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ARTCULO

a alimentacin es una actividad bsica y necesaria para

el ser humano, permitiendo la nutricin, supervivencia,
crecimiento y desarrollo del individuo. Dada la gran carga
emocional y social que tiene el acto alimenticio, esta
actividad est relacionada no slo con la ingesta de alimento,
sino tambin con el bienestar psicolgico de cada persona.
Lamentablemente, no son infrecuentes las alteraciones en
esta actividad, siendo una de las ms complejas el trastorno
de la deglucin.
La deglucin se puede describir como una compleja
actividad neuromuscular, resultante de una serie de
movimientos coordinados y continuos de distintos grupos
musculares de las cavidades bucal, farngea y esofgica;
cuyo objetivo es el transporte del contenido oral (lquidos,
alimentos, secreciones y medicamentos) desde la boca hasta
el estmago, de una manera segura y que no comprometa la
indemnidad de la va area.

Fisiologa de la deglucin normal

El ser humano deglute continuamente durante todo el da,
as, un individuo normal lo hace aproximadamente unas 600
veces por da; 200 al comer y beber, 350 mientras se est
despierto sin alimento y 50 mientras se duerme (Ganong,
W. 2002). En el estudio de la deglucin distintos autores
la subdividen en 3, 4 o hasta 5 etapas; siendo este ltimo
nmero el que permite un anlisis ms detallado:
Fase anticipatoria: esta etapa comprende el reconocimiento
cortical de los alimentos previo a su ingesta, lo cual permite:
(1) la secrecin de saliva con las adecuaciones necesarias
en cuanto a cantidad y calidad, y (2) la organizacin de
los patrones de aprehensin, masticacin y control general
del contenido oral. Ambos procesos se corresponden a las
caractersticas individuales incorporadas en la imagen mental
de cada alimento.
Fase preparatoria oral: equivale a la etapa en la cual
se procesa el contenido oral mediante la molienda y/o
embebe con secreciones salivales, sucesos esquematizados
previamente en la etapa anticipatoria para alimentos ya
conocidos. Requiere de una buena respuesta muscular
lingual y mandibular asociada a: (1) un efectivo sellado de
los esfnteres bucal y velar para la contencin del alimento en
la cavidad oral mientras es procesado el contenido oral y (2)
una reactividad sensitiva suficiente que facilite la percepcin
y control del bolo.

Disfagia
Orofarngea:
Consideraciones
Clnicas en la
Alimentacin
Rodrigo Tobar.
Fonoaudilogo. Docente Universidad de Chile.

Fase oral: su fin ltimo es desplazar el alimento hacia la

entrada farngea o istmo de las fauces, para esto la lengua
presiona su pice sobre el paladar duro, anclndose y
formando a la vez una concavidad central que mantiene el
contenido oral ya procesado. Tras lo anterior, se inicia un
movimiento ondulatorio antero-posterior que desplaza el
contenido oral desde la cavidad oral propiamente tal hasta
la entrada farngea.
Fase farngea: se inicia con el gatillamiento del reflejo
deglutorio estimulado por el paso de contenido oral a
travs de los pilares anteriores del istmo de las fauces, para
luego desplazarlo hasta la entrada del esfago mediante
contracciones de los msculos farngeos. Paralelamente
ocurre la elevacin larngea, con el consiguiente cierre de los
esfnteres farngeos y larngeos, y la apnea asociada al reflejo;
formando en su conjunto el mecanismo de proteccin de
la va area durante la deglucin. Cuatro son las estructuras
que funcionan coordinadamente como esfnteres durante la
deglucin:
Velo del paladar, impide el paso de contenido oral hacia
la cavidad nasal durante su paso a travs de la orofaringe.
Epiglotis, facilita el paso del contenido oral hacia el
esfago, evitando a la vez su paso a la laringe.
Bandas ventriculares, dificultan el paso de contenido oral
hacia la zona cordal.
Cuerdas vocales, resulta ser el ltimo control que evita
la precipitacin de contenido oral hacia la va area
inferior. Su funcin resulta fundamental, y se basa en

ARTCULO
13

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la generacin del reflejo tusgeno; el cual permite la

devolucin de la sustancia extraa hacia la cavidad
farngea u oral, despejando la va area.
Fase esofgica: implica el paso del contenido oral a travs
del esfago hasta el estmago, facilitado en gran medida
por movimientos peristlticos de las paredes esofgicas.

