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CLASE IV INTRODUCCION A LA ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA Y CARTA DENTAL
Tabla de contenido
Historia clnica y carta dental: ............................................................................................................................ 2
Origen ........................................................................................................................................................... 2
La anamnesis ............................................................................................................................................. 2
Exploracin fsica o examen fsico ............................................................................................................. 2
Exploracin complementaria ...................................................................................................................... 2
Diagnsticos presuntivos............................................................................................................................ 2
Tratamiento instaurado............................................................................................................................... 2
Descripcin.................................................................................................................................................... 2
Modelos ......................................................................................................................................................... 3
Soporte fsico ................................................................................................................................................. 3
Funciones ...................................................................................................................................................... 3
IMPORTANCIA LEGAL DE LA HISTORIA CLNICA .............................................................................. 3
AUTOPSIA ORAL ........................................................................................................................................ 4
Definicin .................................................................................................................................................. 4
Objetivos ................................................................................................................................................... 4
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA ........................................................................................................ 4
COMPONENTES:......................................................................................................................................... 4
IDENTIFICACION ................................................................................................................................... 4
ANAMNESIS ............................................................................................................................................ 5
EXAMENES: ............................................................................................................................................ 6
DIAGNOSTICO: ....................................................................................................................................... 6
PRONOSTICO: ......................................................................................................................................... 6
PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................................................. 6
CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................................................ 6
EVOLUCION Y DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO ....................................................... 6
ODONTOGRAMA O CARTA DENTAL ......................................................................................................... 6
CARTA DENTAL ANTEMORTEN ......................................................................................................... 7
CARTA DENTAL POST-MORTEN ......................................................................................................... 7
CONTENIDO DE LA CARTA DENTAL: .................................................................................................... 8
NOMENCLATURA DENTAL...................................................................................................................... 8
SISTEMA FDI (FDRATION DENTA INTERNATIONALE) ............................................................... 9
SISTEMA ALEMAN .............................................................................................................................. 10
SISTEMA UNIVERSAL DE NUMERCION AMERICA DENTAL ASSOCIATION (ADA) ................. 11
SISTEMA ZSIGMONDY/PALMER ....................................................................................................... 11
CONVENCIONES MAS UTILIZADAS EN LOS ODONTOGRAMAS: .................................................... 12
TALLER ......................................................................................................................................................... 13

Historia clnica y carta dental:

La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo,
enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes.
La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo
y social.

Origen
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la
semiologa clnica. (es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas
(sntomas y signo) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica o
propedutica). El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos (fundamentalmente el interrogatorio
y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico. Es el arte y ciencia del diagnstico.)
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su
vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. Reglamentado por la Resolucin 1995/99, la historia clnica
odontolgica est reglamentada igualmente por ley 23 de 1981 y la ley 38 de 1993.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por
diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

Exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben
registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales.

Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas
especiales realizadas en el paciente;

Diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de
presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia
evolucin natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un
diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;

Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias.
Diagnstico.
Pronstico.
Tratamiento.
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural
de la enfermedad.

Descripcin

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Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes
personales y familiares, sus hbitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye
en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento
informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su
reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la
salud.

Modelos
Hay varios modelos de historia clnica:
La cronolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed
en 1968;
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en
unidades especializadas
Soporte fsico: Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de
programas informticos

Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones
profesionales de los mdicos:
Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria,
con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local,
nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del
paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada
Gestin y administracin: la historia clnica es elelemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de
las instituciones sanitarias.
Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente

IMPORTANCIA LEGAL DE LA HISTORIA CLNICA Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la Ley. Este documento se ha convertido en el elemento probatorio por excelencia de mayor
importancia en los procesos legales.
Por registro obligatorio debe entenderse que la historia clnica no es de elaboracin opcional sino en todos los casos cuando se
atiende a un paciente, de acuerdo a la exigencia legal (Art. 25 Cdigo tica Odontolgica). Su contenido debe ser claro, organizado y
coherente. Debe permitir la combinacin de sntomas, hallazgos, conclusiones y recomendaciones. Se define como el testigo de
memoria inextinguible y debe ser un registro cronolgico y exacto de las condiciones del paciente y de la atencin odontolgica.
Refleja adems la diligencia y profesionalismo del Odontlogo. Recordemos que ante todo, prima el deber tico de cumplir con el acto
odontolgico que constituye la parte esencial del ejercicio profesional, pero tambin lo es, dejar la constancia escrita de la atencin de
nuestros pacientes y de las condiciones como ella se efectu.
de las condiciones de salud del paciente

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Debe anotarse el estado fsico, salud mental y dems informacin que aporta la anamnesis, como del sistema estomatogntico. La
historia no debe ser lugar de controversia odontolgica, diferente de la normal y sana discrepancia diagnstica, ni debe ser utilizada
como documento administrativo por parte del profesional; para fines de orden administrativo y que incidan en la atencin del paciente,
corresponde al profesional elaborar un documento o acta independiente de la historia y ser puestas en conocimiento del jefe o director
de la institucin de salud en donde se atiende el caso y conservar copia de la misma en archivo personal.
es documento privado, sometido a reserva, que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en
los casos previstos por la ley. Por documento se entiende todo contenido literal firmado que puede servir como medio probatorio en
un proceso. El carcter de privado hace referencia a que no requiere de formalidades legales diferentes de la firma para ser
considerado como documento, es decir, no necesita ser expedido por funcionario o mediante formalidad notarial. Todo lo escrito en la
historia clnica se presume como veraz y cierto. Sin lugar a dudas la historia clnica es la columna vertebral en los procesos de
responsabilidad profesional, como tambin es el documento que complementa los experticios mdico-legales del delito de lesin
personal y otros en que el perito considere necesario. Adems de lo anterior, la historia como documento privado, se rige por artculos
del Cdigo de Procedimiento Penal, y su manejo inadecuado se menciona as:
a- Falsedad en documento privado: Art.221 C:P: el que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrir, si lo
usa, en prisin de 1 a 6 aos.
b- Destruccin, supresin o ocultamiento de documento privado:Art.224 del C.P. El que destruya, suprima u oculte, total o
parcialmente un documento privado que pueda servir de prueba, incurrir en prisin de 1 a 6 aos.
c- FALTA CUANDO NO DILIGENCIE ADECUADAMENTE.

AUTOPSIA ORAL
Definicin: Es el examen minucioso de los tejidos blandos y duros que conforman el sistema estomatogntico, en busca de la
evidencia fsica y/o lesiones que documentadas podrn desvirtuar o confirmar un testimonio, o vincular de manera objetiva a un
victimario con la vctima y con la escena.

Objetivos:

Documentar la presencia o ausencia de lesiones o huellas de violencia en sistema estomatogntico y establecer secuencia
de los hechos.
Recolectar muestras y/o evidencias fsicas para su anlisis que sean de utilidad para la investigacin.
Identificar fehacientemente a un individuo o contribuir a orientar el proceso de identificacin.

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

COMPONENTES:
IDENTIFICACION

En este aparte deben anotarse todos los datos que identifican al paciente: nombre completo, nmero de identificacin, lugar y fecha
de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculacin al sistema nacional de salud y entidad a la cual est inscrito, estado civil, nombre del
cnyuge, nombre de los padres, direccin barrio y municipio, telfono de la residencia y oficina, ocupacin, grado de escolaridad y
seales fsicas particulares.
Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.
Nmero de identificacin: Anotar en forma clara el nmero de la cdula de ciudadana o tarjeta de identidad. Si es menor de edad y
no tiene tarjeta de identidad, se coloca el nmero del registro civil o el nmero de la cdula de uno de los padres haciendo la
especificacin.
Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre de la ciudad municipio y separado por un
guin el nombre del departamento correspondiente), seguidamente y en nmeros arbigos con dos dgitos, el da, mes y ao (ltimos
dos dgitos) de la fecha de nacimiento del paciente.
Edad y sexo: Anotar en nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos; si es menor de 10 aos, se debe anteponer el
cero y marcar con una (X) equis o anotar la inicial del sexo

