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MINISTERIO DE FINANZAS
H - 00
07
N 0000000
ESPACIO PARA CODIGO UNICO
FORMA 87 DAV
Aduana
I. Datos Generales
2. Cdigo Aduana
Declaracin de Aduanas
5. N de Registro
3. Aduana
4. N de Formulario
6. Fecha
Proveedor
Importador
8. RIF
9. Nivel Comercial
11. RIF
15. Telfono
16. Fax
19. Pas
20. Ciudad
21. Direccin
23. Telfono
24. Fax
Transaccin
Serie N
26. Fecha
38. Fecha
45. Modelo
46. Ao
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
39. Item
48. Cantidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III. Intermediario entre el Importador y el Proveedor
51. La transaccin comercial fue realizada con participacin de algn intermediario denominado tambin agente, comisionista u otro?
52. Nombre o Razn Social
SI
53. Tipo de Intermediario
54. Direccin
55. Ciudad
56. Pas
57. Telfono
58. Fax
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
Moneda Extranjera
Fecha de cierre:
Tipo de Cambio
Moneda Nacional
Base de Clculo
70. Precio neto segn factura
71. Pagos Indirectos
72. Descuentos retroactivos o por pago anticipado
73. Otros pagos
74. Total A
Porcentaje %
94. Alguno de los importes declarados en las casillas 77, 78 y 79 tienen carcter estimado o provisional?
SI
NO
SI
NO
95. Alguna de las adiciones correspondientes a las casillas 75, 77, 78 y 79 estn sujetas a ajustes o incrementos fijados por la Administracin?
En caso afirmativo, deje la(s) casilla(s) en blanco e indique el monto total en D.
FUNCIONARIO ACTUANTE
Funcionario: ________________________________________________
Cdula de Identidad: ____________________
Cdigo de Nmina: _________ Providencia N : ___________ y Fecha: _________
Fecha de Reconocimiento: ___________________
Firma
___________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION AQU CONSIGNADA
ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES
Conformidad
SI
NO
_____________________________________
Firma y Sello
H - 00
07
N 0000000
ESPACIO PARA CODIGO UNICO
45. Modelo
46. Ao
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
N Factura Comercial
Fecha
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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26
27
28
29
30
39. Item
48. Cantidad
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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28
29
30
27 (*)
28 (*)
Otras
Facturas
Funcionario:___________________________________