 16 sesiones, la frecuencia de
las 8 primeras sesiones es dos por semana y el resto es una por semana. Adems hay tres
sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses.
La intervencin se compone de seis mdulos. El mayor o menor nfasis en cada componente
depende de las necesidades de cliente. Los mdulos son los siguientes:

6.1 Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios bsicos de la
TCC.
En segundo lugar, se ofrece una descripcin detallada del TAG que se presenta desde una
perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de sntomas que todo el
mundo experimenta en diverso grado de cuando en cuando.
A continuacin, se presenta al cliente de modo grafico un modelo simple explicativo del TAG,
al que se le irn aadiendo componentes a medida que se avance en la terapia. El modelo inicial
incluye (Ver Pg. 181):
Situaciones disparadoras: externas e internas
Y . Si?
Preocupacin
Ansiedad

Desmoralizacin y agotamiento

Al explicar el modelo, es importante ir pidiendo ejemplos al cliente y consensuar la definicin

de preocupacin. Tambin es importante distinguir 2 tipos de preocupaciones, ya que requieren
intervenciones diferentes:
preocupaciones que ataen a problemas actuales

preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotticas

El entrenamiento de darse cuenta de las preocupaciones, consiste en que le cliente aprenda a

identificar y distinguir los dos tipos de preocupaciones. Para ellos se le pide que en tres
momentos del da diferentes, anote en un registro una descripcin de sus preocupaciones, la
duracin de stas, el nivel de ansiedad y el tipo de preocupacin. Se discute y busca cubrir los
siguientes puntos:
existen temas de preocupaciones recurrentes
duracin cadena de preocupaciones (minutos . horas)
las preocupaciones se refieren a eventos futuros

preocupaciones pueden implicar problema actual como a situacin hipottica

Una vez que cliente es capaz de reconocer tipo de preocupacin, terapeuta no debe
proporcionar tranquilizacin, sino que debe alentar al cliente a clasificar sus preocupaciones
aunque no est seguro de cul es la categora adecuada.

6.2 Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Los objetivos principales de este mdulo son:

Que le cliente comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el

desarrollo y mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas. Esto se consigue
mediante explicaciones y analogas.
Alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su vida. Se pregunta al cliente
qu hace en las situaciones de incertidumbre a lo que suelen contestar que preocuparse. A
continuacin se le dan ejemplos de cmo manejar correctamente una situacin de ese tipo:
pedir la opinin de amigos o familiares antes de tomar una decisin, retrasar la terminacin
de un proyecto o evitar situaciones ambiguas.

Si la preocupacin y ansiedad son impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre hay dos

posibles soluciones:
Aumentar la certeza: no funciona, la incertidumbre en la vida es inevitable
Aumentar la tolerancia, mediante la exposicin gradual a la misma (experimentos
conductuales, mnimo una vez a la semana), dejando de hacer las conductas que se
realizan para eliminar la incertidumbre conductas de aproximacin, y haciendo lo que
se evita para salvar la incertidumbre. La exposicin gradual es jerrquica, de menor
preocupacin a mayor preocupacin y deben seguir a lo largo de todo el tratamiento.

No se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo que teme es altamente
improbable, ya que esto no permitira abordar la intolerancia a la incertidumbre. En programa del
grupo Barlow, se permite que antes, durante y despus de cada prctica el cliente pueda
manejar la ansiedad mediante reestructuracin cognitiva y/o relajacin y se ha enseado
previamente la reestructuracin cognitiva para contrarrestar la sobreestimacin de la
probabilidad de peligro y los pensamientos catastrficos.

