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1 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
1 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
SADE SEXUAL E
SADE REPRODUTIVA
1 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2013
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade sexual e sade reprodutiva / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. 1. ed., 1. reimpr. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
300 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 26)
ISBN 978-85-334-1698-7
1 Sade sexual e sade reprodutiva. 2. Educao sexual. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo.
CDU 613.88
SUMRIO
APRESENTAO .....................................................................................................9
1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS
E POLTICOS .................................................................................................11
1.1 Direito direito, est na Declarao...........................................................11
1.2 Marcos referenciais internacionais..............................................................12
1.3 A equidade entre homens e mulheres fundamental para tornar realidade
os Direitos Humanos. ...............................................................................17
1.4 Objetivos de desenvolvimento do milnio..................................................18
1.5 Marcos referenciais nacionais.....................................................................18
2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS,
SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA........................................................22
2.1 Marcos legais e polticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos
de adolescentes e jovens...........................................................................22
3 A ATENO BSICA SADE........................................................................26
4 HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM CENTRADA
NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE NA ATENO
EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA................................................30
4.1 A necessidade de um novo paradigma para a sade ...................................31
4.2 Princpios para a humanizao da ateno e da gesto no SUS ...................31
4.3 Os princpios da biotica ...........................................................................32
4.4 Discutindo um pouco mais sobre a relao teraputica ..............................33
4.5 A abordagem centrada na pessoa e a importncia da escuta .......................36
4.6 Abordagem familiar....................................................................................37
5 SEXUALIDADE E SADE...................................................................................39
5.1 Um pouco de histria .............................................................................40
5.2 A sexualidade na infncia .........................................................................41
5.3 A partir de que momento se inicia o desenvolvimento da sexualidade?....42
5.4 Masturbao ...........................................................................................47
6 ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA ..............................49
6.1 Ciclo de respostas aos estmulos sexuais ...................................................49
6.2 Disfunes sexuais....................................................................................51
6.3 Parafilias ....................................................................................................54
7 ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA ...................57
7.1 Planejamento reprodutivo versus controle de natalidade ...........................58
7.2 O papel da Ateno Bsica........................................................................59
APRESENTAO
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como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens.
E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas
ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama.
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Ministrio da Sade
Captulo 1
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Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so Direitos Humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Os direitos, a sade sexual e a sade
reprodutiva so conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista
histrica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos.
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A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas
funes e processos, e no de mera ausncia de doena ou enfermidade. A
sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida
sexual segura e satisfatria, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade
de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Implcito nessa ltima
condio est o direito de homens e mulheres de serem informados e de
terem acesso a mtodos eficientes, seguros, permissveis e aceitveis de planejamento familiar de sua escolha, assim como outros mtodos de regulao
da fecundidade, de sua escolha, que no sejam contrrios lei, e o direito
de acesso a servios apropriados de sade que deem mulher condies de
atravessar, com segurana, a gestao e o parto e proporcionem aos casais a
melhor chance de ter um filho sadio. Em conformidade com a definio acima
de sade reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como a
constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem para a sade e o
bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de sade reprodutiva. Isso inclui tambm a sade sexual, cuja finalidade a intensificao das
relaes vitais e pessoais e no simples aconselhamento e assistncia relativos
reproduo e a doenas sexualmente transmissveis (NACIONES UNIDAS,
1995, anexo, cap. VII, par. 7.2).
O conceito de direitos sexuais tem uma histria distinta e mais recente. Sua
formulao inicial se d nos anos 90, no mbito dos movimentos gay e lsbico europeus e norte-americanos, produzindo-se, em seguida, uma sinergia com os segmentos
dos movimentos feministas. No Programa do Cairo, a expresso direitos sexuais no
consta no documento final, entretanto, o texto inclui de modo explcito o conceito de
sade sexual, adotando a definio da OMS para a sade sexual como parte integrante da sade reprodutiva (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006; CORRA; VILA,
2003; PETCHESKY, 1999).
Em 1995, a Plataforma de Ao, elaborada na IV Conferncia Mundial sobre a
Mulher, avanou alguns passos no sentido de formular um conceito relativo aos direitos
sexuais, como parte dos princpios dos Direitos Humanos, tendo redigido, em seu pargrafo 96, o seguinte:
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A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenas sexualmente transmissveis,
gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao. A sade sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradvel e segura, baseada na autoestima, que implica abordagem positiva da sexualidade
humana e respeito mtuo nas relaes sexuais. A sade sexual valoriza a
vida, as relaes pessoais e a expresso da identidade prpria da pessoa.
Ela enriquecedora, inclui o prazer e estimula a determinao pessoal, a
comunicao e as relaes (HERA, 1999 apud CORRA; ALVES; JANUZZI,
2006, p. 45).
A partir de todo esse movimento em prol dos direitos, da sade sexual e da sade
reprodutiva, encontram-se entre os direitos reprodutivos:
____________________________
1
Empoderamento a traduo no dicionarizada do termo ingls empowerment. Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior
para expressar e defender seus direitos, ampliar sua autoconfiana, identidade prpria e autoestima e, sobretudo, exercer controle sobre suas relaes pessoais e sociais. Empoderamento, portanto, na perspectiva feminista um poder que afirma, reconhece e valoriza as mulheres.
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O HERA (Health, Empowerment, Rights and Accountability Sade, Empoderamento1, Direitos e Responsabilidade), grupo internacional formado por mulheres
que atuam no campo da sade, desenvolvendo um trabalho de escopo mundial
para garantir a implementao dos acordos estabelecidos na CIPD e na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, define sade sexual da seguinte forma:
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LEMBRE-SE
SEXO refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas; e GNERO
uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero
so desiguais.
Os programas de ao propostos nas Conferncias do Cairo e de Beijing enfatizam a necessidade de se promover a igualdade entre homens e mulheres como
requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade
de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade sexual e sade reprodutiva e
enfatizam a necessidade de se promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e
sade reprodutiva.
Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens
com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou
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O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos fundamental para a qualificao da proposio de polticas pblicas que contemplem as especificidades dos diversos segmentos da populao. A prtica sexual e a
maternidade/paternidade so direitos de todos, que devem ser garantidos pelo Estado,
mediante aes e estratgias que promovam o compromisso e responsabilidade dos
cidados com seu exerccio de modo responsvel e mediante condies saudveis e
libertas de riscos.
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Desses oito objetivos, quatro tm relao direta com a sade sexual e a sade
reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a
melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a reduo da mortalidade infantil.
1.5 MARCOS REFERENCIAIS NACIONAIS
Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e
aos direitos reprodutivos, destacam-se:
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM/MS/1984.
Constituio Federal de 1988.
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade, mas os programas implementados ainda voltavam-se exclusivamente para a assistncia aos aspectos referentes gestao e ao parto.
Em 1984, o Ministrio da Sade lanou as bases programticas do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que foi elaborado com a colaborao
de representantes de grupos feministas, gestores estaduais e pesquisadores das universidades. Esse programa constitui-se em marco histrico, pois incorporou o iderio feminista na ateno sade da mulher, introduzindo novo enfoque nas polticas pblicas
de sade voltadas para essa populao. Centralizado na integralidade e na equidade das
aes, o PAISM propunha uma abordagem global da sade da mulher em todas as fases
do seu ciclo vital, e no apenas no ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 1984, 2002b,
2002c, 2004b).
Esse programa significou um avano em termos de direitos reprodutivos para as
mulheres brasileiras, entretanto, enfrentou dificuldades polticas, financeiras e operacionais para sua implementao, que impediram que se concretizasse de forma efetiva no
cotidiano da ateno sade da mulher.
A Constituio Federal, promulgada em 5 de outubro de 1988, inclui no Ttulo
VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado
no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade
responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo
ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio
desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies
oficiais ou privadas (BRASIL, 1988).
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Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para
qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
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Diante das conquistas legais e polticas enfocadas neste captulo, os/as gestores(as)
e os(as) profissionais de sade tm papel fundamental no sentido de conhec-las e
torn-las uma realidade no planejamento e na prtica de ateno sade.
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Os direitos, a sade sexual e a sade reprodutiva esto, portanto, na pauta governamental. Alm disso, a implementao das diretrizes preconizadas pela Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da
sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada.
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Captulo 2
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O ECA possui um captulo especial que trata dos direitos vida e sade e, no
seu art. 11, estabelece: assegurada a ateno integral criana e ao adolescente, por
meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e
servios para promoo e recuperao da sade (BRASIL, 1990).
Prev ainda que a condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico no retira da criana e do adolescente o direito liberdade, ao respeito e
dignidade, conforme se encontra expresso em seu art. 17:
O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e
moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da
identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenas, dos espaos e objetos
pessoais (BRASIL, 1990).
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No programa de ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, no captulo VII, referente aos
direitos reprodutivos e sade reprodutiva, feito um apelo aos pases signatrios para
que, com o apoio da comunidade internacional, protejam e promovam o direito dos
adolescentes educao, informao e aos cuidados de sade reprodutiva. Apela-se,
igualmente, aos governos para que, em colaborao com as ONGs, estabeleam os
mecanismos apropriados para responder s necessidades especiais dos adolescentes.
Um dos marcos importantes do programa de ao em questo a incluso dos adolescentes e jovens do sexo masculino nas polticas voltadas para a sade sexual e para a
sade reprodutiva.
Em 2007, foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade a Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, calcada nos princpios do SUS e
construda num processo coletivo estabelecido entre o governo federal, profissionais,
gestores, organizaes da sociedade civil e movimentos de juventude. Fundamenta-se
no reconhecimento de que adolescentes e jovens so pessoas em processo de desenvolvimento, demandando ateno especial ao conjunto integrado de suas necessidades
fsicas, emocionais, psicolgicas, cognitivas, espirituais e sociais.
Os pressupostos dessa poltica so a integralidade da ateno, a universalizao,
a efetividade, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade e a participao juvenil. Enfatiza
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A Ateno Bsica se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica, as quais devem resolver os problemas de sade de maior frequncia
e relevncia em seu territrio.
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Faz-se necessria a adoo de uma compreenso mais abrangente do ser humano e do processo sade-doena, entendendo esse processo como complexo, no
podendo ser reduzido somente dimenso biolgica. A situao de sade de uma
populao resulta da interao de mltiplos fatores.
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O profissional pode desenvolver sentimentos paternos, maternos ou fraternos em relao a algum usurio. Nesse caso, o paciente pode ter um trao,
caracterstica, jeito, comportamento que o profissional inconscientemente ou
conscientemente identifica com um de seus prprios pais, filhos, irmos etc.,
ou o paciente, sem perceber, coloca o profissional nessa posio parental.
Os sentimentos despertados podem influenciar na conduo do tratamento,
sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sensaes, o que as mobiliza e se est havendo prejuzo na relao de cuidado.
Como exemplo, o profissional em que despertado o sentimento de pai ou
de me em relao algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam
algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho, ou
pode assumir posturas paternalistas que no auxiliam o paciente a assumir a
sua responsabilidade no tratamento.
imprescindvel destacar que, antes de tudo, o profissional de sade um ser humano e, portanto, est sujeito a toda ordem de sensaes e sentimentos, como angstia,
dio, atrao fsica, compaixo, tdio, paralisia, impotncia etc. (ZIMERMAN, 1999).
O importante que esses sentimentos no sejam ignorados ou desprezados,
nem assustem o profissional ao ponto dele desistir de tais pacientes ou ter condutas
agressivas ou distantes. Esses sentimentos e sensaes devem ser observados, decodificados, compreendidos e entendidos como auxiliares na compreenso da dinmica de
vida dos pacientes e na conduo de seu processo de sade.
Para fortalecer a identificao desses aspectos que surgem a partir da relao de
cuidado e utiliz-los como ferramentas na conduta clnica, eles devem ser abordados no
processo de educao permanente do profissional de sade, bem como discutidos no
apoio matricial ou nos espaos de discusso de casos clnicos e superviso.
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Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situaes:
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Por exemplo, nos procedimentos que implicam tocar/examinar o corpo das pessoas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, a qual
tambm deve ser atenta e respeitosa.
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Quando voc toca algum, nunca toque s um corpo. Quer dizer, no se esquea de que voc toca uma pessoa e que nesse corpo est toda a memria
de sua existncia. E, mais profundamente ainda, quando voc toca um corpo,
lembre-se que voc toca um sopro, que esse sopro o sopro de uma pessoa
com os seus entraves e dificuldades e, tambm, o grande sopro do universo.
Assim, quando voc tocar um corpo, lembre-se de que voc toca um templo
(LELOUP, 1998).
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O corpo precisa, ento, ser ressignificado, pois mais do que o conjunto de partes,
ele representa um ser:
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Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sade
a formular hipteses mais prximas da realidade sobre os problemas que as pessoas
esto vivendo e que tm implicaes no processo sade-doena.
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A sexualidade diz respeito a um conjunto de caractersticas humanas que se traduz nas diferentes formas de expressar a energia vital, chamada por Freud de libido, que
quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar s pessoas, ao prazer/
desprazer, aos desejos, s necessidades, vida.
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Existe, atualmente, preocupao em no rotular ou estigmatizar comportamentos sexuais em normais ou anormais. Busca-se discutir os comportamentos e as prticas sexuais sem preconceitos, considerando que so relativos, dependendo da cultura,
do contexto histrico, social e de vida da pessoa.
Dessa forma, fundamental valorizar, promover e incentivar o autoconhecimento, que implica buscar conhecer a si prprio, os valores, o modo de ver e viver a vida
e as relaes com os outros, em tomar contato com os sentimentos, em conhecer o
corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades/bloqueios de diversas ordens.
Da mesma forma, importante estimular a construo de relacionamentos que contribuam para o crescimento pessoal, que ajudem na superao das dificuldades e fortaleam a autoestima.
Tudo isso est ligado qualidade de vida e sade das pessoas, sendo aspectos de
extrema relevncia para a atuao dos profissionais de sade da Ateno Bsica.
5.1 UM POUCO DE HISTRIA...
Em 1905, com a publicao de Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, o
mdico Sigmund Freud props a ideia de uma sexualidade que surgiria desde os primrdios da constituio do psiquismo e seria radicalmente diferente da ento aceita
noo de instinto sexual, esquema de comportamento herdado em uma determinada
espcie animal, que ocorre num padro sequencial pouco suscetvel a variaes. A moral repressora de sua poca s aceitava a sexualidade baseada no instinto, que surgiria
na puberdade e que teria como finalidade a reproduo.
Freud fez grandes contribuies ao estudo da sexualidade humana, descrevendo
seu desenvolvimento desde a infncia. Foi o primeiro pesquisador a ousar dizer que as
crianas eram dotadas de sexualidade desde o incio da vida e que se automanipulavam
em busca de prazer, sendo tal manipulao dirigida a diferentes partes do corpo.
O trabalho de Freud ampliou o conceito de sexualidade, que no designava
somente os atos e o prazer ligados ao aparelho genital, mas se referia, a partir de
ento, a um conjunto de excitaes e de atividades que surgem desde a infncia
e proporcionam um prazer que vai alm da satisfao de uma necessidade fisiolgica fundamental.
Freud toma como exemplo a amamentao do recm-nascido, sugerindo que a
necessidade biolgica de ser alimentado no parece ser o nico objetivo do beb ao
mamar. Ao ser amamentado, ele procura tambm satisfazer suas necessidades emocionais ao entrar em contato com a pele da me, ouvir sua voz, sentir seu olhar, ser
acariciado por ela.
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Partindo do significado amplo da sexualidade, para compreender a sexualidade infantil, necessrio ir alm do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e reprodutivo, levando-se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito. preciso
considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das relaes construdas a partir da infncia.
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Ao nascer, o beb sai de um lugar protegido e chega a um ambiente onde precisar vivenciar algumas frustraes. por meio da receptividade, tanto emocional quanto cognitiva, dos pais e/ou de outras pessoas responsveis pelo cuidado da criana, aos
sinais que o beb apresenta, que ele ir aprender a lidar com suas fantasias, medos e
desconfortos. Se os pais conseguem tolerar, elaborar e identificar a angstia do beb,
isso o conforta, deixando-o seguro e capaz de lidar com diferentes situaes. por
meio dessa interao que o beb simboliza, pensa e fantasia sobre o mundo, desenvolvendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustraes.
Desde muito pequena, a criana aprende a obter prazer com a explorao de seu
corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudvel da sexualidade.
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fundamental salientar que, nessa fase, embora a boca seja uma regio importante do corpo para a obteno de prazer e para o descobrir o mundo, o desenvolvimento da criana se d por meio das diversas experincias de contato fsico
e emocional com a me ou com a pessoa que exerce a funo materna 2 e tambm
com outros membros da famlia. Em termos psquicos, a fase oral representa um momento da constituio subjetiva em que ainda h pouca demarcao entre si mesmo
e o outro.
A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em
que se inicia o controle dos esfncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer s
crianas, uma vez que representam suas primeiras produes no mundo. Durante
essa fase, h o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois o perodo onde
geralmente se iniciam aes como andar e falar. Na fase anal j existe maior organizao psquica, em que a criana pode elaborar melhor a relao entre si mesma e
o que dela se diferencia.
A fase flica inicia-se por volta dos trs anos e se estende at os seis anos, aproximadamente. Nesse perodo, d-se a descoberta dos genitais como rea de prazer;
as crianas fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade
sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar
ver o outro, so caractersticas dessa fase. A fase flica representa um momento na
organizao subjetiva em que a criana j se reconhece como pessoa em diferenciao
s demais. Esse processo de reconhecimento da diferena constitui um importante
estgio da estruturao psquica, pois possibilita criana ordenar a representao de
si diante do outro.
____________________________
2
Funo materna refere-se a algum que consiga decodificar, acolher as angstias e invases do meio, enfim, cuidar e amparar o beb. No
necessariamente s a me quem dar amparo ao beb; essa funo poder ser exercida por outras pessoas.
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A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida. identificada como a fase
em que o beb leva tudo boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a
boca a regio do corpo onde a criana sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da
me representa o principal objeto de desejo, pois a amamentao, alm de alimentar,
proporciona satisfao emocional ao beb.
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Ao desenvolver a psicanlise, Freud teorizou sobre a sexualidade e suas manifestaes presentes desde a infncia. Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade
ocorre em fases oral, anal, flica, perodo de latncia e fase genital, cujo conjunto ir
refletir na formao da sexualidade do adulto. A seguir, descreve-se cada uma dessas
fases, considerando-se tanto as contribuies de Freud como de outros autores.
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comum as crianas brincarem com o prprio corpo como um meio de autoconhecimento. As brincadeiras auxiliam-nas a aprender e a lidar com seus sentimentos.
As crianas, independentemente do sexo, brincam de ser mulher e de ser homem, a
partir de referncias femininas e masculinas, de suas relaes de afeto e proximidade.
Relacionando-se com outras pessoas, especialmente com os adultos, a criana aprende
diferentes papis sociais e de gnero. E, assim, vo construindo a sua identidade, com
base em modelos existentes. Seu mundo consiste em seus familiares mais prximos,
estando os pais em uma posio de destaque nas relaes. Elas percebem, admiram e
gostariam de ter as caractersticas de seus pais, sendo esses os modelos para sua formao e percepo de seu papel na famlia e no mundo.
Nessa fase, comum a criana apresentar cime do relacionamento entre os pais,
podendo se sentir excluda. At que compreenda os diferentes papis dos membros na
famlia, pode se sentir confusa com esse sentimento. Todo esse processo, mesmo que
envolva fantasias, tem efeito de realidade para a criana, sendo de extrema importncia.
As famlias devem estar atentas e cuidar para que os papis fiquem claros para a criana,
fortalecendo sua compreenso de que ela continuar sendo amada pelos pais ou pelas
pessoas que exercem essa funo.
As crianas, nessa fase, comeam a libertar-se de uma completa dependncia
de seus pais ou cuidadores e passam a apresentar maior segurana ao andar, correr,
falar, comunicar-se e expressar o que desejam. Nesse processo de separao dos
pais e de experimentao de um desejo prprio, muitas crianas recorrem a objetos
que auxiliam e acalentam nessa transio, denominados por Winnicott (1971) de
objetos transicionais.
Conforme Silva (2007):
A maior parte das crianas de trs anos chupa um dedo, um lenol ou um cobertor de ninar quando vai dormir, e algumas crianas tambm de dia. Podem
recorrer a isso como apoio, quando se sentem cansadas ou tristes. Podem
querer estar dizendo que tm necessidades de beb. O uso de objetos que
vm desde beb tem muitas ligaes com as fantasias da criana... medida
que passa o tempo, o brinquedo, o cobertor ou pea de roupa favorita assumir diversos significados: s vezes, representar uma parte da criana, ou do
beb, me ou pai, irmo ou irm, e ajudar a criana em ocasies de solido,
raiva e frustrao.
A curiosidade das crianas em torno de assuntos como a concepo, o nascimento, o relacionamento sexual dos pais e tambm sobre a morte esto presentes nessa
idade e constituem-se caractersticas de um desenvolvimento saudvel.
Quando a criana questiona qual sua origem e de onde vm os bebs, percebese que busca respostas alm das informaes objetivas, procurando pelo conhecimento
da prpria histria de vida.
No geral, por volta dos cinco anos de idade, as crianas se relacionam bem umas
com as outras. Podem verbalizar que tm namorado ou namorada, compreendem
melhor como a realidade, lembram de pessoas e lugares, tm maior autocontrole e
maior capacidade de tolerar frustraes. Os pais continuam a ser a coisa mais importante do mundo.
Nessa idade, natural as crianas brincarem ou fantasiarem, podendo expressar
ser de outro sexo. Ao brincar, a criana demonstra sua compreenso sobre os papis das
pessoas a sua volta e, embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de
seus rgos sexuais, pode vir a experimentar diferentes papis, por meio da dramatizao.
As expectativas e atitudes dos pais, nem sempre conscientes, em relao
sexualidade de seus filhos, influenciam na construo da identidade sexual. Em suas
atitudes, os pais, muitas vezes, demonstram desejos, reservas e inquietaes em relao aos sexos masculino e feminino. A escolha ou no de determinados brinquedos e
vesturio carregam as ideias que os pais tm sobre o que pode ser conveniente para
meninos ou meninas.
Nesse perodo do desenvolvimento da criana, tambm surgem questionamentos referentes s diferenas entre os sexos, como: Por que s os meninos tm pintinho
e somente as mulheres tm nenm?. Essas perguntas devem ser respondidas de forma
simples, clara, evitando fugir do assunto, visando sempre compreenso da criana e
construo de uma relao de respeito e confiana.
Os pais, familiares ou pessoas que cuidam da criana no necessariamente precisam responder a essas perguntas imediatamente, porm devem trat-las com ateno
e sempre respond-las. Caso o momento no seja oportuno ou no saibam de que
forma responder, podem combinar outra ocasio para dialogar e esclarecer a dvida.
Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s questes sobre sexo.
Com isso, podem negligenciar ou fugir das perguntas, dar respostas evasivas ou mesmo
antecipar informaes que ainda no fazem parte da curiosidade da criana. Pode haver
ATENO BSICA
Em torno dos quatro anos, a criana costuma falar sozinha, dando forma a sua
imaginao, sendo comum sentir medos e se apegar a heris para proteg-la. J estabelece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreenso sobre as diferenas
entre os papis masculino e feminino. Esse o perodo de maior desenvolvimento da
linguagem, ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente. A criana geralmente coopera com os pais e espera a aprovao deles.
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CADERNOS DE
Nessa idade, alguns medos podem surgir, como de perder os pais ou ser abandonada. Existe tambm uma incapacidade em separar o imaginrio do real. A criana utiliza
a imaginao para explicar aquilo que no compreende, sendo comum identificar-se
com as histrias infantis que tm finais felizes. Isso ameniza os medos, tranquiliza e afasta
sensaes ocasionadas pelos pensamentos assustadores (SILVA, 2007).
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CADERNOS DE
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dvidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crianas sobre sexo.
O que deve ficar claro que, independentemente da idade, a criana, a partir de suas
vivncias, demonstrar curiosidades e esses momentos so as melhores ocasies para
conversar sobre o assunto.
Responder de maneira coerente, no momento em que essas perguntas so elaboradas, passa para a criana um sinal de confiana e de que existe um canal aberto de
comunicao entre ela e os adultos. Essa postura dos adultos, alm de tica, pode estimular a criana a continuar suas investigaes, a desenvolver sua capacidade de pensar
de forma independente.
