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Semergen.

2011;37(8):418---425

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad


voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos
anmalos
J.A. Garrido Robres a , J.G. Garca Ballesteros b, y A.B. Martn Villuendas c
a

FEA Neurologa, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Espa


na
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jdar, Jan, Espa
na
c
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud de Buenavista, Toledo, Espa
na
b

Recibido el 26 de mayo de 2010; aceptado el 16 de junio de 2011


Disponible en Internet el 31 de agosto de 2011

PALABRAS CLAVE
Exploracin
neurolgica;
Motilidad voluntaria;
Funciones corticales;
Movimientos
anmalos

KEYWORDS
Neurological
examination;
Voluntary motility;
Cortical functions;
Abnormal movements

Resumen La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de
la patologa del sistema nervioso. El mdico de Atencin Primaria, con un acceso limitado a
pruebas de alta resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin,
siendo importante que esta se realice de manera sistemtica.
En un primer bloque se abord la exploracin de los pares craneales, la sensibilidad, los
signos menngeos, el cerebelo y la coordinacin, y en esta segunda parte se analizan la funcin
motora, las funciones corticales superiores y los movimientos anmalos.
2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

Neurological examination and primary care. Block II: voluntary motility. Higher
cortical functions. Abnormal movements
Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the basis of the diagnosis
of nervous system disease. The Primary Care doctor, with limited access to high resolution tests,
must know the most important aspects of this examination; the most important being that this
is carried out systematically.
In the rst Block, the examination of the cranial pairs, sensitivity, meningeal signs, cerebellum
and coordination were looked at. In this second Block, motor function, higher cortical functions
and abnormal movements are analysed.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Exploracin de la motilidad voluntaria

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jggarciab@hotmail.com
(J.G. Garca Ballesteros).

La exploracin del sistema motor debe realizarse de manera


sistemtica abordando la inspeccin, la valoracin de la
fuerza o balance muscular, el tono y los reejos.

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria

419

Figura 1 Exploracin de la fuerza: A. Msculo deltoides. B. Msculo bceps C. Msculo trceps D. Flexores de la rodilla E. Extensores
de la rodilla. F. Flexores plantares del tobillo.

Inspeccin muscular

Extremidades superiores

Sirve para detectar fasciculaciones, atroas, hipertroas,


pseudohipertroas, contracturas, brosis y retracciones. En
caso de atroa hay que diferenciar si es localizada o si forma
parte de un proceso sistmico con atroa generalizada (desnutricin, caquexia, etc.).

Se ha de explorar la abduccin y exin del brazo (deltoides), la exin y extensin del codo (bceps y trceps),
exin y extensin del carpo (palmares y radiales) y exin de los dedos (exores). La maniobra de Barre puede
poner de maniesto una paresia global de una extremidad; el
paciente debe permanecer con los brazos extendidos a una
misma altura; el lado afecto tiende a caer tempranamente.

Valoracin de la fuerza o balance muscular (g. 1)


Se explora moviendo al paciente contra resistencia, comparando un lado y otro y se calica de 0 a 5 (tabla 1). Se
har por grupos musculares, valorando en primer lugar las 4
extremidades. Cada grupo muscular presenta una distribucin metamrica especca (tabla 2).

Tabla 1

Escala para la puntuacin de la debilidad muscular

0/5 ausencia total de contraccin voluntaria


1/5 se ve o palpa una contraccin pero no se produce
ningn desplazamiento
2/5 se produce un desplazamiento pero no se vence la
gravedad del segmento movido
3-/5 se vence la gravedad pero no se consigue toda la
movilidad del segmento examinado
3+/5 se vence la gravedad y se opone a una resistencia
pero cede bruscamente
4-/5 se vence la gravedad y una mnima oposicin del
examinador
4/5 se vencen la gravedad y una oposicin moderada del
examinador
4+/5 el msculo es ligeramente dbil
5-/5 el msculo es dudosamente dbil
5/5 fuerza normal

Extremidades inferiores
Se ha de explorar la exin del muslo (psoasilaco), la
extensin y exin de la rodilla (cudriceps e isquiotibiales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y los
movimientos del pie: exin dorsal (msculo tibial anterior y
extensores de los dedos), exin plantar (msculos gemelos
y sleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos).
La maniobra de Barr para extremidades inferiores es similar a la de miembros superiores, pero con el paciente en
decbito prono y manteniendo las piernas elevadas.

