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da Sade Mental:
contribuies para estudos avaliativos
ORGANIZADORES
Roseni Pinheiro
Ana Paula Guljor
Alusio Gomes da Silva Junior
Ruben Araujo de Mattos
Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (IMS-UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (IMS-UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Roseni Pinheiro (IMS-UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (IMS-UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
Desinstitucionalizao
da Sade Mental:
contribuies para estudos avaliativos
1 Edio
Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva
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SUMRIO
Apresentao ...............................................................................................7
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Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas realizadas
com auxlio de CNPq e Faperj.
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D457
ISBN: 978-8589737-39-5
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desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa dos organizadores.
ANEXOS ......................................................................................................241
SOBRE OS AUTORES ....................................................................................279
APRESENTAO
Desinstitucionalizao em sade mental:
uma proposta avaliativa da relao entre
demanda, oferta e necessidade
ROSENI PINHEIRO
ANA PAULA GULJOR
ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
Apresentao
PARTE I
Pressupostos tericos,
trajetria metodolgica e noes fundantes
Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de
longa permanncia institucional: uma
proposta de avaliao da relao entre
demanda e oferta de cuidado
ROSENI PINHEIRO
ANA PAULA GULJOR
ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR
Introduo
14
15
1997
71.041
2000
60.868
2003
48.828
2006
39.567
2000
208
2002
424
2003
500
2004
605
2005
738
2006
1011
85
141
265
393
475
16
Utilizando a definio de Amarante (2003) sobre as quatro dimenses que envolvem o processo da Reforma Psiquitrica, consideramos
que, no mbito jurdico-poltico, paralelamente regulamentao dos
CAPS, tambm foram publicadas as portarias que regulamentam os
SRTs e definem a forma de remunerao de suas aes.5 Mais recentemente foi sancionada, pelo Presidente da Repblica, a lei que institui
o Programa de Volta Pra Casa. A lei n 10.708, de 31 de julho de 2003,
instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para portadores de transtornos mentais egressos de internaes. O auxlio consiste no pagamento
de um valor fixo em reais aos egressos de instituies hospitalares
psiquitricas onde tenham permanecido por um perodo igual ou superior a dois anos na poca da publicao da lei.
Em alguns municpios tambm so encontradas legislaes especficas instituindo auxlios financeiros clientela com vrios anos de
internamento, como no caso do municpio do Rio de Janeiro, com
verbas de reorientao das autorizaes de internaes hospitalares
(AIH) todas vinculadas ao acompanhamento dos contemplados
pelos CAPS. Essas medidas oferecem as bases para o suporte extrahospitalar de uma clientela cujos laos sociais foram marcadamente
comprometidos pelo tempo de institucionalizao.
importante destacar que as condies estruturais por si s no
determinam o sucesso do processo de desinstitucionalizao. Sendo
assim, estamos nos referindo ao conceito de desinstitucionalizao
descrito por Rottelli (2001, p. 29-30):
O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da
complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo
de cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo
social do paciente. [...] O problema no a cura (a vida produtiva),
mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das
formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa.
Neste sentido, aponta-se para a potncia da dimenso tcnicoassistencial e da dimenso cultural da Reforma Psiquitrica citada por
Amarante (2003). Nenhuma das duas pode existir isoladamente na
constituio de um projeto voltado para a desconstruo dos grandes
hospitais psiquitricos que busque a efetiva reinsero social dos
5
17
18
As correntes tradicionais de avaliao tm concentrado seus estudos na descrio da estrutura, do processo e dos resultados das aes
de sade, como componentes isolados, desconsiderando os atores em
suas prticas e concepes no cotidiano das instituies. Tendo como
pano de fundo a discusso da integralidade como diretriz universal na
consolidao da poltica do Estado brasileiro para a sade - o SUS
(PINHEIRO; MATTOS, 2001, 2003, 2004, 2005 e 2006), em especial,
assumindo como eixo na construo de propostas de avaliao de suas
aes (PINHEIRO, 2001; MASCARENHAS, 2003; SILVA JUNIOR
et al., 2003 e 2006; SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004), optouse pela elaborao de uma abordagem terico-metodolgica capaz de
privilegiar o cotidiano e a prtica dos atores envolvidos na gesto e no
cuidado em sade em diferentes campos de atuao.
7
Neste tipo de experincia inclumos, no que diz respeito ao plano sistmico citado pela
autora, as aes no territrio desenvolvidas pela equipe de sade.
19
Para tanto, delimitamos como objeto para aplicao desta abordagem o processo de desinstitucionalizao numa instituio hospitalar
psiquitrica situada no municpio de Niteri, no Estado do Rio de
Janeiro o Hospital de Jurujuba. Utilizando a prerrogativa
metodolgica inicial do estudo de caso, buscou-se analisar a adequao da oferta de ateno em sade mental s necessidades e demanda
da clientela de longa permanncia nessa instituio, a partir do estudo das prticas dos atores no cotidiano do seu processo de
desinstitucionalizao. Para tanto, assumimos como base terica para
construo do marco lgico o arcabouo de anlise de prticas
avaliativas proposto por Demarteau (2002), composto por trs dimenses principais, quais sejam: a dimenso social, a dimenso estratgica e a dimenso tcnica.
Na dimenso social, a avaliao entendida como uma prtica
social cujo contexto se reveste de importncia fundamental, pois
abarca a prpria constituio da poltica em sua dinmica, na qual as
prticas a serem avaliadas remetem aos elementos constituintes da
prpria poltica de desinstitucionalizao do louco. Isto porque compreendemos que essa poltica apresenta configuraes diferenciadas
sobre as necessidades de ateno sade mental, que so percebidas
pelos atores envolvidos em suas prticas na relao entre oferta (organizao) e demandas (sociedade).
