Derrame Pleural

Se define como derrame pleural la acumulacin de lquido en el espacio pleural como consecuencia de
fenmenos infecciosos, inflamatorios, hemodinmicos y tumorales.
Fisiopatologa: existe normalmente una cantidad de lquido en el espacio pleural muy pequea, gracias al
equilibrio entre la filtracin realizada por los capilares de la pleura parietal y su absorcin por los capilares de
la pleura visceral. El exceso de lquido, protenas y elementos celulares en el espacio pleural son absorbidos
por los vasos linfticos hacia el plasma. La presin neta de filtracin desde la pleura parietal es de +-9 cm de
H2O, resultante entre la diferencia entre la presin hidrosttica del capilar de + 30 + la presin negativa
intrapleural de 5 (total neto de presin hidrosttica +35) y la fuerza opositora de +26 (resultante de la
diferencia de presin osmtica del capilar de +34 y la del espacio pleural de + 8). En la pleura visceral ocurre
un fenmeno similar, slo que la presin hidrosttica del capilar es de +11, lo que determina finalmente una
presin neta de reabsorcin de + 10 cm de H2O. El resultado entre todas estas fuerzas determina la
mantencin del espacio pleural virtualmente sin lquido.
Patogenia: cualquiera de los factores anteriormente descritos puede verse alterado, con la formacin
consiguiente de un derrame pleural.
Aumento de la permeabilidad capilar: las etiologas que producen dao de la barrera capilar originan
filtracin de lquido, elementos celulares y protenas plasmticas, constituyendo un exudado. Las causas
ms frecuentes son infecciosas, inflamatorias y tumorales.
Aumento de la presin hidrosttica capilar: slo hay filtracin de lquido (transudado). Entre las causas ms
frecuentes encontramos la insuficiencia cardaca, pericarditis y nefritis aguda.
Disminucin de la presin onctica del plasma: tambin produce transudados. Es frecuente de ver en Sd.
Nefrtico e hipoalbuminemias en general.
Obstruccin linftica: en este mecanismo se ve impedida la absorcin de lquido, elementos celulares y
protenas desde el espacio pleural. En el caso del quilotrax se puede ver el paso directo de linfa desde el
conducto torcico hacia el espacio pleural (traumtico, quirrgico, iatrognico).
Diagnstico:
Clnico: predominan los signos propios de la ocupacin pleural, tales como la disminucin de la expansin
torcica, matidez a la percusin, vibraciones vocales disminuidas o abolidas, disminucin o abolicin del
murmullo pulmonar, soplo pleurtico, pectoriloquia fona y egofona.
Imagenolgico: en la radiografa de trax se puede ver un velamiento homogneo del hemitrax
comprometido, con borramiento del seno costofrnico en la proyeccin AP y de la silueta del
hemidiafragma en la proyeccin lateral. En casos de derrames de gran cuanta se observa desplazamiento
mediastnico hacia el hemitrax contralateral. En derrames de pequea magnitud se puede recurrir a la
radiografa de trax en decbito lateral con rayo horizontal (con el lado afectado hacia abajo), la cual
permite demostrar desplazamiento del lquido libre a lo largo de la pared lateral del trax. La ecografa
permite determinar la existencia de un derrame, as como la presencia de tabicaciones. Es de especial
utilidad en derrames muy pequeos para precisar el sitio de puncin (marcar el derrame).
Etiologa: ante un derrame pleural SIEMPRE SE DEBE REALIZAR TORACOCENTESIS, la cual
determinar etiologa y conducta teraputica. El estudio del lquido pleural comprende el aspecto
macroscpico de ste, el anlisis citoqumico y el estudio bacteriolgico.
Aspecto:
Citrino: puede ser transudado o exudado. Orienta a TBC.
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 Purulento: establece diagnstico de empiema.