A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfiana por parte da criana, que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses,
evitando fazer novos questionamentos. importante ressaltar tambm que diferentes
cuidadores, com diferentes respostas, podem confundir as crianas.
Conseguir ou no abordar o tema com as crianas pode refletir a forma como
essas questes foram ou so tratadas pelas famlias e pela comunidade. Frequentemente, existem mitos e tabus que dificultam o dilogo sobre o assunto. Pode ser necessrio
que as pessoas que cuidam das crianas faam reflexes e transformaes em si prprias
para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o desenvolvimento das crianas de forma mais segura, evitando o aprendizado de conceitos
distorcidos e confuses sobre o assunto.
Geralmente ao final dessa fase, observa-se que ocorreram vrias conquistas na
vida da criana, como a aquisio de uma identidade sexual a ser afirmada ou consolidada em perodos futuros e a aquisio da capacidade de desejar, de forma separada
dos pais.
O perodo de latncia ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud,
esse o perodo em que as energias das crianas esto mais voltadas ao aprendizado
e aquisio de habilidades, como o domnio da leitura e da escrita, alm de valores
e papis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais
independentes.
No entanto, manifestaes da sexualidade permanecem em suas brincadeiras,
alm de curiosidade sobre o tema, como a explorao do prprio corpo e do sexo
oposto. Por volta dos sete anos, comum as crianas formarem grupos do mesmo
sexo, a partir de interesses comuns.
Silva (2007) pontua que a criana expressa, nesse perodo, o seu envolvimento
com a vida por meio de perguntas, exploraes, descobertas e busca de explicaes
pelos sentidos das coisas. Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida
antes de seu nascimento, o envelhecimento e a morte.
Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianas, jovens, adolescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da rea da sade deve
estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenas.
5.4 MASTURBAO
Vrios questionamentos podem emergir no dilogo entre profissionais da sade e
famlias. importante no perder a oportunidade de abord-los sempre que surgirem,
seja nas consultas e atendimentos individuais, nos grupos, nas visitas domiciliares, na sala
de espera, seja em outras atividades desenvolvidas pelas equipes de sade. Entre as
dvidas mais frequentes quanto sexualidade est a forma como os adultos devem lidar
com as crianas quando elas se masturbam.
A masturbao uma atividade associada ao prazer e explorao do corpo. um
componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
As crianas podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo, a partir da
descoberta de sensaes agradveis, conforto e prazer que esses toques podem proporcionar. possvel observar esse comportamento em toda a infncia, inclusive em bebs.
Orientar os pais no sentido de que a masturbao uma atividade saudvel,
que no algo grave e que no tem consequncias danosas pode ser uma forma
de mant-los calmos, sem se angustiarem e sem proibirem ou castigarem seus filhos por isso. Para lidar com essas situaes, uma recomendao dialogar com a
criana, mostrando a compreenso de que se trata de uma atividade prazerosa, mas
que alguns limites devem ser respeitados, como no se tocar em locais pblicos
(BANZATO, 1999).
ATENO BSICA
Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito depender da combinao dos elementos: biolgico, psicolgico, socioambiental e meio cultural. A partir
da interao desses vrios elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento,
que a identidade sexual e de gnero, feminina ou masculina, ir se consolidar.
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CADERNOS DE
Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente,
a adolescncia, a criana sai do perodo de latncia e entra na fase descrita por Freud
como genital. Ocorrem mudanas hormonais, emocionais e sociais e a energia que
estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a redescoberta do prprio corpo como fonte de prazer e tambm para as manifestaes de
interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que
simbolizaro objetos de desejo. Esse um perodo de mudanas no qual o adolescente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infncia,
dando continuidade constituio de sua identidade.
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CADERNOS DE
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Captulo 6
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ATENO BSICA
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade sexual como um estado fsico, emocional, mental e social de bem-estar em relao sexualidade; no
meramente ausncia de doenas, disfunes ou debilidades. A sade sexual requer
abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relaes sexuais, tanto quanto a
possibilidade de ter experincias prazerosas e sexo seguro, livre de coero, discriminao e violncia. Para se alcanar e manter a sade sexual, os direitos sexuais de todas as
pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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Na dcada de 1970, Helen Kaplan, psicanalista americana, props nova concepo da resposta sexual em trs fases: desejo, excitao e orgasmo. Para a autora, antes
da fase de excitao, h o desejo e no se justifica o plat, em vista de ser a excitao
crescente, o que conduz ao orgasmo (KAPLAN, 1977).
A partir da associao dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Kaplan, a Associao Psiquitrica Americana (2002) estabeleceu novo modelo para o ciclo
das respostas aos estmulos sexuais, definindo a resposta sexual saudvel como um
conjunto de quatro etapas sucessivas:
Fase de desejo sexual: o desejo sexual vivido pela pessoa como sensaes especficas que a fazem procurar ou ser receptiva experincia sexual. As fontes que
estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam
negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar
que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de alguma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros.
Fase de excitao: fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo desejo.
Estmulos psicolgicos (pensamentos e fantasias) e/ou fsicos (tato, olfato, gustao,
audio e viso) podem levar excitao. Junto com sensaes de prazer, surgem
alteraes corporais que so representadas basicamente, no homem, pela ereo, e
na mulher, pela vasocongesto da vagina e da vulva e pela lubrificao vaginal.
Fase de orgasmo: o clmax de prazer sexual, que ocorre aps uma fase de crescente excitao. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no conseguir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contraes
musculares rtmicas em volta da entrada da vagina.
Fase de resoluo: um perodo em que o organismo retorna s condies fsicas
e emocionais usuais, considerando que, nas fases anteriores, a respirao, a circulao perifrica, os batimentos cardacos, a presso arterial, a sudorese, entre outras
manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar.
Todas essas fases tambm podem ser vivenciadas na masturbao, que um
componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo,
que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer.
Deixar de vivenciar alguma dessas fases, numa atividade sexual, no necessariamente significa que a pessoa est com algum problema. No experimentar alguma
das fases descritas pode ser uma situao transitria, dependendo de diversos fatores
circunstanciais de ordem biolgica, psicolgica ou sociocultural.
Podem ocorrer queixas de dificuldades nas relaes sexuais. Essas dificuldades podem gerar insatisfao sexual, no necessariamente implicando falha de desempenho,
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CADERNOS DE
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Averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro, envolvendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual.
Falha na fase de excitao sexual ou falha de resposta genital: ocorre quando
h incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta
de excitao sexual, com lubrificao-turgescncia vaginal ou dificuldade de ter ou
manter uma ereo adequada (conhecida como disfuno ertil) at a concluso
da atividade sexual.
Ejaculao precoce: ocorrncia de orgasmo e ejaculao, com estimulao mnima antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo a deseje. A
ejaculao pode ocorrer logo que o homem tem pensamentos erticos e ereo,
sem nem ocorrer a penetrao ou, ainda, logo aps haver a penetrao, o que
leva a uma reduo na sensao de prazer. Questes psicolgicas como ansiedade,
primeiras experincias sexuais tensas, novos parceiros ou ainda dificuldades no relacionamento, geralmente, esto entre as principais causas de ejaculao precoce. Mas
as causas tambm podem ser orgnicas.
Anorgasmia ou disfuno orgsmica: grande retardo ou ausncia do orgasmo
quando ocorre de maneira persistente ou recorrente, aps uma fase normal de excitao sexual. A mulher ou o homem com anorgasmia pode aproveitar plenamente
das outras fases do ato sexual, isto , tem desejo, aproveita as carcias e se excita,
porm algo bloqueia o orgasmo; no homem h ausncia ou retardo da ejaculao.
importante buscar saber se a pessoa nunca teve orgasmo na vida ou se tinha orgasmos e passou a no t-los mais. A anorgasmia pode ser classificada em absoluta
quando ocorre sempre, e situacional quando ocorre s em certas situaes, por
exemplo, em locais onde a pessoa no se sente confortvel ou em virtude de algum
tipo de conflito.
Vaginismo: uma contrao involuntria, no desejada, da musculatura da vagina
que ocorre quando a penetrao tentada ou quando a mulher imagina que possa
vir a ter um ato sexual com penetrao. A penetrao pode tornar-se impossvel ou
extremamente dolorosa.
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Dispareunia: a dor genital que ocorre durante a relao sexual. Pode ocorrer em
homens, mas mais comum em mulheres. Embora a dor seja mais frequente durante o ato sexual, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso da relao sexual.
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Alm das disfunes sexuais descritas, podem ser identificados comportamentos sexuais incomuns ou bizarros que podem ter efeitos lesivos pessoa ou a terceiros, as parafilias.
6.3 PARAFILIAS
As parafilias so caracterizadas por impulsos, fantasias ou prticas sexuais incomuns ou particulares, frequentemente compulsivas e em certas condies muito
lesivas prpria pessoa ou a outrem. A pessoa incapaz de controlar o impulso,
apresentando comportamento desviante que pode ser aumentado com situaes
que geram ansiedade, estresse ou depresso. Podem envolver apenas a fantasia, a
atividade sexual solitria ou com outra pessoa (KAPLAN; SADOCK, 1998; DALGALARRONDO, 2008).
A seguir, descreve-se o conceito de algumas parafilias, de acordo com Kaplan e
Sadock (1998):
Exibicionismo: exposio dos genitais em pblico, com intuito de impressionar ou
chocar as pessoas.
Fetichismo: excitao sexual com objetos inanimados, como sapatos, cabelo, roupas ntimas, entre outros.
Pedofilia: atividade sexual com crianas.
Masoquismo: prazer ou excitao sexual derivada do fato de sofrer abuso/agresso
fsica ou psicolgica ou de ser humilhado (masoquismo moral).
Sadismo: excitao sexual derivada do fato de causar sofrimento fsico ou psicolgico
a outra pessoa.
Zoofilia: sexo com animais.
Frotteurismo: friccionar genitais em outras pessoas (fora do contexto de uma atividade sexual com um parceiro) para adquirir excitao.
Voyerismo: excitao sexual pela observao de atos sexuais ou pessoas nuas.
Nem sempre fcil discriminar as fronteiras que diferenciam o que normal e o
que patolgico em algumas parafilias, uma vez que fantasiar e/ou colocar em prtica
certos atos sexuais pode se dar de diferentes formas que ultrapassem ou no os limites
entre o eu e o outro, podendo ou no ter efeitos lesivos.
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Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influncias religiosas, culturais, educao sexual, qualidade da relao e da comunicao com o(a) parceiro(a), uso de lcool e outras drogas, desejo ou no desejo
em relao a ter filhos, entre outras questes que possam ser relacionadas
sade sexual.
Prestar suporte emocional e psicolgico (acolhimento, escuta qualificada).
Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do
prazer sexual.
Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realizao de
mudanas graduais, no sentido de buscar maior satisfao, por exemplo (SPENCER,
1991 apud KNAPP, 2004):
o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertrio sexual (local,
posies etc.).
o Incentivar a comunicao entre os parceiros, o que resultar maior confiana
e segurana para solicitar um ao outro o que desejam.
o Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortvel, para
sentir e dar prazer.
o Buscar despertar na pessoa a conscincia de que ela tambm tem responsabilidade pelo seu prprio prazer.
o Incentivar o autoconhecimento.
o Incentivar a troca de carinhos e carcias que no estejam restritas aos genitais.
Instituir cuidados gerais da sade e promover o autocuidado, que podem contribuir
para uma melhor sade sexual.
Identificar e substituir, quando possvel, medicamentos que possam interferir na sade sexual e na sade reprodutiva.
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Primeiramente OUVIR...
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Captulo 7
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Nesse mesmo documento, o conceito sobre sade reprodutiva avanou em relao s concepes anteriores, por incorporar de forma explcita os homens nas questes relativas sade reprodutiva e tambm por atribuir devida importncia sade
sexual no contexto da ateno sade reprodutiva.
O Ministrio da Sade define Ateno Bsica como um conjunto de aes, no
mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populaes
de territrios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitria
(BRASIL, 2007d).
A ateno em sade reprodutiva uma ao bsica de sade.
No Brasil, as polticas pblicas tm como um dos primeiros marcos nessa rea a
elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984,
que incluiu o planejamento familiar no elenco mnimo de aes voltadas para a ateno
integral sade da mulher. At ento, no havia, no Brasil, poltica instituda no campo
do planejamento familiar.
O planejamento familiar definido no art. 2 da Lei n 9.263, de 12 de janeiro
de 1996, da seguinte forma:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput
para qualquer tipo de controle demogrfico. (BRASIL, 1996).
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Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mulher, isoladamente, mesmo quando estes no querem instituir uma famlia, vem sendo
amplamente discutida a utilizao do termo planejamento reprodutivo em substituio
a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepo mais
abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher,
independentemente de ter ou no uma unio estvel ou de constituir uma famlia, pode
fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou no ter
filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo
planejamento reprodutivo.
As pessoas tm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades.
O planejamento reprodutivo um importante recurso para a sade de homens, mulheres e crianas. Contribui para uma prtica sexual mais saudvel, possibilita o espaamento dos nascimentos e a recuperao do organismo da mulher aps o parto, melhorando as condies que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades.
LEMBRE-SE
Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e
no deve ser usado como sinnimo de controle de natalidade.
7.1 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO VERSUS CONTROLE DE NATALIDADE
frequente a utilizao do termo controle de natalidade como sinnimo de
planejamento reprodutivo, todavia se tratam de conceitos diferentes. O controle de
natalidade implica imposies do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos
direitos reprodutivos.
Existem teorias que correlacionam pobreza e nmero de filhos. Entretanto, sobre
a questo de uma possvel exploso demogrfica, no Brasil, os dados demonstram o
contrrio. O que de fato vem ocorrendo no Pas, ao longo das ltimas dcadas, um
acentuado e sistemtico declnio da Taxa de Fecundidade Total (TFT), que desacelerou
o crescimento anual da populao.
A Taxa de Fecundidade Total estimada pela Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade da Criana, realizada em 2006 PNDS/2006, atingiu o valor de 1,8 filho por
mulher, em contraste com os 2,5 filhos por mulher registrados pela PNDS realizada em
1996. Manteve-se a tendncia de queda, tendo ocorrido grande reduo em relao
ao patamar de 6,2 filhos por mulher, observado at meados dos anos 60. A maior reduo ocorreu nas reas rurais, de 3,4 para 2,0, e na Regio Norte, de 3,7 para 2,3 filhos
por mulher (BRASIL, 2008a).
O processo de declnio da fecundidade, sobretudo a partir dos anos 80, generalizou-se por todas as regies e estratos sociais, de modo que, mesmo as regies que
antes tinham fecundidade elevada, experimentaram notvel declnio de seu valor.
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na Regio Nordeste que se observam os nveis mais elevados de pobreza absoluta no Pas e onde a distribuio de renda mais concentrada. Os indicadores tambm apontam que essa situao pior entre as mulheres, de um modo geral, e entre
homens e mulheres da populao afrodescendente (BRASIL, 2005d).
O governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos
direitos reprodutivos e, nesse sentido, coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique imposies do governo
sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza
existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam o desenvolvimento sustentvel e a distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as
enormes desigualdades existentes (BRASIL, 2005d).
7.2 O PAPEL DA ATENO BSICA
No que se refere ao planejamento reprodutivo, a atuao dos profissionais
de sade deve estar pautada na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal. Nesse sentido, o planejamento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos
direitos reprodutivos.
Os profissionais de sade da Ateno Bsica devem procurar compreender as
expectativas das pessoas no que diz respeito reproduo e ajud-las a concretizarem
essas expectativas, respeitando suas escolhas.
LEMBRE-SE
A principal ferramenta do profissional de sade a escuta. A capacidade de silenciar
e ouvir o outro melhora a compreenso das suas necessidades e torna a abordagem
mais resolutiva.
ATENO BSICA
Segundo relatrios do Banco Mundial, durante as ltimas duas dcadas, o processo de concentrao de renda se acentuou. De acordo com esses relatrios, a sociedade
brasileira tem se caracterizado como uma das mais desiguais, em comparao com
outras naes (BRASIL, 2005d).
CADERNOS DE
Essa acentuada queda da fecundidade no se fez acompanhar de alteraes significativas na situao de pobreza e desigualdades sociais existentes.
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CADERNOS DE
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Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, curiosidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias, relacionadas s questes de sexualidade, planejamento reprodutivo e preveno
das DST/HIV/Aids.
Identificao do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou no desejos em relao a ter ou no ter filhos.
Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual.
Avaliao de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infeco pelo
HIV e outras DST.
Compreenso de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta
e solidria dos profissionais de sade com a pessoa ou o casal.
As atividades educativas so fundamentais para a qualidade da ateno prestada. Tm como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necessrios para a
escolha livre e informada. Propicia a reflexo sobre os temas relacionados sexualidade e reproduo.
As atividades clnicas, voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, devem
ser realizadas visando a promoo, a proteo e a recuperao da sade. importante
salientar que elas devem se inserir na perspectiva da ateno integral sade, evitandose a fragmentao das aes.
As atividades clnicas devem incluir:
Anamnese.
Exame fsico.
Identificao das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando
a livre expresso dos sentimentos e dvidas quanto sexualidade e
sade reprodutiva.
Identificao de dificuldades quanto s relaes sexuais ou de disfuno sexual.
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Aes de preveno do cncer de prstata. Em homens com idade superior a 50 anos, recomenda-se a avaliao anual e realizao de exames
(Antgeno Prosttico Especfico PSA e toque retal) para deteco precoce
do cncer de prstata.
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Orientaes para a preveno do cncer de pnis, incluindo recomendaes para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de
50 anos.
Aes de preveno do cncer de colo de tero e de mama, com especial
ateno para a orientao do autoexame das mamas e para a realizao do
exame preventivo do cncer de colo de tero.
Identificao da data da ltima coleta do exame preventivo do cncer de
colo de tero e avaliao da necessidade de realizao de nova coleta, de
acordo com o protocolo vigente.
Ateno pr-natal e puerperal.
Ateno sade da mulher no climatrio/menopausa.
Orientao para preveno de DST/HIV/Aids, com incentivo dupla proteo.
Orientao para a escolha dos recursos concepo ou anticoncepo,
incentivando a participao ativa na deciso individual ou do casal.
Prescrio e oferta do mtodo escolhido.
Acompanhamento da pessoa ou do casal.
Captulo 8
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Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial, que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, que acontece ao mesmo tempo em que
esto ocorrendo profundas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais. O acelerado crescimento fsico dessa fase acompanhado pela maturao sexual. A capacidade
de abstrao e o pensamento crtico se desenvolvem, juntamente com um maior senso
de independncia emocional e de autoconhecimento. Formula-se, gradualmente, o
cdigo pessoal de valores ticos e morais.
Por isso, importante para os adolescentes e jovens e tambm para todas as
pessoas buscarem conhecer o funcionamento do seu corpo e compreender os seus
sentimentos, para que possam fazer escolhas para as suas vidas que melhor favoream
a expresso da sua sexualidade.
Segundo Amparo Caridade (1999), o adolescente algum que experimenta a
sua sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A prtica do ficar parece expressiva desse comportamento. Na tica adolescente, ficar significa no ficar, no ter
compromisso com amanh, no criar vnculos definitivos. , pois, no ficando quando
ficam que eles ensaiam, descobrem, experimentam, conhecem sensaes, sem os
pudores de outras geraes.
Por outro lado, a sexualidade vivida pelo adolescente ganha a feio do contexto
cultural em que ela se insere. A sexualidade plasmada pela linguagem e pelos valores
vigentes nessa poca. No h determinao biolgica que mantenha um definitivo acerca do sexual. Nada est definitivamente estabelecido (CARIDADE, 1999).
no contexto da Cultura do Narcisismo, fragmentada em mnimos eus, terra
do salve-se quem puder, que o adolescente desenvolve sua sexualidade. A sexualidade que vem sendo estimulada na sociedade moderna baseia-se: no exibicionismo de corpos, no voyeurismo de contempl-los e no fetichismo de consumi-los.
Uma sexualidade vivida no corpo, no na pessoa. Mais desempenho e sensao
que sentimento. Mais uso do outro do que partilha. Mais quantidade que qualidade
(CARIDADE, 1999).
Para superao desses modelos sociais e sexuais, faz-se necessrio incorporao
de valores ticos. Em termos sexuais, tico seria aquilo que bom e vivido em mo
dupla, que atende ao interesse de ambos, que no violenta ningum. A atitude tica
implica aprender a respeitar o outro, tolerar as diferenas, valorizar a vida e as pessoas,
viver com dignidade (CARIDADE, 1999).
Adolescentes e jovens so pessoas livres e autnomas, que tm direito a receber
educao sexual e reprodutiva e a ter acesso s aes e servios de sade que os auxiliem a lidar com a sexualidade de forma positiva e responsvel e os incentive a adotar
comportamentos de preveno e de cuidado pessoal.
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A taxa de fecundidade um aspecto importante a ser considerado nesse panorama. Se entre as mulheres adultas se assistiu, nas quatro ltimas dcadas, a um decrscimo na taxa de fecundidade, entre as adolescentes, no perodo de 1990 a 2000, houve
aumento na taxa de fecundidade de 26%. Todavia, a partir de 2000, observa-se queda
no nmero de nascidos vivos nas faixas etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir
de 2001, observa-se, tambm, o decrscimo desses valores na faixa etria de 10 a 14
anos (BRASIL, 2007a).
O nmero de internaes no SUS para atendimento obsttrico, na faixa etria de
10 a 19 anos, no ano de 2007, correspondeu a aproximadamente 25% do total desse
atendimento (Fonte: DATASUS/MS).
Em 2005, 1.615 bitos de mulheres foram registrados por causas relacionadas
gravidez, ao parto e ao puerprio. Destas mulheres, 254 (16%) tinham entre 10 e 19
anos e 350 (22%) entre 20 e 24 anos. Portanto, 38% dos bitos maternos registrados
naquele ano atingiram a populao mais jovem (Fonte: DATASUS/MS).
Esse dado pode estar relacionado, como demonstram vrios estudos sobre mortalidade materna, precariedade na assistncia pr-natal e ao parto e, no caso desse
segmento populacional, ausncia de ateno especfica s adolescentes e jovens gestantes. Vale ressaltar que o aborto inseguro uma causa importante de morte materna
entre adolescentes e jovens, sobretudo entre aquelas em situao de pobreza.
8.1.3 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
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Nesse contexto, garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, homens e mulheres, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por
uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e meios para a regulao da
fecundidade, assim como tambm a assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, devem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada,
planejada e vivenciada de modo saudvel.
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Por outro lado, no se pode deixar de considerar, na anlise dessa questo, que a
gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar includa em
seus projetos de vida. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como
elemento reorganizador da vida, e no somente desestruturador.
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Os preconceitos acerca da sexualidade da pessoa idosa atingem tambm os profissionais de sade, que tendem a no valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse
assunto por no saberem lidar ele. A crena de que o avanar da idade e o declinar
da atividade sexual esto inexoravelmente ligados tambm tem sido responsvel pela
pouca ateno dada a essa questo nessa etapa da vida, aumentando a vulnerabilidade
do idoso, inclusive, para as DST/HIV/Aids.
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sexual na terceira idade seja visto como inadequado, imoral ou anormal, por vezes at
pelos prprios idosos, que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergonha. Ao contrrio, a incapacidade de ter uma vida sexual satisfatria (o que inclui, mas
no se restringe capacidade de ter relaes sexuais), que deve ser considerada anormal e para a qual deve ser oferecido tratamento, em qualquer idade que se manifeste.
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Apesar de transcender ao objetivo deste captulo discorrer sobre todos os aspectos relacionados a esse tema, devido a sua complexidade, papel fundamental do
profissional da Ateno Bsica identificar o surgimento de algum problema e ter claros
os aspectos essenciais relacionados sade da pessoa idosa.
8.2.2.1 DISFUNO ERTIL
Define-se disfuno ertil como a incapacidade de obter e manter a ereo peniana suficiente para uma relao sexual satisfatria.
A disfuno ertil crnica no deve ser considerada normal, mesmo que seja
mais frequente em idades mais avanadas. Suas principais causas esto relacionadas
a doenas crnicas que possam causar impedimento ao fluxo sanguneo (aterosclerose, insuficincia vascular) ou comprometer a inervao do pnis (neuropatia
diabtica, esclerose mltipla, traumatismo medular), alm das alteraes hormonais (hipogonadismo, hipotireoidismo e outros), efeitos colaterais de medicamentos
(vide abaixo) e procedimentos mdicos (prostatectomia radical, por exemplo).
