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Ciruga torcica
Una incisin quirrgica practicada en la pared torcica se denomina toracotoma.
Una toracotoma se puede realizar por varias razones, por ejemplo, biopsia, remocin de
tumores, lesiones o cuerpos extraos, reparacin del traumatismo despus de lesiones
penetrantes o por aplastamiento, o reparacin y reversin de problemas estructurales.
Lobectoma
Es la eliminacin quirrgica de un lbulo pulmonar.
Se realiza cuando el problema se limita a un rea del pulmn, como el Ca pulmonar, TBC,
u otro problema localizado.
Segmentectoma
Reseccin en cua
Se extirpa slo un bronquio lobular junto con una parte del bronquio derecho o
izquierdo.
Procedimiento endoscpico para observar dentro del trax sin necesidad de realizar una
incisin grande.
Se efecta para obtener tejido para biopsia, tratar neumotrax espontaneo recurrente y
para diagnosticar derrame o masa pleural.
Se debe instruir al pcte a respecto a que no podr hablar mientras tenga el tubo
endotraqueal, por lo que debe conocer el timbre de llamada y tcnicas de figuras para
comunicacin.
Se le explica al pcte que los cambios de posicin y la deambulacin temprana ayudan a
prevenir complicaciones despus de la ciruga.
Se motiva acerca del uso del espirmetro de incentivo y las tcnicas de tos y ejercicios
respiracin profunda.
Valoracin
Presencia de tos, expectoracin, y/o dolor torcico.
Antecedentes de tabaquismo.
Tolerancia cardiovascular.
Caractersticas de respiraciones.
Disnea.
Posicin necesaria para dormir.
Estado general del paciente.
Patologas crnicas.
Se realizan pruebas para contar con datos que permitan hacer comparaciones en el
postoperatorio e identificar alguna anormalidad.
Entre estas pruebas se incluyen:
Broncoscpia.
Radiografa torcicas.
Electrocardiograma.
Valoracin del estado nutricional.
Medicin funcin renal (creatinina BUN).
Medicin de glicemia, electrolitos y protenas.
Hemograma completo.
Asistencia
Antes de la ciruga se deben limpiar las vas respiratorias de las posibles secreciones que
se presentan, para reducir la posibilidad de atelectasia o infeccin postoperatoria.
Las estrategias para reducir el riesgo de presentar alguna de estas complicaciones
incluyen realizar:
Humidificacin.
Drenaje postural.
Percusin torcica despus de broncodilatadores.
Valoracin del volumen de expectoracin.
Se valora el dolor mediante escala EVA y la zona operatoria se vigila en busca de eritema,
edema o secrecin.
Si pcte esta conectado a VM, se valora el tubo endotraqueal y los ajustes del ventilador.
La reduccin de la capacidad pulmonar requiere un periodo de ajuste fisiolgico, y se debe
vigilar la administracin de lquidos para evitar la sobrecarga de volumen y el posible
edema pulmonar.
Un aumento de la frecuencia del pulso o una disminucin de la PA pueden indicar sangrado
interno, que debe informarse de inmediato.
Se administra oxigeno por mascarilla o bigotera durante el tiempo necesario.
La SatO2 se vigila de forma continua.
Los pctes refieren una mejora inmediata en la respiracin debido a que el suministro
pulmonar de sangre no se lleva ya al pulmn enfermo.
Traumatismo Torcico
Los traumatismos torcicos se clasifican en:
A. Traumatismo Contuso
Los ms comunes, pero difcil de identificar la extensin de la lesin debido a que los
sntomas pueden ser generalizados y vagos.
Valoracin
Exploracin fsica:
Movimientos simtricos.
Simetra ruidos respiratorios.
Heridas abiertas.
Objetos insertados.
Enfisema subcutneo.
Hematomas.
Petequias.
Laceraciones.
Quemaduras.
Lesiones torcicas:
Obstruccin de va respiratoria.
Neumotrax.
Hemotorax.
Contusin pulmonar.
Lesiones traqueal esofgica diafragmtica.
Pruebas diagnosticas
Radiografa de trax.
Saturacin de oxigeno.
