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Tema:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO
NDICE
Sistema nervioso central y perifrico
Objetivos
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Interrogatorio
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Ficha de identificacin
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Antecedentes heredofamiliares
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Exploracin fsica
Inspeccin
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general
Mapa conceptual
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Fuentes consultadas 28
OBJETIVOS
Generales
Particulares
Alimentacin
La carencia alimentaria de vitaminas, provoca trastornos neurolgicos en los
que destaca los provocados por la tiamina, B12 y niacina.
La alimentacin carencial desempea un papel amplificador.
El rgimen unilateral, a base de almortas (Lathyrus sativus) conocidas tambin
como guijas o altramuces, determina un sndrome parapljico espstico muy
intenso e irreversible sin alteraciones sensitivas, mentales ni de esfnteres; se
trata en la mayora de casos de sujetos del sexo masculino.
1.1.4 Antecedentes personales patolgicos
Generales
Los hbitos de vida juegan un papel muy importante, por ejemplo las personas
que sufren de alcoholismo pueden provocarse alteraciones neurolgicas, las
ms conocidas son poliencefalitis hemorrgica superior, sndrome de Korsakow,
polineuropatia con un cuadro mixto sensivomotor, degeneracin cerebelosa,
miopata, epilepsia, hemorragia cerebral y encefalopata heptica.
El uso del tabaco predispone a aterosclerosis y raramente puede provocar una
ambliopa.
Disestesias
Son sensaciones anormales de calidad inesperada, es decir, un estmulo
determinado provoca una sensacin distinta; por lo tanto es una perversin de
la sensacin. Este trastorno aparece en las lesiones de los nervios perifricos
en heridas que suelen dejar una cicatriz seca, plida y fra. Estas sensaciones
ocurren al lesionarse preferentemente las fibras gruesas liberndose las de
conduccin lenta y amielnicas.
Parestesias
Son sensaciones espontneas comparadas con un hormigueo, producidas sin
ninguna estimulacin exterior. Se diferencian tres tipos, segn su calidad, as,
sensaciones alternantes de frio y calor, pinchazos y seudocalambres.
Se localizan en un rea determinada de un nervio, raz posterior, hemicuerpo o
son difusas. Sus causas son mltiples, ya sea por alteracin directa de las
fibras gruesas o indirectamente por mecanismos isqumicos o metablicos
inicos.
Neuralgias
Es un dolor vivo y persistente, con un fondo lgido y con exerbaciones
despertadas por actos motores intempestivos, traccin o palpacin del tronco
nervioso responsable, etc. Particularmente sensible es la presin en ciertos
puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano seo subyacente o su
elongacin. La algia se superpone al trayecto perifrico del nervio.
Circuito de los impulsos dolorosos
Los denominados receptores del dolor son unas terminaciones nerviosas
localizadas en varios tejidos a lo largo de todo nuestro cuerpo. Estos tejidos
incluyen los msculos, las articulaciones, los tejidos conectivos, rganos
internos y el ms grande de todos, nuestra piel. Los receptores del dolor se
activan como respuesta a estmulos dolorosos, que por lo general, involucran
dao a dichos tejidos.
Una vez que son activados, los receptores del dolor liberan unas sustancias
qumicas llamadas neurotransmisores que envan la informacin a lo largo de
los nervios, de la mdula espinal y finalmente al cerebro. Todo el proceso de
transmisin del dolor se llama nocicepcin, y los receptores del dolor se
encuentran en los tejidos son llamados nociceptores.
Simplificando la funcin del dolor, podemos decir que es una manera de alarma
que mandan los receptores a nuestro cerebro indicando una posible agresin,
o algo que no funciona bien, y que puede ser daino para el cuerpo. Y por esta
razn, suele pasar que tras recibir, por ejemplo un pinchazo en un pie, o
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espontneos.
Sin
lesin
de
vas
motores
descendentes.
Se debe a lesiones septales que comprometen la integridad frontopontina o reti
culocorticala nivel del diencfalo ventral, con preservacin de las vas motoras.