Deve-se ter em mente que no existe um processo bem definido de andropausa, isto , uma diminuio hormonal masculina fisiolgica relativamente sbita, similar que ocorre na mulher. Tanto os sintomas de hipogonadismo masculino podem
ser inespecficos, como a interpretao correta das alteraes das dosagens hormonais
pode ser bastante difcil. Muitas vezes, requerem o encaminhamento a um servio de
referncia para que esse diagnstico possa ser feito com preciso.
As principais drogas associadas disfuno ertil so o lcool, os opioides, os benzodiazepnicos, os antidepressivos, os neurolpticos, os anti-hipertensivos e o cetoconazol.
Dosagem
Vardenafila
25, 50 ou 100
mg
5, 10 ou 20 mg
Tadalafila
20 mg
Sildenafila
Durao da ao
Frequncia mxima
de uso
2-4 horas
1 vez ao dia
4-6 horas
1 vez ao dia
at 36 horas
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CADERNOS DE
O tabagismo tambm pode causar disfuno ertil, tanto por contribuir com o
processo de aterosclerose, quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina.
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As contraindicaes ao seu uso so: uso concomitante de vasodilatadores potentes (especialmente os alfabloqueadores) e medicaes que estimulem a formao de
xido ntrico (especialmente os nitratos), pacientes cardiopatas e coronarianos graves,
alm de hipertensos de difcil controle, em uso de mltiplos medicamentos.
H ainda outras interaes medicamentosas com inibidores da protease, cetoconazol, itraconazol, eritromicina e rifampicina, pois, assim como os inibidores da
fosfodiesterase, esses medicamentos tambm so metabolizados pelo fgado. As interaes com os anticidos tambm devem ser consideradas, pois interferem na absoro desses frmacos.
O vardenafila ainda acarreta aumento do intervalo QT no eletrocardiograma,
podendo levar a arritmias graves quando associado a outros medicamentos que tenham
efeito similar. Especialmente em idosos, qualquer um dos frmacos desse grupo deve
ser usado na menor dose possvel.
A deciso sobre o encaminhamento a servio de referncia, em especial para
avaliao urolgica, cardiolgica ou psiquitrica, deve ser feita sempre que houver
dvida com relao ao diagnstico ou tratamento ou, ainda, quando este no for efetivo e se considerar alternativas teraputicas, como a colocao de prtese peniana,
por exemplo.
8.2.2.2 DISPAREUNIA
73
A incidncia de Aids entre pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao
sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. H crescente evidncia de que esse
grupo est se infectando tambm por outras DST, como sfilis e gonorria.
No a atividade sexual que torna as pessoas vulnerveis s DST e ao HIV/Aids,
mas as relaes sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pressuposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional
de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. responsabilidade dos servios de sade colocar disposio das pessoas idosas os insumos
necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino
e feminino e gel lubrificante.
8.2.4 A POLTICA NACIONAL DE SADE DA PESSOA IDOSA
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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____________________________
3
A denominao negra representa a juno da categoria raa/cor preta e parda. Nesta publicao so utilizados os termos brancos, pretos,
pardos e negros para representar as categorias da populao raa/cor branca e raa/cor preta, raa/cor parda e raa/cor negra, respectivamente.
Ao realizar anlise adequada das condies sociais e de sade da populao negra, preciso considerar a grave e insistente questo do racismo no Brasil, persistente
mesmo aps uma srie de conquistas institucionais, devido ao seu elevado grau de
entranhamento na cultura brasileira.
A relao dessas condies com o racismo e a discriminao que ocorrem na
sociedade se reflete em um perfil epidemiolgico marcado pela desigualdade, especialmente evidente nas altas taxas referentes mortalidade infantil, mortalidade materna e
bitos por causas externas na populao negra.
Quanto s diversas informaes geradas pelos sistemas de informao em sade, bem como dados de diversas pesquisas que enfocam o recorte tnico e racial,
merece destaque a questo da mortalidade infantil. O risco de uma criana preta ou
parda morrer antes dos cinco anos por causas infecciosas e parasitrias 60% maior
do que o de uma criana branca. Tambm o risco de morte por desnutrio apre-
ATENO BSICA
O racismo se reafirma no dia a dia pela linguagem comum, se mantm e se alimenta pela tradio e pela cultura, influencia a vida, o funcionamento das instituies e
tambm as relaes entre as pessoas; condio histrica e traz consigo o preconceito
e a discriminao, afetando a populao negra de todas as camadas sociais, residente
na rea urbana ou rural. Afeta duplamente as mulheres negras, tambm vitimadas pelo
machismo e pela desigualdade de gnero, o que agrava as vulnerabilidades a que est
exposto esse segmento (BRASIL, 2007c).
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senta diferenas alarmantes, sendo 90% maior entre crianas pretas e pardas do que
entre brancas (BRASIL 2005h).
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Nas mulheres negras, o risco de morte por homicdio vem aumentando, o que as
torna mais vulnerveis ainda. Em 2000, o risco de morte por homicdio era 20% maior nas
mulheres negras em relao s brancas. Em 2006, aumentou para 71% (Brasil, 2008e).
Os negros(as) so as principais vtimas em todos os tipos de violncia, principalmente nos casos de agresses (BRASIL, 2008e).
Deve-se destacar a importncia da atuao dos profissionais da Ateno Bsica
no acolhimento dos usurios vtimas de abusos, agresses e violncias, em especial as
negras e negros. A questo da preveno de violncias envolve aes intersetoriais,
o que permite que os profissionais das equipes de Sade da Famlia adotem aes de
promoo da sade envolvendo todos os atores da comunidade para a preveno das
violncias e promoo da cultura de paz. A violncia domstica que aflige principalmente as mulheres merece, nesse caso, tratamento prioritrio.
No que diz respeito s doenas infectocontagiosas, o risco de morte por tuberculose 1,9 vez maior entre as pessoas pardas e 2,5 vezes maior entre as pessoas pretas
quando comparado ao risco entre as pessoas brancas, tomando-se por base o risco de
morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano
de 2003 (BRASIL, 2005h).
Outra preocupao em relao sade da populao negra a Aids. Sabe-se
que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos
de Aids esto aumentando entre os mais pobres, onde a populao negra se encontra
em maior proporo. Em 2003, quase 62% dos casos notificados de Aids com declarao de cor 4 eram em pessoas brancas e 37,3% em pessoas da populao negra.
Da mesma forma, o risco de ter Aids, medido pela taxa de incidncia, apresenta-se
tambm maior entre os brancos (13,4 a cada 100.000 habitantes) quando compara
____________________________
4
O quesito raa/cor somente foi includo no SINAN (Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao), a partir de 2001. Em 2003,
aproximadamente 20% dos casos de Aids no tinham essa informao preenchida.
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A mortalidade tambm atinge mais a populao negra sob outros aspectos. Assim, as diversas formas de discriminao tornam a populao negra mais vulnervel ao
sofrimento por violncias. O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa
56% maior que o de uma pessoa branca. No geral, o risco de morte por homicdios
tem sido maior nas populaes preta e parda, independentemente do sexo (BRASIL,
2005h). Os negros so vtimas de homicdios quase duas vezes mais que os brancos.
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dos populao negra (8,5 a cada 100.000 habitantes). Por outro lado, separando-se
os pretos e os pardos, nota-se que o risco de ter a doena 74% maior entre os pretos do que entre os brancos, e chega a ser duas vezes maior quando se consideram
apenas as mulheres (BRASIL, 2006c).
Em sntese, existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das
doenas e dos agravos prevalentes na populao negra, com destaque para aqueles
que podem ser agrupados nas seguintes categorias: (a) geneticamente determinados,
tais como a doena falciforme e a deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase; (b) de
evoluo agravada ou tratamento dificultado, tais como a hipertenso arterial, a doena
hipertensiva especfica da gestao (eclmpsia e pr-eclmpsia), o Diabetes mellitus, coronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer, miomatoses; e (c) adquiridos em condies desfavorveis, tais como desnutrio, doenas relacionadas ao trabalho, DST/
HIV/Aids, mortes violentas, mortalidade infantil elevada, abortos spticos, sofrimento
psquico, tuberculose, transtornos mentais derivados do uso abusivo de lcool e outras
drogas, entre outros (BRASIL, 2007c).
A populao negra tambm se encontra em posio desfavorvel no que se refere ao acesso aos servios de sade, com dados indicando que atendimento mdico,
consultas, planos de sade e tratamento odontolgico so mais acessveis populao
branca (PNUD, 2004).
8.3.2 PROMOO DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA DA
POPULAO NEGRA
O SUS reconhece o racismo, as desigualdades raciais e tnicas e o racismo institucional como determinantes sociais das condies de sade.
Na constatao desse perfil epidemiolgico, importante destacar a insero
dos quesitos raa/cor/etnia nos formulrios e instrumentos de coleta de dados dos
Sistemas de Informao em Sade do SUS. A subnotificao dessa varivel (quesitos
raa/cor/etnia) na maioria dos sistemas de informao tem dificultado anlise mais consistente sobre a sade da populao negra no Brasil.
Nessa perspectiva, os profissionais da Ateno Bsica devem buscar o correto
preenchimento dos formulrios do SUS quanto varivel quesitos raa/cor/etnia, o
que possibilitar traduzir em dados concretos a realidade e o perfil de morbimortalidade
da populao negra e, principalmente, as especificidades desse segmento populacional. A produo dessas informaes epidemiolgicas possibilita adequada definio de
prioridades para a tomada de deciso, potencializando as aes dos profissionais das
equipes de Sade da Famlia.
Os profissionais da Ateno Bsica, ao reconhecerem essas desigualdades que
acometem a populao negra em seu territrio de atuao, devem propor aes que
propiciem a criao de uma cultura de solidariedade e a adoo de prticas antirracistas
e no discriminatrias, na busca pela equidade em seus aspectos de preveno de doenas, promoo, tratamento e recuperao da sade, controlando doenas e agravos,
em especial aqueles de maior prevalncia nesse segmento populacional.
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Nos Princpios de Yogyakarta, identidade de gnero est definida como a profundamente sentida experincia interna e individual do gnero
de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver,
por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros e outras expresses de gnero,
inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos.
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No sentido de entender a complexidade do tema, importante distinguir as especificidades dos diferentes segmentos que integram a populao LGBT, pois representam diferentes formas de expresso da orientao sexual e da identidade de gnero.
importante salientar que, do ponto de vista dos conselhos de tica profissional
da rea da sade, o Conselho Federal de Medicina retirou, em 1985, a homossexualidade da lista dos desvios sexuais, rejeitando a obrigatoriedade a exames ou tratamentos
com vistas mudana de sua orientao sexual. A Classificao Internacional de Doenas (CID) tambm no mais inclui a homossexualidade como doena, desde 1993.
Igualmente, todos os profissionais da sade no devem exercer qualquer ao que
favorea a patologizao de comportamentos por prticas homoerticas, nem adotar aes
que obrigam a orientar homossexuais para tratamentos no solicitados, a exemplo do que
dispe a Resoluo 01/99, de 22 de maro de 1999, do Conselho Federal de Psicologia.
8.4.1 DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SADE DA POPULAO LGBT:
O PRECONCEITO E A DISCRIMINAO COMO FATORES
DE VULNERABILIDADE
Lsbica o termo utilizado para designar mulheres que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com outras mulheres.
A palavra gay, originria da lngua inglesa, muito utilizada para definir os homens que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos
exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo.
10
O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos.
11
Travestis so pessoas que sustentam em sua identidade de gnero a referncia tanto masculinidade quanto feminilidade. A caracterstica marcante da travesti que reivindica a androginia, e no apenas o reconhecimento social no gnero feminino, distinto daquele atribudo
no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gnero feminina, mas podem vir a assumir prticas
sexuais masculinas, por exemplo. A travesti um homem no sentido anatomofisiolgico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu
corpo moldado com formas femininas (por meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone). Elas rompem com as
normas ao no quererem estar dentro de um gnero masculino nem feminino; para elas isso no importante. O importante assumir a
sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional; a travesti no masculino nem feminino: travesti. importante ressaltar que
esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
12
Transexuais so pessoas cuja identidade de gnero oposta ao sexo biolgico. A pessoa psicologicamente de um sexo e anatomicamente de outro. No caso das mulheres transexuais, elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rgos
genitais masculinos; no caso de homens transexuais, eles se consideram do sexo masculino, ainda que apresentem anatomicamente rgos
genitais femininos. A transexualidade tambm pode, eventualmente, contribuir para que o indivduo busque alterar cirurgicamente seus
genitais para que possam ter correspondncia esttica e funcional vivncia psicoemocional da sua identidade de gnero. Transexualidade,
portanto, diferente de homossexualidade, pois a identidade de gnero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo
biolgico. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
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Nesse contexto, todas as formas de discriminao, como no caso da homofobia, lesbofobia e transfobia, devem ser consideradas como situaes produtoras de
doena e sofrimento. preciso compreender que essas formas de preconceito no
ocorrem de maneira isolada de outras formas de discriminao social. Elas caminham
lado a lado e so reforadas pelo machismo, racismo, misoginia e todas as formas
correlatas de discriminao.
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Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da sade das pessoas e coletividades requer intervir sobre a excluso social, o desemprego, o acesso
moradia e alimentao dignas, mas, tambm, o reconhecimento dos fatores que se
entrecruzam, maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos especficos.
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A disponibilizao de informaes confiveis e seguras sobre o tema, desenvolvendo prticas de educao e comunicao em sade de maneira participativa, criativa
e inovadora, constitui uma das formas de combater a discriminao e o preconceito
contra LGBT, envolvendo espaos institucionais e sociais como associaes de moradores, grupos de jovens, escolas (as equipes de Sade da Famlia podem se articular com
o Programa Sade e Preveno na Escola).
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CADERNOS DE
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Outro espao de ateno sade nos DSEI representado pelas Casas de Sade
do ndio (Casai), unidade de apoio ao tratamento de pacientes indgenas encaminhados
para atendimento na rede de referncia do SUS. Dada a sua funo de elo com a rede
de referncias, que se localizam longe das aldeias, as Casais costumam ser sediadas em
reas urbanas, representando uma transio entre a rede do subsistema de sade indgena e os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2005i).
O grau de resolubilidade previsto para a rede prpria dos DSEI restringe-se prestao de servios de Ateno Bsica, gerando demandas para outros nveis do SUS, nos
casos em que haja necessidade de referncia para a ateno especializada (BRASIL, 2005i).
Quando se trata das comunidades indgenas no Brasil e a abordagem dos cuidados da sade, muitos desafios so colocados para os profissionais de sade, devido
diversidade cultural e lingustica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemiolgicos dessas populaes.
fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que esto atuando nas
reas indgenas, bem como os profissionais da rede de referncia do SUS, para que
possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade.
Segundo Coimbra Jr. & Garnelo (2004), os nmeros escassos de informaes
demogrficas abrangentes dificultam a realizao de algumas anlises demogrficas, mas
pode-se dizer que as mulheres indgenas chamam a ateno pelos elevados padres
de fecundidade, reforado pela valorizao sociocultural da constituio de famlias a
grande maioria das pessoas em idade reprodutiva compe um ncleo familiar, h elevado nmero de mulheres em unies conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez
e outra.
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No plano local, os DSEI concretizam-se por uma rede fsica composta, nas aldeias, pelos Postos de Sade Indgena, onde atuam os agentes indgenas de sade,
agentes indgenas de saneamento e os auxiliares de enfermagem. Conta ainda com
os polos-base, unidade de maior complexidade, responsvel pela cobertura de um
conjunto definido de aldeias, com seus respectivos postos e agentes de sade, comportando a lotao de pessoal de enfermagem e a visita peridica de mdico e odontlogo
em sua rea de abrangncia. Em algumas situaes especficas, os polos-base podem
se localizar em pequenas cidades, cuja posio estratgica facilita o acesso aos servios
nele contidos (BRASIL, 2005i).
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rou obedecer aos seguintes critrios: populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgico; disponibilidade de servios, recursos humanos e infraestrutura; vias de acesso aos
servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; relaes sociais entre os
diferentes povos indgenas do territrio e a sociedade regional; distribuio demogrfica
tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de
estados e municpios onde esto localizadas as terras indgenas.
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Pelo IBGE, mais de 700 mil pessoas se autoidentificaram como indgenas, o que
representa quase o dobro daqueles atualmente cobertos pelo Subsistema de Sade Indgena, que vem priorizando o atendimento aos grupos oficialmente reconhecidos pela
Funai. Exemplo da disparidade de dados o estado de So Paulo, onde, segundo dados
do IBGE (Censo 2000), h 63 mil ndios e, segundo dados do Sistema de Informao
da Ateno Sade Indgena (Siasi/Funasa), dois mil.
O Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), que vem sendo
implantado pela Funasa, apresenta os seguintes dados (Siasi/Funasa, 2008):
Base populacional de 458.000 indivduos, distribudos em 3.225 aldeias, pertencentes a 215 etnias e falantes de 180 lnguas, distribudas em 30 famlias lingusticas.
Distribuio regional da populao indgena: 49% na Regio Norte, 23% no Nordeste, 17% no Centro-Oeste, 9% no Sul e 2% no Sudeste.
A mudana no padro de vida da maioria das comunidades indgenas, em decorrncia do contato intertnico, tem exigido a elaborao de polticas que atendam
s novas demandas de sade dessa populao. No campo da sade sexual e da sade
reprodutiva no diferente; importante construir a organizao dos servios que ao
mesmo tempo atendam a essas demandas e no fortaleam relaes de dependncia
dessas comunidades com os servios.
As mulheres indgenas de diferentes etnias tm discutido as situaes de vulnerabilidades que afligem as suas comunidades e que trazem consequncias diretas para a
sua sade, tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo
de sua histria de contato com o branco, ou seja, com a sociedade envolvente.
O tema sade sexual e sade reprodutiva tem sido objeto de preocupao pelo
movimento organizado de mulheres indgenas, j discutido em fruns nacionais, nos
quais tm sido reivindicado que os direitos reprodutivos das mulheres indgenas es
tejam de acordo com as tradies e culturas, desde que essas culturas no violentem
as mulheres e que sejam reconhecidas pelas polticas pblicas (Grumin Mesa de
Trabalho Local e Regional Rumo ao Frum Nacional de Mulheres Indgenas, 3-4 maio
de 2008/Itaipu/R.J).
Internacionalmente, so reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das
mulheres e dos homens ter acesso informao e aos meios para expressar e desfrutar
a sexualidade com proteo da sade; ter liberdade e autonomia para o controle sobre
o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminao, coero ou
violncia; contar com respeito mtuo nas relaes afetivas e sexuais, decidir de forma
livre o nmero, espaamento e o momento de ter filhos.
Entre os povos indgenas, a sexualidade tem como elementos estruturantes o
contexto histrico, sociocultural e intertnico (BRASIL, 2005i). A diviso sexual do trabalho de cada um dos povos um processo que integra, em um movimento contnuo,
elementos do mundo mitolgico, as prticas sexuais, a noo de corpo e dos fluidos
corporais vitais, as relaes de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matrimoniais, as prticas rituais de iniciao e passagem, a expresso da afetividade, a esttica,
os papis sociais masculino e feminino, a concepo e a vivncia da sexualidade nas
diferentes fases da vida, a relao entre as diferentes idades.
Segundo esse enfoque, as expresses da sexualidade so construdas no contexto
cultural de cada sociedade humana e, nessa construo, adquirem sentido e significao
para toda a vida. Alis, esse posicionamento polissmico frente vida, aparentemente
pragmtica e imediata, que se rompe com a tradio de abordagens que naturalizam a
sexualidade, sejam as determinadas por modelos biolgicos, sejam as que acentuam a
importncia do comportamento.
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Os mitos so contados num contexto social muito diferente do nosso que devemos
sempre ter em mente e procurar compreender. As relaes de parentesco so
fundamentais na sociedade indgena, base para a cooperao econmica, a moradia, o casamento. H poligamia em muitos povos, aceita como padro cultural, e
existe mesmo a poliandria (uma mulher casada com vrios homens). Aceita-se, por
exemplo, em vrios povos, que um homem namore uma mulher e suas irms, ou
uma mulher, um homem e seus irmos, justamente a relao mais desleal para ns.
O sexo menos tabu para ns, a nudez um fato corriqueiro, o corpo e as funes
biolgicas integram o cotidiano com naturalidade. O cime, assim, veste-se com
outras capas. Os conceitos de concepo diferem dos elaborados pela cincia e pela
medicina ocidental, o que influencia as relaes afetivas e as reaes de cime, ou a
ideia do que o adultrio e a traio. Muitos povos consideram que uma criana
gerada por uma mulher e todos os homens que com ela tiveram relaes sexuais
em diferentes ocasies, mesmo durante a gravidez, pais misturados do nen que
nasce, responsveis por sua sade, devendo manter dietas especiais e obedecer a
muitas regras e proibies. O perodo de fertilidade elstico, certamente no o
que corresponde ovulao, entre as menstruaes, e mais, coincidiria, em muitas
culturas, com a prpria poca da menstruao 13.
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__________________
13
MINDLIN, Betty. Mito e Sexualidade. Texto no PRELO, a ser publicado pelo Programa Nacional DST/Aids.
14
Ibid.
Coimbra Jr & Garnelo (2004) indicam que as mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizado pela
relao homem/mulher indgenas com no ndios, tornam-se frequentes em situaes de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros,
militares em zonas de fronteiras e outros.
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Promover a capacitao dos AIS nos temas DST/Aids, Sade da Mulher e da criana.
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Garantir a profilaxia preconizada nos casos de violncia sexual, tanto para a gravidez,
quanto para doenas sexualmente transmissveis.
Realizar a notificao dos casos de violncia sexual atendidos.
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Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006) o objetivo promover, defender e garantir condies de vida
com dignidade e a emancipao das pessoas que tm alguma deficincia. O Brasil assinou-a, bem como o seu protocolo facultativo, comprometendo-se com os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais dos brasileiros com deficincia. Seu texto foi integrado Carta
Constitucional brasileira, em julho de 2008.
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O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolescncia (potencializado por mudanas hormonais, mentais, emocionais e sociais), independentemente do grau e tipo de deficincia. No entanto, as manifestaes ou comportamentos sexuais podem tomar caractersticas distintas.
Jovens com transtornos de comportamento e/ou deficincia mental, por exemplo, frequentemente exibem comportamentos inapropriados, por falta de aprendizagem social.
O mesmo se observa, s vezes, com jovens cegos, por no terem interiorizado
de que forma o seu comportamento visvel a quem estiver por perto.
Sabe-se que os adolescentes, em geral, tm muito pouca informao sobre o
desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade.
A sociedade, incluindo as prprias famlias das pessoas com deficincia e muitos
profissionais da rea, tem uma viso estereotipada e preconceituosa da sexualidade de pessoas com deficincia.
Essa concepo passada para eles, que aprendem desde cedo a negar ou no
reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade. Esse fato, aliado autoimagem, denegrida devido ao estigma da deficincia, acarreta problemas emocionais
e psicolgicos para esses jovens, geralmente no reconhecidos por aqueles que
esto prximos.
Devido a suas carncias afetivas, eles so ainda mais expostos s situaes de
vulnerabilidade e explorao sexual.
Toda pessoa com deficincia deve ser acolhida e receber respostas s suas necessidades em sade quando recorre aos servios de sade do SUS, desde as unidades
bsicas de sade, at os servios de reabilitao e os hospitais. Como qualquer outro
usurio/cidado, ela pode precisar de uma consulta mdica, assistncia em planejamento reprodutivo, tratamento odontolgico ou procedimentos de enfermagem. Deve receber visitas dos agentes comunitrios de sade ou pode tambm precisar de exames
bsicos e dos medicamentos que sejam distribudos pelo SUS.
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Rosana Glat (2004 apud GIL; MERESMAN, 2006), que pesquisou sobre o tema,
apresenta alguns pontos importantes e que podem servir para orientar as discusses:
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Finalmente, a seguir so apresentados alguns questionamentos que podem suscitar reflexes e orientaes aos gestores e profissionais da Ateno Bsica quanto
acessibilidade e acolhimento das pessoas com deficincia nos servios.
