COLESTASIS EN PEDIATRA

INTRODUCCIN:

La secrecin biliar involucra complejos mecanismos que van desde la formacin

de bilis en el hepatocito, su modificacin en los conductillos y conductos biliares
hasta su descarga en el intestino. La interferencia de estos mecanismos a
cualquier nivel y por diferentes causas, trae como consecuencia una colestasis,
trmino introducido por el anatomopatlogo Hans Popper en 1956.

DEFINICIN:

La colestasis es el estancamiento y reflujo del pigmento biliar que

ocasiona elevacin de la bilirrubina conjugada en la sangre a mas
de 2 mg/dl o bien cuando esta representa mas del 15% de la
bilirrubina total.

Los recin nacidos y lactantes sanos presentan una alteracin de flujo

biliar fisiolgica hasta que se completa la maduracin anatmica y
funcional del hgado en la vida posnatal. Esa inmadurez justifica que las
enfermedades hepticas que inciden a esa edad desencadenen ictericia
como principal manifestacin clnica y que patologas extrahepticas de
suficiente gravedad (shock, cardiopata, sepsis, etc) puedan ir
acompaadas de una colestasis en el recin nacido o lactante.

ETIOLOGA:

Existe una amplia variedad de enfermedades que pueden ocasionar

elevacin de la bilirrubina directa, desde la secundaria a la leche materna,
nutricin parental total, alteraciones en la conjugacin por problemas en las
encimas que participan en este proceso, hasta las infecciosas como hepatitis
virales o bien por malformaciones del rbol biliar como la atresia de vas
biliares, el quiste de coldoco, la hipoplasia de vas biliares o la conlagitis
exclerosante progresiva, que ocasionan alteraciones en el flujo de bilis.

Diferenciar entre causas:

Intrahepticas
Extrahepticas

Causas de Colestasis intraheptica

Enfermedades metablicas
Deficiencia de alfa1-antitripsina
Fibrosis qustica
Hemocromatosis neonatal
Hipotiroidismo
De aminocidos: Tirosimenia
De lpidos: Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Niemman-Pick tipo C
De carbohidratos: Galactosemia, fructosemia, glucogenosis heptica tipo IV

Causas de Colestasis intraheptica

Hepatitis neonatal
Idioptica
Asociada a infecciones: Septicemia por bacterias Gramnegativas, ITU,
sfilis, toxoplasmosis, paludismo.
Infeccin viral congnita: CMV, Varicela, reovirus 3, rubola, virus ECHO,
adenovirus, Cocksakie, virus de hepatitis B y C, VIH, TB

Causas de Colestasis intraheptica

Hepatopatas mitocondriales
Enfermedades peroxisomales
Defectos de sntesis de cidos biliares: Deficiencia de 3delta
hidroxiesteroide 5 C27 deshidrogenasa isomerasa, de beta4-3-oxosteroide
5alfa reductasa, de 7 beta- hidroxilasa

Causas de Colestasis intraheptica

Hepatitis txica.
Drogas, nutricin parenteral
Otros padecimientos:
Histiocitosis X, lupus eritematoso neonatal,
Trisoma 21 y 18, colestasis
intraheptica familiar progresiva (Byler).

Causas de Colestasis extraheptica

Atresia de vas biliares

Perforacin espontnea de conductos biliares
Colangitis esclerosante neonatal
stenosis congnita del conducto biliar
Escasez de conductos biliares
Sndrome de Alagille
No sindromtica:
Enfermedad de Wolman
Colestasis benigna recurrente

Etiologas Comunes

Recien Nacido pretermino

- Sepsis
- Asociada a NPT
- Inducida por Drogas (penicilina, ranitidina)
- Hepatitis Idioptica neonatal
- Atresia de Vas Biliares
- Deficiencia de Alfa-1-antitripsina
- Sindromes Colestsicos Intrahepticos.

COLESTASIS NEONATAL: Estadsticas

Se presenta 1 en 2500 nacidos vivos

Hepatitis idioptica neonatal 1 en 4800-9000
Atresia de Vas Biliares 1 en 8000- 21000
Mujeres (AVB) 1,4: 1
Ictericia a las 2 semanas de vida hasta 15% de los RN.
La mayora son por leche materna.