J na dimenso estratgica, a avaliao incide sobre a identificao
dos atores e nos mecanismos adotados na tomada de deciso sobre
a organizao desta oferta, seja no reconhecimento das necessidades
expressas pela clientela, assim como no modo de respond-las. Dessa
forma, as prticas avaliativas, definidas nesta dimenso, tm no campo da gesto/gerncia do programa/poltica avaliado, seu lugar por
excelncia, pois rene aes oriundas de negociaes/pactuaes que
se estabelecem nos processos de trabalho em que os atores se inserem, agem e decidem, e que podem afetar, ou no, a produo dos
cuidados ofertados. Neste sentido, a negociao adquire valor no
processo de desinstitucionalizao, por meio do qual as diretrizes de
gesto, os conhecimentos e prticas dos trabalhadores e as necessidades vocalizadas da clientela passam a ser mediados por avaliadores
externos instituio. Esta perspectiva se aproxima da incluso dos
atores como protagonistas da avaliao e os consensos possveis para
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21
PESPECTIVA 3
PERSPECTIVA 2
Na perspectiva 2, o foco concentrou-se nas tenses produzidas entre os vetores de necessidades da clientela, as demandas
apresentadas e/ou vocalizadas, e a oferta organizada de servios. Essas tenses so influenciados e sofrem influncia do
contexto local, dos mecanismos de interveno utilizados e dos
resultados obtidos. Dessa forma, possvel perceber que as
dimenses construdas pelas perspectivas 1 e 2 permitem a autoavaliao, na qual as prticas de gesto e de cuidado constituiro
a unidade de juzo de valor que orientam as decises sobre a
poltica a ser efetivada.
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sibilitou aperfeioar as categorias analticas deste estudo (necessidade, demanda e oferta), as quais so mais bem discutidas na segunda
parte desta coletnea (GULJOR; PINHEIRO, 2007; SOUZA; LIMA;
PINHEIRO, 2007; ROBAINA; GULJOR; PINHEIRO, 2007). Isto
porque entendemos que as categorias analticas visam compreenso
das relaes sociais fundamentais e historicamente determinadas,
envolvendo diferentes atores, o que aumenta a capacidade explicativa
das concepes tericas subjacentes, alm de ser um guia terico
norteador da discusso dos resultados alcanados (MYNAIO, 2007)
e subsidiar a proposies de novos desenhos avaliativos.
Ao fim da anlise dos resultados, foi possvel cumprir mais um
objetivo deste estudo: a elaborao de um instrumento de
monitoramento do processo de desinstitucionalizao destinado
avaliao peridica das unidades hospitalares psiquitricas. Esse instrumento se mostrou uma estratgia de acompanhamento das aes
em curso, ao mesmo tempo em que um instrumento de avaliao
e reflexo das equipes e dos gestores na rea da sade mental.
Podemos constatar que os dados gerados com a aplicao desse
instrumento permitiram apreender os elementos constitutivos e constituintes das categorias necessidades e demandas da clientela
analisada, assim como avaliar a oferta organizada para respond-las,
como uma relao sinrgica do prprio processo de
desinstitucionalizao. Com isso, as variveis constitutivas do instrumento ajudaram a construir um mapa das estratgias e tticas
adotadas pelas equipes de profissionais de sade envolvidos com a
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia. O instrumento ser mais discutido no quarto item deste captulo, que antecede a descrio do cotidiano e o cenrio da pesquisa.
Cotidiano e lugar da pesquisa: percurso metodolgico,
tcnicas e cenrio de investigao
da escassez de investigaes na rea, e ao fato de indicadores/critrios com comprovada eficcia refletirem a realidade do cuidado em
sade mental no campo da ateno psicossocial, principalmente no
que diz respeito clientela institucionalizada, na trajetria de sada
do hospital para o territrio. A eficcia aqui entendida pela efetiva
utilizao de desenhos avaliativos que sejam porosos s relaes
sociais estabelecidas entre os atores em suas prticas nos processos
de interveno da realidade.
Nesse sentido se construiu o objetivo geral inicial da pesquisa,
qual seja, avaliar o processo de desinstitucionalizao na rede pblica
de sade mental, a partir da demanda por cuidado no Hospital Psiquitrico de Jurujuba adequao da oferta de cuidado na rede
pblica de sade mental. Para aprofund-lo, foram propostos objetivos especficos no que tange a demanda e a oferta de aes.
No que diz respeito demanda, foram realizados os seguintes
procedimentos: a) analisar as demandas por cuidado a partir do levantamento do perfil clnico-social da clientela internada h mais de
um ano; b) levantar as principais causas de longa permanncia
institucional; c) elencar as demandas de suporte territorial da clientela de longa permanncia; e d) analisar e categorizar as diferentes
demandas de suporte necessrias desinstitucionalizao. A exigncia de se observar as caractersticas particulares da clientela estudada
(perfil e demanda) e entrecruz-las com a oferta da rede de cuidado
se fez no sentido de apontar para um processo cujo percurso da
investigao pudesse incluir novos focos de observao e anlise
possivelmente no contemplados na problematizao inicial.
J no que tange oferta, os objetivos especficos consistiram inicialmente em: a) analisar as prticas de gesto e cuidado oferecido pela
rede pblica de sade; b) analisar a adequao do cuidado oferecido
em relao demanda configurada no cumprimento da etapa especfica da pesquisa; e c) analisar o acesso da clientela de longa permanncia ao cuidado oferecido. Cabe ressaltar que, como objeto da anlise
da oferta de cuidado, iremos considerar inicialmente como dispositivos
da rede de cuidado as estratgias de cuidado definidas por Alves e
Guljor (2004): centros de ateno psicossocial, ateno bsica, hospital
geral, moradia, trabalho, lazer/cultura. No decorrer da pesquisa, foi
possvel incluir outros que se configurassem como dispositivos de
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
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cuidado pertinentes ao objeto deste estudo, e que pudessem ser levantados no momento exploratrio de reconhecimento do campo.
No que concerne s tcnicas utilizadas pela pesquisa, destacamos a
reviso de pronturios, a partir de roteiro especificamente criado para
este fim, por meio do qual se buscou levantar dados referentes a
histria de vida institucional, identificao, laos familiares/afetivos,
caractersticas clnico-psiquitricas, intervenes realizadas e outros. Alm
disso, foi realizada anlise documental, no sentido de reunir informaes sobre projetos e relatrios institucionais da rede de servios, com
vistas a melhor traar o perfil da demanda da clientela institucionalizada.
E, finalmente, realizaram-se entrevistas semi-estruturadas com os profissionais que assistissem clientela internada e os profissionais e
gestores da rede de cuidado extra-hospitalar. O objetivo das entrevistas
foi levantar prticas e concepes referentes ao cuidado oferecido a
esta clientela, a partir do entendimento de cada um sobre esses termos.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas, sendo a primeira na
instituio hospitalar e a segunda na rede de suporte territorial de
referncia para esta clientela institucionalizada, a saber, os dispositivos
e recursos utilizados pelo programa de sade mental municipal.
A anlise dos dados tambm se deu em diferentes etapas no desenvolvimento da investigao no campo, influenciando a discusso dos
resultados e sua apresentao. Ou seja, a anlise quantitativa foi a abordagem especfica para apreenso das informaes sobre os pacientes,
levantadas em pronturios e na rede de servios; e a anlise qualitativa
fora utilizada na anlise dos discursos e aes dos atores visando
contextualizao dos sentidos atribudos s demandas apreendidas pela
anlise de documentos e falas dos atores nas entrevistas aplicadas.
