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VOLUME 32
NMERO 1
FEVEREIRO 1998
p. 36-42
O F
P U B L I C
H E A L T H
31
Eurico T. Carvalho-Filho, Lus Saporetti, Maria Alice R. Souza, Ana Claudia L. Q. Arantes,
Marilucy Y. K. C. Vaz, Naira H. S. L. Hojaiji, Yolanda M. G. Alencar e Jos E. Curiati
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
So Paulo, SP - Brasil
Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico.
Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.
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Resumo
Objetivo
Material e Mtodo
Resultados
A anlise da evoluo dos pacientes durante o perodo de hospitalizao permitiu evidenciar: 1) em 42 (43,7%) pacientes ocorreram uma ou mais complicaes iatrognicas, num total de 56 episdios; 2) manifestaes relacionadas aos
procedimentos diagnsticos corresponderam a 17,9% das iatrogenias; 3) alteraes relacionadas s medidas teraputicas corresponderam a 58,9%, sendo
32,1% referentes teraputica farmacolgica e 26,8% a outros procedimentos
teraputicos; 4) manifestaes iatrognicas no relacionadas diretamente s
afeces (lceras de decbito, quedas e fraturas) corresponderam a 23,2%; 5) a
presena de manifestaes iatrognicas correlacionou-se com perodo mais
prolongado de internao; 6) cinco pacientes faleceram em conseqncia direta
de complicaes iatrognicas.
Concluso
A iatrogenia freqente em pacientes idosos hospitalizados, podendo determinar manifestaes graves e mesmo fatais. Como uma significativa proporo
dessas complicaes pode ser evitada atravs de medidas adequadas, deve-se
procurar identificar suas causas e desenvolver mtodos para previni-la ou reduzir seus efeitos.
Doena iatrognica, epidemiologia. Pacientes internados. Idoso.
Abstract
Purpose
Results
The study of the medical records of the patients showed: 1) forty-two (43.7%)
of the elderly had one or more iatrogenic illnesses, with a total of 56 occurrences; 2) complications due to diagnostic tests corresponded to 17.9% of the
iatrogenic disorders; 3) complications relating to therapeutic procedures corresponded to 58.9% of the iatrogenic disorders, 32.1% being caused by drugs
Correspondncia para/Correspondence to: Eurico Thomaz de Carvalho-Filho - Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255 - 8 andar - Bloco 3 - 05403000 So Paulo, SP - Brasil. Fax: (011) 285-2954.
Edio subvencionada pela FAPESP (Processo n 97/09815-2).
Recebido em 13.1.1997. Reapresentado em 7.10.1997. Aprovado em 4.11.1997.
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INTRODUO
MATERIAL E MTODO
Consideram-se como afeces iatrognicas aquelas decorrentes da interveno do mdico e/ou de seus
auxiliares, seja ela certa ou errada, justificada ou no,
mas da qual resultam conseqncias prejudiciais para
a sade do paciente (Carvalho-Filho e col.6, 1996).
Poucos estudos tm se dedicado a avaliar, de
maneira ampla, os riscos a que esto sujeitos os pacientes, principalmente os hospitalizados, e apenas
nas ltimas dcadas tem sido chamada a ateno para
a importncia desses problemas (Barr 1, 1955,
Schimmel 24, 1964, Steel e col. 27, 1981).
A iatrogenia adquire maior importncia nos indivduos idosos, nos quais tanto sua incidncia como
a intensidade de suas manifestaes costumam ser
mais acentuadas (Steel e col.27, 1981, Leape e col.18,
1991, Lefvre e col. 19, 1992), No Harvard Medical
Malpractice Study, reviso de 30.000 pronturios
mdicos de 51 hospitais de Nova York mostrou que
pacientes com mais de 65 anos de idade tiveram incidncia de iatrogenia duas vezes maior em relao
aos pacientes com 16 a 44 anos (Leape e col.18, 1991).
Como o atendimento do idoso apresenta um carter multidisciplinar, onde profissionais de vrias
reas associam-se para oferecer uma assistncia global ao paciente, o conceito de iatrogenia em geriatria tem significado mais amplo, relacionando-se s
condutas tomadas pelos vrios membros da equipe
(Carvalho-Filho e col. 6, 1996).
A documentao das complicaes iatrognicas
tem sido geralmente pouco evidente e vaga, sendo
raros os servios mdicos que adotam protocolos para
verificao das complicaes determinadas pelas
medidas diagnsticas e teraputicas adotadas.
