QUESTO 1

Apresentar os fatores de risco para o IAM. Oque poderia ser feito para preveni-los.
Os fatores de risco no modificveis para o IAM so os seguintes: sexo, idade, hereditariedade
e diabete mellitus. Os modificveis incluem: hipertenso arterial, dislipidemia, sedentarismo e
obesidade, alcoolismo, tabagismo, m alimentao e estresse excessivo.
Assim, homens, independentemente da idade, tem maior risco de desenvolver doena
coronariana. Porm, este risco , ainda, proporcionalmente maior com o aumento da idade.
Desse modo, o Sr. Heitor, aos 42 anos, se enquadra tambm numa faixa etria de alto risco
que abrange homens a partir dos 40 anos, sendo as mulheres a partir dos 50 anos.
Quanto hereditariedade, o pai do Sr. Heitor enfartou aos 55 anos. De acordo com as
diretrizes, sabe-se que pessoas com familiares de primeiro grau (pai, me e irmos) com
doena coronria comprovada (infarto do miocrdio, cirurgia de angioplastia ou de
revascularizao do miocrdio ponte de safena) tm maior chance de desenvolver a mesma
doena.
Alm disso, o Sr. Heitor portador de diabetes mellitus. Ao se instalar no organismo, o diabetes
segue uma lgica: as clulas no absorvem a glicose como deveriam, pois, a insulina no est
agindo corretamente. Resultado: a glicose e a insulina excedentes sobram nos vasos. Esse
acmulo provoca danos, pois aumenta a formao de placas de gordura que geram cogulos
que, por sua vez, podem entupir vasos ligados a rgos como corao, crebro e membros
inferiores, causando infarto ou AVC (acidente vascular cerebral, popularmente chamado de
derrame).
Diante disso, o risco de um diabtico sofrer um infarto chega a 40% nos homens e 50% nas
mulheres. Quando a doena se instala, potencializa outras condies de risco, como o
colesterol alto. No caso em discusso, o Sr. Heitor necessita fazer uso de estatina para controle
do colesterol elevado, e no o faz adequadamente. Um nvel de colesterol srico elevado
representa um fator de risco independente para DCVA com uma potente relao dose-resposta
exponencial a nveis maiores de colesterol.
No obstante, o paciente do caso apresenta os demais fatores de risco modificveis, que
contriburam para o IAM, tabagismo, m alimentao, obesidade e sedentarismo.
O tabagismo, conjuntamente com dislipidemia e HAS, considerado um dos trs principais
fatores de risco para doenas cardiovasculares. As taxas de eventos so trs a quatro vezes
maiores em fumantes regulares com uma relao dose-resposta. Ainda que no seja fcil, o
tabagismo um dos fatores que pode ser totalmente eliminado, sendo os benefcios de
abandonar o hbito de fumar muito expressivos; a incidncia de DCVA em ex-tabagistas decai,
em dois anos, para nveis semelhantes aos de no tabagistas.

Segundo a literatura, as pessoas que se exercitam ou esto bem condicionadas esto sob
menor risco para DCVA. Evidncias mostram alteraes significativas em mltiplos fatores de
risco com a prtica de exerccios, incluindo-se melhora na resistncia a insulina, presso
arterial, HDL colesterol, triglicerdeos e fibrinlise. J a obesidade agrava esses fatores,
contribuindo para hipertenso, aumento da resistncia a insulina, HDL colesterol baixo e
hipertrigliceridemia. Diante disso, as medidas da obesidade central ou da gordura abdominal,
bem como da circunferncia da cintura so bons previsores de risco para DCVA.
Goldman, Lee Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Pag 362 a 364.
Hospital Israelita Albert Einstein, site: http://www.einstein.br/einstein-saude/vidasaudavel/primeiros-socorros/Paginas/infarto-do-miocardio.aspx
Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo- Socesp, site:
http://www.socesp.org.br/prevencao/fatores-de-risco/#.VuK9rPkrLcc