6.3 Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin

Los TAG suelen sobreestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas,
por eso es necesaria una reevaluacin. Un cliente puede desear reducir sus preocupaciones y
ansiedad mientras cree al mismo tiempo que es muy importante seguir preocupndose (por
hijos, etc.,), aspecto que puede llevar a una ambivalencia si no se abordan las creencias sobre la
utilidad de las preocupaciones.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar
resistencias, es importante adoptar una actitud no crtica y normalizar la experiencia. Tras ello, el
terapeuta puede presentar los distintos tipos de creencias sobre la utilidad de preocuparse y

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

pedir al cliente que piense sobre sus propias preocupaciones y vea si tiene alguna de dichas
creencias.
Otro mtodo consiste en preguntar al cliente qu pasara si no se preocupara o se preocupara
menos. Es primordial identificar la utilidad de cada preocupacin particular, no de preocuparse
en general.
El siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que sustentan cada preocupacin.
Pueden usarse para ello varios mtodos: representacin de abogado-fiscal, mtodo socrtico
(Ej.: en Pg. 188-189) y experimentos conductuales. En la representacin abogado-fiscal, el
cliente adopta primero el papel de abogado y defiende la utilidad de su preocupacin, y a
continuacin, hace de fiscal e intenta demostrar lo contrario.
Borkovec, Hazlett-Stevens y Daz, proporcionan ms ideas para abordar estas creencias.
Entre ellas, la creencia de que preocuparse ayuda a no pensar en cosas ms perturbadoras
emocionalmente, que pueden ser los miedos ltimos subyacentes a cada preocupacin. Estos
seran tratados mediante exposicin a los mismos en la TCC de Dugas.
Una vez que el cliente deja de ver el preocuparse como algo til, se le plantea que existen
alternativas a la preocupacin: entrenamiento en resolucin de problemas para los problemas
actuales y exposicin imaginal para las situaciones hipotticas. Por otra parte, para ocupar el
tiempo que sola dedicarse a preocuparse, se recomienda que vaya pensando en tareas para
ocupar dicho tiempo.

6.4 Entrenamiento en la solucin de problemas

Orientacin hacia el problema: Este componente se refiere a las reacciones iniciales afectivas,
cognitivas y conductuales del cliente a los problemas. Las principales caractersticas de la
orientacin negativa hacia los problemas son:

No saber reconocer los problemas

Hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos

Valorarlos como amenazas

Sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas

No creer en la propia capacidad para resolverlos

Mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados

Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas. Pueden utilizarse:

El autorregistro para facilitar el reconocimiento de los problemas y las reacciones a los

mismos

La reestructuracin cognitiva para modificar creencias, valoraciones o expectativas

disfuncionales

Tcnicas operantes y el apoyo social para reforzar la dedicacin a la resolucin de los

problemas.
Dugas y cols. se centran en las tres estrategias siguientes:

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Reconocer el problema antes de que sea demasiado tarde. Para mejorar esta habilidad
se recomienda:
o Emplear emociones negativas como seales, no son el problema, sino una consecuencia
del mismo
o Elaborar una lista de los problemas que tienen a repetirse. Esto reduce los sentimientos
de enfado y decepcin.
o Otra forma, no identificada por Douglas, es emplear la conducta ineficaz como seal para
reconocer los problemas.

Ver los problemas como una parte normal de la vida. Hacerle ver al cliente que todo el
mundo tiene problemas sin importar lo inteligente, sociable o hbil q sea.

Ver los problemas como retos y no slo como amenazas. Se explica que un problema
puede contemplarse como un continuo de amenaza-reto. Para ello se suelen usar ejemplos.

La orientacin negativa hacia los problemas puede interferir con la puesta en marcha de cada
habilidad de resolucin de problemas, es fundamental su abordaje por s misma como en el
contexto de cada habilidad de solucin de problemas.
Habilidades de solucin de problemas: Los objetivos de esta fase son:

Refinar las habilidades de resolucin de problemas

Alentar a los clientes a tolerar la incertidumbre.

Se han de seguir los siguientes pasos:

Definicin y formulacin del problema de forma especfica y establecimiento de metas

claras, concisas y realistas.

Generacin de soluciones alternativas a travs de lluvia de ideas.

Toma de decisin y elaboracin de un plan de accin.

Aplicacin de la solucin y comprobacin de su utilidad.