COLESTASIS: valoracin clnica

Estado general
Piel
Ganancia de Peso
Examen abdominal (masas)
Caractersticas de la deposicin y
eliminacin urinaria
- Dismorfismos

COLESTASIS: Clnica y Laboratorio

Manifestaciones clnicas y de
laboratorio primarias

Manifestaciones clnicas y de
laboratorio secundarias

COLESTASIS: Estudios Diagnsticos Iniciales

Bb Total y directa
AST o GOT y ALT o GGT, Fosfatasa Alcalina
Pruebas de coagulacin, albmina, Glicemia, amonio.
PCR
Cultivos si estn indicados
Estudio de lquido asctico si existe en
bsqueda de bilis o infeccin.

COLESTASIS: Estudios Diagnsticos Posteriores

Eco abdominal o RM si es necesario

Alfa 1 antitripsina
Estudios para TORCHS
Perfil tiroideo
Screen metablico
Gamagrafa
Aspirado duodenal
CPRE

Estudios Diagnsticos con Grado A de recomendacin

ECO abdominal en Colestasis de etiologa desconocida

Biopsia heptica en la mayora de pacientes con Colestasis de etiologa
desconocida
Aspirado duodenal y gamagrafa slo en casos en que otros estudios
no estn disponibles

GGT

Est en el hgado, las vas biliares, el rin y epiddimo.

se aumenta a la par con la fosfatasa alcalina cuando hay
obstruccin biliar.
Es la ms sensible.
No se recomienda realizar de rutina (Grado C).

Criterios clnicos

~ Valoracin del color de las deposiciones durante 10 das

~ Peso de nacimiento
~ Edad de comienzo de la acolia
~ Hepatomegalia

Seguridad diagnstica: 82%

PRESENTACIN CLNICA

Se dan signos clnicos de colestasis :

-deposiciones hipoclicas o aclicas
persistentes (AVB)
-Intermitentes en CIFP, hepatitis neonatal.
-Ictericia verdnica
-Coluria (color a cerveza)
-Prurito generalizado
-Debe descartarse en todo recin nacido
con ictericia
prolongada (ms de 15 das)

PRESENTACIN CLNICA

Sndrome de fatigabilidad o astenia, que es caracterstica de la

enfermedad heptica parenquimatosa (infecciosa, metablica).
Un buen estado general en AVB.
Irritabilidad, letargia, vmitos o dificultad de alimentacin sugieren
enf. Metablica.
Debuta en el perodo neonatal o en el primer ao de vida, sea por
transfondo gentico o por cierta predisposicin (inmadurez heptica
anatmica y funcional).

Evaluacin Diagnstica
ANAMNESIS
Preguntar especialmente :
Antecedentes Familiares:
-Consanguinidad (CIFP, metabolopata)
-Padres o hermanos con cardiopata, nefropata, voz altiplada y/o
alteraciones del fenotipo facial (Alagille)
-Antecedente de hermanos fallecidos en perodo neonatal:
galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis.

Embarazo:
-Prurito (raro: CIFP) - Seroconversin TORCH,
-sfilis (hepatitis neonatal)

Parto:
-Pretrmino (colestasis por inmadurez)
-Distocia Severa (colestasis por hipoxia-isquemia)
-Alteraciones en la placenta (edematosa:hemocromatosis neonatal)
Neonatal inmediato:
-Peso del RN bajo (Alagille, alfa 1AT, infeccin Connatal)
-Meconio: retraso de eliminacin (FQ)
-Alimentacin con fructosa, lactosa (Galactosemia)
-Pruebas metablicas por screening: anormales [> No siempre
detectan tirosinemia <], T4 para hipotiroidismo.
-Otros antecedentes patolgicos; nutricin parenteral, hipoxia, infeccin.

EXPLORACIN FSICA
Estado general:
- Afectado (infecciones TORCH o bacterianas, intolerancia a
fructosa, galactosemia, tirosinemia, fallo por virus, hemocromatosis
neonatal).
- No afectado en AVB y otras causas .

Color de las heces:

- La acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse en FQ, alfa 1AT,
Alagille.
Hgado:
- Grande (comn a cualquier etiologa, salvo falla aguda viral por necrosis)
- Consistencia del hgado: aumentada (atresia biliar)
- Ver tambin su proyeccin y situacin en la cavidad abdominal.

EXPLORACIN FSICA

Esplenomegalia (atresia biliar, alfa1-AT, TORCH, Niemann Pick, sepsis ).