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A prostituio uma prtica antiga exercida de forma predominante por mulheres, embora transexuais, travestis e homens tambm a exeram.
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Pode ser conceituada como a troca consciente de relaes sexuais por dinheiro
ou por outros interesses no sentimentais, afetivos ou relacionados ao prazer. Embora
o mais comum seja a prostituio ocorrer como uma relao de troca entre sexo e
dinheiro, esta no uma regra. Pode ocorrer a troca de relaes sexuais por outros
interesses ou bens materiais (WIKIPDIA, 2008).
As discusses sobre o tema apontam para a importncia de se distinguir a prostituio da explorao sexual, a partir do entendimento da prostituio como uma
profisso exercida por escolha adulta consciente e independente, livre de explorao,
coero ou outros tipos de violncia.
De acordo com essa concepo, as situaes que envolvem crianas ou adolescentes com menos de 18 anos, comumente denominadas de prostituio infantil ou prostituio infantojuvenil, seriam mais bem definidas como explorao
sexual de menores.
Sociedades atuais diversas reprovam a prostituio, a partir dos valores morais dominantes.
Na perspectiva dos direitos humanos e, consequentemente, da oferta de ateno
sade igualitria e integral, conforme assegura a Constituio Federal Brasileira, a atuao profissional tica e a oferta de ateno sade adequada e de qualidade a todos os
cidados devem prevalecer sobre qualquer opinio ou juzo de ordem moral.
As pessoas que exercem a prostituio tm, ao longo dos anos, sofrido forte
discriminao e violncia de diferentes tipos, incluindo a institucional, em virtude de
sua profisso. O estigma e o preconceito ferem direitos humanos e contribuem para
maior vulnerabilidade desse grupo a doenas e agravos sade de um modo geral. A
sociedade e as diversas instituies, especialmente as do setor sade, precisam romper
essas barreiras para a promoo do respeito e do acesso a aes e servios dignos a
essas pessoas.
Conforme estabelece a Lei n 8.080/90, art. 7, IV, as aes e servios do
Sistema nico de Sade devem se desenvolver tendo como um dos princpios
a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (BRASIL, 1990b).
Constituindo-se a Ateno Bsica porta de entrada preferencial do Sistema
nico de Sade, h de se perceber e ressaltar o importante papel das equipes de
Ateno Bsica no acolhimento e na ateno integral e de qualidade s pessoas que
exercem a prostituio.
Nessa concepo, a mulher deveria ser a rainha do lar, onde o prazer passaria a
ser direcionado para o cuidado e a reproduo da famlia e a sua sexualidade ficaria sob
controle de questes morais de poder (GAVRANIC, [200-]).
Assim, o corpo das mulheres foi objeto de intervenes e prticas que assegurassem o seu bom comportamento. Por exemplo, no final do sculo XIX, o
discurso mdico comea a enfatizar a periculosidade tpica das mulheres e a transformar em anomalias as peculiaridades tpicas desse sexo (ROHDEN, 2001, p. 70).
Popularmente, a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar: a santa ou
a pecadora, a virgem ou a prostituta, a moderada ou a louca.
Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar
os problemas do comportamento feminino, tais como a tendncia excessiva lascvia
sexual, masturbao, desejo sexual incontrolvel, histeria etc.
Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo, em que o prazer
ou o desprazer da mulher no considerado.
Por outro lado, a prostituio e a prostituta representam o oposto ao lar e
rainha do lar. Nesse universo, a sexualidade insubmissa pode acontecer, associada s
representaes do impuro. E os desejos proibidos no territrio do lar, as fantasias irrealizveis, podem ser vividos em locais com carter ldico e pblico boates, bordis,
zonas e ruas (GAVRANIC, [200-]).
Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o desejo, de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata, principalmente, quando no tem algum para fazer sexo ou quando, devido a uma educao repressora,
esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde no cabe o
compartilhar de fantasias sexuais, a possibilidade de ousar. O sexo pago pode tambm
ter como significado a realizao de poder (GAVRANIC, [200-]).
A prostituio , assim, um campo de liberao de desejos e fantasias. Esse cenrio inclui como profissionais mulheres, homens, travestis e transexuais, e como clientes
homens e mulheres hetero ou homossexuais.
Guimares e Merchn-Hamann (2005) destacam, em um artigo sobre a percepo das mulheres que exercem a prostituio sobre sua atividade profissional, que a
concepo da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada, dando lugar a uma
nova concepo, a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fantasias erticas, o comrcio de fantasias.
99
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
100
H registros de que a prostituio existe em vrias civilizaes desde a antiguidade. A depender do contexto cultural e da poca, a viso das sociedades sobre a
prostituio apresentou-se diversa, variando entre contextos nos quais as prostitutas
eram consideradas sagradas, recebendo honras semelhantes s ofertadas s divindades, e aqueles onde a prostituio era reprimida de forma severa at com a morte.
A moral crist e a ocorrncia de epidemias de doenas sexualmente transmissveis
foram fatores importantes que motivaram as tentativas de eliminao da prostituio
na Idade Mdia, colocando-a em posio de clandestinidade desde ento (WIKIPDIA, 2008).
No Brasil, apesar do contexto de discriminao em relao prostituio, muitas
conquistas podem ser contabilizadas por esse grupo, embora ainda haja muitos desafios
a enfrentar.
A organizao da categoria com vistas mobilizao social teve papel fundamental
para o alcance de avanos nesse sentido. O incio de tal organizao deu-se em 1979,
com a realizao de uma passeata e uma assembleia de prostitutas em protesto violncia policial cometida por um delegado que prendeu e torturou prostitutas e travestis
em So Paulo, resultando na morte de uma mulher grvida e duas travestis (CONSULTA NACIONAL..., 2008a).
As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconhecimento dos Direitos Humanos e Trabalhistas, visando promoo de mudanas no cenrio de estigma e discriminao e ao efetivo exerccio da cidadania, sem excluso social.
Em 2002, o Ministrio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupao profissional do
sexo na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), que se trata de um documento
oficial que reconhece, nomeia, codifica e descreve as caractersticas das ocupaes do
mercado de trabalho brasileiro. O reconhecimento de uma ocupao na CBO no tem
funo de regulamentao profissional, serve apenas para fins classificatrios dos tipos
de ocupao (BRASIL, 2002d).
O Brasil vem se destacando por sua atuao poltica e tcnica no cenrio nacional
e internacional de discusses sobre a promoo dos direitos humanos para as pessoas
que exercem a prostituio, notadamente no que diz respeito promoo do acesso
aos servios de sade e implementao de aes preventivas de DST/HIV/Aids. Esse
protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST/
Aids e as organizaes da sociedade civil no campo da prostituio.
No Brasil, a I Consulta Nacional sobre DST/Aids, Direitos Humanos e Prostituio realizou-se no perodo de 26 a 28 de fevereiro de 2008, em Braslia, da qual resultaram recomendaes para o desenvolvimento de aes de abrangncia nacional.
Conforme o art. 229, do referido cdigo, crime a manuteno de casa de prostituio, em que pessoas exercem a prostituio sob a administrao ou explorao de
terceiros, independentemente da existncia ou no de finalidade de lucro ou da mediao direta do proprietrio ou do gerente. Ressalta-se que os casos em que a prostituta
mantm um local para explorar o seu prprio comrcio sexual no se enquadram nesse
crime (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
8.7.4 ALGUMAS ESPECIFICIDADES DA PROSTITUIO IDENTIFICADAS EM UM
ESTUDO BRASILEIRO
101
ATENO BSICA
CADERNOS DE
102
O estudo mostrou ainda que, de forma semelhante situao de renda, a escolaridade na Regio Nordeste apresentou panorama mais desfavorvel 13,8% das
mulheres prostitutas nunca estudaram. Na Regio Sul, o percentual de mulheres que
nunca estudou foi de 4,3% e no Sudeste, 5,3%.
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CADERNOS DE
Conforme os relatos nos grupos focais, o tipo de cliente mais comum aquele
que no cria problemas faz o programa conforme a negociao e paga o combinado.
Mas tambm h maus clientes, que ofendem, ameaam ou agridem, tentam descumprir
ou burlar o que foi combinado em relao ao programa ou ao preo.
A satisfao com a profisso foi relacionada com a possibilidade de liberdade,
autonomia, maiores ganhos financeiros e o fato de conhecer pessoas interessantes.
Em geral, os relatos so de que a renda obtida na profisso sempre muito superior que poderiam conseguir com outras atividades no mercado formal ou informal de trabalho, mesmo no caso daquelas com capacitao para acessar empregos
melhor remunerados.
As dificuldades ou pontos negativos da profisso foram relacionados discriminao, a ter que lidar com clientes desagradveis, necessidade, dependendo do caso, de
encobrir a profisso, profisso ser considerada humilhante e aos riscos que envolvem
a atividade.
Quanto ao nmero de programas realizados por semana, a maior parte das mulheres, mais de 60%, realiza at dez programas por semana. Numa faixa aproximada
entre 16 e 20% realizam entre 11 e 20 programas por semana e o restante das mulheres pesquisadas realiza mais que isso.
Quanto ao uso do preservativo de forma consistente com os clientes, 73,8% das
mulheres do Grupo de Interveno e 60,3% das mulheres do Grupo Controle ou sem
interveno referiram usar. No entanto, o uso do preservativo com o companheiro ou
namorado foi bem menor: menos de um tero das mulheres do Grupo Interveno e
menos de 20% das mulheres do Grupo Controle referiram us-lo nas relaes sexuais
com o namorado, marido ou companheiro. O maior percentual de mulheres que referiram fazer esse uso foi o da Regio Nordeste (30,2%), seguida da Regio Sul (21,3%)
e Sudeste (19,4%).
A prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV foram as seguintes: 6,1% para HIV, 3,8% para a sfilis, 31,9% para a hepatite B e 4,5% para a
hepatite C.
O uso de drogas injetveis, conforme os resultados do estudo, no se apresentou alto, com prevalncias entre 0,5 e 3,7%. O consumo de lcool foi referido por 65% das mulheres; 16% referiram usar maconha e 11% referiram usar
cocana; 7% das mulheres disseram consumir tranquilizantes na busca de efeito
antiestresse.
103
1. Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confidencialidade das informaes sobre a intimidade, estado de sade, atividade
profissional, entre outras.
2. Que a ateno em sade para qualquer pessoa, incluindo as que exercem a
prostituio, seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral,
em que se deve considerar o contexto de vida da pessoa e as implicaes de
agravos ou condies socioeconmicas e ambientais sobre a sade sexual e
a sade reprodutiva.
3. Na abordagem sobre a sade sexual, consider-la tanto na dimenso da vida
privada como na do exerccio profissional.
4. Promover o respeito orientao sexual e aos diferentes estilos de vida, na
unidade de sade e junto s famlias e comunidade.
5. Abordar o tema da violncia s pessoas que exercem a prostituio, na unidade de sade e junto s famlias, instituies e comunidade em geral, com
o objetivo de preveni-la.
6. Promover o dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas.
7. Nos casos de consumo de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar
com as estratgias de reduo de danos 18, inclusive com a integrao de
redutores de danos 19, onde for possvel.
8. Desenvolver aes de promoo sade das pessoas que exercem a prostituio, buscando, sempre que possvel, a articulao com outros setores.
9. Buscar articulao e realizar aes de forma integrada com a sociedade civil
organizada, organizaes no governamentais e outras instituies que realizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem a prostituio.
__________________
18
Reduo de danos o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso e abuso
de drogas, sem necessariamente implicar no abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem
ou no conseguem parar de usar drogas.
19
Redutores so pessoas capacitadas em prticas de reduo de danos que atuam diretamente com os usurios de lcool e outras drogas.
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CADERNOS DE
104
10. Realizar aes educativas, preventivas e assistenciais em sade sexual e sade reprodutiva, adequadas realidade e especificidades desse grupo.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Situaes de superpopulao, violncia, iluminao e ventilao naturais insuficientes, falta de proteo contra condies climticas extremas so comuns em unidades prisionais em todo o mundo. Quando essas condies se associam a inadequaes
nos meios de higiene pessoal e de nutrio, falta de acesso gua potvel e a servios
de sade deficientes, cresce a vulnerabilidade da populao privada de liberdade aos
diversos agravos sade.
107
CADERNOS DE
O Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio estabelece diretrizes relacionadas preveno, diagnstico e tratamento das DST/HIV/Aids, com nfase na
qualificao dos servios prestados populao penitenciria.
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Captulo 9
PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
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CADERNOS DE
O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da ateno prestada em sade sexual e sade reprodutiva. Educar um processo de construo permanente.
Segundo o educador Paulo Freire (1996), ensinar no transferir conhecimento,
mas criar as possibilidades para a sua produo ou a sua construo. Para o educador:
[...] embora diferentes entre si, quem forma se forma e reforma ao formar e
quem formado forma-se e forma ao ser formado. nesse sentido que ensinar no transferir conhecimentos, contedos, nem formar ao pela qual o
sujeito d forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. (FREIRE,
1996, p. 23)
Abordar a temtica sade sexual e sade reprodutiva sob enfoque educativo significa ofertar oportunidades aos usurios de falarem sobre o que pensam do amor, do
preconceito, da amizade, da famlia, da cidadania, do namoro, do ficar, da virgindade,
das doenas sexualmente transmissveis, da raiva, da violncia, das drogas, do sexo,
da fome, da desigualdade, da arte, do medo, da gravidez desejada ou indesejada etc.
Por tudo isso, abordagens coletivas, ou melhor, conversas coletivas sobre esse assunto
tornam-se fundamentais.
Nesse sentido, o primeiro passo para provocar o debate com o usurio entender que todos esto fortemente afetados por esse assunto e que no possvel implementar dilogo pedaggico efetivo a partir de propostas que se baseiem unicamente
em estratgias pedaggicas tradicionais, tais como palestras sobre mtodos de planejamento familiar, planejadas pelos trabalhadores do servio, onde o usurio obrigado
a participar para ter acesso ao mtodo de planejamento familiar.
As estratgias educativas devem ser implementadas a partir da problematizao
das realidades dos usurios, o que significa refletir sobre as situaes, questionando os
fatos, fenmenos e ideias, para compreender os processos e construir propostas e solues no coletivo. E nesse processo de problematizao deve-se buscar envolver todos,
ou seja, tanto os usurios quanto os trabalhadores do servio de sade.
necessrio que se considere que cada pessoa envolvida no processo educativo tem determinado conceito de sade, viso de mundo, de corpo, de sexualidade,
orientao sexual etc. Alm disso, tambm carrega diversos conhecimentos sobre sua
sade, autocuidado, doenas e como evitar ou trat-las. E cada um desses conceitos e
conhecimentos deve ser considerado no processo educativo, pois o reconhecimento e
o acolhimento, por parte do grupo, de todos esses conceitos prvios so determinantes
na construo da possibilidade de um dilogo educativo, produtor de novos conhecimentos e novas prticas.
A aprendizagem, para ser significativa, deve estar diretamente ligada experincia
afetiva do sujeito. O processo educativo e o ato de aprender so prazerosos e mobili-
ATENO BSICA
O tema sexualidade est presente no cotidiano de todas as pessoas. To importante quanto polmica, a abordagem da educao sexual de suma importncia para a
qualidade e efetividade da ateno em sade sexual e sade reprodutiva. Devido sua
importncia, deve, alm de contar com aes especficas, transversalizar as aes da
equipe de sade, na escuta aos usurios do servio.
109
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110
zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar
a compreenso sobre a sua vida, isto , mostram-se com potncia para qualificar o seu
cotidiano, possibilitando a soluo de problemas ou dificuldades.
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CADERNOS DE
Captulo 10
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ATENO BSICA
A ateno em anticoncepo pressupe a oferta de informaes, de aconselhamento, de acompanhamento clnico e de um leque de mtodos e tcnicas anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que no coloquem em risco a vida e a sade
das pessoas, para homens, mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de
escolha livre e informada.
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
112
Uso atual
Todas as mulheres
Mulheres atualmente
unidas
Mulheres no
unidas, sexualmente ativas*
Algum mtodo
Mtodos modernos
67,8
65,2
80,6
77,1
75,2
73,3
Esterilizao feminina
Esterilizao masculina
21,8
3,3
29,1
5,1
10,9
0,1
Plula
22,1
24,7
30,3
DIU
Injeo contraceptiva
1,5
3,5
1,9
4,0
1,3
4,4
Implantes
0,1
0,1
0,4
Camisinha masculina
Camisinha feminina
12,9
0,0
12,2
0,0
26,0
0,0
Diafragma
Creme, vulos vaginais
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
Mtodo tradicional
2,4
3,2
1,6
0,8
1,1
0,6
1,5
2,1
1,0
0,2
0,3
0,3
32,2
19,4
24,8
15.575
9.989
2.838
Mtodo **
Tabela / abstinncia
peridica / Billings
Coito interrompido
Outro mtodo***
No est
usando mtodo
Nmero de casos
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
114
milhes desses casos no Brasil. Nessa estimativa, no esto includas DST no curveis
(virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papiloma vrus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeces pelo HIV (WHO, 2005).
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CADERNOS DE
As DST podem causar complicaes e sequelas decorrentes da ausncia de tratamento, j que, apesar de algumas serem curveis, a maioria dessas doenas apresenta
infeces subclnicas ou pode ser assintomtica durante muito tempo.
Entre mulheres com infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10 a
40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro
infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas
no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez
ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de
15% das mortes maternas (WHO, 2004).
Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e
perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999). Entre
homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004; MARDH,
2004; ELLEY et al., 2005). Consequncias associadas ao HPV incluem carcinoma de
colo uterino, de pnis e de nus.
O aumento da prevalncia e da infeco pelo HIV, a gravidade das consequncias
das DST e sua frequente ocorrncia entre mulheres mostram a necessidade de uma
abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. Fatores biolgicos, culturais e
socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco
pelo HIV em mulheres.
Na maioria das sociedades, estas tm pouco ou nenhum controle quanto s decises relativas a quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso
do preservativo pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (FANDES,
1994; VAN DAM, 1995; MacDONALD, 1996).
Uma explicao possvel que as mulheres ocupam posio secundria na relao, o que dificultaria a discusso aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de
proteo (ROSENBERG; GOLLUB, 1992; PAIVA, 1993; HEBLING, 1997; VILLELA,
1997). Alm disso, em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica
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CADERNOS DE
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Algumas situaes so consideradas de exceo quanto ao sigilo, como os atendimentos a pessoas com deficincia intelectual, distrbios psiquitricos e nos casos em
que h referncia explcita ou suspeita de maus-tratos e/ou de abuso sexual (nos casos
de maus-tratos e/ou de abuso sexual, obrigatria a notificao ao Conselho Tutelar
ou Vara da Infncia e da Juventude). Em todos esses casos citados, alm de ser determinante a quebra de sigilo, recomenda-se que dever fazer parte da consulta outro
profissional da equipe de sade, para salvaguardar o profissional de sade responsvel
pelo atendimento de possveis situaes que coloquem em questo as suas condutas
(GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
Alm disso, quando o(a) adolescente no tem capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, situao em que a no
revelao das condies de sade pode acarretar danos ao paciente, fundamental a
quebra do sigilo para seus pais ou responsveis legais, de modo a garantir que o(a) adolescente tenha os cuidados necessrios manuteno de sua sade.
A prescrio de mtodos anticoncepcionais para menores de 14 anos deve ser
criteriosa, no constituindo ato mdico inadequado, desde que no se trate de situao
de abuso ou violncia sexual da adolescente. Se a adolescente informar que a relao
sexual no resulta de violncia sexual, o profissional de sade deve registrar tal informao no pronturio e prescrever o mtodo anticoncepcional adequado, salvaguardandose, dessa forma, de qualquer penalidade legal (GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI;
PETTA, 2005).
De um modo geral, os adolescentes podem usar a maioria dos mtodos anticoncepcionais disponveis. No entanto, alguns so mais adequados que outros nessa fase
da vida.
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo
na adolescncia:
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids.
A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla
proteo ou isoladamente. Enfatizar a importncia da dupla proteo.
Em geral, no h restries ao uso de anticoncepcionais hormonais na adolescncia. Os anticoncepcionais hormonais combinados, compostos de estrognio e
progestognio (anticoncepcionais orais combinados, injetvel mensal, adesivo anticoncepcional transdrmico e anel vaginal), podem ser usados desde a menarca.
Deve-se, entretanto, evitar o uso de anticoncepcionais s de progestognio (injetvel trimestral e da plula s de progesterona miniplula) antes dos 18 anos,
pelo possvel risco de diminuio da calcificao ssea, pois, para mulheres com
menos de 18 anos, h uma preocupao terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do injetvel trimestral (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Quando
o injetvel trimestral usado na menarca, o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfiseovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumentaria a reabsoro
ssea (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
O diafragma um timo mtodo para adolescentes motivadas a us-lo e bem
orientadas.
O DIU deve ser usado com cuidado e com acompanhamento rigoroso da menarca
at 19 anos de idade, em jovens nulparas. H preocupaes pelo risco de expulso
e de infeces em mulheres muito jovens (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O
DIU no indicado para as adolescentes que tm mais de um parceiro sexual ou
cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam camisinha em todas as
relaes sexuais, pois nessas situaes existe risco maior de contrair doenas sexualmente transmissveis (DST).
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre
outros) so pouco recomendados para adolescentes, pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase e, alm disso, so mtodos que exigem disciplina e
planejamento e as relaes sexuais nessa fase, em geral, no so planejadas.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para os
adolescentes, porque pertencem a um grupo que tem maior risco de ter relaes
sexuais desprotegidas. importante que os adolescentes conheam esse mtodo
e saibam que deve ser usado em carter de exceo, somente em situaes emergenciais, e no como mtodo anticoncepcional regular.
Os mtodos cirrgicos laqueadura tubria e vasectomia s se justificam nos
casos em que existem condies clnicas ou genticas que faam com que seja imperativo evitar a gravidez permanentemente.
119
Respeitando-se a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prtica da anticoncepo no climatrio de grande importncia, pois h maior possibilidade de complicaes maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Alm disso, h maior ocorrncia de anomalias cromossmicas fetais e abortamentos espontneos (BRASIL, 2008d).
A mulher no climatrio pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde que
no apresente algumas das condies clnicas que contraindiquem o seu uso.
A anticoncepo nessa fase, quando requerida, deve ser mantida at um ano aps
a menopausa.
Para a verificao da ocorrncia ou no da menopausa, necessrio fazer a dosagem srica do FSH, na fase folicular que se segue pausa de sete dias na tomada do
anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falncia ovariana, o que
deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao, suspendendo assim
o uso do mtodo (BRASIL, 2008d).
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo na
perimenopausa:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla
proteo ou isoladamente. Enfatizar a dupla proteo.
O anticoncepcional hormonal combinado oral seguro e eficaz, quando usado
correta e consistentemente. Alm disso, mantm ciclos menstruais regulares, alivia
a dismenorreia, tem efeito protetor sobre o endomtrio e o ovrio, reduz doenas
benignas da mama, reduz o crescimento de miomas uterinos, menor incidncia e
recidiva de endometriose, evidncias de ao profiltica na osteoporose, entre ou-
ATENO BSICA
O climatrio, por sua vez, compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. A instalao da irregularidade menstrual ocorre no incio
dessa fase, consequente diminuio da fertilidade e ocorrncia de alguns ciclos anovulatrios, ou com corpo lteo insuficiente. Devido a essas caractersticas, qualquer
mtodo de anticoncepo adotado pelas mulheres, nesse perodo, tem maior eficcia
(BRASIL, 2008d).
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
120
O DIU de cobre um excelente mtodo para ser usado na pr-menopausa, desde que a mulher no apresente nenhuma condio que contraindique o seu uso.
Apresenta elevada eficcia, tem poucos efeitos colaterais, longa durao e ausncia
de efeitos metablicos. O DIU de cobre, modelo TCu-380 A, como tem durao
de uso de 10 anos, aps a sua insero, inserido aos 40 anos, pode ser removido
somente depois de instalada a menopausa. importante lembrar que o DIU no
um mtodo indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/Aids. Entre
as suas desvantagens, destacam-se a possibilidade de aumento do fluxo menstrual,
a maior incidncia de dismenorria e a maior taxa de expulso (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O DIU com levonorgestrel sistema intrautrino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG)
age localmente no tero, com mnima absoro sangunea. Provoca diminuio gradativa do fluxo menstrual, podendo promover amenorreia por atrofia endometrial, embora
no provoque as reaes sistmicas relacionadas progesterona. considerado bom
mtodo para uso no climatrio, por ser um mtodo anticoncepcional de longa durao,
altamente eficaz e reversvel que contribui para o controle das hipermenorragias, comuns
nessa fase (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem
orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no
ocasionar alteraes sistmicas. O aumento da frequncia de relaxamento plvico e de prolapso uterino, nesse grupo etrio, deve ser considerado na indicao
desse mtodo.
Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2%, que so os mais amplamente
utilizados, podem provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
122
quando usados vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica),
no sendo um mtodo que deva ser incentivado para a mulher na perimenopausa
(BRASIL, 2008d).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotrmico, entre outros) so pouco recomendados para mulheres na pr-menopausa,
pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase.
A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para evitar
gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente
como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional.
A laqueadura tubria est em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos,
devido ao planejamento reprodutivo dispor atualmente de inmeros outros mtodos reversveis, de menor custo, menor risco e menores complicaes em
longo prazo. No Brasil, a esterilizao feminina mantm-se como o mtodo
contraceptivo mais frequentemente utilizado (29%), seguida pela plula (25%)
(BRASIL, 2008b). Por outro lado, cada vez mais aumenta a demanda para reverso de laqueadura tubria, decorrente do arrependimento da mulher. Entretanto, o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel
para a maioria das mulheres. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser
considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento
muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo,
como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005). importante salientar
ainda que, com o avano da idade, os riscos relacionados morbiletalidade so
maiores e as queixas menstruais, como o aumento do volume do fluxo, algia
plvica, hipermenorreia e outras irregularidades, tendem a piorar com a laqueadura tubria. Portanto, a indicao desse mtodo deve ser criteriosa, quando
os benefcios realmente compensarem os riscos e no houver outras opes
(BRASIL, 2008d).
A vasectomia, ao contrrio da esterilizao feminina, deve ser incentivada, por se
tratar de um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura tubria.
tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o parceiro. Entretanto, a reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente
disponvel. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como
definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e
completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo, como pr-requisito
tico e legal.
123
A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva pode optar pelo LAM isoladamente como mtodo anticoncepcional, ou pela associao do LAM com algum outro
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao.
O mtodo da lactao e amenorreia (LAM) impe trs condies. Todas as trs devem
ser cumpridas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA
PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
Que a menstruao da me no tenha retornado.
Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja
amamentado com frequncia, dia e noite.
Que o beb tenha menos de seis meses de idade.
Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(quando a mulher volta a menstruar, quando o beb comea a receber outros alimentos,
alm do leite materno, e tambm quando completar seis meses) ou quando a mulher
deseja utilizar outro mtodo anticoncepcional associado ao LAM, preciso escolher um
mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais, como o DIU e os mtodos de barreira.
Dessa forma, para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto,
deve-se considerar:
O tempo ps-parto.
Se vai ser adotada ou no a amamentao.
O padro da amamentao.
ATENO BSICA
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm esse efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e
tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o
que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com
amenorreia tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo
LAM (mtodo da lactao e amenorria) (BRASIL, 2002c).
CADERNOS DE
A orientao para uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto deve considerar se vai ser ou no ser estabelecida a amamentao exclusiva com leite materno, pois
alguns mtodos anticoncepcionais interferem na amamentao.
124
O retorno ou no da menstruao.
Os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente.
Outros pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-parto so:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANTICONCEPO NO PS-ABORTO
125
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no
deseja uma gravidez logo em seguida.
126
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os anticoncepcionais hormonais (plulas, injetveis, entre outros) podem ser iniciados imediatamente aps o aborto. Podem ser administrados entre o dia do esvaziamento e o 5 dia ps-abortamento.
O DIU pode ser inserido imediatamente aps aborto espontneo ou induzido, em
mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco. No abortamento que ocorreu
no 2 trimestre da gestao, h preocupao pelo risco maior de expulso. O DIU
est contraindicado para os casos que cursaram com septicemia, at trs meses aps
a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV.
O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas,
mas preciso repetir a medida do diafragma aps abortamento.
Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre outros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares.
Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterilizao
cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42 dia do
ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas
sucessivas anteriores.
10.6 ANTICONCEPO EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS
A orientao em planejamento reprodutivo para pessoas vivendo com o HIV/
Aids deve acontecer num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos dessas pessoas e a escolha deve ser livre e informada.
Alm disso, essa orientao deve ser sempre acompanhada de informaes adequadas sobre a dupla proteo, que dada pelo uso combinado da camisinha masculina
ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, com a finalidade de promover, ao
mesmo tempo, a preveno de gravidez e a preveno da transmisso do HIV e de
outras doenas sexualmente transmissveis.
As pessoas que vivem com HIV/Aids no precisam deixar de amar e de se relacionar sexualmente. A relao de responsabilidade de ambos(as) os(as) parceiros(as),
no que se refere preveno e transmisso do HIV e das demais DST.
Viver a soropositividade de forma integral e com qualidade de vida tem sido uma
conquista conjunta da mobilizao das pessoas vivendo com HIV/Aids e de muitos profissionais de sade dedicados aos direitos humanos e sade. A reflexo sobre os direitos sexuais e os direitos reprodutivos do portador do HIV, ou mesmo a disposio e
capacitao de profissionais de sade para promover a sade sexual e a sade reprodu-
127
ATENO BSICA
provvel que a maioria das mulheres que contraiu o vrus tenha se infectado
em relaes sexuais sem proteo (Unaids, 2006). Esse dado refora a importncia do
uso do preservativo em todas as relaes sexuais, inclusive para pessoas que vivem com
HIV/Aids.
CADERNOS DE
Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de
nova infeco quando se expem novamente ao vrus, podendo se infectar com cepas
distintas do HIV, por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha,
mesmo em caso de casais soroconcordantes (ambos portadores do HIV).
128
ATENO BSICA
CADERNOS DE
imprescindvel tambm que se implementem estratgias de assistncia para diminuir os riscos da transmisso vertical, nos casos de mulheres soropositivas para o HIV,
privilegiando prticas de aconselhamento e planejamento reprodutivo.
Entre as inmeras orientaes a respeito da infeco pelo HIV dadas pela equipe
de sade, deve-se incluir o aconselhamento reprodutivo. Cabe ao profissional de sade
discutir e oferecer reflexo, em parceria com a mulher HIV+, a respeito da sua condio clnica e de tratamento, meios de transmisso da doena (inclusive a transmisso
vertical), explorando tambm sua expectativa e interesse de engravidar e as condies
psicolgicas e socioeconmicas da mulher (KASS, 1994; ANDERSON, 2000).
O respeito a uma deciso informada faz parte dessa nova realidade. No se pode
encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medicaes antirretrovirais adequadamente, que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente preservado, com outra que manifesta complicaes clnicas graves e no responde mais s
terapias antirretrovirais. Faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao realizarem
o aconselhamento reprodutivo, levem em considerao a vida da mulher que vive com
HIV como um todo, e no apenas a doena como uma entidade nica (MINKHOFF;
SANTORO, 2000; WESLEY et al., 2000; ROSSI, 2003).
O aconselhamento reprodutivo deve levar em considerao o melhor momento
clnico da pessoa infectada para uma gravidez, preferencialmente aquele em que a carga
viral de HIV circulante esteja indetectvel e a pessoa esteja com boa condio de imunidade (recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+). importante o encaminhamento
para o servio de ateno especializada (SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Ateno Bsica.
Com relao anticoncepo, existem muitos mtodos anticoncepcionais que
so efetivos para prevenir a gravidez, mas no previnem a infeco ou (re)infeco pelo
HIV e outras DST.
A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo para
pessoas vivendo com HIV/Aids:
A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os
critrios de elegibilidade clnica.
Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isoladamente. importante o uso do preservativo tanto para casais soroconcordantes (quando ambos os parceiros esto infectados pelo HIV), quanto para casais
sorodiscordantes (em que apenas um dos parceiros est infectado pelo HIV).
129
O DIU de cobre, no que se refere aos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos anticoncepcionais da OMS, a Aids enquanto condio classificada como Categoria 3 (os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo, em geral,
superam os benefcios do uso do mtodo) para insero e Categoria 2 para continuao de uso a menos que a mulher esteja clinicamente bem em terapia ARV. Nesse
caso, tanto a insero quanto a continuao de uso so classificadas como Categoria
2. No h interao medicamentosa conhecida entre a terapia ARV e o uso de DIU
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2004, 2008). Pode-se colocar a questo
do uso do DIU da seguinte forma: se a mulher portadora do HIV, pode colocar
um DIU. Uma mulher com Aids no deve colocar um DIU a menos que esteja clinicamente bem ou em terapia ARV. Uma mulher que desenvolva Aids quando estiver
usando DIU pode continuar a us-lo com segurana (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no ocasionar
ATENO BSICA
Com relao aos anticoncepcionais hormonais, as mulheres com HIV, com Aids,
em uso ou no de terapia antirretroviral (ARV), podem usar os anticoncepcionais
hormonais. importante observar que os medicamentos antirretrovirais (ARV) tanto
podem diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides
dos anticoncepcionais hormonais. Os dados disponveis so limitados e algumas informaes sugerem que as potenciais interaes medicamentosas entre muitos ARV,
particularmente alguns inibidores de transcriptase reversa no nucleosdio (ITRNN)
e inibidores de protease (IP) e os anticoncepcionais hormonais, podem alterar a segurana e eficcia tanto dos anticoncepcionais hormonais quanto dos ARV. Caso uma
mulher esteja tomando terapia antirretroviral, a condio de Aids com terapia ARV
est classificada na Categoria 2 dos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos
anticoncepcionais da OMS (na Categoria 2, esto enquadradas situaes nas quais
as vantagens de usar o mtodo geralmente superam os riscos comprovados ou tericos que seu uso poderia acarretar). Sugere-se ainda que, em caso de opo por
um anticoncepcional oral combinado, deve-se usar formulao que contenha um
mnimo de 0,03 mg de etinilestradiol (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
2004, 2008; AMARAL; VISCOLA; BAHAMONDES, 2006).
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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Captulo 11
131
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
11.1 INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
132
Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla proteo, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/
ou indesejada.
No que concerne aos mtodos anticoncepcionais, segundo Aldrighi, Sauerbronn
e Petta (2005a), podem ser classificados da seguinte forma:
Temporrios (reversveis)
a. Hormonais
Orais
Combinados
Monofsicos
Bifsicos
Trifsicos
Miniplulas
Injetveis
Mensais
Trimestrais
Implantes subcutneos
Percutneos
Adesivos
Vaginais
Comprimidos
Anel
Sistema liberador de levonorgestrel (SIU)
Masculino
Preservativo masculino
c. Intrauterinos
Medicados
DIU de cobre
Diu com levonorgestrel
No medicados
d. Comportamentais ou naturais
Tabela ou calendrio (Ogino-Knaus)
Curva trmica basal ou de temperatura
Sintotrmico
Billings (mucocervical)
Coito interrompido
e. Duchas vaginais
Definitivos (esterilizao)
Feminino (ligadura tubria)
Masculino (vasectomia)
Os mtodos anticoncepcionais reversveis adquiridos atualmente pelo Ministrio
da Sade para serem oferecidos rede de servios do SUS so:
Plula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg).
Miniplula (noretisterona 0,35 mg).
Plula anticoncepcional de emergncia (levonorgestrel 0,75 mg).
Injetvel mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg).
Injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg).
133
ATENO BSICA
Feminino
Diafragma
Espermaticida
Esponjas
Capuz cervical
Preservativo feminino
CADERNOS DE
b. Barreira
134
Preservativo masculino.
Diafragma.
DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Algumas secretarias estaduais e municipais de sade tambm fazem aquisies de mtodos anticoncepcionais e complementam o que distribudo pelo Ministrio da Sade.
11.2 ESCOLHENDO O MTODO ANTICONCEPCIONAL
A orientao essencial antes de escolher um mtodo anticoncepcional. No
processo de escolha, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos:
A. A preferncia da mulher, do homem ou do casal
fundamental discutir o conceito de escolha livre e informada. Embora o orientador deva estar disposto a aceitar a preferncia da usuria(o) por um determinado
mtodo, importante certificar-se de que essa deciso est sendo tomada com base
em informaes corretas, atualizadas e completas (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
comum observar-se nos servios de sade a conduta simplista de oferecer liberdade de escolha no informada. Essa conduta consiste, basicamente, em iniciar a orientao perguntando em que mtodo a pessoa est pensando ou considerando como preferencial, dar uma informao muito superficial sobre todos os mtodos, sem conferir se a
pessoa conhece as caractersticas de cada um. Essa conduta oferece livre escolha, mas no
se trata de uma escolha livre e informada (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
B. Caractersticas dos mtodos
B.1 Eficcia
No existe mtodo 100% eficaz. Todos os mtodos anticoncepcionais apresentam taxa de falha, que calculada com o nmero de gestaes no desejadas
entre os usurios(as) de determinado mtodo anticoncepcional, nos primeiros 12
meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada mtodo:
uma mostra a taxa de falha entre os usurios(as) de uma forma geral de uso, isto ,
sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso
eficcia no uso rotineiro ou uso tpico. Outra taxa aquela que leva em conta
apenas os usurios que fizeram o uso correto e consistente do mtodo escolhido
eficcia em uso correto e consistente. A seguir, na Tabela 2, taxa de falha de anticoncepcionais, de acordo com o manual Planejamento familiar: um manual global para
profissionais e servios de sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS
HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
Implantes
Vasectomia
Esterilizao feminina
DIU com cobre
DIU com levonorgestrel
Injetveis mensais
Injetveis s
de progestognio
Anticoncepcionais
orais combinados
Plulas orais s
de progestognio
Adesivo combinado
Anel vaginal combinado
Preservativos masculinos
Diafragmas com espermicida
Preservativos femininos
Espermicidas
Nenhum mtodo
Em uso consistente
e correto
Uso tpico
(rotineiro)
0,05
0,1
0,5
0,6
0,2
0,05
0,05
0,15
0,5
0,8
0,2
3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
2
6
5
18
85
8
8
15
16
21
29
85
ATENO BSICA
Mtodo anticoncepcional
135
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
B.4 Disponibilidade
O acesso gratuito aos mtodos anticoncepcionais condio fundamental para
que a escolha se realize livremente, sem restries. Isso particularmente importante considerando-se que grande parte da populao no tem condio de pagar pelo
mtodo. Assim, nas situaes em que a oferta de determinado mtodo no seja possvel, da maior importncia considerar o seu custo, avaliando-se a possibilidade da(o)
usuria(o) arcar com ele.
B.5 Facilidade de uso
De nada adiantar a indicao de um mtodo que tenha todas as qualidades
anteriormente descritas se sua utilizao for difcil, complexa ou de difcil assimilao
para a pessoa. No entanto, igualmente verdade que a maior parte das dificuldades
relacionadas ao uso do mtodo pode ser resolvida com o adequado suporte do profissional de sade.
B.6 Reversibilidade
Existem mtodos considerados reversveis, que so aqueles em que a pessoa,
aps parar de us-los, recupera a fertilidade. Existem mtodos considerados irreversveis, como os mtodos cirrgicos (laqueadura tubria e vasectomia), porque aps
utiliz-los muito difcil a pessoa recuperar a capacidade reprodutiva.
O ideal que os mtodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente
reversveis e que, uma vez interrompido seu uso, haja recuperao total da fertilidade,
correspondente faixa etria da(o) usuria(o).
B.7 Proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST) e infeco pelo HIV
A ocorrncia das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV
traz consequncias para o exerccio da sexualidade e da reproduo e produz srie de
desafios e desdobramentos para a rea da sade reprodutiva e sexual. Dessa forma,
fundamental estimular a prtica da dupla proteo, ou seja, a preveno simultnea das
DST/HIV/Aids e da gravidez indesejada. Isso pode ser obtido pelo uso combinado do
preservativo masculino ou feminino com outro mtodo anticoncepcional.
Nesse sentido, os profissionais de sade devem conversar com o indivduo ou o
casal sobre DST/HIV/Aids, propiciando assim percepo a respeito de situaes de risco para essas infeces e reflexo sobre a necessidade de sua preveno, favorecendo
a adeso ao uso do preservativo.
137
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
138
Os anticoncepcionais hormonais orais, tambm chamados de plulas anticoncepcionais, so esteroides utilizados isoladamente ou em associao, com a finalidade bsica de impedir a concepo. Entretanto, atualmente, seu emprego clnico transcende
a indicao exclusiva como mtodo contraceptivo.
Os anticoncepcionais hormonais orais classificam-se em:
Combinados: monofsicos, bifsicos e trifsicos.
ATENO BSICA
A primeira plula anticoncepcional foi comercializada em 1960, nos Estados Unidos, com o nome de Enovid. Somente aps um ano do lanamento foram relatados
os primeiros e mais srios efeitos colaterais relacionados s altas doses do componente
estrognico. Desde ento, os pesquisadores vm se dedicando investigao de novas formulaes, com doses mais baixas, e sntese de novos esteroides, com perfil
bioqumico cada vez mais seguro. Essas formulaes iniciais, com altas doses de estrognio (75 a 150 mcg do componente estrognio), constituram as plulas de primeira
gerao (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b).
139
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
140
Os anticoncepcionais orais combinados contm dois hormnios sintticos, o estrognio e o progestognio, semelhantes aos produzidos pelo ovrio da mulher. So
mais conhecidos como plula. No Brasil, a plula o mtodo anticoncepcional reversvel
mais utilizado. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher,
realizada em 2006 PNDS/2006, apontou que, para o total de mulheres entrevistadas
vivendo em alguma forma de unio, de 15 a 49 anos, 25% utilizam a plula como mtodo anticoncepcional, que fica dessa forma em segundo lugar na preferncia das mulheres, sendo o primeiro lugar ocupado pela esterilizao feminina, 29% (BRASIL, 2008).
Tipos
As plulas combinadas dividem-se em monofsicas, bifsicas e trifsicas.
Nas monofsicas, que so as mais comuns, a dose dos esterides a mesma
nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentao pode ser em cartelas
com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou
22 comprimidos ativos, que contm hormnios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de
placebo, de cor diferente, que no contm hormnios.
As plulas combinadas bifsicas contm dois tipos de comprimidos ativos, de
diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
As plulas combinadas trifsicas contm trs tipos de comprimidos ativos, de
diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem
ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
Dependendo da quantidade de etinilestradiol, classificam-se em plulas combinadas de baixa dosagem as que contm 30 microgramas (0,03 mg) ou menos de
etinilestradiol, e plulas de mdia dosagem as que contm 50 microgramas (0,05 mg)
de etinilestradiol.
recomendvel como primeira opo o uso de plulas combinadas
de baixa dosagem.
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem
dos espermatozoides. Provocam ainda alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do
endomtrio, mantendo-o fora das condies para a implantao do blastcito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreo glandular tubria.
141
Eficcia
Prazo de validade
De dois a trs anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao
e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornec-las, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
plula so:
Alteraes de humor, como depresso e menor interesse sexual, que so pouco comuns.
Nuseas, vmitos e mal-estar gstrico (mais comum nos trs primeiros meses).
Cefaleia leve.
Leve ganho de peso.
Nervosismo.
Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora).
Tonteira.
Mastalgia.
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as
menstruaes, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a plula ou
toma tardiamente (mais comum nos trs primeiros meses), e amenorreia.
Cloasma.
Outras alteraes fsicas possveis:
A presso arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve
aos anticoncepcionais orais combinados, a presso arterial cai rapidamente aps a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
142
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A escolha da plula
Preferencialmente, deve-se sempre optar por plulas combinadas de baixa dosagem.
143
No caso de mulheres que engravidaram usando plulas de 30 ou 35 mcg de etinilestradiol de forma correta, prudente substituir por plula com 50 mcg de etinilestradiol.
Modo de uso instrues s usurias
No primeiro ms de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo
menstrual ou, no mximo, at o quinto dia. A plula, se usada corretamente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. Quanto mais precoce
for o incio de uso da plula em relao ao incio do ciclo menstrual, melhor a sua
eficcia nesse ciclo.
A seguir, a usuria deve ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela,
preferencialmente no mesmo horrio. importante orientar a usuria para verificar
a cartela todas as manhs, no sentido de se certificar do seu uso no dia anterior.
Ao final da cartela, se a cartela for de 21 comprimidos, fazer pausa de sete dias e
iniciar nova cartela no oitavo dia. Se a cartela for de 22 comprimidos, fazer pausa
de seis dias e iniciar nova cartela no stimo dia. Alguns tipos de plulas j possuem
cartelas com sete comprimidos placebos (no contm hormnio), perodo em
que deve ocorrer o sangramento, no sendo necessrio haver interrupo de uso
da cartela.
Caso no ocorra a menstruao no intervalo entre as cartelas, mesmo assim, a
usuria deve iniciar nova cartela e procurar o servio de sade para descartar a
hiptese de gravidez.
Mesmo que a plula j venha sendo usada por longo perodo de tempo, no h
necessidade de interromper o seu uso para descanso, pois no existe amparo cientfico que o justifique, sendo causa frequente de ocorrncia de gestaes.
A mulher deve informar o uso da plula sempre que for a qualquer consulta, mesmo
que isso no lhe seja perguntado.
Quando uma mulher comea a usar a plula, seu organismo precisa de um tempo
para se adaptar. Por isso, a mulher no deve interromper o uso da plula se ocorre-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
144
rem alguns dos efeitos secundrios indicados acima. Esses efeitos no so perigosos
e, na maioria das vezes, desaparecem aps os trs primeiros meses de uso. Se eles
continuarem por mais de trs meses, a mulher deve procurar o servio de sade.
O exame clnico-ginecolgico deve ser realizado em intervalos regulares de 12
meses.
Em caso de esquecimento:
-- Se esquecer de tomar uma plula, tomar a plula esquecida imediatamente e a
plula regular no horrio habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia.
-- Se esquecer de tomar duas ou mais plulas:
- Tomar uma plula imediatamente.
- Usar mtodo de barreira ou evitar relaes sexuais durante sete dias.
- Contar quantas plulas restam na cartela.
- Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume.
- Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e iniciar nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela. Nesse caso, a
menstruao pode no ocorrer naquele ciclo.
- Na ocorrncia de coito desprotegido, nesse perodo, orientar a mulher para
o uso de anticoncepo de emergncia.
Em caso de vmitos e/ou diarreia: vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula, h
o risco de no ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra
cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que
ela tenha plulas em nmero suficiente para tomar, se vomitar. Diarreia grave ou vmitos
durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel, a tomar a plula normalmente na
sequncia indicada na cartela; contudo deve usar camisinha ou evitar relaes sexuais at
que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia
e os vmitos cessarem, pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro dos
esteroides da plula, com consequente perda da ao anticonceptiva.
Interao medicamentosa
As interaes entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser
de dois tipos:
Aquelas em que o frmaco diminui a eficcia dos contraceptivos orais, resultando em
sangramentos intermenstruais e/ou gravidez. Incluem-se nesse grupo a rifampicina, griseofulvina, antibiticos em geral (embora nem todos), anticonvulsivantes como o fenobarbital, fenitonas, primidona, carbamazepina, etosuximida. Os antirretrovirais (ARS) efavirenz e nevirapina (no nucleosdeos) e os nelfinavir e ritonavir (inibidores da protease),
disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos
dos hormnios estrognicos e, portanto, sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do
preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla proteo.
ATENO BSICA
145
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
146
147
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Efeitos secundrios menores que duram mais de trs meses: se a mulher prefere
plula, oferecer outro anticoncepcional oral combinado ou plula apenas de progesterona miniplula.
148
Continuao
21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados
antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao
sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
149
ATENO BSICA
CADERNOS DE
150
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Lactantes com menos de seis semanas aps o parto e entre seis semanas e menos
de seis meses ps-parto nos primeiros seis meses ps-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade e a qualidade do leite e pode afetar
adversamente a sade da criana.
< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao
entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de trs semanas ps-parto
e o risco de trombose na mulher. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto.
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular, como idade avanada, fumo,
diabetes e hipertenso arterial quando uma mulher apresenta mltiplos fatores
de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional
oral combinado pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada,
incluindo histria de hipertenso gestacional.
Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso arterial pode ser avaliada.
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pressricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso,
o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para
AVC entre mulheres com enxaqueca.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais.
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres
com cncer de mama atual ou no passado.
151
ATENO BSICA
Esses anticoncepcionais so encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose.
Algumas das formulaes disponveis no Brasil so:
CADERNOS DE
Tipos
152
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Prazo de validade
De dois a cinco anos, variando com o fabricante. A data de fabricao e a data
de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de
sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo
de vencimento.
Efeitos secundrios
Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da
miniplula so:
Alteraes no fluxo menstrual.
Cefaleia.
Sensibilidade mamria.
Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos secundrios mais comuns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria, que pode
ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado.
Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no representam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares.
As miniplulas podem prolongar a amenorreia durante a amamentao.
Riscos
O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de
gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Algumas horas de
atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto
amamentando. Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas
ou mais plulas (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que
as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do
que entre as que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional (HATCHER;
RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Pontos-chave
Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade
e a qualidade do leite materno no so prejudicadas.
ATENO BSICA
153
CADERNOS DE
154
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Interao medicamentosa
Pode haver interao com a rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona), que so medicamentos indutores de
enzimas hepticas e reduzem a eficcia da miniplula.
No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antirretrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV.
155
ATENO BSICA
Primeira consulta:
-- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso da plula.
-- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame das mamas).
-- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em
considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher.
-- Recomendar mulher que informe o uso da plula sempre que for a qualquer
consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
-- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata
em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas
atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neurolgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual de
aparecimento sbito.
-- Prescrever as plulas para o primeiro ms de uso.
-- Agendar retorno dentro de 30 dias.
-- Esclarecer que a plula no protege contra DST/HIV/Aids.
-- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com a plula.
-- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independentemente de ter ocorrido uma consulta naquele servio.
Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula.
O retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes
devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas,
tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno:
-- Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, aceitabilidade, entre outras.
-- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso.
-- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso da plula.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico da plula no precisa estar vinculado a uma consulta
no servio.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
156
Sinais de alerta
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio da miniplula.
Ictercia.
Possibilidade de gravidez.
Manejo das intercorrncias ou complicaes
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), na lactante: tranquilizar a mulher e lhe dizer que essas situaes so normais durante a amamentao,
com ou sem o uso de miniplula.
Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), em mulheres que
no esto amamentando: perguntar se a mulher est menstruando regularmente
com o uso da miniplula e a menstruao falhou de repente. Nesse caso, ela pode
ter ovulado e deve-se descartar gravidez.
Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectpica ou
doena de base, subjacente: explicar mulher que ela pode continuar tomando a
plula enquanto se submete investigao. Explicar ainda que a miniplula s vezes
altera a menstruao e que isso no prejudicial.
Cefaleia intensa com viso turva (enxaqueca): a miniplula pode ser usada com
segurana; a mulher dever trocar por um mtodo no hormonal se a cefaleia comeou ou piorou aps ter iniciado o uso da plula e se a cefaleia acompanhada
de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes, linhas em ziguezague, dificuldade para falar e se locomover.
Critrios de elegibilidade mdica para uso de anticoncepcionais
apenas de progestognio miniplula, injetvel trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depsito-AMP-D) e implantes subcutneo.
Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Lactantes: iniciar seis semanas aps o parto.
No lactantes: podem ser iniciados com menos de 21 dias ou 21 dias ou mais os
anticoncepcionais apenas de progestognio podem ser iniciados imediatamente
aps o parto.
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto sptico): podem ser iniciados imediatamente aps o aborto.
Idade de 18 anos a 45 anos para mulheres com menos de 18 anos, h preocupao terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D. Nova
evidncia: trs estudos sobre o uso de norplant, um em adolescentes e dois em
adultas, mostraram no haver diminuio de densidade ssea em usurias de longo
tempo, comparadas com no usurias. Para mulheres com mais de 45 anos, h preocupaes tericas sobre o efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D, e se
as mulheres podem recuperar a perda ssea depois de parar o uso de AMP-D.
Continua...
Continuao
157
Varizes.
Tromboflebite superficial.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao auricular,
histria de endocardite bacteriana subaguda) ou no.
Cefaleia (do tipo no enxaqueca, leve ou severa).
Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Cncer de ovrio ou de endomtrio (durante a espera do tratamento. Em geral,
o tratamento dessas doenas deixa a mulher infrtil).
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente.
DIP atual ou nos ltimos trs meses.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST (parceiros mltiplos ou
parceiro que tem mltiplos parceiros).
HIV positivo ou Aids ou risco para HIV.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral embora seja metabolizado pelo fgado,
o progestgeno parece exercer efeito mnimo sobre a funo heptica.
Mioma uterino.
Obesidade: IMC igual ou > 30 kg/m2.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Talassemia.
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
158
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
159
Fatores de risco mltiplos para doena cardiovascular (tais como idade, tabagismo,
diabetes e hipertenso).
Doena cardaca isqumica atual ou no passado existe a preocupao com o
efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL colesterol.
AVC existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do
HDL colesterol.
Diabetes com doenas vasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) ou com
mais de 20 anos de durao
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Hepatite viral aguda existe a preocupao com o risco em mulheres com doena
heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Sangramento vaginal inexplicado.
Cirrose heptica grave (descompensada) existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Tumores hepticos benignos ou malignos existe a preocupao com o risco em
mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e podem reduzir a eficcia da miniplula.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
160
Tipos
No Brasil, dispomos de trs associaes:
50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol.
150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Mecanismo de ao
Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem
dos espermatozoides. Provocam, ainda, alteraes no endomtrio.
Eficcia
So muito eficazes. A taxa de falha desse mtodo varia de 0,1% a 0,3%, durante
o primeiro ano de uso.
A recuperao da fertilidade aps o uso de injetveis mensais rpida, quando
comparada com os que contm somente progestognio (injetvel trimestral). Em mdia, o retorno da ovulao acontece em 60 a 90 dias aps a ltima injeo.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel combinado mensal varia de
trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver
mais prxima do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as
menstruaes, sangramento prolongado e amenorreia.
Ganho de peso.
Cefaleia.
Nuseas e/ou vmitos.
Mastalgia.
Riscos
Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis mensais sobre a composio e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes
deve ser evitado, pelo menos at o sexto ms aps o parto.
Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem
ser utilizados antes dos 21 dias aps o parto, entre no lactantes.
Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do
miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com
35 anos ou mais.
ATENO BSICA
Pontos-chave
Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais.
A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais.
Ajudam a prevenir problemas, tais como gravidez ectpica, cncer de endomtrio,
cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias
benignas e miomas uterinos.
Mtodo muito efetivo
O padro menstrual altera-se menos do que com os injetveis trimestrais.
Possivelmente menos riscos estrognicos porque contm estrognios naturais.
No protegem contra DST/HIV/Aids.
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CADERNOS DE
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Os antirretrovirais (ARV) no nucleosdeos (efavirenz e nevirapina) e os inibidores de protease (nelfinavir e ritonavir), disponveis para o controle da infeco pelo
HIV, interagem diminuindo os nveis sricos dos hormnios estrognicos, reduzindo
sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do preservativo, masculino ou feminino,
deve ser indicado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sangramento excessivo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio de uso do injetvel mensal.
Ictercia.
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.
Perda breve de viso.
Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
Possibilidade de gravidez.
ATENO BSICA
Sinais de alerta
163
CADERNOS DE
-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso do injetvel mensal.
-- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno.
-- Realizar exame fsico geral anual.
-- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama.
-- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
-- O fornecimento sistemtico do injetvel mensal no precisa estar vinculado a
uma consulta no servio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
164
165
ATENO BSICA
Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou DIP atual ou nos ltimos trs meses o injetvel mensal reduz o risco para
doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST o injetvel mensal reduz
o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
Portador assintomtico de hepatite viral.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve.
Tuberculose plvica ou no plvica.
Malria.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Anemia ferropriva o injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea.
Talassemia.
Antibiticos (excluindo rifampicina ou griseofulvina).
CADERNOS DE
Continuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
166
Continuao
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
Lactantes nos primeiros seis meses ps-parto o uso do anticoncepcional injetvel combinado diminui a quantidade de leite materno, diminui a durao da
amamentao e pode, consequentemente, afetar o crescimento do beb.
< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais injetveis mensais antes de trs semanas
ps-parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise
normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto.
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante.
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada,
fumo, diabetes e hipertenso arterial) quando uma mulher apresenta mltiplos
fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional injetvel mensal pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada
(incluindo histria de hipertenso gestacional).
Continua...
167
ATENO BSICA
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pressricos mais elevados.
Cardiopatia isqumica.
Antecedente de acidente vascular cerebral AVC.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana).
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para
continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos
(para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm
disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o
risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com
anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido.
Enxaqueca com sinais neurolgicos focais (em qualquer idade).
Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado.
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia).
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
pode aumentar o risco para episdios subsequentes.
Cirrose heptica compensada e descompensada o anticoncepcional injetvel
mensal tem mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no
apresenta a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, os injetveis mensais so
metabolizados no fgado e podem causar efeitos em mulheres com a funo heptica j comprometida.
Hepatite viral em atividade.
Tumores de fgado malignos ou benignos.
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia do anticoncepcional injetvel mensal.
Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado.
Lupus eritematoso sistmico.
CADERNOS DE
Continuao
168
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
No Brasil, a formulao disponvel base de acetato de medroxiprogesterona
150 mg, preparada na forma de suspenso microcristalina de depsito para injeo IM,
apresentada em frasco-ampola de 1 ml.
Mecanismo de ao
Inibe a ovulao e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical.
O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada.
Eficcia
So altamente eficazes. A taxa de falha desse mtodo de 0,3% durante o primeiro ano de uso, com injees regulares a cada trs meses.
O retorno da fertilidade, em mdia, pode levar quatro meses aps o trmino do
efeito (sete meses aps a ltima injeo). Em geral, as mulheres engravidam entre 9
e 16 meses aps ter recebido a ltima injeo. Essa demora no retorno da fertilidade
no est relacionada com o tempo de uso.
Prazo de validade
O prazo de validade do anticoncepcional injetvel trimestral varia de trs a cinco
anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima
do fim do prazo de validade.
Efeitos secundrios
Alteraes menstruais: so comuns, incluindo manchas ou sangramento leve (o
mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorreia (bastante comum,
ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante). Apenas cerca
de 10% das usurias de acetato de medroxiprogesterona de depsito tm ciclos
regulares durante o primeiro ano de uso. Sangramentos irregulares ocorrem com
mais frequncia durante os primeiros seis meses; aps esse perodo, tornam-se
menos frequentes, podendo chegar amenorreia. A porcentagem de mulheres em
amenorreia pode chegar a 50%, aps o primeiro ano de uso, e a 70% aps trs
anos de uso. Nesses casos, no h necessidade de tratamento, mas uma orientao
adequada deve ser reforada para as usurias, no sentido de tranquiliz-las quanto
ATENO BSICA
Riscos
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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Sinais de alerta
Sangramento volumoso e incmodo.
Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado o AMP-D.
Ictercia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral so os mesmos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e foram
relacionados neste manual no tpico que se refere miniplula.
IMPLANTES SUBCUTNEOS
Os implantes so mtodos contraceptivos constitudos de um sistema de silicone polimerizado com um hormnio no seu interior, responsvel pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sangunea. Esse sistema disponvel atualmente no Brasil base de progestagnio. O mais comercializado contm etonogestrel
(3-keto-desogestrel).
Tipos e composio
Os implantes atualmente existentes so:
Implantes que contm levonorgestrel: norplant e norplant 2.
Implantes que contm acetato de nomegestrol: uniplant.
Implantes que contm nestorone ou elcometrina: elmetrin.
Implantes que contm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon.
O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil. Trata-se
de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de
etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm
de dimetro.
A taxa de liberao in vitro desse implante de aproximadamente 60-70 mcg/
dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso, diminuindo para aproximadamente
35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 2530 mcg/dia no final do terceiro ano.
Mecanismo de ao
Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios
nos primeiros dois anos de uso. Aps dois anos e meio de uso, a ovulao comea
a ocorrer em menos de 5% das usurias.
ATENO BSICA
Critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona de depsito AMP-D
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Pontos-chave
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tipos
A maioria feita de ltex; podem ser secos ou lubrificados. Alguns condons so
lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns so revestidos com
espermicidas alm do lubrificante. Atualmente, esto disponveis em grande variedade
de tamanhos, formas, cores e texturas.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados corretamente, eles no permitem que os espermatozoides e os microorganismos
contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis.
Eficcia
importante destacar que o condom deve ser usado corretamente, em todas
as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam o condom
adequadamente ou no o usam em todas as relaes sexuais. Nesses casos, eles correm o risco de engravidar a parceira, de contrair ou de transmitir uma DST. O condom
o nico meio de proteo contra a transmisso sexual do HIV.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a
gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (14%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (3%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
relao sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
Efeitos secundrios
Alergia ao ltex.
Irritao vaginal devido frico, quando se usa preservativo no lubrificado.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Reduo de risco de transmisso do HIV e de outras DST.
Reduo da incidncia das complicaes causadas pelas DST.
Podem proteger as mulheres da doena inflamatria plvica (DIP).
Previnem ou detm o desenvolvimento de anormalidades nas clulas do colo uterino, que podem levar ao cncer cervical.
Na fase inicial da gestao, podem prevenir a infeco do lquido amnitico, que pode
desencadear parto prematuro. Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez.
Auxiliam a prevenir a ejaculao precoce, pois reduzem um pouco a sensibilidade.
Modo de uso instrues aos usurios(as)
Inicialmente, explicar por que importante usar o condom em todas as relaes sexuais:
Um nico ato sexual desprotegido pode resultar em gravidez ou em DST.
Pela aparncia, no se pode identificar quem portador de uma DST. Uma pessoa
portadora de uma DST, inclusive HIV/Aids, pode parecer saudvel.
ATENO BSICA
Prazo de validade
O prazo de validade do condom varia de trs a quatro anos, de acordo com
o fabricante. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido
devem ser utilizados ou distribudos. A data de fabricao e a data de validade esto
impressas no invlucro. O profissional de sade, ao fornecer os condons, deve entregar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar
as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto.
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CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
O condom feminino, tambm conhecido como camisinha ou preservativo feminino, um saco transparente de poliuretano, macio e fino, para uso vaginal, constitudo de
dois anis flexveis em cada extremidade, medindo 17 cm de comprimento. Um anel, o
menor, que est posicionado na extremidade fechada do condom, ser colocado internamente na vagina, encaixando-se no colo do tero; o outro, maior, vai se adaptar externamente vulva, servindo de fixao e recobrindo os lbios vaginais, impedindo, assim,
que o dispositivo entre na vagina. pr-lubrificado com substncia siliconada, inerte, no
espermaticida. O produto deve ser usado uma nica vez. Trata-se de um mtodo de
proteo contra DST/HIV/Aids e de anticoncepo sob o controle da mulher.
Mecanismo de ao
Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados
corretamente, no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos
ATENO BSICA
b) Consultas de retorno:
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CADERNOS DE
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no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Eficcia
importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamente, em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao, para ser altamente eficaz.
Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100 mulheres no primeiro ano de
uso (21%).
Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usados corretamente, em
todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro
ano de uso (5%).
Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada
intercurso sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto,
que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente
por parte do usurio.
Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes
genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na
pele desprotegida.
Prazo de validade
A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. Em nenhuma
hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribudos. O profissional de sade, ao fornec-los, deve entregar primeiro aqueles mais
prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem
o prazo de validade ao adquirir o produto.
Algumas caractersticas que podem facilitar o uso do mtodo
um mtodo controlado pela mulher. A camisinha feminina d maior autonomia
mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual, quando as mulheres tm dificuldade de
negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro.
Planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST.
Parece no haver condies clnicas que limitem o seu uso.
confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher.
inserido antes da relao sexual, provocando menos interrupes do ato sexual.
Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetrao ou at oito horas
antes da relao sexual.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
fcil de remover.
Menor perda de sensibilidade.
O poliuretano mais forte do que o ltex empregado nos condons masculinos.
Pode ser usado com lubrificante base de leo.
No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
183
Preo elevado.
Dificuldade de colocao, que pode ser superada com orientao adequada.
A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro.
O deslocamento do condom durante o ato sexual, com receio do preservativo escapar da vagina, que pode ser contornado com a fixao manual.
Durante a penetrao, o condom feminino pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do condom ou diretamente
no pnis pode evitar esse acontecimento.
inapropriado para algumas posies sexuais.
Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo
muito grande.
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CADERNOS DE
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Benefcio no contraceptivo
Ausncia de efeitos sistmicos.
Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis.
Auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
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CADERNOS DE
Mecanismo de ao
O diafragma impede a penetrao dos espermatozoides no tero e trompas.
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Prazo de validade
A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a trs anos, se observadas as recomendaes do produto; aps esse perodo dever ser trocado.
Efeitos secundrios
Raramente ocorrem. Ocasionalmente, pode haver irritao vaginal devido aos
agentes espermicidas empregados. Nesse caso, aconselha-se mudana do produto.
O posicionamento inadequado ou a manuteno do diafragma na vagina por perodo
superior a 24 horas poder acarretar irritao da mucosa vaginal e infeces urinrias.
Benefcios no contraceptivos
Ausncia de efeitos sistmicos.
Prevenir algumas DST (cervicites) e suas complicaes.
Possivelmente auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
Pontos-chave
um mtodo controlado pela mulher.
Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos
e clamdia.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas porque no recobre a
parede vaginal e a vulva.
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.
Tcnica de medio do diafragma
Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher.
O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo
do saco vaginal posterior.
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CADERNOS DE
Eficcia
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CADERNOS DE
Medir novamente o diafragma aps cada parto, abortamento de segundo trimestre, cirurgia vaginal ou perineal, a cada dois anos ou caso ocorra aumento ou diminuio de peso superior a dez quilos. O ideal a avaliao do diafragma a cada ano,
por ocasio do exame de rotina.
Modo de uso instrues s usurias
Inicialmente, necessrio exame ginecolgico para afastar alteraes que possam
inviabilizar seu uso, tais como anormalidades anatmicas da vagina, colo e tero, prolapso
uterino, cisto ou retoceles pronunciadas, retroverso uterina acentuada e fstulas vaginais.
A mulher pode comear a usar o diafragma a qualquer momento durante o ciclo
menstrual. Entretanto, no pode ser ajustado antes de 6 a 12 semanas aps um parto a
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CADERNOS DE
termo ou um aborto no segundo trimestre. O ajuste somente poder ser feito quando
o colo e o tero retornarem ao tamanho normal.
Antes que a mulher comece a usar o diafragma, importante que aprenda a
identificar o colo do tero por meio do autotoque vaginal da seguinte forma:
Aps lavar as mos, introduzir o dedo mdio na vagina, dirigindo-o para trs.
Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz.
Quando colocar o diafragma, a usuria deve ser capaz de sentir o colo do tero por
meio da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificao.
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CADERNOS DE
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ESPERMATICIDAS
So substncias qumicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imobilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessrias para a penetra-
Eficcia
Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes, a taxa de gravidez de
26 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Usados correta e consistentemente so eficazes, a taxa de gravidez de 6 para
cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso.
Prazo de validade
O espermicida pode ser estocado por at cinco anos, sem perda da efetividade. A
data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de
sade deve orientar a(o) usuria(o) para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente.
Efeitos secundrios
Irritao ou alergia na vagina ou pnis.
Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal, que so mais elevadas com o
uso mais frequente (vrias vezes ao dia) e em dosagens mais elevadas.
Modo de uso instrues s usurias
1. O espermicida colocado com um aplicador, que deve ser introduzido na vagina
o mais fundo possvel. Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do
mesmo, girando.
2. Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador,
at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio.
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189
CADERNOS DE
o deles no vulo. No Brasil e no mundo, o produto espermaticida base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado.
O uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em ensaio clnico
que observou risco acrescido entre usurias(os) desse produto. A razo desse risco
acrescido reside no fato do N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado (BRASIL, 2002b).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) orienta, ento, que as mulheres que
estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV/DST, especialmente as que tm
muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N-9 (BRASIL, 2002b).
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CADERNOS DE
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3. Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso.
4. Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel.
5. O espermicida eficaz por um perodo de uma hora aps a sua aplicao. Portanto,
a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra nesse perodo de tempo.
No sendo assim, nova dose deve ser aplicada antes do coito.
6. Reaplicar a cada relao sexual.
7. Evitar duchas vaginais por, no mnimo, seis horas aps a relao sexual.
8. Lavar o aplicador com gua e sabo aps cada uso, enxaguando-o bem, entretanto
no se deve ferv-lo.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Esclarecer que o mtodo, se utilizado isolado, no oferece proteo contraceptiva satisfatria, nem proteo para o HIV e outras DST, podendo, inclusive,
potencializar o risco de transmisso em algumas situaes.
Reforar o uso do preservativo associado ao espermaticida, com vistas dupla proteo.
A orientao para uso do espermaticida pode ser feita por mdico(a) ou
enfermeira(o).
Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia.
b) Consulta de retorno:
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orientaes que se fizerem necessrias.
O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de
sade, desde que devidamente treinado.
O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta
com o profissional de sade.
O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias. Os demais retornos anuais.
Tipos e modelos
1. DIU com cobre: feito de polietileno estril radiopaco e revestido com filamentos
e/ou anis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380
A tambm tem anis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu380 A e MLCu-375 so os mais usados.
2. DIU que libera hormnio: feito de polietileno e a haste vertical envolvida por
uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O
sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel LNG-20 desse tipo.
DIU de cobre
Mecanismo de ao
Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecundao porque torna mais
difcil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilizao do vulo. O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os vulos
de vrias maneiras. Eles estimulam reao inflamatria pronunciada ou reao presena
de corpos estranhos no tero. Poucos espermatozoides chegam s trompas de Falpio, e
os que chegam, com toda probabilidade, no so aptos para fertilizar um vulo.
Os mecanismos de ao do DIU de cobre no so ainda completamente conhecidos, embora a maioria dos pesquisadores acredite que os dispositivos com cobre
atuem principalmente na preveno da fertilizao, na forma de muitas aes como as
seguintes (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Gravidez ectpica: a gravidez ectpica ocorre em menos de 1,5 por 1.000 mulheres/ano/uso e, das gestaes ocorridas em usurias do DIU, 3 a 5% so ectpicas.
Por essa razo a ocorrncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a
avaliar a possibilidade de gravidez e sua localizao.
Gravidez tpica: embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa,
a ocorrncia de gestaes em mulheres com DIU demanda condutas adequadas,
de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao DIU e da idade
gestacional no momento do diagnstico. Se a gestao no ultrapassa as 12 ou
13 semanas e os fios do DIU so visveis no exame especular, deve ser retirado delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no visveis ao
exame especular, a histeroscopia realizada por profissional experiente e cuidadoso
pode resolver boa parte dos casos. Explicar mulher que existe a possibilidade de
abortamentos espontneos aps a remoo do DIU, em 50% dos casos. Nos casos de gestaes mais avanadas, as tentativas de retirada devem ser evitadas.
Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela
gestao possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro
e infeces. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para
ateno pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Perfurao: uma complicao rara (0,1%) que geralmente ocorre na insero.
Tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. No momento da
perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser
imediatamente interrompido. Se a perfurao ocorrer durante a histerometria, o
DIU no deve ser colocado e deve-se postergar a insero para um ms aps. O
DIU deve ser removido por meio de trao delicada dos fios, o que resolve a grande
maioria dos casos. Se o DIU ficou na cavidade abdominal, encaminhar a mulher para
servio de maior complexidade visando retirada cirrgica, preferencialmente por
laparoscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005; BRASIL, 2002b).
Expulso: nesse caso a mulher deve procurar o servio de sade o quanto antes
para inserir novo DIU ou escolher outro mtodo anticoncepcional.
Dor ou sangramento: o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante
com impacto hemodinmico e/ou na srie vermelha.
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Complicaes
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de:
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CADERNOS DE
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal.
Sangramento menstrual mais volumoso e, possivelmente, sangramentos ou manchas nos intervalos entre as menstruaes, especialmente nos primeiros meses
aps a insero do DIU.
A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente,
o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.
A mulher deve verificar se o DIU est no lugar:
Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero.
Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslocar durante a menstruao.
Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve:
Lavar as mos.
