Pontificia Universidad Catlica del Ecuador

Facultad de Medicina
TRABAJO DE ABP INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
INMUNOPATOGENIA DE ESCHERICHIA COLI
Escherichia coli uropatgena o UPEC es la causa de 80% de las infecciones del tracto urinario (ITU)
y es responsable en un 50% de las infecciones urinarias nosocomiales, representando elevados gastos mdicos
y alta morbilidad en el mundo. Son bacterias Gram negativas que se disponen aisladas o en parejas.
Pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, son bacterias quimiohetertrofas facultativas que tienen los
metabolismos fermentativo y respiratorio, no forman esporas, estn desprovistas de oxidasa, producen
catalasa y -galactosidasa, pueden ser mviles por flagelos peritricos o inmviles y normalmente reducen
nitrato a nitrito.
En E. Coli se han encontrado cuatro grupos filogenticos (A, B1, B2 y D), las cepas uropatgenas derivan
principalmente del B2 y tienen bastantes genes de virulencia. Los E. coli del grupo B2 producen el 69% de las
cistitis, el 67% de las pielonefritis y el 72% de las sepsis urinarias. La virulencia bacteriana en un fenmeno
multifactorial. Las cepas patgenas de E. coli tienen diferentes tipos de factores de virulencia que contribuyen
conjuntamente a potenciar su patogenicidad. La expresin de factores de virulencia especficos permite tener
una capacidad de adaptacin a nuevos nichos y causar diferentes enfermedades. Esos factores aumentan la
eficacia en la colonizacin de superficies especficas del hospedador, evasin de las defensas inmunolgicas
o dao directo a sus clulas y tejidos lo que resulta en el establecimiento de la enfermedad.
Los factores de virulencia de las cepas UPEC son de dos tipos: primero los expresados en la superficie celular
y que desempean funciones de adhesin e invasin de tejidos adems de formacin de biopelculas e
induccin de citosinas, y segundo los producidos dentro de la clula bacteriana y que son exportados al sitio
de infeccin.
Una caracterstica importante est en el hecho de que distintos subgrupos de cepas UPEC presentan diferentes
combinaciones de factores de virulencia que participan en la etiologa de las infecciones del aparato urinario,
entre las cuales tenemos a las adhesinas especficas, incluyendo las fimbrias P (Pap), tipo 1 y otras fimbrias
(F1C, S, M y Dr), adems de toxinas como hemolisina, factor citotxico necrotizante y de la proteasa
autotransportada Sat.
La Patognesis de las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli comienza por contaminacin de la
regin periuretral con cepas UPEC procedentes del intestino grueso; la adherencia a las clulas uroepiteliales
mediada por las fimbrias tipo 1 y P; sigue una invasin y multiplicacin intracelular observada para algunas
cepas; posterior una apoptosis y exfoliacin de las clulas del epitelio de la vejiga; migracin de
polimorfonucleares; despus hay una seleccin de elevado nmero de bacterias que expresan fimbrias tipo 1 y
baja tensin de O2; las cepas de E. coli ascienden hacia los riones; las fimbrias tipo 1 se ligan a los
receptores de las clulas epiteliales de los tbulos renales; existe induccin de citocinas; la hemolisina daa el
epitelio; hay vacuolizacin de las clulas epiteliales y dao de los glomrulos por la toxina sat y las cepas de
E. coli atraviesan la barrera del epitelio tubular e inician un cuadro de bacteriemia.
La respuesta del husped a la Infeccin urinaria es la produccin de citoquinas y de pptidos antimicrobianos
denominados defensinas como la alpha y beta-defensinas y la catelicidina, adems de la afluencia de
polimorfonucleares, apoptosis y exfoliacin de las clulas del husped. El uroepitelio excreta protenas como
la Tamm-Horsfall, que bloquea la unin de la fimbria tipo 1 y favorece la eliminacin de E. Coli , y la
lipocalina y la lactoferrina, que limitan la presencia de hierro libre en el tracto urinario. Pero algunos
uropatgenos evaden esta primera lnea defensiva y colonizan el uroepitelio mediante la adhesin de las
distintas fimbrias, al mismo tiempo el uropatgeno es reconocido por los receptores Toll-like (TLR),
especialmente TLR4 que est en las clulas epiteliales del tracto urinario, y actan como receptores
reconocedores de patgenos asociados a patrones moleculares (PAMP). La fijacin de las PAMP en los TLR
implica la activacin de factores de transcripcin (NF-kappa B, AP-1, IRF3 y IRF7, entre otros) los cuales
regulan mltiples genes, entre ellos algunos que codifican importantes citoquinas proinflamatorias, por lo
1