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M = Masculino y F = Femenino, segn el formato que se est diligenciando.
Tipo de vinculacin al sistema nacional de salud:

Paciente cubierto por el rgimen subsidiado ( subsid )

Paciente cubierto por el rgimen subsidiado como vinculado ( vincul )
Paciente perteneciente al rgimen contributivo ( contrib )

Entidad: Anotar el nombre de la ARS (administradora del rgimen subsidiado), EPS (entidad promotora de salud) o ESS a la cual
pertenece el paciente. Si no est afiliado a ninguna entidad, debe clasificarse como particular.
Estado civil: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar el tipo de nexo afectivo del usuario as:
Soltero (S) Casado (C) Unin libre (UL) Viudo (V)
Nombre del cnyuge: En pacientes casados en unin libre, anotar en forma clara el nombre completo del compaero.
Nombre de los padres: En pacientes solteros y nios debe anotarse en forma clara el nombre de los padres o acudientes.Direccin
de residencia, barrio, municipio: Anotar en forma clara y completa la direccin del sitio donde vive, el nombre del barrio y el municipio.
Telfono de residencia y telfono de oficina:Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, el nmero telefnico del sitio
donde vive el paciente y el de su lugar de trabajo.
Ocupacin: Anotar con letra clara la profesin u oficio al cual se dedica el paciente.
Grado de escolaridad: Se debe anotar en forma clara el ltimo nivel de educacin formal cursado y aprobado por el paciente, o el
que cursa al momento de la consulta si es estudiante.
Seales particulares: Si el paciente presenta algn rasgo notorio en su apariencia fsica, anotarlo claramente. Ejemplo: Lunar en
mejilla derecha de 2 cm de dimetro, no elevado, color caf claro - Falta dedo ndice izquierdo.

ANAMNESIS
Tiene por objeto recabar datos importantes suministrados por el propio paciente o sus familiares, sobre la enfermedad. Comprende los
siguientes apartados: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales (mdicos, odontolgicos y odontolgicos
hbitos orales), y antecedentes familiares (mdico-odontolgicos)
MOTIVO DE CONSULTA: Es la causa que llev al paciente a asistir al servicio odontolgico. Debe anotarse en forma legible y entre
comillas utilizando frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnsticos. Ejemplo: Me duele una muela, tengo
este diente partido, vengo para una revisin.
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN POR SISTEMAS: En este numeral se hace una descripcin detallada sobre el inicio y curso de
la enfermedad que aqueja al paciente, sin entrar a examinar. Son todas las apreciaciones subjetivas del paciente con relacin a su
patologa. Debe incluir un interrogatorio que conduzca a respuestas que permitan identificar la fecha y forma de comienzo (insidiosa
aguda); ubicacin y curso de la enfermedad (crnico, agudo, a brotes); tratamientos recibidos para el cuadro que est presentando
(medicamentos, cirugas...); otros rganos y sistemas afectados por la dolencia y la situacin actual (sntomas en el momento de la
consulta) entre otras.
ANTECEDENTES PERSONALES:
o