Hemtico: sugerente de neoplasia o trauma torcico.
Lechoso: orienta a quilotrax
Citoqumico:
Protenas: permiten diferenciar transudado de exudado (criterios de Light).
Enzimas: LDH (sobre 200 UI/L indica exudado, al igual que LDH lquido/LDH plasma > 0,6) y ADA
(sobre 50 UI/L sugiere TBC).
Glucosa: sus valores en transudados y exudados son similares a la glicemia. Valores menores al 40% de la
glicemia orientan a empiema, tuberculosis y artritis reumatoidea.
Triglicridos: valores > 110 mg/dl confirman el diagnstico de quilotrax.
pH: inferior a 7,2 se encuentra en empiema, TBC y pleiritis reumatoidea. Valores sobre este rango, como en
derrames paraneumnicos, pueden resolverse con tratamiento mdico. pH bajo 7,2 requieren drenaje con
tubo pleural.
Glbulos rojos: recuentos sobre los 100.000/ml son sugerentes de neoplasia, traumatismo o TEP. Un
hematocrito de lquido pleural mayor al 50% del hematocrito en sangre perifrica indica hemotrax.
Glbulos blancos: recuentos sobre 1.000/ml se encuentran en exudados. La presencia de PMN seala
inflamacin aguda infecciosa (ojo con empiemas o TBC inicial!). Linfocitosis sugiere TBC o neoplasia.
Citolgico: til en identificacin de clulas neoplsicas.
Bacteriolgico:
Tincin de Gram y cultivo.
Baciloscopas y cultivo de Koch si hay sospecha de TBC.
Tratamiento: el manejo del derrame pleural en general es el manejo de la causa subyacente (neumona,
insuficiencia cardaca, etc). Los transudados no requieren evacuacin, salvo cuando son de gran cuanta y
provocan disnea por desplazamiento del mediastino (alivio sntomatico). El empiema y el hemotrax precisan
de drenaje con tubo pleural para evitar posteriores adherencias (fibrotrax).
EMPIEMA
Se define como exudado inflamatorio de origen infeccioso con presencia de grmenes en la cavidad pleural.
Se diferencia del derrame paraneumnico en que en ste ltimo hay ausencia de grmenes en la cavidad
pleural.
Etiologa: los grmenes ms frecuentemente involucrados son el estfilo aureus, haemophilus influenzae y
neumococo. Otros menos frecuentes son estreptococo pigenes y agalactiae, E. Coli y klebsiella.
Patogenia: son secundarios a una infeccin del parnquima pulmonar. Las bacterias llegan al especio pleural
generalmente por contigidad, ocasionalmente por inoculacin o va hematgena. Su formacin es progresiva,
pudindose distinguir las sgtes etapas:
etapa exudativa: la pleura presenta inflamacin con escasa acumulacin de fibrina, PMN y lquido. Al
aumentar la permeabilidad capilar se incrementa la formacin de lquido con acumulacin de exudados de
fibrina, ricos en protenas, que aumentan la presin onctica intrapleural y favorecen el paso de lquido a la
cavidad pleural. Si puncionamos en esta etapa encontramos un derrame estril, con recuento de leucocitos y
LDH bajo, con glucosa normal y pH > 7,2 (derrame paraneumnico).
Etapa fibrinopurulenta: cuando progresa la infeccin pulmonar se produce invasin bacteriana al espacio
pleural, el derrame aumenta con mayor acumulacin de fibrina y PMN, el pH baja de 7, la glucosa cae bajo
los 40mg%, aumentando la LDH. En esta fase se constituye el empiema. La fibrina se deposita sobre la
pleura parietal y visceral formando barreras que llevan a la tabicacin.
Etapa de organizacin: crecimiento de fibroblastos en ambas superficies pleurales, con formacin de una
membrana no elstica (paquipleuritis).

Clnica: fiebre, tos, disnea, dolor torcico, compromiso del estado general progresivo y severo, signos de
ocupacin pleural. Ocasionalmente puede haber distensin abdominal por leo paraltico.
Diagnstico: se confirma por toracocentesis, la cual adems define la etapa evolutiva del derrame infeccioso y
la conducta teraputica, por lo cual DEBE REALIZARSE SIEMPRE, independiente de la cuanta del
derrame. Otros mtodos que ayudan al diagnstico son la radiografa de trax y la ecografa. Los
hemocultivos seriados tienen un rendimiento bajo el 30% en hallar el agente etiolgico. El hemograma
muestra leucocitosis y neutrofilia, tpicos de una infeccin bacteriana. La VHS y PCR se encuentran elevadas.
Complicaciones: fstula broncopleural, pioneumotrax, abceso de pared torcica, condritis, paquipleuritis.
Tratamiento: consta de 2 pilares: el tratamiento antibitico y el drenaje pleural.
Antibiticos: si no hay agente etiolgico demostrado se inicia cloxacilina 100 mg/kg/da ev + cefotaxima
100 mg/kg/da ev (divididos cada 6 horas), por 21 das. En caso de contar con el agente etiolgico
demostrado se dejar tratamiento de acuerdo al germen y su sensibilidad.
Drenaje: se debe evacuar el empiema mediante colocacin de sonda o tubo pleural. Ayudan a tomar esta
decisin los criterios de Light para colocacin de sonda pleural: lquido pleural purulento, tincin de Gram
positiva, glucosa pleural menor de 40mg% o pH pleural menor a 7,0.
PUNCIN Y DRENAJE PLEURAL
Toracocentesis
La puncin pleural es el procedimiento que se realiza para extraer lquido, aire o ambos acumulados en el
espacio pleural, con fines de diagnstico y tratamiento. El lugar de la puncin se elige segn el contenido a
drenar, as para colecciones lquidas libres se prefiere la regin posterior del trax, inmediatamente debajo de
la punta de la escpula, con el enfermo sentado. En caso de neumotrax se prefiere el segundo espacio
intercostal a nivel de lnea media clavicular. En colecciones tabicadas, tanto de lquidos como de aire, el lugar
de la puncin debe escogerse segn el examen fsico, la radiografa de trax y ojal una ecografa.
Procedimiento
sentar e inmovilizar al nio de forma manual
asepsia: uso de mascarilla, delantal, gorro y guantes, tanto el ejecutor como el ayudante. Preparar el campo
estril: aseo de la piel, pincelacin con povidona yodada y pao de campo.
anestesia local con lidocana al 2% hasta llegar a la pleura parietal. Se debe cuidar de no introducir
anestsico al espacio pleural por su efecto bacteriosttico.
introducir aguja o trcar nmero 16 o 18 en forma perpendicular por el borde superior de la costilla inferior
del espacio intercostal para no daar el paquete vsculonervioso. Avanzar aspirando hasta la aparicin de
lquido pleural o aire. Es de gran utilidad tener una llave de 3 pasos entre la aguja y la jeringa, ya que evita
la entrada de aire y permite evacuar derrames muy extensos (no purulentos) o neumotrax a tensin.
Cuando se punciona un neumotrax se recomienda poner en la jeringa previamente 2 cc de agua destilada,
ya que al puncionar el sitio correcto se puede visualizar burbujas al interior de la jeringa.
retirar la aguja y cubrir con apsito estril.
separar muestras para Gram, cultivo, citoqumico y pH. Tambin se puede dejar un frasco testigo para
algn estudio especfico posterior, como cultivo de Koch, cultivo anaerbico, ADA, etc. Si la muestra
extrada es escasa se debe privilegiar mandar el lquido obtenido para cultivo.
Toracotoma y sonda pleural
Es un procedimiento de ciruga menor, por lo cual debe cumplirse con todas las normas de asepsia, antisepsia,
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sedacin y anestesia local.