Ficar de ccoras.
Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU
est fora do lugar, se no encontrar os fios, se eles estiverem mais curtos ou mais
compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no deve
puxar os fios para no deslocar o DIU.
Lavar as mos novamente.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o
uso do DIU.
Fazer exame fsico geral e ginecolgico.
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, menstruao volumosa e um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU.
A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes:
ausncia de menstruao; exposio doena sexualmente transmissvel; dor intensa no baixo ventre; sangramento volumoso; prazo de validade do DIU vencido
e/ou se percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado ao DIU.
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Sinais de alerta
Ausncia de menstruao, ou a mulher acha que pode estar grvida, especialmente
se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal
anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
Outras situaes comuns
Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda.
Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade.
Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher.
A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU.
Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hormnio e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU.
A mulher deseja remover o DIU por qualquer razo, a qualquer momento.
A mulher tem dvidas.
A mulher deseja outro mtodo de planejamento familiar.
ATENO BSICA
Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.
Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em
caso de intercorrncias.
A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico s indica a retirada
do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical (BRASIL, 2002c).
Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do DIU e da data de remoo;
avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do
mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
CADERNOS DE
b) Consultas de retorno:
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Sangramento vaginal.
Massa plvica.
O diagnstico de DIP pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves
ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condies como gravidez ectpica e apendicite.
Tratar o parceiro.
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou
clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU.
Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Gravidez:
-- Se os fios do DIU esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar
mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm
que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU
ou encaminhar para a remoo.
-- Se os fios do DIU no esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre:
explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar
tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, encaminhar para a remoo em servio de referncia, para que a remoo seja feita por
meio de histeroscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
-- Se a gravidez j passou do primeiro trimestre, com o DIU distante do orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de
insucesso muito alta. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui risco aumentado de abortamentos,
trabalho de parto prematuro e infeces. A gestante deve ser encaminhada para
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Continuao
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Continua...
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Continuao
Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos
possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas
na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): h aumento do risco para expulso do DIU.
Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre.
Menarca at < 20 anos: h aumento do risco de expulso em mulheres jovens
devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao
atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao):
aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est
usando antibiticos regularmente.
Sangramento volumoso e prolongado: se h anemia Categoria 3.
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio remover o DIU antes da avaliao.
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez
subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes
na escolha do mtodo.
Vaginite sem cervicite pururenta.
Mioma uterino, sem distoro da cavidade uterina: miomas uterinos preexistentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva: o DIU pode aumentar a perda sangunea.
Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso.
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem
com a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo).
Dismenorreia grave: pode haver piora da dismenorreia.
Endometriose.
Continua...
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Continuao
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reesterilizar aps esse prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas
na embalagem.
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Efeitos secundrios
Spotting ou manchas: so frequentes nos dois cinco primeiros meses.
Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos.
Sensibilidade mamria.
Acne.
Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depresso, nuseas, edema.
Complicaes
Expulso
Dor ou sangramento.
Perfurao.
Infeco: durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa. Aps trs
anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG-20 ainda mais baixa (0,3%).
Gravidez ectpica: a taxa de gravidez ectpica em usurias do SIU-LNG-20 de
0,2/1.000 mulheres/ano/uso.
Gravidez tpica
Pontos-chave
Mtodo muito efetivo, reversvel e de longa durao.
Baixa frequncia de efeitos hormonais sistmicos que, quando ocorrem, so de
pouca intensidade.
O padro menstrual altera-se na maioria do casos.
Habitualmente h diminuio da quantidade dos sangramentos incluindo amenorreia prolongada.
No interfere nas relaes sexuais.
A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. O retorno da fertilidade no primeiro
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Durao de uso
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2. Remoo do DIU
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A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer
consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias,
aps a insero:
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Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela
poder tomar analgsicos.
Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que
normal.
Manchas ou spotting, principalmente nos primeiros dois a quatro meses.
A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente,
o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba.
A mulher deve verificar se o DIU est no lugar:
Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero.
Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslocar durante a menstruao.
Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve:
Lavar as mos.
Ficar de ccoras.
Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU
est fora do lugar, se no encontrar os fios, se achar que eles esto mais curtos ou
mais compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no
deve puxar os fios para no deslocar o DIU.
Lavar as mos novamente.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso
do SIU-LNG-20.
Fazer exame fsico geral e ginecolgico.
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, manchas ou spotting e
um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU.
A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes:
acha que pode estar grvida; exposio doena sexualmente transmissvel; dor intensa no baixo ventre; prazo de validade do SIU-LNG-20 vencido e/ou se percebe
objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado ao SIU-LNG-20.
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-- A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico ultrassonogrfico s indica a retirada do DIU, caso este j se encontre parcialmente no canal
cervical (BRASIL, 2002c).
-- Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero.
-- Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais.
-- Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do SIU-LNG-20 e da data de
remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo.
Sinais de alerta
A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal
ou sensibilidade abdominal, desmaios.
A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem
HIV/Aids.
Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra
os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; ela percebe objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU.
Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e
sintomas de doena inflamatria plvica).
Outras situaes comuns
Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda.
Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade.
A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU.
Expirou o prazo de validade do SIU-LNG-20 e a mulher retorna para remover ou
trocar o DIU.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.
212
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP, quando apresentam culturas positivas para gonorreia
ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do
DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP, o DIU deve ser retirado
prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA;
ALDRIGHI, 2005).
213
-- Se os fios do DIU no esto visveis, informar mulher que ela apresenta risco
aumentado para aborto espontneo e infeco. A gestante deve ser encaminhada para pr-natal de alto risco.
O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel)
que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios
podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido.
Critrios de elegibilidade clnica para uso do Sistema intrauterino
SIU LNG 20
Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Quatro semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou seis semanas ou mais
aps o parto (lactantes).
Ps-aborto (primeiro trimestre).
Idade de 20 anos ou mais.
Fumante (qualquer idade).
Hipertenso:
o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode ser
diagnosticada.
o Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99.
o Histria de pr-eclmpsia, onde a presso sangunea pode ser medida e normal.
Histria de diabetes gestacional.
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau).
Cirurgias:
o Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada.
o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
Continua...
ATENO BSICA
-- Se os fios do DIU esto visveis, explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento
espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo.
CADERNOS DE
Gravidez:
214
Continuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Varizes.
Tromboflebite superficial.
Doena cardaca valvular no complicada.
Cefaleia leve ou grave
Sangramentos:
o Sangramento irregular no volumoso.
o Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso).
o Doena mamria benigna.
Histria familiar de cncer de mama.
Ectopia cervical.
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subsequente.
Histria de colestase relacionada gravidez.
Portador assintomtico de hepatite viral.
Antecedente de gravidez ectpica.
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo).
Talassemia.
Anemia falciforme.
Anemia ferropriva.
Epilepsia.
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica.
Malria.
Antibiticos:
o Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina,
barbituratos, primidona).
o Outros antibiticos.
Multiparidade.
Dismenorreia grave.
Endometriose.
Tuberculose no plvica.
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos).
Cirurgia plvica no passado
Continua...
Continuao
Continua...
ATENO BSICA
CADERNOS DE
215
ATENO BSICA
CADERNOS DE
216
Continuao
Ndulo mamrio sem diagnstico.
Neoplasia intraepitelial cervical-NIC: existe alguma preocupao sobre a possibilidade de progresso do NIC com o uso do SIU-LNG-20.
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez
subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na
escolha do mtodo.
Vaginite sem cervicite pururenta.
Doena biliar sintomtica ou assintomtica.
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado.
Cirrose leve (compensada).
Mioma uterino (sem distoro da cavidade uterina). Miomas uterinos preexistentes
podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso.
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com
a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo).
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2.
Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): no existem dados sobre os
efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver
risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides.
48 horas a quatro semanas aps o parto (no lactante) ou at seis semanas aps
o parto (lactante): no existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU
sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de exposio do recmnascido aos hormnios esteroides.
Doena cardaca isqumica atual ou no passado: pode ocorrer reduo do HDLcolesterol devido ao hipoestrognica.
Doena tromboemblica atual.
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais.
Cncer de ovrio.
Cncer endometrial.
Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos
cinco anos.
Risco aumentado para DST: existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Continua...
217
ATENO BSICA
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (incluindo cervicite purulenta): existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta
Aids: para incio de uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de
uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher encontra-se clinicamente bem, mas em
terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2.
Hepatite viral ativa: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta
negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Cirrose grave (descompensada): os progestognios so metabolizados no fgado e seu
uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso,
os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Tumores hepticos benignos e malignos: os progestognios so metabolizados no fgado
e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm
disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores.
Doena trofoblstica benigna e maligna.
Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.
Gravidez: nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento
espontneo e aborto sptico.
Infeco puerperal.
Aps aborto sptico.
Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias antes do diagnstico): se
h suspeita de gravidez ou alguma doena subjacente, deve-se investigar e reavaliar a
indicao do mtodo aps.
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do
DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
CADERNOS DE
Continuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
218
fixos (colar) foi avaliado, num estudo muito bem controlado, e os resultados mostraram taxa de gravidez de 4,75 em 100 mulheres em uso correto e 11,96 em mulheres que tiveram algumas relaes durante o perodo frtil definido pelo mtodo.
No perodo frtil, o casal pode namorar, trocar carcias, desde que tenha os
cuidados necessrios para que no haja contato do pnis com a vagina, se houver o
desejo de evitar a gravidez. O homem no deve ejacular prximo entrada da vagina,
por exemplo, na coxa, no perneo ou na virilha.
219
Pontos-chave
Existem vrias modalidades de mtodos anticoncepcionais baseados na percepo da fertilidade que usam diferentes tcnicas para identificar os dias em que deve ser
praticada a abstinncia de relaes sexuais vaginais.
TABELA OU CALENDRIO OU RITMO OGINO-KNAUS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
220
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da menstruao (primeiro dia do ciclo) at o dia que antecede a seguinte (ltimo dia
do ciclo).
Verificar o ciclo mais curto e o mais longo.
Calcular a diferena entre eles. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais
curto for de 10 dias ou mais, a mulher no deve usar esse mtodo.
Determinar a durao do perodo frtil da seguinte maneira:
-- Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtm-se o dia do incio do perodo frtil.
-- Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtm-se o dia do fim do perodo frtil.
Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais vaginais durante o perodo frtil.
Exemplo
O ciclo mais curto e o ciclo mais longo foram, nesse exemplo, 28 e 31 dias,
respectivamente.
A diferena entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo, nesse exemplo, de
trs dias.
Incio do perodo frtil = 28 - 18 = 10 dia
Fim do perodo frtil = 31 - 11 = 20 dia
Nesse exemplo, o perodo frtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo
menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 11 dias.
Atuao do profissional de sade
a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo.
Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com
base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.
Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes
221
Alertar a usuria para o fato de que cada mulher tem um padro menstrual
Reforar o aconselhamento.
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso
cepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
mos 6 a 12 ciclos.
Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
Agendar o primeiro retorno depois de um ms. Retornos subsequentes de seis
em seis meses.
CURVA TRMICA BASAL OU DE TEMPERATURA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
222
sal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso
de no mnimo cinco horas, procedendo da seguinte forma:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
culado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando
uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc. Cada ciclo menstrual ter
seu grfico prprio de temperatura basal corporal.
e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para
a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manter
alta, at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do
quarto dia em que for observada a temperatura elevada.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se das relaes sexuais vaginais durante
Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registran-
223
ATENO BSICA
CADERNOS DE
224
-- Havendo boa qualidade do registro e condies de interpretao, orientar o casal para absteno de relaes sexuais vaginais durante toda a fase pr-ovulatria
do ciclo menstrual e at a manh do quarto dia depois da elevao da temperatura, para evitar a gravidez.
-- Caso a mulher retorne apenas com as anotaes das datas e das temperaturas,
fazer o grfico com ela, explicando-lhe como proceder.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esse mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-observao, com relao s mudanas do muco cervical e sensao de umidade na
vagina ao longo do ciclo menstrual.
O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero pelo epitlio glandular das criptas cervicais, que, por ao hormonal, apresenta transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do
processo ovulatrio.
Modificaes do muco cervical ao longo do ciclo menstrual
Fase pr-ovulatria
Ao trmino da menstruao, pode comear uma fase seca, que no tem muco,
ou com sensao igual e contnua na aparncia e na sensao. O casal pode ter relaes sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o smen no
prejudique a observao do muco cervical). Depois, surge um muco esbranquiado e
pegajoso, que se quebra quando esticado.
s vezes, o muco cervical aparece na prpria menstruao ou logo no primeiro
dia de seu trmino, especialmente nos casos em que o perodo menstrual longo e
o ciclo curto.
Fase ovulatria
O muco cervical inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso; sob ao estrognica, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de
ovo (transparente, elstico, escorregadio e fluido), podendo-se pux-lo em fio; produz
na vulva uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade
esse o perodo em que os espermatozoides tm maior facilidade de penetrao no
colo uterino.
225
ATENO BSICA
O dia pice, no entanto, s pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco elstico desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com
sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. Os trs dias
que se seguem a ele so tambm considerados dias frteis. O quarto dia aps o dia
do pice marca o incio de um perodo infrtil. O casal que no deseja engravidar deve
evitar ter relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher sentir mudana na
secura at o quarto dia aps o pice.
CADERNOS DE
226
ATENO BSICA
CADERNOS DE
-- A orientao para uso do mtodo do muco cervical pode ser feita por qualquer
profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia.
b) Consultas de retorno:
-- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.
-- Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mulher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e
consequentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abstenha de relaes sexuais com penetrao vaginal quando houver qualquer tipo
de muco ou lubrificao at a quarta noite aps este haver desaparecido, caso
deseje evitar a gravidez.
-- Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensaes, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de muco
com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao
lubrificante), at a quarta noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez.
-- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta.
-- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais
at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos subsequentes
semestrais (BRASIL, 2002b).
Sintotrmico
227
A mulher que deseja fazer uso desse mtodo deve estar completamente familiarizada com as tcnicas de cada um dos mtodos comportamentais j descritos
anteriormente.
combinao deles:
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias.
-- Mtodo do muco cervical: primeiro dia de muco.
Identificar o trmino do perodo frtil de um dos mtodos a seguir ou a combina-
o deles:
-- Mtodo da temperatura basal corporal: quatro dias aps a manuteno da temperatura basal elevada.
-- Mtodo do muco cervical: quarta noite aps o pice do muco.
-- Mtodo da tabela: o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 11 dias.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais durante o
perodo frtil.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
228
-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
-- A orientao para uso do mtodo sintotrmico pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes
sexuais vaginais, com risco mnimo de engravidar. A partir do dia em que o anel chega
s contas brancas, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais, at atingir novamente as contas marrons.
ATENO BSICA
O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta vermelha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As
contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a
passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do
anel na direo oposta. Dessa forma, fcil saber em que direo deve se mover o anel
de borracha preto a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro
dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto.
229
CADERNOS DE
que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por seis contas de cor marrom, que
indicam o perodo infrtil do incio do ciclo menstrual. As contas de 8 a 19 so de cor branca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 32, as contas so novamente de cor
marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do ciclo menstrual. Aps a 32
conta, chega-se novamente conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
230
So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico mtodo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia,
nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no
possvel evitar a relao sexual.
Com relao ao coito interrompido, o homem retira o pnis da vagina um pouco antes da ejaculao e o smen depositado longe dos genitais femininos. Esse
mtodo tambm conhecido como gozar fora.
O coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado
como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha,
considerando que o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter
espermatozoides. Alm disso, s vezes o homem no consegue interromper
a relao antes da ejaculao.
O coito interrompido pode gerar tenso entre o casal, pois a relao fica incompleta.
11.8 MTODO DA LACTAO E AMENORREIA LAM
um mtodo anticoncepcional temporrio que consiste no uso da amamentao exclusiva para evitar a gravidez.
ATENO BSICA
Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser
consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de gravidez
indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao vaginal e o coito interrompido.
231
CADERNOS DE
COITO INTERROMPIDO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
232
amamentao deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o beb quiser, durante o
dia e durante a noite, sem chs, sucos ou gua.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruaes indica
alimentos e lquidos.
O beb completar seis meses.
A mulher no quiser mais somente o LAM como mtodo anticoncepcional.
Se quaisquer dessas condies esto presentes, ajudar a mulher a escolher outro mtodo.
Por serem mtodos contraceptivos de carter definitivo, deve-se levar em considerao a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco
acesso das pessoas s tcnicas de reverso da cirurgia.
Assim sendo, antes da escolha de um mtodo contraceptivo permanente, laqueadura tubria ou vasectomia, vrios fatores, e no apenas sua eficcia e segurana, devem
ser analisados. Acolhimento do casal, informao, aconselhamento e consentimento esclarecido so impositivos ticos e legais antes de uma esterilizao cirrgica (ROSAS, 2005).
No aconselhamento, deve ser desencorajada a esterilizao precoce, ressaltando-se a existncia de mtodos reversveis com eficcia similar aos mtodos cirrgicos.
No Brasil, a esterilizao cirrgica est regulamentada por meio da Lei n
9.263/96, que trata do planejamento familiar, a qual estabelece no seu art. 10 os critrios e as condies obrigatrias para a sua execuo.
No art. 10, da referida Lei, est estabelecido que:
Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes:
I em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos
de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo
mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo
no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao
da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando
desencorajar a esterilizao precoce;
II risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado
em relatrio e assinado por dois mdicos (BRASIL, 1996).
ATENO BSICA
233
CADERNOS DE
234
A legislao federal (BRASIL, 1996) impe, como condio para a realizao da esterilizao cirrgica, o registro da expressa manifestao da vontade em
documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia,
possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo
reversveis existentes.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A legislao federal (BRASIL, 1996) estabelece, ainda, que, em vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
IMPORTANTE: a laqueadura tubria e a vasectomia no protegem contra
as DST/HIV/Aids; considerar o oferecimento do preservativo masculino ou
feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
LAQUEADURA TUBRIA
Mecanismo de ao
A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao
encontro do vulo, impedindo a fertilizao.
235
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Eficcia
236
Complicaes (raras)
Infeco e sangramento no local da inciso.
Infeco ou sangramento intra-abdominal.
Leso de rgos plvicos ou abdominais.
Reao alrgica ao anestsico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Embolia pulmonar.
Aconselhamento
So recomendadas as seguintes informaes e orientaes que devem ser oferecidas ao casal no processo de discusso e deciso pr-esterilizao (ROSAS, 2005):
237
que procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execuo e altamente eficaz.
Oferecer amplas informaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais revers-
abordada a necessidade de dupla proteo, ou seja, o uso combinado da laqueadura tubria com a camisinha masculina ou feminina.
Mostrar ao casal as taxas de arrependimento aps a esterilizao.
Explanar ao casal sobre o procedimento cirrgico e seus riscos, instrues pr e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
238
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sua eficcia pode ser verificada a qualquer momento por meio de espermograma.
Eficcia
Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens aps o primeiro ano do procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN;
GELLER; SHELTON, 2001).
Mais eficaz ainda quando usada corretamente. Usada corretamente quer dizer
usar condons ou outro mtodo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primeiras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento (HATCHER; RINEHART;
BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001).
Recomenda-se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi
eficaz antes de liberar as relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional. Ele
pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20
ejaculaes. necessrio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoospermia para atestar que a vasectomia funcionou. Nem o nmero de ejaculaes nem
o tempo aps a cirurgia so indicadores confiveis.
Aspectos socioculturais
Culturalmente a contracepo masculina encarada de maneira preconceituosa,
principalmente pelos homens. Em determinados pases, a capacidade de gerar filhos
est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade. Nesse contexto, a
vasectomia teria conotao de perda do status social e respeito do homem (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Estudos mostram que a baixa aceitao cultural da populao brasileira, associada
ao receio de complicaes no desempenho sexual, com diminuio da masculinidade,
contribui para a baixa prevalncia desse mtodo anticoncepcional (5%) (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005).
Tcnica cirrgica
A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local,
sem necessidade de internao.
Existem diversas tcnicas descritas para a realizao da vasectomia. A tcnica
convencional consiste na inciso da pele da bolsa escrotal com aproximadamente
o local.
Entre as complicaes crnicas, destacam-se: a sndrome dolorosa ps-vasectomia,
dupla proteo, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha masculina ou feminina.
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
240
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Anticoncepo ou contracepo de emergncia consiste na utilizao de plulas contendo estrognio e progestognio ou apenas progestognio depois de uma relao sexual
desprotegida, para evitar gravidez. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia,
e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. O mtodo tambm
conhecido como plula do dia seguinte ou plula ps-coital, que utiliza compostos hormonais concentrados e por curto perodo nos dias seguintes da relao sexual.
A incidncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo,
particularmente em pases em desenvolvimento. Primeiro, porque milhes de pessoas tm necessidades no satisfeitas de planejamento familiar, por falta de acesso a
mtodos anticoncepcionais apropriados ou por informao e apoio insuficientes para
utiliz-los. Segundo, porque todos os mtodos anticonceptivos falham, sem exceo.
Em terceiro, preciso considerar-se, tambm, que as mulheres nem sempre tm relaes sexuais voluntrias ou desejadas. Existe elevada prevalncia da violncia sexual,
da coero sexual nas relaes conjugais e da gravidez forada (BRASIL, 2005).
A anticoncepo de emergncia pode ajudar a prevenir os abortos provocados,
na medida em que previne gestaes indesejadas, que decorram de relaes sexuais
sem proteo anticoncepcional.
O mtodo atualmente est disponvel na Ateno Bsica. Desde 2001, o Ministrio da Sade incluiu a plula anticoncepcional de emergncia levonorgestrel 0,75
mg no elenco de mtodos anticoncepcionais que adquire e distribui para ser ofertado no SUS. Entretanto, apesar da disponibilidade do mtodo, ainda existe resistncia
por parte de alguns profissionais de sade em ofert-lo, o que provavelmente est
ligado desinformao e tabus.
Ainda presente a ideia de que a plula anticoncepcional de emergncia a
plula apenas de progestognio (levonorgestrel) seja abortiva, hiptese que no tem
sido confirmada em vrios estudos disponveis. Alm disso, existe o receio de que a
utilizao da contracepo de emergncia possa provocar o abandono ou substituio
do uso de outros mtodos anticoncepcionais, incluindo o preservativo, principalmente
entre adolescentes e jovens.
Faz-se necessrio esclarecer que a plula anticoncepcional de emergncia compe o leque de recursos anticoncepcionais cientificamente aceitos e est aprovada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), pela Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa),
pelas Agncias Reguladoras de Medicamentos da Europa, Estados Unidos e muitas da
sia e da Amrica Latina. Essas agncias exigem que os produtos passem por rigorosa
avaliao de sua segurana e eficcia antes de serem aprovados.
No disponibilizar a anticoncepo de emergncia fere os direitos sexuais e os
direitos reprodutivos das pessoas e a Lei federal n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar.
anticoncepcional
ATENO BSICA
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas combinadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
242
Eficcia
Estima-se que depois de uma relao sexual nica, desprotegida, que ocorra
na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas 8 de cada
100 mulheres (8%). Com a anticoncepo de emergncia, essa taxa cai para 2%, o
que equivale a 75% de efetividade (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI,
2005; CROXATTO, 2001).
A eficcia da anticoncepo de emergncia pode variar de forma importante em
funo do tempo entre a relao sexual e a sua administrao. Segundo estudo multicntrico desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade, o mtodo Yuzpe apresenta
taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre
49 e 72 horas, sendo a taxa de gravidez para o mtodo Yuzpe em torno de 3,2%. Para
os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressivamente menores: 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente, sendo a taxa de gravidez para
o levonorgestrel em torno de 1,1%. Entre o quarto e o quinto dia, seguramente a taxa
de falha da anticoncepo de emergncia mais elevada (BRASIL, 2005; CHINAGLIA;
PETTA; ALDRIGHI, 2005).
O uso repetitivo ou frequente da anticoncepo de emergncia compromete
sua eficcia, que ser sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do mtodo anticonceptivo de rotina.
Efeitos secundrios
Os efeitos secundrios associados ao uso da contracepo de emergncia so
significativamente mais frequentes com o mtodo de Yuzpe do que com o levonorgestrel (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005).
Em geral, os sintomas no persistem alm de 24 horas desde o uso. Os efeitos
secundrios mais comuns so:
Nuseas.
