INTRODUCCION.

La aplicacin del mtodo cientfico en la practica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de
atencin de enfermera (P.A.E), este mtodo permite alas enfermeras presta cuidados de una forma racional, logia y
sistemtica.
Sistema de planificaciones la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos las cuales son:
Valoracin: es la primera fase del proceso de enfermera que consiste en la recogida y organizacin de datos que se
conciernen a la persona , familia y entorno.
Son las bases de las dediciones y actuaciones posteriores.
Diagnostico de enfermera: es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera.
Planificacin: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir problemas, as como para promocionar la
salud.
Ejecucin: es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.
Evaluacin: compararlas respuestas de la persona .determinar si se han conseguido los objetivo establecidos.

VALORACION
Paciente adulto mayor jose orbegozo melasquez de 81 aos de sexo masculino , refiere inicio cuadro aproximadamente
hace un dia con retencion urinaria progresivo provocando limitacion al orinar , dolor intenso , y posjcion del globo vesical,
estado general de AREG, AREH,AREN, LOTEP , glasglow 15/15 , entro pulso 100 por min , respiracin: 20 por min , p/a
110/60 , piel y mucosa : alteracin con palidez viscuosa
DATOS GENERALES

nombre: Jos orbegozo melasquez

direccin:
etapa de vida : Adulto mayor
servicio: ciruga
cama: 3
pabelln: medicina general
fecha de ingreso: 13/03/08 alas 4:00 am.
edad: 81 aos
sexo: masculino
Motivo de ingreso: uropatia obstructiva
Religin: catlica.
grado de instruccin: superior
procedencia: lima.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito (n)
Orina (sonda foley)

sed(n)
deposicin(n)

.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
Arritmia cardiaca, tto y control cardiolgico.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Tratamiento hipertensin
Fx cadera
ALERGIAS
Niega
SITUACION PROBLEMTICA:

EXAMEN FISICO
CABEZA: crneo y cara: normocefalica, no deformacin, no lesiones, cabello en poca cantidad, en buen estado de
higiene, no presenta ninguna anomala..
OJOS: simtricos escaleras blancas, no presencia de secreciones, pupilas foto reactivas, buena agudeza visual, un
poco decado.
OIDOS: LAE, simtricos sin presencia de cerumen en ambos conductos auditivos, buena audicin.
BOCA: sin alteraciones / nariz permeables mucosa oral hmeda, dientes picados , no hay una buena higiene dientes
amarrillos y sucios.
CUELLO: cuello mvil .cilndrico flexible corto , faringe : no congestionada
TORAX: simtrico, no tiraje, elasticidad, conservada, ventilacin espontnea.
APARATO RESPIRATORIO: MU pasa bien en campos pulmonares no RA .
APARATO CARDIOVASCULAR: no soplos, no arritmias, no bradicardia, no taquicardia.
ABDOMEN: RH (+) simtrico , no globuloso , se observa distensin por globo vesical en hipogastrio , dolor moderado
que a la palpacin profunda hipogastrio VMG , blando, depresible, con fuertes dolores , se observa un poco
hinchadas y moreteadas.
GENITOURINARIO: POL (-) PRU (no realizado por dolor intenso.) mal
desagradbles de la trusa del nio, no tiene picazones,y orina normalmente .

estado de higiene, se siente a olores

 RECTO: normal, hace deposiciones normales

ESPALDA: simtrica.
SISTEMA NERVIOSO: Glasgow 15/15 sensibilidad conservada, lotep (+) .
APARATO LOCOMOTOR: conservado.
PATRONES FUNCIONALES VITALES.
Temperatura: 36.8 c.
Presin arteria: 120/70.
Frecuencia respiracin: 20 por min.
Frecuencia cardiaca: 73 por min.
DIAGNOSTICO MEDICO.
Uropatia obstructiva.
TRATAMIENTO MEDICO.
ciprofloxacino
Metamizol 1g EV diluido temperatura mayor o igual a 38.8 grados centgrados.
clindamicina
Va salinizada, solucion salina
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SANGRE
Glucosa: 100mg/dl.
Protenas totales: 5.9gr/dl.
5

Calcio: 7.6mg/dl.
Magnesio: 3.00mg/dl.
HEMOGRAMA
Leucocitos: 10010.00 mil /3xc.
Linfocitos: 13%.
Monolitos: 3%
Hemoglobina: 12.3gr.
Hematocrito: 35%.
Plaquetas: 307.00 mil /mm3.
PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica

(Prostatectomia )

Alteracin de la eliminacin orinara r/c intervencin post quirrgica

prostatectomia que se evidencia a sonda foley.

Ansiedad Relacionada a hospitalizacin que se evidencia por angustia.

( refiere desea ir a su casa )

Deterioro de la comunicacin verbal R/C lenguaje confuso e lento, debido

a efectos secundarios de frmacos y evidenciado por un lenguaje lento,
bradillico y disllico
6

PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

Objetivo general:
El
paciente
no
presentara infeccin
durante su estancia
hospitalaria
con
apoyo del quipo de
salud.

