Deteccion Precoz de Hemolisinas Maternas Del Sistema Abo y Su Relacion Con La Enfermedad Hemolitica Fetoneonatal Ehfn

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y

BIOQUIMICAS
DEPARTAMENTO DE POSTGRADO
DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL

SISTEMA ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD
HEMOLITICA FETO NEONATAL
EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI
DE AGOSTO A SEPTIEMBRE DEL 2010
TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE

MAGISTER EN HEMATOLOGIA LABORATORIAL, INMUNOHEMATOLOGIA Y
MEDICINA TRANSFUSIONAL
ELABORADO POR:
TUTOR:
LIZETH MAIDA BALCAZAR

Msc. TAYITA UGARTE CUBA
Cochabamba, Febrero 2011
Resumen
La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguneo ABO es la ms

frecuente de las incompatibilidades sanguneas maternas fetales. Se presenta en
madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayora de los pacientes con
incompatibilidad por grupo clsico no sufre Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal,
cursando con una enfermedad ms bien benigna, poco intensa donde la hemlisis
fetal es escasa en importancia, slo siendo necesario en algunos casos el
tratamiento de la anemia resultante de la enfermedad hemoltica, que en la mayora
de los casos es leve. Estudios recientes sealan que la razn de esta benignidad de
la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antgenos ABO, los
cuales a partir de la 6 semana de gestacin se encuentran en la mayora de los
tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, adems de lugares como la placenta, donde
se piensa que hay gran clearance de anticuerpos maternos.
La Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza

porque los anticuerpos presentes en la madre de grupo sanguneo O atraviesan la
placenta y se unen a la superficie de los glbulos rojos del bebe acortando su tiempo
de vida. Lo cual termina llevando al hijo a un cuadro de anemia, la que a su vez
estar determinada por la magnitud de la destruccin y de la capacidad de reposicin
de los glbulos rojos. Como consecuencia de esto, el hijo intenta reponer los
glbulos destruidos produciendo una gran cantidad de glbulos rojos inmaduros con
capacidad transportadora del oxgeno muy insuficiente, afectando los distintos
rganos.
La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido (EHFN), es una afeccin
inmunolgica aloinmunitaria, en la cual la sobrevida del eritrocito esta disminuida por
la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs de la placenta, estos son
especficos contra antgenos de origen paterno. El objetivo del presente trabajo fue
determinar la relacin existente entre la presencia de anticuerpos fijadores y
activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de

EHFN-ABO en los Recin Nacidos.
En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764

mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternolgico Germn Urquidi; de
este grupo se hizo una preseleccin (151 mujeres O) de acuerdo al grupo sanguneo
de la pareja, que deban ser de grupo sanguneo A, B o AB. Al nacimiento del bebe y
verificando su grupo sanguneo se seleccionaron solo a 75 recin nacidos con grupo
sanguneo A, B o AB.
De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del

grupo A, 11 (14.7%) del grupo B.
Se realiz el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recin Nacidos

diagnosticados por criterio clnico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como
resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron
negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa
presentacin de antgenos y a la baja afinidad, lo que hace lbil la unin antgenoanticuerpo.
La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se

manifiesta a travs de la hemolisis en el suero de la mam frente a eritrocitos del
grupo sanguneo A. De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores, los
resultados obtenidos nos muestran que la mayora de las mams presentaron
anticuerpos fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67).
La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no

hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores a
300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al cabo
de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de 300
segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo: presencia
de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporcin de

sueros con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un
THM menor a 300 segundos, es decir que s presentan hemolisinas un 73% (55), en
cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es decir,
los que no presentan hemolisinas estn en un 27% (20).
Se puede concluir que existe relacin entre la presencia de anticuerpos y la

Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal, adems que el estudio de dichos anticuerpos
en forma eficaz y temprana podra alertar al mdico sobre la presencia de dicha
enfermedad.
Adems queda la recomendacin de que como la prueba del Test de Coombs

Directo empleada para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recin nacido a
veces resulta insuficiente. Debido a la simplicidad de los antgenos del recin nacido
y la baja densidad en comparacin con el adulto, la constante de afinidad de los
anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo suele ser
negativo; en consecuencia se debera implementar la tcnica de Tiempo de
Hemolisis Media (THM) la cual es sencilla, requiere un mnimo equipamiento de
laboratorio como es el fotocolormetro, y podra ser usada como herramienta de valor
predictivo en embarazadas de grupo O con parejas ABO incompatibles y/o bebes
de grupo A, B o AB. Esto permitir a los recin nacidos considerados de riesgo
quedar en observacin y as evitar que deban trasladarse nuevamente hasta un
centro asistencial y reingresar para realizar un tratamiento.
ABSTRACT
Maternal Fetal Incompatibility ABO blood group is the most frequent maternal
fetal blood incompatibilities. It occurs in group O mothers and fetuses in group A or B.
The vast majority of patients with classical group incompatibility does not suffer from
Fetal Neonatal Hemolytic Disease, studying with a rather benign disease, low
intensity where fetal hemolysis is low in importance, only being necessary in some
cases the treatment of anemia resulting from hemolytic disease, which in most cases
are mild. Recent studies show that the reason for the mildness of the ABO
incompatibility due to the lack of specificity of the ABO antigens, which from the 6 th
week of gestation was found in most fetal tissues, including erythrocytes, also from
places like the placenta, where it is thought that there is great clearance of maternal
antibodies.
Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by

antibodies present in maternal blood group "O" cross the placenta and bind to the
surface of the baby's red blood cells by shortening their life span. Which ends up
taking the child with anemia, which in turn is determined by the magnitude of
destruction and regeneration capacity of red blood cells. As a result, the child tries to
replace the destroyed cells producing a large number of immature red blood cells with
oxygen-carrying capacity of the very poor, affecting different organs.
Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune

disorder, in which erythrocyte survival is decreased by the action of maternal
antibodies to pass through the placenta, these are specific for paternal antigens . The
aim of this study was to determine the relationship between the presence of binding
antibodies and complement activity in serum of pregnant women, with the presence
of ABO EHFN-Newborn.
In the study period (August to October 2010) was recorded to 1764 pregnant
women attending the Hospital Maternolgico Germain Urquidi; of this group made a
pre-selection (151 women, O) according to the blood group of the couple, who should
be blood group A, B or AB. At birth the baby and checking your blood type is selected
only 75 newborns with blood group A, B or AB.
Of the mothers O that was 75, born 64 (85.3%) infants in group A, 11 (14.7%)
in group B.
We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of

bilirubin EHFN Direct Coombs test, resulting in only 9 (30%) were positive to the test
and 21 (70.0%) were negative. The low percentage of positive results is due to poor
antigen presentation and low affinity, making labile antigen-antibody binding.
The presence of binding antibodies and complement activity manifested by

hemolysis in the serum of the mother against blood group A. The determination of
binding antibodies and activators, the results show that most mothers had antibodies
and complement activating fasteners, represented by 89% (67).
Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided

into two groups: a) THM values greater than 300 seconds, which are not reached half
time of hemolysis in 5 minutes: no Hemolysin b) THM values less than 300 seconds,
which are those with hemolysis in that time period: haemolysins. The results obtained
show that the largest proportion of sera with binding antibodies and complement
activity in a THM are less than 300 seconds, ie that do have hemolysins by 73% (55),
whereas sera that showed a higher THM to 300 seconds, ie, those without are
hemolysins by 27% (20).
We can conclude that there is a relationship between the presence of

antibodies and Fetal Neonatal Hemolytic Disease, that the study of such antibodies in
an effective and early could alert the physician to the presence of the disease.
There is also the recommendation that the proof of the Direct Coombs test
used to diagnose ABO incompatibility in newborns is sometimes insufficient. Due to
the simplicity of the antigens of the newborn and low density compared with the adult,
the affinity constant of antibody is low and after washing, Direct Coombs test is
usually negative, and consequently should implement Hemolysis Time Technical
Media (THM) which is simple, requires minimal laboratory equipment such as
photocolorimeter, and could be used as a predictive tool in pregnant group O with
ABO incompatible pairs and / or babies group A, B or AB. This will allow risk infants
be considered for observation and avoid to be moved again to a hospital and
readmission for treatment.
TRIBUNALES ASIGNADOS
Dra. Msc. Adela Panozo

Bioqumica Farmacutica
Tribunal
Dr. Jos Macias A

Medicina Interna Hematologa
Tribunal
Dr. Javier Salinas

Medicina Interna - Hematologa
Tribunal
Dra. Msc. Ana T. Ugarte C.

Bioqumica Farmacutica
Tutor
Dedicatoria:
A mi Querido Padre Celestial que aunque no lo puedo ver; puedo sentir su presencia
y su gran amor reflejado en un Pap maravilloso que una vez ms me apoyo para
culminar esta Formacin Profesional.
A mi Mam; la Mujer que me apoy, con su infinito amor, cario, comprensin y
apoyo. Por soportar que todo este tiempo este lejos de ella y de mi hijita, por
acompaarme en los buenos y malos momentos, por ayudarme a que este momento
llegara.
A mi hijita Marielita que es mi inspiracin y mi razn de ser y a la Memoria de mi
sobrino Marcelito; que su espritu, su bondad y su sentido del humor sigan tocando
mi vida.
AGRADECIMIENTOS
Mis ms sinceros agradecimientos:
A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboracin, entrega

de sus cocimientos y por toda su dedicacin en tiempo y constante apoyo a lo
largo del trabajo.
Al Dr. Ricardo Antezana Director del Hospital Maternolgico Germn Urquidi y
a la Jefe del Laboratorio Dra. Msc. Neva Tapia, por la ayuda brindada.
A la Dra. Cinthia Diaz por su colaboracin y esfuerzo en la recoleccin de
muestras.
A todo el personal del Laboratorio y Estadstica del Hospital Maternolgico
Germn Urquidi porque de alguna manera me apoyaron durante la realizacin
de esta tesis.
A mis Padres por su infinito amor y apoyo durante este tiempo.
A mis Hermanos y Sobrinos por sus palabras de aliento que en algn
momento supieron darme.
TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN
I.- INTRODUCCION
Pg. 1
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Pg. 3
III.- JUSTIFICACION
Pg. 3
IV.- HIPOTESIS
Pg. 4
V.- OBJETIVO GENERAL
Pg. 4
VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Pg. 4
VII.- MARCO TEORICO
Pg. 5
7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO
Pg. 5
7.1.1.- Antgenos de grupo sanguneo
Pg. 7
7.1.2.- Caractersticas qumicas
Pg. 8
7.1.3.- Clasificacin de los antgenos
Pg. 10
7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguneo
Pg. 10
7.1.5.- Visin general de la estructura del anticuerpo
Pg. 11
7.1.6.- Descripcin de inmunoglobulinas ms

significativas en inmunohematologa
Pg. 12
a)
Inmunoglobulina M
Pg. 12
b)
Inmunoglobulina G
Pg. 13
7.1.7.- Clasificacin de los anticuerpos
Pg. 14
a)
Segn el origen del Antgeno
Pg. 14
b)
Segn la Frecuencia de presentacin
Pg. 14
c)
Segn causa de aparicin
Pg. 14
d)
Segn las caractersticas de la

reaccin con el antgeno celular
7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO
Pg. 15
Pg. 16
7.2.1.- Gentica del sistema ABO
Pg. 21
7.2.2.- Formacin y control gentico de las sustancias ABO
Pg. 22
7.2.3.- Expresiones fenotpicas del sistema ABO
Pg. 25
7.2.4.- Antgenos del sistema ABO
Pg. 26
7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO
Pg. 27
7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)

7.3.1.- Etiopatogenia de la EHFN
Pg. 29
Pg. 30
7.3.2.- Enfermedad hemoltica producida

por incompatibilidad ABO
Pg. 33
7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recin nacido
Pg. 35
7.3.4.- Diagnstico de laboratorio
Pg. 39
VIII.- METODOLOGIA O DISEO DE ESTUDIO
Pg. 41
8.1.- TIPO DE INVESTIGACION
Pg. 41
8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES
Pg. 41
8.3.- SELECCIN DEL INSTRUMENTO
Pg. 43
8.4.- RECURSOS DISPONIBLES
Pg. 43
8.4.1.- Poblacin y Muestra
Pg. 43
a) Criterios de inclusin
Pg. 44
b) Criterios de exclusin
Pg. 44
8.4.2.- Teorema del Lmite Central
Pg. 44
8.4.3.- Materiales y Mtodos
Pg. 45
8.5.- PRUEBAS DE LABORATORIO
Pg. 47
8.5.1.- Tipificacin ABO y Rh (D)
Pg. 47
8.5.2.- Anticuerpos Aglutinantes
Pg. 48
a) Anticuerpos Totales
Pg. 48
b) Anticuerpos en suero tratado con 2-ME
Pg. 49
c) Anticuerpos fijadores y activadores del complemento
Pg. 49
d) Anticuerpos Transplacentarios Test de Coombs Directo
Pg. 50
8.5.3.- Determinacin de Hemolisinas - THM
Pg. 50
8.5.4.- Determinacin de Sensibilidad y Especificidad del

