REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIN MAY HAMILTON.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LOS

TENDONES FLEXORES Y EXTENSORES DE LA
MANO.

Integrante:
Mara Gabriela Padrino

Enero/2016

INTRODUCCIN

El presente trabajo tiene como propsito reunir toda la informacin

posible sobre el protocolo de tratamiento de los tendones flexores y
extensores de la mano. La meta principal del tratamiento es lograr un
tendn fuerte y capaz de deslizarse libremente con el fin de recuperar
patrones de movimiento y de agarres funcionales. Dentro de la
rehabilitacin se debe contar con un equipo multidisciplinario en el que
estn presentes: El mdico en rehabilitacin o fisiatra y el terapeuta,
entre otros. El proceso de rehabilitacin debe comenzar desde el
momento de la ciruga, donde el terapeuta ocupacional bajo los planes
de intervencin del Marco de Trabajo para la prctica de Terapia
Ocupacional, le brinda la educacin sanitaria que el participante amerita
sobre las precauciones y ejercicios pasivos segn sea el tipo de lesin.
El terapeuta ocupacional debe tomar en cuenta: las caractersticas del
paciente, el tipo de lesin y el proceso de sanacin de la lesin. Todos
estos aspectos deben ser considerados y evaluados al momento de
seleccionar un protocolo para guiar el proceso de rehabilitacin. Un
resultado final exitoso depende de varios aspectos relevantes:

la

anatoma de la zona de la lesin y el tipo de lesin la seleccin a tiempo

de

una

tcnica

quirrgica

adecuada,

la

aplicacin

temprana

adaptabilidad de un protocolo de tratamiento adecuado , el compromiso

del paciente con seguir rigurosamente protocolos de tratamiento que
suelen ser sumamente estructurados, las caractersticas y morbilidades
del paciente que puedan afectar el proceso de sanacin de los tejidos
afectados etc.
Existen diferencias significativas en fuerza y arco de movimiento entre
grupos tratados con inmovilizacin y grupos tratados con movilizacin

temprana (Stewart, 1991, &Talma, et. al., 2008). Estas diferencias se

observan desde temprano en el tratamiento (por ejemplo, cuatro
semanas despus del inicio del tratamiento) y se reducen o desaparecen
a largo plazo (seis meses o ms despus de iniciado el tratamiento).
En lo que respecta a los protocolos de movilizacin temprana, permiten
reducir el riesgo de desarrollar contracturas y adherencias. Adems, se
entienden los beneficios de mantener activas las funciones musculares
durante un periodo de rehabilitacin que suele durar hasta 12 semanas.
Esto significa que si se le da continuidad a los movimientos (ya sean
pasivos o activos), los mismos contribuyen mejorar los resultados.
travs del presente informe
protocolos

de

rehabilitacin

se explicaran de forma general los

ms

comnmente

utilizados

en

el

tratamiento de reparaciones a tendones flexores y extensores que son

utilizados dentro de la prctica profesional de la Terapia Ocupacional.

LESIONES DE LOS TENDONES FLEXORES Y EXTENSORES DE LA

MANO
Sanacin de los Tendones
Tras una larga evolucin de ideas, todos los autores se ponen de
acuerdo para definir dos tipos de cicatrizacin tendinosa. Dos
teoras principales explican el proceso de sanacin de los
tendones:
Sanacin extrnseca: Es la respuesta

fibroblstica de tejidos

adyacentes al tendn lesionado. Esta sanacin consiste en que el tejido

forma adherencias entre el tendn y su vaina. El desarrollo de
adherencias se facilita cuando el tendn es inmovilizado. Dentro de 4
das comienza la formacin de capilares y fibroblastos, y la formacin de
colgeno de 4 a 21 das. Este proceso es ms rpido que la sanacin
intrnseca.
Sanacin intrnseca: Establece que la sanacin del tendn puede
ocurrir sin la necesidad de fibroblastos y sin la formacin de tejido
adherente. Se ha demostrado que un tendn puede sanar de forma
aislada fuera del cuerpo en fluido sinovial sin la necesidad de
adherencias. La sanacin intrnseca comienza con una fase inflamatoria
de 0 a 3 das. Es este proceso el principal propulsor para el desarrollo de
los protocolos de movilizacin temprana. Clnicamente los dos procesos
antes descritos no pueden separarse. As que, el riesgo de adherencias
siempre est presente luego de una lesin a los tendones.