QUESTO 2
Descorrer sobre os sinais e sintomas clssicos e no clssicos.
O desconforto torcico tipo isqumico o sintoma clnico mais proeminente na maioria dos
pacientes com IAM. O desconforto caracterizado por sua qualidade, sua localizao, sua
durao, sua irradiao e seus fatores desencadeantes e aliviadores. O desconforto associado
ao IAM qualitativamente semelhante ao da angina pectoris, porm mais grave. Muitas vezes
ele percebido como um peso, pressionando, esmagando, espremendo, ou como uma corda,
um torno, estrangulando, constringindo, ferindo ou queimando; raro ser percebido com dor
ntida e, em geral, no ocorre como dor em punhalada.
A localizao principal da dor isqumica tpica mais comum retroesternalmente, mas tambm
pode se apresentar paraesternalmente esquerda, precordialmente esquerda ou atravs do
trax anterior. s vezes, o desconforto percebido de forma predominante no pescoo anterior,
na mandbula, nos braos ou no epigastro. Geralmente, ele um tanto difuso; a dor bem
localizada(apontada com um dedo) raramente angina ou IAM. O padro mais caracterstico
de irradiao para o brao esquerdo, mas o brao direto ou ambos podem ser afetados. As
reas de ombros, pescoo, mandbula, dentes, epigastro e espao interescapular tambm so
locais de irradiao. Desconforto acima dos maxilares ou abaixo do umbigo no tpico de
IAM. Frequentemente, os sintomas associados incluem nusea, vmito, diaforese (transpirao
intensa), fraqueza, dispneia, agitao e apreenso.
O desconforto do IAM mais grave e dura mais (normalmente, 20 minutos a vrias horas) do
que angina, no sendo aliviado de maneira satisfatria pelo repouso ou por nitroglicerina. No
comum o incio de o IAM estar relacionado com exerccio ou outros fatores precipitantes
aparentes. No obstante, o IAM comea mais frequentemente durante estresse fsico ou
emocional e aps algumas horas de levantar-se do que pelo simples acaso.
Estima-se que, pelo menos, 20% dos IAMs sejam indolores ou atpicos (no reconhecidos).
Pacientes idosos e pacientes com diabetes so bastante propensos a IAMs indolores ou
atpicos, o que ocorre de um tero metade desses pacientes. Uma vez que o prognostico

pior em pacientes idosos ou pacientes com diabetes, necessrio vigilncia diagnostica.

Nestes pacientes, o IAM pode apresentar-se com dispneia sbita (que pode progredir para
edema pulmonar), fraqueza, tonteira, nusea e vmito. Confuso, perda sbita de conscincia,
mudana de ritmo e queda inexplicada na presso arterial so outras apresentaes incomuns.
O diagnstico diferencial do desconforto torcico isqumico deve incluir tambm transtornos
gastrointestinais, dor musculoesqueltica, ataques de ansiedade ou pnico, pleurisia ou
embolia pulmonar e disseco aguda da aorta.

QUESTO 3
Descreva o risco de uma automedicao relacionando-a com a rotina medicamentosa do
paciente.
Estatsticas da Organizao Mundial de Sade (OMS)

Em todo o mundo, mais de 50% de todos os medicamentos receitados so

dispensveis ou so vendidos de forma inadequada.

Cerca de 1/3 da populao mundial tem carncia no acesso a medicamentos

essenciais.

Em todo mundo, 50% dos pacientes tomam medicamentos de forma incorreta.

No Brasil pelo menos 35% dos medicamentos adquiridos so feitos atravs de automedicao
(AQUINO, 2008). Entende-se como automedicao o uso de medicamentos sem nenhuma
interveno por parte de um mdico, ou outro profissional habilitado, nem no diagnstico, nem
na prescrio, nem no acompanhamento do tratamento. Pode-se apontar com uma das causas
a facilidade de acesso a medicamentos devido ao nmero elevado de farmcias e drogarias,
alm de prticas comerciais ticas e legalmente questionveis cometidas por diversos
estabelecimentos.
A automedicao pode levar a um distrbio do sistema imunolgico, facilitando a
hipersensibilidade, resistncia dos microorganismos bem como intoxicaes; pode levar a
intoxicao por superdose do medicamento, reaes alrgicas e a principal preocupao os
riscos de interao medicamentosa apresentados. Alm disso, o paciente que se automedica
pode estar mascarando os sintomas, impedindo o diagnstico preciso do mdico e
inviabilizando que o tratamento seja feito no incio da doena.
No caso apresentado, o paciente fazia uso contnuo de Metformina e Estatina. Usou como
automedicao omeprazol, calmante e cloridrato de anfepramona.
- A advertncia contida na bula do Omeprazol sobre conter acar, logo deve ser tomado
com cautela por pacientes diabticos.

