1.

Generalidades sobre cncer

Presentacin
Presentacin

En este captulo el alumno se introducir en los conceptos

bsicos del cncer, caractersticas de las clulas cancerosas,
epidemiologa, etiologa, prevencin, sntomas ms habituales,
principales pruebas diagnsticas y clasificacin del cncer y
de la situacin clnica del paciente. Finalmente se abordan las
generalidades del tratamiento del cncer y su toxicidad.

1 de 35

Objetivos del captulo

Al final de este captulo el alumno debe conocer:

Caractersticas de las clulas cancergenas: tumor benigno - tumor

maligno.

El cncer como enfermedad gentica provocado por mutaciones.

Diferenciar respecto al concepto de predisposicin gentica familiar.

Tipos de cncer ms frecuentes en nuestro medio.

Agentes carcingenos.

Prevencin primaria y secundaria del cncer.

Sintomatologa inespecfica.

Principales pruebas diagnsticas.

Estado general del paciente: escala ECOG e ndice de Karnofsky.

Bases del tratamiento oncolgico.

Toxicidad a corto y a largo plazo de un paciente tratado con

antineoplsicos.

2 de 35

Contenidos
Introduccin

El cncer no es una enfermedad nica, sino que agrupa un

conjunto de enfermedades que tienen en comn:

Un crecimiento descontrolado de las clulas.

Capacidad de invasin local de tejidos adyacentes.

La diseminacin de estas clulas anormales a lugares

distantes.

Englobamos bajo este trmino a linfomas, leucemias (tumores

hematolgicos) y tumores que afectan a diversos tejidos u
rganos (tumores slidos).

3 de 35

Las clulas normales se dividen y maduran alcanzando un estado de diferenciacin que les
permite realizar las mismas funciones que las clulas de las que proceden.
EJEMPLO
Por ejemplo
Miocitos del msculo, hepatocitos del hgado, etc.

4 de 35

Introduccin
Esta proliferacin est regulada genticamente por un equilibrio en la actividad de los protooncogenes
que son genes presentes en clulas sanas que codifican los componentes del mecanismo de control del
crecimiento normal de la clula y los genes supresores de tumor que codifican protenas que restringen el
crecimiento y la divisin celular. Existe por lo tanto un mecanismo del control del crecimiento.
Esta regulacin no se mantiene en las clulas cancergenas que se dividen con menores restricciones
pudiendo invadir tejidos cercanos y ser transportadas desde el tumor primario, viajando a travs de la
sangre o la linfa, a otros rganos del cuerpo donde forman nuevos tumores ( metstasis ).
La irrigacin de estos tumores se produce mediante la formacin de nuevos vasos sanguneos
(angiognesis ) necesarios para mantener el crecimiento tumoral.

5 de 35

Introduccin
El cncer tiende a involucrar mutaciones mltiples

Imagen extrada del National Cancer Institute (NCI) http://www.cancer.gov/espanol)

6 de 35

IMPORTANTE
Las clulas cancerosas presentan crecimiento descontrolado, capacidad de invadir tejidos
adyacentes y diseminarse a zonas distantes (metstasis).

La mayora de los cnceres forman tumores pero existen excepciones como la leucemia.
En este captulo abarcaremos ms ampliamente los tumores slidos.

7 de 35

Epidemiologa
El cncer es la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares. Los cuatro cnceres
ms frecuentes son:

1. Cncer colorrectal

2. Cncer de prstata

3. Cncer de mama

4. Cncer de pulmn.

Siendo estos tambin los que provocan una mayor causa de muertes anuales.

8 de 35

Etiologa

El cncer se produce cuando los carcingenos actan sobre

las clulas provocando alteraciones genticas (mutaciones).
Habitualmente nuestro organismo tiene capacidad para detectar
clulas anormales (mutadas) y eliminarlas mediante complejos
mecanismos moleculares que llevan a la muerte celular
programada o apoptosis.

9 de 35

Etiologa
La prdida de control del crecimiento normal

Imagen extrada del National Cancer Institute (NCI) http://www.cancer.gov/espanol)

10 de 35

Etiologa
Otras veces nuestro organismo no es capaz de neutralizar a las clulas mutadas que se reproducen sin
mecanismo de control en su crecimiento formando un tumor con capacidad de metastatizar. En general,
se requieren mltiples mutaciones para transformar una clula sana en cancerosa.
Los carcingenos son agentes que causan mutaciones en los protooncogenes (que pasan a ser
oncogenes), genes supresores de tumor y genes reparadores del ADN provocando un crecimiento celular
descontrolado. Existen carcingenos ambientales como las radiaciones ionizantes, sustancias qumicas
o virus.