Algunos factores que contribuyen a la formacin de adherencias son:

Lesiones a ambos tendones
La zona de la lesin
La condicin de los tejidos circundantes
Trauma
Aperturas o espacios en el lugar de la reparacin
Factores del paciente
TENDONES FLEXORES DE LA MANO
Lesiones en Tendones Flexores en las zonas de la mano
El sistema flexor de la mano se divide en cinco zonas anatmica. Tabla
nro. 1
ZONAS FLEXORAS DE LA MANO Y SUS MAS FRECUENTES LESIONES TENDINOSAS

Zona 1
Desde la insercin del tendn profundo
en la falange distal hasta hasta justo la
zona distal de la insercin del sublimus.
(flexor superficial de los dedos)

Esta zona contiene solamente el tendn

profundo. Lesiones en esta rea pueden
incluir laceraciones o desgarres.

Zona 2:
Tierra de nadie de Bunnell o rea critica
de poleas entre la insercin del sublimus
(flexor superficial de los dedos)

Esta regin contiene el sistema de poleas

que hace los tendones ms eficientes. Es
ms propensa al desarrollo de adherencias
y tiene mayor riesgo de rotura.

Zona 3:
rea de origen lumbrical desde el
comienzo de las poleas (A1) hasta el
margen distal del ligamento transverso
del carpo (retinaculo flexor)

En esta rea residen ambos tendones y los

lumbricales; adems de nervios y vasos
sanguneos que pueden verse lesionados.

Zona 4:
rea del tnel carpiano
rea cubierta por el ligamento carpiano
transverso.

Esta zona est cubierta por el ligamento

carpal transverso. Lesiones en esta zona
pueden incluir al nervio mediano y/o
cubital.
Adherencias en esta rea tienden a unir
ambos tendones limitando el deslizamiento
de estos.

Zona 5:
rea proximal al ligamento transverso del
carpo.

Incluye el rea de la unin msculotendinosa a nivel del antebrazo. Puede

incluir lesiones neurovasculares, adems
del tendn afectado.

(Mara G, 2016)

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

Dentro de los protocolos de tratamiento desde hace tiempo el protocolo

usual consista en inmovilizar la mano por un periodo de hasta cuatro
semanas. Se utilizaba una frula esttica con la mueca flexionada de
30 a 40, 70de flexin a nivel de Metacarpofalngicas (MCP), y las
Interfalngicas (IP) en mxima extensin. Actualmente a travs de los
protocolos de movilizacin temprana, se logra el deslizamiento de los
tendones desde el inicio de las etapas de sanacin y cicatrizacin. Esto
facilita y aligera la ganancia de fuerza en el tendn, disminuyendo el
desarrollo de adherencias. Para lograr este procedimiento se utiliza una
frula

dinmica

con

base

dorsal

(Flexor

assist).

Su

propsito

fundamental es limitar la extensin a nivel de mueca y MCP para

controlar la tensin en el tendn reparado.

Es importante resaltar que la frula debe mantener la mueca en una

posicin de 30a 45 de flexin, las MCP de 40a 70 de flexin y
permitir mxima extensin de las IP. Logramos el aspecto dinmico a
travs de la colocacin de una banda elstica en la ua del dedo o dedos
afectados. La tensin debe realizar el trabajo de flexionar pasivamente
las articulaciones IP hasta aproximadamente 60 en la posicin de
descanso. Desde el 1 da debe haber algn tipo de flexin dinmica. Lo
ms recomendable, es fabricar la frula antes de la ciruga y ajustarla.
Generalmente, el paciente sale de sala de rehabilitacin con un aparato
de posicionamiento temporal. Sin embargo, todos los protocolos de
movilizacin temprana requieren ejercicios tanto (pasivos como activos)
hasta los lmites de la frula.
Dos modelos principales de movilizacin pasiva temprana sirven de gua
para el manejo postoperatorio de los tendones flexores.

