Guas de atencin para enfermos de dengue

El Salvador 2012 -2015

ndice
Presentacin
Introduccin
Objetivo

1 Enfermedad y manejo clnico

1.1 Descripcin
1.2 Curso de la enfermedad
1.2.1 Fase febril
1.2.2 Fase crtica
1.2.3 Fase de recuperacin
2. Clasificacin del dengue
2.1 Dengue sin signos de alarma
2.2 Dengue con signos de alarma
2.3 Dengue grave
3. Atencin mdica y manejo de los pacientes
3.1 Introduccin
3.2. Atencin primaria y secundaria
3.3 Centros de referencia
3.4 Recursos necesarios
3.5 Educacin y capacitacin
4.

Recomendaciones para el tratamiento

4.1 Abordaje de pacientes con sospecha de dengue: paso por paso.
4.1.1 Paso 1Evaluacin general.
4.1.2 Paso 2Diagnostico, evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad
4.1.3 Paso 3Manejo
4.2 Tratamiento de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, grupos A-B-C
4.2.1 Grupo A
4.2.2 Grupo B
4.2.3 Grupo C
4.2.3.1 Tratamiento del choque
4.2.3.2 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen
4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue
4.2.3.5 La atencin de apoyo y terapia adyuvante
Anexos

1. ENFERMEDAD Y MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON DENGUE

1.1 Descripcin.
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. Que posee un amplio espectro clnico que incluye las
formas asintomticas, oligosintomticas y formas graves, con resultados impredecibles. Despus de un perodo de
incubacin (4-10 das), la enfermedad comienza con fiebre de inicio abrupto y puede cursar por 3 fases: fase febril, fase
crtica y fase de recuperacin.
Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente sencillo, barato y muy
efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se practiquen las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la
compresin de la fisiopatologa e identificacin temprana de los problemas clnicos en las diferentes fases de la
enfermedad, lo que plantea un enfoque racional y fisiolgico del manejo de casos. Una visin general de las buenas y
malas prcticas se presenta en el anexo A, pgina 20

Las actividades de gestin, triage y tratamiento en los niveles primario y secundario de atencin en donde los pacientes
son evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue. Una excelente atencin
primaria no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva vidas de los pacientes con dengue.
La notificacin de casos de estos sitios es crucial para identificar brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre
debe considerarse el diagnostico diferencial
Las actividades (decisiones de gestin, triage y tratamiento) en los niveles primario y secundario de atencin (donde
consultan primero los pacientes para ser evaluados) son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue.
Una adecuada respuesta en la atencin primaria no slo reduce el nmero de ingresos hospitalarios innecesarios, sino que
tambin salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de casos de dengue vistos en atencin
primaria y secundaria es crucial para la identificacin de los brotes y el inicio de una respuesta oportuna. Siempre se debe
considerar el diagnstico diferencial ver Anexo B pgina 20.
1.2 Curso de la enfermedad.
Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

Dengue. Curso Clnico

PI: 4-10 das
Das de enfermedad

10

40

Temperatura

Eventos clnicos
potenciales

Deshidratacin

Shock

Reabsorcin de lquidos

Hemorragia

Dao de rganos
Plaquetas
Cambios en el
laboratorio

Hematocrito
Viremia
IgM / IgG

Serologa y virologa

Curso clnico
de la enfermedad:

Fase febril

Fase critica

Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

1.2.1 Fase febril.

Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Esta fase febril aguda por lo
general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de enrojecimiento facial, eritema de la piel, dolor de cuerpo generalizado,
mialgia, artralgia, cefalea, y dolor retroocular (1). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia, as como faringe y
conjuntivas con hiperemia. La anorexia, nuseas y vmitos son comunes. Puede ser difcil distinguir clnicamente el
dengue en la fase febril temprana de otras enfermedades febriles agudas (2). Una prueba de torniquete positiva en esta
fase aumenta la probabilidad de dengue (3,4). Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de
dengue y dengue grave. Por lo tanto la vigilancia de signos de alarma y otros parmetros del estado hemodinmico del
paciente (Anexo C pgina) es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica.
En esta fase se pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas menores como petequias y equimosis en la piel. El
hgado puede estar aumentado y doloroso a la palpacin (3). La primera alteracin en el hemograma es una disminucin
progresiva del recuento total de leucocitos, que debe alertar al mdico a una probabilidad alta de dengue (5). La
bradicardia relativa es comn en esta fase (la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca). (6).

1.2.2. Fase crtica

Al rededor la desaparicin de la fiebre (por lo general entre los das 3 a 7 de la enfermedad) cuando la temperatura
desciende a 38 - 37.5C o menos y se mantiene por debajo de este valor, puede ocurrir un aumento de la permeabilidad
capilar, manifestado por un aumento de los niveles de hematocrito (7). Esto marca el comienzo de la fase crtica; es decir
el perodo de fuga de plasma clnicamente significativa que por lo general dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con
hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como sangrado vaginal en mujeres en edad
frtil (metrorragia o hipermenorrea). (8)
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis (con 15-20% de formas atpicas) es seguida de una rpida disminucin del
recuento de plaquetas acontecimientos que suelen preceder la extravasacin de plasma (3). En este punto los pacientes sin
un gran aumento de la permeabilidad capilar mejorarn, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden
agravar como resultado de la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin del plasma es variable. El
derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente detectables en funcin del grado de prdida de plasma y el volumen
de lquidos administrados. Por lo tanto, la radiografa de trax o una ecografa toraco abdominal pueden ser herramientas
tiles para el diagnstico. El aumento del hematocrito, as como el estrechamiento de la presin arterial diferencial
(presin de pulso) reflejan la intensidad de la extravasacin de plasma.
El choque ocurre cuando se pierde un volumen crtico de plasma por extravasacin. Casi siempre es precedido por uno
o ms de los signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo
normal. Si el perodo de choque es prolongado o el choque es recurrente, resulta en la hipo perfusin de rganos que da
como resultado el deterioro progresivo de estos, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Todo lo cual conduce a
hemorragias graves que causan disminucin del hematocrito, leucocitosis, y agravamiento del estado de choque. Las
hemorragias en esta fase son principalmente del aparato digestivo (hematemesis, melena) pero pueden producirse en
pulmn o Sistema Nervioso Central.
Cuando hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede observase leucocitosis. La afectacin grave de rganos
como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia peligrosa; tambin pueden desarrollarse sin
extravasacin de plasma evidente o choque (9). El rin (10), pulmn e intestino pudieran tambin estar afectados por la
misma causa (11), as como el pncreas, aunque se dispone an de poca informacin sobre la repercusin en este rgano.
Los pacientes que mejoran despus de la defervescencia (cada de la fiebre) se consideran casos de dengue sin signos de
alarma (DSSA). Algunos pacientes al final de la fase febril pueden progresar a la fase crtica de fuga de plasma sin
desaparicin de la fiebre. Esta desaparecer algunas horas despus. En estos pacientes, la presencia de signos de alarma y
los cambios en el recuento sanguneo completo deben ser usados para guiar el inicio de la fase crtica y extravasacin del
plasma.
Los pacientes que empeoran a la cada de la fiebre y presentan signos de alarma son casos de dengue con signos de
alarma (DCSA) (Anexo C). Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperarn con la rehidratacin
intravenosa temprana. No obstante, algunos pacientes pueden deteriorarse progresivamente y se considerarn como casos
de dengue grave (ver ms abajo).
1.2.3 Fase de recuperacin:
Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede de 48 a 72 horas) pasa a la fase de recuperacin que es
cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al
intravascular.
Hay una mejora del estado general, vuelve el apetito, hay mejora de los sntomas gastrointestinales, estabilizacin del
estado hemodinmico y se incrementa la diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupcin en forma de "islas
blancas en un mar rojo"(12). Asimismo, pueden tener prurito generalizado. La bradicardia y alteraciones
electrocardiogrficas son comunes durante esta etapa.
El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido. El recuento de
glbulos blancos por lo general comienza a subir poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el
recuento de plaquetas suele ser posterior a la del recuento de glbulos blancos.
La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se producirn en cualquier momento de esta fase o debido
a que el volumen que se administro es excesivo o se prolongo la administracin de lquidos intravenosos, durante las fases
crtica o de recuperacin. Tambin puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardaca congestiva.