Gasometra arterial.
Electrocardiograma.
TAC.
Estudios de coagulacin.
Pruebas de compatibilidad.
Las facturas esternales son comunes en choques de autos con golpes directo por efecto
del volante.
Las facturas costales son frecuentes en trauma torcico, la mayor parte son benignas y
se tratan en forma conservadora.
Las facturas de las tres primeras costillas son de alta mortalidad ya que se asocian con
laceracin de la arteria o vena subclavia.
Las facturas costillas inferiores se relacionan con lesiones en Bazo y el Hgado, por
laceraciones por fragmentos.
Manifestaciones clnicas
El paciente con fractura presenta:
Dolor intenso.
Sensibilidad en sitio.
Equimosis/hematomas.
Edema y deformidad.
Crepitacin.
Para reducir el dolor el paciente respira en forma superficial con fin de mantener el trax
inmvil y evita la respiracin profunda, la tos y el movimiento.
La restriccin de respirar profundamente resulta en menos ventilacin, colapso alveolar
(atelectasia) e hipoxemia, dando como resultado una insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
Se dirige a:
Controlar el dolor.
Evitar la actividad excesiva.
Descubrir y tratar la lesin.
Se utilizan sedantes para aliviar el dolor y permitir una respiracin profunda y la tos.
Fisiopatologa
En inspiracin se expande el trax, el segmento costal se mueve y es arrastrado hacia
adentro, reduciendo la cantidad de aire que se lleva a los pulmones.
En espiracin, la presin intratoracica es superior, el segmento inestable protruye y
disminuye la capacidad espiratoria.
Se ocasiona aumento del espacio muerto, reduccin de la ventilacin alveolar y
disminucin de la adaptacin pulmonar.
La retencin de secreciones en vas y la atelectasia acompaan al trax inestable.
Finalmente el paciente presenta hipoxemia y si el intercambio gaseoso esta comprometido
se desarrolla acidosis respiratoria, como resultado de CO2.
Tratamiento
Apoyo ventilatorio.
Eliminacin de secreciones.
Controlar el dolor.
3. Contusin pulmonar
Se define como dao a los tejidos pulmonares que resulta en hemorragia y edema
localizado.
Fisiopatologa
Entra sangre, liquido de edema y restos celulares a los pulmones, que se acumulan en
los bronquiolos y la superficie alveolar, donde:
Manifestaciones clnicas
Contusin pulmonar leve presenta:
Taquipnea.
- Dolor torcico.
Hipoxemia.
- Taquicardia.
Secreciones teidas de sangre.
Taquipnea ms grave.
- Hipoxemia grave.
Cianosis central.
- Acidosis respiratoria.
Hemorragia franca.
- Agitacin.
Estertores crepitantes.
Tos productiva con secreciones sanguinolentas y espumosas.
Tratamiento
B. Traumatismo Penetrante
Las heridas por proyectil de arma de fuego e instrumentos cortopunzantes son el tipo
ms comn de traumatismo torcico penetrante.
Neumotrax.
Hemotorax.
Contusin pulmonar.
Taponamiento cardiaco.
Hemorragia grave.
Tratamiento
En heridas penetrantes por debajo del nivel del 5 espacio intercostal anterior, es alto el
riesgo de lesiones intraabdominales.
de
hemorragia
intratoracica
Si el paciente tiene una herida penetrante del corazn, grandes vasos, esfago y rbol
traqueal, es necesario intervenirlo quirrgicamente.
Procedimientos diagnsticos
Radiografa de trax.
Gasometra arterial.
Saturacin de oxigeno.
Perfil bioqumico.
Electrocardiograma.
TAC.
Neumotrax
Ocurre cuando se rompe la pleura parietal o visceral, y la cavidad pleural queda expuesta
a la presin atmosfrica positiva.
Espontaneo o simple.
Traumtico.
A tensin.
1. Neumotrax espontaneo
a) Primario
Se originan por los cambios de presin en los pulmones durante la inmersin (buceo),
escalar o vuelo a grandes alturas.
b) Secundario
Tambin ocurre en personas que padecen otras afecciones pulmonares, como fibrosis
qustica, tuberculosis o absceso pulmonar.