De stos modelos se derivan una serie de protocolos que ofrecen

recomendaciones especficas acerca de posicionamiento y ejercicios
para cada semana post operatoria.
Por lo general, se implementa una combinacin de ambos, ya que
ambos mtodos se apoyan en la utilizacin de una frula dinmica con
la introduccin gradual de ejercicios hasta la semana post operatoria
nro. 12, cuando se elimina toda restriccin y se incluyen ejercicios de
resistencia mxima.
1. Tcnica de Kleinert:
Combina la flexin pasiva con extensin activa. En la tcnica actual se
utiliza un tipo de frula que flexiona los dedos directamente hacia la
palma de la mano la misma, utiliza un sistema de barra que reduce la
resistencia, disminuyendo el riesgo de posibles contracturas. Dentro de

los lineamientos esta que a los 28 das se reajusta y solo se reduce su

uso en la noche.
Se puede iniciar el uso de una frula de extensin dinmica despus de
seis semanas si se han desarrollado contracturas en flexin de ms de
30. El mtodo de ejercicios se iniciara con 50 repeticiones de extensin
cada hora hasta la semana tres, y continuara con modificaciones hasta
la semana 12 cuando se puede incluir ejercicios resistivos ms intensos.

2. Tcnica Duran-Houser:
En esta tcnica no se permite la extensin activa. Se utiliza la frula
todo el tiempo durante un mes y medio. Despus de las cinco y media
semanas se puede remover la frula para hacer ejercicios.
El mtodo de ejercicios comenzara con flexiones y extensiones pasivas
nicamente; de seis a ocho repeticiones cada hora. Despus de un mes
y medio se comienza con flexin y extensin activa y se contina el uso
de la frula en la noche hasta las cinco y media semanas.
Protocolo de rehabilitacin primaria inmediata o tarda de la lesin del
tendn flexor en las zonas 1, 2 y 3
PROTOCOLO DE DURAN MODIFICADO (CANNON)
Prerrequisitos:

Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

1 a 3 das a 4 5 semanas
Retire el vendaje comprensivo voluminoso y aplique un apsito
comprensivo ligero.

Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control del
edema.
Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la mueca y los
dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones:
Mueca 20 flexin
Articulaciones Metacarpofalngicas: 50 de flexin
Articulaciones
Interfalngicas
distal
e
Interfalngica
proximal: extensin completa.
Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo ejercicios
de

extensin/flexin

pasiva

con

las

articulaciones

IFP

IFD

individualmente.
Ejercicios de flexin/ extensin pasiva compuesta de las articulaciones
MCF, IFP, e IFD de los dedos (programa de Duran modificado) La
extensin activa se debe realizar dentro de las restricciones del IBD. Si
no

se

obtiene

flexin

completa,

el

paciente

puede

comenzar

estiramientos con flexin prolongada con venda cohesiva.

Ocho

repeticiones

de

cada

uno

de

los

ejercicios

aislados

de

flexin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD, y MCF dentro del

IBD
4, 5 semanas

Contine el ejercicio y comience la movilidad activa para los dedos

y la flexin de la mueca, permitiendo extensin activa de la

mueca hasta la posicin neutra en o 0 de extensin nicamente.

El paciente debe llevar acabo un ejercicio cada hora sin el
inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, flexin y
extensin de mueca hasta una postura neutra y otro compuesto

de extensin de dedos con la mueca inmovilizada (fig. 1 6)

Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicin
mnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos (Fig. 17)

Vigile la presencia de contracturas de flexin en la articulacin IFP.

SI hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensin pasiva
protegida de la articulacin IFP sujetndola en flexin.

CONTINUACION DEL PROTOCOLO DE REHABILITACION DESPUES DE

REPARACION PRIMARIA INMEDIATA O TARDIA DE LA LESION DEL
TENDON FLEXOR EN LAS ZONAS 1,2, Y 3

La articulacin IFP se debe bloquear en 30 de flexin durante 3 semanas

si se realiza una reparacin concominante del nervio distal
Los pacientes pueden conseguir un nivel determinado de movilidad, 2
meses despus

de la intervencin quirrgica, pero el movimiento

mximo se suele lograr hacia los 3 meses despus de la intervencin

5 semanas
Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF) para mejorar
la excursin o deslizamiento del tendn.
Hay que considerar la calidad de reparacin primaria del paciente, la
naturaleza de su lesin, y su historia mdica antes de iniciar la (EEF).
5,5 semanas
Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFD en el
programa domiciliario previo.
Interrumpa el uso de IBD
Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para la flexin. No
inicie en este momento el estiramiento con la extensin pasiva. Si se
nota tensin, se puede utilizar el inmovilizador limitador de expansin
colocado en la amplitud de movimiento.