La deglucin patolgica
La disfagia se describe como la alteracin del proceso
deglutorio en una o ms de sus etapas. Siendo considerada
actualmente como un trastorno serio y cada vez ms
frecuente, en concordancia con el envejecimiento de la
poblacin y el aumento de las etiologas que frecuentemente
generan este trastorno (Tabla 1).
Tabla 1 (Clav et al, 2004). Prevalencia de disfagia segn condicin
neurolgica.
CONDICIN NEUROLGICA

PREVALENCIA

Enfermedad de Parkinson

52 82%

Esclerosis lateral amiotrfica

(en etapas iniciales)

60%

Miastenia gravis

40%

Esclerosis mltiple

Sobre un 44%

Enfermedad de Alzheimer

Sobre un 84%

Accidente cerebro vascular

Sobre un 30%

Adultos mayores
institucionalizados

Sobre un 60%

El subestimar o no entregar el cuidado necesario a un paciente

con disfagia puede derivar en una aspiracin pulmonar
del contenido oral, con consecuencias potencialmente
devastadoras para el sistema respiratorio, incluyendo la
neumona, falla respiratoria e incluso la muerte (Strowd et al,
2008). Asociado a lo anterior, es claro el efecto adverso que
este trastorno tiene sobre la calidad de vida de la persona,
generando adems otras severas condiciones como la
desnutricin, deshidratacin y mermas psico-sociales.
En este contexto se describen tres instancias clnicas
importantes de identificar. La primera corresponde al cuadro
denominado como penetracin, el cual corresponde al
ingreso de contenido oral a la va area, pero que no traspasa
el nivel de las cuerdas vocales (ltimo mecanismo protector
de la va area). La aspiracin por contraparte, implica el paso
de contenido oral a la va area a travs de las cuerdas vocales
y por ende, a la va area inferior. Finalmente la aspiracin
silente, que se asocia al ingreso de contenido oral a la va
area sobrepasando las cuerdas vocales, pero sin signo alguno

ARTCULO
14

de su ocurrencia; el paciente no tose, ni muestra signos

clnicos inmediatos a la ingesta. La identificacin de cada una
de estas condiciones requiere de la evaluacin temprana por
parte del profesional fonoaudilogo, a fin de evitar negativas
consecuencias.
Dado lo anterior, resulta fundamental que el equipo de salud
reconozca cules son los indicadores de un posible trastorno
de la deglucin, siendo signos frecuentes en los individuos
con disfagia:
Tos hmeda o atoros durante la deglucin.
Sensacin de ahogo.
Voz hmeda despus de deglutir.
Acumulacin de contenido oral en el cavidad bucal.
Nauseas o arcadas.
Regurgitacin nasal.
Salida de contenido oral por boca o traqueostoma.
Degluciones mltiples para un nico bolo.
Aspiracin de contenido oral.
Neumonas frecuentes.
Aumento de secreciones en la va area.
Si bien este listado resulta de utilidad, es importante recordar
que no todos los cuadros clnicos de disfagia presentan
signologa evidente, especialmente aquellos que se
acompaan de cuadros aspirativos silentes o microaspiracin.

