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SNDROME APNEA/HIPOPNEA

OBSTRUCTIVA DEL SUEO


(SAHOS)

Integrantes: Eduardo
Muoz
Walter
Lobos
Bas
tin Nachbauer

04 de abril de 2016
SNDROME APNEA/HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (SAHOS)

Condicin extremadamente comn de la poblacin adulta, caracterizada por


episodios recurrentes de colapso de estructuras que componen la va area
superior (VAS), ocurriendo una obstruccin parcial o total durante el sueo.
FISIOPATOLOGA
La patogenia es multifactorial y compleja. La faringe es la nica zona en toda la
va area con paredes blandas y, por lo tanto, colapsables, ya que el resto del
tracto respiratorio disfruta de un armazn rgido (seo o cartilaginoso). La
estabilidad en el calibre de la va area superior (VAS) depende del equilibrio
entre la accin de los msculos dilatadores orofarngeos, que normalmente se
activan de forma rtmica durante cada inspiracin y tienden a mantener abierta
la VAS, y la presin negativa generada por la actividad inspiratoria del
diafragma y de los msculos intercostales, que favorecen el colapso de dicha
va. El mecanismo que conduce al colapso es la generacin de una presin
crtica subatmosfrica durante la inspiracin, sobrepasando la capacidad de los
msculos dilatadores y abductores de mantener la estabilidad de la va area
superior. El inicio del sueo produce hipotona muscular que favorece an ms
el colapso, que puede ocurrir a una frecuencia tan alta como 60-80 veces por
hora, producindose reacciones de despertar que permiten que se reanuden el
tono muscular y la respiracin.
En pacientes con SAHOS la faringe es ms estrecha incluso en estado de
vigilia, con una va area no ms estrecha sino ms colapsable.
La
musculatura
dilatadora
GENIGLOSO,
GENIOHIODEO,
TENSOR
ESTERNOHIOIDEO Y ELEVADOR DEL PALADAR, respondiendo a estmulos como
la presin negativa farngea, hipoxia, hipercapnia y la disminucin del volumen
pulmonar, compensada por la musculatura FARNGEA, que durante el sueo
falla , al comienzo del sueo y en la etapa REM, colapsando la faringe
disminuyendo el flujo.
El un desorden de carcter progresivo, produciendo cambios en la VAS
secundarios a la vibracin producida por los ronquidos y una gran presin
durante el sueo, llegando a denervacin de musculos palatinos y aumento de
infiltrados inflamatorios.
Simultneamente, la apnea/hipoapnea reduce la ventilacin, con desaturacin
de O2 que determina hipoxemia, vasoconstriccin hipxica, liberacin de

endotelinas y otras que llevan a estrs oxidativo. La mayor resistencia


vascular, el aumento del gasto cardaco, la liberacin de mediadores, la
desaturacin y re oxigenacin unido al estrs oxidativo, contienen los
elementos, que repetidos durante una noche de sueo y mantenido a lo largo
del tiempo, van a desarrollar hipertensin arterial (HTA), los efectos
cardiovasculares, cerebro vasculares, metablicos, etc.

CLNICA
El esteriotipo de paciente es un hombre en edad media de la vida, que ronca,
que presenta apneas observadas por testigos, que tiene somnolencia diurna y
adems es obeso e hipertenso.
Manifestaciones Clnicas de SAHOS, los sntomas ms comunes de SAHOS
estn descritos en la Tabla N4.

Generalmente se pueden dividir en sntomas nocturnos: ronquidos, despertares


nocturnos con sensacin de asfixia, piernas inquietas, entre otros; y sntomas
diurnos: hipersomnia diurna, Trastornos Anmicos, problemas de concentracin,
fallas de memoria, cefalea matinal persistente y otros.
a) Hipersomnia Diurna: la somnolencia diurna excesiva es el sntoma ms
comn y caracterstico de SAHOS. Sin embargo, puede pasar inadvertido
o ser subvalorado por el propio paciente, por el inicio insidioso del
sntoma y su cronicidad. Incluso puede que el paciente refiera el sntoma
como fatiga y no como mayor somnolencia. Es fundamental revisar la
actividad diaria del paciente, pues sta actividad puede enmascarar la
hipersomnia. Un simple cuestionario, la Escala de Somnolencia Diurna de
Epworth (EES), es un mtodo rpido y simple de evaluar la somnolencia
subjetiva del paciente. Lamentablemente su sensibilidad y especificidad

es baja, por ende, es una herramienta diagnstica que colabora con el


diagnstico, pero no permite confirmar ni descartar un cuadro de
Hipersomnia.