- Como no foi citado o nome do calmante dado ao paciente, no possvel pesquisar com
clareza as possveis interaes medicamentosas. Calmantes, no geral, apresentam tendncia a
sonolncia, ento deve ser administrado com cautela nos pacientes que iro dirigir ou fazer
alguma atividade que precise de muita ateno. Algumas classes especficas de ansiolticos
podem interagir com dicumarnicos, aumentando seu efeito anticoagulante, assim como
tambm podem interagir com o propanolol, aumentando sua concentrao plasmtica. Os
antidepressivos tricclicos (ATC) so sabidamente cardiotxicos pela ocorrncia de hipotenso
postural. Alm disso, encerram propriedades semelhantes aos anti-arrtmicos do grupo IA. As
mesmas observaes valem, em linhas gerais, para os tetracclicos e para inibidores da
monoamino oxidase (IMAO).
- O cloridrato de anfepramona contraindicado na arteriosclerose avanada, arritmias,
pacientes c/ antecedentes de distrbios psiquitricos, pacientes c/ propenso ao abuso de
medicamentos, lcool ou fumo. No utilizar concomitantemente aos inibidores da MAO,
respeitando um perodo superior a 15 dias aps a interrupo da administrao de IMAO.
Automedicao. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo , v. 47, n. 4, p. 269-270, Dec. 2001 .
Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302001000400001&lng=en&nrm=iso>. access on 10 Mar. 2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302001000400001.
Os perigos da automedicao. Disponvel em: <
http://www.urutagua.uem.br//ru33_automedicacao.htm>. Acesso em: 20 ago. 2012. Revista da
Associao Mdica Brasileira. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000400001>. Acesso em: 09 mar. 2016.
QUESTO 4
Pesquisar sobre o uso e mecanismo de ao do cloridrato de anfepramona.
A anfepramona (dietilpropiona) derivada da B fenetilamina, que atua no Sistema Nervoso
Central (estimulante simpatomimtico), causando supresso do apetite e assim, diminuindo ou
inibindo a fome.
Com estrutura qumica semelhante da anfetamina, a anfepramona foi desenvolvida para o
tratamento da narcolepsia e tambm, paradoxalmente, para controlar crianas hipercinticas.
Porm, em funo do efeito colateral de diminuir a fome, passou a ser muito utilizada como
frmaco anorexgeno. Atua na fenda sinptica inibindo a recaptao de noradrenalina e
aumentando a interao desse neurotransmissor com receptores ps sinpticos, nos centros
da alimentao e saciedade do hipotlamo, diminuindo a fome. Contudo, o aumento da
atividade noradrenrgica no seletivo, resultando em efeitos adrenrgicos perifricos como
taquicardia, constipao intestinal, vmito, nusea, xerostomia (boca seca), diminuio da
libido e potncia sexual; alm dos efeitos centrais observados pelo nervosismo, inquietao,
insnia, cefalia, depresso e alucinao, em casos de intoxicao aguda. Apresenta rpida
eficcia (at 20 semanas), mas, em funo da tolerncia desenvolvida aos efeitos anorxicos,
no se tem respostas a longo prazo.
OBS** Infarto agudo do miocrdio aps uso de Anfepramona

O Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) gerado pela alta ou prolongada deficincia de circulao
sangunea (isquemia) para o corao e consequente diminuio de oxignio para as clulas
miocrdicas (anxia), ocasionando a necrose destas. O principal sinal a precordialgia, mas, o
paciente tambm pode apresentar fraqueza, hipertenso arterial, falta de ar, vmito e suor frio.
Esta patologia resultante de doena coronria obstrutiva. Isso porque as artrias coronrias
(ramos da aorta localizados nas paredes do msculo miocrdio) transportam sangue com
oxignio e nutrientes at o corao e, o seu estreitamento e/ou obstruo, prejudicam e at
bloqueiam o fluxo sanguneo coronrio. A reduo da luz de uma artria coronria pode ocorrer
por causa da aterosclerose, embolia, traumatismos e espasmos do vaso. Em pacientes com
menos de quarenta anos, deve-se atentar para dislipidemias, tabagismo e histria familiar de
doena cardiovascular precoce. Se estes fatores de risco estiverem ausentes, aconselhvel
investigar se o indivduo usa drogas simpatomimticas lcitas ou ilcitas.
A pesquisa consistiu em relatar o caso de um paciente de 29 anos que apresentou infarto
agudo do miocrdio aps uso crnico de cloridrato de anfepramona. O jovem iniciou a terapia
farmacolgica por conta prpria e interrompeu-a trs semanas antes do incio da dor precordial,
atpica em sua idade. Aps realizao de exames e diante da ausncia de fatores de risco
associados dor, como histrico prvio de hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemias,
antecedentes familiares de doenas cardiovasculares, tabagismo, etilismo e/ou uso de drogas
ilcitas, foi dada nfase ao uso da anfepramona . A cardiotoxicidade de anfetaminas e seus
derivados podem se manifestar com cardiomiopatia, arritmia ou IAM. O mecanismo
responsvel pelo infarto no miocrdio ainda no est esclarecido. Parece relacionar-se com
trombose coronariana e vasoespasmo, aumento da demanda de oxignio miocrdico e da
agregao plaquetria induzidos pelas catecolaminas.
Disponvel em: <http://revistas.ung.br/index.php/saude/article/viewFile/834/1535>. Acesso em:
10 de Maro de 2016.
QUESTO 5
Defina o uso e as reaes adversas apresentadas pelos medicamentos estatina e
metformina.