Problemas clnicos que se pueden presentar durante las diferentes fases de dengue, se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Fases: febril, crtica y de recuperacin del dengue. Problemas clnicos.
Fase febril

Deshidratacin, trastornos neurolgicos y convulsiones febriles en los nios

pequeos.
Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, dao grave de
rganos.
Hipervolemia (si la terapia intravenosa con lquidos ha sido excesiva o se ha
extendido en este perodo)

Fase crtica
Fase de recuperacin

2. CLASIFICACIN DEL DENGUE

Figura 2. Diagrama de clasificacin de dengue.

DENGUE GRAVE

DENGUE SIN Y CON

SIGNOS DE ALARMA

DSSA
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:

Nauseas/vmitos
Exantema
Cefalea/dolor retroocular
Mialgias/artralgias

Petequias o test del

torniquete (+)
Leucopenia

DENGUE

DCSA

Dolor abdominal intenso y

continuo

Vmitos persistentes
Acumulacin de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargo/irritabilidad
Hepatomegalia > 2cm
Aumento del HTC
concomitantemente con
disminucin de las plaquetas

DENGUE GRAVE
1. Escape de plasma que lleva al:
- Choque (SCD)
- Acumulacin de lquidos en pulmn
(Con o Sin dificultad respiratoria)
2. Sangrado grave
Segn evaluacin del clnico
3. Dao grave de rgano/s
-Hgado: AST o ALT1000
-SNC: Alteracin del sensorio
-Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica hospitalaria

Confirmado por Laboratorio: PCR, cultivo, serologa (nexo epidemiolgico: Vive en / viaj a reas endmicas de dengue)

DSSA: dengue sin signos de alarma. DCSA: dengue con signos de alarma. HTC: hematocrito. SCD: sndrome de choque por
dengue. AST: aspartato aminotrasferasa, ALT: alanino aminotrasnsferasa. SNC: sistema nervioso central

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 200913 es la llamada Clasificacin Revisada, la
cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases
y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE (figura 2).
El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de
extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin en lo posible- del
DENGUE GRAVE.

2.1 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

La descripcin clnica coincide con lo sealado en el acpite 1.2.1 referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clnico
puede ser muy florido y tpico en los adultos, quienes pueden estar con muchos o todos estos sntomas durante varios
das (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios,
el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse la enfermedad como sndrome febril inespecfico. La
presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este nio febril (nexo epidemiolgico) es
determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.
2.2 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, presentar
un deterioro clnico y manifestar signos de alarma14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la
permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica:
Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia que aparece durante la fase crtica del dengue
ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como fue demostrado y descartado durante la primera epidemia de
dengue hemorrgico en la Regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981 (15).
La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de
lquido extravasado hacia zonas para y peri renales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal16.
Esto ha sido parcialmente confirmado mediante estudio ultrasonogrfico realizado en nios indonesios con choque por
dengue, de los cuales 77% mostr masas lquidas peri y pararrenales, las cuales estuvieron ausentes en los nios que no
tuvieron choque17.
Tambin puede producir dolor en hipocondrio derecho el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar
determinado por lquido extravasado a ese nivel, sin signos de inflamacin, por lo cual esto ha sido considerado
errneamente por algunos como colecistitis alitisica. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas
intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo de la cepa serosa (Prof. J. Bellassai.
Anatoma Patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin.
Este dolor puede ser intenso como para simular cuadros de abdomen agudo, (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis,
pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal) 18,19
Vmitos persistentes: tres o ms en 1 hora o 4 o ms en 6 horas, los que impiden la hidratacin oral adecuada y
contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico de gravedad20.
Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, detectados clnicamente, por radiologa
ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica como
dengue grave
Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena), o rin (hematuria).
Alteracin del estado de conciencia: puede expresarse como irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo) (Glasgow
< 15)
Aumento del hgado: El borde heptico se palpable ms de 2 cm bajo el reborde costal.
Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminucin progresiva de las plaquetas dentro de 24
horas, (durante el seguimiento del paciente en el perodo crtico).
2.3 Dengue Grave
1. Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes: (1) choque por extravasacin del
plasma) o acumulacin de lquido con o sin dificultad respiratoria o ambas, o (2) sangrado grave que sea
considerado por el mdicos tratantes o (3) dao grave de rgano(s).

Por lo general, en torno a la cada de la fiebre si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, la
cual puede resultar en estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 o 5 (rango de 3 das a 7) de la
enfermedad y casi siempre es precedido por uno o ms de los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el
mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal tambin produce taquicardia y
vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras y retraso del tiempo
de rellenado capilar. El mdico inexperto puede medir una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del
paciente. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la
hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica aumenta acercndose a la presin sistlica y la presin
de puso se estrecha a medida que aumenta la resistencia vascular perifrica. En estadios ms avanzados, ambas
descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a fallo orgnico mltiple y a un curso clnico de la enfermedad muy
oneroso (Anexo D, pagina 21). El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay
fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su estadio inicial.
Se considera que un paciente tiene choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y
diastlica) es 20 mm Hg o si el paciente tiene pulso dbil y signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, retraso
del rellenado capilar, piel marmrea) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de
pulso de 20 mmHg puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a
menudo se complica por sangrado importante.
Las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis,
trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la
coagulacin, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor,
es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a dao
mltiple de rganos y coagulopatia de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado
masivo puede ser criterio de dengue grave si el clnico de asistencia lo considera as. Ese tipo de hemorragia se ha visto
tambin en los casos en que se ha utilizado cido acetilsaliclico, AINES o corticoides.
La insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata y encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia
de extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por s sola criterio de dengue grave. La
expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas. Tal es el caso de la
hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad
dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del
tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas 21,22 La miocarditis por dengue se expresa principalmente por
bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular: hay alteracin de la
funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo23. La afectacin grave del
Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia 24, 25 Sin embargo, la
mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces la situacin se complica debido a
sobrecarga de lquidos.
3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS
3.1 Introduccin.
La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el
tratamiento y la referencia cuando sea necesario.
El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde
el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisin hospitalaria mientras
que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los
niveles de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten
identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesiten cuidado hospitalario. Esto debe
complementarse con un oportuno y apropiado manejo del dengue grave en los centros de referencia.
Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso sospechoso de
dengue.
Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.
Identificacin de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de
hidratacin.
Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisin y/o
terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible iniciar la
hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin.
Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y
afectacin de rganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable.

