Universidade de So Paulo

Instituto de Cincias Biomdicas

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Modelo padro
ESTUDO: (inserir ttulo do projeto)
Voc est sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa
que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia
para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo
a voc.

Eu, ( inserir o nome, profisso, residente e domiciliado na .................., portador da

Cdula de identidade, RG ............................. , e inscrito no CPF/MF..........
nascido(a) em _____ / _____ /_______ , abaixo assinado(a), concordo de livre e
espontnea vontade em participar como voluntrio(a) do estudo Ttulo ( inserir
novamente o nome ). Declaro que obtive todas as informaes necessrias, bem
como

todos

os

eventuais

esclarecimentos

quanto

dvidas

por

mim

apresentadas.
Estou ciente que:
I)

O estudo se faz necessrio para que se possam descobrir as possveis

causas da doena denominada Ttulo (explicar o que significam os
termos cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples);

( se tiver coleta de sangue colocar o item II. Caso contrrio, nesse item
II, dever estar descrita a forma de administrao do remdio, se houver,
ou

o procedimento a que ser submetido o sujeito da pesquisa e sua

frequncia)
II)

Sero feitas ......... coletas de ___ (volume em ml/massa em mg) de (tipo de

tecido), no perodo/intervalo de........(dias/meses );

III)

A participao neste projeto no tem objetivo de me submeter a um

tratamento, bem como no me acarretar qualquer despesa financeira com
relao

aos

procedimentos

mdico-clnico-teraputicos

efetuados

no

estudo;
IV)

Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao neste estudo

no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao;

V)

A desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar

fsico. No vir interferir no atendimento ou tratamento mdico;

VI)

Os resultados obtidos durante este ensaio sero mantidos em sigilo, mas

concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus
dados pessoais no sejam mencionados;

VII)

Caso

eu

desejar,

poderei

pessoalmente

tomar

conhecimento

dos

resultados, ao final desta pesquisa.

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) No desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
VIII)

Concordo que o material possa ser utilizado em outros projetos desde que
autorizado pela Comisso de tica deste Instituto e pelo responsvel por
esta pesquisa. Caso minha manifestao seja positiva, poderei retirar essa
autorizao a qualquer momento sem qualquer prejuzo para mim.
( ) Sim

IX )

ou

) No

Poderei contatar a Secretaria da Comisso de tica em Pesquisa com

Seres Humanos ICB/USP -, no Fone 3091.7733 (e-mail: cep@icb.usp.br) ou
(nome e telefones de contato e e-mail do pesquisador responsvel) para
recursos ou reclamaes em relao ao presente estudo.

X)

O sujeito de pesquisa ou seu representante, quando for o caso, dever

rubricar todas as

folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE -

apondo sua assinatura

XI)
do

na ltima pgina do referido Termo.

O pesquisador responsvel dever da mesma forma, rubricar todas as folhas

Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido TCLE apondo sua assinatura

na ltima pgina do referido Termo.

XII)

Resoluo 196/96 -

Estou recebendo uma cpia deste

Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

So Paulo,

de

de 20..

(
)
Paciente
/
(
Responsvel ...................................................................................................
Testemunha 1 : _______________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 :

___________________________________________________
Nome / RG / Telefone

Responsvel pelo Projeto: _____________________________________________________

Dr. RESPONSVEL ( NOME , ESPECIALIZAO, NMERO DO
CRM)