Estatinas

As estatinas so os agentes mais efetivos para o tratamento da dislipidemia. Elas inibem HMGCoA redutase que uma enzima responsvel por uma das fases da biossntese do colesterol
heptico. A diminuio da produo do colesterol heptico leva ao aumento da expresso de
receptores hepticos para LDL, dessa maneira, h a captao do LDL circulante,
A atorvastatina(frmaco apresentado no caso) uma droga de meia vida longa, por isso pode
ser administrada em qualquer horrio do dia e com dose mxima de 80mg/dia.
Os principais efeitos adversos das estatinas so:
- Hepatotoxicidade: Reao pouco significativa. H uma pequena elevao nos nveis das
transaminases hepticas, por isso droga de escolha em diabticos (grupo de pessoas que
desenvolvem doena heptica gordurosa no alcolica).

-Miopatia(Rabdomilise): Esse o principal efeito adverso das estatinas. Os mecanismos os

quais a estatina age gerando esse efeito no esclarecido, mas h aumento da CK muscular e
presena de sintomas como fraqueza, espasmos, cibras, etc...

Metformina

A metformina uma droga hipoglicemiante oral com capacidade de aumentar a atividade de

AMPK, enzima responsvel em oxidar cidos graxos e captar glicose nos msculos e fgado,
principalmente. Alm disso, aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos, promovendo maior
captao de glicose nos mesmos.
Essa uma das drogas mais utilizadas no tratamento do Diabetes tipo 2(droga de primeira
escolha). Geralmente administrada duas vezes ao dia com dose mxima de 2250mg.
Os principais efeitos adversos da metformina so gastrintestinais como nuseas, diarreias,
indigesto, clicas abdominais, etc...
Bibliografia: As Bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman & Gilman (12 Ed.)

QUESTO 6
Demontrar a conduta diagnostica na suspeita de IAM na emergncia ( ex. fsico,
laboratorial e diag. De img.)
Quando o paciente d entrada na emergncia com suspeita de infarto agudo do miocrdio
deve-se realizar uma avaliao clnica, eletrocardiograma, estratificao de risco, dosagem de
enzimas, angiografia coronariana.
1. Anamnese breve e direcionada para identificao de candidatos terapia de reperfuso e
possvel contraindicao tromblise farmacolgica.
2. Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de pulsos, identificao de
sinais clnicos de gravidade, escala de Killip e Kimball.
A classificao de (ou Killip-Kimball) um sistema de pontuao que desempenhou papel
fundamental na cardiologia desde h mias de trs dcadas, tendo sido usada como um critrio
de classificao para muitos outros estudos. Durante o perodo de evoluo do IAM, a
migrao dos portadores de uma classe mais baixa para uma mais alta est associada
independentemente com elevao da mortalidade em muitos estudos, enquanto que os que
evoluem com uma baixa pontuao tm uma menor probabilidade de morrer dentro dos
primeiros 30 dias. Os pacientes so assim classificados, de acordo com a classe de Killip [2]:
Classe I de Killip inclui os que no tm sinais de insuficincia cardaca
Classe II de Killip inclui indivduos com estertores crepitantes nos pulmes, um galope de 3a
bulha e presso venosa central elevada
Classe III de Killip descreve indivduos com franco edema agudo

 Classe IV de Killip descreve indivduos em choque cardiognico ou hipotenso (medida como