11 de 35

Etiologa
La exposicin a sustancias qumicas carcingenas puede ser:

Ocupacional
por el tipo de sustancias que se manipulan.
Por ejemplo: determinados antineoplsicos, anilinas, bencenos...

Relacionada
con el estilo de vida.
Por ejemplo: tabaco, dieta inadecuada, alcohol...

12 de 35

Etiologa
Los virus son sustancias biolgicas que tambin pueden estar relacionados con determinados cnceres.
Por ejemplo: virus de Epstein-Barr en linfoma de Burkitt africano, virus de la hepatitis B en cncer
hepatocelular, virus del papiloma humano (VPH).
Existe un porcentaje reducido de cnceres en los que existe un componente hereditario con
predisposicin gentica familiar.
La probabilidad de desarrollar cncer aumenta con la edad de la persona puesto que ha podido
estar en contacto con ms factores de riesgo y la probabilidad de que las mutaciones se acumulen son
mayores, aunque existen cnceres que se presentan ms frecuentemente en pacientes jvenes.

13 de 35

El cncer es una enfermedad susceptible de prevencin puesto que en el 70-90 % de los casos
existen una serie de agentes causales que podran ser evitados.
La prevencin primaria consiste en modificar los factores externos relacionados con la aparicin del
cncer. Se estima que fumar es la causa ms importante de enfermedad prevenible y muerte prematura
y que un tercio de todos los cnceres estn ligados al uso de tabaco que puede causar un 90% de las
muertes por cncer de pulmn.
Adems el tabaquismo es un factor de riesgo para cncer de pulmn, estmago, vejiga y probablemente
en colorrectal y crvix.
Tambin prevenimos el cncer realizando actividad fsica, evitando la obesidad, manteniendo buenos
hbitos alimenticios y evitando la exposicin solar excesiva.

IMPORTANTE
La educacin sanitaria de la poblacin es bsica para prevenir el cncer.

14 de 35

15 de 35

Prevencin Secundaria

La deteccin precoz del cncer (prevencin secundaria)

tiene como objetivo detectar cnceres preclnicos en pacientes
asintomticos para ofrecer un tratamiento precoz y ms efectivo
que mejore la supervivencia. Si el diagnstico se realiza en
estado metasttico, difcilmente se podr alcanzar la curacin.

16 de 35

Prevencin Secundaria
Los programas de cribado establecidos suelen ir dirigidos a un grupo de poblacin sana pero con mayor
riesgo de padecer un determinado tipo de cncer ya sea por razones de edad u otros. Los test usados
deben ser:

Sencillos de realizar, sensibles y especficos.

No deben implicar intervenciones cruentas para el paciente.

Deben evitar falsos positivos que provocaran la realizacin de pruebas

adicionales innecesarias y angustia del paciente.

Deben evitar tambin los falsos negativos que evitaran tratar

precozmente al paciente.

Adems sera deseable que el coste fuese ajustado.

17 de 35

En diferentes zonas de Espaa se estn realizando cribados para el cncer de mama, crvix y
colorrectal. Tambin est ampliamente difundida la determinacin de antgeno prosttico especfico
(PSA) en sangre como alerta para el cncer de prstata.
IMPORTANTE
Los programas de salud pblica deben incluir educacin sanitaria a la poblacin para que,
an estando sanos, acudan a la realizacin de las pruebas.

18 de 35

Clasificacin
Los tumores slidos pueden aparecer en cualquier tipo de tejido u rgano. Dependiendo de su
capacidad invasiva se clasifican en:

Tumores benignos en los que hay un crecimiento localizado sin capacidad de diseminarse a zonas
distantes (no metstasis).

Tumores malignos que engloban los distintos tipos de cncer en los que adems del crecimiento
localizado se presentan metstasis a distancia.

19 de 35

Clasificacin
Dependiendo del rgano o tejido al que afectan los clasificamos en:

Carcinoma si afecta a dermis y membranas que recubren rganos internos.

Sarcoma si afecta a tejido conectivo o de soporte (huesos, cartlago, grasa, msculo).

Leucemia si afecta a la mdula sea, y linfoma o mieloma si afecta al sistema inmune.

20 de 35

Sintomatologa
Los sntomas del cncer varan segn el tipo de tumor pero en general son inespecficos como:

Prdida de peso no justificada

Herida o lcera que no cicatriza

Sangrado

Malestar

Dolor

Ndulo no doloroso

Lunar que cambia de forma, tamao o color

Tos y/o ronquera persistentes

Cambios en los hbitos intestinales y/o urinarios

Estas seales de alarma deben ser consultadas con el mdico si se prolongan en el tiempo

21 de 35

Diagnstico
El diagnstico definitivo del cncer se realizar a partir de una muestra de tejido (estudio histolgico).
Adems el onclogo o hematlogo habr realizado:

Un examen clnico.

