LOGOTIPO

Examen mdico
Las preguntas debe formularlas el mdico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puo y letra de molde. Este examen ser practicado de preferencia en el
consultorio mdico, siempre en privado; es de carcter estrictamente confidencial, por lo que el mdico examinador no debe exteriorizar ninguna opinin personal al
examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compaa junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compaa.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno

Apellido materno

R.F.C. (con homoclave)

Nombre(s)

CURP

Fecha de nacimiento
da

Ocupacin actual

mes

Lugar de residencia en los ltimos cinco aos

ao

Sexo
M

Antecedentes patolgicos familiares

Ha habido en su familia casos de?
Si es afirmativo marque con una cruz
Cncer
Presin arterial alta
Diabetes
Enfermedades de los riones
Enfermedades del corazn
Enfermedades cerebrovasculares

Mentales
Suicidio
Otras (especificar)

Historia familiar
Parentesco

Edad
o
No. de vivos
Edad

Edad a su muerte
o
No. de muertos
Edad

Estado de salud

a) Padre
Edad

Edad

b) Madre
c) Hermanos
d) Cnyuge
e) Hijos

Causa de muerte

No. de vivos

No. de muertos

Edad

Edad

No. de vivos

No. de muertos

Hbitos de tabaco
a) Fuma actualmente?
En caso de se negativo, Fumaba anteriormente?

No

c) Nmero de cigarrillos diarios que fuma o fumaba

No

d) En qu ao dej de fumar?

b) En qu ao empez a fumar?

e) Por qu razn?

Hbitos de alcohol
S

a) Ingiere bebidas alcohlicas?

No

Desde cundo?

b) Clase
c) Frecuencia:

diaria

semanal

quincenal

mensual

Otros

d) Cantidad (de preferencia en ml.)

e) Llega al estado de embriaguez?

f) Ha tenido accidentes de trnsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol?

No

i) Ha recibido tratamiento con relacin a sus hbitos de consumo de alcohol?

No

j) Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohlicos Annimos?

No

No

g) Si dej de beber seale la fecha y la causa

h) Cunto beba antes (clase, frecuencia y cantidad)?

Hbitos de drogas
a) Alguna vez ha usado mariguana, herona, LSD, cocana
barbitricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
S

c) Ha recibido tratamiento con relacin al consumo de drogas psicoactivas?

S

No

No
d) Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitacin?

a) En caso afirmativo; sealar fecha inicial, tipo de droga,

frecuencia y ltima ocasin:

No

Hbitos alimenticios y deportes

a) Ha variado su peso durante el ltimo ao?
Kgs. aumentados

b) Realiza regularmente alguna actividad fsica?

No

Kgs. disminuidos

No

c) Tipo de ejercicio

Causa:

d) Das y tiempo a la semana

Antecedentes personales y padecimiento actual

a) Padece actualmente alguna enfermedad?
b) En los ltimos 24 meses, ha consultado con algn mdico?

S
S

No
No

c) Est usted sujeto a cualquier tratamiento mdico?

No

d) Ha recibido transfusiones de sangre?

No

e) Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisin sexual?

No

f) Le han dicho que tiene el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?

No

No

No

Complejo relacionado al SIDA (CRS) o sntomas relacionados con el SIDA

g) Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de las categoras anteriores?

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar informacin detallada sobre fechas, cuadros clnicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnstico, tratamiento,
evolucin y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) Algn soplo en el corazn?

No

p) Enfermedades de lo riones?

No

b) Dolor en el pecho o en el trax?

No

q) Enfermedades de la vejiga?

No

c) Infarto en el corazn?

No

r) Diabetes?

No

d) Alguna otra enfermedad del corazn?

No

s) Algn tumor?

No

e) Enfermedades de la circulacin?

No

t) Parlisis?

No

f) Presin arterial alta?

No

u) Prdida del conocimiento o convulsiones?

No

g) Bronquitis crnica?

No

v) Astenia, adinamia y anorexia?

No

h) Asma?

No

w) Cuadros diarreicos frecuentes?

No

i) Tuberculosis?

No
No

x) Hipertrofia ganglionar?

j) Cncer?

S
S

y) Diaforesis nocturna?

S
S

No
No

k) lcera del duodeno?

No

z) Enfermedades de los huesos o articulaciones?

No

l) lcera del estmago?

No

aa)Trastornos nerviosos o mentales?

No

m) Enfermedad del hgado?

No

ab) Alguna otra enfermedad?

No

n) Enfermedades de la vescula biliar?

No

ac) Alguna intervencin quirrgica?

No

o) Enfermedades del intestino, colon o recto?

No

a) Electrocardiogramas?

No

d) Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA?

No

b) Anlisis o pruebas de laboratorio?

No

e) Alguna vez ha estado hospitalizado?

No

c) Radiografas?

No

Alguna vez le han practicado

Sitio y Fecha:
En caso de alguna respuesta afirmativa, dar informacin detallada:

En caso de ser mujer, padece o ha padecido de

a) Enfermedades de las glndulas mamarias?

No

c) Enfermedades del tero?

No

b) Enfermedades de los ovarios?

No

d) Est embarazada?

No

En caso afirmativo: Semanas de gestacin:

e) Antecedentes gineco-obsttricos:
f) Se le ha practicado alguna mastografa?

Fecha de la ltima regla:

Gesta

Para
S

No

No

Abortos

Motivos y resultados:
g) Se le ha practicado algn Papanicolau?
Resultado

Fecha

Cesrea

II. Exploracin fsica

1. Estatura (cms.)

Lo midi?