3.2 Atencin primaria y secundaria.

Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de la
adecuada evaluacin del triage (seleccin de pacientes) para un adecuado tratamiento.
El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de salud, con el fin de
identificar aquellos pacientes con dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte),
aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados
y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).
Al inicio de fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue
grave. Varias formas de manifestaciones graves pueden desarrollarse a medida que progresa la enfermedad hasta la fase
crtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. Por ello, los
pacientes con manejo ambulatorio deben ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolucin de la
enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave.
Es importante dar la educacin al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para
que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.
Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla
2.
Tabla 2. Pasos para el manejo adecuado del dengue
Paso I. Evaluacin general
I.1

Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales

I.2

Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico.

I.3

Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue.

Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad

Paso III. Tratamiento
III.1

Notificacin de la enfermedad

III.2

Decisiones del tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras

circunstancias, los pacientes pueden recibir:
Tratamiento ambulatorio (Grupo A);
Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B);
Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).

En la seccin 2.3 se dan las recomendaciones para tratamiento para grupos A-C

3.3 Centros de referencia.

Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida
a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que renan los criterios de
admisin hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganizacin de los
servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un rea asignada para tratamiento de pacientes
con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que
estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el monitoreo y tratamiento adecuado.
Adems estas unidades deben de contar con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado.
Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos

Choque que no responde a tratamiento convencional con cristaloide.

Fuga importante de plasma con o sin distrss respiratorio.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras
complicaciones inusuales)

3.4 Recursos necesarios

En la deteccin clasificacin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buenos servicios clnicos a
todos los niveles. Estos incluyen (26):
Recursos humanos: los recursos ms importantes son mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse personal
adecuado al primer nivel de atencin para el triage y tratamiento de emergencia. Si es posible, las unidades de dengue
que cuentan con personal experimentado podran ser trasformadas en un centro de referencia para recibir pacientes
durante brotes de dengue, cuando la cantidad del personal sea insuficiente.
reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal adecuado para proporcionar atencin mdica
inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos.
Recursos de laboratorio: hemograma completo disponible en un tiempo menor de 2 horas.
Insumos: soluciones de cristaloide y equipos para administracin de soluciones intravenosas.
Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn, sales de hidratacin oral, (carro rojo o caja de soporte vital).
Comunicacin: inmediatamente accesible entre todos los niveles de atencin.
Banco de sangre: derivados de la sangre fcilmente disponibles, cuando sea necesario.
Materiales y equipos tales como: esfigmomanmetros (adecuado a la circunferencia del brazo del paciente),
termmetros, estetoscopios, balanzas, etc.
2.2.5 Educacin y capacitacin:
Para garantizar la presencia de personal adecuado a todos los niveles, es necesario la educacin y la formacin de
mdicos, enfermeras y los dems trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de
educacin y capacitacin adaptados para diferentes niveles de atencin. Los programas educativos debern desarrollar
capacidades para la aplicacin de un triage efectivo, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento,
clasificacin, manejo clnico y diagnstico de laboratorio del dengue.
Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo y resultados clnicos. Los comits de revisin en los
diferentes niveles (por ejemplo, departamental (estatal), distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por
dengue y si es posible todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atencin de salud, y retroalimentar a los
mdicos sobre la forma de mejorar la atencin.
En los pases donde el dengue es endmico, el conocimiento sobre la enfermedad, los vectores y la transmisin deben
incorporarse en el currculo escolar. La poblacin tambin deben ser educada sobre el dengue a fin de facultar a los

pacientes y sus familias en su propio cuidado, para que estn dispuestas a buscar atencin mdica en el momento
oportuno, evitar la automedicacin, identificar las hemorragias de la piel, considerar que el da de la cada de la fiebre (y
durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma.
Los medios de comunicacin masivos pueden dar una importante contribucin si son correctamente orientados. Talleres y
otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la
educacin en salud y comunicacin sin alarmar a la poblacin.
Durante las epidemias de dengue, estudiantes de enfermera y medicina, junto con lderes de la comunidad pueden visitar
las casas con la finalidad de realizar educacin sanitaria, deteccin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado
ser factible, econmico y efectivo (27) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria. Es conveniente disponer
de informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma para su distribucin a los miembros de la
comunidad. Los proveedores de atencin mdica (pblicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario
algunas actividades de educacin sanitaria dirigidas a la prevencin de la enfermedad (28).

4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO.

4.1 Abordaje de pacientes con dengue, manejo por pasos:
4.1.1 Paso 1: Evaluacin general
La anamnesis debe incluir:
Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad.
Cantidad de ingesta por va oral
Bsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2)
Evacuaciones lquidas
Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimias mareos, convulsiones y vrtigo.
Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin)
Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue
Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma,
diabetes mellitus, hipertensin, etc.
Caminatas en reas boscosas y/o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico de leptospirosis,
tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea)
Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considere sndrome de seroconversin por VIH).
Examen fsico
Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow.
Evaluar el estado de hidratacin.
Evaluar el estado hemodinmico. Tomar pulso y tensin arterial. Determinar PAM y presin del pulso o presin
diferencial.
Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul.
Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas
Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas.
Prueba del torniquete (repita si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos, y durante el
choque.
Laboratorio
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio
deben incluir:
1. Hemograma completo inicial:
El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente.
Un descenso en el recuento de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue.

10

Una disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con
el basal es sugestiva de progresin a la fase crtica de fuga plasmtica.
2. Pueden considerarse estudios adicionales:
- Pruebas de funcionamiento heptico
- Glucemia
- Albmina
- Electrolitos sricos
- Urea y creatinina sricos
- Lactato sricos
- Gases arteriales
- Enzimas cardiacas
- Examen general de orina o en su defecto densidad urinaria
Las pruebas de laboratorio para confirmar no son necesarias para el manejo clnico de los pacientes, excepto para casos
con manifestaciones inusuales.
4.1.2. Paso 2:
Diagnstico, evaluacin de la fase y de la gravedad de la enfermedad
A partir de la anamnesis, exploracin fsica y resultados de laboratorio (hemograma completo) los mdicos sern capaces
de responder las siguientes preguntas:
Es dengue?
Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin)
Hay signos de alarma?
Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin?, Est en choque?
El paciente requiere hospitalizacin?
Ver criterios de ingreso hospitalario (ANEXO F) y criterios de alta (ANEXO G)
4.1.3 Paso 3:
Tratamiento.
1.1 Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologia).
1.2 Tomar IgM a partir del 6 da.
3.3 Decisiones de tratamiento clnico: dependiendo de las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden
requerir:
Tratamiento en el hogar (Grupo A)
Referencia para manejo en un hospital (Grupo B)
Tratamiento de urgencia y referencia de emergencia (Grupo C).
4.2 Tratamiento de acuerdo a los grupos A-C
4.2.1 GRUPO A:
Pacientes que pueden ser tratados en el hogar
Los que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no
tienen signos de alarma y no es el da de la defervescencia. No tienen condicin asociada ni riesgo social. Los pacientes
ambulatorios deben ser evaluados diariamente y realizar un hemograma al menos una vez cada 48 horas, para observar
progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus de la defervescencia. Cuando baje la fiebre buscar los de
signos clnicos de alarma. (Anexo C pgina 21)
Debe aconsejarse a los pacientes o sus responsables que regresen urgentemente a un hospital si se presenta uno de los
signos de alarma.
Qu se debe hacer?
1. Reposo relativo en cama
2. Lquidos por va oral

11

Adultos: por lo menos 5 vasos o ms al da (para un adulto promedio).(29)

Nios: leche, jugos de frutas naturales (precaucin en diabticos), suero oral (SRO) o agua de cebada, de arroz
o agua de coco. Hay que tener precaucin con el uso de agua sola ya que puede causar desequilibrio
hidroelectroltico. Calcular segn la frmula de Holliday & Seagar.
o Escribir la cantidad prescrita: en vaso (250ml) _____. Onza (30ml) ____. Litro (1000ml) _____
3. Paracetamol:
o Adultos: 500 a 750 mg por va oral cada 4 a 6 horas, dosis mxima diaria 4 gramos.
o Nios: 10-15mg/kg/dosis c/6horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o # tabletas: __
Baos con esponja y agua tibia.
Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros
(pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de
dengue.
o
o

Qu debe evitarse?
Los medicamentos para disminuir el dolor y la inflamacin. Ej.: AINES (acido acetil saliclico, dipirona,
diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides y antibiticos. Si usted est tomando estos medicamentos consulte a su
mdico la conveniencia o no de continuar con el tratamiento. Se contraindica administracin de medicamentos por
va intramuscular o rectal.
Si aparece uno o ms de los siguientes sntomas o signos consulte de inmediato a un hospital, centro de salud o
mdico

Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia y/o polimenorrea.