presso arterial sistlica.
3. Monitorizao cardaca contnua.
4. Saturao de oxignio.
5. ECG de 12 derivaes, complementado com derivaes direitas (V3R E V4R) e dorsais (V7
e V8) se infarto inferior. O supradesnivelamento do segmento ST est associado a um grau
mais severo de isquemia miocrdica do que o infradesnvel de ST e frequentemente implica um
elevado grau de estenose coronria no vaso que supre o local da isquemia .
6. Acesso venoso perifrico ( Para coleta de exames laboratoriais e administrao
medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo)
7. Exames laboratoriais: marcadores cardacos, eletrlitos e coagulao. Dos exames mais
sensveis e especficos das leses das clulas do tecido muscular cardaco, principalmente o
infarto agudo do miocrdio (IAM), a dosagem da isoenzima creatinoquinase MB e a Troponina I
so os mais indicados. A CK-MB est presente principalmente no miocrdio, mas tambm no
msculo esqueltico (1 a 2 %) e no crebro, o seu aumento em situaes que no so IAM
ocorre em: contuso cardaca, procedimentos cirrgicos cardacos, cardioverso, angioplastia
coronariana transluminal, pericardite, miocardite, taquicardia supraventricular prolongada,
cardiomiopatia, insuficincia cardaca congestiva, angiografia coronariana entre outros
(Resende, et al., 2009). Comea se elevar de 3 a 6 horas ameAo contrrio da CK-MB, a
troponina I altamente especfica para o tecido miocrdico, no sendo detectvel em pessoas
sadias. de uma sensibilidade nica, aumentando acima dos valores limite diante de IAM e
pode permanecer elevada de 3 a 10 dias aps o episdio agudo. Auxiliando seguramente a
existncia de IAM mais rapidamente que com a abordagem tradicional utilizando a CK-MB
(Godoy, et al., 1998). Outra vantagem na dosagem de troponina que atinge valores pico de
at mais de 40 vezes o limite de deteco, ao invs de CK-MB que se restringe de seis a nove
vezes.
A mioglobina uma hemeprotena encontrada no msculo cardaco e esqueltico. Seu peso
molecular bastante baixo permite que seja um dos primeiros marcadores sricos identificveis
aps leso isqumica do miocrdio. excelente para afastar o diagnstico de infarto do
miocrdio .A sua elevao no confirma o diagnstico de infarto do miocrdio, mas quando
o seu valor normal, praticamente afasta o diagnstico da doena.
Coagulograma: O coagulograma completo engloba uma srie de provas que avaliam o sistema
de coagulao do sangue, como o tempo de sangramento (TS), tempo de ativao da
protrombina (TAP), tempo de ativao parcial da tromboplastina (TTPA ou KPTT), tempo de
coagulao (TC) e a contagem das plaquetas. Estas ltimas so elementos do sangue, que
atuam na formao dos trombos plaquetrios.
Dosagem de creatinina e ureia so realizadas para avaliao da funo renal. A glicose,
potssio e sdio tambm so dosados para verificar o equilbrio dos nveis no sangue e adotar
medidas caso estejam descompensados. A presena de hiperglicemia foi identificada como
fator de mau prognstico. capaz de promover trombose plaquetria, incrementar a circulao

de molculas de adeso leucocitria e reduzir a vasodilatao dependente de endotlio, a

disponibilidade de xido ntrico e o fluxo de circulao coronariana colateral.
Hemograma: Recentemente, a leucocitose em pacientes com IAM foi associada diretamente
com o tamanho da rea de infarto, presena de choque e morte em seis meses. O maior
impacto desse marcador na fase aguda do IAM, pode ser justificado pela associao da
leucocitose com estados inflamatrios agudos mais acentuados, presena de isquemia mais
importante e dificuldade de reperfuso, como referido anteriormente.
8. Angiografia coronariana (ou cineangiocoronariografia ou cateterismo) (passagem de um
cateter atravs de um vaso sanguneo -- caso identifique uma obstruo, a desobstruo feita
no mesmo momento para restaurar o fluxo sanguneo normal para o corao). Injeo de
substncia radiopaca (contraste) na artria femoral ou umeral, e na filmagem da disperso de
tal substncia atravs dos vasos coronrios que irrigam o corao.
9. Rx de trax (no essencial, porm serve para avaliao de congesto pulmonar e
possibilidade diagnstica de disseco artica).

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do

Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179e264

LOZOVOY, Marcell et .INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO: ASPECTOS CLNICOS E

LABORATORIAIS. Interbio v.2 n.1 2008 - ISSN 1981-3775
Antonio, Eduardo P. Pesaro ET AL. Influncia de Leuccitos e Glicemia no Prognstico de
Pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio. Instituto do Corao, Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), So Paulo, SP Brasil,
2008.

QUESTO 7
Elencar a conduta teraputica aps a confirmao diagnstica no IAM (com supra
desnivelamento do segmento ST), da emergncia at o tratamento.
Na fase pr-hospitalar devem ser tomadas as seguintes medidas:
- Uso de desfibrilador em caso de fibrilao ventricular (parada cardaca);
- Anamnese rpida;
- Realizao do ECG;
- Interveno cutnea coronariana (ICP): tratamento no cirrgico das obstrues das
artrias coronrias por meio de cateter balo, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue
para o corao.
- Uso de fibrinoltico caso ICP seja impossibilitado;

Na fase hospitalar devem ser realizadas as seguintes aes:

- Oxignio terapia: indicada sua administrao rotineira em pacientes com saturao
de oxignio < 94%, congesto pulmonar ou na presena de desconforto respiratrio.
- Tratamento da dor e ansiedade: a analgesia deve ser feita de preferncia com sulfato
de morfina endovenosa, pois pacientes com IAM exibem hiperatividade do sistema nervoso
simptico. Essa descarga adrenrgica incrementa a necessidade de oxignio pelo miocrdio,
justificando a indicao de medicaes analgsicas que possam aliviar tanto a dor como a
ansiedade com as quais o paciente se encontra. O uso rotineiro de ansiolticos no
recomendado. Alguns dados de literatura demonstram que a administrao de diazepam no
produz efeitos sobre ansiedade, presso arterial, frequncia cardaca ou dor torcica em
pacientes com IAM. O medicamento Dolantina (Cloridrato de petidina) tambm uma
analgsico.
- Antiplaquetrios: temos o cido acetilsaliclico, que o nico antinflamatrio indicado
rotineiramente para todos os pacientes com suspeita de IAM, eventualmente como
automedicao, exceto nos casos de contraindicao (alergia ou intolerncia ao medicamento,
sangramento ativo, hemofilia e lcera pptica ativa). Temos tambm o clopidogrel, cuja as
evidncias para o seu uso no IAM se referem uso combinado ao AAS e em pacientes que
receberam terapia tromboltica inicial, demonstrando seu benefcio em reduzir eventos
cardiovasculares maiores. O benefcio foi maior quanto mais precoce foi administrado o
medicamento e quando foi utilizada uma dose de ataque (300 mg).
- Heparina: um anticoagulante que vem sendo utilizada e estudada em h vrios anos.
Est disponvel nas formas No Fracionada (HNF) e de Baixo Peso Molecular (HBPM), que so
fraes da HNF que possuem uma maior afinidade para inibio do fator Xa e menor para a
trombina. Exemplo: liquemine (heparina sdica)
- Nitratos: O uso de nitratos na fase aguda do IAM est indicado para controle da dor
anginosa persistente, e/ou hipertenso arterial sistmica e/ou insuficincia cardaca. Exemplo:
Isordil (Dinitrato de Isossorbida).
- Betabloqueadores: so frmacos que reduzem a frequncia cardaca, a presso
arterial e o inotropismo (fora de contrao do corao), atuando, assim, sinergicamente, no
sentido de diminuir o consumo de oxignio pelo miocrdio. Ao lado dessas aes, eles
melhoram a perfuso miocrdica (aumentam o fluxo subendocrdico e o fluxo das colaterais), e
tais aes so responsveis por reduzir as taxas de ruptura miocrdica, limitar o tamanho do
infarto e melhorar a funo cardaca. As aes antiarrtmicas so importantes na fase aguda do
infarto do miocrdio. Exemplo: propranolol.
- Bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: recomenda-se que o
agente seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evoluo, normalmente aps o trmino
da terapia de recanalizao miocrdica (qumica ou mecnica), to logo a presso arterial
esteja estabilizada. Exemplo: captopril.

- Estatinas: o uso de estatinas potentes em doses mximas est indicado para os

indivduos com sndromes coronrias agudas iniciando a teraputica na admisso hospitalar.
Aps os primeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustada para adequar a uma
meta teraputica de LDL-c < 70 mg. Exemplo: atorvastatina.
- Outros medicamentos: Plasil (cloridrato de metoclopramida) um antimimtico,
que assim como o omeprazol, so usados para amenizar efeitos colaterais dos demais
medicamentos. A hidroclorotiazida utilizada para diminuir a pr-carga cardaca.

- V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo

do Miocrdio com Supradesnvel do Segmento ST. 2015.

QUESTO 8
Analisar os tipos de IAM enfatizando o supradesnivelamento do segmento ST
apresentado no caso:
Infarto corresponde a uma area circunscrita de necrose tecidual causada por isquemia
prolongada devido a distrbio da circulao arterial ou venosa. Existem 3 tipos de infarto:
*Infarto Branco; *Infarto Vermelho; *Infarto Septico e *Infarto Asseptico.
Infarto Branco: ocorre devido ocluso arterial, em rgos slidos com circulao terminal (rim e
corao). tambm chamado Infarto anmico, pois a area infartada no tem sangue.
Infarto Vermelho: ocorre geralmente devido ocluses venosas, em tecidos frouxos com
circulao dupla previamente congestos (estomago, pulmo), a qual o sangue fica aprisionado
na regio, pois a drenagem esta dificultada, a rea fica vermelha lembrando uma hemorragia,
por isso tambm chamado de Infarto hemorrgico.
O infarto vermelho possui a mesma gravidade do Infarto branco, porem menos frequente.
O diagnostico do IAM(caracterizado como uma interrupo na passagem de sangue para
o corao, o que causa a morte das clulas cardacas) baseado em 3 criterios:
- quadro clinico de dor torcica prolongada: paciente com risco para doena arterial
coronria.
- ECG c/ alteraes: indicativo de leso e de necrose miocrdica;
- Alterao dos nveis sanguneos de marcadores de necrose miocrdica: troponina e
enzima CK-MB.
No caso de se encontrar 2 entre os 3 criterios citados diagnostica-se IAM.
Existem 2 tipos de IAM baseados no ECG:
- Infarto com supradesnivel de ST, anteriormente designado infarto com onda Q;

- Infarto sem supradesnivel de ST, tambm conhecido como infarto no Q.