La resolucin de problemas no se presenta como el aprendizaje de nuevas habilidades sino
que se trata de ensear a cmo usar dichas habilidades de un modo ms eficaz. Por otra parte
es importante que los clientes aprendan a centrarse en los aspectos clave del problema y al
mismo tiempo, pasar por alto los detalles menores.
Un punto importante es que la persona (Butler), una vez decidida la solucin al problema,
debe decidir cundo aplicarla. Si hasta que llegue ese momento surgen otras preocupaciones
relativas al problema, el cliente debe dejarlas pasar, recordarse que no es el momento y
dedicarse a algn tipo de actividad distractora.
Finalmente cuando se empieza a tratar una preocupacin, la intervencin debe seguir hasta el
final antes de pasar a otra preocupacin. Si no se hace as, la persona no aprende a manejar
preocupaciones sino a hablar de ellas en terapia, lo que disminuye su ansiedad temporalmente,
pero no soluciona el problema.

6.5 Exposicin imaginal

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible emplear la solucin de

problemas. En cambio, la exposicin imaginal a los miedos es til, ya que ataca la evitacin de
las imgenes amenazantes y de la activacin emocional desagradable que contribuyen al
mantenimiento de estas preocupaciones. Este mdulo puede ser muy difcil para los clientes
pues se tienen que centrar en pensamientos que han intentado evitar durante mucho tiempo, por
lo que su justificacin es fundamental.
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar pensamientos puede resultar
contraproducente. Para ello se puede usar el experimento del oso blanco. (Pedir al cliente que
durante 60 segundos no piense en un oso blanco, y una vez trascurrido el tiempo se le pide que
compare el nmero de veces que ha tenido ese pensamiento en esos 60 segundos y en el da
anterior) A partir de aqu se puede explicar que intentar no pensar en algo puede producir dos
efectos paradjicos:

Efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente
mientras se intenta evitarlo.

Efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente

de forma inesperada en la cabeza
Llegados aqu, se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando
un ejemplo de fobia a los perros. Una vez el cliente lo tiene claro, se aplica a las preocupaciones:

La evitacin es de tipo cognitivo, a corto plazo (mantiene el miedo a los perros)

La neutralizacin consiste en pensar que el problema no suceder o que no ser tan malo
(los mismos efectos que el anterior)

La exposicin es imaginal y no en vivo, que debe ser prolongada y sin neutralizar hasta
que la ansiedad se reduzca.
Como consecuencia de la exposicin disminuyen las preocupaciones y la ansiedad que
producen. Adems, la exposicin con prevencin de respuesta permite comprobar que la
ocurrencia de las consecuencias temidas no depende ni de preocuparse ni de usar conductas de
tranquilizacin.
La exposicin imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las
preocupaciones. Para ello se usa la tcnica de la flecha descendente: una vez determinada la
preocupacin se pregunta si esto fuera cierto, qu pasara? Respuesta X. Y si X fuera cierto,
qu pasara? Se contina el proceso hasta que el cliente se quede sin respuestas. Un mismo
miedo nuclear puede subyacer a diferentes preocupaciones.
Una vez identificado el miedo nuclear los pasos a seguir son los siguientes:
Se pide al cliente que escriba un borrador de la primera imagen a utilizar. La imagen debe
incluir la situacin temida, las reacciones cognitivas, emocionales y fsicas y el significado que
el cliente les atribuye. Debe producir mucha ansiedad pero ser creble. Debe ser descrita en
primera persona, en presente, con gran detalle y sin incluir elementos de neutralizacin.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador y a mejorarlo. El terapeuta debe buscar un