Tono muscular
El tono muscular consiste en la resistencia que se percibe cuando se moviliza pasivamente una articulacin de un
paciente en reposo. Se realiza en los miembros superiores
e inferiores, que es donde mejor se aprecia, por ejemplo
con el bailoteo de las mu
necas sacudiendo los antebrazos,
o el penduleo de los brazos cuando, estando el enfermo de
pie, se rotan los hombros a uno y otro lado. En las extremidades inferiores, con el enfermo acostado, se observa el
desplazamiento lateral de los pies al sacudir las piernas por
las rodillas, o la oscilacin de las piernas con el paciente
sentado en el borde de la camilla.

420
Tabla 2

J.A. Garrido Robres et al


Grupo muscular y distribucin metamrica

Grupo muscular

Races

Grupo muscular

Races

Flexin del cuello


Extensin el cuello
Pectoral mayor
Deltoides
Bceps
Trceps
Extensor de la mu
neca
Flexor de la mu
neca
Extensor de los dedos
Flexor de los dedos
Eminencia tenar

C5-C6
C1-D1
C5-D1
C6-C7
C5-C6
C7
C6-C7
C6-C8-D1
C6-C7-C8
C7-C8-D1
C8-D1

Eminencia hipotenar
Interseos
Abdominales
Psoas ilaco
Adductores muslo
Glteo mayor
Cudriceps
Tibial anterior
Peroneales
Gemelos
Flexor de los dedos
Extensor de los dedos

C8-D1
C8-D1
D6-L1
L1-L4
L4-L5-S1
L5-S1-S2
L2-L3-L4
L4-L5
L4-L5
S1-S2
L5-S1
L5

Es importante evitar la tensin psquica o actividad voluntaria del paciente, para lo cual es til conseguir que este se
relaje con frases como: deje el brazo muerto.

pide al paciente que con el brazo opuesto realice la prueba


dedo-nariz). Estos fenmenos son propios de alteraciones
del sistema extrapiramidal.

Hipotona muscular

Reejos musculares (g. 2)

En la inmensa mayora de los casos, en el adulto se debe a


una lesin del sistema nervioso perifrico (SNP) o del cerebelo. La miopata tambin puede producir hipotona, no
as las alteraciones de la transmisin neuromuscular. En el
adulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) producen hipotona en la fase aguda por el shock funcional
asociado, pero una vez establecida la lesin del SNC produce espasticidad (ver ms adelante).

Reejos musculares profundos/ propioceptivos


u osteotendinosos

Hipertona muscular
Hay dos grandes tipos de hipertona muscular por lesiones
del SNC:
Hipertona piramidal o espasticidad
Predomina en los msculos antigravitatorios (exores de
miembros superiores y extensores de miembros inferiores):
extremidad superior semiexionada, con aproximacin al
tronco y exin de la mu
neca y la pierna en extensin y
rotacin interna con pie en equino y varo. Se observa el
fenmeno de navaja de muelle, resistencia inicial que
desaparece rpidamente a medida que el movimiento contina. Se acompa
na de otros fenmenos de liberacin, como
son hiperreexia y clonus que, junto a paresia o parlisis
y aparicin de reejos patolgicos (Babinski) constituyen
el sndrome piramidal. Este tipo de hipertona se considera
expresin de una lesin de la primera neurona motora (vas
piramidales).
Hipertona extrapiramidal o rigidez
Consiste en el aumento de resistencia a los movimientos
pasivos por contraccin de los msculos extensores y exores. Cuando la resistencia est presente durante todo
el recorrido del movimiento se dice que es crea, cuando
se detectan pausas se designa fenmeno de la rueda
dentada. La resistencia se incrementa cuando se realiza un
movimiento simultneo en otro segmento del cuerpo (se le

