Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
INTRODUCCIN
En los pases occidentales, la enfermedad de Alzheimer (EA) representa alrededor del 50% de todos los casos de demencia que
se presentan en personas mayores de 50 aos. Existe evidencia
de que la enfermedad afecta aproximadamente al 10% de la
poblacin mayor de 65 aos; esta proporcin se incrementa hasta el 50% en las personas mayores de 85 aos [1].
La EA constituye un sndrome neuropsicolgico de causa
degenerativa de instauracin insidiosa y lentamente progresiva
en el que se ven afectados la memoria, el lenguaje, las praxias,
las gnosias, as como las funciones ejecutivas [2]; estas alteraciones expresan una localizacin preferente del proceso degenerativo en los lbulos parietal y temporal y en ambos lados del
encfalo.
Uno de los asuntos ms ampliamente estudiados en la EA es
la alteracin de los procesos de memoria. El deterioro mnsico
aparece en los primeros estadios de la enfermedad; uno de sus
rasgos ms caractersticos es la alteracin de la memoria declarativa, en especial, de la memoria episdica y semntica. En
contraposicin, la memoria procedimental suele conservarse
relativamente intacta hasta fases muy avanzadas. Pese a que las
etapas iniciales de la EA se caracterizan por la afectacin del
sistema de memoria episdico, uno de sus rasgos caractersticos, que la diferencian del envejecimiento normal y de otras enfermedades, es el deterioro del conocimiento semntico-conceptual o memoria semntica (MS). Este trmino se aplica al
componente de la memoria a largo plazo que se ocupa del conocimiento de los objetos, los hechos y los conceptos, as como de
las palabras y su significado [3].
Desde un punto de vista neuropsicolgico, el estudio de la
organizacin y el deterioro de la MS se ha guiado por el fenmeno de las disociaciones categoriales, tambin conocido como
deterioro o efecto categorial. Bsicamente, consiste en que un
dominio del conocimiento se deteriora de forma diferente al
otro. El patrn habitual o clsico es hallar el deterioro del dominio de los seres vivos (SV) como los animales, mientras
que el dominio de los seres no vivos (SNV) como las herramientas permanece intacto o comparativamente menos afectado. En la actualidad, una de las cuestiones ms controvertidas
es si este tipo de fenmenos puede ocurrir en la EA. De hecho,
hay un amplio nmero de estudios que han abordado este tpico
con resultados contradictorios. Algunos estudios han hallado el
deterioro de las categoras del dominio de los SV [4-12], otros
han encontrado el deterioro de las categoras del dominio de los
SNV [5-9] y, finalmente, unos terceros no han observado el deterioro de uno de los dominios con respecto al otro [6-9,13-18].
Tippett et al [18] ofrecieron una posible explicacin para
esta divergencia de resultados tras replicar un estudio anterior
[10]. stos [18] estudiaron a un grupo de pacientes de Alzheimer con los mismos tems utilizados por Silveri et al [10] y
replicaron sus hallazgos: el deterioro de los SV con respecto a
los SNV. Sin embargo, en un examen posterior en el que equipararon los tems de ambos dominios en variables psicolingsticas y cognitivas tambin llamadas variables intrnsecas como la frecuencia lxica, la familiaridad y la complejidad visual
de los tems, ambos dominios mostraron el mismo nivel de
deterioro. Un estudio posterior que control seis variables in-
129
Departamento de Psicologa Bsica I. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. b Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Moreno Martnez. Departamento de
Psicologa Bsica I. Universidad Nacional de Educacin a Distancia. Juan
del Rosal, 10. E-28040 Madrid. Fax: +34 913 987 972. E-mail: fjmoreno@
psi.uned.es
Parte de este trabajo se present en el 18th World Congress of Neurology,
celebrado en Sydney, Australia (5-11 de noviembre de 2005), y en la 57.
Reunin Anual de la Sociedad Espaola de Neurologa, celebrada en Barcelona, Espaa (22-26 de noviembre de 2005).