Vmitos.
Tontura.
Fadiga.
Cefaleia.
Mastalgia.
Diarreia.
Dor abdominal.
Irregularidade menstrual.
Modo de uso instrues s usurias
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
qualquer momento do ciclo menstrual, porm, para maior eficcia, no tempo mais
prximo possvel da relao sexual desprotegida.
Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a
truao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa
porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com
uma variao de trs dias para mais ou para menos.
ATENO BSICA
243
CADERNOS DE
244
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado a outro mtodo anticoncepcional, com vistas dupla proteo.
Esclarecer que, caso ocorra gravidez, as plulas anticoncepcionais de emergncia
mtodos comportamentais.
Se a mulher optar por esperar a prxima menstruao para iniciar o uso de algum
245
tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, no deve tomar
plulas extras.
A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada.
A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, au-
sente dentro de quatro semanas, dolorosa; nesses casos, dever ser orientada a
retornar para avaliao clnica.
ATENO BSICA
Vmitos: se a mulher vomitar dentro de duas horas aps tomar as plulas, ela deve
CADERNOS DE
camentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas.
246
Captulo 12
FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Historicamente os servios de sade buscam ofertar meios e mtodos de auxlio anticoncepo. Pouco se fala na responsabilidade que os servios tambm tm
em ofertar auxlio concepo.
A ateno em planejamento reprodutivo deve incluir a oferta de mtodos e
tcnicas tanto para a anticoncepo como para a concepo, a depender das escolhas
das pessoas quanto a ter ou no filhos. Tais meios e mtodos devem ser cientificamente aceitos e no colocar em risco a vida e a sade das pessoas.
12.1 AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
O auxlio concepo pode ocorrer de diferentes formas. Uma delas disponibilizar e incentivar a avaliao pr-concepcional, ou seja, a consulta que o casal faz antes
de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a
evoluo normal de uma futura gestao. Essa avaliao constitui instrumento importante
na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil (BRASIL, 2006h).
As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico completo (incluindo exame
das mamas), alm da realizao de alguns exames complementares de diagnstico.
Podem ser realizadas as seguintes aes (BRASIL, 2006h):
Orientao nutricional, visando a adoo de prticas alimentares saudveis.
Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas
e outras drogas.
Orientao quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizar
ciar a imunizao prvia gestao, tanto para a mulher quanto para o homem.
247
Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnstico e tratamento no momento
A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como (BRASIL, 2006h):
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
248
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004):
1. Causas anatmicas relacionadas ao tero ou s trompas (fator tuboperitoneal):
pode haver alteraes na parte interna do tero (endomtrio), como mioma, plipo e aderncia, ou pode existir obstruo ou aderncias das trompas.
2. Hormonais (fatores do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas): alteraes hormonais
que interfiram no processo de ovulao ou em alguma outra fase da reproduo.
3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de
infertilidade. Podem estar relacionadas a alteraes na produo do esperma, na
quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movimentao
e a proporo de espermatozoide com formato normal. Vrios fatores ou condies
podem interferir ou ter influncia na produo espermtica, por exemplo: traumas
testiculares, uso de frmacos, presena de varicocele, doenas, entre outros.
4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade no se
encontra nenhuma alterao ao se fazer a avaliao do casal entre 10% e 30%.
Contudo, em torno de dois teros dos casais cujo diagnstico de infertilidade tem
causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de concepo seja baixa em torno de 3% ao ms.
12.3 ABORDAGEM DA INFERTILIDADE NA ATENO BSICA
A Ateno Bsica deve se constituir na porta de entrada para a identificao
do casal infrtil. Durante a avaliao clnica, devem ser realizados anamnese, exame
clnico-ginecolgico, exame clnico-urolgico, alm da solicitao de exames complementares de diagnstico bsicos e orientaes adequadas a cada caso, afastando-se
patologias, fatores concomitantes e qualquer situao que interfira em futura ges-
ATENO BSICA
O oposto tambm pode dificultar a gravidez. Mulheres com magreza extrema, com pouqussima gordura corporal, por no consumirem quantidade saudvel de calorias e no terem peso adequado, no produzem estrognio suficiente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos comeam a falhar (MEDEIROS
NETO, [200-]).
249
CADERNOS DE
250
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Inicialmente, deve ser realizada a anamnese do casal, que deve enfocar os seguintes aspectos (BRASIL, 2002c):
Histria do problema atual: registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez;
durao da infertilidade; indagar sobre o uso de mtodos anticoncepcionais e sobre
exames e tratamentos j realizados; indagar sobre paternidade e gestao pregressa.
Histria sexual: so importantes as informaes sobre frequncia de relaes
sexuais com penetrao vaginal, presena de disfunes sexuais, tais como vaginismo, ejaculao precoce, entre outras. deve-se tambm investigar o uso de
lubrificantes e de duchas vaginais, ou de qualquer outro fator que interfira com o
depsito do smen, ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato
genital feminino.
Histria menstrual: ciclos regulares, com presena de muco cervical, dor no meio
condio e possvel alterao estrutural da trompa contralateral. verificar a presena de histria familiar de infertilidade, abortamento e m-formao fetal.
251
Histria pessoal: Devem ser considerados dados tanto do homem como da mu-
ATENO BSICA
rurgias plvicas, tais como miomectomias, exrese de cistos de ovrio, apendicectomia, entre outras, que podem levar formao de processos aderenciais,
alterando a relao trompa-ovrio. o mesmo pode ser determinado por doena
inflamatria plvica dip e por infeco ps-aborto e ps-parto. amenorreia psaborto ou ps-infeco puerperal pode ter como causa sinquias intrauterinas.
para o homem e a mulher, devem ser investigados anomalias congnitas, exposio a fatores de risco (radiao, quimioterpicos, calor e pesticida), antecedentes
de doena febril prolongada, cirurgias pregressas, traumas, antecedentes infecciosos. para o homem, acrescentar investigao de histria pregressa de toro de
cordo espermtico.
CADERNOS DE
252
com o protocolo vigente. ao toque bimanual, deve-se excluir ou identificar tumorao dos rgos plvicos e avaliar a mobilidade do tero, uma vez que um tero
em retroverso fixa pode significar presena de endometriose ou sequela de doena
inflamatria plvica.
EXAMES COMPLEMENTARES
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da sade.
Sorologia para sfilis (vdrl) para o casal.
Sorologia anti-hiv para o casal.
Sorologia para hepatite b (hbsag) para o casal.
Sorologia para hepatite c para o casal.
Sorologia para toxoplasmose igg e igm.
Glicemia de jejum para o casal.
Sorologia para a rubola para o casal. se negativa, vacinar tanto o homem
quanto a mulher.
Espermograma, quando houver a possibilidade de solicit-lo na ateno bsica.
2. Orientaes
fundamental conversar com o casal, buscando identificar as expectativas quanto gravidez, a presena de ansiedade ou apreenso, medo ou outros sentimentos,
tentando contribuir com a diminuio do estresse ou ansiedade presente.
Muitos casais no tm conhecimento do que significa perodo frtil ou de prticas
que podem dificultar a concepo. Assim, o esclarecimento sobre os mecanismos da
reproduo se faz necessrio, como tambm o aconselhamento, investigao e tratamento de doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo.
De acordo com a avaliao clnica, deve-se orientar o casal quanto prtica
sexual, para que seja compatvel com a obteno de gravidez, por um perodo de trs
meses, segundo o que se segue:
Identificar o perodo frtil.
Recomendar concentrao das relaes sexuais no perodo frtil.
Eliminar qualquer fator que interfira no depsito do smen ejaculado na
253
Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anti-
concepo.
Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual
ativa, sem anticoncepo.
Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida
sexual ativa, sem anticoncepo.
Cnjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e possuem fator impeditivo de concepo (obstruo tubria bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de unio.
Ocorrncia de duas ou mais interrupes gestacionais subsequentes.
Apresenta-se a seguir contedo especfico, com o intuito de possibilitar o conhecimento de alguns exames que fazem parte da investigao da infertilidade no
homem e na mulher. Contudo, esses exames nem sempre estaro disponveis na
Ateno Bsica. Portanto, a deciso sobre o momento de encaminhar a pessoa ou o
casal para servio de referncia dever ser da equipe, a depender das condies existentes para seguir com a investigao. Nos casos em que for necessrio encaminhar,
a equipe bsica de sade dever continuar o acompanhamento do casal, participando
do processo de investigao e tratamento.
Investigao no homem
O espermograma o primeiro exame especfico no que se refere investigao da infertilidade no homem. O fator masculino pode estar envolvido em 30
a 50% dos casos de infertilidade conjugal, tanto isoladamente como em associao
com outros fatores. O smen deve ser colhido por masturbao, em local adequado,
com abstinncia sexual de trs a sete dias. Esse exame tem o objetivo de avaliar a
quantidade de espermatozoides, sua capacidade de movimentao e a proporo de
espermatozoides com formato normal. Um espermograma anormal no deve ser
encarado como definitivo. A produo espermtica depende de mltiplos fatores,
podendo ser extremamente varivel em um mesmo indivduo. Portanto, nenhuma
concluso deve ser tomada com base em apenas um exame. Para avaliao adequada da espermatognese (formao dos espermatozoides), no mnimo dois exames
ATENO BSICA
Encaminhar, quando necessrio, com resumo clnico, para um servio de referncia em ginecologia/urologia ou especializado em infertilidade, de acordo com a
disponibilidade locorregional, conforme os critrios abaixo:
CADERNOS DE
3. Encaminhamentos
254
devem ser realizados, com um intervalo de pelo menos 15 dias. Os parmetros mais
comumente aceitos como normais so:
Volume normal de 1,5 a 5 ml. Volumes aumentados (hiperespermia) sugerem in-
ATENO BSICA
CADERNOS DE
feco na prstata e/ou vesculas seminais. Volumes muito diminudos (hipoespermia) sugerem obstruo ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejaculadores, vesculas seminais ou deferentes). Ausncia de ejaculado (aspermia) sugere
alterao neurolgica dos mecanismos de emisso ou ejaculao retrgrada.
Cor normal: branca opalescente ou branca acinzentada. Cor amarelada sugere
infeco seminal.
pH normal entre 7,2 e 8,0. Valores menores que 7,2 sugerem obstruo dos
a 20 milhes/ml oligozoospermia. Valores inferiores a 5 milhes/ml oligozoospermia severa. Ausncia de espermatozoides azoospermia.
Motilidade espermtica normal: 50% ou mais de espermatozoides mveis.
de ejaculado.
A partir dessa avaliao inicial, se forem necessrios outros exames complementares de diagnstico, tais como processamento seminal prognstico, espermocultura + antibiograma, avaliao hormonal (FSH, Testosterona) avaliao por imagem (ultrassonografia transrretal prstata e vescula seminal, ultrassonografia de
bolsa testicular), bipsia testicular, avaliao gentica e mesmo alguns tratamentos
que no esto no mbito da Ateno Bsica, dever ser feito o encaminhamento
para servio especializado.
Investigao na mulher
H uma srie de fatores responsveis por causar infertilidade no sexo feminino
que so denominados de acordo com a parte anatmica envolvida no problema.
Diante de avaliao clnica alterada, faz-se necessrio investigar quais fatores esto
implicados. As possibilidades incluem: fator uterinocervical, fator uterinocorporal, fa-
ATENO BSICA
Atualmente, existem poucos servios pblicos especializados na rea da reproduo humana assistida e a maioria est concentrada nas Regies Sudeste e Sul.
Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigiro maior densidade tecnolgica para sua resoluo, importante identificar a existncia de servios
da rede com possibilidade de atend-los, bem como verificar a acessibilidade deles.
255
CADERNOS DE
256
Captulo 13
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A OMS revela, em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, que todo
ano mais de um milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses fatais
por causas violentas (OMS, 2002).
S no Brasil, na dcada de 1990, ou seja, num espao de dez anos, mais de
um milho de pessoas morreram por violncia e acidentes. Dessas vtimas, cerca
de 400 mil faleceram por homicdios (SOUZA, et al., 2005). Desde o incio da dcada de 1980, acidentes e violncia constituem a segunda causa de bito no Pas e,
para a faixa de 5 a 39 anos, so os principais problemas de vitimizao que levar
a morte.
Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) estimam que
3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos diretos da violncia, cifra que sobe para
10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos.
Quando se trata da violncia domstica e sexual, as maiores vtimas so mulheres, crianas e adolescentes.
Dados da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), implantada pelo Ministrio
da Sade em 2006, referentes ao perodo de 1/8/2006 a 31/7/2007, relacionados a
27 municpios brasileiros, mostram que o sexo feminino a principal vtima das violncias domstica e sexual, da infncia at a terceira idade (BRASIL, 2008e).
ATENO BSICA
257
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
258
pblica, em 7 de agosto de 2006, e est em vigor desde o dia 22 de setembro de 2006. Tipifica a violncia domstica como uma das formas de violao dos direitos humanos. Altera o Cdigo Penal e possibilita que agressores
sejam presos em flagrante, ou tenham priso preventiva decretada quando
ameaarem a integridade fsica da mulher. Alm disso, prev medidas de
259
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Aborto previsto em lei: de acordo com o art. 128, inciso II, do Cdigo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
260
ATENO BSICA
261
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
conduz outra, em geral crianas, para cuidados mdicos com sintomas inventados ou provocados intencionalmente. A pessoa tambm pode inventar
sintomas para si mesma, com a inteno de receber frequentes tratamentos
de sade desnecessrios. Esse tipo de violncia imprime sofrimentos fsicos e
psicolgicos, como a realizao de exames, consultas e internaes desnecessrias, o uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, entre outros.
Violncia fsica: ocorre quando uma pessoa que est em situao de poder
em posio hierrquica superior a um subordinado. Caracteriza-se por insinuao de ameaa, ameaa ou hostilidade contra a pessoa baseada em relaes
assimtricas de poder. Manifesta-se por meio de propostas indecorosas, falas
obscenas, presso para ter relaes sexuais que o outro no deseja.
263
dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui insultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem e ridicularizaes.
Violncia domstica: toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a
integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Inclui agresso fsica, verbal, psicolgica,
abuso sexual e negligncia, entre outras, cometidas dentro ou fora da casa
por algum membro da famlia, incluindo pessoas que exeram funo parental, ainda que sem laos de consanguinidade, ou outras pessoas sem funo
parental que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados,
pessoas que convivem esporadicamente e agregados.
13.3 ATENO VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL
O atendimento vtima de violncia domstica e sexual deve sempre incluir
acolhimento, entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico (se a suspeita for de violncia sexual), exames complementares e acompanhamento psicolgico.
Deve-se considerar a necessidade de encaminhamento para intervenes de emergncia ou internao hospitalar.
ATENO BSICA
ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele
se pratique outro ato libidinoso, essa a nova descrio legal do estupro.
Portanto, atualmente, a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro,
quando constrangidos, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer
outro ato libidinoso (exemplo: penetrao anal ou oral).
CADERNOS DE
264
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Deve-se realizar ainda a notificao dos casos de violncia no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET).
O acolhimento parte fundamental do atendimento s vtimas de violncia,
principalmente por se tratar do primeiro contato entre a vtima e o profissional de
sade, momento em que o vnculo entre as partes dever ser desenvolvido. O estabelecimento de uma relao de confiana ser fundamental para garantir a continuidade da assistncia, assim como o contrrio poder dificultar ou mesmo impedir que
a ateno e o acompanhamento tenham continuidade.
Por acolhimento, entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos
profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao pessoa que est
sendo atendida. Pressupe receber e escutar a pessoa, com respeito e solidariedade,
buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas.
As pessoas em situao de violncia devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado, em cada etapa do atendimento, e a importncia
de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa
de algum procedimento.
Devem ser oferecidos atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento
para a vtima, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao
vivida. O atendimento psicolgico deve ser iniciado, sempre que possvel, desde a
primeira consulta, e mantido durante todo o perodo de atendimento, pelo tempo
que for necessrio.
A seguir, esto alguns sinais de alerta para a equipe de sade que podem indicar
situaes de violncia. importante salientar que devem ser analisados dentro de um
contexto e no configuram isoladamente diagnstico de violncia.
1- Violncia domstica:
Queixas crnicas, porm vagas, sem causa fsica bvia.
Ferimentos que no condizem com a explicao de como ocorreram.
Parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da
mulher com muita insistncia ou que no se afastam da mulher.
Ferimentos fsicos durante a gravidez.
Demora a iniciar o atendimento pr-natal.
Histrico de tentativa ou tendncia ao suicdio.
Demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos.
Sndrome do intestino irritvel.
Dor plvica crnica.
ATENO BSICA
265
CADERNOS DE
2 - Violncia sexual:
Gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos.
Infeces sexualmente transmitidas, em crianas.
Prurido ou sangramento vaginal.
Evacuao dolorosa ou dor ao urinar.
Dor plvica ou abdominal.
Problemas sexuais e perda de prazer na relao.
Vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais, durante relao sexual).
Ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo.
Problemas de sono.
Histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis.
Dificuldade ou recusa em fazer exames plvicos.
266
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
DST no virais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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2,4 milhes UI
(1,2 milhes UI em cada ndega)
400 mg
IM
VO
Dose nica
Dose nica
1g
VO
Dose nica
2g
VO
Dose nica
Esse esquema cobre a maioria das DST no virais, permite fcil adeso ao tratamento (doses nicas) e tem poucos efeitos colaterais.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as
DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de
associao de medicamentos que se encontra no Quadro 2. O metronidazol e suas
alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre
da gravidez. O tianfenicol e quinolonas so contraindicados em gestantes. O uso de
ofloxacina contraindicado em crianas e em adolescentes com peso menor que 45
kg (BRASIL, 2005f, 2006j).
Quadro 2: Profilaxia das DST no virais em gestantes, crianas e
adolescentes (com mais de 45 kg)
PENICILINA G
BENZATINA
Crianas e adolescentes
Gestantes
CEFTRIAXONA
Crianas e adolescentes
2,4 milhes UI
125 mg
Gestantes
AZITROMICINA
Crianas e adolescentes
250 mg
Gestantes
1g
20 mg/kg
IM
Dose nica
IM
Dose nica
VO Dose nica
269
METRONIDAZOL
8/8 horas
VO por sete dias
(mximo:
2 g)
Crianas e adolescentes
15 mg/kg/dia
VO
Dose nica
Ceftriaxona
Profilaxia da gonorreia
ALTERNATIVA
PARA CRIANAS E
ADOLESCENTES
Estearato de eritromicina
ALTERNATIVA
PARA ADULTOS
Estearato de eritromicina
50 mg/kg/dia VO a
cada seis horas por
15 dias
Ceftriaxona
500 mg VO a cada
seis horas durante
15 dias
Ceftriaxona
125 mg IM dose
nica
250 mg IM dose
nica
Tianfenicol
2,5 g VO dose
nica
Continua...
ATENO BSICA
2g
CADERNOS DE
270
Continuao
Azitromicina
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Profilaxia da clamidase
Estearato de eritromicina
Estearato de eritromicina
Azitromicina
Profilaxia do cancro
mole
Amoxicilina
500 mg VO a cada
oito horas durante
sete dias
Ceftriaxona
250 mg IM dose
nica
Estearato de eritromicina
Metronidazol
Profilaxia da tricomonase
10 mg/kg VO dose
nica
Secnidazol ou tinidazol
2,0 g VO dose
nica
HIV
sica de sade tenha conhecimento da indicao da terapia profiltica com os antirretrovirais. Os profissionais da Ateno Bsica devem procurar referenciar a vtima
para servio apropriado para indicao da terapia mais adequada e dispensa gratuita
dos medicamentos.
271
Diagnstico
Conduta
Infeco
aguda ou
crnica
Anti-HBc IgM
anticorpo contra
o antgeno do
core do vrus da
hepatite b (IgM)
Fase de incubao ou
falso +
Repetir HBsAg
Contato
prvio ou
falso +
Susceptvel
Solicitar Anti-HBs
anticorpo contra
o antgeno de superfcie do vrus da
hepatite B
Vacinao e
IGHAHB
ATENO BSICA
Hepatites virais
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
272
273
A gravidez decorrente da violncia sexual representa, para a maioria das mulheres, uma segunda forma de violncia. Nesses casos, deve ser oferecida vtima a
opo da anticoncepo de emergncia, ao das mais importantes na ateno aos
casos de violncia sexual.
A anticoncepo de emergncia o mtodo anticonceptivo que previne a gravidez aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por
curto perodo de tempo.
Ela pode ser prescrita para todas as mulheres expostas a situaes que possam
resultar em gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontre, que tenham tido a
primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Essa medida desnecessria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia, no momento da violncia sexual, como o anticoncepcional oral, injetvel ou DIU.
Em casos de violncia sexual, necessrio registrar a data da ltima menstruao (DUM), realizar exame fsico e solicitar o teste imunolgico para gravidez (TIG).
A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sade, assim que possvel, se
ocorrer atraso menstrual, que pode ser significativo de gravidez.
Anticoncepo de emergncia
Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas combinadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo
apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE).
A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias
(120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se
administra, maior a proteo.
A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia (BRASIL, 2005c; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg e comprimido de 1,5 mg): uma forma
ATENO BSICA
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%.
CADERNOS DE
Risco de gravidez
274
ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser administrada em dose nica
oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg) ou
duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose nica
apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda
plula aps 12 horas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A notificao dos casos de violncia apresenta grande importncia, pois ela contribui para que a violncia ganhe visibilidade, permitindo o dimensionamento epidemiolgico do problema e a criao de polticas pblicas voltadas sua preveno.
275
ATENO BSICA
A notificao compulsria em situaes de violncia contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de
Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Anexo I) nica, independentemente do sexo, faixa etria, raa/cor/etnia, classe social, religio ou orientao sexual
da vtima. Encontra-se implantada no sistema Sinan NET.
CADERNOS DE
Em 2006, o Ministrio da Sade implantou a Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) com base em dois componentes da ao de vigilncia: vigilncia contnua,
que realizada mediante notificao e investigao de violncia domstica, sexual e
outras formas de violncia; e vigilncia pontual inqurito, que feita por inquritos
hospitalares e/ou pesquisas peridicas, por amostragem.
276
ATENO BSICA
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANEXOS
291
ANEXO A
ATENO BSICA
CADERNOS DE
FICHA de notificao/investigao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
292
ANEXO B
293
LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996
21
CAPTULO I
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes
de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou
aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer
tipo de controle demogrfico.
Art. 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno
mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral
sade.
Pargrafo nico As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus
nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua
rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa
de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades
bsicas, entre outras:
I a assistncia concepo e contracepo;
II o atendimento pr-natal;
III a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato;
IV o controle das doenas sexualmente transmissveis;
V o controle e preveno do cncer cervicouterino, do cncer de mama e do cncer
de pnis.
__________________
21
ATENO BSICA
CADERNOS DE
294
ATENO BSICA
CADERNOS DE
295
ATENO BSICA
3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool,
drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.
CADERNOS DE
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
296
I durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei.
II com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados
emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente;
III por meio de histerectomia e ooforectomia;
IV em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
297
ATENO BSICA
CADERNOS DE
CAPTULO III
298
EQUIPE TCNICA
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Organizao:
Nulvio Lermen Jnior Coordenao de
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Isa Paula Hamouche Abreu Departamento
de Cincia e Tecnologia/SCTIE/MS
Izabeth Cristina Campos da Silva Farias
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Regina Rodrigues de Morais Coordenao
de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Samantha Pereira Frana Coordenao de
Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS
Coordenao Editorial:
Antnio Sergio de Freitas Ferreira
Inaiara Bragante
Renata Ribeiro Sampaio
Equipe de Elaborao:
Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio
Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/
DAB/SAS/MS
Ana Sudria de Lemos Serra rea Tcnica
de Sade do Adolescente e do Jovem/DAPE/
SAS/MS
Andra Duarte Lins rea Tcnica de Sade
da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS
Daniela Gontijo rea Tcnica de Sade no
Sistema Penitencirio/DAPE/SAS/MS
Denis Ribeiro Programa Nacional de DST e
Aids/SVS/MS
Fabiane Minozzo Coordenao de
Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS
Gilmara Lcia dos Santos Coordenao
Geral de Apoio Gesto Participativa e
Controle Social/DAGEP/SGEP/MS
ATENO BSICA
299
CADERNOS DE
Colaboradores:
1 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2013