El paciente debe estar en una posicin que permita el


acceso del martillo de reejos sobre los diferentes tendones, comparando ambos lados. El paciente debe estar
relajado, recurriendo si es preciso a maniobras de distraccin: que contraiga un pu
no mientras exploramos los reejos
del otro brazo, o que enganche una mano con la otra y
estire de ambas (maniobra de Jendrassik) con los reejos
de las piernas. Los reejos se clasican segn su intensidad: 0-arreexia, +/++++-hiporreexia, ++/++++-normal,
+++/++++-hiperreexia (no patolgico), ++++/++++-clonus
(patolgico).
Los reejos profundos ms importantes son:
Bicipital. Percusin del tendn del bceps con el codo exionado y su respuesta normal es la exin del antebrazo
sobre el brazo. Explora las races nerviosas C5-C6 y el nervio perifrico musculocutneo.
Tricipital. Percusin del tendn del trceps con el codo exionado y su respuesta normal es la extensin del antebrazo
sobre el brazo. Explora la raz C7 y el nervio perifrico
radial.
Estilorradial. Percusin sobre la apsis estiloide del radio
y su respuesta normal es exin y supinacin del antebrazo.
Explora las races C5-C6 y el nervio perifrico radial.
Patelar. Percusin del tendn del cudriceps con la rodilla
en exin 90 y su respuesta normal es la extensin de la
rodilla. Explora las races L2-L4 y el nervio femoral.
Aquleo. Percusin del tendn de Aquiles con el pie en dorsiexin y su respuesta normal es la exin plantar. Explora
las races S1-S2 y nervio perifrico citico.
Clonus. Siempre es patolgico; indica lesin de la primera
neurona motora. Se trata de contracciones reiteradas de
los msculos implicados en el reejo cuando los husos musculares son estimulados en forma viva y sostenida. El clonus

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria

421

Figura 2 Exploracin de los reejos: A. Reejo bicipital. B. Reejo tricipital. C. Reejo cutneo plantar exor (normal). D. Reejo
cutneo plantar extensor (Babinski: patolgico). E. Reejo aquleo arrodillado. F. Reejo aquleo sentado.

rotuliano se obtiene impulsando esta hacia abajo con los


dedos y el pulgar; manteniendo una presin se obtiene
como respuesta el ascenso y descenso de la rtula por
contraccin sucesiva del cudriceps. El clonus aquleo se
puede desencadenar al mantener una tensin sobre el tendn de Aquiles; se realiza de forma rpida una dorsiexin
del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones normales, el pie puede mostrar exin plantar una o dos veces.
Ms de dos sacudidas indican reejos hiperactivos.

Reejos musculares superciales


o cutaneomucosos
El estmulo no acta sobre el huso neuromuscular, sino sobre
la piel. Se obtiene como respuesta una contraccin muscular,
y la integridad de la va piramidal es una condicin sine qua
non.
Reejo cutaneoplantar. Es sin duda el reejo supercial
ms importante de la exploracin neurolgica. Se obtiene
pasando un objeto puntiagudo (un depresor de lengua roto,
llave o mango del martillo) por la parte externa de la planta
del pie, de atrs hacia adelante, en direccin a la cabeza
de los metatarsianos, acabando en una curva hacia la cara
plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa
una ligera y breve exin de todos los dedos de los pies.
La inversin del reejo cutneo plantar determina la aparicin del signo de Babinski, que consiste en la exin dorsal
del primer dedo asociado generalmente a un movimiento de
abanico de los dems (abduccin y ligera exin). Indica
lesin de la va piramidal. En su expresin ms patolgica se
produce la triple retirada: extensin dorsal del primer dedo,
exin de rodilla y de cadera.