Coombs Directo y la Determinacin de Hemolisinas
Pg. 51
IX.- RESULTADOS
Pg. 52
9.1.- Tipificacin del Grupo Sanguneo
Pg. 52
9.2.- Determinacin de Anticuerpos Aglutinantes
Pg. 54
9.2.1.- Determinacin de Anticuerpos Totales
Pg. 54
9.2.2.- Determinacin de anticuerpos IgG
Pg. 55
9.2.3.- Determinacin de anticuerpos fijadores

y activadores del complemento
Pg. 56
9.2.4.- Determinacin del Tiempo Medio de Hemolisis
Pg. 57
9.2.5.- Determinacin de Anticuerpos Transplacentarios
Pg. 58
9.2.6.- Relacin de resultados con la frecuencia de EHRN
Pg. 59
9.2.7.- Determinacin de Sensibilidad y Especificidad del

Coombs Directo y la Determinacin de Hemolisinas
Pg. 63
X.- DISCUSION
Pg. 65
XI.- CONCLUSIONES
Pg. 67
XII.- RECOMENDACIONES
Pg. 69
XIII.- BIBLIOGRAFIA
Pg. 70
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.-
Principales grupos eritrocitarios de importancia clnica
Tabla 2.-
Determinacin Globular y srica del grupo ABO
Pg. 6
y frecuencia de fenotipo
Pg. 18
Tabla 3.-
Sistema ABO Genotipos posibles para cada fenotipo
Pg. 25
Tabla 4.-
Caractersticas de la EHRN por incompatibilidad Rh y ABO Pg. 30
Tabla 5.-
Anticuerpos relacionados con la EHRN
Pg. 32
Tabla 6.-
Frecuencia del grupo sanguneo en el pap
Pg. 52
Tabla 7.-
Frecuencia grupo sanguneo en el bebe
Pg. 53
Tabla 8.-
Titulacin de anticuerpos totales (IgM-IgG)
Pg. 54
Tabla 9.-
Titulacin de Anticuerpos IgG
Pg. 55
Tabla 10.-
Titulacin de anticuerpos fijadores y activadores

del complemento frente a eritrocitos A
Pg. 56
Tabla 11.-
Deteccin de Hemolisinas por THM
Pg. 57
Tabla 12.-
Test de Coombs Directo en el Recin Nacido
Pg. 58
Tabla 13.-
Presencia de EHRN
Pg. 59
Tabla 14.-
EHFN segn anticuerpos totales de la madre
Pg. 60
Tabla 15.-
EHFN segn prueba de Coombs Directo
Pg. 61
Tabla 16.-
EHFN segn presencia de Hemolisinas
Pg. 62
Tabla 17.-
Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN Pg. 63
Tabla 18.-
Sensibilidad y Especificidad de la Determinacin de

Hemolisinas por THM en EHFN
Pg. 64
INDICE DE FIGURAS
Figura 1.-
Esquema IgM
Pg. 13
Figura 2.-
Esquema IgG
Pg. 13
Figura 3.-
Esquema de antgenos del sistema de

grupo sanguneo ABO
Pg. 17
Figura 4.-
Esquema de la membrana celular
Pg. 19
Figura 5.-
Esquema de la transmisin hereditaria

del grupo sanguneo ABO
Pg. 21
Figura 6.-
Estructura del antgeno H, Antgeno A y Antgeno B
Pg. 23
Figura 7.-
Distribucin normal y sesgada de una muestra
Pg. 45
Figura 8.-
Suspensin de Glbulos Rojos al 5%
Pg. 46
Figura 9.-
Materiales y Equipos usados
Pg. 47
Figura 10.- Determinacin de grupo sanguneo
Pg. 48
Figura 11.- Presencia de Anticuerpos Aglutinantes
Pg. 48
Figura 12.- Ausencia de anticuerpos aglutinantes con 2-ME
Pg. 52
Figura 13.- No hemolisis, Hemolisis parcial y Hemolisis total
Pg. 53
Abreviaturas
EHFN:
Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal
EHRN:
Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido
IgG:
Inmunoglobulina G
IgM:
Inmunoglobulina M
IgA:
Inmunoglobulina A
RTH:
Reaccin Transfusional Hemoltica
ISBT:
Sociedad Internacional de Transfusin de Sangre
CD:
Coombs Directo
CI:
Coombs Indirecto
NH:
No Hemolisis
HT:
Hemolisis Total
HP:
Hemolisis Parcial
THM:
Tiempo de Hemolisis Media
DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL SISTEMA

ABO Y SU RELACION CON LA ENFERMEDAD HEMOLITICA
FETONEONATAL EHFN
EN EL HOSPITAL MATERNOLOGICO GERMAN URQUIDI
COCHABAMBA AGOSTO A OCTUBRE DEL 2010
I.-
INTRODUCCION
La enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido es una afeccin

inmunolgica autoinmune, en la cual la sobrevida del hemate fetal y del recin
nacido est acortada debido a la accin de anticuerpos maternos que pasan a travs
de la placenta y que son especficos contra antgenos de origen paterno ausentes en
la madre y presentes en las clulas rojas fetales y del recin nacido.22
Es comn asociar la enfermedad hemoltica del recin nacido con

incompatibilidad Rh(D). Sin embargo los conocimientos actuales han permitido
precisar que no solo son importantes los anticuerpos especficos contra este
antgeno, sino tambin los dirigidos contra otros antgenos del sistema Rh, ABO y
otros sistemas antignicos presentes en los eritrocitos humanos.5
En la parte clnica, dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica (EHFN)

del recin nacido son debidos a anticuerpos del sistema ABO esta incompatibilidad
se conoce como EHFN-ABO.22
El hecho de que los anticuerpos involucrados en la enfermedad, estn

presentes de forma natural, en todas las personas que carecen del antgeno
correspondiente, sin inmunizacin previa, explica porque el primer hijo puede ser a
menudo afectado. Los individuos del grupo O, presentan una mayor proporcin de
IgG anti-A y anti-B que los otros grupos, por lo tanto la incompatibilidad mas
frecuente se produce en madres grupo O. 13
Estadsticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones

ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% est integrado por madres del
grupo O que llevan en su seno hijos del grupo A B. sin embargo, solo en una
pequea proporcin de las gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la
enfermedad hemoltica, y, prcticamente, tales casos de enfermedad quedan
limitados a los hijos A B nacidos de madres del grupo O. Aunque en la mayora de
los casos no representa riesgo para el feto y el recin nacido, se han presentado
casos graves de hidrops y muerte en madres con altos ttulos de IgG anti-A y/o antiB. Adems, se ha propuesto la incompatibilidad ABO como causa de infertilidad. 22
La EHFN presenta diferencias entre las razas y su distribucin no es igual en

todos los continentes. Diferentes trabajos estiman que la incidencia es mayor en
negros que en blancos, con frecuencia relativa de 6:1. En los pases anglosajones,
se presenta en forma benigna. Mientras que en los pases de Sudamrica, Amrica
central, Oriente Medio, Asia y Africa, puede llegar a ser severa. 20,22
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de

sus anticuerpos, naturales, regulares y activos a 37 grados centgrados, capaces de
activar el complemento y provocar lisis intravascular.1
II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal (EHFN) es debida a una agresin

inmune de eritrocitos fetales por anticuerpos maternos, el diagnstico en el recin
nacido se realiza por la presencia de un test de Coombs Directo positivo ante una
madre O y un hijo A o B pero existen casos en los que esta prueba da negativa lo
cual dificulta su diagnstico. Por este motivo se plantea la interrogante de la
siguiente manera:
Existe relacin entre la determinacin precoz de hemolisinas maternas del Sistema

ABO y la posible presentacin de EHFN?
III.- JUSTIFICACION
Los protocolos de estudios de la embarazada, no incluyen la investigacin de

incompatibilidad ABO. Adems los estudios inmunolgicos, en el recin nacido
presentan ciertas particularidades. En primer lugar el test de Coombs directo no
siempre es positivo, solo del 20% al 40% de los casos, debido a que los reactivos
comerciales solo permiten detectar cantidades mayores a 100 molculas de IgG
fijadas a la superficie del eritrocito, por lo que los resultados son dbilmente positivos
y pueden ser negativos a menos que se utilice una prueba muy sensible.8
La literatura indica que la presencia de hemolisis en una mezcla de suero

materno/ hemates fetales, es indicativa de enfermedad hemoltica 15
Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO a veces

resultan insuficientes. Es posible establecer el diagnstico, si el suero materno es
capaz de hemolizar los hemates del recin nacido a 37C. La tcnica de hemolisis
utilizada pone de manifiesto la presencia de anticuerpos maternos fijadores y
activadores del complemento, que podran estar involucrados en la destruccin

inmune de los eritrocitos fetales11
IV.-
HIPOTESIS
"Existe relacin entre la determinacin precoz de hemolisinas maternas del Sistema

ABO y la posible presentacin de EHFN"
V.- OBJETIVO GENERAL
Determinar la relacin existente entre la deteccin precoz de hemolisinas

maternas del Sistema ABO y la posible presentacin de EHFN en el
Hospital Maternolgico Germn Urquidi en Cochabamba de Agosto a
Octubre del 2010.
VI.-
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar anticuerpos aglutinantes anti-A y anti-B en mujeres embarazadas.

Determinar
anticuerpos
anti-A
anti-B
fijadores
activadores
del
complemento en mujeres embarazadas

Evaluar la posible aplicacin de la tcnica de tiempo hemolisis media (THM)
Relacionar la evolucin clnica de los recin nacidos con los anticuerpos
encontrados en sus madres.
VII.-
MARCO TEORICO
7.1
SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEOS
Los diversos grupos sanguneos se definen por la presencia de determinados

antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y sricos. Dichos antgenos son el
producto directo o indirecto de la actividad de los genes y se transmiten
hereditariamente segn las leyes mendelianas.
11
Los genes determinantes de los grupos sanguneos transmiten generalmente

caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos
como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados
amorfos que intervienen en la herencia de los grupos sanguneos pero no generan
productos que puedan identificarse como antgenos.
11
Cuando la herencia de unos de sus antgenos est relacionada con la de

otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguneo.
Los genes que intervienen en la produccin de los antgenos de cualquier

sistema de grupo sanguneo suelen ocupar un loci equivalentes en pares de
cromosomas homlogos.6
Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo, al

conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los
antgenos de los grupos sanguneos han sido definidos serolgicamente por el
hallazgo de los anticuerpos correspondientes. 11
Cabe sealar que las combinaciones posibles entre los diferentes antgenos
sanguneos son tantas, que el tipo sanguneo puede considerarse una caracterstica
peculiar de cada individuo prcticamente irrepetible.11
El estudio de los grupos sanguneos es de gran inters para la etnologa y

para la medicina forense.
Por otra parte, el tipo sanguneo de cada individuo, por ser indeleble y
hereditario, tiene utilidad en la investigacin de la paternidad, sobre la base de que
nadie puede heredar lo que sus padres no poseen, pero es en medicina clnica
donde su papel es trascendental, especialmente en la prevencin y tratamiento,
tanto de reacciones transfusionales como en la EHFN.
Tabla1.-
16
PRINCIPALES GRUPOS ERITROCITARIOS DE IMPORTANCIA

