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introduccin
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AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA
DE ENFERMERA VASCULAR
n t r o d
u c c i n
Las lceras venosas son ms frecuentes en las mujeres y suelen aparecer entre los
40 y los 50 aos, las arteriales son ms frecuentes en hombres, mayores de 60
aos.
El pie diabtico es una complicacin que aparece en el 15% de los pacientes con
diabetes. El 90 % de las amputaciones no traumticas se ocasionan por complicaciones del pie diabtico, lo que produce una carga personal, familiar y social que
repercute a la hora de consumir recursos sanitarios y sociales.
As pues es necesario abordar su atencin desde una perspectiva integral que
contemple la prevencin de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en
cuenta un plan de cuidados integral para los pacientes y la familia.
La necesidad de elaborar un Consenso sobre lceras vasculares se basa en:
4
El tratamiento y los cuidados asociados que requiere una persona con lcera
vascular es con frecuencia prolongado.
Por todo esto, el objetivo principal de este Consenso tiene que ser posibilitar al
profesional, los conocimientos necesarios para prevenir, valorar, diagnosticar y
tratar con criterios cientficos este problema de salud.
lceras venosas
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Las lceras vasculares suponen un importante problema de salud. Presentan una elevada incidencia,
con una prevalencia que vara entre el 1 y el 3% de la
poblacin. Todo ello provoca importantes repercusiones socioeconmicas y sanitarias, alterando la
calidad de vida del paciente.
Las lceras venosas representan entre el 80-90% del
total de las lceras vasculares. El estudio DetectIVC, realizado en centros de salud por mdicos de AP,
ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes
que acuden al mdico de atencin primaria padecen
lceras venosas.
Son ms frecuentes en mujeres, con una relacin
varn-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor
a partir de los 65 aos con un porcentaje del 5,6% de
la poblacin.
La lcera de origen venoso es la complicacin ms
importante que puede aparecer en la evolucin de la
insuficiencia venosa crnica. La lcera, se origina
por un deterioro de la microcirculacin cutnea,
debida a la hipertensin venosa producida por una
incompetencia en el sistema de retorno venoso, ya
sea:
l
ANTECEDENTES
VARICES
Las varices son dilataciones, alargamientos y flexuosidades de las venas del sistema superficial en las extremidades inferiores, debidas a la prdida de su elasticidad y a la atrofia o desaparicin de sus vlvulas.
Podemos definir diferentes tipos de varices:
l
l
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Telangectasias.
Varices reticulares.
Varices tronculares dependientes
de insuficiencia de vena safena.
l Varices tronculares dependientes de
insuficiencia de venas perforantes.
l Varices de las malformaciones congnitas
(Sndrome de Klippel Trenaunay).
Las varices reticulares y telangectasias son un problema esttico. No suelen asociarse por si solas a
cuadros de trastornos trficos que den lugar a la
aparicin de lceras.
Las varices tronculares dependientes de insuficiencia
de vena safena (interna, externa o ambas) y las varices tronculares dependientes insuficiencia de venas
perforantes se originan por un mal funcionamiento
de las vlvulas venosas. Esta insuficiencia valvular
produce una sobrecarga de los sistemas de regulacin del retorno venoso de las extremidades inferiores. Finalmente el proceso desemboca en la aparicin de las varices.
Tratamiento farmacolgico.
Escleroterapia.
Safenectoma y ligadura de perforantes.
Chiva.
Lser.
SNTOMAS Y CLNICA
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COMPLICACIONES
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SNTOMAS Y CLNICA
La clnica de la TVP consiste en dolor, edema de la
extremidad afecta, cianosis, aumento de la temperatura cutnea, empastamiento muscular, taquicardia, polipnea y sensacin de angustia.
La enfermedad tromboemblica daa la pared y las
vlvulas del sistema venoso ocasionando graves
secuelas al paciente que probablemente repercutirn el resto de su vida.
TRATAMIENTO
Para evitar el sndrome postrombtico es importante el tratamiento rpido y eficaz con heparina,
seguido de anticoagulantes orales.
SNTOMAS Y CLNICA
La IVC se manifiesta con uno o varios de los siguientes sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio,
calambres nocturnos e hinchazn en los miembros
inferiores que empeoran con el ortostatismo o con
el calor y mejoran con el reposo y el fro.
TRATAMIENTO
Medidas higinicas:
Reduccin de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestacin o
sedestacin.
4 Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los
tobillos, para activar el bombeo muscular.
4 Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante
15-30 minutos varias veces al da. Dormir con los
pies de la cama elevados unos 15 cm.
4 Evitar el calor.
4
4
Compresin:
4 Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo disminuyendo la presin venosa.
4 Mejora la sintomatologa y el edema, retardando
la evolucin de la enfermedad.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
Tambin conocida como varicoflebitis, es una trombosis local de una vena varicosa superficial.
Los primeros signos clnicos de la tromboflebitis
superficial es la aparicin de un dolor punzante en
una zona de eritema cutneo con hinchazn local
subcutnea y dolor.
Las alternativas teraputicas son: anticoagulacin
efectiva, contencin elstica y deambulacin.
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EXPLORACIONES DIAGNSTICAS
ECO DOPPLER VENOSO
Actualmente es la herramienta de trabajo ms precisa y necesaria en el estudio diagnstico de la patologa venosa, tanto en la exploracin de la insuficiencia venosa y las varices, como en el diagnstico
de la trombosis venosa.
Es una tcnica no invasiva basada en los cambios de
frecuencia de los ultrasonidos. Define una imagen
de las estructuras vasculares (imagen ecogrfica) y
evidencia los flujos venosos para su anlisis (efecto
doppler).
El estudio eco- doppler venoso permite:
l Visualizar todos los troncos venosos
surales-poplteos-femorales, ilacos y la
vena cava inferior: aplasia, displasias,
desdoblamientos, aneurismas venosos.
l Diagnstico de trombsis venosa.
l Diagnstico de insuficiencia venosa
superficial, de su extensin y localizacin.
l Estudio de estructuras perivenosas
para diagnstico diferencial.
l Estudio de compresiones.
DOPPLER VENOSO
Es un mtodo de diagnostico no invasivo. Los ultrasonidos Doppler permiten una rpida evaluacin
cualitativa de la dinmica venosa. Se puede verificar
la permeabilidad de los troncos venosos profundos,
localizar el emplazamiento de las perforantes
incompetentes o de eventuales fstulas arteriovenosas. Para el examen Doppler venoso el paciente
debe colocarse en decbito supino.
FLEBOGRAFA
Es una tcnica radiolgica invasiva. Consiste en la
visualizacin del sistema venoso mediante la inyeccin de un medio de contraste.
La flebografa exige un conocimiento perfecto de
los detalles anatmicos, fisiolgicos y patolgicos
del sistema venoso y debe ser realizada por un mdico experimentado, puesto que implica algunos riesgos para el paciente.
Actualmente esta tcnica ya no se realiza, pues ha
sido sustituida por el eco-doppler.
MORFOLOGA Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
LOCALIZACIN
CARACTERSTICAS
Forma redondeada u oval. Su tamao es variable y
tienden a aumentar, pudiendo llegar a ocupar toda
la circunferencia del tobillo.
de las fibras tanto en situacin esttica como dinmica. Su mecanismo de accin puede definirse como
de activo. Los vendajes de alta elasticidad son de ms
fcil colocacin tanto para el mdico y el personal de
enfermera como para el propio paciente. Se deben
retirar por la noche.