Cutneo-abdominales. Se coloca al paciente en posicin


supina y relajado. Se rasca con un objeto romo en su pared
abdominal desde fuera hacia el ombligo. La respuesta es
la contraccin homolateral de los msculos abdominales,
desplazndose el ombligo ligeramente hacia el lado estimulado. Existen tres reejos a cada lado: superior (D6-D9),
medio (D9-D11) e inferior (D11-L1), que pueden tener valor
localizador medular. Este reejo puede estar disminuido en
pacientes ancianos, obesos o en multparas.
Cremastrico (L1-L2). Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del
escroto, con un aller. Al realizar la maniobra se observa
ligera elevacin del testculo ipsilateral por contraccin del
msculo cremastrico.
Anal. Se realiza rozando la piel perianal y se nota la contraccin del esfnter anal externo. Su normalidad indica la
integridad de las races nerviosas sacras.

Reejos no miotticos craneales


Se trata de reejos primitivos presentes en el neonato que
desaparecen con la maduracin y pueden aparecer de nuevo
en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los
lbulos frontales. Se exploran cuando se sospecha demencia o alteraciones neurolgicas diseminadas. Destacaramos
algunos de estos reejos tales como el reejo de parpadeo,
el de succin o el de amenaza.
Clnica de la lesin de las motoneuronas
Si se sospecha una debilidad muscular de etiologa neurgena hay que diferenciar si se debe a una lesin de la primera
o de la segunda motoneurona (tabla 3).

422
Tabla 3

J.A. Garrido Robres et al


Clnica de la lesin de las motoneuronas

Motoneurona superior (lesin corticoespinal)

Motoneurona inferior (lesin de asta anterior, raz nerviosa,


plexo, nervio perifrico)

Espasticidad muscular
Prdida de fuerza. Afecta a varios grupos musculares.
Nunca a grupos musculares aislados
Escasa o inexistente atroa muscular
Reejos tendinosos hiperactivos
Ausencia de fasciculaciones
Puede aparecer clonus
Reejo cutneo plantar extensor
Lesiones por encima del tronco cerebral que afectan al
lado contrario del cuerpo

Flaccidez muscular. Hipotona


Prdida de fuerza. Se afectan grupos musculares aislados

La lesiones aisladas de la primera y segunda motoneuronas da lugar respectivamente a las entidades clnicas de
esclerosis lateral primaria y la atroa muscular espinal.
Cuando se afectan ambas estaremos ante un caso de esclerosis lateral amiotrca.

Atroa muscular importante


Reejos tendinosos hipoactivos o ausentes
Fasciculaciones
No clonus
Reejo cutneo plantar exor
Lesiones en el nervio que afecta al mismo lado de la lesin

Se ha de valorar tambin la orientacin del paciente:


temporal, espacial y personal.
Delirio: confusin, atencin escasa y alteracin de la percepcin, gran excitacin y respuestas inadecuadas.

Estudio de las reacciones emocionales

Funciones corticales superiores


Estas funciones estn reguladas desde la corteza cerebral.
La anamnesis permite obtener una valoracin muy precisa
de la situacin del paciente, teniendo en cuenta las observaciones de este y de la familia sobre aspectos como la
memoria, orientacin, actividades cotidianas (vestido, aseo,
alimentacin) cambios de humor y conducta, vida social y
familiar.

Evaluacin del estado de vigilancia, capacidad de


atencin, concentracin y lenguaje
Trastornos severos en estos aspectos nos impiden ejecutar
el resto de la exploracin; un paciente somnoliento o muy
inatento no puede evaluarse mentalmente. Pruebas sencillas de atencin y concentracin son la repeticin de series
de dgitos (al menos 5 hacia delante y tres hacia atrs), y
el recitado de los meses del a
no hacia atrs. Existen tres
alteraciones bsicas en el lenguaje: la falta de la palabra
(anomia), la sustitucin de slabas o palabras (parafasias) y
la dicultad de comprensin de rdenes sencillas.