No presente estudo procurou-se analisar retrospectivamente as manifestaes iatrognicas apresentadas por pacientes internados em enfermaria geritrica, assim como a possibilidade de preveno dessas alteraes.
Foram analisados os pronturios referentes aos 96 pacientes internados durante o ano de 1995 na enfermaria
de um servio de geriatria de um hospital de So Paulo.
Essa enfermaria compe-se de 12 leitos divididos igualmente para pacientes dos sexos masculino e feminino.
Todos os pacientes foram internados para esclarecimento diagnstico e/ou para teraputica, sendo 48 homens
e 48 mulheres, com idades variando de 60 a 93 anos (mdia: 75,7 anos). Para fins de estudo consideraram-se duas
faixas etrias: 60 a 75 anos (41 pacientes) e superior a 75
anos (55 pacientes).
Foram consideradas iatrognicas as alteraes que resultaram, diretamente, de procedimentos diagnsticos e
de todas as formas de teraputica. Em adio, foram includas ocorrncias, como quedas e lceras de decbito,
que no podem ser consideradas como conseqncia direta das afeces apresentadas pelos pacientes. Procurouse tambm analisar as alteraes que seriam potencialmente evitveis e investigar eventuais falhas em sua preveno.
Complicaes de causa indefinida ou efeitos adversos
relacionados s afeces foram considerados como conseqentes evoluo do processo e no como iatrogenia.
O tratamento estatstico constou dos clculos das percentagens das complicaes, das associaes entre as complicaes e as faixas etrias, assim como dos clculos das
mdias dos nmeros de diagnsticos e dos nmeros de
dias de internao dos pacientes que apresentaram
iatrogenia e dos que no a apresentaram. O estudo comparativo foi efetuado por meio do teste de associao pela
estatstica Chi Quadrado e pelo teste t de Student com nvel de significncia de 5% (p<0,05).
RESULTADOS
Observou-se que em 42 (43,7%) das internaes
ocorreram complicaes iatrognicas, num total de
56 episdios.
Foi evidenciado que entre os 41 pacientes com
idades de 60 a 75 anos, 20 (48,8%) apresentaram
complicaes iatrognicas, enquanto entre os 55 pa-
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cientes com mais de 75 anos, 22 (40,0%) apresentaram complicaes, no havendo diferena estatisticamente significante entre os dois grupos.
Verificou-se que a mdia dos nmeros de diagnsticos apresentada pelos idosos com iatrogenia
(6,9) foi superior quela apresentada pelos idosos sem
iatrogenia (5,2), sendo a diferena estatisticamente
significante (t=2,73).
Tabela 1 - Complicaes iatrognicas em 96 pacientes
internados.
Table 1 - Iatrogenic complications in 96 hospitalized
patients.
Iatrogenias
N de casos
Diagnsticas
Teraputicas
Ocorrncias
10
33
13
17,9
58,9
23,2
Total
56
100,0
Observa-se na Tabela 1 que manifestaes relacionadas s intervenes diagnsticas corresponderam a 17,9% do total de iatrogenias, enquanto as relacionadas s medidas teraputicas corresponderam
a 58,9%. As alteraes iatrognicas secundrias a
ocorrncias e acidentes no relacionadas aos procedimentos diagnsticos e teraputicos corresponderam a 23,2%.
Tabela 2 - Iatrogenia em procedimentos diagnsticos.
Table 2 - Iatrogeny due to diagnostic procedures.
Procedimentos
Iatrogenia
Enema opaco
Colonoscopia
Colonoscopia
Colonoscopia
Endoscopia
digestiva alta
Arteriografia
Arteriografia
Bipsia de gnglio
Bipsia de vrtebra
lombar
Puno bipsia de
prstata
1
1
1
1
Parada cardiorrespiratria
Elevao de uria e creatinina
Hematoma
Deiscncia
1
1
1
1
Hematoma
Total
Hematria
1
10
Entre as 10 alteraes relacionadas aos procedimentos diagnsticos (Tabela 2), 5 foram conseqentes a manipulaes do aparelho digestivo. As complicaes mais observadas foram as elevaes de
uria e creatinina, relacionadas ao preparo de enema
opaco e colonoscopia ou administrao intravenosa
de contraste para arteriografia. A complicao mais
grave foi uma parada cardiorrespiratria verificada
durante endoscopia digestiva alta.
