SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN

I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA

1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

2.- Nombre:

Jimenez
Apellido Paterno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

Peralta
Apellido Materno

eduardo_jimenez_peralta@oulook.com

Eduardo
Nombre(s)

Edad:

21

Sexo:

Masculino

Ingeniera en

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

8.8

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Mes

Ao

________

Eduardo Jimenez Peralta

Nombre y firma del Prestador

Por la Entidad Receptora

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA

Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

5
Da

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Mantenimiento Industrial

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Ing. Luigi Luperini Dvila

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Mecatrnica

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Ing. Luigi Luperini Dvila

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Sistemas Productivos

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Lic. Abel Roldn Alatriste

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Nanotecnologa

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Mtro. Armando vila Dorador

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Tecnologa Ambiental

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Mtro. Armando vila Dorador

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Tecnologas de la Informacin

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Ing. Oscar A. Baeza Huicochea

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Financiera y Fiscal

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

Lic. Ma. E. Graciela Laguna Guerra

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

TRAMITE GRATUITO

SOLICITUD - REGISTRO/AUTORIZACIN
I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIN EDUCATIVA
1.- Fecha:

03 de Marzo de 2016

No. de Registro Estatal de Servicio Social:

2.- Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Correo Electrnico:
3.- Carrera:

Nombre(s)
Edad:

Sexo:

Ingeniera en Desarrollo e Innovacin Empresarial

4.- Porcentaje de crditos cubiertos a la fecha:

80%

Promedio :

II. DATOS DE LA ENTIDAD RECEPTORA

5.- Nombre de la Entidad Receptora
Federal

Universidad Tecnolgica Fidel Velzquez

Estatal

Municipal

ONG

I.E.

I.P.

6.- Unidad Administrativa Responsable:

Departamento de Prcticas y Estadas
7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:
Emiliano Zapata S/N, Col. El Trfico
8.- Municipio:

Nicols Romero

Telfono:

9.- Funcionario responsable del programa y cargo:

10.- Programa en el que participar el prestador:

Vivienda

Lic. Mauricio Zenteno Bonola-Encargado del Despacho de la Secretara de Vinculacin

Salud

Gobierno, justicia y seguridad pblica

Derechos humanos

Poltica y planeacin econmica y social

Infraestructura hidrulica y de saneamiento

Comercio, abasto y almacenamiento de productos bsicos

Asistencia y seguridad social

Medio ambiente

11.- Actividades que desarrollar el prestador:

Desarrollo urbano

Desarrollo Tecnolgico

Actividades administrativas y/o de acuerdo al perfil acadmico

Lunes a Viernes

Sbado, Domingo, Das Festivos

de 09:00 a 18:00 horas

12.- Perodo de Prestacin:

Alimentacin y Nutricin

Apoyo a proyectos productivos

Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad

En que horario:

Educacin, arte, cultura y deporte

Empleo y capacitacin para el trabajo

Pueblos indgenas

2649 31 69

del:

de ________ a ________
3

Marzo

2016

Da

Mes

Ao

13.- Horas de duracin del programa o proyecto:

480 horas:

al:

Otras

Septiembre

2016

Da

Mes

Ao

________

L.A.E. Mara Adriana Quiroz Hernndez

Por la Entidad Receptora

Nombre y firma del Prestador

LIC. MAURICIO ZENTENO BONOLA
Por la Institucin Educativa

ESTE FORMATO DEBER SER LLENADO A MQUINA

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