A operacionalizao das anlises pode ser resumida em duas etapas:
a primeira etapa da pesquisa utilizou como campo o Hospital Psiquitrico de Jurujuba (HPJ). Essa etapa consistiu na aproximao dos seus
componentes por meio da interlocuo com os atores institucionais e
a circunscrio da populao a ser analisada. Alm disso, durante esta
etapa, uma nova reviso bibliogrfica realizada, principalmente sobre
avaliao e desinstitucionalizao. A clientela-alvo incluiu todos os
pacientes internados na instituio h mais de um ano, utilizando como
marco zero o ms de maro de 2006. Contamos com a participao de
expertises durante o percurso analtico.
26
27
A escolha do campo de pesquisa se deve a caractersticas do municpio proposto e das instituies-alvo. O municpio de Niteri se
localiza na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro e tem uma populao de aproximadamente 500.000 habitantes. Possui uma rede de
sade mental pblica municipal estruturada no marco da Reforma
Psiquitrica, cujo processo foi iniciado nos anos 80. Na dcada de 90
foi criada uma porta de entrada nica para as internaes psiquitricas
municipais, localizada no Hospital Psiquitrico de Jurujuba a qual
permitiu a coordenao de sade mental local exercer o controle das
emisses de Autorizaes de Internao Hospitalar (CARVALHO, 2001).
De acordo com dados do relatrio de gesto anual referente ao
ano de 2005 (CSM, 2006), a rede de sade mental composta por:
dois CAPS II para portadores de transtornos mentais graves, um
CAPS para usurios de lcool e outras drogas (CAPS AD), um CAPS
Infantil (CAPSI), um Centro de Convivncia, seis Ambulatrios de
Sade Mental regionalizados, sendo um localizado no hospital psiquitrico municipal, e dois servios residenciais teraputicos. Alm
destes, o Programa Mdico de Famlia (PMF) realiza atendimentos
em parceria com os servios especializados em sade mental, com
superviso especfica aos mdulos de cada regio.
Ainda na rede extra-hospitalar, encontramos um dispositivo denominado Programa de Acompanhamento Domiciliar, segundo o
qual no mnimo dois profissionais de nvel mdio lotados nos servios de sade mental (CAPS e ambulatrios) realizam a intermediao
dos usurios da rede com o territrio. Operam atravs de visitas
domiciliares e acompanhamentos em aes especficas no cotidiano
do cuidado. Com relao rede hospitalar, o municpio de Niteri
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
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alm de ser campo de estgio de graduao. Sendo assim, caracterizase por ser campo de desenvolvimento de novas prticas de cuidado em
sade mental, alm de ensino voltado para a formao de recursos
humanos para o SUS. No entanto, preserva caractersticas peculiares a
todos os hospitais psiquitricos: a grande clientela institucionalizada
(percentualmente, se comparada ao total de leitos).
As prticas de gesto e cuidado como foco de monitoramento e
avaliao em sade mental: guisa de concluso
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elementos constitutivos e constituintes das prticas de gesto e prticas do cuidado, as quais consideramos elementos obrigatrios para
se compreender o entendimento desses trabalhadores sobre as categorias demanda, oferta e necessidade. E, mais do que isso, as prticas
de gesto e de cuidado conferem os atributos habilitadores para
processos avaliativos inclusivos e participativos coerentes com necessria avaliao de polticas inovadoras, como a desinstitucionalizao
na sade mental.
A diversidade e pluralidade de entendimentos acerca das categorias
analticas se intercambiam, se opem e se atravessam quando se comparam a rede intra-hospitalar e extra-hospitalar (anexo 6). No que diz
respeito aos conceitos e noes referidos a desinstitucionalizao e
integralidade, a direo de trabalho ainda no tem um curso coeso,
visto que existem concepes antagnicas em alguns grupos de profissionais. No entanto, podemos sinalizar que est em curso um processo de transformao das prticas de cuidado e gesto, e como tal
permeadas por um contnuo repensar de sua eficcia.
Entendemos que esta pesquisa avaliativa tambm se constitui num
processo, que se iniciou a partir da inquietao de seus avaliadorespesquisadores implicados, que reconhecem a importncia de se
explicitar as prticas em curso nas equipes envolvidas neste trabalho,
assim como analisar os impasses e desafios a serem superados. Constatamos que as necessidades e demandas dessa clientela possuem
uma dependncia recproca, no menos contraditria, com a configurao da oferta de cuidado, que implica transformao da lgica
que permeia o olhar sobre a loucura. Deste modo, ao se propor a
reintegrao social de uma clientela moradora dos hospitais psiquitricos, faz-se mister ampliar o olhar clnico para uma noo de um
saber/fazer em estreita inter-relao da clnica com a poltica.
Ao compreendermos o processo de desinstitucionalizao como
ainda em construo no pas, destacamos que o olhar sobre as prticas e os saberes de algumas experincias so balizadores de uma
direo de trabalho possvel. A mudana do paradigma da psiquiatria
que permitiu transformar o objeto do cuidado da doena no sujeito
em sofrimento tem na desinstitucionalizao sua sntese, ao mesmo
tempo em que estabelece o caos no sentido gramisciano. Deste modo,
necessria uma permanente reflexo sobre as prticas desenvolvi-
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O segundo bloco, destinado analise das prticas de cuidado, contm informaes sobre o cuidado implementado e considera questes referentes s aes individuais, como documentao, trabalho,
insero em atividades/tratamento extra-hospitalar etc. Alm deste
aspecto, so analisadas questes referentes autonomia e ao quadro
clnico-psiquitrico da clientela internada. Destacamos que nesta seo observa-se, atravs das atividades desenvolvidas, a importncia
dada pela equipe aos processos de integrao social dos pacientes a
partir dos projetos teraputicos que incluam gerao de renda, atividades executadas na comunidade e priorizao de espaos de exerccio de cidadania e lazer. O quadro clnico e as habilidades de cada
indivduo permitem um balizamento do rol de ofertas mais adequado
ao objetivo do cuidado.