Estudio de la atencin, nivel de vigilancia


y orientacin
El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado de
obnubilacin hasta el coma profundo; as, se ha establecido
la siguiente graduacin:
1. Confusin: respuesta alterada a una pregunta, disminuida la capacidad de atencin y memoria.
2. Letargo: elevada somnolencia.
3. Estupor: periodos cortos de vigilia, somnolencia elevada,
pero responde ante estmulos.
4. Coma: no respuesta ante ningn estmulo.

Aspecto general del paciente (vestimenta, etc.), comportamiento (pasivo, impulsivo, irritable, normal, etc.), humor
(indiferente, depresivo, manaco, normal, ansioso), actitud
ante su enfermedad.

Exploracin del lenguaje


1. Lenguaje espontneo, por ejemplo que nos hable el
paciente sobre su profesin.
2. Comprensin oral. Se dan rdenes de complejidad
creciente: simples (abrir la boca, cerrar los ojos), semicomplejas (coger un lpiz, dar el vaso), complejas, por
ejemplo la prueba de los tres papeles, en la que se
presentan al paciente tres papeles de distinto tama
no y
se le pide tirar al suelo el ms peque
no, meterse en el
bolsillo el ms grande y entregar el mediano.
3. Expresin oral: contar nmeros, das de la semana, repetir palabras, slabas y frases sencillas.
4. Repeticin: repetir frases difciles desde el punto de vista
fontico o sintctico.
5. Denominacin: se muestra al paciente diferentes objetos
y se le pide que los nombre.
6. Praxis bucofarngea (por imitacin): abrir y cerrar la
boca, sacar y meter la lengua.
7. Lectura y escritura. Escritura espontnea: un inicio de
carta. Comprensin escrita: resumen de un texto corto
que se le hace leer. Expresin escrita: copiar letras, palabras o frases. La alexia y agraa denen la incapacidad
para leer y escribir respectivamente.
Alteraciones del lenguaje espontneo
Existen dos trastornos bsicos:
Disartria: es un habla vacilante, lenta o explosiva. Se produce por lesiones a nivel de los procesos neuromusculares
que intervienen en la fonacin. Sus variables dependen del
lugar donde radica la lesin, distinguindose formas paralticas, parkinsonianas y cerebelosas.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria


Tabla 4

423

Tipos clnicos de afasias

Motora
Sensorial
De conduccin
Transcortical motora
Transcortical sensitiva
Transcortical mixta
Anmica (semntica)

Lenguaje espontneo

Comprensin

Repeticin

Denominacin

Lesin

No uente
Fluente
Fluente
No uente
Fluente
No uente
Fluente

+
+
+
+

+
+
+
+

+/+/+/-

rea de Broca
rea de Wernicke
Fascculo arcuato
Frontal frontera
Parieto-temporal frontera

Afasia: alteracin de los mecanismos centrales que controlan el lenguaje. El trastorno radica en el hemisferio
cerebral dominante. Existen distintos tipos segn el lenguaje espontneo, la comprensin verbal, la repeticin y
la denominacin (tabla 4). Se distingue entre lenguaje afsico uente y no uente. El primero es fcil, abundante,
prolijo, rpido, vaco o pobre de contenido por falta de palabras especcas y plagado de parafasias (sustitucin de unas
palabras por otras) hasta el punto de llegar a ser ininteligible (jergafasia). El segundo es lento, escaso, laborioso,
entrecortado por vacilaciones y silencios, rico en sustantivos
y verbos, gramaticalmente incorrecto y de estructuracin
telegrca.
Ejecucin de actos complejos (praxis)
Se explora la capacidad para realizar actos motores que
requieren aprendizaje previo, tras descartar previamente
alteraciones de la motilidad propiamente dicha (enfermedades msculo-esquelticas, paresia secundaria a lesin
cerebral, etc.).
Apraxia ideomotora. No hay dicultad para formularse la
idea del acto que se desea realizar, pero se ve incapacitado
para llevarlo a cabo. Se explora con la prueba de imitacin
de gestos, en la cual el explorador muestra guras realizadas
con sus manos y el paciente no puede realizarlas.
Apraxia ideatoria. Falta la integracin de los actos motores elementales, as cuando le pedimos al paciente que
encienda un cigarrillo cometer errores como ponerse el fsforo en la boca o llevarlo sin encender hasta el cigarrillo. Se
debe a lesiones corticales difusas que afectan sobre todo a
los lbulos parietales.
Apraxia de construccin. Falla la disposicin espacial de
la accin, siendo incapaz el paciente de reproducir sencillas
guras por medio del dibujo. Es frecuente en la encefalopata heptica.
Percepciones sensoriales (gnosis)
La agnosia es la falta de reconocimiento de objetos por una
va sensorial, aunque el paciente experimente las sensaciones adecuadas y pueda reconocer los mismos objetos por
medio de otro sentido. Existen agnosias de tipo tctil, visual,
auditivas y del propio esquema corporal.
Estudio de la memoria
Recuerdos recientes. Se pregunta sobre comidas, visitas,
hechos del da anterior.