F.J. MORENO-MARTNEZ, ET AL
SUJETOS Y MTODOS
Participaron 66 personas divididas en dos grupos: un grupo de control de 34
ancianos sanos (17 mujeres y 17 hombres) y un grupo experimental de 32 pacientes de Alzheimer (18 mujeres y 14 hombres) (Tabla I). El grupo de
pacientes no difiri significativamente del grupo de control en edad t(64) =
1,12 (no significativo) o nivel educativo t(64) = 1,69 (no significativo). Sin
embargo, tal y como era previsible, las puntuaciones en el miniexamen cognitivo (MMSE) [27], tras aplicar las correcciones para edad y nivel educativo para poblacin espaola [28], fueron significativamente inferiores en el
grupo de pacientes t(64) = 11,25; p < 0,001.
Neurlogos de los hospitales de La Paz de Madrid y Divino Valls de
Burgos diagnosticaron a los pacientes del grupo experimental de EA probable segn los criterios NINCDS-ADRDA [29]; el presente estudio fue de
tipo retrospectivo. A todos los pacientes se les aplicaron las pruebas com-
130
n
Media de edad (DT)
Media de estudios (DT)
Media en MMSE (DT)
Sanos
Alzheimer
34
32
71,7 (7,1)
73,8 (8,1)
9,9 (4,7)
7,9 (4,9)
29,1 (1,4)
20,5 (4,0)
Dominio
Aciertos
SV
SNV
SV
cin de los tems; adems, el porcentaje de varianza explicada por el modelo fue muy alto (R2 = 0,78). En el grupo de ancianos la nica variable que
predijo la denominacin fue el acuerdo en el nombre del objeto (t = 12,89;
p < 0,001); tambin en este caso el modelo explic un porcentaje alto de la
varianza (R2 = 0,79). De forma general, los tems mejor denominados fueron los de mayor acuerdo en el nombre, en el grupo de ancianos sanos, y los
de mayor acuerdo en el nombre, mayor frecuencia lxica, mayor manipulabilidad y menor edad de adquisicin, en el grupo de pacientes de Alzheimer.
Es importante destacar que el dominio de los tems (SV o SNV) no contribuy a la prediccin de la denominacin en ninguno de los dos grupos.
SNV
Tabla II. Media y desviacin tpica (DT) de las puntuaciones obtenidas por
los pacientes con enfermedad de Alzheimer y ancianos sanos en la tarea
de denominacin de fotografas.
Ancianos sanos
Alzheimer
Participantes
sanos
Pacientes con
Alzheimer
Gnero
SV
SNV
AG
Hombre
84%
96%
1,64
0,04
AR
Hombre
70%
93%
1,73
0,004
MC
Hombre
86%
98%
2,22
0,04
JAE
Hombre
77%
98%
2,81
0,008
SG
Mujer
86%
98%
2,21
0,04
EM
Mujer
62%
91%
1,81
0,001
CMO
Hombre
48%
80%
1,48
0,001
JY
Hombre
54%
82%
1,38
0,002
AM
Hombre
59%
79%
0,93
0,03
MT
Hombre
57%
93%
2,27
0,001
SA
Hombre
59%
87%
1,58
0,001
BL
Hombre
70%
89%
1,29
0,01
EP
Hombre
54%
84%
1,51
0,001
AD
Hombre
71%
93%
1,65
0,006
VC
Hombre
80%
95%
1,46
0,03
FF
Hombre
75%
98%
2,91
0,006
CM
Mujer
50%
70%
0,83
0,03
CE
Mujer
77%
91%
1,13
0,04
MJM
Mujer
73%
91%
1,32
0,02
SP
Mujer
46%
68%
0,89
0,02
AV
Mujer
46%
70%
0,97
0,01
Como se observ, los anlisis grupales no indicaron la presencia de deterioro categorial en el grupo de pacientes. Sin embargo, tal y como se ha propuesto, el deterioro categorial grupal puede enmascararse cuando ambos
tipos de dficit (SV y SNV) estn presentes en un nmero similar de pacientes de la muestra [5,6]. Con el propsito de identificar los patrones individuales de deterioro se realiz un segundo anlisis. Se utiliz el procedimiento de regresin logstica para examinar la actuacin individual de los
participantes de ambos grupos. La variable dependiente fue el rendimiento
individual de cada participante en cada uno de los tems (codificado como
1 = acierto o 0 = error). Las variables independientes o predictoras fueron
las mismas del anlisis anterior [12,17].
