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RESUMEN
ABSTRACT
Correspondencia:
Dr. Miguel ngel Mercado-Daz
Departamento de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Vasco de Quiroga, Nm. 15. Col. Seccin XVI, C.P. 14080, Mxico, D.F.
Tel.: 5487-0900, Ext. 2130. Correo electrnico: miguel.mercadod@incmnsz.mx
38
INTRODUCCIN
La hipertensin portal (HTP) es el aumento en el gradiente
de presin porto-sistmica en cualquier porcin del sistema
venoso portal, siendo la cirrosis la causa heptica desencadenante ms comn.
El gradiente de presin porto-sistmica se evala a travs
del clculo de la medicin de la presin venosa en cua (una
medicin de la presin heptica sinusoidal), menos la presin
heptica libre (presin sistmica),1 obteniendo como resultado el gradiente de presin venosa heptica (GPVH). Un GPVH
normal es de 3 a 5 mmHg. La hipertensin portal se define
como un aumento de presin por arriba de 5 mmHg; sin embargo, los cambios ms evidentes de este trastorno aparecen
al rebasar los 10 mmHg, con un cuadro clnico ms caracterstico.2-4
El estudio de la fisiopatologa de esta enfermedad ha revelado un aumento en las resistencias venosas dado por un
cambio estructural caracterizado por un proceso fibrtico
aunado a la presencia de ndulos de regeneracin.5 Por otro
lado, existen cambios hemodinmicos que aumentan la resistencia vascular caracterizados por vasoconstriccin heptica
y una falta de respuesta a la vasodilatacin; estos fenmenos
son mediados principalmente por una disminucin en la
generacin de xido ntrico (NO),4 en combinacin con un
aumento en la produccin del vasoconstrictor endotelina 1.6,7
El aumento de la presin venosa portal repercute en todo
el sistema portal, con la formacin de colaterales para
desahogar parte del flujo. Los puntos donde se forman colaterales
con mayor frecuencia son: el recto (vena mesentrica inferior), el remanente de la vena umbilical, el retroperitoneo
(vasos ovricos y venas iliacas), el esfago distal y el estmago proximal (venas periesofgicas y gstricas).
Cuando se realiza el diagnstico de cirrosis se encuentra
concomitantemente la presencia de vrices en 30-40% de los
pacientes compensados, y en 60% de los pacientes ascitis.8
Dichas vrices pueden provocar sangrados de tubo digestivo alto, con una mortalidad en 1988 de hasta 30% en el primer
evento y un alto porcentaje de recurrencia en pacientes sin
39
40
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es determinar el valor predictivo de la escala MELD, utilizada como herramienta para
estimar la supervivencia de los pacientes con cirrosis heptica, despus de realizada una derivacin esplenorrenal
distal en una cohorte retrospectiva en un centro de referencia.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un anlisis retrospectivo de una cohorte de
58 pacientes en quienes se realiz una derivacin esplenorrenal distal de 1995 al 2000 en el INCMNSZ. En todos
los pacientes se confirm el diagnstico de cirrosis heptica mediante estudio histopatolgico. Se excluyeron los
no cirrticos y los pacientes con expedientes incompletos donde no se pudo determinar el valor de MELD
preoperatorio.
La informacin se captur por un investigador en una base
de datos prediseada en forma transversal y se valid seis
meses despus para identificar inconsistencias o prdida de
informacin en las variables.
Las variables incluyen informacin demogrfica del paciente, datos clnicos y tcnicos relacionados con el procedimiento quirrgico, el valor de MELD y Child-Pugh preoperatorio, as como la variable desenlace, la cual fue determinada
como la mortalidad posterior a la ciruga.
Se tomaron como referencia los siguientes puntos en el
tiempo: prequirrgico, el alta hospitalaria, tres meses de evolucin, un ao de evolucin y el ltimo rcord disponible.
Para el anlisis estadstico de la sobrevida, se dividieron a
los pacientes segn su puntuacin de MELD y Child-Pugh
en los distintos puntos de seguimiento. De esta manera se
realiz la comparacin de sobrevida de ambos grupos con la
prueba de log-rank. De igual forma se estudi la recurrencia
de sangrado de tubo digestivo en ambos grupos.
Se estudi la relacin de la tasa de cambio de la puntuacin de MELD a travs del tiempo con la mortalidad utilizando un modelo de regresin logstica.