O ltimo bloco se configura nas prticas de gesto e congrega informaes relativas ao funcionamento da equipe de cuidado e a infraestrutura hospitalar. O processo de trabalho e os espaos de discusso e superviso das equipes so considerados fatores relevantes para
a potencializao do cuidado clnico, ou mesmo para a deteco de
situaes-problema e dficits relativos qualificao profissional. Alm
disso, a estrutura de recursos humanos e materiais aponta para o
comprometimento real da gesto com a proposta de
desinstitucionalizao. Desta forma, o instrumento permite uma avaliao episdica do andamento do processo, ao mesmo tempo em
que um acompanhamento deste, quando de sua aplicao sistemtica
em perodos distintos. Como resultado, possvel detectar a evoluo do trabalho em curso e inferir sobre a efetividade do mesmo, no
que diz respeito aos recursos necessrios durante o preparo de sada
institucional. A apresentao e discusso dos resultados encontramse situados na segunda parte desta coletnea.
Por fim, cabe frisar que nas diferentes etapas da pesquisa buscamos
compartilhar idias com o prprio objeto, o HPJ, buscando junto a
seus trabalhadores a validade dialgica da discusso dos dados levantados. A devolutiva da pesquisa foi realizada em 20/09/2007 (anexo
5), quando contamos com a participao de preceptores, docentes,
gestores e trabalhadores, no sentido de incluir, mas sobretudo possibilitar a apropriao do desenho, instrumentos e resultados da pesquisa. Durante o percurso da pesquisa, contamos com a valiosa e perma36
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39
40
Introduo
Com a transio paradigmtica pela qual estamos passando, constata-se que so necessrios novos referenciais para as estratgias de
avaliao dos servios de sade mental e ateno psicossocial que
vm sendo construdos como dispositivos ou servios inovadores ou
substitutivos ao modelo psiquitrico tradicional.
Sentido histrico e paradoxo nos modelos de avaliao
do campo da sade mental: tradio e crise paradigmtica
43
base anatomopatolgica e bacteriolgica, portanto uma sade pblica com caractersticas organicistas e de controle social disciplinar
(FOUCAULT, 1979a). Por sua vez, no caso da rea da Sade Mental,
buscamos uma anlise do paradigma psiquitrico e suas matrizes
pinelianas, morelianas e krapelinianas, isto , uma Psiquiatria com
caractersticas clnicas e custodiais marcantes, expressas nos princpios do isolamento teraputico, do tratamento moral, nos conceitos
de degenerao e demncia precoce (e mesmo da interpretao
psicolgica bleuleriana da dissociao psquica esquizofrnica) e nas
prticas de tutela associadas ao adestramento e domesticao do
louco e sua loucura. A partir da compreenso da histria desses
paradigmas, procura-se compreender os modelos avaliativos tradicionais que ainda habitam as prticas e reflexes na Reforma Psiquitrica, o que constitui grave problema para o avano do processo de transformao da realidade atual.
A medicina moderna produto de uma srie de eventos histricos que se sobrepem, formando uma concepo nova em relao
ao processo sade-doena. Suas razes se relacionam aos processos
de reorganizao do Estado e dos agregados pr-urbanos da Europa
a partir do sculo XVI e XVII, seguindo at os dias de hoje como
um paradigma presente e poderoso. Em pases como Alemanha, Frana
e Inglaterra, observam-se junto progresso da modernidade, mudanas globais e profundas nas formas de vida. O antropocentrismo
um novo signo sob o qual pode se desdobrar a histria a partir da
modernidade. Acontecimentos como a ecloso da Revoluo Francesa, os novos iderios iluministas e a ascenso burguesa e liberal, a
Revoluo Industrial, que se dissemina rapidamente, produzindo novas
tecnologias e avanos levam a sociedade a constituir-se em realidades
urbanas de forma cada vez mais irreversvel.
A medicina forjada no interior do pensamento cientfico emergente e serve como pea crucial para o prprio desenvolvimento deste
pensamento; um elemento-chave no exerccio do poder nas sociedades
modernas nas quais o poder disciplinar emerge como nova forma de
dominao sobre os corpos (FOUCAULT, 1979 e 1983). Com a Revoluo Industrial, a necessidade de produo e de lucro por parte dos
donos do poder e da riqueza leva os Estados e elites a se preocuparem
com a manuteno do seu enriquecimento e com as ameaas ao poder
44
45
47
O princpio de tratar a pessoa e no a doena, iniciado por Franco Basaglia (2005) ao propor a doena entre parnteses (estratgia
tica e epistemolgica inspirada na suspenso fenomenolgica
husserliana), aponta no sentido da superao da negatividade dos
diagnsticos psicopatolgicos, rompendo com as figuras abstratas do
desvio e do transtorno ou desordem (transtorno mental, mental
disorders). Esta estratgia basagliana no significa, evidentemente, a
negao da experincia da doena, no sentido da existncia de uma
experincia de sofrimento ou diversidade, mas uma superao do
saber psiquitrico em dar conta da experincia subjetiva do sofrimento. A doena entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia social
e poltica da excluso e a ruptura epistemolgica com a psiquiatria
que adotou o modelo das cincias naturais como para pretender
conhecer a subjetividade.
Esta ruptura fundamental faz surgir as histrias reais de vida e as
necessidades concretas dos sujeitos em sua experincia de sofrimento,
que fazem emergir enfim uma nova perspectiva na clnica e na avaliao em sade mental. Seria coerente supor, por extenso, uma clnica
e uma avaliao entre parnteses? Para dar conta deste problema, se faz
necessrio recorrer s noes de transio paradigmtica e de complexidade nas cincias que hoje se tornaram peas-chave no processo de
construo da Reforma Psiquitrica. Com a crise do paradigma moderno e o nascimento de um paradigma emergente, produz-se uma proDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
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funda ruptura com as tradies que sustentavam as instituies disciplinares e suas formas de controle (SANTOS, 1995).
O novo paradigma da complexidade nas cincias permite analisar os enfrentamentos contemporneos nas Cincias Humanas e
Sociais de forma especialmente inovadora, especialmente no campo
da Sade Coletiva e da Sade Mental, na medida em que nos aponta para a superao do cientificismo do paradigma psiquitrico. No
lugar do determinismo e do mecanicismo, surge a anlise de sistemas no-lineares e de relaes sistmicas em situao de no-equilbrio, tpicas de sistemas abertos e no-previsveis, sem causalidade
linear. Tanto nas Cincias Exatas como nas Humanas, uma nova
aliana nos lana a vislumbrar novas perspectivas (PRIGOGINE;
STENGERS, 1991). Na autopoiese os organismos deixam de ser
mquinas cibernticas de processamento para se tornarem mquinas autopoiticas, de criao de si prprias e do mundo em que
vivem (MATURANA; VARELA, 1995). E na teoria quntica somos
capazes de pensar em princpios como interdependncia e relatividade espao-temporal, bem como na considerao da posio de
no-neutralidade do observador (CAPRA, 1986).
