Historia clnica

I.

Datos Generales.
Andy Josue Ramirez Cardona
9 aos de edad
Gnero masculino
Religin cristiano
Residencia: Asuncin Mita, Jutiapa
Responsable: Madre Violeta Aracely Cardona Teo

II.

Motivo de Consulta.
^^Miedo, Estrs, Constantes pesadillas hace 2 meses^^

III.

Historia de la Enfermedad Actual.

El 28 de diciembre del 2015 manifiesta la madre del px. Que tuvo
una agresin fsica en su contra estando presente sus hijos
durante el acto de agresin vieron como el agresor la lastimaba y
la agreda hasta el punto de dejarla inconsciente y sangrando,
Andy se le lanzo encima al agresor dicindole que soltara a su
madre el cual lo lastimo empujndolo fuertemente en contra de un
mueble y lastimndolo.

IV.

Antecedentes.

Mx. Cuando tena 3- 4 meses de nacido el px tuvo rotavirus,

bronconeumona, hepatitis y estuvo en incubadora durante 2 semanas
debido a complicaciones durante el parto y por qu fue prematuro 6 meses
manifiesta madre del px.
Qx. Ninguno
Tx. La agresin hacia su madre le causo traumas al observar como daaban
a su progenitora.
Ax. Ninguno
Habitos: Ninguno.
V.

Historia Personal.
Nacido a los 6 meses con complicaciones durante el parto y en los
primeros 6 meses los cuales estuvo bajo constante chequeo
mdico, ha tenido un desarrollo normal luego del primero ao
camino al ao acho meses y hablo a los 2 aos

VI.

Historia escolar.
Knder con normalidad, preparatoria normalidad, presento
dificultad en primero primaria el cual va repitiendo 4 veces
maestra manifiesta a madre que el nio no presta atencin y que
es muy inquieto.

VII.

Antecedentes familiares.

Madre del px. Indica que ella es una px de T.A.B desde hace
mucho tiempo, asiste a terapia al servicio de salud mental del
hospital nacional de Jutiapa con la psiquiatra.
VIII.

Dinmica Familiar.

Andy es el segundo hijo de 3 tiene la posicin de hijo del medio, se lleva

bien con sus hermanos refiere el y que en su casa todos participan de todos
los quehaceres comparten mucho con su papa jugando al futbol en la tarde
que el llega del trabajo, Andy estudia en la jornada matutina al llegar a casa
regularmente la madre los espera con el almuerzo listo, pero madre
manifiesta que ltimamente debido a la situacin que ocurrio el 28 de
diciembre todo se ha vuelto tenso en la familia, en su relacin con pareja y
eso lo han estado observando los nios y Andy ha estado preguntado que
pasa entre su papa y mama.

IX.

Examen mental.

Andy es referido por su madre ya que la madre manifiesta estar preocupada

y busca ayuda para sus hijos manifiesta ella, Andy se presenta a la clnica
con una calzoneta playera y caites tipos sapo algo sucio despeinado, se
sienta y durante al entrevista se presenta con actitud de colaboracin,
insigh buena, estableci empata, normoquinetico, estado de conciencia
adecuado a su edad, lgico , coherente congruente, no presenta ideas
suicidad,
lenguaje
fluido
velocidad
apropiada,
sin
alteraciones
sensoperceptivas, inteligencia inadecuada a la edad del paciente, memoria
normal, juicio y raciocinio normal

X.

Impresin clnica.

Trastorno de estrs postraumtico f 43.1

El posible diagnostico se debe a la conducta de miedo, intranquilidad y
ansiedad debido al suceso de intento de asesinato a la madre del px.
Sntomas.
Episodios de flashback en forma de recuerdos intrusivos sueos de manera
persistente.
XI.

Plan teraputico.

Terapia de apoyo.
Terapia Cognitivo conductual
Terapia de relajacin para nios
Reestructuracin congnitiva

Obed Aguilar

1072-11-7877
Psicologa Clinica.