Multicapas. Constituidos por ms de una capa. Su
finalidad es combinar las propiedades de los vendajes elsticos e inelsticos. La compresin es sostenida pero reducida en situacin de reposo.
Medias elsticas teraputicas: Son prendas elsticas
de presin controlada y de uso especfico en la insuficiencia venosa crnica y tratamientos postoperatorios. Su funcin es la de facilitar y mejorar la circulacin sangunea.
FIGURA 2. lcera venosa.
PIEL PERIULCERAL
La piel que rodea la lcera suele presentar las manifestaciones cutneas de la insuficiencia venosa crnica: Eccema de stasis, dermatitis ocre, atrofia
blanca e hiperpigmentacin.
DOLOR E INFECCIN
Son poco dolorosas o indoloras, excepto si estn
infectadas. La evolucin espontnea de la lcera no
tratada es la sobreinfeccin.
COMPRESIN Y TERAPIA
TERAPIA COMPRESIVA
La contencin elstica es la llave del tratamiento de
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PREVENCIN Y CUIDADOS
GENERALES
El paciente debe seguir una serie de medidas teraputicas para lograr mejorar su calidad de vida
hasta la curacin de su lcera. El equipo de enfermera disear un plan de curas que se adece a las
circunstancias personales de cada enfermo.
Tambin ayudar a incluir en la vida diaria del
paciente unos hbitos higinico-posturales que
sern de gran utilidad para acelerar la resolucin de
la lcera y para prevenir la aparicin de nuevas lesiones.
HBITOS HIGINICO-POSTURALES
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Aseo diario.
Evitar el calor.
Hidratacin de la piel. Una piel hidratada es una
piel elstica y ms difcil de lesionar que una piel
seca.
No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulacin venosa.
Procurar mantener las piernas elevadas siempre
que sea posible. Por la noche, dormir con los pies
de la cama levantados unos 15 cm.
Dieta adecuada con reduccin de sal. Mantener
el peso. Evitar el estreimiento.
Prctica diaria de ejercicio fsico moderado (adecuado para cada paciente): caminar, ir en bicicleta, nadar. El movimiento de las piernas, activa y
mejora el retorno venoso.
TRATAMIENTO LOCAL
Es fundamental el conocimiento de los diferentes
apsitos y antispticos disponibles para personalizar el tratamiento elegido. Se debe adaptar no slo
a la patologa de base y a las caractersticas de la
lcera sino que tambin debe ajustarse a las circunstancias personales de cada paciente:
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lceras arteriales
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Suponen entre un 10 y un 25% de todas las vasculares.
Son fruto de un dficit de aporte sanguneo. La
isquemia supone una disminucin de la presin de
perfusin capilar, provocando una disminucin de la
actividad metablica de la clula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable
a la ulceracin, y que, ante pequeos traumatismos,
aparezca una lesin.
ANTECEDENTES
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE
(90% DE LOS CASOS)
Enfermedad de los vasos arteriales perifricos,
caracterizada por el estrechamiento y endurecimiento de las arterias que llevan sangre a las piernas y a los pies, lo que provoca una disminucin del
flujo sanguneo. En algunos casos puede progresar
hasta la oclusin total de los vasos arteriales. Las
paredes arteriales pierden elasticidad y capacidad
para dilatarse en caso de aumento de flujo sanguneo (por ejemplo cuando se realiza algn tipo de
ejercicio fsico), al mismo tiempo se producen depsitos de calcio en las paredes de las arterias lo que
lleva al estrechamiento y endurecimiento de las
mismas.
FIGURA 3. Sistema arterial
SNTOMAS:
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TRATAMIENTO
Suele ser mayoritariamente quirrgico, limpieza de
la pared de la arteria (endarectoma), reparacin o
reemplazo del vaso con un injerto, o lo ms frecuente realizacin de By-pass con vena o prtesis sinttica. Otra tcnica cada vez mas utilizada es la angioplastia y colocacin de endoprtesis. Las complicaciones y la mala evolucin de la enfermedad si no se
controlan factores de riesgo como el tabaco, la HTA y
la Diabetes pueden llevar a la amputacin de la
extremidad.
A la exploracin, la extremidad afectada est blanca,
fra y sin pulso o con pulso disminuido; en situaciones ms graves de compromiso arterial aparece una
coloracin en el pie amoratada y en casos avanzados
hay trastornos trficos distales en forma de lceras
isqumicas o necrosis.
Otras manifestaciones observadas en los pacientes
pueden ser prdida de vello en las piernas, as como
problemas con el crecimiento de las uas de los pies.
Es importante diferenciar la enfermedad arterial
perifrica sintomtica de la pseudo-claudicacin
intermitente, que se debe a estenosis del canal
lumbar o a radiculopata lumbar. En esta ltima el
paciente tiene pulsos perifricos presentes y simtricos.
TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
O ENFERMEDAD DE BUERGER
Segunda causa de arteriopata perifrica crnica,
con una frecuencia del 1 al 3%. Enfermedad inflamatoria que afecta a la ntima de las arteriolas y vnulas en las zonas distales de pies y manos, que lentamente ocluye la luz vascular sin origen arteriosclero12
VASCULITIS
La vasculitis es la inflamacin de los vasos sanguneos que ven comprometida su funcin con el desarrollo de isquemia y necrosis. La mayor parte de las vasculitis se producen por causas infecciosas o inmunolgicas, cuando los anticuerpos que se han adherido
a los antgenos en la sangre (complejos inmunes), se
adhieren a las paredes de los vasos sanguneos.
Las vasculitis constituyen el proceso patolgico
bsico de varios sndromes y enfermedades reumticas. Se puede presentar en los casos de artritis
reumatoidea y se observa con frecuencia en casos
de lupus eritematoso sistmico y esclerosis sistmica progresiva.
Dependiendo del rgano afectado, presentara distinta sintomatologa como dolor abdominal, snto-
mas neurolgicos, problemas renales, manifestaciones cutneas (edema, prpura, petequias, equimosis, cambios de coloracin, eritema, necrosis, ulceras, etc.),
Las vasculitis con afectacin de vasos de pequeo
calibre en la piel se manifiestan principalmente por
la prpura, que con frecuencia es palpable y afecta
principalmente a extremidades inferiores. La prpura suele desarrollarse en brotes secuenciales, inicialmente son mculas de coloracin rojiza, que evolucionan hacia placas y ppulas, que pueden ser desde
unos milmetros hasta varios centmetros de dimetro. El color puede evolucionar desde el rojo, purprico hasta pardusco, en relacin a la evolucin de la
degradacin de la sangre extravasada. (FIG. 5)
La inflamacin vascular puede acompaarse de fiebre, astenia y afectacin del estado general.
trastorno no reside en el control del sistema nervioso simptico, sino en una respuesta alterada de la
pared arterial.
Se habla de enfermedad de Raynaud cuando no se
asocia con ninguna enfermedad de base. El fenmeno de Raynaud puede ser secundario a una oclusin
arterial crnica, enfermedades sistmicas (esclerodermia, artritis reumatoidea, lupus eritematoso
principalmente), traumatismos continuados (martillos neumticos, pianistas, mecnicos, etc.), compresin arterial a la salida del trax, frmacos, etc.