Estado de conciencia mnima: Existe un grave trastorno de conciencia, pero pu
ede demostrarse una mnima capacidad de conciencia auto y alopsquica. Se di
ferencia del estado vegetativo por la presencia de las conductas que traducen
contenido de la conciencia, sostenidas, reproducibles, y diferenciables
de
conductas reflejas, se efectan en respuestas a estmulos especficos,
por ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o
gestualmente, comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible.
Los
hallazgos
no
deben ser
atribuibles
a
afasia, apraxia, agnosia o trastornos sensitivomotores vinculables.
El sndrome de cautiverio (enclaustramiento o locked in sndrome): Se
debe a infartos bulboprotuberanciales ventrales, que causan dipleja
facial,
parlisis
de
los
nervios
craneales inferiores y cuadriparesia, el paciente no se mueve, slo moviliza los
ojos.
Grados de coma
La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la
profundidad
del
coma, sino tambin
el
seguimiento
del
paciente
comatoso,
permitiendo
detectar
con
facilidad
cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura
ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no
pretende
realizar
una
exploracin
neurolgica completa, nicamente valorar el nivel de conciencia. Si se utiliza la
escala de Glasgow, en general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene p
untaje de 8 o menos est en estado de coma.
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Cefaleas y Cefalalgias
Se distingue entre cefalalgia (dolor de cabeza efmero, pungitivo) y cefalea
(molestias, ms o menos persistentes, en forma de pesadez, tensin. Torpor o
simple sensacin de presencia). Son de observacin frecuente.
Las cefaleas pueden ser orgnicas, funcionales, psicgenas y constitucionales.
Cefaleas orgnicas. Secundarias, habitualmente a un aumento del volumen
cerebral y de la presin del lquido cefalorraqudeo, por presencia de un tumor
o procesos inflamatorios.
Cefaleas funcionales. Se trata de la reaccin de un cerebro sano frente a
estmulos de la ms diversa ndole. Esta reaccin transcurre a travs del
sistema nervioso vegetativo y llega a las arterias de la cabeza de forma que,
en general, se habla tambin de cefaleas vasculares:
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Los trastornos de la risa han sido sealados en las lesiones difusas cerebrales o
circuncritas tumorales.
En ocasiones, la sonrisa y la risa, constituyen la manifestacin inicial de crisis
epilpticas temporales, talamicas o hipotalmicas. En ocasiones. La crisis de
risa se acompaa de una sbita perdida de tono muscular incluso con cada al
suelo.
Trastornos del sueo
La patologa del sueo puede dividirse en dos grandes categoras: Trastornos
por exceso o hipersomnias y los trastornos por defecto o insomnios.
Hipersomnias. Etiolgicamente significa aumento de sueo. Se consideran
patolgicos aquellos sueos que exceden 10 horas en el adulto y 12 horas en
el nio. La hipersomnia se observa en:
1. Infecciones.
Encefalitis
epidmica,
tripanosomiasis
enfermedad del sueo, el sndrome de Klein-Levine.
2. Lesiones de encfalo
3. Endocrinopatas. Hipertiroidismo, enfermedad de Addison.
4. Obesidad
5. Cardiopatas ciangenas
6. Narcolepsia
africana
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Enfermedad de Parkinson
La actitud general del enfermo tiende a la flexin anterior del tronco y la flexin
de las cuatro extremidades, lo que da un aspecto encogido particularmente
tpico. Los brazos estn adosados a los costados y los dedos doblados por las
articulaciones metacarpoflngicas, con los pulgares bajo los dems y en
continuo movimiento, frotndose contra el ndice como en la accin de contar
monedas o redondear pldoras. En el miembro inferior, el temblor se manifiesta
bajo la forma de movimiento de pedal. La lentitud de estos movimientos de
estos pacientes es extrema, los que hace a veces que pase largos periodos en
la misma actitud. El enfermo mira los objetos que lo rodean con pasividad y
expresin de indiferencia, sin mover el cuerpo ni la cabeza, ni siquiera
parpadear
Hipercinesias espasmdicas
Los espasmos bruscos y mantenidos durante cierto tiempo de los msculos del
tronco (en flexin, extensin, rotacin o torsin) cervicocefalicos en flexin
(antecolis), extensivos (retrocolis), torsin (torticolis) u oculares, motivan
actitudes anmalas conocidas como espasmos de torsin, distona de actitud,
disbasia lodtica, etc.