Vmitos.
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.
Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones.
Manos o pies plidos, fros o hmedos.
Dificultad para respirar

4.2.2 Grupo B. Pacientes con signos de alarma.

OBJETIVO: prevenir el choque.
En este grupo se incluyen pacientes con uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
1. Uno o ms de los Signos de alarma.
2. Presencia de co-morbilidad y condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por
ejemplo el embarazo, nio menor de 2 aos, adultos mayores de 60 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, asma, dao renal, enfermedades hemolticas, etc.
3. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema.
Dengue con signo (s) de alarma
Plan de accin:
1. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no
disponer de un hematocrito no debe de retrasar el inicio de la hidratacin.
2. Administre inmediatamente una carga de solucin cristaloide isotnica a 10 ml/kg/ en la primera hora, puede ser
Ringer lactato o solucin salina normal (SSN) al 0,9%.
Vigilancia estricta de signos vitales, particularmente la presin arterial.
3. Reevaluar cada hora: si no existe mejora clnica y la diuresis es < 1ml/kg/h y repita la carga 1 o 2 veces ms.
Reevaluar si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 ml/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, en las
siguientes 2 a 4 h, y continuar reduciendo progresivamente.

12

4. Reevaluar el estado clnico del paciente y repita el HTC. Si hay deterioro de signos vitales o incremento
rpido del hematocrito despus de 3 cargas, maneje como choque.
La mejora est indicada por:
o Tolerancia adecuada por la va oral
o Diuresis normal.
o Disminucin del Hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable.
Vigilancia por el personal de salud (enfermeras/mdicos):
Los pacientes con signos de alarma deben ser vigilados hasta que el riesgo desaparezca (48 horas despus que la fiebre
desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos.
Evaluar los siguientes parmetros:

Signos vitales y de perfusin perifrica cada hora hasta que el paciente est fuera de la fase crtica. (durante las
primeras 4 horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada 4 horas)
Diuresis cada hora durante la fase crtica, luego cada 4-6 horas.
Balance hdrico cada hora durante la fase crtica, luego cada 4-6 horas
Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 12 - 24 horas)
Glucemia (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 24 horas)
Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.

Dengue sin signos de alarma

Plan de accin
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o bebe poco y/o esta deshidratado comenzar la terapia con
lquidos intravenosos (segn la frmula de Holliday & Seagar) Solucin Salina Normal 0.9% o Ringer lactato con o
sin dextrosa al 2-5% en la fase de mantenimiento, reiniciar la ingesta tan pronto sea posible.
Evaluar:
La evolucin clnica y de laboratorio segn el tipo de condicin asociada.

Curva de la temperatura (Detectar la defervescencia)

Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas
Diuresis - volumen y frecuencia
Signos de alarma
Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.

4.2.2 Grupo C.
Paciente que requiere tratamiento de urgencia y traslado luego de su estabilizacin a hospitales de tercer nivel.
4.2.3.1 Tratamiento del choque
Plan de accin

Iniciar rehidratacin IV con cristaloide isotnico a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, Observar

evolucin del paciente, si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de lquidos a 10
ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repita el hematocrito.

Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el

volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 2-4 horas; si continua la mejora reduzca los

13

lquidos a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas y luego a 2-3 ml/kg/hora por las siguientes 24-48 horas si es
necesario.

Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin el paciente contina con signos de choque, repetir
la dosis de volumen de cristaloide isotnico a razn de 20 ml/kg/ infundir en 15-30 minutos y tomar nueva
muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y
disminuye el hematocrito continuar con el aporte de lquidos tal como se refiri anteriormente para el
paciente con evolucin favorable.

Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin IV, el paciente contina inestable y el hematocrito
contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y tiempo. Si
con este tercer bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de
hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.

Si el paciente no mejora: reevale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales)

o
o
o
o

o
o

Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas

Valore las condiciones mdicas coexistentes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas,
diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base.
Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas.
Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste
elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento
de valorar la administracin excepcional de solucin coloide preferentemente (albmina) a razn de
0.5 a 1g/kg/ infundir en 30 minutos.
Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito
disminuye, cambiar el coloide a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante 1-2 horas y
continuar la disminucin progresiva de acuerdo a la evolucin del paciente.
Si no mejora: continuar con coloide hasta una segunda dosis (albmina) 0.5-1g /Kg infundir en 1
hora y evale nuevamente.
Otros bolos o cargas de soluciones hidratantes pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas.
La velocidad y volumen de cada bolo o carga deben valorarse segn la respuesta clnica. Los
pacientes con dengue grave que no responden al tratamiento usual con tres cargas de cristaloide
deben ser ingresados preferentemente en reas de cuidados intensivos.

Ver Anexo I (pgina 25) sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin.
El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el Anexo J (pgina 26) y en
el Anexo K (pgina 26) para pacientes obesos con sobrepeso. El peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o
con sobrepeso se presenta en el anexo L (Pgina 26.).
En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del
paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar
una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empacados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pudieran repetirse segn
evolucin del paciente (ver acpite sobre tratamiento de las complicaciones hemorrgicas).
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg/dl se debe priorizar la transfusin de
crio precipitados (1U/10 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100 mg/dl y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal
del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) infundir en 30 minutos.
La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso
profilctico de plaquetas.
Se debe considerar la transfusin de plaquetas:

14

I.
II.

En caso de sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de coagulacin
corregidos.
En caso de operacin cesrea de urgencia con riesgo de sangrado. Actuar segn protocolo hemoteraputico.