Debido a la enfermedad pulmonar de base, los sntomas y las consecuencias son peores.
Tratamiento
a) Neumotrax primario
Un neumotrax recidivante puede dar lugar a incapacidad, por ello personas con alto
riesgo, como buzos, alpinistas y pilotos de avin, la ciruga es la eleccin desde el primer
episodio.
b) Neumotrax secundario
Con un escape persistente de aire o de un neumotrax recidivante, la ciruga suele tener
mayor riesgo debido a la enfermedad pulmonar subyacente.
Se sella el espacio pleural mediante la Pleurodesis qumica, procedimiento utilizado en
pctes con EPOC, edad avanzada y en los que no pueden ser sometidos a toracotoma.
Se introduce al interior del espacio pleural, a travs del tubo un agente qumico irritante
pleural, el ms usado es el talco estril.
Esta sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no quede espacio
para que se siga acumulando aire y/o liquido.
2. Neumotrax traumtico
Ocurre cuando escapa aire de una laceracin en el propio pulmn y entra en la cavidad
pleural o ingresa a ella a travs de una herida en la pared torcica.
Manifestaciones clnicas
Dolor punzante y repentino en trax.
Dificultad respiratoria de comienzo brusco.
Tos seca.
Tratamiento
La pleurostoma se conecta a un sistema de drenaje con sello de agua para permitir que
se retire el aire.
3. Neumotrax a tensin
A diferencia del neumotrax abierto, el aire que entra en la cavidad torcica con cada
inspiracin queda atrapado.
Con cada respiracin se acumula tensin (presin positiva) dentro del espacio pleural
afectado, provocando colapso pulmonar y el corazn, los grandes vasos y la trquea se
desvan hacia el lado no afectado del trax (desviacin mediastinica).
La respiracin como la funcin circulatoria se ven alteradas por el aumento de la presin
intratoracica.
El aumento de presin disminuye el retorno venoso al corazn, lo que disminuye el gasto
cardiaco y afecta la circulacin perifrica.
Si no se trata rpidamente puede causar la muerte en pocos minutos.
Manifestaciones clnicas
Disnea.
Hipoxemia creciente.
Agitacin.
Cianosis central.
Hipotensin.
Taquicardia.
Diaforesis profunda.
Tratamiento
Despus se inserta una sonda de Pleurostoma y se conecta a succin para retirar el aire,
restablecer la presin negativa y volver a expandir el pulmn.
Hemotrax
Es una acumulacin de sangre en la cavidad pleural por desgarro de los vasos intercostales
y laceraciones pulmonares o de grandes vasos.
La causa ms comn es un traumatismo torcico mayor, que provoca una herida en el
trax con hemorragia.
Debido a que la sangre en el espacio pleural no se coagula completamente, resulta
relativamente fcil extraerla mediante una aguja o un tubo de trax.
Se puede presentar adems en pacientes con:
Ca pulmonar avanzado.
Instalacin de CVC.
Ciruga de trax o corazn.
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
El objetivo es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre del espacio
pleural.
Se inserta una sonda de gran calibre de pleurostoma (32 F) en 4 espacio intercostal, en
lnea meso axilar y se dirige en sentido posterior para drenar la sangre.
Si una cantidad excesiva de sangre entra en el drenaje en un lapso breve de tiempo,
puede provocar hipotensin severa y requerirse una transfusin.
Cuando un hemotorax es severo y el sangrado no se puede controlar con una sola sonda
pleural, se necesitar ciruga para detener la hemorragia.
Se realiza Toracotoma, cuando el debito inicial de la pleurostoma es mayor de 1500 ml de
sangre, o cuando de manera continua es ms de 250 ml/hr.
La urgencia con que debe retirarse la sangre, se determina por el estado de deficiencia
respiratoria
.