SINTOMATOLOGA
Clnicamente, un episodio de arteriospasmo presenta las siguientes caractersticas:
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ENFERMEDAD DE RAYNAUD
Consiste en una constriccin arterial episdica
(espasmo), que produce una decoloracin de las
manos y pies, en algunas personas tambin afecta
las orejas, labios y nariz; y que puede progresar y
originar alteraciones atrficas por isquemia crnica.
ETIOLOGA
No se conoce la causa de la vasoconstriccin excesiva en las extremidades, pero el factor precipitante
habitual suele ser la exposicin al fro, o con menos
frecuencia a un estmulo emocional. La base del
DIABETES
Valores plasmticos de glucosa elevados mantenidos a largo plazo producen cambios vasculares
dando lugar a la aparicin de las complicaciones
micro y macrovasculares que dan lugar a la elevada
morbilidad de las manifestaciones vasculares de la
Diabetes.
En Espaa la prevalencia es alrededor del 4 al 6 % de la
poblacin aunque se sabe que ms de 1/3 de personas que padecen diabetes estn sin diagnosticar. En el
momento del diagnostico cerca del 10% de los diabticos presentan ya complicaciones relevantes.
En pacientes diabticos el riesgo de padecer enfermedad vascular perifrica es 4 veces mayor respecto
al resto de la poblacin. Cuando se combinan la vasculopata perifrica con la neuropata diabtica el
riesgo de sufrir amputacin se incrementa en casi
40 veces.
TABAQUISMO
El tabaco es un agente favorecedor y productor de
enfermedades del aparato circulatorio produciendo
arteriosclerosis al incidir de varias formas, alterando
los componentes celulares de la sangre, los factores
de coagulacin, el sistema inmunitario y las paredes
de las arterias.
Gran parte de las sustancias qumicas presentes en
el humo del tabaco participan en el inicio y evolucin
de la arteriosclerosis y de las trombosis. La nicotina
tiene una accin vasoconstrictora que aumenta la
frecuencia cardiaca y la tensin arterial, el monxido de carbono acta sobre la ntima de las arterias y
favorece la hipoxia. Tanto la nicotina como el monxido de carbono aumentan la adherencia y agregabilidad plaquetaria y por consiguiente el crecimiento
de las placas de ateroma y la formacin de trombos.
El tabaco es el primer factor de riesgo relacionado
con la Arteriopata perifrica, estando presente en el
90% de los casos. El riesgo de sufrir arteriopatas se
multiplica por 15 cuando se fuma ms de 15 cigarrillo/da.
En la enfermedad de Buerger el tabaco provoca disfuncin en el endotelio arterial lo que produce una
inflamacin y trombosis de la arteria.
El abandono del habito tabquico no elimina las placas de ateroma ya formadas ni la elasticidad arterial,
estos daos son irreversibles pero se reduce la sintomatologa y se consigue que la enfermedad evolucione de forma ms lenta.
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Dieta
Ejercicio fsico
Antidiabticos orales
Insulina
DISLIPEMIAS
El organismo forma el colesterol necesario para
mantener los procesos bioqumicos naturales, pero
si se consumen alimentos con un alto contenido de
esta sustancia puede producirse una acumulacin, o
hipercolesterolemia, que predispone a contraer
determinadas enfermedades cardacas y vasculares.
El colesterol es una grasa que circula por la sangre y
que interviene en muchos procesos del organismo:
A partir del colesterol se fabrican las hormonas
sexuales.
El colesterol es necesario para la digestin de las
grasas e interviene en la formacin de cidos biliares
(bilis).
El colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vas distintas, una la que se sintetiza en
el hgado y otra la que obtenemos directamente a
travs de los alimentos. Por otro lado tambin tenemos la capacidad de eliminar el colesterol que nos
sobra, aunque este mecanismo se deteriora con la
edad.
El colesterol utiliza la corriente sangunea para circular de unos tejidos a otros. Como no es soluble en
sangre necesita estar unido a protenas especificas:
LDL y HDL.
El colesterol unido a LDL es conocido como el colesterol malo ya que cuando supera ciertos lmites
tiende a depositarse en la pared de las arterias en
forma de placas de ateroma. Estos depsitos con el tiempo dan origen a la Arteriosclerosis.
EXPLORACIN FSICA
Las protenas HDL contribuyen a recoger el colesterol y transportarlo hacia el hgado evitando que se
deposite en otros lugares. Por ese motivo el colesterol unido a este tipo de protenas se le conoce popularmente como colesterol bueno.
Se debe realizar una palpacin cuidadosa de los pulsos y auscultacin de soplos, de esta forma puede
ayudar a determinar la localizacin o la gravedad de
la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta
informacin guarda relacin con la distancia de
claudicacin y la localizacin del dolor. Se deben palpar los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como
ausentes, disminuidos o normales. (FIG. 8)
HIPERTENSIN ARTERIAL
Tensin Alta o Hipertensin (HTA) es un trmino que
se refiere al hecho de que la sangre viaja por las arterias a una presin mayor que la deseable para la
salud. Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial ms frecuente, denominada "hipertensin esencial", "Primaria" o "idioptica". Existen
otros tipos de hipertensiones, en las que se puede
identificar claramente su causa desencadenante y
reciben el nombre de Hipertensiones secundarias.
Factores que influyen en la aparicin de HTA esencial son: la herencia, sexo, edad y raza. Sobre estos
factores nosotros no podemos actuar, pero hay otros
sobre los que podemos hacer hincapi para que el
enfermo modifique sus malos hbitos, estos serian:
el tabaquismo, la obesidad, la sensibilidad al sodio,
el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticon-
APLICACIN CLNICA
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MATERIAL Y MTODO
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4
4
4
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4
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Camilla de exploracin
Aparato doppler
Sondas de 4 y 8 MHZ
Inflador automtico o esfigmomanmetro
Gel conductor
Manguitos de presin.
Colocacin del paciente relajado en una camilla
en decbito supino.
Colocacin de los manguitos de presin en
extremidades superiores y en las inferiores a
nivel maleolar.
Aplicacin del gel conductor en los lugares de la
exploracin.
Utilizaremos la sonda de 4 o 8 MHZ segn la profundidad del vaso a estudiar.
Localizaremos el flujo arterial con la sonda doppler, sin presionar la arteria y formando un
ngulo con el vaso aproximadamente de 450.
Los vasos que utilizaremos habitualmente sern
la arteria tibial anterior y posterior en EEII. Y arteria cubital o radial en EESS.
CONTRAINDICACIONES
l
l
l
Flebitis
Linfangitis
Sospecha de una trombosis venosa superficial
o profunda
l En heridas abiertas localizadas en la zona de
colocacin del transductor
l En inmovilizaciones rgidas de las extremidades
(yesos, frulas, etc.).
IMPORTANTE
El ndice tobillo/brazo puede ser falso en los pacientes diabticos (superior a 240 mm. Hg), causado por
OTRAS EXPLORACIONES
ECO-DOPPLER
Es un mtodo diagnstico de estudio morfolgico,
basado en otra forma de ultrasonido, las imgenes
se ofrecen en tiempo real; cada vez son ms perfectas anatmicamente.