CLNICA
SISTEMA
ANTIGENOS MAS
IMPORTANCIA CLINICA DE LOS
IMPORTANTES
ANTGENOS
RTH
EHFN
ABO
A, B, AB, O
Si
Si
Rh
D, C, c, E, e
Si
Si
MNSs
M, N, S, s, U
Si
Si
Lewis
Le , Le
Muy raro
No
P1.P2
Raro
No
Lutheran
Lu , Lu
Raro
Raro
h
a
Kell
K, k, Kp , Kp
Duffy
Fy ,Fy
Kidd
Jk , Jk
Si
Si
Si
Si
Si
Si
RTH: reacciones transfusionales hemolticas; EHFN enfermedad hemoltica Fetoneonatal

a
Fu en te ."Hematolgica Clnica", S ans - S a br af en " , 3 e d. . B arc e lo n a - Es pa a, 1 9 94
Se han descrito en la bibliografa unos 700 antgenos eritrocitarios y se han

organizado por la Sociedad Internacional de Transfusin de Sangre (ISBT) en 29
sistemas de grupo sanguneo.
26
Muchos antgenos eritrocitarios descriptos son
antgenos de alta frecuencia o antgenos pblicos expresados por la mayora de los

donantes, mientras que otros extremadamente raros se denominan antgenos
privados.6
El conocimiento de las caractersticas de los antgenos y anticuerpos

eritrocitarios es de gran trascendencia, puesto que muchos de los antgenos
eritrocitarios se hallan tambin ampliamente expresados en otras clulas y fluidos
del organismo. 11
7.1.1.-
ANTGENOS DEL GRUPO SANGUNEO
Antgeno eritrocitario es toda estructura presente en la membrana del

eritrocito
que
accesibilidad,
rene
etc.)
las
para
caractersticas
que
al
necesarias
ponerse
en
(tamao,
contacto
con
complejidad,
las
clulas
inmunocompetentes de un sistema inmunitario lo reconozca como extrao, dando

lugar a la activacin de dichas clulas. 15
La mayora de los antgenos eritrocitarios se hallan bien expresados en el

recin nacido (Rh, Kidd, Duffy, MN), otros se expresan mucho ms dbilmente que
en el adulto (A, B) y algunos estn prcticamente ausentes (Lewis, I). Su distribucin
es variable as los antgenos del sistema ABO se encuentran en todas las clulas de
la sangre, tejidos y fluidos corporales mientras que los pertenecientes a Rh se
localizan exclusivamente en el eritrocito. 11
Los antgenos que son producidos por alelos en un locus de un solo gen o por
un grupo de loci estrechamente ligados componen un sistema antignico de grupo
sanguneo.
Muchas estructuras asociadas a la membrana de las clulas sanguneas y los

componentes del plasma pueden ser definidas como antgenos porque tienen la
capacidad de reaccionar con un anticuerpo complementario o con un receptor
celular. La mayora de estos antgenos son tambin inmungenos, ya que son
capaces de provocar una respuesta inmunolgica mediada por anticuerpos si son
introducidos como sustancias extraas dentro de un husped sensible.11
La capacidad de un antgeno de provocar una respuesta inmune se conoce

como inmunogenicidad. La inmunogenicidad viene determinada no slo por sus
caractersticas innatas sino tambin por la inmunosensibilidad genticamente
determinada del husped. Las caractersticas del antgeno que determina su
inmunogenicidad incluyen el grado de extraeza, el tamao y configuracin
molecular, que pueden cambiar con la temperatura, pH y el ambiente inico; y la
complejidad antignica, determinada por el nmero de eptopos o determinantes
antignicos disponibles.6
Los antgenos de grupo sanguneo varan grandemente en su capacidad de

provocar una respuesta inmune. Los antgenos D y otros (Rh) y el K (Kell) son
ciertamente los ms inmunognicos y por lo tanto en todas las transfusiones
sanguneas debiera cotejarse la compatibilidad en cuanto a estos antgenos entre el
donante de sangre y el receptor. 6
7.1.2.-
CARACTERSTICAS QUMICAS
La composicin y complejidad qumica y el tamao molecular de un antgeno

determinan muchas de sus propiedades fsicas y biolgicas, incluyendo la
inmunogenicidad. Por regla general, los polisacridos puros no son inmunognicos,
excepto en ciertas especies como los humanos y los ratones (Goodman, 1994).6
Adems, los lpidos o cidos nucleicos puros no son inmunognicos, pero

pueden ser antignicos, ya que pueden servir como haptenos. Los haptenos son
grupos qumicos bien definidos que son demasiado pequeos para ser
inmunognicos por s mismos, pero son capaces de reaccionar con un anticuerpo
especfico inducido cuando el hapteno est unido a una protena transportadora. 6
Aunque las protenas puras pueden ser inmunognicas, los inmungenos ms

potentes son generalmente glicoprotenas o lipoprotenas macromoleculares
complejas. Por lo tanto no sorprende que los antgenos eritrocitarios cuya
composicin qumica ha sido determinada sean generalmente glicoprotenas.
lipoprotenas o glucolpidos. En las glicoprotenas, la inmunogenicidad tambin
puede estar influenciada por la extensin de la ramificacin en las cadenas laterales
del polisacrido.6
Mientras que la inmunogenicidad de un antgeno se relaciona con la

estructura molecular compleja total, las zonas donde el antgeno se combina con el
anticuerpo especfico (esto es, los eptopos) estn generalmente limitadas a uno o a
unas pocas estructuras simples como azcares terminales o residuos amnicos o de
cidos grasos con frecuencia localizados en el exterior y que corresponden a las
superficies ms mviles de la molcula.6
El nmero de sitios antignicos de una sustancia extraa, ya sea una

molcula o una clula compleja, contribuir a la fuerza y al resultado final de una
respuesta inmunolgica.
Los estudios de antgenos del grupo sanguneo han demostrado que la

densidad antignica contribuye a la eficacia de la fijacin del anticuerpo y tambin a
la amplitud de la activacin del complemento, determinando por lo tanto la
posibilidad de hemolisis.6
7.1.3.
CLASIFICACIN DE LOS ANTGENOS14
Antgenos celulares: Se encuentran ampliamente difundidos en la naturaleza

(vegetales, animales y humanos).
Antgenos pluritisulares: Se encuentran dentro de un mismo individuo en
todos sus tejidos.
Antgenos marcadores de una lnea celular: Se encuentran presentes slo en
un tipo de clulas sanguneas.
Antgenos solubles: Son estructuras glcidicas no estn unidas a un
polipptido, estn ancladas sobre estructuras lipdicas, presentes en plasma,
saliva, lgrimas, plasma seminal, etc.
7.1.4
ANTICUERPOS DEL GRUPO SANGUNEO
Los anticuerpos son inmunoglobulinas producidas especficamente por el

sistema inmunitario tras una estimulacin antignica.
Las inmunoglobulinas son molculas proteicas producidas en respuesta a

estimulaciones antignicas y que demuestran actividad especfica de anticuerpo, y
se encuentran en varias localizaciones anatmicas:
14
Los anticuerpos estn presentes dentro de compartimientos unidos a la

membrana citoplasmtica.
Presentes en el plasma de la sangre y, en menor grado, en el lquido
donde se acumulan los anticuerpos secretados por clulas B.
Presentes en lquidos secretados como el moco y la leche, a las cuales
se transportan de forma especfica.
7.1.5.
VISIN GENERAL DE LA ESTRUCTURA DEL ANTICUERPO
Desde de los primeros estudios de las molculas de anticuerpo se

determinaron varias caractersticas estructurales y funcionales:
Todas las molculas de anticuerpo tienen una estructura general similar,

responsable de ciertas caractersticas fisicoqumicas comunes como su carga
y su solubilidad. 14
Todos los anticuerpos tienen una estructura central comn de dos cadenas
ligeras idnticas (kappa o lambda) y dos cadenas pesadas idnticas (alpha,
gamma, delta, mu, o epsilon) se mantienen unidas mediante interacciones no
covalentes que se encuentran estabilizadas por puentes disulfuro. 14
El anticuerpo o innmunoglobulina es una glicoproteina en forma de "Y" y
presenta una regin bisagra; que permite al anticuerpo una flexibilidad para
acceder a ms sitios antignicos. Fragmentos Fab; que contienen las
porciones variables del anticuerpo, sitios de unin al antgeno. Fragmento Fe;
contiene la porcin constante del anticuerpo y el sitio de activacin del
Complemento.14
La especificidad de un anticuerpo est determinada por las regiones

hipervariables o determinantes de complementariedad de una molcula de
inmunoglobulina, hay tres regiones hipervariables en cada una de las cadenas ligera
y pesada de que consta la molcula de inmunoglobulina: La heterogeneidad de la
secuencia de aminocidos en las regiones hipervariables determina la especificidad
de combinacin para cada anticuerpo. El sitio de combinacin de un anticuerpo,
donde est en contacto fsico con un determinante antignico o eptopo, se
denomina partopo.
Para antgenos lineales simples, el sitio de combinacin puede estar en

contacto con cinco o seis aminocidos o unidades de hexosa. 6
La fijacin supone la formacin de mltiples enlaces no covalentes entre el

antgeno y aminocidos del partopo. Las fuerzas entre el antgeno y el anticuerpo,
que incluyen fuerzas electrostticas, fuerzas de Van der Waals, puentes de
hidrgeno interacciones hidrofbicas, se convierten en significativas cuando la
distancia entre los grupos que interactan es pequea. Como resultado; cuanto
mejor sea el ajuste fsico entre el eptopo y el partopo, ms alta es la energa total
de unin, y ms grande es la afinidad de la reaccin entre anticuerpo y antgeno. 6
La mayora de los anticuerpos de grupo sanguneo clnicamente significativos

se encuentra dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; ocasionalmente
hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antgenos en ciertos sistemas de
grupo sanguneo. 11
7.1.6. DESCRIPCIN DE INMUNOGLOBULINAS MS SIGNIFICATIVAS EN

INMUNOHEMATOLOGA.
a) Inmunoglobulina M: IgM
Son molculas de gran tamao ya que comprende 5 subunidades de

inmunoglobulina (pentmero).
Son anticuerpos completos
No atraviesan la placenta
Son activos a temperaturas comprendidas entre 4 o C y 20 C, por lo que

tienen escasa trascendencia clnica, pero algunos son activos a 37 C y
pueden ocasionar accidentes transfusionales graves.
Producen hemolisis intravascular.
Aglutinan en medio salino
Son muy buenos activadores del complemento
Fig.1 Esquema de IgM

Fuente: Inmunohematologa. Sistema del complemento 3.bp.blogspot.com/.../s400/Imagen1igm.png
b) Inmunoglobulina G: IgG
Es la inmunoglobulina que se encuentra en mayor concentracin en el

plasma.
Son molculas relativamente pequeas ya que comprenden una sola

subunidad de inmunoglobulina (monmero).
Son anticuerpos incompletos o sensibilizantes que se fijan en la membrana

del eritrocito sin aglutinarlo.
Son capaces de atravesar la placenta.
Son activos a 37 C.
Pueden causar hemolisis extravascular.
Se activa en condiciones ptimas
Fig. 2. Esquema de IgG
Fuente: biomodel.uah.es/model1j/prot/igg-estruct.gif
7.1.7 CLASIFICACIN DE LOS ANTICUERPOS14
a)
S
egn el origen del antgeno
Heteroanticuerpos: son anticuerpos dirigidos a antgenos de otra especie.
Aloanticuerpos: son aquellos producidos por un individuo contra antgenos de
otro individuo de la misma especie, son los ms frecuente e importantes en

inmunohematologa.
Autoanticuerpos: las inmunoglobulinas son originadas en un individuo contra
antgenos presentes en sus propias clulas.
b) Segn frecuencia de presentacin
Anticuerpos Regulares: Son aquellos que aparecen de forma constante en

los individuos que no poseen el antgeno correspondiente.
Anticuerpos Irregulares: Son aquellos que no aparecen de forma regular,

pueden o no estar presentes cuando falta el antgeno.
c)
Segn causa de aparicin
Anticuerpos Naturales: Son aquellos en los que no puede demostrarse el

estmulo que ha desencadenado su formacin, se supone que la aparicin ha
tenido lugar como respuesta a la exposicin a ciertas sustancias que estn
presentes en el medio ambiente o en la dieta y que muestran una estructura
similar al antgeno eritrocitario en cuestin. Son habitualmente de tipo IgM

pero tambin pueden ser de clase IgG.
Anticuerpos Inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un

estmulo antignico, provocado por transfusiones o embarazos.
La incidencia viene dada por la frecuencia del antgeno en la poblacin y por

su inmunogenicidad. Son predominantemente de clase IgG aunque pueden
encontrarse IgM y/o IgA.
d) Segn las caractersticas de la reaccin con el antgeno celular
Anticuerpos Aglutinantes: cumplen la primera etapa de fijacin sobre la

clula y casi simultneamente, la segunda etapa que es la formacin del
aglutinado
Anticuerpos No Aglutinantes: se fijan sobre los antgenos pero no alcanzan

a establecer contacto con otras clulas y completar el aglutinado
Anticuerpos Fijadores y activadores de Complemento: se fijan sobre los

antgenos y activan luego los factores del complemento desencadenando la
hemolisis.
Los anticuerpos pueden reaccionar de diferentes maneras con su antgeno

correspondiente, pero siempre de forma especfica y reversible. La produccin de
anticuerpos es ms elevada en mujeres multparas (cada embarazo supone un
estmulo antignico) en estados hiperinmunes y en el curso de enfermedades que
afectan el sistema inmunitario, pero su formacin depende tambin de la
susceptibilidad individual. 17
Para evitar el desarrollo de efectos adversos es indispensable que los

eritrocitos transfundidos no posean antgenos capaces de reaccionar con
anticuerpos presentes en el receptor.6
La mayora de los aloanticuepos de grupo sanguneo se producen como

resultado de la inmunizacin a antgenos eritrocitarios extraos. La presencia de
dichos aloanticuerpos eritrocitarios u otros antgenos de clula sangunea hace
necesaria la seleccin de componentes especficos antgeno negativo para la
transfusin.2
7.2.
SISTEMA DE GRUPO SANGUNEO ABO
El sistema ABO fue el primer sistema de grupo sanguneo que se descubri.