Enfim, para a avaliao complexa em sade mental, o princpio
da doena entre parnteses sugere que tambm a clnica e a avaliao sejam includas nos parnteses. Busca-se construir um processo de avaliao inspirado em histrias de vida, processos estes
que sejam de superao e auto-sustentabilidade, e no histrias de
doenas e mortificao.
Da avaliao psiquitrica e da mensurao
diagnstica e psicopatolgica avaliao
em sade mental no contexto da Reforma Psiquitrica
51
A partir de Michel Foucault, sabemos que a mudana dos comportamentos numa sociedade se articula s relaes de poder
reproduzidas ou desnaturalizadas e no se apia apenas na ao estatal. Atravs de uma anlise genealgica do dispositivo psiquitrico
e da produo da doena mental (TORRE, 2004), surge o dilema
da mudana cultural sob a forma da mobilizao popular e poltica,
da reivindicao da cidadania e dos direitos, e da construo democrtica da rede de proteo social e da incluso social dos indivduos
que no se enquadram no padro de normalidade do status quo.
A gesto da misria (o modo manicomial asilar) e a gesto dos
riscos (o modo do aggiornamento, segundo Robert Castel (1987), foram
a sustentao das prticas avaliativas tradicionais. Para escapar captura
da avaliao em sade mental pelas velhas configuraes manicomiais
e pelos novos servios abertos que continuam segregando e individualizando, a avaliao complexa em sade mental enfrenta a questo de
que o controle disciplinar, por si s, no capaz de realizar as transformaes imprescindveis de um novo paradigma em sade, um
paradigma complexo. Para alm do controle disciplinar, a mudana
cultural depende da mobilizao comunitria, da aproximao e dilogo com a cultura popular e da revitalizao do territrio, entendido
como lugar das foras sociais e comunitrias capazes de criar redes
solidrias para uma nova relao com a cidade, o espao pblico e o
suporte ao sofrimento mental e excluso do louco e do diferente.
As resistncias e os combates a essas formas manicomiais devem se
dar dentro e fora dos muros dos hospitais, ou melhor, em todos os
espaos-tempos sociais. O que acreditamos poder se dar atravs da
afirmao/ao de um outro regime de afetos, livre de todas as referncias de negativo: a falta, o dipo, a castrao, o significante, o
absoluto, a impossibilidade. (LAVRADOR; MACHADO, 2001, p. 47).
53
Esses novos servios de sade mental e ateno psicossocial representam grande parte desse desafio em relao aos processos de
Reforma Psiquitrica e em relao aos processos de avaliao dos
mesmos e das polticas de sade mental.
O trabalho no territrio (AMARANTE; GIOVANELLA, 1994,
p. 145) construdo por meio de redes e suporte social, atravs de
visitas domiciliares, vnculo com familiares, dilogos com a vizinhana e bairro, movimentos sociais, ao cultural; por meio de
intersetorialidade, atravs de trabalho com instituies localizadas nesse
54
territrio, no sentido de confrontar resistncias e ampliar possibilidades de interveno em relao ao trabalho, lazer, educao, arte,
esporte, dentre outros.
Estamos nos referindo ao processo de construo de autonomias,
emancipao, prticas e exerccios de cidadania em ruptura com o
conceito de doena mental, de alienao, de transtorno mental e
desordem mental como erro, incapacidade, irresponsabilidade etc. O
lidar com o sujeito, no com a doena, atravs do conceito de doena
mental entre parnteses, ou de duplo da doena mental, de Franco
Basaglia (2005), buscando sempre em ltima anlise a transformao
do lugar social da loucura, das relaes entre a sociedade e os sujeitos com experincias de sofrimento. Da o trabalho de base territorial,
as construes de redes intersetoriais, redes sociais, redes de apoio,
e no apenas redes de servios.
A dinmica do servio, com o trabalho de base territorial, pode
ser avaliada por meio de metodologias participativas, relacionadas a
indicadores como o de relao com o territrio (com as foras sociais vivas da comunidade), o de participao nas decises e na organizao do trabalho, e o de satisfao do usurio. Tal tipo de
varivel no pode ser captado pelos indicadores hard tradicionais, que
no so sensveis a esses aspectos, desconsiderados como importantes no tratamento mdico-psicolgico. O servio voltado pra dentro de si prprio no capaz de desenvolver a revitalizao do
territrio. Devemos perguntar no processo de avaliao se o servio
atua no sentido de superar a discriminao, a estigmatizao, para
construir um novo lugar social para a loucura e a diversidade. Assim,
o conceito de territrio e a noo de substitutividade so centrais
para a avaliao em sade mental e levantam algumas questes. O
servio substitui a estrutura tradicional? Ou a complementa, isto ,
funciona como alternativo, no sentido de representar uma opo ao
sistema? A ruptura com o conceito de doena mental, alienao,
transtorno, realizada, e podemos dizer que se trabalha com a doena mental entre parnteses? O que se entende por acolhimento?
Trabalhar com a avaliao complexa em sade mental nos direciona
para a escolha de prticas avaliativas entendidas como processos de
pesquisa-ao, de natureza qualitativa, envolvendo os atores sociais
na pesquisa/avaliao.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
55
Dentre alguns indicativos, tomando como referncia para construlos, a singularidade do sujeito e sua inter-relao com a cidade,
poderiam constar: o grau de autonomia da vida do sujeito em relao ao servio e sua vida em geral; a intercomunicao do servio
com as diversas instituies, visando construo de rede de relaes para com o sujeito; a possibilidade dos profissionais do servio
estarem exercendo, na prtica, uma interdisciplinaridade que favorea o rompimento com as intervenes rgidas em relao vida
do sujeito. Estes indicativos sugeridos poderiam servir mais como
termmetros de uma instituio que tem como meta a incluso
deste sujeito. (CARVALHO; AMARANTE, 1996, p. 76).
Consideraes finais
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PARTE II
Apresentao e discusso dos resultados
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Optamos por enfatizar que esta afirmativa no se refere a uma negao da existncia dos
transtornos mentais. No entanto, a viso aqui destacada que as aes de cuidado passam
a considerar o sujeito com todas as questes que permeiam seu modo de andar a vida.