El tortcolis espasmdico es el sndrome ms frecuente. Consiste en la rotacin
lenta de la cabeza en varias sacudidas hacia una posicin viciosa, para ceder
bruscamente durante unos segundos retornando entonces hacia su postura
normal, para reaparecer de nuevo el espasmo con marcada intensidad; el
paciente coloca la mano en la mejilla o mandbula para amortiguar la distona.
Actitud cerebelosa
Flexin lateral de la cabeza sobre el lado afectado y rotacin hacia el opuesto,
originando una desviacin del occipucio hacia el lado de la lesin (signo de
Okada). Aparece de ordinario, en caso de tumor y, aunque se cree originada
por un reflejo laberntico, se estima que el mantenimiento de esa actitud
consigue favorecer la circulacin del lquido cefalorraqudeo. El enfermo guarda
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una rapidez estatuaria al mismo tiempo que separa los pies con lo que
ensancha su base de sustentacin y hace descender su centro de gravedad.
El tronco se inclina algo hacia delante a causa de la hipotona de los msculos
vertebrales. Al juntar los pies, se presentan amplias oscilaciones de derecha a
izquierda o de delante atrs que aumentan cerrando los ojos (signo de
Romberg negativo).
En los tumores cerebelosos aparece una actitud anormal de la cabeza
antlgica, consistente en una leve flexin lateral, a veces con cierto grado de
rotacin.
Enfermedad de Friedreich
La degeneracin de los cordones posteriores y de los fascculos
espinocerebelosos de Gowers y Flechsig motiva que el enfermo se mantenga
en pie con dificultad y que experimente desviaciones en sentido
anteroposterior o lateral, incluso sentado le oscilan la cabeza y el tronco,
especialmente con los ojos cerrados y de noche.
Lesiones unilaterales del laberinto o del nervio auditivo
En ellas se observa, en ocasiones un tipo llamativo de actitud local llamado
actitud vestibular. La cabeza esta inclinada, con el occipucio y la apfisis
mastoides hacia un lado, mientras que la cara esta vuelta hacia el lado
opuesto. El hombro hacia el cual se inclina el occipucio esta elevado y algo
hacia delante, mientras que el hombro opuesto se halla algo pndulo a causa
de la prdida del tono del msculo trapecio.
Estos enfermos no necesitan ensanchar su base de apoyo para mantenerse en
pie. Pero si con los pies juntos cierran los ojos, sientes como si se les empujara
e inclinan lentamente la cabeza y todo el cuerpo hacia el lado enfermo o
presentan una serie de oscilaciones ms amplias hacia ese lado, llegando
incluso a caerse (signo de Romberg vestibular)
Tabes dorsal
La ataxia del tronco dificulta el mantenimiento de la posicin erguida, con los
pies juntos, se tambalean, por lo que se ven obligados a separarlos. La
inseguridad aumenta al cerrar los ojos (signo de Romberg positivo) y disminuye
al fijar la mirada en algn objeto fijo. La marcha es caracterstica.
Miopatas
En la distrofia muscular progresiva, la atrofia de los msculos rectos
anteriores del abdomen y de los oblicuos hace resaltar mucho el trax en
relacin con el abdomen, adquiriendo la cintura en forma que recuerda la de
las avispas. En virtud de la atrofia de los msculos que fijan la escpula al
tronco (trapecio, dorsal ancho) el omplato se desprende hacia atrs (escpula
alada) siguiendo los movimientos del brazo como un apndice suelto. Los
hombros penden ms de lo habitual. La lordosis lumbar excesiva obedece a la
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Mano en las parlisis nerviosas. En la parlisis del nervio radial, la mano cae
pndula. En la parlisis del nervio mediano, se atrofia la eminencia tenar y los
dedos disponen en la actitud de jurar. En la parlisis del nervio cubital, toma la
clsica posicin en garra cubital.
Semiologa neurolgica de los pies
Pie pndulo. Con la punta en leve supinacin y las primeras falanges en
extensin, propio de las parlisis del nervio citico poplteo externo.
Pie engrosado (podomegalia). Por hipertrofia de las partes blandas y sea de la
siringomielia.