Crtex presilviano

Recuerdos antiguos de matiz personal, familiar o social


(escuela, servicio militar, trabajo, etc.)
Memoria inmediata: repetir una frase de 8 a 10 palabras o
una serie de cifras.

Estudio de la capacidad intelectual


En las fases iniciales del deterioro cognitivo es frecuente
que este sea mayor de lo que se sospecha, pues en el hogar
es la propia familia la que suple sus fallos y en ocasiones
tiende a ocultar o negar el deterioro intelectual. Una de
las escalas ms utilizadas para una cuanticacin bsica del
estado intelectual es el Mini-Mental (tabla 5), aplicable en
pocos minutos.
El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein se
trata de un test de cribado de demencias, til tambin para
el seguimiento evolutivo. Punta como mximo un total
de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5 apartados
que comprueban orientacin, memoria inmediata, atencin
y clculo, recuerdo diferido y lenguaje y construccin. El
punto de corte para deterioro se establece en 24 puntos. Puntuaciones entre 20-24 indican deterioro leve y por
debajo de 20 deterioro moderado-severo. Si hay que anular
algn punto (analfabetismo, ceguera, hemipleja) se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26
posibles equivaldran a un resultado de 24 puntos (se realiza mediante una regla de tres y se redondea al entero ms
prximo).

Movimientos anmalos o discinesias


Las discinesias son movimientos involuntarios que se observan en enfermedades extrapiramidales e incluyen entre
otros al temblor, la corea, el balismo, la mioclona, el tic,
la atetosis, la distona y los movimientos involuntarios inducidos por frmacos.

Temblor
Se dene como un movimiento involuntario, oscilatorio, no
violento, sin propsito, de amplitud limitada y generalmente
rtmico, que se produce por la contraccin y relajacin alternante, sincronizada y repetida de los msculos agonistas
y antagonistas de una o varias partes del cuerpo. Puede
presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en
personas mayores.

424

J.A. Garrido Robres et al

Tabla 5 Examen cognitivo (Mini-Mental State Examination)


de Folstein
ORIENTACIN
En qu a
no estamos?
En qu estacin del a
no estamos?
Qu da del mes es hoy?
Qu da de la semana es hoy?
En qu mes del a
no estamos?
En qu pas estamos?
En qu provincia estamos?
En qu ciudad estamos?
Dnde estamos en este momento?
En qu piso/planta estamos?
Memoria inmediata
Nombre 3 objetos a intervalos de 1 segundo:
bicicleta, cuchara manzana (repita los nombres
hasta que los aprenda y d 1 punto de cada
respuesta correcta)
Atencin y clculo (punte la mejor de las
opciones)
A. Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar
despus de 5 respuestas
B. Deletrear al revs la palabra mundo
Recuerdo diferido
Pregunte los nombres de los tres objetos
(bicicleta, cuchara, manzana)
Lenguaje y construccin
Se
nale un lpiz y un reloj. Hago que el paciente
los denomine
Haga que el paciente repita ni s, ni no ni peros
Haga que el paciente siga tres rdenes: coja este
papel con la mano derecha, dblelo por la
mitad y djelo en el suelo (1 punto por cada
seccin de la orden hecha correctamente)
El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente:
cierre los ojos
Haga que el paciente escriba una frase (sujeto,
verbo y objeto) (no punte las faltas de
ortografa)
Haga que el paciente copie el dibujo (dos
pentgonos en interseccin)