equilibrio entre el abordaje de los resultados temidos y la inclusin de elementos de
incertidumbre, en lugar de concluir con un claro resultado negativo.
El cliente se graba leyendo el texto lentamente, con las pausas y la emocin pertinentes.
Una vez realizado esto, se informa al cliente de que va a comenzar la exposicin y que el
objetivo de la primera sesin no es realizarlo de manera exitosa, sino comenzar a aprender la
habilidad de exposicin. Se le avisa que ser difcil, y se le informa de las caractersticas de la
exposicin.
La exposicin suele durar entre 30 y 60 minutos y se realiza en consulta al menos
inicialmente. El cliente informa de su nivel de ansiedad y pasa a escuchar el CD repetidamente
al tiempo que intenta mantener la imagen y no usar estrategias para reducir la ansiedad. La
sesin contina hasta que la ansiedad vuelve ms o menos al nivel basal. Una vez terminada, se
registra el nivel de ansiedad mximo experimentado y el nivel tras la exposicin, se pregunta si
ha utilizado alguna conducta para reducir la ansiedad y cules han sido. Se elabora un grfico
que refleje estos datos.
Una vez dominada la exposicin a esta imagen, se enva de tarea para casa una o dos veces
al da. El cliente apunta en un autorregistro los mismos datos que anot el terapeuta en consulta.
Otros autores abordan las preocupaciones sobre situaciones hipotticas mediante
reestructuracin cognitiva: durante la exposicin a la preocupacin (TCC tradicional) o bien tras
la exposicin prolongada (TCC de Barlow) y mediante la eliminacin de las conductas
defensivas. Segn el grupo Dugas, no debe emplearse la reestructuracin cognitiva, porque
podra reducir los efectos de la exposicin al neutralizar la imagen de temor.

6.6 Prevencin de recadas

Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir
practicando dichas habilidades, de perseverar aun cuando sea difcil y de felicitarse y
recompensarse por los logros. La idea es potencias los progresos logrados y automatizar las
habilidades adquiridas.
Se recuerda a los clientes que habr ocasiones en las que experimentarn inevitablemente
ansiedad y preocupacin. Es importante que sepan esperar estos momentos y que los utilicen
para aplicar lo que han aprendido. Esto es especialmente importante en clientes que han
logrado grandes logros durante el tratamiento.
Es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupacin y
ansiedad), y una recada.
Se anima al cliente a desarrollar un plan de accin antes del fin de la terapia. Se le alienta a
fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.
Una cuestin importante es que es necesario plantear al cliente hacia el final del tratamiento, el
abandono progresivo de la medicacin, siempre bajo la supervisin de su mdico.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

7. Perspectivas de tratamiento
7.1 Terapia integradora
Newman y colbs. han sugerido que para evitar emociones dolorosas, los clientes con TAG no
slo se preocupan, sino que se comportan de un modo que aumenta la probabilidad de
experimentar consecuencias interpersonales negativas. As, evitan que otros conozcan cmo
son y lo que sienten para evitar la crtica y el rechazo. Tambin pueden fallar en expresar lo que
necesitan y quieren en sus relaciones, pero expresan enfado y decepcin cuando sus
necesidades no son satisfechas.
Han desarrollado una terapia integradora en la que se aplica secuencialmente en cada sesin
de 2 horas:
La TCC tradicional
Tcnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemticas de relacionarse y
tcnicas experienciales orientadas a superar la evitacin emocional.
Las metas de la parte parte interpersonal experiencial son:
Identificar las necesidades interpersonales del cliente, las formas interpersonales actuales y
pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la experiencia emocional
subyacente;
Generar conductas interpersonales ms eficaces.
Para ello se abordan cuatro dominios:
Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que el
cliente tiene en otros. Tras explorar las relaciones en general se escoge una persona que sea
importante para el cliente y se explora en profundidad qu relacin tiene con ella.
Orgenes de los problemas interpersonales actuales. Una vez identificadas las pautas
problemticas de relacionarse, terapeuta y cliente trabajan, mediante simulaciones, modos
alternativos de relacionarse. (como roll playing)
Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo las rupturas
en la relacin teraputica. Posibles marcadores son la impresin de que la terapia no va a
ningn sitio, sentirse emocionalmente desconectado de cliente y permitir a ste proporcionar
informacin histrica irrelevante, contar largas historias tangenciales, cambiar de tema y
proporcionar slo descripciones abstractas de sucesos y emociones.
Una vez que el terapeuta ha identificado el impacto negativo de la conducta del cliente, aborda
la cuestin de forma abierta y no defensiva y luego pregunta al cliente cmo se siente al
respecto. El terapeuta ha de empatizar con sus emociones y facilitar que el cliente vea el
vnculo entre este problema y su forma de actuar fuera de la sesin.
Otro aspecto son las rupturas de alianza teraputica, como la expresin de insatisfaccin con la
terapia o muestras de hostilidad indirectas. stas son vistas como oportunidades para invalidar
los esquemas desadaptativos del cliente y lograr que ste tenga interpretaciones ms realistas