6 semanas
Comience los ejercicios de extensin pasiva de la mueca y los dedos
Adapte la placa de soporte de la extensin de la frula, si la extensin
del flexor intrnseco es significativo; a menudo el paciente puede
necesitar nicamente llevar una frula durante la noche.
8 semanas
Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bola de Nerf y
avance a la plastilina y un dispositivo para ayudar la mano.
Permita el uso de la mano para las actividades laborales ligeras, pero no
para levantar peso o uso con mucha fuerza.
10-12 semanas
Permita el uso completo de la mano en todas las actividades diarias.
Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimiento para
aumentar la fuerza de la mano.

El mayor logro en cuanto al movimiento total se observa de 12 a 14

semanas despus de la intervencin. No es infrecuente que la movilidad
del paciente alcance su nivel entre las 6 y 8 semanas.
A los pacientes que ameritan una rehabilitacin nerviosa digital asociada
con algn grado de tensin en el punto de nervio se les debe adoptar
una IBD digital separado en 30 grados de flexin para la articulacin IFP.
Este inmovilizador se debe llevar durante 6 semanas y se ajusta
progresivamente al incremento de la extensin durante este periodo de
tiempo.

PROTOCOLO DE REHABILITACION DE MOVILIZACION PRECOZ

DESPUES DE LA REPARACION INMEDIATA O TARDIA DE LA LESION
DEL TENDON FLEXOR EN LAS ZONAS 4 Y 5
Protocolo de Duran modificado (Cannon)
Prerrequisitos
Paciente cumplidor
Herida limpia o cicatrizada
Reparacin de los 14 das posteriores a la lesin
7 10 das

Retire el vendaje comprensivo luminoso y aplique un apsito

comprensivo ligero.
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control del

edema.
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo de las

siguientes posiciones:
Mueca 30 de flexin palmar
Articulaciones MCF 50 de flexin
Articulaciones IFD e IFP: extensin completa
Inicie ejercicios de movilidad pasiva de flexin y de extensin
dentro de las limitaciones del IBD (Fig. 1 3 a 1- 5)

3 semanas

Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendo el bloqueo) de

10 a 15 minutos cada hora, estos ejercicios se pueden llevar a

cabo dentro de las limitaciones del IBD.

Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular (EME)
para mejorar la excursin del tendn a los dos das del comienzo
de la estimulacin activa.

Comience las tcnicas de masaje, estiramientos, y remodelacin

de la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizar las
adherencias subcutneas.

4 5 semanas
Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fuera del IBD. Si
se ha realizado una reparacin del nervio a nivel de la mueca, los
ejercicios de movilidad se llevan a cabo dentro de los lmites del
inmovilizador para aliviar la tensin adicional en el punto de la
reparacin nerviosa
6 semanas

Interrumpa el uso de IBD

Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos
Si hay tirantez en el flexor extrnseco, se puede utilizar una placa
de apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor del dorsal
largo con una barra lumbrical. Generalmente este tipo de

inmovilizacin: es necesario con este nivel de reparacin.

No permita levantar pesos o uso excesivo de la mano.
Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf.

7 semanas
Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el uso de
un dispositivo.
10 12 semanas
Permita el uso completa de la mano lesionada
Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importante
poner nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjunto de
movilizaciones activas.
Si el paciente tiene dificultad para recuperar la flexin activa, es
importante vigilar cuidadosamente su progreso y pedirle visitas
frecuentes para maximizar la flexin.

PROTOCOLO DE REHABILITACION DE MOVILIZACION PRECOZ TRAS LA

LESION DEL FLEXOR LARGO DEL PULGAR
(Cannon)
Prerrequisitos:
Paciente cumplidor
Herida limpia y cicatrizada
1 3 das a 4 5 semanas:

Retire el vendaje comprensivo voluminoso y aplique un apsito

comprensivo ligero
Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para control del
edema
Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuo de las
siguientes posiciones:
Mueca 20 de flexin palmar
Articulaciones MCF e IF: 15 de flexin en cada articulacin
Articulacin carpo metacarpiana (CMC) del pulgar: abduccin
palmar
Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar esta
en 15 grados de flexin y no extendida. Cuando se deja la
articulacin IF en posicin neutra puede resultar difcil restaurar la
flexin de la misma.
Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controlada
dentro de los lmites del IBD:
8 repeticiones de flexin y extensin pasivas de las articulaciones
MCF. (Fig. 1-8)
8 repeticiones de flexin y extensin de las articulaciones IF. (Fig.
1-9)
8 repeticiones de flexin y extensin pasivas de modo combinado
de las articulaciones (Fig. 1 10)

4 5 semanas

Retire el IBD cada hora para permitir la realizacin de los

siguientes ejercicios:

Diez repeticiones de flexin y extensin activas de mueca (Fig. 1

11)
Diez repeticiones de flexin y extensin activas del pulgar (Fig. 1
12)
Contine las movilizaciones pasivas
El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicios y por la
noche.