o
o
o

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES: Se interroga sobre enfermedades sistmicas que haya padecido padezca el
paciente. Se debe realizar por sistemas anotando el diagnstico (si lo sabe) y el tratamiento (medicamentos y dosificacin).
Cabeza, cuello, cardiovascular, renal. endocrino, heptico, nervioso, inmune. Tambin debe preguntarse acerca de
procedimientos quirrgicos, hospitalizaciones, alergias. Si es mujer en edad frtil preguntar siempre si existe embarazo
lactancia. En pacientes peditricos interrogar acerca del embarazo, parto, lactancia y vacunas.
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS PERSONALES: Incluye aspectos relacionados con la salud bucal del paciente, debe
preguntarse por la ltima visita al odontlogo, tratamientos y experiencia anteriores, presencia de aparatos en boca,
educacin en salud oral, frecuencia de cepillado y uso de la seda dental, aplicacin previa de flor y sellantes
ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PERSONALES HBITOS ORALES: Registra hbitos tales como: higiene,
respiracin bucal, bruxismo, apretamiento, succin digital, queliosfagia, lengua protrctica, onicofagia, alcohol, tabaco,
empuje lingual, morder lpices, hilos entre otros.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Constituye la historia de enfermedades familiares en las que se incluyen entidades con
tendencia a ser hereditarias (hemofilia, diabetes, cncer, alergias, trastornos mentales y nerviosos entre otros), o que tienen
la posibilidad de contagio infeccioso (tuberculosis, sida y sfilis, entre otros).

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ESTADO SOCIOECONMICO ACTUAL: Relaciona aspectos tales como la conformacin del ncleo familiar, personas que dependen
econmicamente del paciente y condiciones de la vivienda.

EXAMENES:
EXAMEN FISICO O EXPLORACION CLINICA: En odontologa debe iniciarse el exmen fsico con la toma de las
constantes vitales o signos vitales como son: temperatura, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria. Luego se debe
seguir con la inspeccin y palpacin extra e intraoral.
o EXAMEN EXTRAORAL: Busca cualquier anomala o patologa existentes en la cara o cuello, se hace una
inspeccin de frente y de perfil para determinar la existencia de asimetras faciales.
o EXAMEN INTRAORAL: Abarca los tejidos blandos de la cavidad oral, la enca y los dientes. (Dentro de este tem
se lleva a cabo el Odontograma*)
DIAGNOSTICO:
Es la determinacin, calificacin o identificacin de una enfermedad mediante los signos y sntomas que presente el
individuo.
o Diagnstico presuntivo: Es el primer diagnstico que se hace de acuerdo con los hallazgos del examen
estomatolgico, dental, periodontal y odontograma. Si el profesional tiene dudas sobre algn diagnstico es
necesario valerse de otros medios para confirmarlo, dichos medios se denominan AYUDAS DIAGNOSTICAS O
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
o Diagnsticos definitivos: Una vez analizados los exmenes complementarios si hubo lugar a ellos, el profesional
debe emitir un DIAGNOSTICO DEFINITIVO, si no los hubo el diagnstico definitivo debe ser igual al presuntivo.
Los diagnsticos se deben consignar en orden de importancia de forma completa y especfica.
PRONOSTICO:
Es el conjunto de datos que posee la ciencia mdica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el
transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la prediccin de los sucesos que ocurrirn en el desarrollo de
una enfermedad en trminos estadsticos. Es un tipo de juicio clnico.
PLAN DE TRATAMIENTO
Se debe consignar que tipo de tratamiento requiere el paciente y en que diente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La resolucin 1995 de 1999 define que en las historias clnicas deben ser autorizados los tratamientos a realizar. Esta
autorizacin se denomina CONSENTIMIENTO INFORMADO, el cual debe contener los datos del paciente y su firma, en
caso de pacientes menores, tercera edad o discapacitados debe firmar su acompaante o representante legal.
EVOLUCION Y DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Se debe registrar en forma clara y ordenada con letra legible, el ao, mes da y hora de la ejecucin de la actividad. De
acuerdo con la nomenclatura registrar el N del diente y las superficies de estos que fueron tratadas. El procedimiento
debe enunciarse de forma clara y siguiendo los pasos para llegar a la actividad final.