Pontificia Universidad Catlica del Ecuador

Facultad de Medicina
que
se
activa la produccin de tumor necrosis factor (TNF), IL- 1 beta, IL-6, IL-8, IL-12 y
interfern tipo 1 (alfa y beta). Otros TLR, como el TLR5 que reconoce a la flagelina y el TLR11, tambin
actan en la defensa del husped contra los uropatgenos.
El principal factor de virulencia es la fimbria P que est presente en la mayor parte de las cepas aisladas de
pacientes con pielonefritis y urosepsis, y que le permite a la bacteria fijarse a los receptores celulares y
colonizar el epitelio urinario. Las fimbrias curli estn en aproximadamente el 50% de las cepas UPEC, que
son expresadas a temperatura ambiente por lo que se han correlacionado con la colonizacin de la regin
perineal, lo que posibilitara una ITU subsecuente; adems confieren habilidades a las cepas como
autoagregacin, anclaje a laminina, fibronectina, plasmingeno y otros receptores encontrados en los epitelios
del tracto urinario.
La adhesina Fim H, presente en el extremo distal de la fimbria tipo 1, se une e interacciona con protenas -Dmanosiladas como las uroplactinas (especialmente uroplactina Ia y la Ib) presentes en las membranas de las
clulas epiteliales de la vejiga. Esta unin parece ser la seal para activar la cascada defensiva del husped
que incluye la muerte programada y exfoliacin de las clulas superficiales del epitelio vesical, como parte
de la respuesta defensiva innata y la activacin de los mediadores de respuesta inflamatoria, principalmente
interleuquinas y TNF. Algunos de estos E. coli evaden estos mecanismos defensivos e invaden las capas ms
profundas de clulas vesicales donde forman los biopelculas.
La adhesin bacteriana es un paso fundamental de los procesos infecciosos en el tracto urinario, ya que
estando en las vas urinarias el microorganismo es sometido al flujo urinario y a la posibilidad de ser
arrastrado y eliminado.
Los factores de virulencia que son exportados desempean varios papeles biolgicos como el aumento en la
disponibilidad y captacin de hierro, invasin celular por medio de la lisis y ruptura de la capa de mucina y
del epitelio, as como la modulacin e induccin del ciclo celular, reacciones inflamatorias y apoptosis.
La -hemolisina es una toxina secretada que lisa eritrocitos ocasionando la liberacin de hierro y otros
nutrientes necesarios para el crecimiento bacteriano. La toxina secretada autotransportadora est asociada con
las cepas de E. coli pielonefriticas, y tiene actividad txica contra lneas celulares de origen renal o de vejiga.
Se han encontrado que varios factores contribuyen a la formacin de biopelculas por las cepas de E. coli
como fimbrias, curli, flagelos, antgeno 43 y molculas de la matriz extracelular incluyendo celulosa, cido
colnico y poli-- 1,6-N-acetil-D-glucosamina. Estas biopelculas consisten en bacterias agregadas baadas en
una matriz rica en polisacridos y rodeadas por una envoltura de uroplactina. El crecimiento de las bacterias
en la biopelcula permite una mayor resistencia a la respuesta inmune y dificulta la accin de
antimicrobianos contra el patgeno. Se asocia la capacidad de formacin de biopelculas a la cronificacin de
las infecciones bacterianas como la prostatitis crnica, que es de difcil erradicacin por terapia
antimicrobiana convencional
Las caractersticas de las biopelculas que cronifican los procesos infecciosos incluyen: desprendimiento de
clulas o agregados de la biopelcula que pueden resultar en infecciones en la corriente sangunea, en el
tracto urinario o en formacin de mbolos; a un aumento del intercambio de elementos genticos que
confieren resistencia dentro de la biopelcula; algunas bacterias asociadas a biopelculas exhiben una gran
reduccin de susceptibilidad a los antimicrobianos y bacterias Gram negativas asociadas a biopelculas
pueden producir endotoxinas, y finalmente las biopelculas son resistentes a la eliminacin por el sistema
inmunitario del hospedador.
La Pielonefritis Aguda se asocia a fimbrias P, que presentan tres variantes moleculares (I, II y III) que se unen
a receptores distintos. Talvez las tres variantes ejercen misiones patognicas distintas, pero la variante II tiene
su receptor constituido por glicoesfingolpido -D-galactopiranosil-(1-4)--D-galactopiranosido, que se
encuentra en vagina, vejiga, urteres y tbulos renales, lo que facilita la ascensin de los E. coli con fimbrias P
a la pelvis renal.
2

Pontificia Universidad Catlica del Ecuador

Facultad de Medicina

La Patognesis de las infecciones del tracto urinario causadas por E. coli

I.