El anlisis estadstico de estos datos se realiz en el programa stata 12.
RESULTADOS
Se revis una cohorte retrospectiva de 58 pacientes operados de derivacin esplenorrenal distal (DERD). La edad promedio de la muestra fue de 56 aos (DE = 13.74), compuesta
por 21 hombres (36%).
Las causas de cirrosis heptica fueron: cirrosis secundaria
a virus de hepatitis C en 22 pacientes (38%), cirrosis heptica alcohol nutricional en 14 pacientes (24%), cirrosis
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0
1000
2000
3000
4000
Das de supervivencia
Figura 1. Supervivencia acumulada a 4,000 das de seguimiento.
Cuadro 2. Causas de muerte heptica.
Causa de muerte
Pacientes (n)
2
4
1
3
2
1
1
14
Cuadro 1. Distribucin de pacientes y sus comorbilidades de acuerdo con Child-Pugh y MELD en las diferentes etapas del estudio.
Variable
A
Child-Pugh
B
MELD
Pacientes
Prequirrgico
Alta
Tres meses
Un ao
Final estudio
53
45
33
23
22
5
5
9
17
11
0
2
1
3
24
28
24
19
20
27
30
26
21
23
29
Comorbilidades
Diabetes
HAS
Dislipidemia
Sx. metablico
ERGE
ERC
Neoplasia
Neoplasia heptica
Budd Chiari
18
3
1
4
9
4
11
5
1
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
2
1
2
6
3
6
3
0
7
2
0
2
4
1
5
2
1
< Mediana
> Mediana
41
Es correcto Modelo?
OR (IC 95%)
MELD preqx-alta
MELD preqx-tres meses
MELD preqx-un ao
MELD preqx-final del estudio
1.22 (1.04-1.44)
1.01 (0.78-1.31)
1.27 (0.98-1.65)
1.12 (1.04-1.20)
0.013
0.920
0.069
0.004
1.00
0.75
0.75
Log-rank p = 0.9614
0.50
0.50
Long-rank p = 0.4376
0.25
Child A
Child B
Child C
0.25
0.00
0.00
0
1,000
2,000
3,000
Das libres de sangrado
4,000
1,000
2,000
3,000
Das libres de sangrado
1.00
1.00
0.75
0.75
0.50
0.50
Log-rank p = 0.321
Child A
Child B
Child C
0.25
0.25
MELD > mediana
MELD < mediana
0.00
0
Log-rank p = 0.0479
0.00
1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia
4,000
1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia
4,000
1.00
1.00
0.75
0.75
0.50
0.50
Log-rank p = 0.170
0.25
1,000
2,000
3,000
Das de seguimiento
Log-rank p = 0.006
0.25
MELD < 2
MELD > 2
0.00
MELD < 3
MELD > 3
0.00
4,000
1,000
2,000
3,000
Das de supervivencia
42
4,000
4,000
Se estudi la recurrencia de sangrado posterior al procedimiento quirrgico. Se tom como valor de corte la mediana de
la escala de MELD para dividir en grupos dos grupos, as
como la calificacin de Child-Pugh en los diferentes puntos
del tiempo. No se encontr diferencia estadsticamente significativa (prequirrgico MELD p = 0.7365, Child-Pugh p =
0.5126; alta hospitalaria MELD p = 0.6994, Child-Pugh p =
0.5842; tres meses MELD p = 0.4268, Child-Pugh p = 0.9742;
un ao MELD p = 0.4376, Child-Pugh p = 0.9614; final del
estudio MELD p = 0.2414, Child-Pugh p = 0.1476).
Se compar la supervivencia de la poblacin dividida segn la calificacin de MELD y Child-Pugh en el prequirrgico, al alta hospitalaria, a los tres meses y un ao de seguimiento, as como al final del estudio. Se tom nuevamente
como valor de corte la mediana de la escala de MELD para
cada grupo al realizar las comparaciones. Se encontr diferencia estadsticamente significativa en la supervivencia de
los pacientes segn su MELD al alta hospitalaria (p = 0.0107),
a un ao (p = 0.0321) y al final del estudio (p = 0.0169). De
igual manera, se encontr una diferencia en la supervivencia
al clasificar a los pacientes segn su calificacin de ChildPugh al alta (p < 0.005), a tres meses (p < 0.005), a un ao (p =
0.0479) y al final del estudio (p = 0.0194).