Es la asociacin de ecografa y doppler, nos permite
conocer la morfologa del vaso, la existencia de estenosis o dilataciones, as como saber la presencia,
direccin, turbulencias, etc., del flujo sanguneo que
pasa a travs de dicho vaso.
ARTERIOGRAFA
El estudio arteriogrfico permite objetivar en plano
la luz de las arterias, e indirectamente deducir el
estado de su pared; nos objetiva el sector y la localizacin exacta donde se obstruye una arteria y se
revasculariza de nuevo. Informa del grado de desarrollo de las arterias colaterales existentes y orienta
sobre la etiologa del proceso. Esta exploracin,
junto al resto de las no invasivas, permite decidir la
teraputica a adoptar (de tipo mdico o quirrgico)
y en los casos quirrgicos indicar la tcnica de revascularizacin ms adecuada.
El inconveniente que presenta es que se trata de
una exploracin cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste
yodado.
ANGIORESONANCIA MAGNTICA
Tiene un importantsimo campo de empleo en las
arteriopatas, pudiendo permitir hacer un mapa
arterial de un sector determinado, sin necesidad de
usar contraste radiolgico.
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTERIZADA (TAC)
La tomografa axial computerizada (TAC), es un
importante mtodo de diagnstico, tiene en cuanto
a su caracterstica general la posibilidad de estudiar
TRATAMIENTO LOCAL
El tratamiento de una lcera arterial es, con frecuencia, prolongado, y en muchos casos resulta difcil apreciar su evolucin.
La eleccin del tratamiento local en la lcera arterial
debe realizarse en base a una serie de criterios, como
pueden ser: estado general del individuo, alergias,
etiologa, aspecto de la lesin (exudado, olor, esfacelos, estado de los bordes, fondo y profundidad, etc.).
El tratamiento tiene un carcter provisional y siempre tiene que ir acompaado del tratamiento de las
causas o factores que influyen, as como de la piel
perilesional.
Una buena limpieza es primordial para conseguir
las condiciones necesarias que favorezcan la cicatrizacin de la ulcera y disminuir el riesgo de infeccin.
Recomendaciones para el tratamiento de las lceras:
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PREVENCIN Y CUIDADOS
GENERALES
A la hora de valorar a un paciente con lceras vasculares, o en riesgo de padecerla, tendremos en cuenta variables relacionadas con el estado general del
paciente, aspectos psicosociales y el entorno de cuidados.
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Edad
Presencia de factores de riesgo: tabaco,
sedentarismo, hbitos de vida inadecuados.
Diagnsticos mdicos: diabetes, hipertensin.
Tratamientos farmacolgicos que puedan
interferir en el proceso de curacin como,
tratamiento con corticoides, citotxicos,
inmunosupresores).
Estado nutricional y de hidratacin del paciente
(ingesta de lquidos y alimentos, estado general
de piel y mucosas, sobrepeso, obesidad).
Caractersticas de la lesin:
- palpacin de pulsos distales
- presencia de edemas
ASPECTOS DE CUIDADOS
PSICOSOCIALES
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CUIDADOS PREVENTIVOS:
Estos cuidados van destinados a controlar los factores de riesgo, evitar la aparicin de lceras o disminuir el tiempo de curacin y, a promover el autocuidado.
En lceras arteriales:
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lceras neuropticas:
p i e d i a b t i c o
La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por
su extraordinaria frecuencia, como por su enorme
repercusin social y econmica.
Una de las complicaciones ms temidas de esta
patologa, por lo que afecta a la calidad de vida de
los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies.
Se define el Pie Diabtico, como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida
por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenante
traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie
(SEACV Consenso sobre Pie diabtico 1997).
El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin, mejora cuando se
constituye un equipo multidisciplinar, ya que en
general son varios los profesionales sanitarios implicados en su diagnstico y tratamiento, del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la
mejor manera de encauzarlo correctamente.
ANTECEDENTES
La prevalencia de lceras de pie diabtico en los pases desarrollados vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una
incidencia correspondiente del 2,2-5,9%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente
se estima alrededor de un 85% de los diabticos que
sufren amputaciones previamente han padecido
una lcera.
EXPLORACIN
Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clnico,
la presencia de uno o ms de los riesgos descritos en
la tabla (1), y a continuacin, al menos una vez al
ao. Una vez considerado de riesgo, ste debe ser
explorado en cada consulta, sobre todo intentando
detectar dficits neuropticos y un examen de los
pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin plantar, tales
como cabezas metatarsianas prominentes.
Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran
(Tabla 1):
Pacientes con:
Antecedentes de ulceracin previa.
Neuropata perifrica.
FIGURA 12
Pie derecho
FIGURA 14
Pie izquierdo
MTODO:
1. La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la
sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida ms
alta de las dos.
2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito
supino) al menos 5antes de la determinacin de
la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en
ngulo de 60 con respecto a la arteria que va a
ser testada, para obtener mejor la seal. El test
puede realizarse sobre la arteria pedia dorsal o la
tibial posterior.
FIGURA 15
""
INDICACIONES:
Calcificacin arterial:
FIGURA 16
Insuficiencia arterial:
RELACIN T/B
ALTERACIN
> 05
> 05 y < 08
< 09
>09 y < 13
Rango aceptable
HUELLA PLANTAR
La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo. Utilizamos la pedigrafa para ver la silueta plantar normal: anterior, istmo y posterior.
Consiste en pisar sobre una plancha de goma de
ltex que lleva en la cara inferior una trama, que se
empapa con tinta por medio de un rodillo. Debajo
de ella colocaremos una hoja de papel blanco. El
paciente debe caminar y pisar sobre la superficie de
ltex. Los puntos ms oscuros nos indican zonas de
mayor presin. Puede ser necesario el uso de plantillas especiales. Otras veces la redistribucin de las
fuerzas que sobrecargan el pie hace recomendable
el uso de calzado especial, con suelas moldeables
tipo plastozote que absorben la energa. A veces,
es necesario adquirir zapatos especiales que se adecen a la forma del pie. Si la deformidad es muy
grande, hay que disear incluso el calzado para cada
paciente.
Se valorar tambin (con el paciente en decbito
supino) la existencia de posibles asimetras, la movilidad articular y posibles dismorfias seas o musculares. Se observarn las posibles alteraciones de la
marcha (como por ejemplo la cojera).
CLNICA
Segn su etiopatogenia, las lceras o lesiones del pie
diabtico las podemos clasificar en:
l
lcera Neuroptica
lcera Neuro-Isqumica
Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital, que suele progresar de forma
rpida a hmeda y supurativa si existe infeccin
sobreaadida. (FIG. 18)
Generalmente los pulsos tibiales estn abolidos y
existe una neuropata previa asociada.
Artropata neuroptica
Anamnesis
Localizacin
Sensibilidad
Dolores
Inspeccin
Pulso en el pie
Radiografas
24
lcera Neuroptica
Diabetes mellitus antigua, consumo de
alcohol, otras complicaciones diabticas,
elevado HbA1c
Plantar, raras veces dorsal
Alteracin de la sensibilidad al calor y a las
vibraciones, reflejos en estado patolgico.
Pocos o ninguno
Pie caliente, voluminoso. "Pie en garra".