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

sobre los dems y sobre s mismo. A la hora de abordar estas rupturas, hay es importante
seguir tres pasos:
o Comunicar al cliente que ha percibido su reaccin negativa e invitarle a hablar sobre ella.
o Reflejar las percepciones y emociones del cliente e invitarle a expresar emociones y
pensamientos adicionales sobre sucesos negativos que han ocurrido en terapia.
o Reconocer alguna verdad en la reaccin del cliente, incluso cuando esta reaccin parezca
poco razonable, esto implica reconocer que el terapeuta ha contribuido de alguna manera a
lo sucedido.
Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los afectos asociados con los dominios
anteriores. La toma de conciencia y profundizacin de las emociones experimentadas facilitan
la exposicin a los afectos previamente evitados y permiten as la extincin de la preocupacin
negativamente reforzada por la evitacin emocional.
Cuando el terapeuta nota un marcador no verbal o verbal de emocin, alienta al cliente a seguir
con ella y experimentarla totalmente.
Si el cliente se desconecta de su experiencia emocional, se le invita a centrarse en sus
experiencias inmediatas. Es importante que el cliente vea la emocin como una fuente
importante de informacin de lo que necesita en su vida.
Adems el terapeuta esta atento a los marcadores de conflictos internos, para ello se utiliza la
tcnica de las dos sillas, o a asuntos no resueltos con otra persona, la tcnica de la silla vaca.,
y reacciones problemticas.
Los datos de un estudio no controlado sugieren la eficacia de la terapia integradora a corto y
medio plazo. Ahora bien, en otro estudio no se demostr que sta tuviera una mayor eficacia que
la TCC tradicional. Es posible que slo sea ms eficaz para aquellos clientes que muestran un
mayor grado de problemas interpersonales.

7.2 Terapia metacognitiva

Wells ha sugerido que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las
metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones tipo 1. El cliente debe ser alentado a
abandonar sus intentos de controlar sus pensamientos y dejar que stos pasen. Para ello se usa
un experimento sobre los resultados de tratar de suprimir un pensamiento (no pensar en el oso
blanco). As pues, no se emplean estrategias cognitivas para abordar las distorsiones en el
contenido de las preocupaciones.
El tratamiento incluye la formulacin individualizada del caso (anlisis funcional), la educacin
sobre el tratamiento (presentacin del modelo explicativo y orientacin hacia el tratamiento) y el
abordaje, mediante reestructuracin verbal y experimentos conductuales, de dos tupos de
creencias:
1. Creencias negativas sobre las preocupaciones :
Se intenta modificar de que las preocupaciones son incontrolables. Se usan dos
experimentos:
o Se pide al cliente que identifique un disparador de una preocupacin y que no piense
en ella hasta ms adelante en el da y slo durante 15 minutos.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

o Se pide al cliente que use el tiempo delimitado para la preocupacin para intentar
perder el control del proceso.
Desafiar la creencia de que las preocupaciones son peligrosas. Se da informacin sobre el
valor adaptativo de la ansiedad y el estrs y se pide al cliente que intente producir los
resultados negativos de las preocupaciones intensificndolos. Para los clientes que
piensan que preocuparse es anormal, se les pide que hagan una encuesta a otras
personas preguntndoles si se preocupan, con qu intensidad y si les produce malestar.
2. Creencias positivas sobre las preocupaciones :
Se revisan las pruebas en contra de que el preocuparse ayuda a afrontar las cosas.
Se desafa el mecanismo por el que se cree que la preocupacin mejora los resultados.
o Se emplea la estrategia de la discrepancia: se pide al cliente que escriba una
preocupacin reciente y luego una descripcin de lo que realmente sucedi, luego se
comparan las dos descripciones para resaltar la discrepancia y cuestionar la utilidad de
preocuparse.
o Se utilizan experimentos en los que se pide al cliente que aumente su preocupacin
durante unos das y la reduzca otros y observe los efectos sobre los resultados.
La terapia metacognitiva ha sido ms eficaz que la lista de espera e igual que la TCC de
Dugas. Ms eficaz que la relajacin aplicada, en otros trabajo a los 12 meses.