69
dies para responder a todas as necessidades do sujeito, como podemos verificar nas falas a seguir:
Essa equipe que trabalha aqui comigo comea a se inquietar muito
com isso: os pacientes deitados, a inrcia isso nos inquieta a todos
e a a gente comea a pensar num bazar fora, pensar em uma
cantina fora em que os pacientes possam estar elaborando produtos. Quer dizer, isso preparar profissionais para o mercado de
trabalho. (Profissional I extra-hospitalar).
A paciente X, alm de no ter um suporte familiar que possa acolhla, que possa sustentar sua presena em casa [...] Em casa ela no
tem os recursos que ela tem aqui, que so necessrios. Ela est
internada h tanto tempo porque [...] por conta do quadro dela
mesmo. (Profissional II - hospital psiquitrico).
Na fala do profissional da rede extra-hospitalar, podemos perceber sua referncia percepo da equipe de cuidado sobre a dinmica dos usurios na unidade. Chama a ateno a interpretao dada ao
que denomina inrcia dos pacientes, ou seja, a dificuldade destes
em estabelecer trocas sociais na unidade de sade mental. Ao mesmo
tempo em que nesta afirmao se coloca o olhar atento a esse sujeito,
a estratgia apresentada pela equipe como interveno a ser adotada
nos aponta para uma concepo de cuidado que supera a interveno
na patologia. Ao invs de solues voltadas para tecnologias
medicamentosas (p. ex., introduo de frmacos atpicos com efeitos
sobre a sintomatologia negativa), sinaliza-se para um empoderamento
dos sujeitos no sentido de seu valor social, ou melhor, a insero na
vida laborativa como possibilidade de potencializar desejos e assim
romper com a passividade a que esto submetidos.
Ao mesmo tempo, na anlise da fala do outro profissional do
hospital, observamos que o mesmo se refere ao hospital como local
potente de suprir todos os recursos necessrios que a casa e a famlia
do usurio em questo no so capazes de oferecer. possvel considerar nesse enunciado uma outra concepo de cuidado, qual seja,
uma instituio que lhe prov recursos. No h referncia incluso
do sujeito como pr-ativo em seu processo. Apesar de ressaltar a
precariedade de seu contexto scio-afetivo, no consegue relacionlo ao motivo de permanncia prolongada na instituio, atribuindo
doena sua principal causa.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
71
Outra situao encontrada nas falas dos profissionais, principalmente na rede extra-hospitalar, diz respeito ao entendimento dos
familiares sobre seus pacientes egressos de longas internaes ou
ainda internados. Os trechos a seguir referem-se disponibilidade de
acolhimento e s demandas endereadas ao sistema de sade por
familiares de usurios:
A famlia extremamente resistente a lev-lo para casa, ento, provavelmente, o projeto dele que ele possa ir para uma residncia
teraputica.
Foi bastante difcil, no s com a famlia, mas com a comunidade.
Eles falavam para a gente assim: Mas voc no est vendo que ela
sozinha?; Ele maluco! Como que ela vai cuidar dele? Isso
um absurdo!; O governo no pode fazer isso! direito dele
ficar internado!.
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Referimo-nos aqui discusso realizada por Alves (2001), que contrape o conceito de
direito noo de reparo, que exclui o sujeito e sua demanda em detrimento de um saber
tcnico sobre as necessidades concretas do doente.
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dos, alm de nos apontar os principais desafios a serem transpostos do processo de desinstitucionalizao. Retomando a noo de processo social complexo referido no incio deste captulo, podemos afirmar que sua efetivao apenas se far possvel
com o exerccio de uma clnica ampliada que se institua atravs
de uma prtica interdisciplinar, ao mesmo tempo em que se
configure uma ao intersetorial. A coexistncia de concepes
distintas explicitadas nas falas dos trabalhadores nos indica a
importncia do trabalho da equipe de sade mental, no sentido
de implementar as estratgias que abarquem dimenses outras
que no apenas a tcnico-assistencial.5.
Deste modo, destacamos que a compreenso do processo de
desinstitucionalizao no enfoque da anlise da demanda e adequao da oferta, temtica desta pesquisa, se pauta na anlise das prticas
e saberes em curso nos dispositivos de sade mental, no que diz
respeito a suas estratgias de cuidado para os pacientes
institucionalizados. Assim, a demanda expressa considerada elemento analisador das necessidades percebidas pelas equipes, para
que a efetiva incluso social possa lograr sua efetivao.
Cuidado integral sade na desinstitucionalizao:
construindo uma matriz analtica
para avaliao da relao demanda-necessidades-oferta
na ateno hospitalizada em sade mental
75
Articulao com a
rede de sade
Intersetorialidade
Infra-estrutura
Qualificao
profissional
Cuidado
(acolhimento /
singularidade,
acompanhamento,
projeto teraputico,
vnculo)
Prticas integrais
Participao
76
MACROPOLTICA / GESTO
CAPS como referncia.
Projeto teraputico e
compartilhamento dos casos entre as
equipes de sade mental.
Articulao com PMF.
Ampliar o acesso aos dispositivos da
rede de sade (exames, hospitais gerais,
odontologia, cirurgias catarata etc.).
Interveno na cultura.
Assessoria jurdica.
Construo de parcerias.
Efetivao de projetos ligados ao
trabalho e educao.
Frum de Sade Mental.
Investimento financeiro.
Ampliao das equipes de
desinstitucionalizao.
Ampliao de dispositivos de moradia.
Ambulatrios ampliados (c/ oficinas e
interveno territorial).
Mudana do olhar dos profissionais.
Qualificao para o trabalho com longa
permanncia.
Educao permanente das equipes.
MICROPOLTICA / CUIDADO
Reunio de equipe.
Ateno multiprofissional / interdisciplinar.
Sensibilizao dos profissionais.
Projetos teraputicos flexveis e
individualizados.
Reavaliaes permanentes dos projetos
teraputicos tcnicos de referncia.
Preparo e acompanhamento familiar.
Proximidade nas questes do cotidiano.
Singularizao do atendimento.
Resgate das histrias de vida.
Perodo de preparo de sada.
Acompanhamento domiciliar.
Atividades de lazer extra-hospitalar.
Cuidados especficos para portadores de
deficincia fsica.
Recursos de cidadania (documentao).
Atividades culturais na comunidade.
Espaos de fala e escuta dos usurios.
Singularizao dos espaos de moradia.
Assemblia de usurios.
77
79
o acesso aos demais recursos de seguridade social que permitam aumentar as chances de incluso da clientela na comunidade.