La alimentacin en la persona con disfagia

El proceso de alimentacin en el caso de las personas con
disfagia resulta ser frecuentemente un complejo desafo para
el equipo tratante; el cual se espera tenga caractersticas
multidisciplinares incluyendo por tanto conocimientos
de diferentes dominios profesionales: enfermeras,
fonoaudilogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionales,
kinesilogos y mdicos de diversas especialidades.
Una vez establecido el diagnstico de disfagia por el
equipo tratante, el objetivo del programa de diagnstico
multidisciplinar es evaluar las 2 caractersticas que definen
la funcionalidad de la deglucin: a) eficacia, capacidad del
paciente para ingerir la totalidad de caloras y agua necesarias
para mantener un buen estado nutricional e hidratacin y
b) seguridad, capacidad del paciente para la ingesta de agua
y alimentos sin que se produzcan alteraciones respiratorias
(Clav et al, 2004). En esta etapa, las mayores responsabilidades
recaen particularmente en los profesionales nutricionistas y
fonoaudilogos, respectivamente, conformando un equipo
que debe trabajar de manera conjunta y colaborativamente a
fin de lograr cumplir con los objetivos del tratamiento.
El primer cuestionamiento a resolver es la necesidad o no de
restringir la ingesta por va oral, para esto es necesaria una
exhaustiva evaluacin fonoaudiolgica de la seguridad de los
patrones deglutorios, requiriendo en algunos casos el apoyo

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de valoraciones instrumentales como la videofluoroscopa

o videoendoscopa, especialmente ante la probabilidad
de aspiraciones silentes. En este contexto, existe un
grupo de variables clnicas (Tabla 2) que orientan hacia la
recomendacin de una restriccin en la alimentacin por va
oral.

efectividad que tiene la utilizacin de la terapia mediante

estimulacin tctil con bajas temperaturas y sustancias
cidas, siendo el mtodo electivo de tratamiento en
muchas ocasiones, demostrando incluso un aumento en la
representacin cortical de la deglucin en el hemisferio no
daado tras su aplicacin (Teismann, 2009).

Tabla 2 (Logemann et al, 2008). Variables ms utilizadas por

el fonoaudilogo para la eleccin del tipo de alimentacin en
disfagia.

A partir de este tipo de intervencin, se ha extendido

ampliamente el uso de alimentos con dichas caractersticas
(fros y cidos) como medio teraputico, demostrndose su
eficacia para disminuir la duracin del trnsito farngeo (Cola,
2010), estando tambin ampliamente recomendado su uso en
casos de apraxia de la deglucin o dficits perceptivos orales.

Cantidad de aspiracin
Frecuencia de aspiracin
Diagnstico
Historia de neumona
Habilidad para ejecutar
posturas deglutorias
compensatorias
Capacidad para toser

Severidad de la
condicin mdica
Pronstico de
recuperabilidad del
trastorno deglutorio
Aspiracin silente
Deseos del paciente
Nivel de alerta
cognitiva
Manejo de
secreciones orales

En los casos que el paciente no est en condiciones de ingerir

ningn tipo de alimento o lquido por va oral es clara la
necesidad de implementacin de un sistema de alimentacin
artificial, el cual debe ser cuidadosamente controlado
por el profesional nutricionista a fin de cumplir con los
requerimientos individuales de cada paciente.
Sin embargo, el manejo clnico de la alimentacin se torna ms
complejo en dos tipos de pacientes: (1) aquellos que conservan
una seguridad deglutoria heterognea, logrando ingerir con
seguridad algunos alimentos y corriendo grandes riesgos con
otros; y (2) pacientes que estando en tratamiento fonoaudiolgico
inician el perodo de transferencia enteral a oral.

Los alimentos y la persona con disfagia

Una deglucin normal permite a cada individuo ingerir por va
oral una amplia variedad de alimentos y lquidos; capacidad
que se ve limitada de diversas maneras segn cules sean
los componentes alterados en dicho mecanismo. De lo
anterior se origina la necesidad de realizar modificaciones
alimentarias en la dieta del paciente, existiendo una amplia
recomendacin sobre el uso de alimentos especficos para
distintas alteraciones deglutorias, (Goulding, 2000; Paik, 2004;
Clav, 2006) las cuales deben ser indicadas selectivamente
para cada situacin en particular.
Estimulacin sensorial y alimentacin:
En el caso de dficits asociados a una ausencia o retardo del
reflejo deglutorio, se ha demostrado en diversos estudios la

Cambios en el volumen de presentacin:

Es posible describir dos tipos de cambios en la presentacin
de los alimentos, los cuales generalmente se implementan de
manera simultnea.