ODONTOGRAMA O CARTA DENTAL

El odontograma o carta dental es la representacin grfica de la denticin humana. Permite al odontlogo en una forma clara y sencilla
esquematizar el estado dental del paciente. A travs de la odontologa forense, parte de la odontologa que se encarga del manejo y
examen adecuado de la evidencia dental en inters de la justicia, es posible hacer reconocimientos de personas vivas o muertas,
utilizando para ello las diferentes caractersticas buco dentales del individuo.
En cada esquema de la representacin de cada diente se distinguirn las diferentes caras o superficies de estos as:

Este documentos es de realizacin obligatoria en todo el territorio nacional tanto en los pacientes de los consultorios pblicos como
privados y en los cadveres NN, segn Ley 38 del 15 de Enero de 1993, con el objetivo de lograr la identificacin de los individuos no
identificados a travs del cruce con la informacin de las personas desaparecidas. Para diferenciar entre la carta dental del paciente y
la del cadver nn se denominan como carta dental antemorten y carta dental postmorten.

CARTA DENTAL ANTEMORTEN: La carta dental antemorten se realizar en la primera cita en todos los pacientes que
asisten a consulta odontolgica general o especializada, sin importar su edad. No interesa que el tratamiento vare las caractersticas
dentales inicialmente reseadas pues la historia permite la actualizacin de estos datos. Segn la Ley 38/93, se debe diligenciar el
esquema nmero 3, este corresponde al odontograma de las convenciones del sistema nacional de salud. El responsable del
diligenciamiento de la carta dental decidir si el esquema lo involucra dentro del contenido de la historia clnica como el odontograma
inicial, independiente al tratamiento, o lo realiza como folio aparte. Cuando se hace por separado la carta dental del resto de historia,
tambin debe contener los datos bsicos que marcan la historia como membrete con el nombre de la institucin y/o del profesional,
fecha y ciudad de elaboracin del documento, adems de los datos personales del paciente, incluida la edad.

CARTA DENTAL POST-MORTEN: La carta dental post morten forma parte del archivo bsico Nacional que se le realiza a
todos los cadveres NN con el fin de lograr cotejo odontoscpico cuando el proceso de identificacin lo requiera. Es un objetivo de la
necropsia mdico legal contribuir en la identificacin de los occisos
Dicho archivo bsico consta de:
Formato Nacional de Cadveres N.N.
Fotografa de filiacin
Carta Dental
Necrodactilia
Muestra para DNA
Este documento debe ser diligenciado por el Odontlogo oficial, ya sea directamente el Odontlogo Perito Forense del Instituto de
Medicina Legal o de la Fiscala General de la Nacin quienes estn ubicados bsicamente en las ciudades capitales: en los dems
municipios ser el odontlogo que est cumpliendo su servicio social obligatorio o el que ejerza cargo oficial (Ley 38/93). Los dems
odontlogos particulares tienen la obligacin de ser auxiliares de la justicia cuando esta lo requiera (Art.1 de Ley 35 de 1989) cdigo
de tica del Odontlogo Colombiano).

CONTENIDO DE LA CARTA DENTAL:

Es responsabilidad del Odontlogo colombiano diligenciar adecuadamente la ficha odontoscpica con fines de identificacin como
conocedor del inmenso valor de la evidencia dental y de su obligacin de cumplir con la legislacin. A continuacin se relacionan las
caractersticas bsicas:
Sin novedad de tratamiento. Desgaste o caries: periodonto sano.
*Ausente Antiguo: Espacio conservado (no ha habido reduccin del espacio por movimiento de los dientes vecinos). Espacio reducido
(cuando se ha disminuido) y Espacio cerrado (los dientes vecinos al diente perdido estn en contacto proximal).
* Ausente reciente postmorten: el alveolo ntido completo debido a la desarticulacin: esto evidencia la pre-existencia del diente:
generalmente sucede durante la rapia de animales carroeros durante la descomposicin o la manipulacin del cadver. Se registra
como alveolo ntido diente pre-existente. Tambin se incluye el diente que ha desaparecido por lesiones traumticas relacionadas
con la muerte.
* : Cuando es poca de erupcin, el reborde se encuentra engrosado y se deduce que el diente no ha erupcionado.
OBTURACIONES:
Amalgamas
Resinas
Ionmeros y otras restauraciones estticas.
ENDODONCIAS
CARIES
RAICES ABANDONADAS
DESGASTE: * Atriccin, Abrasin,* Afraccin
BLANQUEAMIENTO
DIASTEMAS
PIGMENTACIONES
MAL POSICIONES
FRACTURAS
PARTICULARIDADES: micro o macro dientes, hipoplasias, perlas, tubrculos, races accesorias, dientes supernumerarios, anodoncia,
torus, etc.
APARATOLOGA: Ortodoncia, Ortopedia, Fijaciones, etc.
PROTESIS:
Fija:
o Dentosoportada
o Implantosoportada
Removible:
o Mucodentosoportada
o Dentomucosoportada
o Implantosoportada
o Sobredentaduras*
Totales:
o mucosoportada
o Implantomucosoportada
* Ajustes, coronas individuales e incrustaciones.
* Combinadas.
MATERIAL DE PROTESIS: Acrlicas, Cermicas, Metlicas, Combinadas.

NOMENCLATURA DENTAL
Con el fin de facilitar su identificacin y de agilizar la comunicacin verbal o escrita, os dientes se codifican
mediante sistemas convencionales distintos.

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SISTEMA FDI (FDRATION DENTA INTERNATIONALE)
Es el ms extendido, tanto en la bibliografa cientfica como en la prctica ambulatoria. Con este mtodo
tambin llamado de doble cifra, cada diente se identifica mediante la combinacin de dos valores numricos.
La primera cifra, indica el cuadrante de la boca, mientras que la segunda indica cual es el diente dentro del
cuadrante. La boca se imagina vista de frente por el operador. El cuadrante superior derecho (derecha del
paciente) es el cuadrante nmero 1 y procediendo en sentido horario, se suceden el cuadrante superior
izquierdo, el nmero 2; el cuadrante inferior izquierdo, el 3 y el cuadrante inferior derecho, el 4.

Los cuadrantes de los dientes primarios estn numerados del 5 al 8. En cada cuadrante, los dientes se numeran
del 1 al 8 partiendo de la lnea media con el nmero 1 para el incisivo central y en nmero 8 para el tercer
molar.

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SISTEMA ALEMAN
Aunque no se utiliza demasiado, a efectos de completar la informacin al respecto citaremos tambin el sistema
tradicional o alemn, en el que la boca se ve igualmente desde el exterior y en el que los cuadrantes se dividen
en dos ejes, uno vertical y uno horizontal, al igual que en el mtodo FDI.
En el sistema tradicional, se imagina un signos + en el centro de la arcada maxilar superior y un signo en el
centro de la inferior. El signo colocado a la derecha del nmero identifica un diente de la derecha y en el
situado a la izquierda de la cifra un diente de la parte izquierda de la boca. Si el signo es +, significa que el
diente pertenece a la arcada superior, y si es que pertenece a la inferior. En este mtodo, los dientes
permanentes se indican con numeracin rabe, del 1 al 8, mientras que los primarios se consignan en nmeros
romanos del I al V.

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SISTEMA UNIVERSAL DE NUMERCION AMERICA DENTAL ASSOCIATION (ADA)
En la denticin temporal se inicia con la letra A mayscula desde el segundo molar maxilar derecho hasta la
letra J en el segundo molar maxilar izquierdo, continua con la letra K en el segundo molar mandibular izquierdo
hasta la letra T en el segundo molar mandibular derecho.

En la denticin permanente se inicia con el nmero 1 desde el tercer molar maxilar derecho hasta el nmero 16
en el tercer molar maxilar izquierdo, contina con el nmero 17 en el tercer molar mandibular izquierdo hasta el
nmero 32 en el tercer molar mandibular derecho.