7.3 Terapia de regulacin de las emociones

Mennin ha propuesto la terapia de regulacin de las emociones basndose en que las
personas con TAG experimentan emociones negativas de modo ms fcil e intenso, tienen
problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran negativamente y no las
aceptan, y tienen dificultades para regularlas. De hecho, utilizan las preocupaciones y otras
estrategias para tratar de controlarlas. (Ej.: obtener seguridad de otros, evitar consecuencias
interpersonales negativas)
La terapia de regulacin de las emociones integra componentes de la TCC con intervenciones
centradas en las emociones y que van dirigidas a los dficits en regulacin emocional. Se
abordan tambin los problemas interpersonales de los clientes. La terapia tiene cuatro fases:
1. Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y emociones y
autorregistro de las preocupaciones.
2. El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitacin ante la emocin., tales
como el preocuparse y la bsqueda de tranquilizacin. En su lugar aprende habilidades de
conciencia somtica, identificacin de creencias sobre temas nucleares problemticos,
comprensin y aceptacin emocional, identificacin y expresin de las propias necesidades y
regulacin de las emociones.
3. Las habilidades aprendidas se usan en varios ejercicios que estn relacionados con sus
miedos nucleares, tales como el miedo a la prdida, incompetencia y fracaso. Estos
ejercicios pueden incluir tcnicas como la silla vaca, el dilogo de las dos sillas y la
exposicin imaginal, apoyadas por otras tcnicas.

25

TCC 4 GRADO
Curso 2012-2013 UNED

Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

4. Revisin del progreso, terminacin de la relacin teraputica, prevencin de recadas y metas

futuras.
Se esta estudiando la eficacia de esta terapia.

7.4 Terapia conductual basada en la aceptacin

Roemer y Orsillo creen que los clientes con TAG reaccionan negativamente a sus
experiencias internas y se fusionan con ellas, es decir, creen que son permanentes y constituyen
una caracterstica definitoria de su persona. Adems se da una evitacin experiencial de las
experiencias internas percibidas como amenazantes. Finalmente, hay una restriccin conductual:
la persona se ocupa menos en actividades valiosas o significativas o bien es menos consciente
de las mismas cuando las realiza.
Los autores han integrado en su terapia las aproximaciones del mindfulness y la aceptacin
de las propias experiencias con la TCC. Enfatizan:
Aumentar la conciencia en el momento presente
Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas
Promover la accin en reas importantes para el cliente.
El tratamiento no se centra en modificar las preocupaciones, sino en cambiar cmo uno
responde ante ellas.
En la TCBA se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se resalta el
papel de la evitacin experiencial. Luego se ensean una variedad de tcnicas de conciencia
plena, centradas primero en la respiracin y sensaciones luego en las emociones y
pensamientos. A lo largo de tratamiento se ayuda al cliente a:

Romper la fusin entre la percepcin de s mismos y las experiencias internas.

Identificar las actividades que valoran en su vida

Vivir la vida que deseen dejando de centrarse en cambiar sus experiencias internas y
centrndose en las acciones que pueden realizar para cambiar su experiencia externa; y esto
ltimo a pesar de los pensamientos y sentimientos dolorosos que puedan surgir.
El tratamiento se ha mostrado ms eficaz que la lista de espera y las mejoras se han
mantenido durante el seguimiento. Queda por ver si estas nuevas terapias sern ms eficaces
que las existentes hasta el momento.

25