b)

que

c)
d)
e)
f)

g)

h)
i)
j)
k)
l)

Insomnio:
menos
frecuente
la

hipersomnia, pero una pequea proporcin de los pacientes puede


presentar insomnio de despertar precoz, caracterizado por frecuentes
despertares nocturnos, con una incapacidad para mantener el sueo, el
cual puede progresar hacia un insomnio de conciliacin.
Ronquidos.
Despertares nocturnos con sensacin de asfixia y/o sofocacin.
Episodios nocturnos de cesacin de la respiracin: relatados por el
compaero de cama.
Trastornos del nimo: falta de nimo y de motivacin. Pacientes con
diagnsticos de Depresin que no responden bien a la terapia especfica
empleada, asociado a otros factores de riesgo para SAHOS, se debe
descartar un cuadro de Apneas del Sueo.
Fallas de concentracin: al evaluar en forma dirigida al paciente, refieren
fallas de memoria y concentracin, las que interfieren en su actividad
diaria habitual.
Cefalea matinal persistente.
Disminucin de la Lbido e Impotencia.
Angina Pecho de predominio matinal.
Nicturia.
Historia de Hipertensin Arterial (HTA), Enfermedad Cardiovascular y
Cerebrovascular, Enfermedad Renal, Diabetes Mellitus Tipo II, Reflujo
Gastroesofgico.

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO E IDENTIFICACION FACTORES DE RIESGO.


Aunque el examen fsico en s, no es concluyente para el diagnstico de
SAHOS, tiene dos objetivos fundamentales: detectar los factores anatmicos
predisponentes riesgo y por otro lado, excluir otras etiologas.

La

identificacin de pacientes portadores e trastornos respiratorios del sueo,


requieren no solo de la evaluacin clnica, sino tambin su confirmacin
mediante estudios diagnsticos.
La Academia Americana de Medicina y Sueo (ASDA) en el ao 200, publico las
recomendaciones para la definicin del sndrome y tcnicas de medicin en

estudios clnicos.

Se considera el gold standard como estudio diagnstico para las patologas


del Sueo. Se realiza en un laboratorio de sueo y se caracteriza porque
mltiples variables fisiolgicas del sueo son monitorizadas.
POLISOMNOGRAFIA, considerada tipo ASDA nivel I, de los estudios.
Consiste en el registro simultneo de variables neurofisiolgicas y respiratorias
que permiten evaluar la cantidad y la calidad del sueo, as como identificar los
diferentes eventos respiratorios y su repercusin cardiorrespiratoria y
neurofisiolgica. Se lleva a cabo deforma vigilada por tcnicos entrenados, en
un laboratorio de sueo diseado para ello, el cual debe contar con una serie
de requisitos especficos, como los que se refieren a las condiciones de
aislamiento acstico o control de temperatura, para que resulte un ambiente
adecuado para la evaluacin de un paciente que est durmiendo

Registrando las siguientes variables.


-

Electroencefalograma
Electrograma sudmentoniano
Flujo areo nasal y bucal
Movimientos respiratorios
Oximetra
Electrocardiograma

