DIAGNOSTICO DE EPOC Y CRITERIOS

Recomendaciones prcticas
-Es imprescindible realizar una anamnesis correcta para saber a qu fenotipo
pertenece el paciente.
- Para una clasificacin correcta ha de seguirse escrupulosamente el algoritmo
de decisin.
- Debe determinarse cul es el fenotipo de cada paciente diagnosticado de
EPOC.
-La clasificacin de la gravedad de la EPOC ha de basarse en la aplicacin del
ndice BODE.
- En el mbito de la atencin primaria puede utilizarse el ndice BODEx como
una alternativa, pero slo para los niveles I y II de gravedad.
Generalidades
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por una
obstruccin irreversible al flujo areo, asociada en la mayora de los pacientes
al consumo de tabaco. Se halla estrechamente relacionada con otras
enfermedades, por lo que el tratamiento debe ser individualizado. El
diagnstico le corresponde hacerlo principalmente al mdico de atencin
primaria, que dispone de un espirmetro y goza de una mayor proximidad con
el paciente y su entorno familiar, que pueden acceder a l con facilidad. Hasta
hace poco, la gua de referencia para el diagnstico y tratamiento de la EPOC
era la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), revisada
anualmente y utilizada en todo el mundo. No obstante, desde el ao 2010 se
perciba la necesidad de contar en Espaa con una gua elaborada a partir de
un consenso de opiniones de las distintas sociedades mdicas que estn en
contacto con estos pacientes, as como con un foro de pacientes en el seno de
un plan nacional de la enfermedad: la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC)
examina el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad en las fases estable,
agudizada y terminal. Una vez establecido el diagnstico, es importante
realizar la caracterizacin del fenotipo y la valoracin de la gravedad, de forma
multidimensional. Esta revisin se centra en estos dos ltimos aspectos.
Los puntos esenciales para la deteccin y la atencin a estos pacientes son los
siguientes: a) individuo mayor de 35 aos de edad con tos y expectoracin y
algn grado de disnea; b) paciente fumador y candidato a la deshabituacin
tabquica, aunque siempre es mejor prevenir este hbito; c) reconocer cundo
existe una exacerbacin; d) valorar la comorbilidad, y e) realizar el diagnstico
precoz mediante unas pruebas complementarias bsicas (espirometra,
radiografa de trax, pulsioximetra, analtica y electrocardiografa).
Fenotipos

La denominacin fenotipo se utiliza para referirse a las formas clnicas de la

EPOC, y se define por aquellos atributos de la enfermedad que, solos o
combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin
con caractersticas que tienen significado clnico (sntomas, exacerbaciones,
respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o muerte).
La GesEPOC propone cuatro fenotipos, que determinan un tratamiento
diferenciado (figura 1): a) sin agudizaciones pero con enfisema o bronquitis
crnica; b) mixto combinado con asma; c) con agudizaciones asociado a
enfisema, y d) con agudizaciones asociado a bronquitis crnica.
Se han propuesto tambin otros fenotipos, pero o bien no se ha llegado a un
consenso a la hora de establecer el tratamiento, o bien son poco prevalentes,
por lo que no se han contemplado en esta gua.
Sin agudizaciones asociado a enfisema o a bronquitis crnica
Estos pacientes sufren menos de dos agudizaciones al ao. Dentro de este
fenotipo se distinguen dos subtipos: a) el asociado a enfisema, en pacientes
que cumplen criterios de las dos enfermedades, sufren disnea e intolerancia al
ejercicio y adems una tendencia al hbito astnico (ndice de masa corporal
reducido), y b) el asociado a bronquitis crnica, entendiendo por sta la
presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de tres meses al ao
y durante ms de dos aos consecutivos. Conocer las agudizaciones es
importante porque determina el tipo y la intensidad del tratamiento. El
tratamiento es el mismo, tanto si se asocia con enfisema o con bronquitis
crnica.
Mixto asociado a asma
Se define como una obstruccin al flujo areo, no reversible del todo,
acompaada
de
sntomas
o
signos
de
obstruccin
bronquial,
independientemente de que se produzcan o no reagudizaciones frecuentes.
Dentro del espectro de la obstruccin crnica al flujo areo, hay individuos
asmticos fumadores que desarrollan obstruccin no completamente reversible
y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrn inflamatorio
bronquial tiene un predominio de eosinfilos y se manifiesta clnicamente por
una reversibilidad al flujo areo aumentada. En otras clasificaciones se los
conoce como pacientes con EPOC con componente asmtico prominente o
pacientes con asma que complica la EPOC. Hay estudios epidemiolgicos
que demuestran que los jvenes asmticos que desarrollan EPOC tienen una
enfermedad de caractersticas diferentes a las de aquellos sin antecedentes de
asma. En el primer caso son ms habituales la rinitis alrgica, la
hiperreactividad bronquial inespecfica y la presencia de sibilantes, y las
concentraciones plasmticas de inmunoglobulina E (IgE) son mayores, lo que
indica que se trata de un sndrome mixto entre asma y EPOC. En pacientes
asmticos, el principal factor de riesgo para desarrollar una obstruccin al flujo
areo no completamente reversible es el consumo de tabaco. Por ello estas
vas patognicas confluirn al final en un fenotipo de paciente con obstruccin