Procedimiento
va venosa permeable y oximetra de pulso
premedicacin con atropina 0,02 mg/kg ev (dosis mxima 0,5 mg) + midazolam 0,20,4 mg/kg ev (dosis
mxima 5 mg).
posicionar al nio en decbito lateral contrario al lado afectado en caso de colecciones lquidas y decbito
dorsal en neumotrax.
procedimiento asptico (ver toracocentesis).
anestesia local con lidocana al 2%
incisin transversal y pequea de la piel con bistur en la zona elegida (1 cm), profundizar hasta el plano
muscular.
introduccin de la sonda: introducir el trcar a travs de la incisin de la piel hasta llegar a la cavidad
pleural, comprobando que todos los agujeros del catter estn en dentro de la cavidad, retirar el trcar y
pinzar el catter prximo a la pared torcica para realizar con tranquilidad la conexin con el sistema de
drenaje. Si no se dispone de un trcar con catter desechable se puede utilizar un trcar metlico,
introducindolo con movimientos rotatorios. Al llegar a la cavidad pleural se retira el punzn del trcar,
tapando con el dedo para que no escurra lquido por la camisa del trcar, luego se introduce la sonda con
gua metlica por la camisa, finalmente retirando sta ltima con cuidado para no arrastrar la sonda. Por
ltimo se pinza la sonda de igual forma como se describi anteriormente.
fijar la sonda con un punto de sutura a la piel y vendaje con tela adhesiva.
conectar la sonda a un sistema de drenaje, ya sea un frasco con cierre hermtico o un sistema de 3 frascos
con aspiracin contnua a travs de una bomba de succin, el que est indicado en casos de pus espeso,
fstula broncopleural y hemotrax en el recin nacido.
realizar radiografa de trax para verificar posicin de la sonda.
Frasco de drenaje o trampa de agua: debe contener 250 ml de una solucin antisptica, su tapn hermtico
es atravesado por 2 tubos de vidrio, el ms largo va conectado a la sonda pleural por un tubo de goma y su
otro extremo est introducido 2 cms bajo el agua. El tubo ms corto comunica el aire exterior con la cmara
area del frasco. El sistema debe estar a un nivel inferior a la cavidad pleural en al menos 50 cms.
Sistema de aspiracin contnua (o sistema de 3 frascos): consta de frasco de recoleccin, frasco con sello
de agua y otro para regular la presin de aspiracin. A este ltimo se conecta la bomba de aspiracin,
debiendo mantenerse con burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la porcin
sumergida del tubo en el segundo frasco (2 cms). La presin resultante de 20 cms de H2O se mantiene
constante aunque suba el nivel del lquido recolectado en el primer frasco.
Complicaciones: enfisema subcutneo, abceso de la pared, hematoma de la pared, neumotrax, hemotrax,
salida accidental de la sonda.
Criterios de retiro de la sonda:
infeccin controlada, sin drenaje por la sonda o menos de 10 ml en 48 hrs.
sonda pleural no funcionante en presencia an de derrame (mal posicionada)
neumotrax drenado
previo al retiro de la sonda conviene pinzarla por al menos 6 hrs y controlar con radiografa de trax, con el
fin de verificar que no exista acumulacin de lquido y/o aire en el espacio pleural.
BIBLIOGRAFA

1. Herrera, O; Fielbaum, O: Enfermedades Respiratorias Infantiles. Editorial Mediterrneo 1995, 24:

149153, 25: 154155, 61: 350355.