Los resultados mostraron la presencia de cuatro participantes (dos de cada
grupo) cuyo rendimiento en la tarea de denominacin fue predicho por el
dominio de los tems. El rendimiento de un participante del grupo de control
(AH) y de uno del grupo de pacientes (AP) fue predicho por el dominio del
tem. El valor positivo del coeficiente revel que ambos participantes denominaron mejor los tems del dominio de los SV. Por su parte, el rendimiento
de un participante del grupo de control (JE) y de uno del grupo de pacientes
(MT) fue predicho por el dominio del tem. En este caso, el valor negativo
del coeficiente revel que ambos participantes denominaron mejor los tems
del dominio de los SNV. Es interesante destacar que, con independencia del
grupo de pertenencia, los dos participantes que mostraron un mejor rendimiento con los tems de los SV fueron mujeres, mientras que los dos que hicieron lo propio con los del dominio de los SNV fueron hombres.
Se ha sugerido que las variables intrnsecas de los tems suelen perjudicar a los tems del dominio de los SV [19,21]. Para investigar este asunto, se
realiz otro anlisis de regresin logstica sin utilizar las variables intrnsecas. En este anlisis se utiliz como nica variable predictora el dominio del
tem, codificado como variable dummy (SV = 1 y SNV = 0). Al igual que en
el anlisis anterior, la variable dependiente fue el rendimiento individual de
cada participante en cada tem (1 = acierto, 0 = error). La tabla III muestra
los participantes cuya actuacin fue predicha por el dominio del tem.
Cabe destacar tres resultados: el primero es que, con relacin al anlisis
anterior, se produjo un incremento del nmero de participantes cuya actuacin fue predicha por el dominio de los tems. El segundo es que, en todos
los casos, fue el dominio de los SNV el que predijo la denominacin de los
participantes. El tercero fue la existencia de una clara relacin entre el gnero de los participantes y su actuacin con los tems de ambos dominios (SV
o SNV). Tal y como muestra la tabla III, de los seis participantes del grupo
de control que mostraron una mejor actuacin con los SNV, cuatro (67 %)
fueron hombres. Esto mismo sucedi con el grupo de pacientes: 10 de los 15
que mostraron un mejor rendimiento con los SNV fueron hombres (67%).
DISCUSIN
Nuestro trabajo pretendi dilucidar el debate terico respecto a
la presencia o no de deterioro categorial en la EA. Para ello seguimos dos aproximaciones: el anlisis clsico, en el que se
compara la actuacin de los grupos, y el anlisis del rendimiento individual de los participantes, tal y como si se tratara de
varios estudios de caso [5,7,12,17]. Adems, se controlaron siete variables intrnsecas de los tems, ya que su influjo puede falsear los resultados.
Como se observ, el anlisis grupal de los datos no detect
deterioro categorial, por lo que nuestro estudio apoya a quienes
131
F.J. MORENO-MARTNEZ, ET AL
no han hallado estos efectos en la EA [8,13,15-18]. Sin embargo, los anlisis individuales mostraron ambos tipos de deterioro en dos pacientes y, de forma ms importante, en dos ancianos sanos aunque en este caso debemos hablar de efecto y
no de deterioro categorial, resultado tambin observado en
otros trabajos [12,17]. Estos hallazgos destacan la importancia
que, por un lado, debe concederse al anlisis de los casos individuales de los grupos, mientras que, por otro, revelan que pueden observarse efectos categoriales en la poblacin sana, aunque en un porcentaje pequeo de individuos. Si, tal y como
sugieren nuestros datos, el efecto categorial puede hallarse en
algunos individuos sanos, es posible que su manifestacin
en algunos pacientes de Alzheimer sea un mero reflejo de esta
tendencia normal. En cualquier caso, nuestros resultados sugieren que el deterioro o efecto categorial es algo poco comn tanto en los pacientes con EA un 6,25% en nuestro estudio como en los participantes sanos. De este modo, nos encuadramos junto con varios estudios recientes y metodolgicamente bien controlados que observaron estos efectos en un porcentaje muy reducido de los participantes sanos y enfermos
[5,7,12,17]. De igual modo, nuestro estudio replica lo hallado
por otros trabajos [5,6]: que la presencia de ambos tipos de deterioro en los pacientes (SV y SNV) puede enmascarar el deterioro grupal, por lo que este hecho debe tenerse en cuenta en
futuros estudios.