Una serie de pruebas publicadas por Kart Landsteiner en 1900 llev al
descubrimiento del sistema de grupo sanguneo ABO y el desarrollo de
procedimientos de tipificacin de rutina. Landsteiner analiz muestras de sangre
propia y de varios colegas y combin los sueros con suspensiones de glbulos rojos
de cada uno. La observacin de aglutinacin en algunas mezclas, pero no en otras,
le permiti clasificar los tipos de sangre en tres grupos, denominados A, B y O.
Landsteiner advirti que la presencia o ausencia de slo dos antgenos, A y B. era
suficiente para explicar la existencia de tres grupos y predijo la de un cuarto.
Tambin demostr que el suero de todas las personas contiene anticuerpos contra
los antgenos ausentes en los glbulos rojos. En 1902, dos discpulos de
Landsteiner, von Decastello y Strli, identificaron el grupo AB. 1
El sistema ABO presenta singularidades con respecto a otros sistemas de

grupos, como son la ubicuidad de sus antgenos en el organismo y la presencia de
anticuerpos de manera natural, recprocos constantes y previsibles contra los
antgenos que no poseen. Ambos hechos le confieren caractersticas diferenciales
con gran trascendencia en su significado clnico, que se traducen en importancia
desde el punto de vista transfusional, en los transplantes y en otros procesos

patolgicos. 10
A causa de estos anticuerpos, la transfusin de sangre ABO incompatible

podra
provocar
manifestaciones
hemolisis
de
intravascular
reacciones
grave,
hemolticas
as
tambin
transfusionales
las
otras
agudas
frecuentemente la muerte inmediata.10
El sistema de grupo sanguneo ABO consiste en tres antgenos A B y H. y

cuatro fenotipos: Grupo A. B. AB y O, A y B son antgenos autosmicos
codominates y se expresan en los eritrocitos de los grupos A1B y AB1
respectivamente. En cambio, el fenotipo del grupo O es un fenotipo autosmico
recesivo, reflejando la ausencia de un gen funcional A o B.
Fig. 3: Esquema de antgenos del Sistema de grupo sanguneo ABO

Fuente: htp;//www.jesed.files.wordpress.com
Los individuos del grupo O expresan el antgeno H, precursor biosinttico

de los antgenos A y B. El grupo O es el fenotipo ABO ms frecuente en todas las
poblaciones. La expresin de los antgenos ABO en los eritrocitos se acompaa
siempre de la presencia regular de anticuerpos naturales frente al antgeno(s)
antittico que falta. 6
Tabla 2.- Determinacin globular y srica del grupo ABO y frecuencia de

fenotipo
PRUEBA
PRUEBA
FRECUENCIAS % EN
GLOBULAR
SERICA
POBLACION DE E.E.U.U.
Eritrocitos
Anti-A Anti-B
Interpretacin
Blanca
Negra
Nativa
Americanos
45
49
79
40
40
27
16
28
11
20
27
AB
<1
Fuente: "El Laboratorio en el Diagnostico Clnico", Jhon Bernard Henry.MD, Ediciones Marban, 20 ed,
Madrid - Espaa
El sistema ABO est compuesto por aloantgenos A y B, que pueden estar

presentes en la membrana del eritrocito, en otras clulas y en secreciones.
Los antgenos A y B fueron inicialmente identificados sobre clulas de los

eritrocitos humanos, no obstante, ellos fueron subsecuentemente hallados en
secreciones y sobre la superficie de clulas epiteliales y endoteliales tambin.
Adems de los humanos, similares estructuras antignicas fueron tambin

identificadas en una variedad de organismos, incluyendo microbios y plantas.
Las sustancias A y B empiezan a formarse en las primeras semana del

desarrollo fetal, pero no adquieren toda su expresin hasta pasado varios meses,
incluso 18-20 meses despus del parto. Esto es debido a que el nmero de veces
que se repite la sustancia en la membrana del eritrocito al principio es reducido,
adquiriendo la densidad mxima de una forma paulatina. La densidad de estos
puntos antignicos puede llegar hasta 1 - 1,2 x 106 por clula en el adulto. 15
Fig. 4 Esquema de la membrana celular y ubicacin de algunos antgenos de grupo sanguneo

Fuente: http://www.sofi.com.br
La localizacin de estos antgenos es extramembranal. En su composicin

podemos diferenciar dos partes: una, formada por oligosacridos, donde se
presentan las variaciones antignicas y otra menos conocida, que podemos llamar
soporte, formada por glucoproteinas, cuando el antigeno se encuentra en
secreciones, o por glucolpidos, cuando est fijado a la membrana de eritrocitos,
leucocitos u otras clulas epiteliales o endoteliales.
15
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las caractersticas de

sus anticuerpos: naturales, regulares activos a 37 C y capaces de activar el
complemento y de provocar una hemolisis intravascular de los eritrocitos, por lo que,
si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden producirse
reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusin.17
En los ltimos aos se ha avanzado de manera muy importante en el

conocimiento integral de este sistema. Por una parte se ha determinado no slo la
estructura bioqumica de sus antgenos sino tambin la de los diferentes subgrupos.
El uso de anticuerpos monoclonales ha permitido la identificacin de diferente

isotipos, con diferencia inmunoqumicas en sus epitopes; adems, se han localizado
en los diferentes tejidos del organismo. Otro avance importante ha sido la
descripcin de las bases moleculares genticas de este sistema, tanto de los grupos
como de los subgrupos, la expresin en un determinado tejido de un isotipo est
relacionada con propiedades celulares tales como la maduracin, la diferenciacin y
la migracin celular. Este hecho es parte de un proceso ontognico, gobernado por
un
programa
carcinognesis.
gentico
21
que
pude
alterarse
en
procesos
tales
como
la
7.2.1 GENTICA DEL SISTEMA ABO
El grupo sanguneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de

Mendel. Intervienen tres genes alelomrficos independientes, denominados A, B y O,
que se sita en el mismo locus del cromosoma 9.11
Fig. 5: Esquema de la Transmisin hereditaria del grupo sanguneo ABO

Fuente: www.infogen.org.mx
Los glucoesfingolpidos portadores de oligosacridos A o B son componentes

integrales de la membrana de los eritrocitos y clulas epiteliales y endoteliales;
tambin existen en forma soluble en el plasma. Las secreciones como la saliva
contienen molculas glucoproteicas que en las personas con gen Se pueden
transportar oligosacridos idnticos. En la leche y la orina tambin se encuentran
oligosacridos A y B no fijados a protenas de transporte ni molculas lipdicas.
Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actan como

transferasas especficas, capaces de transformar parcialmente una sustancia
presente en los eritrocitos denominada H, fijando sobre ella un azcar determinado
que le confiere la especificidad antignica final, A o B. El gen O pareca ser amorfo
puesto que no expresa ningn producto ni siquiera en estado homocigoto. hoy se

sabe que el gen O posee una delecin, codifica para una enzima inactiva incapaz de
transferir ningn azcar, por lo que no modifica la sustancia H. Por ello, en los
eritrocitos de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de
sustancia H. 17
Los genes de tres loci (ABO, Hh y Se) controlan en conjunto la aparicin de

los antgenos ABH en eritrocitos y secreciones.
Los eritrocitos de los lactantes presentan oligosacridos lineales, con un solo

extremo para la fijacin de glcidos H y ms tarde A y/o B. En los adultos, en cambio
la proporcin de oligosacridos ramificados es elevada. La ramificacin proporciona
cadenas de oligosacridos adicionales para la conversin potencial a antgenos H y
luego A y B. 1
7.2.2 FORMACIN Y CONTROL GENTICO DE LAS SUSTANCIAS ABO
En la base de la construccin de los antgenos ABH y asociados se encuentra

un disacrido Galactosa-N-acetilglucosamina que se presenta de dos formas: unin
1-3 en la sustancia de Tipo 1 y unin 1-4 en la sustancia de Tipo 2 15
El eritroblasto construye sus antgenos sobre la sustancia de tipo 2. El gen H

controla la formacin y accin de una fucosiltransferasa, dando lugar a la unin de
una fucosa a la galactosa final de la sustancia precursora.
El gen A controla la formacin y accin de la N-acetilgalactosaminiltransferasa

que agrega una N-acetilgalactosamina a la sustancia H; as se forma la sustancia A.
El gen B controla la formacin y accin de una galactosiltransferasa, que

agrega una galactosa a la sustancia H, con formacin de la sustancia B.15 Si en la
dotacin gentica se encuentras ambos genes A y B, sobre el eritrocito aparecen las

dos sustancias A y B.
Si en la dotacin gentica no se encuentran los genes A ni B, por ser

homocigoto OO, sobre el eritrocito no habr sustancia ni A ni B quedando slo la
sustancia H sin modificar.
La clula salivar construye los antgenos principalmente sobre sustancia de

Tipo 1. El antgeno H es en este caso aportado por una enzima producida por un
gen vecino al H, el gen Se
Fig.6 Estructura del Antgeno H, Antgeno A y Antgeno B

Fuente: http://www.genomasur.com/
El gen H es dominante y de muy alta frecuencia mientras que el gen h es muy

raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningn producto. 9
El fenotipo h (hh) se denomina Bombay y es extremadamente raro, los

individuos que poseen este fenotipo carecen del gen H y por lo tanto no pueden
producir sustancias A o B y en sueros se detectan anti-A. anti-B y anti-H, estos
anticuerpos anti- H actan a 37 C y activan el complemento, por lo que tienen
significacin clnica.9
El carcter secretor est determinado genticamente por un sistema de

transmisin mendeliana constituido por dos alelos: Se, de carcter dominante, y s
que es recesivo. El 80 % de los individuos de raza blanca son secretores porque
poseen el gen Se de forma homocigoto o heterocigoto. y el 20 % restante son No
secretores por ser homocigotos para el gen Se.9
Los antgenos del sistema HhSese estn situados uno al lado del otro en el
brazo largo del cromosoma 19. Cada uno construye una enzima donde una es copia
casi idntica de la otra, ambas transportan una mucosa; pero lo hacen sobre distinto
sustrato, molcula de tipo 2 para el H y de tipo 1 para el Se. Las dos producen el
mismo antgeno, el antgeno H que es sustrato para el ABO. Pero H y Se funcionan
en distintas clulas, el primero se especializ en eritroblastos y es un grupo
sanguneo, el otro se especializ en clulas mucosas y es un grupo tisular base del
grupo ABO en saliva.9
7.2.3 EXPRESIONES FENOTPICAS DEL SISTEMA ABO.
Cada individuo hereda 2 genes del sistema ABO, uno de cada progenitor, los
cuales determinan que antgenos estn presentes en los hemates.
Del fenotipo A pueden distinguirse 2 subgrupos principales Ai y A2 que dan

expresin de 2 alelos. Ambas formas antignicas son reconocidas por los
anticuerpos anti-A naturales del grupo B y del grupo O, aunque los Ai reaccionan
ms intensamente que los A2.Serolgicamente se diferencian entre s de manera
diferente frente a extractos vegetales (lectina anti- Ai de Dolichos bijlorus). 17
El 99% de los individuos del grupo sanguneo A pertenecen a los subgrupos

A1 y A2, de los cuales el 80% son A1 y el 20% A2. Existen grupos ms dbiles, (A3,
Ax, Ael, A m , etc) que se presentan en el 1% de la poblacin. Del fenotipo B se
pueden distinguir cuatro tipos que son BI, BII, BIII, BIV.
Tabla 3: Sistema ABO. Genotipos posibles para cada fenotipo

FENOTIPO
GENOTIPOS
FRECUENCIAS %
POSIBLES
A1
A2
A1A1
A1A2
A1O
A2A2
A2O
45,56%
BB
BO
8,65%
A1B
A2B
A1B
A2B
3,57%
OO
42,10%
Fuente: Hematologica Clinica, Sans-Sabrafen, 3 ed., Barcelona-Espaa 1994
7.2.4 ANTGENOS DEL SISTEMA ABO
A diferencia de los otros sistemas de grupo sanguneo, en que los genes se

codifican directamente para los correspondientes antgenos, en este sistema los
genes A y B codifican para unas enzimas que posteriormente, son responsables de
la sntesis del antgeno correspondiente mediante la unin de determinados
carbohidratos o precursores glicoproteicos o glicolpidos.17
Los antgenos del sistema ABO tienen una amplia distribucin en el

organismo, se encuentran en la membrana de los eritrocitos, de la plaquetas y de
leucocitos, aunque la expresin antignica es menor en estos dos ltimos casos.
Tambin se ha demostrado la presencia de estos antgenos en el endotelio vascular,
en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutneo, en el glomrulo
renal y en las glndulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y
genital. Se encuentran tambin en forma soluble en el plasma de todos los
individuos y tambin en la saliva y otras secreciones de los sujetos secretores. 11
Sus correspondientes anticuerpos causan dainas reacciones inmunes, de

este modo, actan como barreras de histocompatibilidad ante diferentes sucesos de
transfusin no slo de eritrocitos sino tambin trasplante de tejidos y rganos. An
no se conoce totalmente el papel biolgico de los antgenos ABH. La disminucin de
la expresin de los antgenos A y B puede producirse en neoplasias y con frecuencia
est asociada con un incremento del potencial metastsico. Adems, los mltiples
estudios han asociado tipos ABO especficos con una mayor incidencia de
determinadas enfermedades, incluyendo trastornos autoinmunes, neoplsicos e
infecciosos.6
7.2.5 ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO
Los anticuerpos de los antgenos ABO son los ms importantes en la

medicina transfusional. En general, los anticuerpos ABO son naturales, surgiendo en
ausencia de estimulacin inmune por transfusin o embarazo.
Se cree que el estmulo para la formacin de anticuerpos ABO puede ser la