Ainda em relao aos atributos das polticas pblicas, foram citadas como importantes no cotidiano do cuidado a utilizao dos recursos da comunidade e a construo de laos sociais como forma
de construo da desinstitucionalizao. Estes no ficaram restritos
ao perodo ps-desospitalizao, mas so destacados como suporte
ao processo de preparo de sada. Em algumas falas assumiam uma
conotao macropoltica de interveno na cultura da sociedade,
associados realizao de atividades que envolviam a comunidade do
entorno dos dispositivos de tratamento e moradia. Assim, as atividades de lazer promovidas pelo poder pblico para a populao em
geral (ginstica nas praas, esporte no estdio de futebol da cidade,
entre outras opes) ou eventos organizados pelo Programa de Sade Mental (comemorao do dia 18 de maio, exposies permanentes etc.) tambm so elencadas no rol de estratgias de aproximao
da sociedade com o universo da loucura voltadas para a ruptura com
os estigmas historicamente construdos.
A categoria participao incluiu de forma mais marcada uma abordagem do universo da macropoltica e da micropltica, j que envolve a criao de espaos pblicos de interveno dos usurios e
sua ingerncia sobre o cotidiano de seu projeto teraputico e dos
servios. A criao de associao de usurios e familiares se caracteriza por tal intencionalidade, qual seja, a interferncia na formulao de polticas e a priorizao de investimentos, alm de um
poder de fiscalizao da execuo do trabalho. Ao mesmo tempo,
o dia-a-dia dos servios necessita contemplar espaos de escuta e
fala dos usurios institucionalizados, sendo as assemblias8 compreendidas como uma estratgia positiva para que suas vozes possam
ser ouvidas, mesmo que a expresso seja atravs de uma linguagem
no-convencional. Essa participao referida tambm como sendo possvel atravs da singularizao dos espaos de moradia, no
8
80
apenas nas casas mas nos setores de longa permanncia, estes passando a uma caracterizao como lugar de moradia e demandando
a desconstruo do aspecto padronizado do ambiente hospitalar. O
resgate atravs da ambincia institucional a identidade de cada sujeito
poderia ocorrer pela diferenciao dos espaos individuais, da posse de roupas prprias e no-coletivas ou uniformes, guardados em
armrios privativos. A permisso para bens de uso pessoal, que vo
desde produtos de higiene e beleza a aparelhos eletro-eletrnicos
etc., compreendida como uma prtica desejvel.
Por fim, ao discutirmos os atributos da boa prtica dos profissionais
de sade, so observados aspectos referentes aos valores do cotidiano
do cuidado nos dispositivos e a qualificao profissional. Na categoria cuidado, o acolhimento com caractersticas de ser a qualquer tempo
e a intensidade so referidos como pontos importantes a serem incorporados pela gesto. Destaca-se a disponibilidade de acolhimento
integral sem restringi-lo a aspectos da psicopatologia. Sendo assim,
referncia constante o suporte para a famlia do paciente com vistas
ao resgate do convvio afetivo e ao aprendizado do manejo de situaes de crise com ajuda da equipe profissional. Esse aspecto est
diretamente relacionado com a estratgia de visitas domiciliares, entendidas como parte do projeto teraputico de acompanhamento
familiar e no apenas como intervenes pontuais.
De forma geral, o acompanhamento da clientela de longa permanncia institucional nas entrevistas analisadas compreende a
singularizao do atendimento. Este tem como instrumento de trabalho o resgate das histrias de vida e a proximidade das situaes
do cotidiano, como as relaes sociais, o cuidado pessoal, o manejo
de questes como dinheiro, roupas, alimentos, convvio com a vizinhana. Tal proximidade reflete a concepo das equipes envolvidas
com o processo de desinstitucionalizao, em que as intervenes, j
apontadas como estratgia de gesto, so estreitamente dependentes
das articulaes da clnica molecular na qual o cotidiano o lcus da
ao. Uma estratgia de operacionalizao no campo da micropoltica,
do acompanhamento contnuo a utilizao da funo tcnica de
referncia. Esta, desempenhada por um profissional da equipe de
cuidado no restrita a determinada categoria profissional se
configura na referncia do usurio no servio de sade mental. A ele
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
81
cabe acompanhar o cotidiano do tratamento do paciente e conheclo em todos os aspectos envolvidos. Cabe ao tcnico de referncia
no apenas a interveno direta, mas uma articulao de todo o
trabalho clnico, de forma que o mesmo mantenha um encadeamento
permanente. a partir desse profissional que a proximidade pode ser
estabelecida e novas condutas traadas.
No conjunto de sentido caracterizado como boa prtica dos profissionais de sade tambm aparece a questo da qualificao profissional
para o processo de desinstitucionalizao. A desconstruo de estigmas
e conceitos no se restringe ao universo da sociedade e suas instituies,
mas precisa ser focado na equipe multiprofissional. O que se compreende como trabalho em equipe permeado pela lgica da
interdisciplinaridade, na qual se constri um saber coletivo, fruto da
interao entre os diversos saberes e prticas, determinando um novo
modus operandi. Deste modo, a sensibilizao dos profissionais envolvidos citada como um aspecto a ser considerado. A formao profissional universitria ainda se mantm distante da realidade do processo
e assim o aprendizado se d no dia-a-dia dos dispositivos do programa
de sade mental. A educao permanente uma vertente a ser trabalhada, ao mesmo tempo que se buscam estratgias de educao formal
como cursos de especializao e de residncia mdica ou multiprofissional
que possam operar rupturas com as prticas tradicionais do tratamento
em sade mental. Em ltima instncia, podemos sinalizar para uma
reorientao no sentido das diretrizes da Reforma Psiquitrica. Os espaos de reunio de equipe regulares (semanais) so considerados lugares privilegiados na construo de saberes atravs da reflexo do processo de trabalho e discusso dos casos em acompanhamento.
Nesse sentido, a matriz analtica aqui apresentada configura uma
proposta de sistematizao das estratgias de interveno e dos valores a serem considerados no processo de trabalho com a clientela
de longa permanncia institucional. Desta forma, buscamos circunscrever um rol de necessidades consideradas prioritrias para abarcar
a complexidade deste processo, quais sejam: a intersetorialidade, infraestrutura, qualificao profissional, articulao com a rede de sade,
o cuidado, prticas integrais e a participao.