Fenotipo peculiar: Alagille, Zellweger, cromosomopata.
Sntomas neurolgicos : Enf. Mitocondriales, peroxisomales.
Otros: soplo cardiaco (Torch), situs inverso torcico/abdominal (menos
10% atresia biliar), quistes renales y cerebrales (Zellweger)
Soplo pulmonar y malformaciones : Alagille.

Sndrome de Alagille
Sndrome de Alagille
1. Colestasis crnica
2. Anomalas extrahepticas
a) Facies caracterstica
b) Defectos arcos vertebrales
c) Embriotoxon posterior
d) Anomalas cardiovasculares
B. Hallazgos menores
1. Retraso de crecimiento
2. Anormalidades renales
3. Xantomas
4. Enfermedad sea
5. Voz aguda
6. Hipogonodismo
7. Trastornos de aprendizaje

EXMENES AUXILIARES

Evaluacin de 1ra lnea (Pediatra):

Laboratorio:
Perfil bioqumico heptico (incluir GGT y TP)
Perfil lipdico y de coagulacin.
Hemograma
Sustancias reductoras en orina
TORCHS
Cultivos
Urocultivo
Imgenes:
Ecografa

Litiasis Mltiples en vescula

EXMENES AUXILIARES
Evaluacin de 2da lnea (Gastropediatra, Ciruga Peditrica):
Laboratorio:
Dosaje de alfa1 antitripsina
Descarte galactosemia (enzima galactosa 6P-UDP)
Dosaje de hierro y ferritina en suero
Imgenes:
Gammagrafa heptica
CRM
Procedimientos:
Paracentesis (ascitis)
Biopsia heptica
CPRE

Evaluacin Diagnstica
PRUEBAS DE IMAGEN
-Ecografa abdominal (quiste de coldoco, barro biliar,
malformaciones asociadas a atresia biliar).
-Gammagrafa Hepatobiliar (HIDA) tras varios das de induccin con
fenobarbital: la excrecin de trazador a intestino descarta la atresia biliar.
-Radiografa de huesos largos y crneo : Descartar infecciones
congnitas.

QUISTE DE COLEDOCO

QUISTE DE COLEDOCO

scaris en coldoco

EXMENES AUXILIARES

Exmenes de 3ra lnea (Multidisciplinario)

Cariotipo
Cultivo urinario de virus
Cortisol, dosaje de hormonas tiroideas.
Ecocardiograma, fondo de ojo, lmpara de hendidura, radiografa vertebral
Cloro en sudor, tripsina inmunorreactiva
Tirosina srica, metiotina, AFP, succinilacetona urinaria
Microscopa electrnica, actividades enzimticas (hgado)
Mielograma, esfingomielinasa
Intermediarios de cidos biliares en orina por espectroscopa
De masa
Acidos grasos de cadena larga por tandem mass
espectroscopia, lactato, piruvato, amonio
HBsAg, antiHBc(IgM), HBV-DNA
HCV-RNA
AntiHIV, CD4

Evaluacin diagnstica

Exploracin oftalmolgica (corioretinitis, embriotoxon)

Evaluacin de la permeabilidad biliar extraheptica:
-Canalizacin duodenal.
-Prueba de bilirrubina en el cordn.
-Colangiografa percutnea o endoscpica.
Biopsia Heptica
Laparotoma exploradora y colangiografa transoperatoria.

Colangitis esclerosante

Colangitis esclerosante:
colangiocarcinoma

 El diagnstico clnico en Sind. de Alagille

Se establece por asociacin de al menos 3 de los rasgos que definen el
sndrome.
Biopsia heptica con escasez de conductos
biliares intrahepticos (puede no ser evidente aun en el lactante pequeo).
No tiene tratamiento especfico.
Evolucin con desarrollo en un 50% de los casos de una colestasis
grave con cirrosis biliar o fibrosis severa, que har necesario un trasplante
heptico antes de la edad adulta.

MANEJO QUIRRGICO

Atresia de vas biliares

Todo paciente en quien no se pueda descartar atresia de vas
biliares como posibilidad, debe ser sometido a colangiografa
intraoperatoria con posibilidad de correccin de Kasai,
especialmente si tiene ms de seis semanas de vida.
Quiste de coldoco
Ecografa abdominal tiene buena sensibilidad para el diagnstico.
Puede ser necesaria la colangiorresonancia para aproximacin
quirrgica.
S. de bilis espesa
Cuadro clnico puede ser indiferenciable de atresia de vas biliares.
Opcin quirrgica.
Prurito intratable
En colestasis intraheptica progresiva, con prurito intratable y que
no mejora mediante el manejo mdico.