Riesgo de infeccin
relacionado con la
herida
quirrgica
(Prostatectomia )

INTERVENCIONES

Lavado de manos

Control de funciones
vitales, temperatura
elevada, picor, dolor y
observar los apositos
que esten secos ya
que
nos
pueden
orientar
hacia
la
presencia
de
infeccin. .

Mantener
quirrgica
cubierta.

Evitar manipulacin
de la herida.

Aplicar tcnicas de

herida
limpia y

FUNDAMENTO

La temperatura nos
indicara si hay alguna
infeccion.

Porque las heridas

pueden
ser
penetrantes,
si
la
herida atraviesa una
parte del cuerpo y
lesionan una cavidad,
superficiales si no
implica la destruccin
de tejido profundo,
profundas si afectan a
msculos y huesos y
perforantes si resulta
que alcanzan
una
vscera hueca. Para
evitar que la s o
infectadas
son
aquellas en las que
una
zona
est
contaminada
por
bacterias, que pueden

EVALUACION

El paciente logro
no
presentar
infeccion en el
tiempo
que
estubo
en
el
hospital gracias a
la enfermera.

asepsia y antisepsia.

Objetivos
especficos:
El paciente ser
capaz de identificar
sntomas y signos
relacionados
con
una infeccin.
El
paciente
adoptara medidas
destinadas
a
prevenir
la
infeccin.
La
enfermera
realizara todas las
medidas asepticas
en la zona de
operacin.

Registrar el uso de
antibiticos.

Realizar
aseo
perineal
(
tener
presente que una
Prostatectomia esta
mas
propensa
a
infecciones )

producir supuracin o
destruccin de tejidos.

Porque la limpieza
constituye una prctica
saludable y placentera
para
el
paciente
Adems, puede servir
como
medio
de
relacin
social
y
prevenir una infeccin
por
bacterias
que
puede llevar a la
supuracin
o
destruccin de tejidos.

Las
heridas
son
fuentes de infecciones,
por el medio ambiente
que lo rodea porque
puede haber bacterias,
virus etc.

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

Favorecer
la
Alteracin
de
la eliminacin vesical
eliminacin
orinara mientras la sonda
r/c intervencin post foley permanezca
quirrgica
escrita.
prostatectomia
que
se evidencia a sonda
foley.

INTERVENCIONES
ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

Ansiedad

FUNDAMENTO

EVALUACION

Supervisar
que
la La sonda se debe
sonda foley in-situ y mantener con un
circuito cerrado y
permeable.
realizar
un
pesquisa
precoz
de
Se
favoreci
la
Valorar caractersticas
signos
y eliminacin vesicular
de la orina olor , color , estos
sntomas
para
volumen
evitar riesgos de
Valorar
signos infeccin urinaria,
para
infeccin que pudieran permeable
prevenir
retencin
presentarse .
urinaria
y
obstruccin, fija al
Realizar aseo genital
muslo para evitar
traccin o irritacin
Asegurar la sonda al de la vejiga.
muslo.

INTERVENCIONES
ENFERMERIA

DE

DE

Brindar comodidad y
confort.

FUNDAMENTO

Estimular a que el
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Control de funciones paciente se mejore
y ponga de su
vitales y valorar.
parte.

EVALUACION

diagnostico

Deterioro
de
la
comunicacin verbal
R/C lenguaje confuso
e lento, debido a
efectos secundarios
de
frmacos
y
evidenciado por un
lenguaje
lento,
bradillico y disllico.

objetivos

Intervencin

fundamento

General

-Permitir saber en que

-Valorar los factores que aspectos debemos trabajar.
impiden
una
comunicacin eficaz.

El
paciente
lograr un buen
nivel
de -Hablarle con claridad y
comunicacin con mirndolo.
los dems, con
apoyo del equipo
de salud.
-Motivarlo a comunicarse
con los dems.

Evaluacion

-Favorecer a ganar su
confianza e inducir a la
comunicacin.

El paciente demostr
mejoramiento en su
lenguaje,
logrando
-Permitir
un
mejor verbalizar bien las
desenvolvimiento en su palabras pudiendo ser
lenguaje.
entendido
por
su
entorno; gracias al
apoyo del equipo de
salud.
-Ensear tcnicas que -Favorecer a que verbal
mejoren el nivel de
ice adecuadamente las
Comunicacin.
palabras
y
logre
ser
entendido por los dems.

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-Utilizar temas de su
inters y usar palabras
de acuerdo a su nivel -Permitir
su
mayor
intelectual.
participacin favoreciendo
una mejor pronunciacin.

Especfico

-Usar
rdenes
y -Permitir
una
mejor
directrices de un solo verbalizacin
de
las
palabras.
El
paciente paso.
mostrar
un
mejoramiento en
su lenguaje ,
-Educar
al
paciente -Mejorar
su
logrando
verbalizar
bien como debe comunicarse. desenvolvimiento verbal.
las palabras y
poder
ser
entendido por su
su
entorno
;con -Fortalecer
apoyo del equipo comunicacin en equipo.
-Permitir que se sienta
de salud durante
seguro de su participacin
su
verbal.
hospitalizacin.

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