crnica al flujo areo y reversibilidad aumentada, lo que define al fenotipo

mixto. Se ha observado un mayor riesgo de sufrir agudizaciones frecuentes en
los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. En estos casos la agudizacin
suele tener un perfil eosinoflico, lo que sugiere una respuesta al tratamiento
distinta.
Con agudizaciones asociado a enfisema
El enfisema es una afeccin pulmonar caracterizada por un aumento del
tamao de los espacios areos situados ms all del bronquiolo terminal y que
se acompaa de cambios destructivos en sus paredes.
Este fenotipo incluye a aquellos pacientes con EPOC y con criterios clnicos,
radiolgicos o funcionales de enfisema que presentan disnea e intolerancia al
ejercicio como sntomas predominantes. Estos pacientes tienden a tener un
ndice de masa corporal reducido. No debe confundirse con el enfisema simple,
cuyos signos pueden encontrarse en cualquiera de los fenotipos, e incluso en
fumadores sin criterios de EPOC. La necesidad de realizar pruebas de
confirmacin diagnstica para tener la certeza de un fenotipo enfisematoso nos
lleva fuera del mbito de la atencin primaria, pero permite establecer el
tratamiento adecuado en un primer momento. Este fenotipo suele presentar
menos agudizaciones que el de bronquitis crnica; no obstante, es posible que
los pacientes con enfisema sufran tambin agudizaciones, en especial aquellos
con formas ms graves de la enfermedad. El enfisema grave se asocia
asimismo a un mal pronstico, al ser predictor de una mayor cada anual del
volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1).
Con agudizaciones asociado a bronquitis crnica
La bronquitis crnica se defini en 1958, y ratific ms tarde por la
Organizacin Mundial de la Salud y la American Thoracic Society, como la
presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de tres meses al ao
y durante ms de dos aos consecutivos. Este fenotipo identifica al paciente
con EPOC en el que la bronquitis crnica es el sndrome predominante. La
hipersecrecin bronquial se ha asociado a una mayor inflamacin de la va
respiratoria y un mayor riesgo de infeccin respiratoria, lo que puede explicar
que los pacientes con bronquitis crnica sufran agudizaciones con mayor
frecuencia que los pacientes sin expectoracin crnica.
Diagnstico
Para diagnosticar cada uno de los fenotipos, la gua recomienda seguir unos
pasos basndose en la formulacin de una serie de preguntas (figura 2):
-Ha sufrido el paciente dos o ms agudizaciones (como mnimo de gravedad
moderada, definida por haber requerido tratamiento con glucocorticoides
sistmicos o antibiticos) durante el ao previo, separadas al menos por un
mes? Si la respuesta es afirmativa, el paciente es clasificado como fenotipo
agudizador.

- Tiene el paciente caractersticas de fenotipo mixto? Para ello ha de cumplir

como mnimo dos de los tres criterios mayores: a) prueba broncodilatadora
muy positiva (aumento del FEV1 >15% y >400 mL), b) eosinofilia en el esputo
y c) antecedentes personales de asma; o bien un criterio mayor y dos de los
tres criterios menores: a) cifras elevadas de IgE total, b) antecedentes
personales de atopia y c) prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (aumento del FEV1 >12% y >200 mL). Si la respuesta es afirmativa,
se considera que el paciente tiene fenotipo mixto, tanto si sufre agudizaciones
como si no.
- Presenta el paciente tos y expectoracin, al menos durante tres meses al
ao durante dos aos consecutivos? En caso afirmativo, se clasifica como
enfisema asociado a bronquitis crnica.
- Tiene adems caractersticas clnicas, radiolgicas o funcionales de enfisema
pulmonar? En caso afirmativo, se clasifica como fenotipo enfisema. En la
mayora de estos casos los pacientes presentan disnea como sntoma principal.
Para su confirmacin se requiere la demostracin de atrapamiento areo (con
tcnicas no disponibles en el catlogo de solicitud de pruebas de atencin
primaria).
Clasificacin segn la gravedad
Segn las guas de prctica clnica, para establecer el grado de gravedad de la
obstruccin ventilatoria es necesario practicar una espirometra bsica y
determinar el valor del FEV1 tras la administracin de un broncodilatador.
No obstante, la graduacin basada slo en criterios espiromtricos no se
correlaciona con la disnea, la tolerancia al ejercicio o el grado de hipoxemia,
por lo que la clasificacin de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma
multidimensional, basndose en el ndice BODE (tabla 1). Aunque determinar
este ndice puede parecer sencillo, en atencin primaria hacer la prueba de la
marcha de 6 minutos es complicado, ya que se carece de espacio para llevarla
a cabo; por ello se ha propuesto sustituir esta prueba por el nmero de
exacerbaciones graves (ndice BODEx), segn se especifica en la tabla 2. Estos
dos ndices muestran un elevado grado de correlacin y una capacidad
pronstica de mortalidad similar. La puntuacin oscila entre los 0 y los 10
puntos, distribuidos en cuartiles (tabla 3), y se correlaciona con los estadios de
gravedad: la gua propone el estadio V a partir de una puntuacin igual o
superior a 7. Este estadio, correspondiente al final de la vida, debe incluir
alguno de los siguientes criterios: a) tres o ms hospitalizaciones al ao; b)
disnea de grado 3 o 4 de la escala modificada del Medical Research Council
(mMRC), a pesar de un tratamiento ptimo; c) escasa actividad fsica; d)
elevada dependencia para las actividades diarias, y e) insuficiencia respiratoria
crnica. El ndice BODEx debera ser una alternativa slo para los grados I y II
(EPOC leve o moderada). Si este ndice es igual o superior a 5, debe realizarse
la prueba de ejercicio y, en caso de no poder practicarla, hay que derivar al
paciente al segundo nivel asistencial.