4.3.2.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

La hemorragia de mucosas puede ocurrir en cualquier paciente con dengue, pero si el paciente permanece estable con la
reanimacin con lquidos debe ser considerada como un sangrado de bajo riesgo. Usualmente el sangrado mejora
rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en
cama y medidas de proteccin contra traumatismos. No se debe aplicar inyecciones intramusculares, para evitar
hematomas.
Cuando se presenta un sangrado importante generalmente es de origen del tracto digestivo o vaginal en mujeres adultas.
El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas.
Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquellos con:
Choque prolongado o resistente al tratamiento.
Choque con hipotensin e insuficiencia renal o heptica y acidosis metablica grave y persistente
Uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos;
Enfermedad ulcerosa pptica preexistente;
Tratamiento anticoagulante;
Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular
Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir
transfusin de sangre.
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:
Hemorragia profusa y persistente, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de
hematocrito;
Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con el estado hemodinmico inestable;
Choque persistente que no responde a la reanimacin con cristaloide despus de 60 ml/kg
Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos;
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospecha hemorragia grave o es reconocida
como tal (30). Sin embargo, la transfusin de sangre debe ser administrada con cuidado porque existe el riesgo de
sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones
de sangre. Tenga en cuenta que hematocrito <30% como un disparador para transfusin de sangre, como se recomienda en
la Guas de Campaa para la Supervivencia a la sepsis (31), no es aplicable a los casos de dengue grave. La razn de esto
es que, en el dengue, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida por extravasacin
de plasma durante la cual los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de hemorragia grave. Cuando
se produce una hemorragia, el hematocrito caer. Como resultado, los niveles de hematocrito pueden no ser tan bajos
como en la ausencia de extravasacin del plasma.
Debe tenerse gran cuidado cuando se inserta una sonda naso-gstrica que puede causar hemorragias graves y puede
bloquear las vas respiratorias. Un tubo lubricado oro-gstrico puede minimizar el trauma durante la insercin. La
insercin de catteres venosos centrales debe hacerlo una persona con mucha experiencia con o son la orientacin de un
ultrasonido.
4.2.3.3

Tratamiento de la sobrecarga de volumen.

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria
aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen edema agudo de pulmn, acidosis metablica grave por choque y el
sndrome de distrs respiratorio agudo.
Las causas de sobrecarga de volumen son:

15

1.
2.
3.
4.
5.

Administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos.

Uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicos en lugar de isotnicas.
Uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado.
Transfusin inapropiada de plasma fresco y coloide.
Continuacin de los lquidos intravenosos despus de que la fuga del plasma haya resuelto. (24 a 48 horas de la
cada de la fiebre).
6. Presencia de co-morbilidad.
7. Algunos pacientes tienen afectacin renal por el dengue que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de
lquidos en al tbulo distal y/o afectacin glomerular (32).
8. La aplicacin de mtodos no invasores tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia al estudio de
enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la defervescencia, se produce un aumento de la
relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue y (ii)
que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece ser debida de forma primaria a la disminucin
del aclaramiento renal (33).
Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son:
 Dificultad respiratoria.
 Taquipnea.
 Tiraje intercostal.
 Estertores crepitantes y sibilancias.
 Grandes derrames pleurales.
 Ascitis a tensin.
 Ingurgitacin yugular.
Caractersticas clnicas tardas:

Edema agudo de pulmn.

Choque irreversible. (Dao cardiaco, a veces en combinacin con una hipovolemia).
Estudios adicionales:
 Radiografa de trax.
 Electrocardiograma.
 Gases arteriales.
 Ecocardiograma.
 Enzimas cardiacas.
Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen:
1. La terapia con oxigeno debe administrarse de inmediato.
2. Detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin permitir que el lquido en las cavidades
pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin
del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuando detener los lquidos intravenosos es la clave para
prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben ser
descontinuados o reducidas a la velocidad mnima necesaria:
 Ausencia de fuga de plasma.
 Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales.
 Disminucin del hematocrito en presencia presin arterial media y presin de pulso normales.
 Afebril por ms de 24 a 48 horas. (sin el uso de antipirticos).
 Resolucin de los sntomas abdominales.
 Diuresis adecuada.

16

El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo a la fase de la enfermedad y al estado hemodinmico del
paciente. Si el enfermo se encuentra hemodinmicamente normal y fuera de la fase crtica (despus de 24 o 48
horas de la defervescencia), suspender los lquidos intravenosos pero continuar la vigilancia estricta. Si es
necesario administrar furosemida de acuerdo a la condicin del paciente. Vigilar el potasio srico y corregir si
aparece hipokaliemia.
Si el paciente tienen un estado hemodinmico estable pero aun se encuentra en la fase crtica, reducir los lquidos
intravenosos, evitar los diurticos durante esta fase de fuga de plasma, debido a que sepuede contribuir a la
deplecin del volumen intravascular.
Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos pero que muestren signos
de sobrecarga de volumen pueden tener una hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes
volmenes de lquidos intravenosos solamente conducir a resultados no deseados.

4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden ocurrir, incluso en ausencia de diabetes mellitus o uso de agentes
antidiabticos. Las alteraciones de los electrolitos y los desequilibrios cido-bsicos son tambin observados con
frecuencia en casos graves de dengue y estn probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales a travs del
vmito y la diarrea, o el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede
ocurrir: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin hay
que estar alerta para identificar las co-infecciones y las infecciones nosocomiales.
4.2.3.5 La atencin de apoyo y terapia adyuvante
La atencin de apoyo y terapia adyuvante puede ser necesaria en casos graves de dengue. Esto puede incluir:
- Dilisis, de preferencia la hemodilisis , ya que la dilisis peritoneal tiene un riesgo de hemorragia;
-Terapia vasopresora con drogas inotrpicas como medidas temporales para prevenir la hipotensin potencialmente
mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras que se lleva a cabo la correccin del
volumen intravascular.
-Tratamiento de la insuficiencia de rganos, tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis;
- Tratamiento de alteraciones cardacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere la intervencin).
-Existe poca o ninguna evidencia a favor del uso de esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas, o de Factor VII
recombinante activado.

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19

ANEXOS
Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas

1
2
3
4

Buenas prcticas clnicas

Valoracin y seguimiento de pacientes con dengue y orientar
sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como
identificarlos.
Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y
adolorido.
Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo
de bolos.
Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de
cada administracin de bolos.
Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la
administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico.

Malas prcticas clnicas

Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones
inadecuadas.
Administracin de acido acetil saliclico y AINES.
No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados
con la terapia de lquidos.
No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de
lquidos.
Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente
de la condicin clnica.

5
6
7

8
9

Administracin de lquidos intravenosos en el vomito persistente o

en la elevacin rpida del hematocrito.
Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave
Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para
mantener una circulacin efectiva durante el periodo de fuga
capilar en dengue grave
Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue
Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo a la
vigilancia de signos vitales, condicin del paciente y la medicin
del hematocrito.

10
Seguimiento cercano de la glucosa sangunea.
11
Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el
paciente supera la fase crtica.

Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con

dengue.
Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave.
Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosa en
dengue grave.
Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue.
Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no
modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles
de hematocrito, durante la hospitalizacin en pacientes con dengue
grave.
No monitorizar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto
hiperglucemico y el efecto de diuresis osmtica, que complican la
hipovolemia.
No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos
despus que el paciente se estabiliza hemodinamicamente

12
Anexo B. Diagnostico diferencial del dengue.
Condiciones se parecen a la fase febril del dengue.
Enfermedad tipo influenza

Influenza, sarampin, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin HIV.

Enfermedades con erupcin cutnea

Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococica, chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis,

erlichiosis.

Enfermedades diarreicas

Rotavirus, otras infecciones entricas

Enfermedades con manifestaciones

neurolgicas

Meningoencefalitis, Convulsiones febriles

Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue

Infecciones

Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda
al HIV, sepsis grave, choque sptico, Hanta virus, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla.

Malignidades

Leucemias, linfomas y otras neoplasias.

Otros cuadros clnicos

Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis)

Cetoacidosis diabtica
Acidosis lctica
Leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado
Desordenes plaquetarios (prpura)
Dao renal
Distrs respiratorio (respiracin de Kussmaul)
Lupus Eritematososistmico
Anemias hemolticas

20

Anexo C. Signos de alarma.