SISTEMA ZSIGMONDY/PALMER
Tambin llamada de lneas perpendiculares, una vertical y una horizontal que definen los cuadrantes a los que pertenecen
los dientes.
Una lnea vertical que representa la lnea media, separa la hemiarcada derecha de la izquierda. Ms exactamente, la lnea
vertical situada a la derecha del nmero define un diente de la derecha, mientras que si est colocada a la izquierda hace
referencia a un diente de esa parte.
Una lnea horizontal separa la arcada superior de la inferior: el nmero situado sobre la lnea horizontal identifica un diente
superior, mientras que el situado por debajo de la lnea designa un diente inferior.
Los dientes permanentes estn numerados del 1 al 8 y los primarios se consignan con nmero romanos del I al V. o letras
A
Incisivo central. I A
Incisivo lateral.. II B
Canino III C
Primer molar. IV D
Segundo molar.. V E

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EJEMPLOS
Temporal
Primer molar superior derecho ----------Incisivo central inferior izquierdo ----------Canino superior izquierdo -----------------Permanente
Primer molar superior derecho ----------Incisivo central inferior izquierdo --------Canino superior izquierdo ------------------

CONVENCIONES MAS UTILIZADAS EN LOS ODONTOGRAMAS:

La normatividad Colombiana hasta el momento no establece convenciones estandarizadas como si las hay en otros
pases, por lo cual cada institucin o profesional puede establecer las convenciones que considere mas adecuadas para su
prctica sin embargo algunas de las ms utilizadas son:
Significado
Convencin
Diente sano
S
Obturacin
Se rellena la superficie que tenga la obturacin
Extraccin indicada
Una X sobre el diente a extraer
Sin erupcionar
Lnea horizontal sobre el diente sin erupcionar
Lnea vertical sobre el diente que fue extraido
Diente extraido
Diente con endodoncia indicada
Diente con endodoncia ya realizada

Tringulo sobre el diente

Tringulo sombreado sobre el diente

Dada la falta de unificacin de criterios se recomienda al iniciar la prctica en cualquier institucin familiarizarse y utilizar
las convenciones dadas por esta. Para nuestra prctica institucional utilizaremos las siguientes convenciones:

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TALLER
PREGUNTAS DE FALSO Y VERDADERO:
Marque con una X F si es falso o V si es Verdadero.
1. La historia clnica debe ser diligenciada con lapicero de tinta negra

F( ) V (

2. En la historia clnica debemos emplear abreviaturas para optimizar el espacio.

F( ) V (

3. Los datos de identificacin del usuario deben incluir adems de su informacin personal, el nombre y el telfono del acompaante
F( ) V ( )
4. Se requiere de un lugar adecuado para archivar la historia slo los primeros cinco aos
F( )V (
)
5. El manejo de la historia clnica est determinado por la resolucin 1995 de 1999
F ( ) V(

6. ESTUDIO DE CASOS
Lea atentamente y diligencie en el odontograma correspondiente para cada uno de los siguientes casos:
CASO N 1
Paciente que llega a la consulta con la siguiente situacin clnica:

Caries activa MOD en el primer molar izquierdo permanente superior.

Obturacin en amalgama OD en el segundo premolar superior izquierdo.
Obturacin en resina DVP en el incisivo central inferior izquierdo permanente.
Exodoncia indicada de los terceros molares inferiores.
El segundo premolar inferior izquierdo est ausente.
Corona en porcelana en el segundo molar superior derecho y en el primer molar inferior derecho permanente.
Obturacin MOD en amalgama en el primer molar inferior derecho temporal
El 18 28 y 37 estn extrados.

CASO N 2
Paciente que por caries se le har el siguiente tratamiento:

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Obturacin en resina DP en el incisivo lateral superior izquierdo Permanente.