Tratamiento Mdico de la colestasis crnica Nutricional

Va de alimentacin
La va oral como va de alimentacin. Si hay hiporexia o
debilidad puede colocarse sonda nasogstrica y considerarse
infusin continua o nocturna.
Gastrostoma se contraindica en hepatopatas crnicas por
el riesgo de peritonitis.
Macronutrientes
Tratamiento nutricional es primordial y curativo en el caso
de patologas como:
+ Galactosemia (restriccin de la ingesta de galactosa),
++Fructosemia (restriccin de la ingesta de fructosa,
sacarosa y sorbitol),

Tratamiento de la colestasis crnica

De la Mala absorcin y Desnutricin

-Caloras en 125 a 150% de la racin diaria.
-Protenas suficientes y baja en grasas de cadena larga.
-Proporcionar TGC media como fuente de grasa (1 a 2ml/kg/da).
-Suplementos de vitaminas hidrosolubles al 200%
-Vitaminas liposolubles:
A : 5000 Ul / da va oral.
D3 : 1000-2000 Ul/da va oral.
E : 50mg/da va oral.
K : 5mg v.o x 3v/semana o 2 a 5mg bisemanal VIM.

Tratamiento de la colestasis crnica

De la Mala absorcin y Desnutricin

-Corregir o prevenir deficiencias de minerales y
oligoelementos:
Calcio elemental 25 a 100 mg/Kg/da
Fosfato 25 a 50 mg/Kg/da
Zinc 1 mg/Kg/da
Selenio 1 a 2 mcg/Kg/da
Magnesio 1 a 2 Meq/Kg/da

tratamiento

cido ursodesoxiclico :
Colestiramina :
Rifampicina :
Fenobarbital :
Antihistamnicos :
Experimentales:

15 a 30 mg/kg/da en dos dosis.

0.25 a 0.5 mg/kg/da en tres dosis
10 mg/kg/da en dos dosis.
2 a 5 mg/kg/da en tres dosis.
0.32 mg/kg/da en tres dosis (difenhidramina).
naloxone, nalmefene, propofol, S- adenosil
metionina, ondansetrn.etc.

Plasmafresis o hemoperfusin.
Fototerapia.
Transplante heptico.

TRATAMIENTO DE LA COLESTASIS

Fibrosis o cirrosis.
Hipertensin portal- vrices hemorrgicas:
Solucin con vasopresina, octretido
Escleroterapia con monoetanolamina al 2.5%
Ligadura con bandas elsticas.
Taponamiento de las vrices con sonda SB.
Desviacin porto sistmica quirrgica
Propanolol profilctico o teraputico.

Tratamiento de la colestasis cronica.

Ascitis
Restriccin del consumo de sodio.
Antagonistas de aldosterona( espironolactoma )
Diurticos de asa
Soluciones con albmina
Paracentesis de gran volumen.

Hepatopata terminal.
Transplante heptico.

Colestasis en el Lactante

PRONSTICO EXCELENTE :

Evolucin a la normalidad con tratamiento :

- por nutricin parenteral transitoria,
- por hipoxia o hipoperfusin,
- galactosemia, intolerancia a la fructosa,
- infeccin bacteriana,
- hipopituitarismo ,
- litiasis, bilis espesa,
- malformaciones de va biliar,
-perforacin idioptica de va biliar,
- hepatitis infecciosa congnita y
- neonatal idioptica.

Sndrome Genticos colestticos

Comienzan en la infancia
Superposicin de hallazgos clnicos

Ictericia
Acola
Hepatomegala
Falla de crecimiento
Prurito
Coagulopata

Mal pronstico

Colestasis en el Lactante
PRONSTICO HABITUAL DE HEPATOPATA CRNICA

Atresia biliar.
Alagille.
CIFP,
Dficit de alfa-1-antitripsina,
Tirosinemia tipo I,
Fibrosis qustica.

Todas ellas susceptibles de transplante heptico.

Colestasis en el Lactante

PRONSTICO GRAVE :
Hepatitis fulminante viral,
Hemocromatosis,
Wolman,
Tirosinemia.
Pueden precisar transplante heptico urgente en neonato o lactante.
Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede
originar morbus hemorrgico (posible secuela
neurolgica).

GRACIAS.