Peso (Kg.)

Lo pes?

2. Permetro del trax a nivel del apndice xifoides:

a) En inspiracin plena:
(
b) En espiracin forzada:
(

S
S

) cms.
) cms.

No
No

c) Permetro del abdomen a nivel del ombligo:

3. Pulso:
a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo:
S

b) Es rtmico?

Indice Masa Corporal

IMC
(

3A. Pulso en prueba de esfuerzo:

No

) cms.
En
En
Post
reposo ejercicio esfuerzo

a) Frecuencia en un minuto completo

c) Nmero de extrasstoles por minuto:

En caso de extrasstoles practicar la prueba de esfuerzo al margen 3A. El solicitante
practicar ejercicio fsico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de modo que su
frecuencia se incremente al 100/min. mnimo, registrado en el pulso como se solicita.
4. Presin arterial (mtodo auscultatorio)
a) Sistlica

b) Es rtmico?
c) Nmero de extrasstoles por minuto
4A. Presin arterial, lecturas adicionales:

b) Diastlica (5a. fase)

1a. lectura

2a. lectura

3a. lectura

a) Sistlica
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos
lecturas adicionales al margen 4A.

b) Diastlica (5a fase)

5. Regin precordial:

5A. Examen cardiovascular

a) A nivel de qu espacio intercostal se palpa la punta del corazn?

Crecimiento cardiaco

No

b) A cuntos centmetros de la lnea medio esternal?

Soplo cardiaco

No

c) Existe algn dato anormal a la palpacin?

No

Disnea

No

d) La auscultacin en los focos clsicos es normal?

No

Edema

No

En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen

cardiovascular al margen 5A.

En presencia de soplo cardiaco describa

Foco
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Constante
Inconstante
Transmitido
Localizado
Sistlico
Presistlico
Diastlico
Suave (gr 1-2)
Moderado (gr 3-4)
Fuerte (gr 5-6)

Foco
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Foco
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Despus del ejercicio:

Se incrementa
Desaparece
No cambia
Disminuye

(
(
(
(

Foco
)
)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

Sealar:
Latido apical
Regin del soplo
Punto de mayor intensidad

Su impresin diagnstica:

Transmisin

Odontograma
SUPERIOR
Ausencia:
DERECHA

IZQUIERDA

Prtesis:
Amalgama:

INFERIOR

Nombre y telfono del odontlogo

Ante cualquier respuesta afirmativa, dar informacin detallada.

1. Alguna anormalidad en su aspecto?

No

f) En el Trax (Inspeccin, Auscultacin)?

No

2. Existe Disnea?

No

3. Existe alguna deformidad?

No

g) En la Columna Vertebral (Deformidad,

Dolor, Limitacin funcional)?

No

4. Falta algn miembro o parte de l?

No

5. Hay Parlisis o Paresias?

No

h) En el Abdomen (Inspeccin, Palpacin,

Dolor, Visceromegalias, Ascitis, Aorta)?

No

6. Hay movimientos anormales?

No

i) En las Extremidades (Vrices, lceras,

Edema, Articulaciones, Arterias, Reflejos)?

7. La mancha es normal?

No

8. Se aprecia algn trastorno Psquico?

No

9. Existe cualquier anormalidad?

No

a) En el estado anatmico de los Ojos?

No

b) En la visin de cada Ojo?

No

c) En la audicin de cada Odo?

No

d) En la Cavidad Bucal y la Faringe?

No

e) En el cuello (Ganglios, Tiroides,

Turgencia, Yugular, Arterias)?

No

10. Existe algn dato en el aliento, dientes,

dedos del Solicitante que seale que fume?

No

11. Conoce en el examinado algn factor en

sus hbitos, antecedentes, etc., que pueda
influir negativamente en el riesgo?

No

12. Considera el estado de salud del Solicitante como:

Normal

Dudoso

Anormal

13. Recogi personalmente la muestra de Orina?

S

No

No

Datos Adicionales

Mdico que acostumbra consultar

Nombre

Domicilio

Telfono (con lada)

De inters para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los conozca o deba
conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin de un hecho importante para la apreciacin del riesgo
que se le pregunte, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro.
Tambin autorizo a los mdicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los Hospitales o Clnicas a los que haya ingresado para diagnstico o tratamiento
de cualquier enfermedad, as como a las compaas aseguradoras que me hayan realizado algn examen o estudios de laboratorio, para que proporcione a la
Compaa todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado seguro a dicha Compaa.
Para efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotosttica de esta autorizacin tiene el mismo
valor que la original.
Esta informacin puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier momento en que la Compaa lo
considere oportuno.

Fechado en (Ciudad y Estado)

da

mes

ao

hora

Firma del solicitante

(Debe ser hecha a la vista del mdico examinador)
El solicitante se identific con la credencial (con fotografa)

Expedida por

Nmero

Vigencia

Clave y nombre del Agente

Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
da

Fechado en (Ciudad y Estado)

mes

ao

hora

Practicado en
Mi consultorio

Su domicilio

Otro ligar (especificar)

Nombre completo del mdico examinador

Telfono

Domicilio

Cdula Profesional

Antes de firmar se recuerda, segn lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondr pena de prisin y multa al agente o al mdico que oculte a la aseguradora la
existencia de hechos cuyo conocimiento habra impedido la celebracin de un contrato de seguro.

Firma del Mdico