5 semanas

USE EEF O EME dentro de los lmites de IBD para mejorar la

excursin del tendn.

5,5 semanas

Interrumpa el uso de IBD

Comience ejercicios activos cada hora:
Doce repeticiones bloqueando la articulacin: IF del pulgar (Fig.
1-13)
Doce repeticiones combinando la flexin y extensin activas del
pulgar
Contine con las movilizaciones pasivas, segn necesidad.

6 semanas
Comience con las movilizaciones pasivas en extensin de mueca y
pulgar.
Si fuera necesario por la tirantez del tendn flexor extrnseco en FLP, se
puede utilizar un inmovilizador esttico de mueca y pulgar con el fin de
mantenerlos en extensin. A menudo se puede utilizar una frula
acanalada de extensin en extensin durante la noche.
8 semanas

Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerf, y

progrese hasta el dispositivo de ayuda manual.
No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano.

10-12 semanas

Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades

incluyendo el deporte.
Generalmente la movilidad comienza, a alcanzar un nivel
aproximadamente a las 7 0 8 semanas despus de la ciruga.
Si hubiera una reparacin nerviosa digital, a tensin, posicione el
pulgar en 30 de flexin para las articulaciones MCF e IF.
Si est limitada la flexin pasiva, se puede utilizar la sujecin con
cinta adhesiva o la inmovilizacin en flexin dinmica.
El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masaje de
las mismas., y el empleo de Otoform o Elastmero, se puede
implementar a las 2 semanas de la ciruga.

https://books.google.co.ve/books?id=nS46TKtSFEC&pg=PA2&dq=zonas+flexoras+de+la+mano&hl=es&sa=X&ved
=0ahUKEwjenM75grHKAhUDSiYKHfTQApgQ6AEIGjAA#v=onepage&q=zo
nas%20flexoras%20de%20la%20mano&f=false

CONCLUSION

Segn R.B. Evans, todo tendn es una especie de tejido conectivo denso cuya
funcin es transmitir fuerza muscular al esqueleto, y para ejercer los
requerimientos de este trabajo, todo tendn debe deslizarse a travs de los
tejidos que le rodean. La rehabilitacin de un tendn en proceso de sanacin se
traduce simplemente en restablecer su habilidad de deslizarse y transmitir
fuerza sin crear espacios vacos o rotura en el lugar de la reparacin (Evans,
2002). Esto nos ayuda a entender lo sencillo en la mecnica del proceso, sin
embargo, clnicamente no se rehabilitan tendones aislados. Los dgitos y pulgar
trabajan de forma interdependiente, haciendo de la mano un sistema
biomecnico complejo que funciona como un todo. Clnicamente, cualquier
lesin o disfuncin en alguno de sus componentes tiene el potencial de
producir cambios en el uso funcional de sta. Las roturas de uno o varios
tendones de la mano, generalmente, tambin involucran una lesin a la piel,
con dao al tejido blando que pudiera incluir, lesiones a vasos sanguneos,
nervios periferales y en ocasiones, fracturas (Stweart, Pettengill, &Van Strien,
2002). Debido a la secuela, este tipo de lesiones tienen el potencial de afectar
de forma permanente las destrezas de la mano. Por lo tanto, el objetivo final
del tratamiento debe dirigirse, no slo a rehabilitar el tendn lesionado, sino a
reinstituir el uso de la mano en todas las actividades funcionales de la vida del
individuo

ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

Asociacin

Mexicana de Ortopedia y Traumatologa (1998) vol. 12 Mxico

S, Brent - B, Kevin - Rehabilitacin ortopdica clnica (2005)

Editorial: Elsevier Espaa.

M, Luz CONEXIO Revista del Colegio de Profesionales de Terapia

Ocupacional de Puerto Rico (2012) vol. 1 Puerto Rico.

G, Pedro Ciruga de la mano - Fondo Documental Electrnico de

Mexica

de Ortopedia

FUNDACITE 2005 Maracay, Valencia.

Traumatologa

Revista