UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA
CURSO

Pediatra I.

CICLO

IX CICLO 2016.

DOCENTE
ALUMNO

:
:

DR. RENTEROS SABA JORGE

CHU WONG, MARIO.

PIURA, Marzo de 2016.

HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO

I. Datos de filiacin y antecedentes prenatales
1. Madre

: Nombre: Mena Maza Kety.

2. Padre
aos.

: Nombre: Yarleque Ipanaque Gustavo.

3. Direccin

: AA.HH. San Juan Bautista - Catacaos.

4. Gesta

: 3.

5. Paridad

Edad: 19 aos.
Edad:

23

:0110

6. Fecha de ltima regla: 12 09 15

7. Fecha de parto
8. Control Prenatal

: 01 03 16.
: Si

1er Trimestre: 2
ninguno.

Numero: 3
2do Trimestres: 1

3er

Trimestre:

9. Estado civil: Conviviente.

10.Grado de Instruccin

: Secundaria completa.

11.Ocupacin

: Ama de Casa.

12.Talla Materna

: 1.53 m.

13.Peso Habitual

: 52 Kg.

14.Peso al final del embarazo

: 54 Kg.

15.Periodo Intergensico

: 1 ao.

16.Antecedentes de embarazo mltiple

17.Toxemia

: No.

18.Isoinmunizacin

: Si.

: No.

19.RN con malformaciones : No.

20.Pesos de recin nacidos anteriores

: Ninguno (Legrados)

21.Antecedentes Patolgicos maternos

: Niega.

22.Grupo Factor: O Rh+

23.Enfermedades durante el embarazo actual: un episodio de amenaza
de parto prematuro (15/02/16)

II. Datos del parto:

1. Fecha: 01/03/16

Hora : 3:20 am.

2. Parto : Cesrea.
3. Duracin del trabajo de parto: Dato no especificado.
4. Duracin del expulsivo: Dato no especificado.
5. Induccin del trabajo de parto: no.
6. Ruptura de membranas: No
7. Caractersticas del lquido amnitico: color claro.
8. Sangrado materno: Si.
9. Anestesia: general.
10.Medicacin en gestante: No.

III. Datos del Recin Nacido:

1. Apellido paterno y materno
2. Condicin

: SIS.

3. Sexo

: Femenino.

4. Peso (gr)

: 880 gr.

5. Talla (cm)

: 33.5 cm.

: Yarleque Mena RN T II.

6. Permetro ceflico : 24.5 cm.

7. Permetro torcico : 21 cm.
8. Permetro abdominal

: 20 cm.

9. Reanimacin

: No.

10.Caractersticas de la reanimacin:
11.APGAR: al 1 (5)

a los 5 (5)

a los 10 (7)

12.Enfermedad Actual:
RN pretrmino (25 semanas), producto de un tercer embarazo, con
dos previos legrados, y amenaza de aborto 2 semanas antes de su
ingreso, la madre es ingresada a este nosocomio.
13.Signos Vitales

a. FC: 126 lat/min.

c. T Axilar: 35.3 C.

b. FR: 45 resp/min.

d. Sat O2: 97 %.

14.Examen Regional
a. Estado general: Regular.

d. Postura:

b. Conciencia: Despierto.

e. Cianosis: Acrocianosis.

c. Llanto: Fuerte.

f.

Palidez: Ausente.

15.Examen General:
a. Cabeza:
i. Forma: Normocfalo

iv. Cefalohematoma: No

ii. Fontanela anterior:

no inspeccionado

v. Caput sucedaneum:
No

iii. Suturas
craneales:
no inspeccionado

vi. Cabello: Presentes

b. Cara:
i. Ojos:
inspeccionado

no

ii. Odos: Presentes

iii. Boca: Presentes

iv. Nariz:
central

tabique

c. Piel: Rosada
d. TCSC: No edemas
e. Uas: Presentes
f.

Cuello: Cilndrico

g. Clavculas: no inspeccionado
h. Caja torcica: Simtrica
i.

Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular en

ambos campos pulmonares.

j.

Aparato cardiovascular: RCRR, no soplos.

k. Abdomen:
i. Tipo: Globuloso

ii. Cordn umbilical: sin

alteraciones

iv. Bazo: Sin aumento

de tamao

iii. Hgado: Sin aumento

de tamao
l.