Existente
Osteolisis prematura
Tabla 3
lcera Angioptica
Factores de riesgo complementarios,
abuso en el consumo de nicotina.
Acral (dedos, taln)
Imperceptible
Existentes
Pie fro, piel atrfica.
Dficit
Estructura sea normal en la zona
de la necrosis
Las lceras diabticas tambin han sido clasificadas por Wagner segn su severidad: (gravedad, profundidad
de la lcera, grado de infeccin y gangrena) (ver Tabla 4):
Grado
0
Lesin
Ninguna, pie de riesgo
1
2
lceras superficiales
lceras profundas
3
4
5
Caractersticas
Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra, deformidades seas
Destruccin total del espesor de la piel
Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin
afectar hueso, infectada
Extensa, profunda, secrecin y mal olor
Necrosis de parte del pie
Todo el pie afectado, efectos sistmicos
PREVENCIN
En primer lugar hay que dejar claro, que un correcto
control de la diabetes es capaz por si solo de prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios
cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos
para la consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la normalidad.
La prevencin de la ulceracin se basa sobre todo en
la identificacin de los pacientes con riesgo de ulceracin y en la toma de las medidas oportunas.
Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran
(Tabla 5):
Pacientes con:
Antecedentes de ulceracin previa.
Neuropata perifrica.
Enfermedad vascular isqumica.
Retinopata o nefropata.
Deformidades seas.
Antecedentes de exceso de alcohol.
Aislamiento social.
Ancianos de ms de 70 aos.
Tabla 5
RECOMENDACIONES DE
PREVENCIN
A continuacin se resean las principales recomendaciones sobre prevencin para pacientes con riesgo
de desarrollar lceras diabticas.
Sera ideal la explicacin pormenorizada de las pautas indicadas y la entrega de un manual con las indicaciones por escrito a los pacientes.
Recordemos que una buena educacin a los diabticos, por parte de los profesionales de enfermera,
sobre los cuidados del pie para la prevencin de las
lesiones, ha mostrado que puede disminuir el nmero de lesiones as como su severidad.
- Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones
ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo
para la inspeccin de la planta y taln.
- Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar
con la mano su interior para detectar resaltes,
costuras con rebordes o cuerpos extraos, que
debern ser eliminados,
- El calzado idneo es aquel que cumple cuatro
principios bsicos:
l
HIPERTENSIN.
Los pacientes diabticos que tienen hipertensin
tienen 5 veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no hay evidencias de que
el buen control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones.
DISLIPEMIA.
- No fumar.
HIPERGLUCEMIA.
El control glucmico ha demostrado disminuir la
aparicin y progresin de las complicaciones
microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del
pie diabtico y posterior amputacin). Por otro
lado, la hiperglucemia produce un aumento de la
glicosilacin del colgeno, lo que favorece la formacin de callos y la disminucin de la movilidad
de las articulaciones, ambos predictivos de la formacin de lceras.
TABAQUISMO.
Es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos. El abandono del hbito tabquico es la modificacin ms
26
TRATAMIENTO
Nuestro objetivo primordial en este captulo, ser proporcionar los necesarios conocimientos relativos a los
cuidados locales de las ulceraciones, que son los que
necesita conocer en mayor profundidad el profesional
de enfermera, ya que junto con la educacin sanitaria
y el proporcionar los cuidados generales que precisa
todo paciente diabtico, la cura o curetaje de las lceras constituye uno de los principales cometidos del
enfermero/a, sin menoscabo de decir, que es necesario intentar adquirir el mayor nivel de actualizacin en
todas las facetas del abordaje del pie diabtico.
Debe haber una relacin estrecha entre el diabetlogo, el podlogo, la enfermera, el ortopedista y el cirujano vascular para un diagnstico y tratamiento adecuados , insistiendo en las medidas preventivas para
evitar la recidiva.
GRADO 0:
Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe
comprimir los dedos. Si sta es recidivante el tratamiento es quirrgico.
l
l
l
l
GRADO 1:
lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado
27
GRADO 2:
lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado o
descarga adecuada. Debe sospecharse la posible
existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales: Celulitis, linfangitis,
crepitacin, afectacin sea, exudado purulento,
fetidez, profundidad, fstulas, gangrena...
Se realizar un desbridamiento quirrgico minucioso, eliminando los tejidos necrticos, as como la
hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur
podemos ayudarnos de productos como las enzimas
proteolticas o los hidrogeles.
Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso de sulfadiacina argntica o los apsitos con
plata bajo estrecho seguimiento profesional y en
lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes, tales como los alginatos o los apsitos de
hidrofibra de hidrocoloide.
Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de la lcera para
cultivo y antibiograma.
Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospechar osteomielitis (hacer
siempre radiografas de la zona).
GRADO 3:
Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de
forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos va parenteral.
GRADO 4:
Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente
debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass,
angioplastia, amputacin).
28
GRADO 5:
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado
para amputacin.
l
l
A pesar de todas las dificultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una probabilidad de
cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos
para realizar el saneamiento local de la zona de la
herida. De ninguna manera forman parte de esta
seleccin las grandes medidas quirrgicas y las
amputaciones.
ANGIOPTICA
Como ya se ha descrito, en las enfermedades de
oclusin arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularizacin o de tratamientos farmacolgicos.
PIE DE CHARCOT
La prevencin de la destruccin y de la deformidad
adicional del pie en la fase aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El apoyo principal del tratamiento actual est
en el uso de un molde para evitar la presin.
Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y se evita la ulceracin.
Si no se trata el pie afectado por la artropata de
Diagnstico
De la causa desencadenante (segn los sntomas de la neuropata y la angiopata, lcera mixta)
Del factor desencadenante de la lesin (contusin, infeccin, etc.)
Del estado metablico de la diabetes.
De los signos de infeccin.
Tratamiento
Terapia causal
ptima regulacin del nivel de glucemia
29
tabla resumen
30
HISTORIA CLNICA
VENOSAS
ARTERIALES
NEUROPTICAS
Incidencia
Edad y Sexo
Ms frecuentes
en mujeres.
Mujeres y varones
diabticos de larga
evolucin.
Antecedentes
Varices.
Trombosis venosa
profunda previa.
Flebitis.
Insufic. venosa crnica.
Embarazos.
Obesidad.
Lesin traumtica.
Tabaquismo.
Arterioesclerosis obliterante.
Tromboangeitis obliterante
o Enfermedad de Buerger.
Hipertensin arterial.
Diabetes.
Vasculitis.
Enfermedad Raynaud.
Anemia.
Dislipemias.
Neuropata diabtica.
Deformidades del pie.
Diabetes.
Exploracin Manual
Pulsos presentes.
Pulsos presentes.
ndice
Tobillo/Brazo
Doppler
Superior a 0,8.
Inferior a 0,8.
Falsos positivos.
Superior a 1,2 debido
a arterias distales
calcificadas.
Otras
Eco-Doppler venoso.
Arteriografa.
Eco-Doppler arterial.
Angio resonancia.
Angio TAC.
Monofilamento.
Diapasn.
AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
VENOSAS
ARTERIALES
NEUROPTICAS
Localizacin
Zonas de presin.
Tobillo.
Pie.
Aspecto
Tendencia a la
granulacin.