N de casos
Quimioterpicos
Digitlicos
Neurolpticos
Antiinflamatrios
Benzodiazepnico, corticoesteride,
antidepressivo, hipotensor, sulfato
ferroso, warfarin, tridil
4
3
2
2
Total
18
1 (cada)
%
22,2
16,7
11,1
11,1
5,6
100,0
Complicao
Aspirao e infeco
Flebite
Infeco
Puno carotdea
Celulite
Parada
cardiorrespiratria
Sonda vesical de demora Bacteremia
Eletroconvulsoterapia
Reduo da memria
Drenagem pleural
Infeco
Hemodilise
Hipotenso arterial
Cirurgia
Delirium
Cirurgia
Infarto agudo do
miocrdio
Total
N de
casos
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
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A iatrogenia adquire, sem dvida, maior importncia nos indivduos idosos e diversos fatores podem ser considerados como responsveis, em maior
ou menor grau, por essa maior sensibilidade do idoso. Assim, as modificaes determinadas pelo envelhecimento, a pluripatologia, a maior freqncia de
procedimentos diagnsticos, a utilizao freqente
de medicamentos inclusive associados, as alteraes
na farmacocintica e farmacodinmica das drogas, o
emprego cada vez maior de mtodos teraputicos
mais agressivos e sofisticados, so as principais razes do aumento da incidncia de iatrogenia no paciente idoso (Carvalho-Filho e col.6, 1996).
Na presente casustica observou-se que a mdia
dos nmeros de diagnsticos apresentados pelos idosos com iatrogenia (6,9) foi significativamente superior quela dos que no apresentaram complicaes
iatrognicas (5,2). Essa associao de doenas, principalmente crnicas, s quais eventualmente superpem-se afeces agudas , sem dvida, a principal
razo da elevada freqncia de iatrogenia no idoso.
A investigao da causa da iatrogenia permitiu
evidenciar que as medidas teraputicas foram responsveis por 58,9% dos casos, vindo a seguir as
ocorrncias no relacionadas ao diagnstico e teraputica (23,2%) e finalmente os procedimentos diagnsticos (17,9%).
As reaes medicamentosas constituem-se na
principal causa de manifestaes iatrognicas em
todas as faixas etrias (Levy e col. 20, 1980, Schimmel24, 1964, Steel e col.27, 1981), sendo que na presente casustica ocorreram em 18 ocasies, correspondendo a 32,1% das iatrogenias.
Em pacientes hospitalizados tem-se verificado
que a freqncia de reaes medicamentosas trs a
sete vezes mais observada nos idosos em relao aos
jovens (Nolan e OMalley21, 1988, Hallas e col. 12,
1991). Hurwitz16, (1969) verificou freqncia de 3%
em indivduos com 20 a 30 anos e de 21% naqueles
com 60 a 70 anos. Com o progredir da idade os indivduos passam geralmente a consumir mais medicamentos. Nos Estados Unidos os indivduos com 65
anos ou mais correspondem a 12% da populao, mas
consomem mais de um tero das drogas prescritas
para toda a populao (Nolan e OMalley21, 1988).
Entre os pacientes da presente casustica verificou-se maior prevalncia de iatrogenia medicamentosa nos idosos com idade variando de 60 a 75 anos,
em relao queles com idade superior a 75. Este
fato provavelmente ocorreu em conseqncia de
maiores cuidados tomados na prescrio de drogas
aos indivduos mais idosos, principalmente no que
se refere s doses dos medicamentos.
N de casos
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3
2
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DISCUSSO
As manifestaes iatrognicas foram bastante freqentes entre os pacientes internados no servio de
geriatria. De fato, elas ocorreram em 43,7% dos idosos internados, num total de 56 episdios.
Estudos realizados, sem levar em conta a faixa
etria, mostraram a presena de complicaes
iatrognicas em 19,5% a 35,6% dos pacientes internados (Schimmel 24, 1964, Steel e col. 27, 1981).
Lefvre e col.19 (1992) analisaram a incidncia
de manifestaes iatrognicas em 120 pacientes com
idade igual ou superior a 65 anos, internados em
hospital universitrio, verificando que 70 (58,3%)
apresentaram uma ou mais manifestaes e 43
(35,8%) apresentaram complicao iatrognica rotulada como potencialmente evitvel.
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REFERNCIAS
1. BARR, D.P. Hazards of modern diagnosis and therapy: the
price we pay. JAMA, 159:1452-5, 1955.
2. BARRY, P.P. Iatrogenic disorders in the elderly: preventive
techniques. Geriatrics, 41(9):42-7, 1986.
3. BARTLETT, J.G. & GORBACH, S. The triple threat of
aspiration pneumonia. Chest, 6:560-6, 1975.
4. BATES, D.W. et al. Incidence of adverse drug events and
potential adverse drug events. JAMA, 274:29-34, 1995.