O supradesnivelamento do seguimento ST corresponde a leso do miocrdio e
geralmente seguido do aparecimento de ondas Q anormais que indicam necrose.
Assim o infarto com supra ST exibe alteraes confirmadas pelo ECG, a qual dependem
de fatores como:
1 durao do processo esquemico;
2 extenso da leso;
3 topografia da parede ventricular acometida;
4 associao de outras anormalidades.
Quando o atendimento para um infartado superior a 30 min. O achado mais frequente no
ECG o supra, nas derivaes correspondentes parede comprometida. Se o paciente no for
submetido com urgncia a um tratamento de reperfusao como trombolise farmacolocia ou
angioplastia, aps cerca de 6 horas, surgem ondas Q de necrose. Aps 24 hrs de evoluo a
onda T se torna negativa.

QUESTO 9
Explicar os procedimentos realizados (cineangiocoronariografia e angioplastias) e suas
indicaes
A angioplastia coronriana ou interveno coronria percutnea (ICP) aplicvel maioria das
formas de doena de artria coronria incluindo doena multiarterial, ocluses totais, angina
instvel e infarto agudo do miocrdio. Na realizao do procedimento, sob anestesia local, uma
agulha de calibre oco inserida dentro de uma artria perifrica (geralmente a artria femoral
ou radial). Um guia colocado por meio desta agulha e avanado para dentro da aorta. A
agulha removida, deixando o guia, sobre o qual um cateter de pequeno calibre, de formato
especial, avana para dentro do stio da artria coronria obstruda. Aplicando-se injees de
contraste radiolgico que permitem uma visualizao fluoroscopica do lmen da artria, um fioguia bem flexvel direcionado corrente abaixo pela artria coronria, cruzando a leso
estentica. Atravs desse guia, instrumentos teraputicos como bales inflveis, stents e
cateteres so passados para o interior do segmento lesado. Depois de a artria coronariana ser
aberta com sucesso, todos os cateteres so removidos e o acesso arterial selado. Os pacientes
sem comorbidades deambulam em trs a seis horas. A alta hospitalar ocorre geralmente na
manh seguinte ao procedimento, aps confirmar a estabilizao da regio de acesso arterial,
dos biomarcadores cardacos e dos eletrocardiogramas. A indicao desse procedimento inclui
uma reviso da angiografia coronariana por um profissional experiente, objetivando avaliar a
adequao tcnica da leso para o procedimento, essa leso precisa obstruir o lmen da
artria em pelo menos 60% e a quantidade de miocrdio irrigada pelo vaso deve ser
considervel. So avaliadas tambm as caractersticas da leso de alto-risco, achados
angiogrficos sutis alm dos riscos/benefcios da ICP e das caractersticas dos pacientes que
apresentem maiores riscos.
O cateterismo cardaco a insero e a passagem de pequenos tubos de plstico (cateteres)
em artrias e veias para o corao para obter imagens radiogrficas das artrias coronrias e

das cmaras cardicas e para medir as presses no corao. O cateterismo no usado

apenas para diagnosticar, mas tambm para realizar procedimentos teraputicos para aliviar a
estenose arterial, para abrir vlvulas estreitas ou para fechar os defeitos intracardacos atravs
das tcnicas percutneas minimamente invasivas. As indicaes para realizar esse
procedimento incluem a necessidade de diagnosticar a doena arterial coronria
aterosclertica, as anormalidades da funo do musculo cardaco, as anormalidades valvulares
e doena cardaca congnita. As contraindicaes absolutas envolvem somente as instalaes
inadequadas ou equipamento para o cateterismo. Sobre a tcnica, o paciente colocado sobre
a mesa de cateterismo cardaco e centrado sob o brao em formato de letra C do aparelho de
radioscopia. Aps a preparao e a compressa estril, o anestsico local administrado no
local de acesso vascular. A artria perfurada, e um introdutor vascular inserido, atravs do
qual o cateter angiogrfico avanado sobre um guia para o corao. Os cateteres
especialmente moldados esto assentados e conectados a diversos outros para medir a
presso e injetar meios de contraste radiogrficos. A arteriografia feita e registra mltiplas
imagens e depois dos angiogramas serem feitos, a necessidade de revascularizao
coronariana avaliada. Ao final do procedimento de cateterismo, os cateteres so removidos.
Cecil. Vol1, 4 edio