exposicin a sustancias del tipo-ABH encontradas en la naturaleza, en particular en
las paredes celulares bacterianas. La distribucin de las bacterias es muy amplia y
su presencia en la flora intestinal, el polvo, los alimentos y otros sustratos asegura la
exposicin constante de todas las personas a sustancia ABO-smiles, es decir
similares a los antgenos de tipo A o B . 6
Los
individuos
inmunocompetentes
reaccionan
contra
los
antgenos
ambientales produciendo anticuerpos contra aquellos ausentes en el organismo. As,

las personas de los grupos O y B sintetizan anticuerpos anti-A y las de los grupos O
y A. anti-B. Las de los grupos AB. que exhiben ambos antgenos no generan
anticuerpos.
Esta explicacin "ambiental" de la emergencia de los anticuerpos anti-A y

anti-B sigue siendo presuntiva. 1
En general, los anticuerpos anti-A y anti-B se detectan en suero despus de

los primeros meses de vida. En ocasiones, algunos lactantes producen estos
anticuerpos desde el momento del nacimiento, pero la mayor parte de los
anticuerpos presentes en sangre de cordn son de origen materno. La sntesis de
anticuerpos aumenta, alcanza los niveles del adulto a los 5-10 aos de edad y solo
descienden ligeramente en edades avanzadas (Auf der Maur, 1993).6
La determinacin de anti-A y anti-B en suero de recin nacidos o lactantes

menores de 4 a 6 meses no puede considerarse vlida porque algunos o todos los
anticuerpos de los lactantes son adquiridos por transferencia placentaria de la IgG
anti- A y anti-B materna.1
Las inmunoglobulinas anti-A predominantes en los individuos del grupo B y

anti-B en los grupos A, son IgM, aunque se advierten montos menores de IgG. Los
individuos del grupo O presentan cantidades mayores de IgG que los otros grupos.
Como la IgG atraviesa placenta con facilidad y la IgM no, en los hijos de las madres
del grupo O el riesgo de EHFN es mayor que en los hijos de madres del grupo A o
B.1
En general, los anticuerpos del ABO son detectados como aglutininas salinas
a temperatura ambiente, con reactividad ptima a 4 o C. La mayora de los
anticuerpos ABO naturales son de isotipo IgM, aunque tambin existen anticuerpos
IgA e IgG.
Por estmulos como vacunas o sueros conteniendo sustancias de origen

porcino o equino, pueden aparecer anticuerpos de tipo inmune. A diferencia de las
aglutininas naturales, los anticuerpos ABO inmunes son predominantemente de tipo
IgG y son reactivos a 4o C y 37 C. Adems dichos anticuerpos son generalmente
de titulo ms alto y menos fcilmente neutralizados por sustancias solubles de grupo
sanguneo. Los anticuerpos ABO pueden fijar el complemento y pueden causar
hemolisis in vivo e in vitro. 6
Clnicamente, los anticuerpos ABO son causa de reacciones hemolticas

transfusionales y de EHFN. Los anticuerpos ABO son tambin causa de rechazo
agudo en trasplantes de rganos slidos, como consecuencia, los transplantes de
rgano slido deben ser compatibles con el suero del receptor.12
7.3
ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)
En un principio el sndrome fue denominado Eritroblastosis Fetal porque el

rasgo tpico era el exceso de eritroblastos circulantes. La hemolisis determina la
presencia de eritrocitos nucleados en circulacin, en diferentes estados de
maduracin.13 Ms tarde el nombre original fue sustituido por Enfermedad
Hemoltica del Recin Nacido (EHRN)y finalmente por EHFN que define en forma
ms completa el cuadro de esta patologa. .
13
La EHFN es debida a una agresin inmune de eritrocitos fetales como

consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.
Normalmente, la placenta es impermeable al paso de clulas sanguneas y

macroglobulinas (IgM), pero permiten el paso de globulinas de bajo peso molecular
(IgG). Durante el embarazo son frecuentes pequeas hemorragias que facilitan la
entrada de eritrocitos fetales en la circulacin materna. Si los eritrocitos fetales
poseen un antgeno extrao incompatible con el de la madre, esta puede
inmunizarse y producir anticuerpos. 11
Las consecuencias fisiopatolgicas de estas incompatibilidades dependen

del grado de inmunizacin materna, de la clase de Inmunoglobulina producida, de la
afinidad de ese anticuerpo por el antgeno fetal, etc. Pueden ser tan graves que
ocasionen la muerte intrauterina, generalmente con anemia y edema, o pueden ser
bastante benignas para permitir la prosecucin de la gestacin hasta el trmino de
la misma y poder presentar o no una hiperbilirrubinemia. La bilirrubina, debido a su
carcter liposoluble, tiende a depositarse en diferentes tejidos, pero especialmente
en el SNC, provocando trastornos neurolgicos (ictericia nuclear o kemicterus) que
pueden llegar a ocasionar la muerte del recin nacido.13
Tabla 4:
Caractersticas de la enfermedad hemoltica fetoneonatal por

incompatibilidad Rh y ABO
RH
ABO
Grupos sanguneos:
Madre
Rh negativo
Nio
Rh positivo
AoB
Gravedad de la enfermedad
Grave
Leve
Ictericia
Grave
Leve
perifrica
Ninguno
Por lo general presentes
Anemia
Grave
Si hay, es leve
Esferocitos en extendido de sangre
Prueba de Coombs directa
Positiva
Negativa o positiva dbil
Fuente: "Hematolgica Fundamentos y aplicaciones Clnicas". Rodak Bernadette F..2"ed.

Buenos Aires-Argentina. 2005.
7.3.1 ETIOPATOGENIA DE LA EHFN
Las etapas de la EHFN comienzan con la exposicin, en algn momento de la

vida de la madre, a antgenos extraos (por transfusin incompatible, hemorragia
fetomaterna, trasplante, aborto, amniocentesis, etc). Dependiendo del estado de
inmunocompetencia, la futura madre puede responder a esos estmulos con la
produccin de anticuerpos especficos. Los anticuerpos IgG de subclase 1 y 3
pueden atravesar la placenta. Si los anticuerpos estn dirigidos contra antgenos
presentes en el eritrocito fetal, se fijan a la membrana eritrocitaria y transforman a los
hemates en clulas blanco que son eliminadas por los macrfagos tisulares.
El abanico de expresin de la EHFN se extiende desde una forma subclnica

hasta la muerte del feto o del recin nacido. En la etapa prenatal puede haber
anemia y hasta edema (hidrops fetcilis), o puede ser bastante benigna para
permitir la prosecucin de la gestacin hasta el trmino de la misma. El recin nacido
ya no puede eliminar la bilirrubina a travs del hgado materno, pudiendo presentar
hiperbilirrubinemia.
La bilirrubina es de carcter liposoluble y tiende a depositarse en diferentes

tejidos, es txica, especialmente en el Sistema Nervioso Central. Los consecuentes
trastornos neurolgicos (ictericia nuclear o Kernicterus) pueden llegar a ocasionar
la muerte o dejar en el recin nacido secuelas de espasticidad, ceguera, etc. 15, 13
La aceleracin de la destruccin eritrocitaria por anomalas intrnsecas o

adquiridas de los eritrocitos es comn en el periodo perinatal. La enfermedad
hemoltica isoinmune es caracterstica del recin nacido. Las manifestaciones
clnicas habituales de la hemolisis se ven modificadas o agravadas por ciertos
factores fisiolgicos caractersticos del periodo perinatal.27
Dentro de las EHFN graves, la ms frecuente es la que involucra al antgeno

Rh(D) y luego el antgeno K del Sistema Kell y otros antgenos del Sistema Rh. La
causa ms frecuente de EHFN es sin embargo la isoinmunizacin a antgenos del
Sistema ABO.
Tabla 5: Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemoltica perinatal

Sistemas
Anticuerpos
ABO
Anti-A, -B, -AB
Rh
Anti-D, -c, -C, -C , -C , -e, -E, E , -
ce, -Ce , -Rh32, -Go , -Be , -Evans, LW

a
Otros
Anti-K, -k, -Ku, -Kp , -Kp , -Js , -Js ,

a
-Fya, -Fy3, -Jk , -Jk , -M, -N, -S, -s, v
U, -Vw, -Far, -M , -Mit. -Mt , -Mur, k
Hil, -Hut, -Ena, -PP,P , -Lu , -Lu , a
Lu9, -Di , -Di , -Yt , -Yt , -Do , -Co , a
Wr
Antgenos de baja incidencia
Anti-Bi, -By, -Fr -Good, Rd, -Re , Zd
Antgenos de alta incidencia
Anti-At\ -Jr , -Lan, -Ge
Fuente: "Hematolgica Fundamentos y aplicaciones Clnicas". Rodak Bernadette F..2"ed. Buenos

Aires-Argentina. 2005.
La exposicin materna (por transfusin de sangre, hemorragia feto-materna,

amniocentesis o aborto) a antgenos extraos de la sangre fetal lleva a la produccin
y paso transplacentario de anticuerpos IgG especficos que pueden destruir los
glbulos rojos fetales.26
Algunas de las alteraciones anatomopatolgicas son las consecuencias finales

de la hemolisis y regeneracin de la sangre, y algunas de las ictericias y de la lesin
heptica. Las consecuencias de las excesivas destrucciones y regeneracin de la
sangre son la esplenomegalia y la hepatomegalia. La anemia fetal desempea un
papel importante en la gnesis de la hidropesa fetal o del edema universal del recin
nacido.
7.3.2 ENFERMEDAD HEMOLTICA PRODUCIDA POR INCOMPATIBILIDAD ABO
Los anticuerpos anti A y anti B de tipo IgG se presentan naturalmente por

estimulacin ambiental o como respuesta a vacunas conteniendo sustancias ABOsmiles de cerdo o caballo, de all la alta frecuencia de casos de EHFN debidos a
incompatibilidad ABO.
En general, se asume que la enfermedad hemoltica ABO es subclnica, leve o

moderada y que habitualmente la hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.
Sin embargo algunos casos requieren varios das de tratamiento con luminoterapia e
incluso deben llegar al tratamiento de exanguineotransfusin.
La EHFN-ABO puede aparecer en la primera gestacin sin necesidad de

sensibilizacin previa. El cuadro clnico no se va agravando en las gestaciones
sucesivas.
En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamrica, Africa y

Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa ms importante de
ictericia neonatal y la causa ms frecuente de transfusiones de recambio en
recin nacidos. El diagnstico de EHRN ABO generalmente es hecho en nios
nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero que desarrollan
ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La incompatibilidad ABO no se
presenta in tero y nunca causa hidrops.38
Caractersticamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o

anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguneo fetal
es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con reactivos de
antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguneo muestra un nmero
aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser iniciado rpidamente ya que
estos nios pueden desarrollar ictericia lo suficientemente severa para llevar al

kernicterus.38
El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostn. Las unidades de

sangre para transfusin de recambio deben ser de grupo 0, con bajo ttulo de antiA y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volmenes
(aproximadamente 170 ml/kg) es ms efectivo para remover la bilirrubina. Si la
bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse un nuevo
recambio de dos volmenes.38
Estadsticamente, alrededor del 20% de la totalidad de las gestaciones

ofrecen incompatibilidad ABO y de este grupo el 75% est integrado por madres de
grupo O e hijos de grupo A B, sin embargo solo en una pequea proporcin de las
gestaciones ABO incompatibles, se manifiesta la enfermedad hemoltica, y
prcticamente, tales casos de enfermedad quedan limitados a hijos A B de madres
del grupo 0.25, 4
La EHFN- ABO podra presumirse por el cuadro clnico. Dado que en la

mayora de los casos la prueba de la antiglobulina (Test de Coombs) directa es
negativa. A diferencia de lo que ocurre con la aloinmunizacin por Rh, en la EHFNABO, el test de Coombs directo es positivo solo en el 20-40 % de los casos lo cual
dificulta su diagnostico.25
7.3.3 DIAGNSTICO DE LA EHFN EN EL RECIN NACIDO
El Test de Coombs Directo o prueba de la antiglobulina es positivo slo en un

bajo porcentaje de recin nacidos A o B hijos de madre O con EHFN, debido a la
escasa representacin de antgenos y a la baja afinidad lo que hace lbil la unin
antgeno-anticuerpo.
El diagnstico se realiza por la presencia de un Test de Coombs positivo.