Electromiograma tibial anterior


Posicin corporal

Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser obstructivas (cuando se
acompaan de un aumento del esfuerzo toraco abdominal), centrales (si este
esfuerzo est ausente) o mixtas (cuando se produce una combinacin de
ambos, siendo frecuente que comiencen por un componente central y terminen
con un componente obstructivo). El nmero de apneas e hipopneas dividido
por las horas de sueo es el ndice de apnea/hipopnea (IAH). Un IAH > 5-10 se
considera anormal. Se considera anormal un IAH >5/hora de sueo. Un
valor de IAH >5 a 20 se considera alteracin leve, IAH>20 y <30
moderado y un IAH> 30 severo. La sola existencia de un IAH anormal
no es sinnimo de SAHOS, sino que debe coexistir con sntomas y la
gravedad clnica del SAHOS debe considerar varios aspectos, adems
del IAH. El IAR se define como el nmero de apneas, hipopneas y RERAs por
hora de sueo. Debido a que el SAHS es una patologa muy prevalente, para
optimizar los registros polisomnogrficos tambin se realizan estudios PSG de
periodos ms cortos de sueo, como el sueo vespertino, o se divide la noche
en dos fases polisomnogrficas (split-night): la primera parte de la noche sirve
para documentar el SAHS y en la segunda parte, tras cuantificar el IAH, se lleva
a cabo la titulacin de la CPAP. Se considera un xito cuando, si tras un ndice
de apneas-hipopneas > 40, se titula como mnimo durante 3 horas y se
consigue eliminar los eventos (incluyendo sueo REM y NREM).Si esto no se
cumple hay que hacer una segunda noche.
ASA nivel III, estudios no supervisados, domiciliarios, registran variables.
-

Oximetra
Flujo Areo nasal
Esfuerzo respiratorio
Frecuencia Cardiaca o ECG
Posicin corporal
Ronquidos
Movimientos corporales durante el sueo

Estudios de ASDA III, se realiza en circunstancias especficas:


-

Los sntomas son severos e indicativos de SAHOS, inicio TTO.


Si el paciente no puede realizar anlisis de sueo.
Estudios de seguimiento y de respuesta al TTO.

Estudios de menor costo que estn ms al alcance del profesional y del


paciente es la oximetra (ASDA NIVEL IV) de pulso, que busca variaciones de la
saturacin de O2 de la hemoglobina en el tiempo, que constituye una de las
determinantes centrales en el estudio de las alteraciones respiratorias del
sueo.

Un estudio hecho por Netzer y cols, sugiri que pacientes con alta sospecha de
SAHOS, eran quienes presentaban una desaturacin >15/hora y se puede
realizar la titulacin de CPAP, mientras que <15/hora se debe realizar PSG
diagnostica.
GRAVEDAD DE SAOHS

Abordaje Kinsico para el sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS).


1.

La baja de peso es efectiva en reducir la frecuencia y gravedad de las


apneas obstructivas y mejora la funcin de la va area superior. El
ronquido tambin puede mejorar con la baja de peso.

2.

3.
4.

5.

Debe evitarse el alcohol antes de las horas de sueo y contraindicar


el consumo de hipnticos y depresores del sistema nervioso central,
ya que acentan los ronquidos y las apneas.
Debe efectuarse dirigidamente el estudio de la funcin tiroidea con el
propsito de corregir casos de hipotiroidismo.
Debe efectuarse de rutina una evaluacin otorrinolaringolgica: la
indicacin de ciruga de la va area superior debe ser discutida
segn los hallazgos de cada caso particular. Dado que la obstruccin
nasal puede potenciar el colapso de la va area durante el sueo,
estn indicados los descongestionantes nasales antes de dormir en
aquellos sujetos en los que se ha demostrado congestin nasal.
Si los desrdenes del sueo son dependientes de la posicin supina,
debe recomendarse evitar esta posicin, ya que se ha demostrado
que dormir en decbito lateral o con la cabecera elevada mejora los
ndices de apnea del sueo.