Superficiales con bordes
irregulares.
Generalmente nicas de
tamao variable que
tienden a aumentar.
Fondo atrfico.
Escasa tendencia
a la granulacin.
Bordes definidos.
Generalmente pequeas y
con frecuencia mltiples.
Profundas.
Excavadas con tendencia
a la granulacin.
Bordes
hiperqueratsicos.
Tamao variable.
Exudado
Moderado/Abundante.
Escaso/Nulo.
Variable.
Edema
Presente.
Ausente.
Localizado.
Temperatura
Normal.
Fra.
Normal.
Piel Periulceral
Eczema.
Dermatitis.
Hiperpigmentacin.
Plida y brillante.
Ausencia de vello.
Frgil y seca.
Celulitis.
Callosidades.
Grietas.
Falta de sensibilidad.
Dolor
Mnimo.
Excepto cuando est
infectada.
Intenso.
Aumento de dolor en
decbito/reposo.
Infeccin
Menos frecuente.
Frecuente
Frecuente.
Riesgo sobreinfeccin.
31
AEEV
ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA VASCULAR
32
TERAPIA
VENOSAS
ARTERIALES
NEUROPTICAS
Prevencin
y cuidados
generales.
Medidas de proteccin
para evitar
traumatismos
y favorecer las descargas
en las zonas de presin.
Hbitos
higinicoposturales.
Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Elevacin de piernas.
Dieta adecuada
para mantener el peso.
Evitar estreimiento.
Ejercicio fsico moderado.
Caminar a diario.
Subir escaleras, etc.
Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Cuidado de los pies.
Evitar el fro.
Ropa y calzado adecuados.
Fomentar la deambulacin
adaptndose a la situacin
de cada persona.
Dieta equilibrada.
Control de las enfermedades
asociadas:
HTA.
Diabetes.
Dislipemias.
Aseo diario.
Hidratacin de la piel.
Cuidado de los pies.
Evitar temperaturas
extremas.
Ropa y calzado
adecuados.
Fomentar la
deambulacin
adaptndose a la
situacin de
cada persona.
Control diabetes.
Tratamiento
quirrgico.
En caso necesario.
Revascularizacin
en caso necesario.
Desbridaje quirrgico.
Tratamiento
local
Limpieza local.
Desbridaje si precisa.
Control del exudado.
lcera no infectada:
Limpieza local.
Mantener cura
en ambiente seco.
Limpieza local.
Vigilancia y control
de la carga bacteriana.
Favorecer la cicatrizacin
manteniendo
un medio ambiente
hmedo.
Contencin:
venda o media.
lcera infectada:
Limpieza local.
Remisin inmediata
al especialista.
Vigilancia y control
de la carga bacteriana.
No usar cura oclusiva.
Herida abierta
no infectada:
Limpieza local.
Mantener medio
ambiente hmedo.
Usar con precaucin
los apsitos oclusivos.
Favorecer la cicatrizacin
manteniendo un medio
ambiente hmedo.
Desbridaje si precisa.
Control del exudado.
tratamiento local
Limpieza de la herida
Desbridamiento
LIMPIEZA
La limpieza de las heridas, es una fase que dentro de
los procedimientos del cuidado de heridas tiene una
gran importancia, aunque frecuentemente no se le
da y se realiza de una manera mecnica. El hecho de
limpiar correctamente una herida va a tener una
relacin directa con la optimizacin de las condiciones necesarias para que esta cicatrice correctamente y que disminuya el peligro de infeccin, ya que
con la limpieza, se retiran microorganismos y material necrtico presentes en el lecho de la lesin.
La Gua para el Tratamiento de Ulceras por Presin
de la AHCPR Agency for Health Care Policy and
Research, establece sobre la limpieza de las lceras
una serie de recomendaciones, adaptables y extensibles al resto de lesiones cutneas crnicas, orientadas a reducir el trauma fsico y qumico que pueden representar las acciones de limpieza. A continuacin se enumeran dichas recomendaciones. De
estas recomendaciones, quizs la mas desconocida,
es la que hace referencia al uso de antispticos, principalmente la povidona yodada, hipoclorito sdico,
peroxido de hidrogeno y cido actico, todos ellos de
reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulacin y en algunos casos para el organismo de
pacientes sometidos a tratamientos prolongados en
el tiempo.
Recomendaciones de la AHCPR para la limpieza de lceras:
l
l
l
DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento de la ulcera: Se har si presenta
necrosis, esfacelos o detritus. Es esencial para que
una herida cicatrice correctamente ya que el tejido
necrtico o los esfacelos son caldo de cultivo para
infecciones, inician una respuesta inflamatoria,
suponen una demanda fagoctica para la herida y
retrasan la curacin al representar una barrera
mecnica para el tejido de granulacin.
El tipo de desbridamiento se decide en funcin del
tipo, calidad, profundidad y localizacin del tejido
necrtico, as como del estado general del paciente.
Se debe distinguir entre la reseccin de reas superficiales -tejido epidrmico y drmico- y de tejido
necrtico subdrmico. Esto es importante para la
eleccin del procedimiento as como para una posible delegacin de la tarea. Se puede llevar a cabo
quirrgicamente, mediante tijeras o bistur para quitar los tejidos desvitalizados, por medio de preparados enzimticos, como la colagenasa, mecnicamente mediante gasa y suero o tambin mediante el
uso de hidrogeles u otros productos hidroactivos,
que generan ambiente hmedo, que colocados o
aplicados sobre la herida, permiten la autodigestin
del tejido desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la lcera. (desbridamiento autoltico).
La terapia de presin negativa con almohadillado y dispositivos de vaco se usar en casos de exudacin intensa y/o
infeccin. En caso de infeccin el cambio de apsitos debe
realizarse cada 12 horas. Fuerza de la evidencia = C
Los apsitos de carbn activado, absorbentes de olores y
bacterias, y los apsitos de alginatos pueden ser de utilidad en el tratamiento de las heridas infectadas. Deben ser
cambiados diariamente. Fuerza de la evidencia = C
*Las directrices basadas en la evidencia han sido discutidas en el 2 Encuentro de Consenso de la ETRS en 1997, en
Friburgo (Alemania), y han sido presentadas en el 7 y 8
Encuentro anual de la European Tissue Repair Society, en
1997 en Colonia (Alemania), y en 1998 en Copenhague
(Dinamarca). As mismo se han presentado en el
Encuentro conjunto de la ETRS & The Wound Healing
Society en 1999 en Burdeos (Francia), y en el 4 Congreso
Europeo de Gerontologa en 1999 en Berln (Alemania)
CICATRIZACIN Y REEPITELIZACIN
Para estimular la cicatrizacin, una vez est la herida limpia, se mantendr en un medio ambiente
hmedo para favorecer la migracin celular, evitando lesionar el lecho recin formado (tanto al retirar
el apsito anterior, como al realizar una limpieza
demasiado agresiva) y protegindolo de posibles
agentes infecciosos. En la fase de epitelizacin se
continuar con un medio ambiente hmedo y
asptico. Usaremos apsitos que permitan espaciar
las curas y as evitaremos la lesin de los tejidos
neoformados.
La eleccin del tratamiento local en una lcera la
haremos en base a unos criterios que debemos evaluar previamente, como son:
El estado general del individuo, la patologa base o
proceso que origin la lesin, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento, y disponibilidades de material.