Pie zambo o excavado. Caracterstico de la enfermedad de Friedreich y que
visto por su borde interno dibuja una lnea sinusoidal, aboveda.
Patas de cigea. En la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
Facies
Hemorragia cerebral
Absceso cerebral
La cara adquiere una acentuada expresin de sufrimiento a la que viene
aadirse un aire irritado y tosco, que apenas se encuentra en otras diferentes
afecciones focales del cerebro.
Epilepsia genuina
Degeneracin hepatoenticular
Se presentan sonrientes, con la boca entreabierta y sialorrea, lo cual comunica
a su rostro una expresin llamativa por lo grotesca, la mirada se conserva
inteligente, no son raros los movimientos faciales atetoides, risa y llanto
espasmdicos.
Facies parkinsoniana
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Los pacientes evidencian rostro en mscara, con mirada fija sin parpadeo. La
piel es grasosa, con excrecencias seborreicas en el cuero cabelludo, cejas,
orejas, nariz y porcin pilosa de la cara. La mandbula cae flojamente y la saliva
se escapa a menudo por un ngulo de la boca.
Facies coreica
En la corea de Huntington, los movimientos pueden localizarse en un lado de la
cara. Se producen por muecas, virajes, proyeccin de la lengua hacia fuera,
movimientos de succin, etc.
Facies tabtica
En la tabes dorsal son frecuentes las parlisis de los msculos oculares, que se
pueden presentar en un periodo precoz. La parlisis total bilateral del III par da
lugar a las facies de Hutchinson. Las pupilas son miticas (signo de Leyden),
anisocricas a veces de contornos irregulares y no reaccionan a la luz.
Parlisis facial
La cara es asimtrica, salvo si la parlisis es bilateral. En el lado paralizado, las
arrugas de la frente se borran y el ojo est ms abierto que el lado sano. Hay
lagrimeo. Cuando el enfermo se esfuerza por cerrar el ojo el globo ocular se
dirige hacia arriba, hasta que la crnea desaparece debajo del prpado
superior. Tambin hay espasmos, contractura, sincinesias
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Facies de Hutchinson
Esclerosis mltiple
Se seala la presencia de miocimias con afectacin uni o bilateral de la
musculatura facial. Se considera que la lesin fundamental reside en la
protuberancia en o cerca del ncleo facial.
Hemiatrofia facial
Vinculada a tumores del simptico cervical o a lesin de los centros vegetativos
reguladores del trofismo de la cara, se caracteriza por la asimetra facial que
resulta de la desaparicin del tejido graso subcutneo de media cara. Es
frecuente observar la presencia de manchas de vitligo y la cada unilateral de
cejas y pestaas.
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Esclerosis tuberosa
Al retraso mental y crisis de pequeo o gran mal, acompaan los tpicos
adenomas sebceos faciales. Son nodulillos del tamao de cabezas de alfiler o
lentejas y color amarillento de disposicin paranasal, en alas de mariposa.
Angiomatosis neurocutnea
Se caracteriza por la presencia de un nuevo flamgero en el rea del trigmino,
buftalma (puede faltar). La angiomatosis cerebral explica los signos y sntomas
neurolgicos (crisis epilpticas, hemiplaja)
Hidrocefalia congnita
Contrasta el tamao del crneo con la pequeez de la cara. La raz de la rbita
esta deprimida, impulsando los globos oculares hacia fuera y abajo, quedando
la crnea semicubierta por el prpado inferior, a esto se le denomina ojos en
puerta de sol.
Facies tetnica
La contractura de los msculos inervados por el nervio facial motiva la
acentuacin de pliegues faciales y la risa sardnica, al tirar las comisuras
bucales en sentido opuesto. Los maseteros contrados cierran la boca (trismo) y
dibujan una prominencia lateral.
Marcha
Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiolgico en neurologa.
Cerebro frontal
Cuando la lesin afecta el cerebro frontal las anomalas consisten en:
1. Sndrome de versin (Halpern). Si se hace andar con los ojos cerrados a
un individuo afecto de lesin el cerebro frontal, se desva lateralmente y
hacia el lado opuesto a la lesin; si anda hacia atrs se desva del mismo
lado de la lesin.