A. Cambios en el volumen del bolo, las dificultades para

formar y controlar el bolo presentan una alta incidencia
en los pacientes con disfagia, generando en los casos ms
severos cuadros de penetracin y/o aspiracin. Al respecto
se recomienda el uso de bolos fraccionados o ms pequeos
que faciliten el control por parte del paciente, demostrando
adems una baja considerable en la probabilidad de
filtraciones de contenido oral hacia la va respiratoria. Si bien
estas modificaciones conllevan importantes beneficios, en
ocasiones generan complicaciones asociadas: (1) el paciente
debe realizar mayor cantidad de degluciones para finalizar
cada comida, lo cual propicia una fatiga temprana del reflejo
deglutorio, especialmente en pacientes an en rehabilitacin
y, (2) cada comida requiere un mayor tiempo para su
ejecucin, por tanto es frecuente el solapamiento entre estas.
B. Cambios en el volumen de las comidas, como medida
complementaria e intentando disminuir las molestias al
paciente producto de la disminucin en el volumen del bolo,
se propicia la redistribucin del volumen total de alimento
diario en una mayor cantidad de comidas diarias, siendo 6 el
nmero ms frecuentemente utilizado.
Cambios en las propiedades fsicas de los alimentos:
Suele ser una de las indicaciones ms difundidas en el
tratamiento fonoaudiolgico de pacientes con disfagia, y
pese a que ya existen variadas normas en otros pases, en
el contexto nacional an no se realiza una estandarizacin
al respecto. A la fecha, la ms utilizada corresponde a la
manipulacin de la consistencia; parmetro que considera
el grado de cohesin y compresibilidad de los alimentos, a
partir de lo cual derivan tres tipos de consistencias mayores:
lquidos, semi-slidos y slidos. Si bien existen otras variables,
como viscosidad y firmeza, que permiten ser ms precisos al
momento de clasificar los alimentos, su prctica an no es
muy extendida en nuestro pas.

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Este tipo de compensacin en el manejo del paciente con

disfagia se sustenta principalmente en la facilitacin del paso
del bolo de una manera segura, por tanto su implementacin
regularmente est acompaada de otras estrategias
teraputicas como los cambios posturales (Cichero, 2006).
Tambin es importante aadir que para fines teraputicos, la
consistencia de los alimentos es evaluada de acuerdo a sus
caractersticas y comportamiento al interior de la cavidad
oral, el cual no siempre concuerda con la consistencia
observable antes de la ingesta. Ejemplo de lo anterior son
las gelatinas que errneamente son consideras como de
consistencia pudn, en ocasin que su comportamiento
corresponde al de un lquido grueso o incluso fino (Mizura,
2009).
En relacin a las normas existentes en otros pases para la
dieta de pacientes con disfagia; destacan las de EE.UU., Reino
Unido y Australia, las cuales han incorporado mediciones
objetivas para la clasificacin de alimentos y lquidos, segn
textura y viscosidad respectivamente (Atherton, 2007).
Penman y Thomson en 1998 realizan una detallada revisin
de los trminos utilizados en disfagia, durante dicho
proceso elaboran una clasificacin para los alimentos
(Tabla 3) y lquidos (Tabla 4) que se ajusta a las necesidades
de los paciente con trastorno de la deglucin. Esta
clasificacin es por lo general utilizada como base para las
indicaciones entregadas por el fonoaudilogo de acuerdo al
comportamiento clnico del paciente.
El uso de espesantes ha sido paulatinamente ms frecuente
como parte de las acciones en el cambio de consistencia
de la dieta en un paciente con disfagia, ya que permiten
aumentar la viscosidad de estos, disminuyendo los riesgos
de penetracin y/o aspiracin. Mucho se ha debatido
sobre el uso de estos elementos, especialmente sobre su
impacto en la hidratacin de los pacientes; la que segn los
estudios ms recientes no es lograda con slo la utilizacin
de espesantes, requiriendo adems de otros sistemas
complementarios como la hidratacin parenteral (Vivianti,
2009).
Tanto los cambios en el volumen como en las caractersticas
fsicas de los alimentos deben ser consideradas como
estrategias que buscan aumentar la seguridad durante la
deglucin. Por tanto, resulta indispensable que estas se
encuentren asociadas e integradas a un manejo nutricional
estricto, que asegure adems el nivel de eficacia. Lo anterior
constituye una compleja labor que debe ser realizada
por el nutricionista, debiendo hacer modificaciones
en el tipo de alimentos a ingerir y, al mismo tiempo,
respetar las limitaciones en las consistencias impuestas
por el rendimiento deglutorio del paciente; manteniendo
simultneamente el estado hdrico y nutricional.