Se estudi tambin el impacto de la tasa de cambio de
MELD (-MELD) en la supervivencia de los pacientes. Se
realiz un modelo de regresin logstica que demostr que un
cambio en la calificacin de MELD entre el prequirrgico y el
alta hospitalaria (OR = 1.22, p = 0.013), as como entre el prequirrgico y el final del estudio (OR = 1.12, p = 0.004), aumenta el riesgo de mortalidad (Cuadro 3).
Se investig, adems, el impacto en la mortalidad de un
cambio en la calificacin de MELD prequirrgico con respecto a los diferentes puntos en el tiempo del estudio de 2 y 3
puntos. No se encontr diferencia estadsticamente significativa cuando el MELD aumenta en dos puntos (prequirrgico-alta p = 0.130, prequirrgico-tres meses p = 0.452, prequirrgico-un ao p = 0.170, prequirrgico-final del estudio p =
0.960). Por otro lado, se encontr que existe una diferencia
significativa cuando el MELD aumenta por tres puntos entre
el prequirrgico y el alta hospitalaria (p = 0.032), as como
entre el prequirrgico y un ao de seguimiento (p = 0.006)
(Figura 2).
DISCUSIN
El presente estudio describe la experiencia de un centro de
referencia que analiza la utilidad de la escala de MELD en
pacientes con hipertensin portal hemorrgica para estimar la
sobrevida tras una ciruga de derivacin esplenorrenal distal.
Durante la dcada de 1990 se demostr que los procedimientos quirrgicos de derivacin de flujo portal mantenan
43
mejor desempeo que otras pruebas en la prediccin de sangrado variceal;34 sin embargo, este estudio demuestra que en
pacientes postoperados de ciruga de derivacin, el puntaje
MELD no tiene una relacin significativa con la recurrencia
de sangrado.
Se estudi tambin el impacto que tiene la tasa de cambio
de MELD (delta-MELD) en la supervivencia de los pacientes.
El deterioro progresivo de la funcin heptica es un factor
determinante en los pacientes con hepatopata crnica. En
este estudio, el aumento en la calificacin de MELD result
ser un factor de riesgo para mortalidad importante en esta
clase de pacientes. Adems, se encontr que el cambio en la
calificacin de MELD prequirrgico hasta el momento del alta
hospitalaria tiene un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes. En este sentido, determinar la calificacin de MELD en estas etapas es crtico para el seguimiento
de los pacientes.
Se intent determinar adems la cantidad de puntos en
MELD que podran conferir un riesgo mayor de mortalidad en
esta clase de pacientes. Se encontr que un cambio de tres
puntos fue determinante para la supervivencia de los pacientes.
Parte de las desventajas de utilizar la calificacin de MELD
como un valor pronstico es que no considera los eventos
mrbidos durante la evolucin del paciente, tal como la presencia de resangrado. Es de esperarse, adems, que la escala
de MELD no est calibrada para utilizarse en los casos de
ciruga de derivacin portosistmica selectiva. Otra cuestin
que debe ser tomada en cuenta es que los valores de la calificacin de MELD estn sujetos a cambios por el tratamiento
mdico instaurado. Un ejemplo de esto es el correcto manejo
de lquidos y electrolitos que puede mejorar la creatinina y,
por lo tanto, el puntaje de MELD sin que esto refleje necesariamente una mejor funcin heptica. Por esta razn, el punto
en el cual se decide valorar el MELD es crtico.
Una situacin que fue notada en el presente estudio es el
hecho de que la suma total del clculo de la escala de Child
era escasamente reportada en las notas mdicas. Esto habla
de falta de homogeneidad en la determinacin de la escala de
Child-Pugh y/o falta de practicidad, lo cual no ocurre con el
MELD, el cual puede ser calculado incluso de manera retrospectiva.
Recomendamos que se utilicen tanto la escala de MELD
como Child-Pugh en los pacientes con hipertensin portal en
las fases apropiadas de su estudio para estimar riesgos y
ayudar a la toma de decisiones. En ciruga heptica son una
herramienta de evaluacin y pronstico indispensable.
En ciruga de hipertensin portal, las nuevas escalas pronsticas que se fabriquen deben considerar otras variables
como el sangrado, comorbilidades, descompensacin heptica, entre otras, para tener un mejor valor predictivo.
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