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Visitine E, Contardo L, Biasotto M, Vignoletti F. Extracciones dentarias en pacientes en tratamiento con anticoagulantes: revisin de la literatura. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (4): 241-245.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 22 - Nm. 4 - 2006
INTRODUCCIN
Es cada vez ms frecuente el tratamiento de pacientes en tratamiento con frmacos anticoagulantes. Estos frmacos se utilizan en concreto en la
profilaxis de las trombosis venosas profundas, del
ictus y de las embolias en pacientes que padecen
fibrilacin atrial, patologas de las vlvulas
cardiacas o portadores de prtesis valvulares (1,2).
Visto el riesgo significativo de episodios hemorrgicos incluso graves, son necesarios controles peridicos para averiguar que los valores de las pruebas
analticas estn dentro del rango teraputico del frmaco.
Simples extracciones pueden determinar graves hemorragias no controlables, incluso a la hora de la
infiltracin con anestesia, con consecuentes tumefacciones que pueden provocar disfagia y tal vez
dificultades respiratorias (3). En literatura se han
propuesto dos protocolos teraputicos: suspensin
del frmaco (4-6) reduccin de la dosis o sustitucin del principio activo con molculas ms fciles de antagonizar en casos de hemorragias profusas (5-8).
Hoy en da la mayora de los autores concuerdan
que la suspensin de la terapia anticoagulante es
peligrosa, causando un aumento inmediato de la
capacidad de coagulacin y consecuente riesgo de
fenmenos tromboemblicos (9). Por tanto es necesario de acuerdo con el cardilogo, reducir la dosis
del frmaco manteniendo valores mnimos de rango
teraputico (10).
Objetivo de este trabajo es describir un protocolo
basado en una revisin de la literatura sobre el tratamiento de pacientes en terapia anticoagulante.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la
vitamina K. Los factores II, VII, IX, X de la cascada de
la coagulacin y las protenas C y S, son biolgicamente inactivos a menos que residuos de cido glutmico no sean carboxilados por un sistema enzimtico microsomal que utiliza como factor la vitamina
K reducida.
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maco secundaria a una activacin de enzimas hepticos por barbitricos, rifampicina, fenitona o ingestin
crnica de alcohol; ingestin de grandes cantidades
de comida o de integradores vitamnicos; aumento
de la concentracin de factores de la coagulacin por
embarazo. En estos casos el PT ser ms corto (11).
Una reduccin de los factores de la coagulacin se
puede deber a alteracin de la funcin heptica, insuficiencia cardaca o estados hipermetablicos.
Generalmente estos factores contribuyen a la prolongacin del PT. Interacciones graves que no alteran el PT se deben a la inhibicin de la funcin plaquetaria, por la accin de frmacos como el cido
acetilsaliclico, por gastritis y el ulcera inducidos por
frmacos antiinflamatorios (11).
La hemorragia es el principal efecto adverso de los
anticoagulantes orales. Los episodios particularmente
graves ocurren en reas en las que se pueden producir daos irreversibles por efecto de compresin de
estructuras vitales (como por ejemplo hemorragia
intracraneal o pericrdica) o de una hemorragia interna masiva que no se puede diagnosticar inmediatamente. El riesgo de un hematoma cerebral o subdural puede aumentar hasta 10 veces en un paciente
de cincuenta aos en tratamiento con anticoagulantes. Cada procedimiento que puede provocar sangrado debe considerarse atentamente y hay que estar
preparados a tratar eventuales episodios hemorrgicos. Si un paciente presenta cualquier signo de hemorragia, se debe suspender el suministro de la dosis
sucesiva de anticoagulante y averiguar el INR (10).
En presencia de una hemorragia continua, la vitamina K1 es un antdoto eficaz.
Si fuera necesaria una competencia hemosttica inmediata se pueden reestablecer las concentraciones
adecuadas de factores de la coagulacin vitamina-K
dependientes a travs de una transfusin de plasma
congelado. Existen adems concentrados de protenas K-dependientes.
DICUMAROLES
Son anticoagulantes indirectos que presentan una
estructura parecida a la vitamina K y compiten con
ella inhibiendo la sntesis heptica de factores K-dependientes como la protrombina y los factores VII,
IX y X. Estos frmacos presentan un periodo de latencia bastante largo de aproximadamente 18 horas. Los ms utilizados son el warfarin sdico
(Coumadin) y el acecumarol (Sintrom). El antdoto
natural es la vitamina K (Konakion) (11). Hay que
tener en cuenta que diferentes frmacos interaccionan con los dicumaroles aumentando o reduciendo
su actividad (tabla 1).
MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA
ANTICOAGULANTE
Existen dos protocolos descritos en literatura que
son la reduccin/sustitucin o la suspensin del anticoagulante. Suspender la terapia en pacientes de
alto riesgo puede provocar tromboembolias (6). Sustituyendo el warfarin con la heparina, es siempre
necesario ingresar el paciente para monitorizarle
durante el postoperatorio en caso de que se provoquen hemorragias. Bloomer (8).
Hoy en da se tiende cada vez mas a mantener la
terapia normal y a controlar el riesgo de hemorragias
con coadyuvantes hemostticos tpicos (5, 6, 8).
Se debe evaluar el tipo de intervencin: se tratar de
bajar el INR en caso de tratamientos complejos (5) y,
TABLA 1
Reduccin actividad dicumaroles
Antibiticos (tetraciclinas, cotrimoxazol, eritromicina, metronidazol, cipro-floxaciclina, isoniazide),
antimicticos (fluconazol, itraconazol), chinidina,
alcohol, metiltiouracile, istopos radioactivos, fenilbutazona, aspirina, indometacina, contraceptivos, simvastatina, tamoxifeno, piroxicam, propafenone, propanolol, omeprazol, amiodarone e
vacuna antigripal.
Reduccin actividad dicumaroles
Barbitricos, meprobamato, griseofulvina, contraceptivos, carbamacepina, clor-diazepossido y rifampicina.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 22 - Nm. 4 - 2006