Tambin puede ayudar al diagnstico la presencia de esferocitos en la extensin de
sangre perifrica ya que los hemates que tiene anticuerpos anti A o anti B en su
membrana pierden parte de esta al pasar por el bazo. Solamente el 10 % de los
nios con Test de Coombs directo positivo por isoinmunizacin ABO desarrollan
ictericia significativa donde deba indicarse luminoterapia. Se han descrito casos de
kernicterus despus de isoinmunizacin ABO por lo que si los niveles de bilirrubina
aumentan hasta cifras en las que est indicada la exanguinotransfusin esta se debe
realizar.32
La EHFN debida a incompatibilidad ABO fue descubierta y descrita por

primera vez por Halbrecht en 1944 el cual lo llamo "ictericia precoz" para designar a
la ictericia dentro de las primeras veinticuatro horas de vida, antes de manifestarse la
ictericia fisiolgica. Este autor observ que la mayora de estos nios perteneca a
un grupo sanguneo diferente del de sus madres y lleg a la conclusin de que
exista una relacin de causa a efecto entre la ictericia y la heteroespecificidad. 4
Halbrecht encontr 90 casos de ictericia precoz entre 16.000, es decir, uno por cada
180 nacimientos.
La caracterstica peculiar del suero del grupo O reside en la naturaleza y las

dimensiones moleculares de los anticuerpos en l existentes. ABESON y RASGN
demostraron que la actividad anti-A y anti-B de los sueros O se localizaba,
fundamentalmente, en la fraccin de globulinas gamma 7S (IgG), en tanto que tales
actividades, en los sueros procedentes de personas del grupo A o del grupo B.

estaban localizadas en la fraccin de las macroglobulinas 19S (IgM). Si se tiene en
cuenta que los anticuerpos de tipo 7S son capaces de atravesar la placenta, cosa
que no pueden hacer los anticuerpos de tipo 19S, se comprender la causa de las
diferencias observadas, segn sea el grupo de la madre. Adems, la presencia
repetidamente comprobada de anticuerpos del tipo 7S en el suero de mujeres que
no han sido sensibilizadas por gestaciones previas, explica el por qu se produce
frecuentemente la enfermedad hemoltica ABO ya en el primer hijo, en contrataste
con lo que sucede con la enfermedad hemoltica por Rh, que raramente afecta al
primognito.4
Adems del tamao molecular, los anticuerpos Anti -A y Anti-B poseen

diversas propiedades serolgicas que han conducido a su clasificacin en dos
grupos: "naturales" e "inmunes". Los anticuerpos naturales aglutinan mejor en medio
salino, no causan hemolisis in vitro y son neutralizados por las sustancias de grupo
A y B. Por el contrario, los anticuerpos inmunes aglutinan mejor en medio proteico,
causan frecuentemente hemolisis in vitro y son resistentes a la neutralizacin por las
sustancias A y B. Los sueros de las madres del grupo O, cuyos hijos han padecido
una enfermedad hemoltica ABO, muestran anticuerpos IgG
Los anticuerpos del sistema ABO se producen generalmente a partir de los

seis meses de vida extrauterina. Por lo tanto, se asume que la presencia de
anticuerpos anti- A o anti-B en el recin nacido, se debe a un pasaje
transplacentario.
Si los anticuerpos maternos transplacentarios poseen la especificidad

correspondiente a los eritrocitos fetales, podrn producir hemolisis.
Relacin entre los anticuerpos y los hemates fetales para producir hemolisis:
Aparicin de esferocitos: nicamente en la incompatibilidad ABO
Disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno.
Disminucin de la utilizacin de glucosa.
Aumento de la fragilidad osmtica.
Aumento de la capacidad de fosfato.
Disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa en los casos de la

incompatibilidad por ABO.
Aumento de la concentracin de carboxihemoglobina, lo cual constituye un
ndice inespecfico de hemolisis y degradacin de la hemoglobina.

Concentraciones inferiores a las habituales de Hb F.
La ausencia de hemoglobina libre en el suero de los nios afectados de la

enfermedad hemoltica, sugiere que la hemolisis se produce en territorio
extravascular (Allen y Diamon, 1975). Lo ms probable es que la destruccin se
produzca, en su totalidad, o cuando menos en su mayor parte a nivel del bazo. 32
La EHFN-ABO ha sido siempre ms frecuente, pero su relacin con muerte

fetal o neonatal es menor que la de la EHFN-Rh o Kell. En este tipo de EHFN los
anticuerpos son inmunes y de clase IgG. A la luz de los conocimientos actuales, el
diagnstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso
hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusin fetal intrauterina como mtodo
de salvamento de los fetos con hematocrito (Hto) menores o iguales al 30 %. En los
recin nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusin para disminuir los
niveles sricos de bilirrubina producida por la hemolisis y evitar el kerncterus.
Siempre que se sospeche la enfermedad deber actuarse con rapidez y

precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia y
morbimortalidad.8
Se ha puesto de manifiesto que un exceso de, anticuerpo materno,

demostrado por titulaciones extraordinariamente altas de anti-A o anti-B en la
circulacin materna o fetal no es el factor decisivo entre la enfermedad hemoltica o
su ausencia. Y seguramente es cierto que los anticuerpos descubiertos en la
enfermedad hemoltica difieren realmente de los anticuerpos naturales en varios
aspectos.13
Kaplan y colaboradores establecen varios ndices para la distincin de la

enfermedad hemoltica ABO. La enfermedad se sospechar cuando:
La ictericia aparece luego de las 24 horas
El nivel de bilirrubina excede los 12 mg/dl antes de las 72 horas
La enfermedad ABO se present en un hermano anterior
Se encuentran esferocitos, microesferocitosis y macrocitos normales del
recin nacido. Puede apreciarse un aumento de la fragilidad osmtica. Para
no confundir con esferocitosis hereditaria debe hacerse un diagnostico
diferencial estudiando a los padres.
Los reticulocitos exceden del 10%
El Test de Coombs Directo puede ser positivo franco o dbilmente positivo,
aunque en la mayora de los casos es negativo debido a la baja afinidad del
anticuerpo por la escasa densidad y la menor complejidad antignica
Cuando se demuestra la presencia de anticuerpos IgG anti-A en un nio del
grupo A anti-B en un nio del grupo B, puede presumirse la existencia de
una enfermedad hemoltica ABO.
La prueba con el eluato de los eritrocitos del nio puede ser positiva al
enfrentarlo a eritrocitos de adulto del mismo grupo ABO, demostrando la
especificidad del anticuerpo.
La concentracin de hemoglobina es normal o baja (raro por debajo de 10
gr%)
Disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. se ha

demostrado una disminucin de la actividad de esta enzima en los bebs
que presentan enfermedad hemoltica ABO comprobada (Kaplan y col.
1964), siendo normal su actividad en los casos estudiados en grupos de
nios con enfermedad hemoltica por R h . 2 6
7.3.4 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
En cuanto al Diagnostico de laboratorio, por lo comn son normales la

cantidad de hemoglobina y el nmero de eritrocitos, aunque en los casos graves
estos valores pueden disminuir. 13
La anemia es rara. La concentracin de hemoglobina es, por regla general

normal, descendiendo ocasionalmente y solo muy raramente alcanza valores del
orden de los 10 gr%.30
Los datos que demuestran un trastorno hemoltico de mediana intensidad son

la policromasia, la reticulocitosis , existe un incremento de los reticulocitos y los
valores pueden variar entre 10 y hasta el 30 %, como evidencia de un proceso
hemoltico compensado.
27
En relacin con el recuento de eritroblastos. se citan
cifras variables, entre 8 y 15 %.
Generalmente en los casos de enfermedad hemoltica ABO, hay una evidente

microesferocitosis (80%). Tal microesferocitosis no es, sin embargo, generalizada,
es decir, que se observa, junto a un nmero mayor o menor de esferocitos un resto,
ms o menos importante, de eritrocitos macrocticos normales del recin nacido.
Acompaando a la esferocitosis y como secuela de la misma, puede apreciarse un
aumento de la fragilidad osmtica, datos ambos que posibilitan la no rara confusin
de esta alteracin con una esferocitosis hereditaria. Para hacer el diagnostico
diferencial puede ser necesario estudiar la sangre de los padres para ver si padecen
la tara esferoctica, y an, en ocasiones, no se consigue de esta forma tal
diagnostico, siendo necesario vigilar al nio durante varios meses antes de llegar a
una conclusin.31
Determinacin de la Incompatibilidad de grupo. Por regla general se trata de

una madre del grupo O y un hijo del grupo A B.
Prueba de Coombs directa con los eritrocitos del beb. En la mayora de los
casos es negativa o slo dbilmente positiva. Se han propuesto diversas
modificaciones tcnicas de la prueba de Coombs. Mediante tcnicas de elucin por
calor o congelacin - descongelacin se puede aislar el anticuerpo y proceder a su
identificacin.25
VIII
METODOLOGIA O DISEO DEL ESTUDIO
8.1 TIPO DE INVESTIGACION.-
E l tipo de investigacin a utilizar en este trabajo ser observacional no

experimental, cuantitativo, correlacional, cualitativo y transversal.
El enfoque fue cuantitativo, correlacional puesto que se midi la variacin
de las variables seleccionadas en el presente estudio, observacional puesto que
no se participo en la generacin de la informacin, transversal en virtud de que
parti de un corte en el tiempo como lmite temporal de estudio.
8.2 IDENTIFICACION DE VARIABLES

Las variables identificadas para el estudio, y posteriormente clasificadas
fueron las siguientes:
a)
Variable dependiente
Enfermedad Hemoltica Feto neonatal (EHFN-ABO): es una variable

cualitativa, nominal Dependiente.
b)
Variables independientes
Tipificacin ABO
Test de COOMBS Directo en el Recin Nacido
Titulacin de anticuerpos
Presencia o ausencia de Hemolisinas maternas
c)
Definicin y Operacionalizacin de Variables
Variables
Def. Conceptual
Def. Operacional
Categora
Indicador
Instrumento
V. Depend.
EHFN - ABO
Afeccin inmunolgica
Segn diag.
a)
Frecuencia
a) Pruebas
aloinmune, en la
Clnico y
Prese
inmunohem
cual la sobrevida del
resultado de
nta
at.
hemate del recin
laboratorio
b)
nacido esta acortado
inmunohemat
No
debido a la accin
b) Historia
clnica
presen
de anticuerpos
ta
maternos que
atraviesan la
placenta.
V. Independ.
Tipificacion
ABO
Determinacin de la
Segn pruebas
1.- A
Frecuencia
Pruebas
presencia de
inmunohemat
2.- B
inmunologic
antgenos
3.- O
as
4.- AB
eritrocitarios,
plaquetarios,
leucocitarios y
protenas sricas
Titulacion de
anticuerp
Anticuerpos totales y de
presentacin regular
os
Segn su
1.-
Frecuencia
Pruebas
presencia y
Prese
inmunohem
Titulo
ncia
at.
totales
2.Ausen
cia
Presencia de
Anticuerpos IgG con
anticuerp
capacidad
os IgG
Hemoltica
Segn su
presencia
1.-
Frecuencia
Pruebas
Prese
inmunohem
ncia
at.
2.Ausen
cia
Test de
Deteccin de anticuerpos
Coombs
fijados a la superficie
Directa
Segn su
1.- Positiv
Frecuencia
Pruebas
2.-
inmunohem
de los Glbulos
Negati
at.
Rojos
presencia
8.3 SELECCIN DEL INSTRUMENTO
Se diseo fichas de registro como instrumento de recoleccin de datos en

funcin a las variables seleccionadas y a los objetivos planteados al inicio del
estudio.
Para la organizacin de introduccin de datos se cuenta con:
Consentimientos Informados; firmados por las Mujeres embarazadas en
estudio. (Ver Anexo 1)
Ficha de resultados de Grupos Sanguneos tanto de la Mam, Pap, y
del Recin Nacido. (Ver Anexo 2)
Planilla de resultados de los procedimientos de laboratorio. (Ver Anexo 3).
8.4 RECURSOS DISPONIBLES
8.4.1 POBLACION Y MUESTRA

Para el muestreo de esta investigacin se utilizara las siguientes poblaciones:
Mujeres embarazadas del servicio de Gineco-Obstetricia (GOB) que
asistieron al Hospital Maternolgico Germn Urquidi de Agosto a Octubre del
2010. En este tiempo se defini un universo de estudio de 151 mujeres en
trabajo de parto con grupo sanguneo diferente al de su pareja, de las cuales
solo se tomo como poblacin muestra a las mujeres con grupo sanguneo O
que en nmero representan un total de 75 mujeres.
Recin nacidos con grupo sanguneo A, B o AB de madres con grupo
sanguneo O del Servicio de Neonatologa del Hospital Maternolgico
Germn Urquidi, que en nmero representan un total de 75 Recin Nacidos.
Padres de los Recin Nacidos en estudio.
a) Criterios de Inclusin
Mujeres embarazadas del grupo sanguneo O con pareja del grupo

sanguneo A, B o AB.
b) Criterios de Exclusin
Mujeres embarazadas con grupo sanguneo A, B, O o AB con pareja del
mismo grupo sanguneo y/o bebes con isogrupo o del grupo sanguneo O.
Mujeres embarazadas que se negaron a firmar el consentimiento informado.
8.4.2 TEOREMA DEL LMITE CENTRAL
Definida la poblacin se procedi a la determinacin del tamao de la

muestra participante en estudio, para lo que se utilizo el Teorema del Limite
Central. Este teorema es la base para estimar parmetros de poblaciones y
probar hiptesis: A medida que aumenta el tamao de la muestra, la distribucin
de muestreo de las medias de las muestras se acerca a una distribucin normal
39
Si se seleccionan muestras aleatorias de n observaciones de una poblacin con

media
y desviacin estndar
, entonces, cuando n es grande, la distribucin
muestral de medias tendr aproximadamente una distribucin normal con una

media igual a
y una desviacin estndar de
. La aproximacin ser cada
vez ms exacta a medida de que n sea cada vez mayor.39
Fig. 7: Distribucin normal y sesgada de una muestra