0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-3

0-5
0-3

0-2

blor esencial y del temblor siolgico intensicado por la


abstinencia de alcohol, ansiedad o consumo de drogas.
Temblor cintico: se produce al inicio del movimiento y
durante el recorrido, y tiene mayor amplitud en la etapa
nal (temblor intencional). Ocurre por ejemplo al hacer la
prueba dedo-nariz. Se produce en las lesiones cerebelosas.
Los cuadros de temblor ms frecuentes desde el punto de
vista clnico y sus caractersticas pueden apreciarse en la
tabla 6.
Corea
Son movimientos involuntarios irregulares, de duracin
breve y de baja amplitud, no predecibles y sin nalidad
aparente, que se localizan en la parte distal de las extremidades, generalmente en las manos o en la cara. Pueden
aparecer de forma imperceptible en el seno de movimientos
voluntarios y quedar ocultos entre ellos. En fases ms avanzadas se hacen muy frecuentes, dispersos y amplios, siendo
muy incapacitantes.
Balismo
Son movimientos abruptos, rpidos, de gran amplitud,
impredecibles, de sacudidas violentas, con frecuencia proximales y unilaterales. La extremidad que los sufre da la
impresin de dispararse como un proyectil. Se relacionan
con lesiones a nivel del ncleo subtalmico. Segn afecte a
una extremidad, a un hemicuerpo o a las 4 extremidades se
denomina monobalismo, hemibalismo o bibalismo.

0-3

0-1
0-1

0-1

De acuerdo con el patrn motor desencadenante se pueden distinguir tres tipos:


Temblor de reposo: aparece cuando los msculos estn en
reposo y no soportan activamente la fuerza de la gravedad,
por ejemplo cuando el paciente tiene apoyados los antebrazos en una mesa. Es caracterstico de la enfermedad de
Parkinson.
Temblor postural: aparece cuando los msculos soportan
activamente la fuerza de la gravedad, por ejemplo al
extender los brazos paralelos al suelo. Es tpico del tem-

Mioclona
Consiste en la contraccin involuntaria, brusca, rpida y
breve, arrtmica de partes de un msculo o msculos enteros, que habitualmente producen desplazamiento articular.
Puede ser de origen cortical, subcortical, espinal y excepcionalmente asociada a lesiones de nervios perifricos. Puede
aparecer de forma aislada o en secuencia repetitiva, y puede
afectar a una o ms zonas corporales. Es muy frecuente
su relacin desencadenante con ciertos estmulos externos
sensitivos (cutneos o musculares), y sobre todo sensoriales
(luminosos o auditivos). En este caso se llaman mioclonas
reejas.
Tics
Son movimientos breves, rpidos, simples o complejos e
involuntarios que son estereotipados y repetitivos, pero no
rtmicos. Aumentan con la tensin emocional y pueden ser
voluntariamente suprimidos por breves periodos de tiempo.
Aumentan en intensidad ante situaciones de ansiedad o
fatiga. Disminuyen o desaparecen durante actividades que
requieren concentracin (leer, escribir). Tienden a desaparecer durante el sue
no.
Atetosis
Son movimientos de contorsin, reptantes, lentos, generalmente con posturas alternantes, de la zona proximal de
los miembros que se entremezclan continuamente en una
cascada de movimientos.