Con relacin a la influencia de las variables intrnsecas de
los tems sobre el rendimiento de los individuos, nuestro estudio verific su importancia para el fenmeno del deterioro categorial. Tal y como se observ, el dominio de los tems (SV o
SNV) no predijo la denominacin de ninguno de los grupos
estudiados; sin embargo, las variables intrnsecas s que lo hicieron, tanto en los ancianos sanos (el acuerdo en el nombre)
como en los pacientes (el acuerdo en el nombre, la frecuencia
lxica de los tems, la edad de adquisicin del nombre y la capacidad de manipulacin del objeto). El hecho de que, en comparacin con los individuos sanos, haya un mayor nmero de
variables intrnsecas que modulan el rendimiento de los pacientes indica que su papel no puede pasarse por alto en los
estudios neuropsicolgicos [17,18]. Hay que tener en cuenta,
adems, que la mayora de estas variables perjudica a los SV,
por lo que una seleccin sesgada de los tems puede distorsionar los resultados. Si, por ejemplo, se utilizan tems del dominio de los SV con menor acuerdo en el nombre o menor capacidad de manipulacin que los del dominio de los SNV (algo, por
otro lado, bastante posible), los resultados del anlisis podran
revelar un deterioro espurio de los SV, sobre todo, si no se controlan tales variables [18,34].
Nuestros datos sugieren que el control indebido de las varia-
bles intrnsecas de los tems puede magnificar el nmero de casos en los que se halla deterioro de los SV, por lo que es posible
que los estudios que no controlaron su influencia hallaran, de
forma errnea, un mayor nmero de deterioros de los SV. sta
podra ser una de las explicaciones de la desproporcin de estudios que, en un nmero aproximado de cuatro a uno, han hallado el deterioro del dominio de los SV frente al de los SNV
[35,36]. Este efecto sera especialmente importante en los primeros estudios sobre deterioro categorial, ya que muchos de
ellos no controlaron de forma exhaustiva estas variables intrnsecas debido, probablemente, al desconocimiento de su importancia [34,37].
Algunos autores han propuesto que el gnero de los pacientes es un factor relevante en el hallazgo de deterioros categoriales [7,34,38,39]. Tambin hay trabajos que han encontrado interacciones entre el gnero y el dominio de los tems: las mujeres
rinden mejor con los SV y los hombres con los SNV [7,40-44].
Pese a no ser un objetivo del presente estudio, nuestros resultados mostraron cierta interaccin entre gnero y dominio en una
parte de la muestra (cuatro participantes de un total de 66); adems, su direccin fue en la lnea sugerida por los estudios citados: mejor rendimiento de las mujeres con los SV y de los hombres con los SNV. Asimismo, cuando no se controlaron las variables intrnsecas (cosa que, podramos decir, benefici a los
SNV), el efecto aument de forma espectacular y se mostr en el
32% de la muestra (Tabla III). Este resultado sugiere cierta especializacin en el procesamiento de los tems de ambos dominios.
De ser as, no debera sorprender que los elementos de cada uno
de los dominios estn protegidos de forma diferencial frente al
deterioro semntico en hombres y mujeres. Parece conveniente
que el gnero sea un factor a tener en cuenta en los estudios neuropsicolgicos futuros [8,26,39].
En conclusin, nuestro estudio ha mostrado que debe cuidarse
la seleccin de los estmulos experimentales en todo trabajo que
pretenda estudiar los efectos categoriales; de no ser as, es posible que las conclusiones realizadas no sean del todo acertadas.
De igual manera, es recomendable que este tipo de estudios lleve a cabo anlisis individuales del rendimiento de los pacientes
anlisis de casos, ya que de otro modo tal y como muestran
nuestros datos los efectos podran quedar enmascarados. No
obstante, hemos de ser crticos con nuestro trabajo, ya que al
tratarse de un estudio de casos y controles han podido producirse los tpicos sesgos de seleccin de las muestras; por ejemplo,
que el nivel de enfermedad de los pacientes sea significativamente diferente del hallado en la poblacin. Tampoco puede
descartarse la presencia de otros posibles sesgos debidos al nivel cultural o socioeconmico de los participantes.