Fuente: Estadstica Elementa Mario F. Friola Mxico 2000
Para muestras de tamao n mayor que 30, la distribucin de las medias de muestras
se puede aproximar razonablemente bien con una distribucin normal. La
aproximacin es ms exacta a medida que aumenta el tamao de muestra n.
Para este estudio nuestro tamao de muestra es de n=75
8.4.3 MATERIALES Y METODOS
a) Reactivos y materiales
Los reactivos que se utilizaron fueron:

Solucin Salina de ClNa 0.15M.
Solucin al 2 % y 5 % de Glbulos Rojos de Grupo sanguneo A, B, O.
2 Mercaptoetanol.
Suero de Anti-Globulina Humana (COOMBS).
Fig. 8: Suspensin de GR al 2% y 5% de A, B, O
Fuente: Elaboracin propia
Los materiales y equipos de trabajo que se usaron fueron:

Gradillas para tubos de hemolisis
Tubos de hemolisis
Pipetas Pasteur de plstico
Pipetas automticas (Volumen movible) de 100 1000 l
Pipetas automticas (Volumen movible) de 20 200 l
Puntas amarillas y celestes
Porta puntas
Macrocentrfuga
Stat Fax
Bao Mara a 37C
Fig.9: Materiales y Equipos de trabajo

8.5 PRUEBAS DE LABORATORIO
8.5.1 TIPIFICACION ABO Y Rh (D)
Se extrae sangre venosa tanto de la mam como tambin del pap, con y sin
anticoagulante, previo consentimiento informado de la gestante.
La muestra con anticoagulante fue utilizada para realizar la tipificacin
directa en tubo del grupo ABO y Rh, con antisueros comerciales Anti-A, Anti-B y
Anti-D
De la muestra sin anticoagulante se separa el suero con el que se trabaja
para realizar la prueba inversa de la mam y del pap y no as en el caso de los
Recin Nacidos.
(a) (b)
Fig. 10: Determinacin de Grupo Sanguneo (a): Prueba directa en placa;

(b): Prueba Directa en tubo
8.5.2 ANTICUERPOS AGLUTINANTES
a) Anticuerpos Totales
En el suero de cada mujer se determino la presencia de anticuerpos

aglutinantes totales (IgM + IgG) frente a solucin 5% de eritrocitos A y B en
Solucin Salina de ClNa 0.15 M.
Fig. 11: Presencia de Anticuerpos Aglutinantes

b) Anticuerpos IgG en suero tratado con 2-mercaptoetanol (2-ME)
Para evaluar en forma indirecta qu proporcin de los anticuerpos es IgG, se

trat el suero en estudio con 2-ME (volumen a volumen, 15 minutos a 37C).
El tratamiento destruye los puentes disulfuro de las IgM y solo se estudian las
IgG.
Fig. 12: Ausencia de Anticuerpos Aglutinantes con 2-ME

c) Anticuerpos Fijadores y activadores del complemento
Se estudiaron anticuerpos fijadores y activadores del complemento en el suero

fresco de cada mujer frente a GR de su Recin Nacido.
Fig. 13: No Hemolisis, Hemolisis Parcial y Hemolisis Total

d) Anticuerpos transplacentarios. Test de Coombs Directo
Se extrajo sangre de cordn umbilical con anticoagulante, para realizar la

tipificacin de grupo sanguneo ABO y Rh y el Test de Coombs Directo para
demostrar que los hemates del recin nacido estn recubiertos de anticuerpos
maternos transplacentarios.2
La prueba de Coombs Directa se usa para detectar autoanticuerpos frente a los

hemates que pueden causar dao celular. La prueba se realiza mezclando
hemates del paciente con suero de Coombs. El suero de Coombs es una
solucin que contiene anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si los
hemates del paciente estn tapizados con los anticuerpos (inmunoglobulinas),
los anticuerpos del suero de Coombs reaccionan con los autoanticuerpos
presentes en los hemates y causan aglutinacin (agrupamiento) de los mismos.
Cuanto mayor sea la cantidad de autoanticuerpos frente a los hemates, mayor
aglutinacin se produce. El resultado de la prueba se grada por cruces, que va
desde indicios hasta 4 (+). Si los hemates no estn tapizados por
autoanticuerpos, no se producir aglutinacin; en este caso la prueba es
negativa.29
8.5.3 DETERMINACION DE HEMOLISINAS - TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA.
Las Hemolisinas son anticuerpos antieritrocitarios; se fijan a los hemates en frio y

provocan la hemolisis a 37 C.
Para evaluar si un suero es hemoltico o no, se
mide el Tiempo de Hemolisis Media (THM). Se hace reaccionar el suero de la

mam con una suspensin de glbulos rojos A o B al 0,2%.24
El THM es una tcnica no convencional fotomtrica para investigar hemolisinas
anti-A y anti-B. Es el tiempo en segundos necesario para que la absorbancia de
una mezcla suero/hemates descienda a la mitad de su valor inicial.24
Se consideran sueros hemolticos, cuando el THM es inferior a 300 segundos,
siendo as no hemolticos los sueros que presentan un THM superior a los 300
segundos.24
Ventajas del THM:24
Se realiza en un solo tubo.
No hay que hacer diluciones reduciendo el nmero de operaciones.
Se necesita equipamiento mnimo (fotocolormetro).
Bajo costo.
Lectura objetiva
8.5.4 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA

PRUEBA
DE
COOMBS
DIRECTO
LA
DETERMINACION
DE
HEMOLISINAS THM
Sensibilidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un

individuo enfermo, es decir la capacidad del test para detectar la
enfermedad. Cuanto ms alto es el valor numrico hay mejor capacidad
de detectar a los enfermos.
Especificidad.- Es la probabilidad de clasificar correctamente a un

individuo sano, es decir la capacidad del test para detectar a los sanos.
Cuanto ms alto es el valor numrico hay mejor capacidad de detectar a
los sanos.
E
IX RESULTADOS
9.1 TIPIFICACION DE GRUPOS SAGUINEOS

Tabla 6: Frecuencia de Grupo Sanguneo del Pap
HMGU de Agosto a Octubre del 2010
Grupo
Sangu
neo
A
B
AB
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
62
11
2
75
82.7
14.7
2.7
100.0
82.7
14.7
2.7
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el Grupo sanguneo del Papa
hace mucha referencia a la mayora de los casos A representados por un 82%
(62) seguido de los casos sanguneos de B con un 15% (11) y por ltimo los del
grupo AB con un 3% (2).
Tabla 7: Frecuencia de Grupo Sanguneo del Bebe

Grupo
Sangun
eo
A
B
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
64
11
75
85.3
14.7
100.0
85.3
14.7
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el grupo sanguneo del Bebe
hace mucha referencia a la mayora de los casos A representados por un 85%
(64) seguido de los casos sanguneos de B con un 15% (11).
9.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS AGLUTINANTES
9.2.1 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TOTALES
Tabla 8: Titulacin de Anticuerpos Totales (lgM + lgG)

Porcentaje
acumulad
o
2,7
50,7
Frecuencia
2
Porcentaje
2,7
Porcentaje
vlido
2,7
16
2,7
2,7
32
4,0
4,0
65,3
64
4,0
4,0
100,0
128
Titulacin
<2
12,0
12,0
48,0
256
10,7
10,7
61,3
512
23
30,7
30,7
96,0
1024
25
33,3
33,3
36,0
Total
75
100,0
100,0
A todas las madres se les realizo la titulacin de anticuerpos totales

(IgM+IgG) con eritrocitos testigo de grupo sanguneo A y B.
Los resultados nos muestran que de las 75 mamas una mayora de las
titulaciones resultaron en ttulos de 128, 256, 512 y 1024 con 12% (9), 11% (8),
31% (23) y 33% (25) respectivamente.
9.2.2 DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgG
Se realizo frente a 2-mercaptoetanol para poder eliminar IgM

Tabla 9: Titulacin de Anticuerpos lgG
Porcentaje
acumulad
o
9,3
Frecuencia
7
Porcentaje
9,3
Porcentaje
vlido
9,3
1,3
1,3
64,0
2,7
2,7
100,0
16
12,0
12,0
38,7
Titulacin
<2
32
6,7
6,7
62,7
64
10
13,3
13,3
97,3
128
13
17,3
17,3
26,7
256
13
17,3
17,3
56,0
84,0
512
Total
15
20,0
20,0
75
100,0
100,0
Haciendo un descarte de las IgM con 2-ME los resultados nos muestran
que las titulaciones no superan el ttulo de 512
9.2.3 DETERMINACION DE ANTICUERPOS FIJADORES Y ACTIVADORES DEL

COMPLEMENTO
Tabla 10: Frecuencia de Anticuerpos Fijadores y Activadores del Complemento
frente a Eritrocitos A
Presencia de
hemolisis
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
NO
SI
Total
8
67
75
10.7
89.3
100.0
10.7
89.3
100.0
Porcentaje
acumulad
o
10.7
100.0
La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se

manifiesta a travs de la hemolisis en el suero de la mam frente a eritrocitos del
grupo sanguneo A.
De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores, los resultados
obtenidos nos muestran que la mayora de las mams presentaron anticuerpos
fijadores y activadores del complemento, representado por un 89% (67)
9.2.4 DETERMINACION DEL TIEMPO DE HEMOLISIS MEDIA
Tabla 11: Deteccin de Hemolisinas por el Tiempo de Hemolisis Media (THM)

Presencia de
hemolisina
s
NO (>300 seg)
SI (0-300 seg)
Total
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
20
55
75
26.7
73.3
100.0
26.7
73.3
100.0
Porcentaje
acumulad
o
26.7
100.0
En la prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no

hemolisinas se encuentra dividido en dos grupos: a) los valores de THM mayores
a 300 segundos; que son los que no alcanzaron el tiempo de hemolisis media al
cabo de 5 minutos: ausencia de Hemolisinas y b) los valores de THM menores de
300 segundos, que son los que presentan hemolisis en ese periodo de tiempo:
presencia de Hemolisinas.
Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporcin de sueros
con anticuerpos fijadores y activadores de complemento se encuentran en un
THM menor a 300 segundos, es decir que s presentan hemolisinas un 73% (55),
en cambio los sueros que presentaron un THM superior a los 300 segundos, es
decir, los que no presentan hemolisinas estn en un 27% (20).
9.2.5 DETERMINACION DE ANTICUERPOS TRANSPLACENTARIOS
Tabla 12: Test de Coombs Directo en el Recin Nacido

Prueba de
Coombs
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
Negativo
Positivo
Total
64
11
75
85.3
14.7
100.0
85.3
14.7
100.0
Porcentaje
acumulad
o
85.3
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que el Coombs Directo en Recin

Nacidos en su mayora de los casos es de carcter NEGATIVO representado por
un 85%(64), seguida de los casos positivos con un 15% (11); con lo que se
confirma la aseveracin bibliogrfica que nos indica que el test de Coombs
Directo en su mayora es negativo debido a la baja afinidad del anticuerpo por la
escasa densidad y la menor complejidad antignica26
9.2.6 RELACION DE RESULTADOS CON LA FRECUENCIA DE EHRN
Tabla 13: Presencia de EHRN

Presencia de
EHRN
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
vlido
NO
SI
Total
45
30
75
60.0
40.0
100.0
60.0
40.0
100.0
Porcentaje
acumulad
o
60.0
100.0
Los resultados obtenidos nos muestran que la presencia de Enfermedad

Hemoltica del Recin Nacido diagnosticada por criterio clnico y nivel de
bilirrubina, se da en un 40% (30) de los Recin Nacidos con incompatibilidad
ABO.
Tabla 14: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido segn Anticuerpos Totales
de la madre
EHRN
Anticuerpos Totales IgM-IgG

No
< 512
Recuento
Total
0
,0%
4
100,0%
% de EHRN
8,9%
,0%
5,3%
% del total
5,3%
,0%
5,3%
41
57,7%
30
42,3%
71
100,0%
91,1%
54,7%
100,0%
40,0%
94,7%
94,7%
% de IgM-IgG
512 - 1024 Recuento

% de IgM-IgG
% de EHRN
% del total
Total
Si
4
100,0%
Recuento
% de IgM-IgG
% de EHRN
% del total
45
30
75
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
60,0%
100,0%
40,0%
100,0%
100,0%
Al relacionar los titulos de los anticuerpos totales de la madre podemos observar

que los nios que presentaron la EHRN pertenecian a madres con titulos de 512
a 1024
Tabla 15: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido segn resultado de la

Prueba de Coombs Directo
EHRN
Coombs Directo
No
Negativo
Positivo
43
21
Total
64
% de Coombs
67,2%
32,8%
100,0%
% de EHRN
95,6%
57,3%
70,0%
28,0%
85,3%
85,3%
11
Recuento
% del total
Recuento
% de Coombs
Total
Si
18,2%
81,8%
100,0%
% de EHRN
4,4%
30,0%
14,7%
% del total
2,7%
12,0%
14,7%
Recuento
45
60,0%
30
40,0%
75
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
% de Coombs
% de EHRN
% del total
En esta tabla lo importante es remarcar que el Test de Coombs fue positivo solo
en 9 (30%) de los 30 recin nacidos con EHRN diagnosticada por criterio clnico y
nivel de bilirrubina. En los otros 21 (70%) el resultado del Coombs Directo fue
negativo.
Tabla 16: Tabla de contingencia de EHRN frente a Hemolisinas