Estas recomendaciones generales son tiles en todos los pacientes con SAOS y
pueden ser todo el tratamiento necesario en casos leves, pero en enfermos con
trastornos moderados a graves (ms de 20 eventos/hora), el tratamiento de
eleccin es el CPAP nasal, que reduce la morbimortalidad de estos pacientes.
Debido a que no es claro el lmite en el cual la alteracin es patolgica, los
roncadores asintomticos, con algn grado de apnea y desaturaciones
mnimas, deben tratarse en forma conservadora.
PRESIN POSITIVA CONTINUA NASAL
El CPAP nasal es el tratamiento de eleccin para pacientes con SAOS. Esta
tcnica introduce, mediante una mascarilla, una presin positiva constante,
ajustable, a travs de la nariz, de modo que la va area superior aumenta su
volumen y area de seccin. Durante el uso de CPAP, el paladar blando es
empujado hacia atrs, lo que evita el escape de aire a travs de la boca, lo que
mantiene la presin positiva. Mediante pruebas de ensayo-error efectuadas
durante la polisomnografa, se determina el nivel de presin ms efectivo y
confortable. Mltiples estudios comprueban que las apneas obstructivas se
eliminan con el uso de CPAP, hay mejora de la oxigenacin, de los parmetros
cardiovasculares y de las alteraciones neuropsicolgicas, as como de los
sntomas y de la calidad de vida.
Entre un 76 y 89% de los pacientes toleran bien el uso de CPAP. A largo plazo ,
la adaptacin es mejor si la somnolencia diurna era grave antes del
tratamiento, y es peor en los roncadores asintomticos.
El BiPAP es una tcnica que permite ajustar en forma independiente la presin
positiva inspiratoria y espiratoria. De este modo, la presin positiva que
previene la obstruccin de la va area puede ser ajustada a un nivel eficaz.

mientras que la presin positiva espiratoria, que puede ser incmoda, se puede
ajustar a un nivel ms bajo, logrando una mejor adaptacin al sistema. Una
ventaja adicional de este equipo es que posee una frecuencia respiratoria
mandatoria que permite su uso como ventilador nasal nocturno. La limitacin
es su elevado costo.
CIRUJIA (NO ES ABORDADO POR KINE)
Aun cuando la traqueostoma es curativa, es muy agresiva, por lo que slo
excepcionalmente ha sido empleada. La operacin ms frecuente es la
uvulopalatofaringoplasta (UPP). El objetivo es agrandar el orificio farngeo
mediante la reseccin de la vula, paladar blanco, amgdalas y tejido blando
redundante. El xito, definido como la reduccin de ms de un 50% de las
apneas obstructivas, vara de 35 a 83%. Se puede predecir una buena
respuesta si el paladar blando es mayor de 40 mm y el dimetro de seccin de
la va area es pequeo. De modo similar la ciruga es a menudo exitosa si el
sitio de obstruccin es retropalatino, mientras que si el sitio de obstruccin es
hipofarngeo, los resultados son ms pobres. Los candidatos a ciruga
maxilofacial son aquellos que presentan escasa tolerancia al CPAP, colapso
hipofarngeo comprobado, o alteraciones anatmicas evidentes. Aun cuando
los resultados comunicados son buenos y similares al CPAP, es un
procedimiento agresivo, que debiera reservarse en caso de fracaso de otros
tratamientos y de presencia de condiciones anatmicas susceptibles de ser
corregidas con este tipo de ciruga.
Puede ser til la correccin de anormalidades anatmicas en adultos con
desviacin septal nasal, hipertrofia cornetes, amgdalas grandes, vula grande
o tumores farngeos. Sin embargo, los estudios polisomnogrficos no muestran
mejora consistente, por lo que esta ciruga estara indicada para mejorar los
beneficios y la tolerancia del CPAP.
OTROS TRATAMIENTOS
Tratamiento farmacolgico. El acetato de medroxiprogesterona estimula el
centro respiratorio y tiene algn grado de efectividad en la hipoventilacin
alveolar. Aun cuando los obesos con el sndrome de Pickwick (obesidad e
hipoventilacin) han demostrado mejora en la respuesta ventilatoria diurna
con esta droga, no hay una mejora consistente en las apneas obstructivas o en
la saturacin nocturna.
Oxigenoterapia. La desaturacin de oxgeno y el tiempo total de apnea
disminuyen, aunque durante el perodo inicial pueden prolongarse las apneas y
observarse acidosis respiratoria como consecuencia. Se ha demostrado que el
uso de oxgeno a un flujo de 4 litros por minuto durante al menos 1 mes tiene
resultados inferiores al del CPAP. El oxgeno transtraqueal puede ser til en
pacientes con EPOC y SAOS, pero su uso es todava motivo de investigaciones.