El aspecto de la lesin, en cuanto a: tipo de tejido
presente, tamao, localizacin, signos de infeccin
tales como exudados purulentos, olor, eczemas o
celulitis perilesional, presencia o no de esfacelos o
tejido necrtico, bordes, fondo y profundidad, edemas, dolor, productos utilizados, y su antigedad y
evolucin desde su aparicin.
De los mtodos de curacin que existen en la actualidad para este tipo de lesiones, la cura tradicional
con gasa estril absorbente ms antispticos o "cura
seca", aunque sigue usndose, deberamos sustituir-
la en la mayora de los casos por la "cura en ambiente hmedo", opcin basada en el uso de productos
que generan en el lecho de la herida un ambiente
hmedo, controlan el exudado y estimulan una cicatrizacin ms fisiolgica.
Diversos estudios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento en medio ambiente hmedo
sobre la cicatrizacin de las heridas. Dicho efecto se
ha observado en distintas etapas del proceso de
curacin de las lesiones, como el desbridamiento, la
estimulacin de la angiognesis, la granulacin y la
epitelizacin.
Por esta razn el enfoque teraputico de las lesiones
drmicas ha cambiado en los ltimos aos y el concepto de dejar las lesiones expuestas al aire y cubrirlas con simples apsitos absorbentes ha dado paso
al concepto de cura en medio ambiente hmedo.
Varios productos han sido desarrollados bajo este
nuevo concepto: poliuretanos, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos y espumas polimricas seran los
principales grupos.
Los productos que generan ambiente hmedo ejercen en general una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la lesin. Estn constituidos por sustancias
con gran afinidad por el agua, que junto con el exudado de la lesin crean un ambiente hmedo que
favorece la cicatrizacin.
En general podemos decir que la cura en
ambiente hmedo nos aporta:
l
l
l
l
l
BIOCLUSIVE
HIDROFILM
TEGADERM
OP-SITE
35
ESPUMAS POLIMRICAS
Composicin y Presentacin: Hay varias presentaciones (hidropolimricos, hidrocelulares, etc.).
Las espumas polimricas (en ingls "foam") son
apsitos hidrfilos semipermeables, impermeables
a los lquidos y bacterias y permeables a los gases.
Sus propiedades principales son la absorcin del
exudado, el mantenimiento de un medio hmedo y
la prevencin de la maceracin. Las ventajas de
estos apsitos son que no se descomponen en contacto con el exudado, es decir no forman gel y que
no dejan residuos.
Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceracin de los tejidos perilesionados. Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsitos. Son apsitos
adaptables y flexibles. Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter. Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 15 cm. del borde del
apsito o hasta un periodo mximo de 7 das. Si se
emplean sobre heridas que presentan tejido necrtico puede utilizarse conjuntamente un hidrogel.
Indicaciones: lceras vasculares de media o alta
exudacin.
Los hidrogeles estn diseados para el desbridamiento de tejido necrosado y el esfacelo, mejorando
con ello, las condiciones para una cicatrizacin eficaz
de las heridas. Tambin esta destinado para heridas
en fase de granulacin y epitelizacin.
Indicaciones: Lesiones de cualquier etiologa y lceras vasculares en cualquier fase o estado. Como
desbridante autoltico. Favorece la granulacin y
epitelizacin de las heridas. Control de exudado
(los que contienen alginatos). En versin "estructura amorfa" para relleno de lceras cavitadas en
cualquier estado.
Presentaciones comerciales:
ASKINA GEL
GELIPERM
HYDROSORB (gel de poliuretano)
HYPER-GEL
INTRASITE
INTRASITE CONFORMABLE
NORM-GEL
NUGEL
PURILON GEL
VARIHESIVE HIDROGEL
HIDROCOLOIDES
Presentaciones comerciales:
ALLEVYN
ASKINA TRANSORBENT
BIATAIN
INDAFOAM
MEPILEX
PERMAFOAM
TIELLE
HIDROGELES
Composicin: Fundamentalmente agua ms sistemas microcristalinos de polisacridos y polmeros
sintticos muy absorbentes. Tambin carboximetil
celulosa sdica y Alginatos.
Presentaciones: Apsitos de varios tamaos en
lminas trasparentes de gel. (generalmente agua,
agar y policrilamida). Dispensadores o Aplicadores
de hidrogel en estructura amorfa (generalmente
agua ms polisacridos o carboximetilcelulosa ms
alginatos).
36
clulas epidrmicas. La cubierta de silicona no pierde sus propiedades adhesivas despus del cambio
de apsito. Esto ocurre porque los apsitos no arrancan las clulas epidrmicas, impidiendo as que
stas se peguen al adhesivo, reduciendo as su efectividad. La misma lmina puede permanecer en la
herida durante 5 das.
Indicaciones: Cualquier herida en fase de granulacin. Ulceras dolorosas. Piel frgil, Fijacin de injertos.
Presentaciones comerciales:
MEPILEX
MEPITEL
ALGOPLAQUE
ALGINATOS
ALIONE
AQUACEL
ASKINA BIOFILM
ASKINA ULCUFLEX
CELLOSORB
COMBIDERM
COMFEEL PLUS EXTRA ABSORBENTE
COMFEEL PLUS TRANSPARENTE
HIDROCOLL
PHYSIOTULLE
SURESKIN
VARIHESIVE GEL CONTROL
VERSIVA
URGOTUL
APSITOS DE SILICONA
Composicin: Cubierta de silicona y red de poliamida.
Presentacin: Lminas de varios tamaos.
La naturaleza hidrofbica de la cubierta de silicona y
su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesin a la piel seca hace que no se
pegue a la herida, es decir se adhiere suavemente a
la piel de alrededor de la herida (que est seca) pero
no al lecho hmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofbica.
Reducen el dolor, reducen el riesgo de maceracin,
no deja residuos. Evitan el desprendimiento de las
Presentaciones:
- Apsitos exclusivamente de fibra de alginato
clcico.
- Cinta de alginato para cavidades.
- Apsitos de Alginato asociado a Hidrocoloides
(carboximetil celulosa sdica) en placa y en aplicadores lquidos.
Los alginatos absorben exudado o lquido seroso y
reaccionan qumicamente con l para formar un gel
hidrfilo, con propiedades reolgicas y de intercambio inico que dependen de una serie de factores.
Estos incluyen el porcentaje relativo de residuos de
cido manurnico y gulurnico y el mtodo de esterilizacin del apsito final.
Los apsitos de alginato varan en cuanto a su capacidad de absorcin, pero generalmente absorben del
orden de 15 a 20 veces su propio peso de exudado
mediante tres sistemas de accin: por difusin pasiva, por accin capilar y por sus propiedades hidroflicas. Indicados en heridas de moderada-alta exudacin, algunos autores tambin refieren su utilidad
en heridas infectadas y heridas con mal olor. Debido
a su gran capacidad de absorcin algunos apsitos
hidrocoloides y algn hidrogel en estructura amorfa
incorporan este producto para complementar sus
propiedades. Los alginatos clcicos son productos no
antignicos, hemostticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad antibacteriana. Tras su
aplicacin en el lecho de una herida, se produce un
intercambio de los iones sodio del exudado para formar a continuacin un gel coloidal que crea un
37
ambiente hmedo y caliente en el lecho de la herida, aportndole condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrizacin.