Gnito Urinario: normal

m. Ano: no inspeccionado
n. Columna vertebral: no inspeccionado
o. Caderas:
realizado

Ortolani no realizado

Barlow

no

p. Extremidades:
i. Miembros superiores: Moviliza ambos MMSS.
ii. Miembros inferiores: Moviliza ambos MMII. Equmosis
q. Neurolgico:
i. Inspeccin: Posicin supina, extremidades en semiflexin.
ii. Tono muscular: no realizado
iii. Reflejos arcaicos: no realizado

IV. Evolucin:
Evolucin 01
Fecha: 10/03/16
10 dias.

Hora: 10:00 am

PA: 800 gr.

BHE 24 horas
VO: 86,4
VP: 30.5
OT: 12
Total:
97.2

Problemas

OR: 125
PI: 19.2
Total:
144.2

BHE:
-47

1.
2.
3.
4.

RNpT
EBPN.
Antibioticoterapia
No asegurada.

Edad:

S: Enfermera reporta: T axilar: 35,3 35,7 C; CPAP, SatO 2: 95 100 %,

FR: 46 52 x, FC: 126 140 x, edema ausente, activa.
O: Paciente en incubadora con CPAP artesanal, saturando al 100% con
FiO2 de 0.35, se baja FiO2 a 0.30 y posteriormente a 0.22.

Piel: rubicunda
Trax: normoconformado.
Pulmones: MV pasa libremente en ambos campos pulmonares
CV: RCRR, no soplos.
Abdomen: abdomen, blando, depresible, no onfaloclisis.
visceromegalia, RHA no auscultados.

Neurolgico: activa, reactiva a los estimulos.

A: -

P.
P.
P.
P.

Respiratorio: Saturando al 100%

Infeccioso: en tto con ATB de amplio espectro, por bajo peso.
Nutricional: con apoyo de NPT.
HE: -47.

- P. Social: SIS.
P: - continuar NPT maana.
- Continuar con ATB

V. Proceso Diagnostico:
1. Edad gestacional: 25 semanas.
2. Clasificacin:

RNPrT

Pequeo para su edad gestacional (PEG).

Peso Muy Bajo al Nacer (PMBN)

3. Datos bsicos:

Recin Nacido Pretermino.

Antecedente materno de legrado.

NPT.

Ventilacin mecnica

Episodios frecuentes de desaturacin.

No

Hipotermia.

MV ligeramente disminuido en ambos campos pulmonares.

4. Diagnostico sindromico:

Sndrome de respuesta inflamatoria neonatal.

Sndrome de distres respiratorio.

5. Diagnostico patolgico:

RNPrT, PEG, PMBN.

Enfermedad de la membrana hialina

DISCUSIN DIAGNOSTICA
Teniendo en cuenta, la condicin de RN prematura de la paciente, el
diagnstico ms adecuado que podra plantearse, tal como se ha hecho, es
el de Enfermedad de Membrana Hialina. Esta patologa es de presentacin
frecuente en RN prematuros en quienes por su condicin, existe un dficit
de surfactante que condiciona las manifestaciones clnicas. Este
diagnstico, se confirma mediante estudio radiogrfico. En el caso de esta
paciente, se realiz una radiografa de trax en la cual se demuestra la
presencia de infiltrado micronodular difuso y broncograma areo,
manifestaciones radiogrficas tpicas de esta patologa.
Si bien el diagnstico de MH, sera el ms adecuado, pudieran plantearse
algunos diagnostico diferenciales como causas de dificultad respiratoria. En
primer lugar podemos diferencias la taquipnea transitoria del recin nacido,
pues si bien esta patologa es causa importante de dificultad respiratoria es
una entidad que se manifiesta frecuentemente en paciente a trmino, ya
sean nacidos por cesrea o por parto vaginal muy rpido, adems no es
compatible con el hallazgo radiogrfico de broncograma areo. En segundo
lugar, si atendemos a las evoluciones diarias del paciente, podemos darnos
cuenta de que existe un periodo de mejora en el que presenta con menos
frecuencia episodios de apnea, motivo por el cual se decide cambiarle de
CPAP a casco ceflico, pero posterior a este cambio las crisis de apnea se
hacen nuevamente ms frecuentes. El dato anteriormente mencionado, nos
plantea la posibilidad de que la paciente pueda estar desarrollando una
displasia broncopulmonar, y aunque el criterio clnico establece que la
dependencia de los pacientes por el oxgeno se debe presentar ms all del
mes de vida, esto nos pudiera ser una alerta para prevenir que se instaure
este cuadro en la paciente.