Mediastino
Ancho
Hemotorax
Neumotrax
Lesin
Aortica
Pleurostoma
Traslado
Observar
Hemorragia
Ciruga
Eventual
Ciruga
Facturas
Costales
1
2
Buscar
Lesin
Vascular
Trax
volante
VM
UTI
Sospecha
Contusin
Cardiaca
Fx
Bajas
Buscar
Lesin
abdominal
ECG
ECO
Enzimas
Monitoreo
6 hr
Hemotorax
Neumotrax
Riesgo
Lesin
Cardiaca
Pleurostoma
Yugulares
ECO
Pleurostoma
Observacin
1
2
Trax
volante
Buscar
Lesin
Vascular
VM
UTI
Flujo
Persistente
Ciruga
Puncin
Drenaje
NO
ECO - Rx
Normal
Hemotorax
Taponamiento
cardiaco
Descartar
Pleurostoma
Vigilar debito
Ciruga
Ciruga
Trastornos Pleurales
Derrame Pleural
Fisiopatologa
El liquido del derrame puede ser claro, sanguinolento o purulento.
Se pueden presentar dos tipos de derrame:
a) Derrame pleural trasudativo:
Causado por liquido (filtrado de plasma) que se filtra hacia el espacio pleural, provocado por presin elevada
o contenido bajo de protenas en los vasos sanguneos.
Su aparicin indica que no se encuentra afectada la pleura.
Causa ms comn es la insuficiencia cardiaca descompensada.
Manifestaciones clnicas
La gravedad de los sntomas depende del tiempo de desarrollo del derrame pleural.
Un derrame escaso no presenta disnea o incluso algunas personas no manifiestan
sntomas.
Valoracin
Cultivos bacterianos.
Tincin de Gram.
Anlisis citolgico para detectar clulas malignas.
Biopsia pleural.
Tratamiento
Tiene como objetivo identificar la causa subyacente para evitar que se reacumule liquido,
aliviar la disnea y la afeccin respiratoria.
Los derrames mayores, que producen dificultad respiratoria, requieren de drenaje del
liquido acumulado.
La acumulacin de liquido provocado por los tumores de pleura puede ser difcil de tratar,
ya que el liquido vuelve a acumularse rpidamente.
Si el liquido se sigue acumulando, puede ser necesario sellar el espacio pleural por
Pleurodesis, de modo que no quede espacio para la acumulacin de liquido.
Empiema
Es una acumulacin de liquido purulento dentro del espacio pleural, con desarrollo de
fibrina y un rea donde se ubica la infeccin.
La mayora de ellos se presentan como complicaciones de neumonas bacteriana o absceso
pulmonar.
Otras causas que la origina:
Manifestaciones clnicas
Tratamiento
Los objetivos son drenar el pus de la cavidad pleural, lograr la expansin total de los
pulmones y curar la infeccin.
Se drena el liquido y se prescriben grandes dosis de antibiticos adecuados segn m.o
causal.
La recuperacin de la cavidad pleural por el empiema requiere de 4 a 6 semanas de
antibiticos.
El drenaje torcico se deja hasta que el espacio lleno de pus sea eliminado por completo.
El drenaje total de la cavidad pleural se vigila mediante radiografas torcicas, y se debe
informarse al paciente que el tratamiento es de largo plazo.
Procedimientos invasivos
de tratamiento torcico
Toracocentesis
Es un procedimiento realizado para drenar el liquido que se encuentra en el espacio
pleural, a travs de una puncin.
Se introduce una aguja por encima de la costilla a travs de la piel y msculos de la pared
torcica dentro del espacio pleural, se recolecta liquido lentamente y se puede enviar al
laboratorio para su cultivo y anlisis (citoquimico), caso de sospecha de infeccin.
Paciente puede sentir dolor o presin cuando se introduce la aguja.
Se debe observar si paciente presenta dificultad respiratoria o dolor torcico en aumento.
Recuperacin
Se debe vigilar al paciente hasta que la PA, pulso y respiracin estn estables.
Si se realizo estando hospitalizado permanecer en cama, si se realizo de forma
ambulatoria, se evaluara su alta despus de que sus parmetros estn estables.
Se debe controlar el vendaje de la zona de puncin para detectar sangrado u otra
secrecin.
El paciente deber acostarse sobre el lado no afectado durante una hora.