Pruebas analticas.

Pruebas de imagen como radiografas.

Tomografa axial computerizada (TAC).

Resonancia magntica nuclear (RMN).

Gammagrafa y /o tomografa por emisin de positrones (PET).

22 de 35

Estadificacin
Tras el diagnstico del cncer y antes de iniciar el tratamiento se debe establecer el estado tumoral para
conocer si la extensin de la enfermedad es local, regional o a distancia.
En general se clasifican en 3 4 estados (I, II, III y IV). A mayor estadiaje, ms avanzada se encuentra
la enfermedad y peor es el pronstico. La enfermedad localizada (con poca afectacin de zonas
adyacentes y sin metstasis) presenta una mayor supervivencia, pero en muchas ocasiones la
enfermedad est diseminada en el momento del diagnstico.
El sistema de estadiaje ms utilizado en los tumores slidos es el TNM que tiene en cuenta:

El tamao tumoral (enfermedad local) y/o nivel de infiltracin del rgano.

El nmero de ndulos o ganglios afectados (enfermedad localmente avanzada).

La presencia de metstasis (enfermedad metastsica).

El estadiaje condiciona el pronstico y el tratamiento del paciente.

23 de 35

Estado del paciente

Para medir el estado general del paciente (en ingls, "performance status") se han diseado varias
escalas. Las ms conocidas son:

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Consiste en una escala del 0 al 4 en la que el valor 0 corresponde a un paciente con una actividad
normal sin restricciones mientras que el 4 se corresponde con un paciente dependiente confinado a
la cama o en silla de ruedas.

ndice de Karnofsky
Es una escala de 0 a 100, en la que el cero significa la muerte y el 100 indica que el paciente
presenta una actividad normal. Ambas escalas son un factor pronstico ya que a peor estado, mayor
riesgo de complicaciones y menor probabilidad de respuesta al tratamiento.

24 de 35

Los pilares fundamentales para el tratamiento del cncer son:

La ciruga.

La radioterapia.

La quimioterapia.

Existe adems la terapia biolgica, que incluye la inmunoterapia en las que nuestro sistema inmune, que
es una defensa natural contra el cncer puede ser utilizado para tratar cnceres existentes. Tambin
disponemos actualmente de nuevas dianas teraputicas selectivas.
RECUERDA QUE
Recuerda
En general, la ciruga y la radioterapia se usan para tratar la enfermedad localizada,
mientras que la quimioterapia con antineoplsicos es la base de la enfermedad metastsica.

25 de 35

Tratamiento
Por lo tanto, el tratamiento del cncer precisa de un equipo multidisciplinar que incluye:

Onclogos.

Hematlogos.

Anatomopatlogos.

Radioterapeutas.

Farmacuticos.

Enfermeros.

Y psiclogos, entre otros.

26 de 35

Tratamiento
El tratamiento depender de:

El tipo de tumor.

El estadiaje.

Las preferencias del paciente.

El estado en que se encuentre (edad, comorbilidades, etc. ).

En la enfermedad localizada la ciruga, ser una opcin muy probable.

27 de 35

El tratamiento quimioterpico adyuvante se realiza tras la ciruga con el fin de eliminar las
micrometstasis (posibles clulas cancergenas residuales) que pudiesen permanecer en el organismo
tras la ciruga y que favoreceran las recidivas . Se administra por lo tanto a pacientes sin evidencia clnica
de cncer.
En cambio, en la quimioterapia neoadyuvante, sta se administra antes del tratamiento local
para reducir el tamao tumoral, facilitar la extirpacin quirrgica y conocer si el tumor es sensible al
tratamiento.
IMPORTANTE
Se aplica uno u otro en funcin de la evidencia cientfica y en ambos casos la duracin del
tratamiento se limita a unos pocos ciclos.

28 de 35

Tratamiento

En el tratamiento paliativo se pretende controlar la enfermedad con la esperanza de mejorar los

sntomas y la calidad de vida y/o incrementa la supervivencia. En este caso, no se realiza ciruga puesto
que el tumor no est localizado y la duracin del tratamiento quimioterpico se extender hasta progresin
o toxicidad.
Los protocolos de tratamiento de cncer incluyen habitualmente varios antineoplsicos, aunque en
ocasiones se usa la monoterapia.
La dosificacin de los antineoplsicos clsicos suele realizarse en funcin de la superficie corporal (mg/
m2) mientras que los anticuerpos monoclonales preferentemente se dosifican por el peso (mg/kg).