Obturacin en amalgama OMD del segundo premolar superior izquierdo.
Obturacin en resina MVP en el canino superior derecho permanente.
Obturacin en amalgama oclusal en el segundo molar inferior izquierdo permanente.
Extraccin de resto radicular del segundo molar inferior derecho permanente.
Obturacin en resina cervical, vestibular del primer y segundo premolares superiores derechos izquierdos.
Obturacin en resina vestibular de los incisivos centrales inferiores
Obturacin en ionomero de vidrio cervical vestibular en los premolares inferiores.

CASO N 3
Paciente que llega a la consulta con la siguiente condicin clnica y que va a ser sometido a tratamiento de ortodoncia:

Exodoncia de los primeros Premolares

Exodoncia de los terceros molares
Caries OM en el segundo premolar superior izquierdo y primer molar inferior derecho permanente.
Resina en ngulo mesial del incisivo central superior izquierdo.
Obturacin en amalgama vestibular en los primeros molares
Caries distal y palatina del incisivo lateral superior derecho
Sellantes en los dientes 16,20,30 y 31 (nomenclatura continua)

CASO N 4
Paciente desdentado total superior que viene a la consulta para tratamiento de prtesis, operatoria dental y periodoncia.
Faltan por extraccin el tercer molar derecho, el segundo premolar izquierdo y el primer molar derecho.

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Resto radicular del primer molar izquierdo permanente

Obturacin en amalgama oclusodistal del primer molar izquierdo
Obturacin en resina MV desadaptada (exceso Marginal) en el canino derecho
Tercer molar derecho incluido con inclinacin mesial
Primer premolar izquierdo extruido.
Endodoncia en el incisivo central derecho y obturacin lingual en resina faltan por anodoncia los primeros premolares.

CASO N 5
Paciente que llega a consulta de odontopediatria y presenta la siguiente condicin clnica.

Caries activa OM en el segundo Molar superior derecho temporal.

Caries MVPD en el incisivo lateral superior derecho temporal.
Obturacin en ionomero de vidrio O en el primer molar inferior derecho temporal
Caries oclusal en los primeros molares superiores permanentes.
Obturacin defectuosa en amalgama ocluso distal en el segundo molar inferior izquierdo temporal
Corona de acero en el primer molar inferior izquierdo temporal.
Sellantes en los primeros molares inferiores permanentes.

En todos los cinco casos usted sacara el nombre de los dientes mencionados y los expresara en las tres nomenclaturas palmers,
continua e internacional

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7. NOMENCLATURA.
I.
De acuerdo a la nomenclatura internacional el incisivo lateral inferior izquierdo permanente corresponde a
a. 42
b. 12
c. 22
d. 32
II.
Diga adems en las otras nomenclaturas Palmers y continua cual sera este diente
III.

Segn la nomenclatura internacional, el segundo molar superior izquierdo permanente Corresponde a:

a.
b.
c.
d.

75
55
37
27

IV.

Diga adems en las otras nomenclaturas Palmers y continua cual sera este diente.

V.

Diga en la nomenclatura continua a que diente corresponde el 1, 4, 12,23,24,30,15t ,1t,5t,13t,11t

VI.

Diga en la nomenclatura de Palmers a que diente corresponde,

1: Primer Premolar Superior Derecho Permanente

2: Incisivo Central Izquierdo Superior Deciduo
3: Primer Molar Inferior Derecho Deciduo
4: Segundo Molar Inferior Derecho Deciduo
Diga en la nomenclatura internacional a que diente corresponde 18,25,36,43, 55,63,83.

Segn la nomenclatura internacional de palmers y continua como se enumeran los siguientes dientes:

Primer molar superior derecho permanente

Incisivo lateral inferior izquierdo

Primer bicspide inferior

Segundo bicspide superior izquierdo

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Incisivo central superior derecho permanente

Incisivo lateral superior izquierdo temporal

Canino inferior izquierdo permanente

Canino inferior izquierdo temporal

Tercer molar superior derecho

Primer molar inferior izquierdo

Primer molar inferior izquierdo deciduo

Segundo molar inferior izquierdo