BACTERIAS PRODUCTORAS DE UREASA: Las productoras de ureasa ms importantes son las

especies de Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y Staphylococcus.

II.

TRATAMIENTO EN PIELONEFRITIS CRNICA:

Tratamiento mdico: Ciruga para reparar la obstruccin del conducto urinario (si la hay). A veces
cuando el rin ya est perdido puede ser necesario extirparlo para controlar la hipertensin arterial
que provoca.
Medicacin: Inicialmente, pueden emplearse antibiticos intravenosos (IV) para controlar la
infeccin bacteriana, si sta es severa o si el paciente no puede tomar antibiticos por va oral.
3

Pontificia Universidad Catlica del Ecuador

Facultad de Medicina
Puede requerir terapia antibitica a largo plazo (4-6 meses) y es indispensable que
el paciente termine la terapia completa de los antibiticos prescritos. Entre los utilizados ms
comnmente estn: Medicamentos sulfa como el sulfasoxazol/trimetoprima, Amoxicilina,
Cefalosporinas, Levofloxacina y ciprofloxacina
Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible y acelerar la
llegada de los antibiticos al rin.
Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir
hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros
tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada
por completo.

III.

TRATAMIENTO EN BACTERIURIA ASINTOMTICA

Tratamiento: Innecesario, excepto durante el embarazo (porque previene la pielonefritis aguda y
reduce el riesgo de prematuridad y de bajo peso del recin nacido), antes de ciruga o de
exploracin urolgica (porque evita complicaciones) y despus de trasplante renal. No se
recomienda tratar sistemticamente a los pacientes inmunodeprimidos por neutropenia o por
trasplante de mdula sea o de un rgano slido distinto del rin.
Antibiticos de eleccin: Fosfomicina (dosis nica de 3 g) o amoxicilna/clavul-nico (dosis
habituales, durante 5 das).
Seguimiento: En el caso de las embarazadas, se harn urinocultivos de control 1-2 semanas
despus del tratamiento y mensualmente hasta el parto.

IV.

INFECCIONES ASOCIADAS A SONDA VESICAL

El tratamiento depender de las circunstancias clnicas:

Pacientes sintomticos: Tratamiento antibitico inmediato + sustitucin de la sonda (si est colocada
desde hace ms de 1 semana) para eliminar las bacterias presentes en el biofilm.
Pacientes asintomticos: Tratamiento antibitico una vez que se haya retirado la sonda.
Pacientes sondados >30 das, sintomticos: Tratamiento antibitico inmediato + cambio de la sonda.
Pacientes sondados >30 das, asintomticos: No antibiticos, para evitar la seleccin de bacterias cada
vez ms resistentes. El riesgo que estos pacientes tienen de hacer una pielonefritis crnica no puede ser
evitado ms que con la retirada de la sonda.
Si se aislan levaduras y el paciente est asintomtico: Retirar la sonda. Luego, si el problema persiste,
tratar.
Si se aislan levaduras y el paciente est sintomtico: Tratar con fluconazol oral (200 mg/da, durante
7-14 das). Si presentara clnica sugestiva de pielonefritis o candidemia, administrar fluconazol IV (6
mg/kg/da) o anfotericina.
Es aceptado el tratamiento farmacolgico profilctico en pacientes con: Infeccin urinaria recidivante,
pacientes con cardiopata vulvar, defecto septal (persistencia de conducto arterioso prtesis valvular)
No est indicado el uso de antispticos urinarios profilctico en forma rutinaria en pacientes con sonda en
perodos cortos o largos slo en pacientes con indicaciones precisas. Los antibiticos recomendados para la
profilaxis de recidiva no complicada son: Nitrofurantonas, Trimetropim con Sulfametoxazol; en infecciones
intercurrentes utilizar ciprofloxacina; Beta-lactmicos (Amoxacilina); Cefalosporinas (Cefalexina,
Ceftazidima). El uso sistmico de antibiticos no debe ser usado en pacientes con sonda vesical a corto o a
largo plazo en forma rutinaria, ya que puede generar resistencias antimicrobianas. Por lo que los beneficios
de los antibiticos profilcticos no estn bien establecidos no habiendo recomendacin consistente en su
uso.