EHRN
DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

No
Negativo
> 300 seg
Positivo
0300 seg
Total
Recuento
Si
Total
17
20
% de dHEMOLISINAS
85,0%
15,0%
100,0%
% de EHRN
37,8%
10,0%
26,7%
% del total
22,7%
4,0%
26,7%
28
27
55
% de dHEMOLISINAS
50,9%
49,1%
100,0%
% de EHRN
62,2%
90,0%
73,3%
% del total
37,3%
36,0%
73,3%
Recuento
Recuento
% de dHEMOLISINAS
% de EHRN
% del total
45
30
75
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
En este cuadro se detalla que de los 30 recien nacidos de EHFN, 27 (90%)

pertenecian a madres con sueros hemoliticos determinados por el THM menores
a 300 segundos. Esto quiere decir que cuando existe EHFN la deteccin de
Hemolisinas es mayor que cuando no existe la misma.
9.2.7 DETERMINACION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA

PRUEBA
DE
COOMBS
DIRECTO
LA
DETERMINACION
DE
HEMOLISINAS THM
Tabla 17: Sensibilidad y Especificidad del Coombs Directo en EHFN
EHRN
Coombs Directo
No
Negativo
Positivo
43
21
Total
64
% de Coombs
67,2%
32,8%
100,0%
% de EHRN
95,6%
57,3%
70,0%
28,0%
85,3%
85,3%
11
Recuento
% del total
Recuento
% de Coombs
Total
18,2%
81,8%
100,0%
% de EHRN
4,4%
30,0%
14,7%
% del total
2,7%
12,0%
14,7%
Recuento
45
60,0%
30
40,0%
75
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
% de Coombs
% de EHRN
% del total
Sensibilidad
Si
= a/(a+c)x100 = 9/(21+9) = 9/30
= 30 %
Especificidad = d/(b+d)x100 = 43/(43+2) = 43/45 = 95 %
La capacidad del Test de Coombs de detectar la Enfermedad Hemoltica

Feto Neonatal muestra un 30% de sensibilidad. Pero su capacidad de detectar a
los enfermos, es decir su especificidad es de 95%.
Tabla 18: Sensibilidad y Especificidad de la Determinacin de Hemolisinas por

THM en EHFN
EHRN
DETERMINACION DE HEMOLISINAS - THM

No
Negativo
> 300 seg
Positivo
0300 seg
Total
Recuento
Total
3
20
% de dHEMOLISINAS
85,0%
15,0%
100,0%
% de EHRN
37,8%
10,0%
26,7%
% del total
22,7%
4,0%
26,7%
Recuento
28
27
55
% de dHEMOLISINAS
50,9%
49,1%
100,0%
% de EHRN
62,2%
90,0%
73,3%
% del total
37,3%
36,0%
73,3%
45
30
75
Recuento
% de dHEMOLISINAS
% de EHRN
% del total
Sensibilidad
Si
17
60,0%
40,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
60,0%
40,0%
100,0%
= a/(a+c)x100 = 27/(27+3) = 27/30 = 90 %
Especificidad = d/(b+d)x100 = 17/(17+28) = 17/45 = 37 %
La capacidad de la Determinacin de Hemolisinas de detectar la

Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal muestra un 90% de sensibilidad. Pero su
capacidad de detectar a los enfermos, es decir su especificidad es de 37%.
X DISCUSIN
Cuando se realiz la fenotipificacin ABO de los 151 recin nacidos afectados,

la mayora result ser de fenotipo A y procedan de madres de fenotipo O. Este
resultado coincide con lo reportado en la literatura y obedece a la presencia de
anticuerpos de la clase IgG dirigidos contra los antgenos A y B en individuos de
fenotipo O. 34
El Coombs Directo fue negativo en 21 (70%) de los 30 recin nacidos con
EHRN y en solo 9 (30%) fue positivo. Petz y Garratty sugieren que la negatividad de
esta prueba en los neonatos es resultado de la pinocitosis que provocan los
complejos antgeno-anticuerpo, el bajo nmero de sitios A y B en eritrocitos fetales y
de recin nacidos, la poca ramificacin de las cadenas de oligosacridos en las
membranas de los eritrocitos fetales y de recin nacidos y la presencia de antgenos
A y B en los fluidos corporales y otras clulas del organismo que compiten con los
antgenos de eritrocitos.34
Voak y Bowley encontraron que del 66 % al 90 % de los sueros de madres
cuyos hijos estaban afectados por este tipo de enfermedad, tenan un ttulo de IgG
anti-A y anti-B por Coombs Indirecto mayor de 256.35 En nuestro estudio, el ttulo de
Anticuerpos Totales maternos vari en todas las madres. Los ttulos cuyos valores
oscilaron entre 64 y 512 se asociaron a una prueba de Coombs Directo negativa en
los hemates neonatales y en el caso de los neonatos que presentaron una prueba
de Coombs Directo positiva, el ttulo de Anticuerpos Totales en la madre fue 1024.
Muchos investigadores coinciden en plantear que en la EHRN-ABO los neonatos que
presentan un Coombs Directo positivo generalmente son hijos de madres cuyo nivel
de anticuerpos en suero es alto ( 256).36
La modalidad de tratamiento ms empleada fue la fototerapia y solo 3
neonatos necesitaron adems de fototerapia tambin exanguinotransfusin. En estos
neonatos el Coombs Directo fue positivo. Existen reportes en la literatura de que los
neonatos afectados por la EHRN-ABO que necesitan exanguinotransfusin siempre

presentan un Coombs Directo positivo.37
XI CONCLUSIONES
En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764
mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Maternolgico Germn
Urquidi; de este grupo se hizo una preseleccin (151 mujeres O) de acuerdo al
grupo sanguneo de la pareja, que deban ser de grupo sanguneo A, B o AB.
Al nacimiento del bebe y verificando su grupo sanguneo se seleccionaron
solo a 75 recin nacidos con grupo sanguneo A, B o AB.
De las 75 madres O que se estudiaron, nacieron 64 (85.3%) bebes del grupo
A, 11 (14.7%) del grupo B.
Se realiz el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recin Nacidos
diagnosticados por criterio clnico y nivel de bilirrubina con EHFN, dando como
resultado que solo 9 (30%) fueron positivos a la prueba y 21 (70.0%) fueron
negativos. El bajo porcentaje de resultados positivos es debido a la escasa
presentacin de antgenos y a la baja afinidad, lo que hace lbil la unin
antgeno-anticuerpo.
De la determinacin de anticuerpos fijadores y activadores del complemento,
los resultados obtenidos nos muestran que la mayora de las mams
presentaron dichos anticuerpos, representado por un 89% (67) del grupo de
estudio.
En la mayora de los casos la presencia de hemolisis total o parcial
encontradas en una de las tcnicas, se relacion con tiempos de hemolisis
media reducida, por el contrario los sueros no hemolticos correlacionaron con
THM mayores a 300 segundos. Esto indica la utilidad de la tcnica de la
tcnica espectrofotometra, para demostrar la presencia de hemolisinas del
sistema ABO en una muestra de suero fresca, que conserve los factores del
complemento.
Todos los recin nacidos diagnosticados por criterio clnico y nivel de
bilirrubina con EHRN, aun con test de Coombs Directo negativo, pertenecieron
a madres con THM menor a 300 segundos y los anticuerpos de sus madres
respectivas eran lo suficientemente agresivos para hemolizar sus eritrocitos in
vitro con THM menor de 300 segundos.
El estudio permiti demostrar la relacin existente entre la determinacin
precoz de hemolisinas materas del sistema ABO y la presencia de la EHRN.
Adems se demostr que la sensibilidad de la Deteccin de Hemolisinas es
mucho mayor (90%) que la sensibilidad del Test de Coombs Directo (30%)
XII RECOMENDACIONES
Incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificacin sangunea de la
mujer embarazada y su pareja.
Inclusin en el protocolo del control neonatal la determinacin del grupo
sanguneo al recin nacido antes de su alta mdica.
Sugerir que dentro del protocolo de estudio de embarazadas incluyan la
investigacin de incompatibilidad ABO, ya que la mejor actitud clnica es la
prevencin de la EHFN
Adems de la inclusin en el protocolo de pruebas de laboratorio para la
determinacin de Anticuerpos fijadores y activadores del complemento.
Las pruebas empleadas para diagnosticar la incompatibilidad ABO en el recin
nacido a veces resultan insuficientes. Debido a la simplicidad de los antgenos
y la baja densidad en comparacin con el adulto, la constante de afinidad de
los anticuerpos es baja y luego de los lavados, el test de Coombs Directo
suele ser negativo.
Implementar la tcnica de Tiempo de Hemolisis Media (THM) es ms sencilla
y su sensibilidad es mas alta (90%) que el Test de Coombs Directo (30%);
adems requiere un mnimo equipamiento de laboratorio como es el
fotocolormetro, y podra ser usada como herramienta de valor predictivo en
embarazadas de grupo O con parejas ABO incompatibles. Esto permitir a
los recin nacidos considerados de riesgo quedar en observacin y as evitar
que deban trasladarse nuevamente hasta un centro asistencial y reingresar
para realizar un tratamiento.
XIII
BIBLIOGRAFIA
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Deteccion Precoz de Hemolisinas Maternas Del Sistema Abo y Su Relacion Con La Enfermedad Hemolitica Fetoneonatal Ehfn

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACEUTICAS Y

DETECCION PRECOZ DE HEMOLISINAS MATERNAS DEL

TESIS PRESENTADA PARA LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE

LIZETH MAIDA BALCAZAR

Cochabamba, Febrero 2011

La Incompatibilidad Feto Materna por el Grupo Sanguneo ABO es la ms

La Enfermedad Hemoltica Feto Neonatal es un cuadro que se caracteriza

activadores del complemento en el suero de embarazadas, con la presencia de

En el periodo de estudio (Agosto a Octubre del 2010) se registro a 1764

De las 75 madres O que fueron estudiadas nacieron 64 (85.3%) bebes del

Se realiz el test de Coombs Directo a 30 (40%) Recin Nacidos

La presencia de anticuerpos fijadores y activadores del complemento se

La prueba de Tiempo de Hemolisis Media para saber si presentan o no

de Hemolisinas. Los resultados obtenidos nos muestran que la mayor proporcin de

Se puede concluir que existe relacin entre la presencia de anticuerpos y la

Adems queda la recomendacin de que como la prueba del Test de Coombs

Fetal Neonatal Hemolytic Disease is a condition that is characterized by

Hemolytic disease of the fetus and newborn (EHFN) is an alloimmune immune

We performed 30 (40%) infants diagnosed by clinical criteria and level of

The presence of binding antibodies and complement activity manifested by

Proof Media Hemolysis Time to learn whether to bring hemolysins is divided

We can conclude that there is a relationship between the presence of

Dra. Msc. Adela Panozo

Dr. Jos Macias A

Dr. Javier Salinas

Dra. Msc. Ana T. Ugarte C.

Mis ms sinceros agradecimientos:

A mi tutora Msc. Tayita Ugarte Cuba, por brindarme su colaboracin, entrega

II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

V.- OBJETIVO GENERAL

VI.- OBJETIVOS ESPECIFICOS

VII.- MARCO TEORICO

7.1.- SISTEMAS DE GRUPOS SANGUINEO

7.1.1.- Antgenos de grupo sanguneo

7.1.2.- Caractersticas qumicas

7.1.3.- Clasificacin de los antgenos

7.1.4.- Anticuerpos de grupo sanguneo

7.1.5.- Visin general de la estructura del anticuerpo

7.1.6.- Descripcin de inmunoglobulinas ms

7.1.7.- Clasificacin de los anticuerpos

Segn el origen del Antgeno

Segn la Frecuencia de presentacin

Segn causa de aparicin

Segn las caractersticas de la

7.2.- SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO

7.2.1.- Gentica del sistema ABO

7.2.2.- Formacin y control gentico de las sustancias ABO

7.2.3.- Expresiones fenotpicas del sistema ABO

7.2.4.- Antgenos del sistema ABO

7.2.5.- Anticuerpos del sistema ABO

7.3.- ENFERMEDAD HEMOLITICA FETONEONATAL (EHFN)

7.3.2.- Enfermedad hemoltica producida

7.3.3.- Diagnostico de la EHFN-ABO en el recin nacido

7.3.4.- Diagnstico de laboratorio

VIII.- METODOLOGIA O DISEO DE ESTUDIO

8.1.- TIPO DE INVESTIGACION

8.2.- IDENTIFICACIO DE VARIABLES

8.3.- SELECCIN DEL INSTRUMENTO

8.4.- RECURSOS DISPONIBLES

8.4.1.- Poblacin y Muestra

8.4.2.- Teorema del Lmite Central