BIBLIOGRAFA
1. Bernard K. Libro blanco sobre deterioro cognitivo en el envejecimiento y
demencia en Espaa. Madrid: Gabinete de Estudios Sociolgicos; 1997.
2. Moreno EM, Pelegrn-Valero C, Fernndez-Guinea S. Tratamiento de
las demencias. In Arango-Lasprilla JC, Fernndez-Guinea S, Ardilla A,
ed. Las demencias: aspectos clnicos, neuropsicolgicos y tratamiento.
Santa Fe de Bogot: Manual Moderno Editorial; 2003. p. 361-415.
3. Tulving E. Episodic and semantic memory. In Tulving E, Donaldson W,
eds. The organization of memory. New York: Academic Press; 1972. p.
381-403.
4. Fung TD, Chertkow H, Murtha S, Whatmough C, Peloquin L, Whitehead
V, et al. The spectrum of category effects in object and action knowledge
in dementia of the Alzheimers type. Neuropsychology 2001; 15: 371-9.
5. Garrard P, Patterson K, Watson PC, Hodges JR. Category specific se-
132
cal method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
28. Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertrn-Serra I, Hernndez
G, et al. Clinical validity of the Mini-Mental State for Spanish speaking communities. Neuropsychologia 2001; 39: 1150-7.
29. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan
E. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDSADRDA Work Group under the auspices of the Department of Health
and Human Services Task Force on Alzheimers disease. Neurology
1984; 34: 939-44.
30. Robles A, Del Ser T, Alom J y Grupo Asesor del Grupo de Neurologa
de la Conducta y Demencias de la SEN. Propuesta de criterios para el
diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la
enfermedad de Alzheimer. Neurologia 2002; 17: 17-32.
31. Moreno FJ, Caamn S. Presentacin y resultados preliminares de la
batera Nombela (I): un nuevo instrumento para evaluar el deterioro semntico categorial. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2005;
10: 205-19.
32. Sebastin N, Mart MA, Carreiras MF, Cuetos F. LEXESP, lxico informatizado del espaol. Barcelona: Ediciones de la Universitat de Barcelona; 2000.
33. Soto P, Sebastin MV, Garca E, Del Amo T. Las categoras y sus normas en castellano. Madrid: Visor Distribuciones; 1994.
34. Filliter JH, McMullen PA, Westwood D. Manipulability and living/nonliving category effects on object identification. Brain Cogn 2005; 57: 61-5.
35. Capitani E, Laiacona M, Mahon B, Caramazza A. What are the facts of
semantic category-specific deficits?: a critical review of the clinical
evidence. Cogn Neuropsychol 2003; 20: 213-61.
36. Martin A, Caramazza A. Neuropsychological and neuroimaging perspectives on conceptual knowledge: an introduction. Cogn Neuropsychol 2003; 20: 195-212.
37. Caramazza A, Shelton JR. Domain-specific knowledge systems in the
brain: the animate-inanimate distinction. J Cogn Neurosci 1998; 10: 1-34.
38. Capitani E, Barbarotto R, Laiacona M. Gender differences and the brain
representation of semantic knowledge. Brain Lang 2005; 95: 56-7.
39. Funnell E, De Mornay Davies P. JBR: a reassessment of concept familiarity and a category-specific disorder for living things. Neurocase 1996;
2: 461-74.
40. Barbarotto R, Laiacona M, Macchi V, Capitani E. Picture reality decision, semantic categories and gender. A new set of pictures, with norms
and an experimental study. Neuropsychologia 2002; 40: 1637-53.
41. Capitani E, Laiacona M, Barbarotto R. Gender affects word retrieval of
certain categories in semantic fluency tasks. Cortex 1999; 35: 273-8.
42. Laws KR. Gender affects naming latencies for living and nonliving
things: implications for familiarity. Cortex 1999; 35: 729-33.
43. Laws KR. Sex differences in lexical size across semantic categories.
Personality and Individual Differences 2004; 36: 23-32.
44. McKenna P, Parry R. Category specificity in the naming of natural and
hand-made objects: normative data from adults and children. Neuropsychol Rehabil 1994; 4: 225-81.
133