29 de 35

Tratamiento

La seleccin de los frmacos a combinar tiene en cuenta:

El mecanismo de accin.

La actividad antitumoral.

El perfil de toxicidad.

Se suelen combinar frmacos con mecanismos de accin y

toxicidades diferentes. Se busca una sinergia en la actividad
tumoral sin superposicin de efectos adversos para poder
administrar las mximas dosis toleradas. La terapia biolgica
dirigida tiene como objetivo ser selectiva para las clulas
tumorales, evitando toxicidad en las sanas.

30 de 35

Tratamiento
La respuesta al tratamiento puede definirse como:

Curacin
Implica que el paciente est libre de enfermedad y tiene la misma esperanza de vida que un
individuo sano. En general se considera que cinco aos sin recurrencias equivale a estar curado.

Respuesta completa
Significa que hay una desaparicin de toda la masa tumoral sin evidencia de nueva enfermedad en
un perodo mnimo de un mes tras el tratamiento.

Respuesta parcial
Implica la reduccin de al menos el 50% de la masa tumoral. La respuesta objetiva es la suma de los
porcentajes de pacientes en respuesta completa y la respuesta parcial.

Enfermedad estable
No se presentan cambios o se presentan cambios que no pueden clasificarse como progresin ni
respuesta parcial.

Progresin
Se define progresin como aparicin de una nueva lesin o incremento de la existente en ms de un
25%.

Beneficio clnico
Se refiere al paciente que tiene una disminucin del dolor o del consumo de analgsicos, ha
mejorado la calidad de vida o el estado del paciente, a pesar de que no se aprecia una respuesta
objetiva.

31 de 35

Toxicidad
Los agentes antineoplsicos clsicos, al actuar sobre las clulas en divisin, no son selectivos
solamente para las clulas neoplsicas sino que afectan tambin a las clulas normales de crecimiento
rpido de nuestro organismo, produciendo toxicidad.
La toxicidad dosis-limitante ms frecuente es la mielotoxicidad con neutropenia , trombocitopenia y
anemia . La neutropenia puede poner en peligro la vida del paciente que puede sufrir una infeccin
neutropnica.
En general, el recuento de neutrfilos disminuye hasta el da 10 tras la administracin de la quimioterapia
y tiende a resolverse espontneamente sobre el da 20. Este es el motivo por el cual los ciclos de
tratamiento se repiten cada 3-4 semanas.
El primer sntoma de infeccin en un paciente neutropnico suele ser la fiebre y requiere tratamiento
antibitico.
Los factores estimulantes de colonias (filgrastim, pegfilgrastim, lenograstim y molgramostin) pueden
reducir el riesgo de neutropenia febril pero deben usarse siguiendo las recomendaciones de las
guas clnicas basadas en la evidencia cientfica. Otros efectos adversos frecuentes son trastornos
gastrointestinales (nauseas, vmitos, mucositis ) y alopecia .

32 de 35

Toxicidad
Para evitar toxicidad y puesto que muchos antineoplsicos poseen un estrecho margen teraputico se
deber modificar las dosis si el paciente presenta insuficiencia renal o heptica, para reducir el riesgo
de toxicidad. Adems podrn usarse agentes de rescate, antdotos y otros quimioprotectores
disponibles para unos pocos antineoplsicos, que minimizarn la toxicidad sobre las clulas
normales.
Los pacientes con largas supervivencias tras la administracin de agentes antineoplsicos pueden
presentar infertilidad y neoplasias secundarias como efectos adversos tardos del tratamiento. La
edad, la dosis total, la duracin de la terapia y el frmaco administrado condicionan estas toxicidades.

33 de 35

Bibliografa

Davis L, Lindley C. Neoplastic disorders and their treatment: General Principles. En: Koda-Kimble MA,
Young LL.Y, Kradjan WA, Guglielmo BJ. Applied therapeutics: The clinical Use of drugs. 8th edition.
Lippincott Williams and Wilkins, 2004.

Situacin del cncer y de la atencin oncolgica en Catalunya. Estrategia y prioridades del cncer en
Catalua. Plan Director de oncologa. Objetivos 2010.

Balmer CM, Valley AW, Iannucci A. Cancer treatment and chemotherapy. En: DiPiro JT y cols.
Pharmacotherapy. A pathophysiologic approach. 6th Edition. McGraw-hill, 2005

Corts-Funes H, Colomer R. Tratado de Oncologa. Publicaciones Permanyer, 2009.

Nicolson M. Solid tumours. En: Walker R y Edwards C. Clinical Pharmacy and Therapeutics.
2ndEdition. Churchill Livingstone, 1998.

34 de 35

35 de 35