Pontificia Universidad Catlica del Ecuador

Facultad de Medicina
El
tratamiento de la infeccin urinaria requiere el uso de antibiticos en forma emprica,
requiriendo la toma de una muestra de orina para cultivo debe ser obtenida antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. En casos de infeccin urinaria baja no complicada est indicado el uso de cualquier de los
siguientes antimicrobianos: Trimetropim con Sulfametoxazol; Ampicilina y/o Cefalosporina de 2 generacin;
Fluoroquinolonas; la combinacin de ciprofloxacina o amoxicilina cido clavulnico est bien indicada en
infeccin urinaria aguda en pacientes portadores de sonda. El uso de antibioticoterapia en la infeccin urinaria
durante 7 das, ha mostrado resolucin. En pacientes con pobre respuesta debe usarse de 10 a 14 das.
Igualmente, se pueden administrar medicamentos para relajar los espasmos vesicales (anticolinrgicos)
El clorhidrato de fenazopiridina (Pyridium) puede emplearse para reducir el ardor y el tenesmo vesical.
El cuidado de rutina de la sonda permanente debe incluir una limpieza diaria del rea de la uretra y de la sonda
con agua y jabn. Limpie cuidadosamente la zona despus de cada defecacin para prevenir una infeccin.
Los expertos ya no recomiendan el uso de ungentos antimicrobianos alrededor de la sonda, ya que no se ha
demostrado que realmente reduzcan las infecciones.
Aumente la ingesta de lquidos a 1,5 litros de lquido al da, a menos que presente un problema de salud que
prohba este incremento. Igualmente, mantenga siempre la bolsa de drenaje a un nivel ms bajo que la vejiga
para evitar un reflujo de la orina hacia este rgano. Vace el dispositivo de evacuacin por lo menos cada 8
horas o cuando est lleno y tenga cuidado para evitar que la vlvula de salida se infecte. Lvese las manos
antes y despus de manipular este dispositivo.
El mdico especialista puede recomendar el jugo de arndano o la vitamina C para ayudar a prevenir las
infecciones urinarias.

Referencias:

Arenas M., Navarro A., Martnez J., Martnez Y (2013). Identificacin de escherichia coli uropatgena por
reaccin en cadena de la polimerasa mltiple y serotipificacin . IV Congreso Nacional de tecnologa aplicada a
las ciencias de la salud. Facultad de Medicina UNAM-Mxico, D.F. Recuperado en 26 de marzo de 2016, de
http://www-optica.inaoep.mx/tecnologia_salud/2013/1/memorias/carteles/MyT2013_49_E.pdf
Faleiro P. (2010) Formacin de biopelculas por escherichia coli y su correlacin con factores de virulencia:
prevencin y actividad de antimicrobianos frente a organismos planctnicos y asociados a biopelculas. [Tesis
Docotoral] Facultad de Farmacia-Universidad Complutense de Madrid. Recuperado en 26 de marzo de 2016, de
http://eprints.ucm.es/9780/1/T31422.pdf
Als, J. I. (2013). Patogenia de las infecciones del tracto urinario. Recuperado en 26 de marzo de 2016, de
http://www.seimc.org/documentos/seimc-dc2013-LibroInfecciondeltractoUrinario.pdf#page=7
Guevara, N., Guzmn, M., Merentes, A., Rizzi, A., Papaptzikos, J., Rivero, N., & Limas, Y. (2015). Patrones de
susceptibilidad antimicrobiana de bacterias gramnegativas aisladas de infecciones del tracto urinario en
Venezuela: Resultados del estudio SMART 2009-2012. Rev Chilena Infectol, 32(6), 639-648. Recuperado en 26
de marzo de 2016, de http://www.revista.sochinf.cl/PDF_inf_6_2015/art_5.pdf
Kelly A. Healy, MD, y Kenneth Ogan, MD (2007). Fisiopatologa y tratamiento de los clculos coraliformes
infecciosos. Clnicas urolgicas de Norteamrica. Elsevier Saunders. Recuperado en 26 de marzo de 2016, de
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=13122983&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=507&ty=101&accion=L&o
rigen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=507v34n03a13122983pdf001.pdf
Pielonefritis. Recuperado en 26 de marzo de 2016, de https://www.clinicadam.com/salud/5/000522.html

Carmona MJ, Alonso MF. Bacteriuria asintomtica en la consulta de atencin primaria. IT del Sistema
Nacional de Salud. Volumen 32, N 2-2008. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: 45-51. Recuperado en 26 de marzo
de 2016, de http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol32_2BactAsintAtenPrimaria.pdf