Clnico

Dolor abdominal intenso y sostenido

Vmitos persistentes 3 o ms en una hora o 4 en 6 horas
Acumulacin de lquidos clnicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargo/irritabilidad
Hepatomegalia >2cm.

Laboratorio

Aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de las plaquetas

Anexo D. Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos continuos

Parmetros

Circulacin
Estable

Choque compensado

Choque con hipotensin

Extremidades
Volumen del pulso perifrico

Rpido
( menor de 2 segundos)
Tibias y rosadas
Normal

Claro y lcido (el choque puede no ser

detectado si no se toca al paciente)
Prolongado
(mayor de 2 segundos)
Fras
Dbil y filiforme

Ritmo cardaco

Normal para la edad

Taquicardia

Taquicardia al inicio; bradicardia en

choque tardo

Presin arterial

Presin arterial normal

para la edad,
Presin de pulso normal
para la edad

PAs normal pero PAd en aumento

Estrechamiento de la presin de pulso o
diferencial
Hipotensin postural

Estrechamiento de la presin de
pulso (20 mmHg)
Hipotensin (vase la definicin
abajo)
Presin arterial no medible

Frecuencia Respiratoria

Normal para la edad

Taquipnea

Acidosis metablica polipnea o

respiracin de Kussmaul

Nivel de conciencia
Llenado capilar

Claro y lcido

Cambio del estado mental - agitado,

combativo
Muy prolongado, piel moteada
Muy fras y hmedas
Pulso tenue o ausente

21

ANEXO E. Tabla de presin arterial media.

Nota: Se programa el intervalo de tiempo en que se toma la PAM de acuerdo a las condiciones de cada paciente
(entre 15 minutos para los casos graves a 4 horas a los estables). Cuando la PAM baja por debajo del valor mnimo se
inicia la infusin de cristaloide segn protocolo. Una reanimacin adecuada es aquella que mantiene la presin arterial
media entre el valor minino y el medio para la edad y sexo

22

Anexo F Critrios de hopitalizacin.

Signos de alarma

Cualquiera de los signos de alarma (anexo C)

Signos y sntomas relacionados a la hipotensin (posible

extravasacin de plasma)

Paciente deshidratado, no bebe o bebe poco

Mareos o hipotensin postural
Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la
defervescencia.
Hipotensin arterial o extremidades fras
Derrame pleural o ascitis

Sangrado

Sangrado espontneos, independientemente del

recuento de plaquetas

Disfuncin de rgano

Renal, heptico, neurolgico o cardaco.

Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque.
Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis.

Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de

diagnstico

Hematocrito elevado
Derrame pleural, ascitis o engrosamiento
sintomtico de la pared de la vescula biliar

Condiciones coexistentes

Circunstancias Sociales

Embarazo
Menor de un ao o edad avanzada
Condiciones mrbidas coexistentes
- Diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias
hemolticas o de otro tipo, etc.
- Neumopatas (asma, EPOC, etc)
- Obesidad o sobrepeso (acceso venosos difcil en
urgencias)
Vivir solo
Vivir lejos de un establecimiento de salud
Sin medios adecuados de transporte

Anexo G. Criterios de alta

Todas las siguientes condiciones deben estar presentes:
Clnicas:
- Sin fiebre por 48 horas sin uso de antipirticos
- Mejora del estado clnico (bienestar general, buen apetito, estado hemodinmico normal, diuresis normal, sin dificultad
respiratoria).
Laboratorio:
- Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas.
- Hematocrito estable sin lquidos intravenosos.

23

Anexo H. Ficha para recoleccin de datos en el hogar y hallazgos en los controles mdicos ambulatorios.
(Entregar una copia al paciente)

Fecha y hora de consultas

Qu explorar?
Dolor abdominal
Vmitos
Sangrado
Somnolencia o desmayo
Dificultad para respirar
Dolor de trax
Estado hemodinmico
Hora de la ultima miccin
Exantema
Volumen de lquido ingerido
T
Descenso de la fiebre
Pulso calidad
T/A
FR
FC
Hematocrito
Plaquetas
Hemoglobina
Leucocitos

24

Anexo I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin

Basado en los tres ensayos controlados aleatorizados que comparan los tipos diferentes de regmenes de la reanimacin
con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara al uso de los coloides en relacin a los cristaloides
en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (Solucin Salina al 0,9% o Lactato Ringer)
son la eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si
la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir en pacientes con presin del pulso menor de 10 mm Hg.
Se ha mostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpido
que los cristaloides en los pacientes con el choque intratable (34-36).
Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parece a los lquidos de los compartimientos intra y extra celular.
Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando son usados en grandes volmenes. Por
consiguiente es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.
Cristaloides
Solucin Salina al 0,9% (salina normal)
La solucin salina al 0,9% (salina normal) a una osmolaridad de 308mOms/L y contiene un elevado nivel de sodio y
cloro (154 mmol/L, cada uno).
El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina 0.9% es una opcin conveniente para el inicio de
la reanimacin, pero cuando se utilizan grandes volmenes puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis
hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El monitoreo de los
niveles de cloro y lactato ayudar a dilucidar el problema.
Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas como el Lactato
Ringer
Lactato de Ringer
El Lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L. por lo
que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatrema grave. Sin embargo, es la solucin
conveniente para completar la rehabilitacin despus de que se ha dado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del
suero ha excedido el rango normal. El lactato de Ringer probablemente deba evitarse en la insuficiencia heptica y en los
pacientes que estn tomando metformina en los que puede deteriorar el metabolismo del lactato. Muchos expertos
recomiendan la solucin Ringer Lactato para el tratamiento del choque hipovolmico.
Los coloides
Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos
excepcionalmente en pacientes con dengue es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a fugarse al espacio
extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.
Otra de las precausiones es la relacinada con su impacto en la coagulacin; tericamente las dextrinas se unen al factor
von Willebrand / complejo del factor VIII y deteriora la coagulacin al mximo. Gelatinas: menor efecto en la
coagulacin; pero mayor riesgo de anafilaxia.
Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso es la alteracin que producen en la coagulacin. Los
dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin de
las plaquetas) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen a las 4-6 horas
de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la
coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas tales como fiebre y escalofros
tambin han sido observadas con el Dextran 70. El Dextran 40 puede potencialmente causar una lesin renal osmtica en
los pacientes con hipovolemia.

25

Anexo J. Como calcular los lquidos intravenosos de mantenimiento.

El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente
al frmula de Halliday & Segar):
4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso
+ 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso
+ 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.
* Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal
(PCI)
(Adaptado de OMS 1997)
El peso ideal para los adultos con sobrepeso se puede estimar en base a la frmula siguiente:
Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros)
Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros )
(Gilbert DN, y col. 2007)
Anexo K. Rgimen de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso.
Lquido normal de
Peso corporal ideal
mantenimiento (ml/h)
Rgimen de lquidos basado en Rgimen lquido basado
estimado, PCI (kg)
basado en el frmula de
2-3 ml/kg /h (ml/h)
en 1.5 -2 ml/kg/h (ml/h)
Holliday-Segar
5
10
10-15
10
20
20-30
15
30
30-45
20
60
40-60
25
65
50-75
30
70
60-90
35
75
70-105
40
80
80-120
50
90
100-150
60
100
90-120
70
110
105-140
80
120
120-150
Anexo L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm)
PCI (kg) estimado para hombres
PCI (kg) estimado para mujeres
adultos
adultas
150
50
45.5
160
57
52
170
66
61.5
180
75
70
Anexo M. Valores Normales de los Signos Vitales
Edad
0 a < 1mes
1 m a < 3m
3m a < 1
1 a <2
2 a <4
4 a <6
6 a < 10 a
10 a <13
13 aos

FC
<205 lpm
<205 lpm
<190 lpm
<190 lpm
<140 lpm
<140 lpm
<140 lpm
<100 lpm
<100 lpm

FR
<60 rpm
<60 rpm
<60 rpm
<40 rpm
<40 rpm
<34 rpm
<30 rpm
<30 rpm
<16 rpm

TAs
<60
<70
<70
<70 + (edad x2)
<70 + (edad x2)
<70 + (edad x2)
<70 + (edad x2)
<90
<90

Temperatura
<36C - >38C
<36 C- >38C
<36C 38.5C
<36C 38.5C
<36C 38.5C
<36C 38.5C
<36C 38.5C
<36C 38.5C
<36C 38.5C

Volumen de pulso
Normal

26

*FC: frecuencia cardaca. FR: frecuencia respiratoria. TAs: tensin arterial sistlica
1.
2.

Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 3 edicin, St. Luois: Mosby; 1996.
Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1:123131.

Anexo N: Tensin arterial sistlica/ tensin arterial diastlica

Tensin arterial sistlica
Alterado
Edad
Mnimo
Mximo
0-1 mes
60
80
2 <6 meses
60
90
6<12 meses
70
100
1 < 3 aos
80
100
3 <6 aos
85
110
6 < 12 aos
90
120
12 a 16 aos
100
130
> 16 aos
110
135
1.
2.
3.
4.

Tensin arterial diastlica

Alterado
Mnimo
Mximo

30
40
45
50
50
60
65
65

45
50
55
70
75
80
85
90

Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS).
British Department of Health. Health Survey for England 1998: Children's reference tables.
Behrman RE, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 17 edicin. Philadelphia; W.B. Saunders, 2004.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics
2004; 114: 555-576.

Anexo O: Valores de constantes vitales que implican atencin urgente

1mes-1ao
1-6 aos
> 6 aos

FC
Mnima
80
60

Mxima
190
170

FR
Mnima
15
10

Mxima
60
50

TAs
Mnima
60
70

Mxima
120
150

TAd
Mnima
30
40

Mxima
70
90

Anexo P. Valores normales de diuresis por edad

Edad
1 semana
Primer mes
Primer ao
10 aos
Adulto

Volumen en ml/da
30-50
200-400
600-700
900-1100
1,200-1500

* Laboratorio Normn SA, Dr. Carlos Giovantes

ml/kg/da
5-100
70-80
65-70
40-50
20-25

Ml/kg/h
0.2-0.4
2.9-3.3
2.7-2.9
1.6-2.0
0.8-1.0

Esteso, Manual Normon, Madrid Espaa, Torre Angulo Arte Grafico SA, cap. 1 pgina 67

Anexo Q. Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada de lactantes y nios normales
Peso para nios normales
Al nacer
3kg
3 meses a 11 meses
Edad (meses) + 9 2
1 ao a 6 aos
Edad en aos x 2 + 8
7 a 12 aos
Edad en aos x 7 5 2

Anexo R. Frmula para talla aproximada de nios

Al nacer: 50 cm.
27

Al ao: 75 cm.
2 aos a 12 aos: edad en aos x 6 + 77.

Anexo S. Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para diferentes grupos de edad*

Edad
Rn
1 mes
2 meses
3 < 6 meses
6 meses < 2aos
2 a < 6 aos
6 a < 12 aos
12 a 18 aos

Hemoglobina
14.5
10.7
9.4
10.5
11.5
11.5
11.5
F: 12
M: 13

Hematocrito
42
33
28
31
33
34
35
37
38

*Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de El Salvador

HOJA DE MONITOREO PACIENTE CON DENGUE HOSPITALIZADO

Nombre: ________________________ Registro ________ Peso real ____ kg. Peso ideal ____ kg. Edad: ____ Cama: ___ Da de enfermedad ___ Fecha: ___/___/___
Qu monitorear o evaluar?
Hora exacta

07- 09

09-11

11-13

13-15

15-17

17-19

19-21

21-23

23- 01

01-03

03-05

05-07

Temperatura

28

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tensin arterial (TAs en 5 percentil:

Presin de pulso. (Shock PP 20mmHg)

Pulso volumen: N= normal, D=dbil, A= ausente

Glasgow: (N: 15. Leve: 14-12. Moderado: 9-11. Grave: 8)

Dolor abdominal intenso y sostenido: 1
Dolor a la palpacin del abdomen: 2
Ambos: 3
Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable.

Sangrado: 1. de piel 2. Mucosas. 3. Tracto gastro intestinal

Letargo: 1. Irritabilidad: 2

Hgado > 2 cm

Llenado capilar > 2 segundos

Temperatura de las extremidades: 1 fras. 2. calientes

Color de las extremidades: 1. Plidas. 2: cianticas. 3. rosadas

Choque

Volumen de orina de cada hora

Volumen de orina acumulado

Diuresis ml/kg/hora

A: DSSA. B: DCSA. C: Dengue grave

Lquidos IV a administrar: ml/kg/hora

Lquidos administrados por la va oral

1.

Mdico. 2. Enfermera

29

Anexo
Gua para el llenado de la ficha clnica
Actualizacin de la historia clnica y exploracin fsica, desde el primer contacto con el paciente hasta el alta
Todo casos que cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e
inmediata a travs de la hoja de notificacin de eventos de salud por parte del mdico que brindo la atencin clnica y
ser registrado en el sistema de vigilancia epidemiolgica de El Salvador dentro de las siguientes 24 horas. La ficha
clnica ser completada durante y hasta el momento del alta del paciente. Durante las revisiones diarias del paciente, se
podrn completar la ficha con los parmetros que sean positivos, junto con la fecha en la que dieron positivo. Por
ejemplo, si el da de admisin el paciente presenta sntomas como fiebre, exantema y vmitos, estos parmetros
pueden marcarse como positivos junto con la fecha correspondiente en que estos sntomas se han observado por
primera vez; sin embargo, si el paciente no presenta dolor abdominal al ser admitido, todava no se debe negar el
sntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y sntomas en los das que siguen. Si uno de los signos y
sntomas negativos se convierte en positivo posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolucin, con la fecha
correspondiente. Si los signos y sntomas permanecen negativos en el transcurso de la enfermedad, entonces se
marcar NO en el momento de dar el alta.