Indicaciones: Heridas y lceras vasculares muy
exudativas e incluso infectadas. Capacidad desbridante.
Presentaciones comerciales:
ALGISITE
ALGOSTERIL
ASKINA SORBSAN
SEASORB SOFT
nen en comn su efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas. Pueden ser utilizados ante heridas de evolucin trpida, con sospecha de infeccin
o con evidencia de ella. Igualmente est demostrada
su eficacia para preparar el lecho ulceral, controlan el
exudado y el mal olor de la lesin. Segn su presentacin unos van a requerir de un apsito secundario,
habitualmente una espuma polimrica y otros como
el de base hidrocoloide o el de base hidropolimrica
no lo precisan.
Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la infeccin en las heridas.
Presentaciones comerciales:
SOLBALGON
ACTICOAT
TEGAGEN
ACTISORB PLUS 25
URGOSORB
AQUACEL PLATA
ASKINA CALGITROL AG
APSITOS DE CARBN
BIATAIN PLATA
COMFEEL PLATA
URGOTUL PLATA
APSITOS DE PLATA
Composicin: Apsitos con plata.
Presentaciones: Plata sobre base hidrocoloide.
Plata sobre malla de carbn, Hidrofibra de hidrocoloide ms plata, Mallas de polietileno cubiertas de
plata nanocristalina, Apsito hidrocelular con alginato e iones plata, Apsito hidropolimrico con
plata hidroactiva.
Aunque con formas de actuar diferentes todos tie38
APSITOS DE COLGENO
Composicin: Colgeno.
Presentaciones: polvo cicatrizante de colgeno,
apsito de colgeno con antibitico.
El polvo de colgeno tiene alta capacidad hidroflica
y es cicatrizante. Los apsitos de colgeno con antibitico tienen propiedades hemostticas y antibacterianas.
Indicaciones: Absorcin de exudado y cicatrizacin
de heridas crnicas (polvo). Hemstatico de cavidades limpias/contaminadas y prevencin/tratamiento de las infecciones en las heridas (apsito con antibitico).
Presentaciones comerciales:
CATRIX
OASIS
SEPTOCOLL E
OTROS PRODUCTOS
cidos Grasos Hiperoxigenados
Productos indicados en la prevencin de lceras,
sequedad cutnea y eczemas, en las pieles frgiles.
Mejoran la microcirculacin sangunea y tienen una
actividad antiinflamatoria.
Presentaciones comerciales:
CORPITOL
LINOVERA
MEPENTOL
MEPENTOL LECHE
Povidona yodada
Antisptico dermatolgico. Su uso indiscriminado ha
sido bastante discutido en los ltimos tiempos ya que
como solucin antisptica que es, al igual que altera
el crecimiento de las bacterias lo hace tambin con
las clulas sanas. Hay que tener cuidado con los
pacientes alrgicos al yodo, o que presenten alteraciones tiroideas y no se debe usar con preparados
mercuriales, ni junto a la colagenasa a la que inactiva.
Presentaciones en solucin, gel y apsitos impregnados.
Pomada de Colagenasa.
El principio activo es una colagenasa clostridiopeptidasa A especfica, obtenida del cultivo del
Clostridium histolyticum, que no afecta a las clulas
intactas o tejidos.
El proceso de curacin de una herida se acelera si su
lecho se encuentra libre de tejidos necrosados que
se anclan en la superficie de la misma mediante
fibras de colgeno natural. Las colagenasas son las
nicas enzimas proteolticas capaces de romper el
colgeno en su forma natural. La accin sinrgica de
colagenasa y proteasas asociadas, permite la digestin de los componentes necrticos de la herida,
intensificando as el efecto limpiador sobre la
misma.
Indicaciones: Desbridamiento enzimtico de los
tejidos necrosados en lceras cutneas y subcutneas.
Interacciones: No debe utilizarse conjuntamente
con antispticos, metales pesados, detergentes y
jabones, ya que estos inhiben la actividad de la colagenasa.
Se aplicar una vez al da una capa de pomada de
aproximadamente unos 2 milmetros directamente
sobre la zona a tratar ligeramente humedecida.
Podemos emplear para su aplicacin un depresor de
madera esterilizado o una jeringa.
En costras necrticas duras podremos inocularla con
jeringa y aguja en la base del tejido necrtico o
hacer unas incisiones en el centro de la escara, a los
pocos das podramos desbridar quirrgicamente.
En tratamientos prolongados puede observarse sensibilizacin.
Presentacin comercial:
IRUXOL
Clorhexidina
Antisptico con actividad frente bacterias, esporas,
hongos y virus.
Presentacin comercial:
Presentacin comercial:
BETADINE.
CRISTALMINA.
39
CONCLUSIONES
La gran variedad de productos que ofrece hoy da el mercado para el tratamiento de las lceras y heridas crnicas, obliga a los profesionales a conocer sus principales caractersticas e indicaciones, pero conviene decir
de antemano que el conocimiento clnico del profesional y su experiencia son fundamentales para elegir un
determinado producto.
Desbridaje
de tejido
esfacelado
blando
Indicado en Indicado en
tejido de
tejido de
Granulacin Epitelizacin
Alginatos/Hidrofibra
++++
Si
No
+++
++
No
Apsitos de Carbn
++
Si
+*1
+++
++
No
++++
No
++*1
+++
++++
+++
Poliuretanos
No
No
No
No
++
+++
Hidrocoloides
+++
No
+++
+++
+++
+++
Hidrogeles
++
Si*2
++++
++++
+++
++*3
Si
++*1
+++
+++
No
Apsitos de colgeno
+++
Si*4
No
++
+++
++
Apsitos de silicona
No
No
++
++++
++++
Apsitos de cido
Hialurnico
No
No
No
No
+++
++++
Espumas polimricas
* Hidrofibra de hidrocoloide
*1 La indicacin en tejido necrtico duro vendra asociada a su uso con un hidrogel amorfo.
*2 Los hidrogeles en placa no estn indicados en heridas infectadas, s los de estructura amorfa.
*3 La capacidad de absorcin de exudado de los apsitos de plata vara segn el modelo.
*4 Si, slo en presentacin con antibitico.
Fuente: Elaboracin propia. Consenso sobre Ulceras Vasculares y Pie diabtico de la AEEV. Gua de Prctica clnica. Ao 2004.
40
bibliografa consultada
Winter Gd. Formation of the scab and the rate of epithelization of
superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature
1962;193:293-294.
Turner TD. Hospital usage of absorbent dressings. Pharmaceutical J
1979;222:421-426.
Choucair M. et al. A review of wounds healing and dressings. Skin
Ageings 1998;6 (Suppl.):37-43.
Kim Y.C., Shin J.C., Park C.I., et al. Efficacy of hydrocolloid occlusive
dressing technique in decubitus ulcer.
Leg Ulcers,
41
bibliografa consultada
(continuacin)
Maya Morison & Christine Moffatt (1994) Mosby; A colour guide
to the Assessment and Management of Leg Ulcers
Thomas Steve PhD (1998) World Wide Wounds; Compression bandaging in the treatment of venous leg ulcers.
42