QUESTO 10
Justificar a terapia necessria para evitar a recidiva, e verificar a disponibilidade no SUS.
Entre as medidas gerais para o manejo da disfuno ventricular ps IAM esto a monitorizao
da hemodinmica monitorizao eletrocardiogrfica contnuo do seguimento ST e controle de
arritmia. Nos pacientes diabticos, o controle rigoroso do nvel da glicemia com a bomba de
infuso e a suspenso de hipoglicemiantes orais na fase aguda parecem contribuir para a
manuteno de melhores condies hemodinmicas e de prognstico.
O paciente que sofrer um IAM receber na alta hospitalar, uma receita contendo vrios
medicamentos dos quais so de uso contnuo e no devero ser suspensos sem uma
orientao mdica. A utilizao desses frmacos envolve as estratgias inerentes a prpria
existncia do evento, mas depender tambm da extenso do dano miocrdico ou da
realizao ou no de angioplastia.

AAS: promove a reduo da mortalidade vascular.

Anticoagulantes orais: a utilizao deste frmaco fica reservados para os casos que os
anticoagulantes mais intensos so desejados (extensos infartos da parente anterior)
Bloqueadores beta-adrenrgicos: reduzem os eventos isqumicos cardiovasculares
como a morte e o re-infarto ps IAM.
IGCA: possuem efeito de atenuao do remodelamento ventricular e consequentes
redues da dilatao cardaca, reduzindo a mortalidade como um todo.
Hipolipemiantes: em portadores de hipercolesteremia reduzem as chances de novos
eventos isqumicos.
Nitratos: atuam aumentando o fluxo coronrio, indicados na presena de angina,
isquemia miocrdica persistente e insufiencia cardaca.
Antagonistas dos canais de clcio: alm de promover vasodilatao coronariana e
perifrica, atuam diminuindo o consumo de oxignio pelo miocrdio reduzindo as taxas

de morte desde que usados em pacientes na ausncia de insuficincia ventricular

esquerda.
Cerca de 90% dos pacientes que sofreram um IAM apresentam um ou mais fatores de risco
cardiovascular que podem ser modificveis. Estes fatores de riscos devem ser combatidos
visando evitar novas complicaes, estes fatores so:

Tabagismo: meta abolir

Obesidade: meta IMC menor que 25kg/ m e circunferncia abdominal inferior a 80cm
nas mulheres e 95cm nos homens.
Dislipidemia: meta LDL menor que 70mg/dl; HDL maior que 40 nos homens ou maior
que 50 em mulheres diabticas; triglicerdeos menor que 150mg.
Diabetes: meta Glicemia de jejum menor que 120; hemoglobina glicada at 7mg/dl.
Hipertenso: meta Abaixo de 130 por 85mmhg.
Sedentarismo: meta exerccios fsicos aerbicos trs vezes por semana.
Stress psicossocial: meta melhora com acompanhamento psicolgico e se necessrio
o uso de medicamento.
Alimentao: meta individualizado, de acordo com perfil do paciente.

Reabilitao ps hospitalar:
Os exerccios fsicos so fundamentais dentro de um processo de reabilitao cardaca. Esta
reabilitao dever ser iniciada ainda na unidade de terapia intensiva e mantida aps a alta
hospitalar. O programa de condicionamento fsico resulta de uma melhora da capacidade
funcional, alm da reduo da frequncia cardaca, da presso arterial sistlica e da
concentrao de catecolaminas em intensidade submximas de exerccio. No paciente com
DM, o exerccio fsico tem sido tambm indicado como mtodo no farmacolgico, para a
diminuio da glicemia e melhora da tolerncia a glicose e como resultado torna-se evidente a
menor resistncia a insulina.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2004002200001

QUESTO 11
Investigar se houve relao entre a hiperglicemia e os medicamentos em uso no CTI.
Propanolol: um anti-hipertensivo, usado no tratamento e preveno do infarto agudo do
miocrdio, angina e arritmias cardacas. A associao com agentes anti-diabticos ou insulina
pode aumentar o risco de hipo ou hiperglicemia.
Hidroclorotiazida: um anti-hipertensivo, que apresenta como reao adversa a hiperglicemia,
pois pode interferir sobre as necessidades de insulina em pacientes diabticos e reduzir os
efeitos de hipoglicemiantes orais.