Anexo S. Definiciones en el contexto de Dengue

Hepatomegalia: Hgado que mide ms de 2cm. por debajo del reborde costal
Choque clnico: estado clnico de reduccin de la perfusin final a los rganos, que se define como presencia de
pulso dbil y una de los siguientes: piel fra-hmeda, llenado capilar mayor de 3 segundos, cianosis perifrica,
piel moteada; Se inici la resucitacin con lquidos intravenosos al mismo tiempo que los signos de alarma se
identificaron..
Defervescencia: descenso de temperatura, cambio en temperatura corporal 380C si la medicin es oral, rectal
o en conducto auditivo
Convulsin: contraccin repentina, violenta e involuntaria de los msculos del cuerpo, acompaada a menudo
por la prdida del conocimiento
Alteracin de la conciencia: prdida temporal del estado de alerta mxima con recuperacin espontanea
Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como aleteo nasal, taquipnea o tirajes.
Malestar/dolor de trax: sensacin desagradable causada por un estimulo de carcter nocivo, produciendo una
enorme ansiedad en quien lo padece.
Derrame pleural: acumulacin de lquidos en el espacio pleural
Distensin abdominal: cuando el abdomen en decbito supino sobrepasa el trax
Dolor abdominal intenso y continuo: lo bastante intenso como para ser la principal o una de las principales
quejas del paciente y que lo hace infeliz.
Erupcin generalizada del cuerpo: exantema macular, no-petequial
Fiebre: temperatura corporal 38.30C oral o rectal.
Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al presionar
Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad hemodinmica que requiere reposicin de lquidos
para el choque y/o transfusin de sangre. Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede ser
significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se requiere taponamiento nasal por epistaxis o el
hematocrito cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de das pero no hay un compromiso
hemodinmico agudo y no se transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una inyeccin
intramuscular. As que depende de si el sangrado preocupa al clnico lo cual es difcil de definir, cualquier
sangrado preocupante, como hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que amenazan la vida
tambin se considerarn como sangrado significativo

30

Petequia: mancha muy pequea (1-2 milmetros o menos) de color rojo o prpura que aparece en la piel y
corresponde a una hemorragia diminuta localizada en la dermis o a las capas mucosas.
Letargo: estado en el que un individuo se encuentra indiferente, aptico o perezoso.
Somnolencia: necesidad de dormir.
Inquietud: desosiego, aumento de irritabilidad y tensin
Dao heptico: disfuncin heptica grave (enzimas, estudios de la coagulacin etc...)
Miocarditis: EKG compatible con miocarditis y/o signos ecocardiograficos de hipo contractilidad (bajo gasto
cardaco
Acumulacin de lquidos por clnica: cualquier acumulacin de lquidos en las serosas ya sea verificada por
clnica o por imgenes (derrama pleural, pericardico, engrosamiento de la pared de la vescula biliar, ascitis )
Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas, cada sbita en 24h.
Tendencia del hematocrito: cambio en hematocrito con aumento progresivo durante 24 h.
1) Nota: Si no se puede definir hematocrito de base para un determinado paciente, se debern utilizar valores de
referencia en la poblacin nacional (ver tabla de hematocrito)

Vmitos persistentes: 3 vmitos en una hora o 4 vmitos en seis horas o vmitos que deshidratan.

Vigilancia Epidemiolgica
Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud de los diferentes niveles de atencin deben realizar:
deteccin, notificacin, recopilacin, anlisis, interpretacin, difusin e investigacin de casos sospechosos de dengue
detectados en la consulta mdica o bsqueda activa en la comunidad en forma diaria
Definicin de caso sospechoso de dengue: fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes:

Anorexia y nauseas

Exantema (rash)

Cefalea/dolor retroocular

Mialgias/artralgias

Prueba de torniquete positiva o petequias

Leucopenia < de 5000 mm3

Cualquier signo de alarma
Para efectos prcticos se considerar
 Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma DENGUE CON CONDICIN ASOCIADA o DENGUE ASOCIADO
A RIESGO SOCIAL/dengue clsico
Fiebre de 2 a 7 das de evolucin, ms 2 de los siguientes:

Nauseas/vmitos

Exantema (rash)

Cefalea/dolor retroocular

Mialgias/ artralgias

Prueba de torniquete positiva o petequias

Leucopenia < de 5000 mm3.

31

Condicin asociada: paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: condicin coexistente (embarazo, lactante,
personas mayores, diabetes mellitus)
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso a los centros de atencin, pobreza extrema

 Caso sospechoso de dengue con signos de alarma/dengue hemorrgico

Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y

Presencia de uno o ms de los signos de alarma:
1.

Dolor abdominal intenso y sostenido

2. Vmitos persistentes
3. Acumulacin de lquidos por clnica
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo/inquietud/astenia
6. Aumento del hgado > de 2 cm.
7. Aumento del hematocrito, concomitantemente con disminucin del nmero de plaquetas
dentro de un periodo de 24 horas
 Sospecha de dengue grave/dengue hemorrgico
Cumple los criterios de caso sospechoso de dengue y
Uno o ms de los siguientes hallazgos:
1. Extravasacin de plasma de plasma con choque o acumulacin de lquidos con o sin distres respiratorio
2. Sangrado importante
3. Deterioro grave de rgano (s)
Caso confirmado

Toda persona que cumpla con la definicin de caso sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva o
aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o demostracin del antgeno del virus en suero
Cmo reportar?
En el censo diario de consulta debe registrarse como:
a. Sospecha de dengue sin signos de alarma condicin asociada o riesgo social = sospecha de dengue
clsico
b. Sospecha de dengue con signos de alarma = sospecha de dengue hemorrgico
c. Sospecha de dengue grave = sospecha de dengue hemorrgico
Notificacin
Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiolgica del dengue en todo el pas, toda persona natural,
jurdica, instituciones de salud pblica autnomas y privadas, deben proporcionar informacin de las personas, que por
el cuadro clnico sean identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue al Ministerio de Salud, as como las
muertes asociadas a esta enfermedad, para fines epidemiolgicos y de intervencin.
Todo casos que cumplen con el criterio de definicin de caso de dengue deben ser notificados de forma individual e
inmediata a travs de la hoja de notificacin de eventos de salud por parte del mdico que brindo la atencin clnica,
este debe ser digitado de forma diaria en el sistema de vigilancia epidemiolgica de El Salvador, adems, se deben
coordinar acciones de control con el establecimiento de salud del rea geogrfica correspondiente.

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Finalidad del Registro Diario: Contar con indicadores de salud que permita observar los cambios en el perfil
epidemiolgico, evaluar el impacto de los programas, conocer el rendimiento de los recursos y otros indicadores claves,
indispensables para monitorear y evaluar la situacin de salud de la poblacin

Figura 2. Flujograma de notificacin de casos sospechosos de dengue en cualquiera de

sus manifestaciones

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Clasificacin
Dengue sin signo de alarma dengue sin signos de alarma y condicin asociada dengue sin signos de alarma y riesgo
social = Dengue clsico
Dengue con signos de alarma y dengue grave = dengue hemorrgico
Procesamiento de muestras para dengue
Las muestras debern hacerlas llegar al laboratorio central de referencia Dr. Max Bloch, para ser procesada. Los
resultados se emitirn en forma impresa, una vez se disponga del resultado de laboratorio se deber realizar la el
registro de la clasificacin final del caso como confirmado o descartado en el sistema de vigilancia

Vigilancia serolgica
La vigilancia serolgica en los establecimientos de salud debe realizarse a travs de la toma de muestras para la
deteccin de anticuerpos IgM con el mtodo de ELISA para dengue considerando las siguientes situaciones:

En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin signos de
alarma entre el sexto y dcimo da de evolucin de la enfermedad.

Si el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma se le tomara muestra para IgM e IgG al contacto,
mas una segunda muestra entre el 10 y 14 das despus de haber tomado la primera muestra.

A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave se le tomara muestra para IgM, IgG y PCR si la
condicin se presenta entre el primer y quinto da de la enfermedad. Y tomar una segunda muestra de IgM e
IgG entre el 10 y 14 da despus de haber tomado la primera muestra.

En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de
los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos
de alarma y dengue grave.

Vigilancia Virolgica

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Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante se ha establecido la vigilancia centinela en establecimiento de
salud del Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela semanalmente colectaran entre 3 a 5 muestras en pacientes
sospechoso de dengue con menos de 4 das de proceso febril. Las muestras sern enviadas al Laboratorio de referencia
Dr. Max Bloch
En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les procesara PCR, para determinar el serotipo.

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