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Va motriz piramidal
Cuando la lesin afecta a la va motriz piramidal las anomalas que se observan
son:
1. Marcha hemipljica. El sujeto anda con la pierna extendida sin doblar la
rodilla y dndose un movimiento de circulacin hacia fuera, o sea que la
punta del pie describe un semicrculo de convexidad externa.
2. Dipleja cerebral espasmdica juvenil (enfermedad de Little). A causa de
la contractura en aduccin y rotacin interna de los muslos, flexin
moderada de las rodillas y posicin equina y varoequina de los pies, el
sujeto anda sobre la punta de stos y rozando sus rodillas.
3. Marcha espstica. Por lesin bilateral de la va piramidal. Las piernas se
mantienen rgidas y se van adelantando al mismo tiempo que se arrastra
la planta del pie y el cuerpo va haciendo unos movimientos de giro.
4. Marcha pendular flcida e impedida. En la primera, el enfermo se sirve
de muletas, el cuerpo oscila como un pndulo y los pies no se ponen en
el suelo ms que para permitir la progresin de las muletas.
5. Drop-attacks. Son tpicos del sndrome de la insuficiencia vertebrobasilar
de Denny-Brown. Se ponen de manifiesto por una debilidad sbita de las
piernas que motiva la cada brusca sobre las rodillas.
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Nervios perifricos
Cuando la lesin afecta a los nervios perifricos se observan las lesiones
siguientes:
1. Marcha de trepador o de gallo. Es muy tpica. Al levantar la pierna del
suelo, el pie, en lugar de flexionarse ligeramente queda extendido,
colgando y para no tropezar el paciente levanta excesivamente la pierna
y deja caer de plano el pie sobre el suelo como azotndolo (marcha de
estepaje).
2. Marcha (signo) de Trendelenburg. Consiste en un descenso de la pelvis
en el lado de la pierna que avanza.
Una afectacin unilateral puede ser el resultado de una lesin del nervio
glteo superior. Asimismo, puede originar una alteracin parecida a la de
la marcha de la luxacin congnita de cadera.
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Miopatas
Cuando la lesin afecta a los msculos se observan las anomalas siguientes:
1. Distrofia muscular progresiva de Erb. Con la cabeza hacia atrs, la
ensilladura lumbar muy angulada, el vientre y los muslos muy
prominentes y con un especial contorneo. Esta marcha oscilante
proviene de la afectacin de los msculos pelvianos y del muslo.
Dificultad para subir escalera y dificultad para levantarse por s mismo si
cae.
2. Enfermedad de Thomsen. Al intentar andar, los msculos de los
miembros se contraen tnicamente durante unos segundos para
relajarse a continuacin; por lo tanto la marcha es al principio difcil y
despus normal.
Trastornos psicognicos
Ciertos trastornos psicognicos determinan anomalas en la marcha:
Marcha histrica. En irregular en su expresin. La deambulacin puede
ser imposible cuando la parlisis afecta las dos extremidades inferiores,
semejando una parapleja flcida. Si afecta dos extremidades del mismo
lado, la marcha es el enfermo arrastra el miembro paralizado y no
efecta con l ningn movimiento de circunduccin. Marcha rastreando.
Trastornos frecuentes de la neurosis histrica son la astasia o
imposibilidad de permanecer de pie sin apoyarse, la abasia o
incapacidad para la marcha.
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SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIN
FISICA
INTERROGATORIO
INSPECCIN
GENERAL
FICHA DE
IDENTIFICACIN:
SEXO, EDAD, OCUPACIN
HABITUAL, LUGAR DE
RESIDENCIA, GRUPO
TNICO
DISTRIBUCIN
DE
ENFERMEDADE
S
ACTITUD
FACIES
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MARCHAS
ALIMENTACIN
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
DEFICIENCIA DE
VITAMINAS B12,
NIACINA
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS
ALCHOLISMO poliencefalitis
hemorrgica superior, sndrome de
Korsakow, polineuropatia con un
cuadro mixto sensivomotor,
degeneracin cerebelosa, miopata,
epilepsia, hemorragia cerebral y
encefalopata heptica.
IMPORTANCIA DE LA
VALORACIN DE UN
DIAGNOSTICO
Fuentes consultadas:
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