ARTCULO
16

Tabla 3 (Atherton et al, 2007). Clasificacin de los alimentos

segn su textura, basada en la revisin de Penman y Thomson.
ESCALA DE
ALIMENTOS

DESCRIPCIN DE LA TEXTURA
DEL ALIMENTO

Licuado / pur
delgado

Consistencia homognea que no

mantiene su propia forma despus
de servido.

Pur espeso /
batido suave

Espesado, consistencia
homognea que mantiene su
forma despus de servir, que
no se separa en componentes
lquidos y slidos durante la
deglucin; es cohesivo.

Triturado fino

Dieta suave de texturas

cohesivas y consistentes, que
requieren algo de masticacin
(los trozos tienen un tamao
que no supera los 0,5 x 0,5
cm).

Normal modificado

Alimentos normales de
textura variada, que requieren
masticacin; evitando
alimentos particulados que
generen riesgo de atoros (los
trozos tienen un tamao no
mayor a 1.5 x 1.5 cm).

Tabla 4 (Atherton et al, 2007). Clasificacin de los lquidos segn

su viscosidad, basada en la revisin de Penman y Thomson.
ESCALA DE
ALIMENTOS

DESCRIPCIN DE LA
VISCOSIDAD DE LOS LQUIDOS

Lquido fino

Agua y todo los jugos ms delgados

que el jugo de manzana.

Lquido grueso

Todos los lquidos, incluyendo

la leche y algunos jugos no
clasificados como delgados.

Nctar

Lquidos con viscosidad del nctar.

Miel

Lquidos con viscosidad de la miel.

Pudn

Lquidos con la viscosidad del

pudn.

Lquidos
espesados

Lquidos espesados hasta alcanzar

la consistencia del pur lquido
o licuado, mediante almidones o
similares.

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Conclusiones
La interaccin entre profesionales de la salud siempre
se ha considerado indispensable para lograr la
recuperacin del bienestar en los pacientes, y el caso
de los trastornos de la deglucin no es la excepcin. El
trabajo colaborativo y cohesionado entre nutricionistas y
fonoaudilogos permite la interaccin de dos dominios
de competencias altamente especficas, con el fin ltimo
de lograr que la persona afectada con disfagia obtenga la
alimentacin ms efectiva y segura posible.
Esta figura de trabajo interdisciplinario requiere de
profesionales capacitados y especializados en el
rea que formen vnculos de interaccin a favor del
cumplimiento de objetivos comunes. Para lo anterior
resulta necesario contar con un lenguaje comn que
facilite la comunicacin y disminuya al mnimo el
margen de error a consecuencia de la falta de consenso
entre dos perspectivas que pueden ser muy distintas,
pero que apuntan hacia un mismo propsito.
Se plantea as la necesidad de cumplir con al menos dos
objetivos a mediano plazo:
La intercapacitacin entre nutricionistas, fonoaudilogos
y otros especialistas involucrados en el manejo del paciente
con disfagia.
El desarrollo de un lenguaje comn a nivel nacional
sobre los parmetros alimenticios a considerar para la
modificacin de dietas para pacientes con trastornos de
la deglucin.
Se propone por tanto la creacin de mayores instancias de
colaboracin entre ambos profesionales, el cual no slo
implique aspectos clnicos, sino tambin investigativos,
difusin y extensin.

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