Al empezar a caminar

No se modica con
estmulos externos

Piernas y tronco

Al realizar un movimiento, sue


no
Alcohol, sue
no

Alta amplitud. Otros sntomas


como rigidez, bradicinesia
Prevalencia aumenta con
edad

425

Distona
Se caracteriza por contracciones musculares sostenidas, que
generan movimientos repetitivos de torsin o posturas anormales acompa
nadas generalmente de dolor. Estas posturas
anormales se deben a la accin sostenida de grupos musculares agonistas y antagonistas, producindose movimientos
que siguen un sentido unidireccional y un patrn estereotipado. Los pacientes conservan cierta capacidad para la
ejecucin de movimientos voluntarios para tratar de disminuir los movimientos distnicos (algunos pacientes con
blefarospasmo mejoran al tocarse la frente).
Las distonas pueden ser primarias o idiopticas (distona:
nico hallazgo en la exploracin, sin patologa subyacente)
y secundarias a otras mltiples patologas (suele haber otros
dcits neurolgicos en la exploracin). Las distonas pueden ser focales (afectacin de una regin corporal o un nico
grupo muscular), segmentarias (afecta a dos grupos musculares o regiones contiguas), multifocales (afectacin de
dos o ms partes del cuerpo no contiguas), hemidistona
(afectacin de brazo y pierna ipsilaterales) y generalizadas (combinacin de la distona crural ---afectacin de una o
ambas piernas--- ms cualquier otra segmentaria adicional).
Asterixis
Son sacudidas irregulares y bilaterales, de exin y extensin de la mu
neca. Al extender los brazos, con las manos
hiperextendidas, aparece una cada sbita y reiterada de
estas. Es una mioclona negativa que se produce por una
interrupcin brusca y momentnea del tono muscular. Aparece sobre todo en el coma por insuciencia heptica
(apping tremor).
Consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor para la correspondencia.

Mejora o desaparicin

Baja amplitud. Sin


signicacin patolgica
Otros

Localizacin

Estrs, fro, miedo,


cafena, haloperidol,
teolina
Manos
Empeora

Bilateral MMSS, cabeza,


mandbula y cuerdas
vocales. Raramente
afecta a MMII

Inicio una mano (contar


monedas). Luego se extiende:
resto de extremidades, cabeza,
labios mandbula

Suele haber datos de


afectacin cerebelosa
(ataxia de la marcha,
disdiadococinesia,
disartria)
La amplitud aumenta al
nal del movimiento. A
veces se hace irregular

Aparece de pie
Tensin emocional, al caminar

Postural
Rpida (13-18 Hz/s)
Cintico
Lenta
Postural
Rpida (8-12 Hz/s)

Postural
Intermedia-rpida (6-12
Hz/s)
Tensin emocional,
cafena

Reposo
Lenta (4-6 Hz/s)

Ortosttico
Esencial
Fisiolgico

Patrn
Frecuencia

Tabla 6

Diagnstico diferencial del temblor desde el punto de vista clnico

Parkinson

Cerebeloso

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa recomendada
Jimnez Lpez A. Sistema Nervioso. En: Jimnez Lpez A, editor.
Manual de exploracin (Propedutica clnica). Salamanca: Grcas Cervantes, S.A; 1996. p. 201---79.
Zarranz JJ. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico neurolgico.
En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2008.
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TimonerAguilera J. Exploracin neurolgica en Atencin Primaria.
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Wiebers DO, Dale AlJD, Emre K, Swanson JW. Lenguaje y articulacin motora del habla. En: David O, Wiebers, Allan JD, Dale,
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neurologa. Clnica Mayo. Barcelona: Editorial Mdica JIMS S.L;
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Urbano Mrquez A, Estruch Riba R. Estudio clnico del paciente con
sintomatologa neurolgica. En: Farreras-Rozman, editor. Medicina Interna. 13a ed. Madrid: Mosby/Doyma libros S.A; 1995.
Iriarte J. Exploracin del sistema nervioso. En: Prieto Valtuena JM,
editores. Noguer-Barcels Exploracin clnica prctica. 26a ed.
Barcelona: Masson; 2005.

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