Para evaluar la disnea se recomienda aplicar la escala mMRC, que clasifica la

disnea en cuatro grados: 0) ausencia de disnea excepto al realizar el ejercicio
intenso; 1) disnea al andar deprisa en llano o al subir andando por una
pendiente poco pronunciada; 2) la disnea impide al individuo mantener el paso
de otras personas de su misma edad al caminar en llano o le obliga a
detenerse para descansar al andar en llano a su propio paso; 3) la disnea le
obliga a detenerse para descansar tras haber caminado unos 100 metros o
pocos minutos despus de andar en llano; y 4) la disnea le impide salir de casa
o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
La gua GOLD 2011 recomienda llevar a cabo una valoracin multidimensional,
para lo cual se aade la puntuacin obtenida con el cuestionario CAT (COPD
Assessment Test), estandarizado, breve y sencillo, que en la prctica clnica se
utiliza asistencial para valorar el impacto que tiene la enfermedad sobre la vida
diaria y el grado de bienestar del paciente.

Bibliografa
Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al.
The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index
in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350: 1.0051.012.
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1: 1-83.
Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Guas de prctica clnica en
el SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2012.
Gua de prctica clnica para el tratamiento de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Disponible en: http://www.guiasalud.es
Han MK, Agust A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic
obstructive pulmonary disease phenotypes the future of COPD. Am J Respir Crit
Care Med. 2010; 182(5): 598-604.
Soler-Catalua JJ, Martnez-Garca MA, Snchez LS, Tordera MP, Snchez PR.
Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death
in male COPD patients. Respir Med. 2009; 103: 692-699.

Soler-Catalua JJ, Snchez L, Martnez-Garca MA, Cataln P. Manejo diagnstico

y teraputico de la EPOC estable. En: Plaza V, ed. Neumologa prctica para
atencin primaria. Barcelona: Marge Mdica Books, 2011; 11-30.

Criterios de Framingham para el Diagnstico Clnico de

Insuficiencia Cardiaca
El diagnstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultnea de
al menos 2 criterios mayores de 1 criterio mayor y 2 criterios menores
Mayores

Disnea paroxstica nocturna

Ingurgitacin yugular

Estertores

Cardiomegalia radiogrfica (incremento del tamao cardiaco en la

radiografa de trax)

Edema agudo de pulmn

Galope con tercer ruido

Reflujo hepato-yugular

Prdida de peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento

Menores

Edema bilateral de miembros inferiores

Tos nocturna

Disnea de esfuerzo

Hepatomegalia

Derrame pleural

Disminucin de la capacidad vital a 1/3 de la mxima registrada

Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)

Los criterios menores son solo aceptables si no pueden ser atribuidos a otras
condiciones mdicas (como hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar
crnica, cirrosis, ascitis, o sndrome nefrtico).
Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 78% para identificar personas con insuficiencia cardiaca
congestiva definitiva.

RITERIOS DE
FRAMINGHAM
PARA EL
DIAGNSTICO
DE LA
INSUFICIENCIA
CARDACA
Tomado de
Braunwald E.
Insuficiencia
cardaca. En:
Harrison: Principios
de Medicina Interna.
McGraw-HillInteramericana de
Espaa S.A., 14
Edition. 1998: 14711483. Basado en: Ho
KKL y col. Circulation
1993; 88: 107.

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Para establecer
el diagnstico de
insuficiencia
cardaca
congestiva se
necesitan como
mnimo un
criterio mayor y
dos menores.