Se evalan las Rx para pesquisar cualquier complicacin a causa del procedimiento.
Se debe avisar en caso de presentarse eritema, AVO, sangrado en sitio de puncin, y si
aparecen signos de dificultad respiratoria o fiebre.
La sonda pleural permanece en su sitio hasta que las radiografas muestren que toda la
sangre, el liquido o el aire del trax han drenado y que el pulmn se ha vuelto a expandir
por completo.
Cuando ya no se necesita, se retira el punto de fijacin y se extrae fcilmente, indicando al
paciente que retenga la respiracin o espire, y slo se deja una pequea cicatriz.
Mientras la sonda se encuentre en el trax, la enfermera revisara cuidadosamente posibles
filtraciones de aire, dificultad respiratoria y necesidad de oxigeno adicional.
Es necesario que el paciente respire profundamente y tosa con frecuencia para ayudar a
reexpandir el pulmn, colaborar con el drenaje y evitar que los lquidos se acumulen en los
pulmones.
Drenaje torcico
Una medida para mejorar el intercambio gaseoso y la respiracin, es el tratamiento
adecuado del drenaje torcico y el sistema de drenaje torcico.
La instalacin de la pleurostoma restaura la presin intratoracica negativa necesaria para
la reexpansin del pulmn despus de una ciruga o traumatismo.
Dos frascos
Se evita el riesgo de ingreso potencial de agua al trax, si el frasco de sello de agua es
levantado a nivel superior del paciente.
Uno es recolector y otro sello de agua, esto permite la evacuacin del liquido sin problema
y se evita que se incremente el nivel del sello de agua, lo que dificultara el drenaje desde
el trax.
2. Tres cmaras
El sistema de drenaje torcico con sello de agua y aspiracin hmeda, tiene tres cmaras:
una de recoleccin, una de sello de agua y una de control de la aspiracin hmeda.
Cmara de recoleccin
Acta como deposito para el liquido que drena de la pleurostoma.
Est graduada para permitir la medicin sencilla del drenaje.
Cmara de sello de agua
Evita que el aire regrese al trax cuando se inhala.
Se llena con agua estril hasta la marca de 2 cm.
El nivel agua se incrementa con la inspiracin y regresa al nivel base durante la espiracin,
esto se conoce como marea.
El burbujeo intermitente en la cmara de sello de agua es normal, pero el burbujeo
constante puede indicar una fuga de aire.
El burbujeo desaparecer lentamente cuando deja de salir aire, se expandan los pulmones
y se llene el espacio pleural.
Si la sonda est conectada slo con drenaje por gravedad, no se utiliza la aspiracin, aqu
la presin slo es igual al sello de agua.
Los drenajes de dos cmaras, se usan en pacientes que slo requieren drenaje por
gravedad.
El nivel de agua en la cmara refleja la presin negativa que hay en la cavidad
intratoracica, un aumento del nivel de agua mayor a 2 cm, indica presin negativa
aumentada en el espacio pleural.
La presin negativa excesiva puede provocar traumatismos en el tejido pulmonar.
Mantener el nivel del sello en 2 cm de agua, evita una presin negativa excesiva.
4. Marcar el drenaje de la cmara de recoleccin con cinta, anotar los aumentos cada
hora/da.
Esta marca muestra la cantidad de liquido perdido y la velocidad con que se recolecta, se
puede determinar la necesidad de transfusin.
Si el paciente est sangrando hasta 100 ml cada 15 min, es necesario revisar el drenaje
con frecuencia de pocos minutos.
5. Asegurar que los tubos de drenaje no estn acodados o interfieran con los movimientos
del paciente.
La obstruccin sobre los tubos produce contrapresin, lo que puede forzar el regreso del
liquido al espacio pleural o impedir su drenaje.
13.Cuidados tras retiro del drenaje, durante la primera hora se controla cada 15 minutos la
respiracin por si aparecen signos y sntomas de neumotrax.
Vigilar aparicin de disnea, dolor torcico y disminucin de ruidos respiratorios a la
auscultacin.
Si se sospecha de que se produjo un neumotrax se avisa al medico y se toma Rx urgente.