Podemos dizer que o manejo das sete categorias empricas configura sua potncia como matrizes constituintes do processo de
82
Para discutir a questo das necessidades em sade mental, partimos do pressuposto de que a clnica que buscamos est orientada
por conceitos ampliados de cuidado, a saber: o acolhimento, o vnculo, a reconstruo de histrias de vidas, a construo de redes e a
interveno no territrio. Esses pressupostos nos apontam para uma
lgica em que o sujeito em sofrimento o objeto do cuidado, deslocando a doena do locus exclusivo da assistncia. Nesta perspectiva,
para alm de aes voltadas para a medicalizao e seu impacto na
psicopatologia, importante ter em vista todas as questes que envolvem o portador de transtornos mentais e sua vida de relaes.
Sendo assim, o mapeamento do que compreendido como necessidade no se restringe aos aspectos reducionistas da biomedicina.
Pois, se por um lado este traz contribuies fundamentais como os
avanos da tecnologia teraputico-medicamentosa, por outro pode
trazer a iluso onipotente de ser esta a nica soluo para a questo
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
83
Esta discusso, conforme j referido, implica uma posio compartilhada (usurio/tcnico), j que a concepo de necessidades
est permeada pela demanda expressa na linguagem dos usurios.
O conhecimento tcnico-cientfico que subsidia os profissionais na
anlise das necessidades de cada paciente se imbrica, pela escuta
qualificada, do que trazido pelo encontro que se estabelece atravs
da relao dos tcnicos com os usurios e familiares. Em outras
palavras, o coletivo, na sua diversidade, produz uma reconfigurao
da compreenso do que necessrio.
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A tentativa de circunscrever um rol de necessidades neste campo se coloca, ento, como orientao de um caminho a ser percorrido. No nos arriscaremos a descrever modelos ideais, mas a destacar instrumentos tericos e prticos que nos permitam refletir
sobre a construo de uma forma de cuidar voltada para a emancipao do sujeito em sofrimento, ou melhor, na real incluso social
da clientela institucionalizada. Entretanto, ainda permanece a segunda questo que levantamos como fundamental no incio deste
tpico. Como se estabelece a incluso da voz do portador de transtornos mentais, neste caso, de longa permanncia institucional na
construo dessas demandas?
Se considerarmos o usurio em geral, podemos iniciar dissertando sobre o discurso qualificado com o qual ele se vem apresentando
atravs dos espaos de participao popular. Deste modo, ao considerar as demandas endereadas atravs dos dispositivos de controle
social, apesar de ainda fonte de grandes embates, j podemos analisla como inserida no processo de construo de um rol de necessidades objetivadas ativamente. Mas o que dizer da clientela longamente
institucionalizada e com um precrio poder de trocas sociais gerado
pelo isolamento de anos a fio em instituies, e em sua maioria com
graves comprometimentos psquicos?
claro que poderamos destacar os movimentos de usurios e
familiares, mas mesmo estes em geral contemplam a voz dos que
conseguiram romper com os anos de dependncia institucional.
Ressaltamos, assim, o aspecto mais complexo do processo de
desinstitucionalizao, no que poderamos dispor enquanto anlise da
demanda. A expresso das necessidades seguramente envolve vozes cujo
contedo nem sempre se faz ouvir pela sociedade ou mesmo portavozes que expressam sua concepo do real. Estas consideraes nos
apontam para reflexes nas quais todo processo de elaborao da
noo de necessidade da clientela de longa permanncia institucional
construdo a partir da interao do usurio e familiares com os
profissionais responsveis pelo cuidado e por conseqncia da influncia exercida sobre cada um, dos preceitos de determinada sociedade em dado momento histrico.
A equipe de cuidado composta de diversas categorias profissionais cujos saberes so to diversificados quanto as prticas que
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desenvolvem. Sendo assim, a construo de uma noo de necessidades de uma clientela por anos reclusa em hospital psiquitrico
assumir conotaes to diversas quanto as possibilidades de
pactuaes do conjunto de atores envolvidos no processo de
desinstitucionalizao. A questo do direito do usurio cumprir funo
organizadora na estruturao de novos sentidos desse cuidado.
No podemos falar de necessidades sem considerar que estas
esto voltadas para a produo de vida, para a potencializao do
sujeito, de seu modo de andar a vida. Assim, a participao do usurio se coloca a partir de uma transformao no modo de a sociedade conviver com o diferente. A compreenso de suas nuanas s
possvel atravs da aproximao com sua realidade cotidiana, da
desconstruo dos estigmas de incapacidade. Por fim, de se estabelecer uma nova tica solidria em essncia em que o outro
(louco) tem o que dizer sobre si e no apenas descrito de forma
padronizada por uma cincia que o percebe como um conjunto de
sinais e sintomas que seguem inexoravelmente um curso nico.
Ao longo deste captulo, buscamos estabelecer conexes entre os
eixos constituintes do processo de desinstitucionalizao e as necessidades da clientela de longa permanncia institucional, atravs de
um estudo de caso. A tentativa de detalhamento desse processo surgiu
da percepo da importncia da explicitao das prticas em curso
nas equipes envolvidas neste trabalho e suas anlises de impasses e
desafios a serem superados.
As necessidades e demandas dessa clientela so determinantes na
estruturao da oferta de cuidado e na transformao da lgica que
permeia o olhar sobre a loucura. Deste modo, ao se propor a reintegrao social de uma clientela moradora dos hospitais psiquitricos, se
faz mister ampliar o olhar clnico para uma noo de um saber/fazer
em estreita inter-relao da clnica com a poltica. Ao compreender o
processo de desinstitucionalizao como ainda em construo no pas,
destacamos que o olhar sobre as prticas e os saberes de algumas
experincias so balizadores de uma certa direo de trabalho possvel.
A mudana do paradigma da psiquiatria que possibilitou uma transformao do objeto do cuidado da doena para o sujeito em sofrimento
tem na desinstitucionalizao sua sntese, ao mesmo tempo que estabelece o caos no sentido gramsciano. Deste modo, necessrio haver
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
87
uma permanente reflexo sobre as prticas desenvolvidas, para se evitar o risco de reproduzir a lgica mortificante do manicmio e restringir esse processo a uma simples desospitalizao.
Ao mesmo tempo, destacamos a importncia de considerar o
hospital psiquitrico como um lugar ainda responsvel pelo acolhimento de uma populao maior que grande parte dos municpios
brasileiros, e assim uma poltica de desinstitucionalizao efetiva, apesar
da particularidade de cada caso, se inicia por uma interveno digna
sobre as prticas desenvolvidas em seu interior.
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A desinstitucionalizao praticada como desospitalizao produziu o abandono de parcelas relevantes da populao psiquitrica e
uma transinstitucionalizao (ROTELLI, 2001), ou seja, transferncia
de pacientes institucionalizados de um hospital psiquitrico para outro.
O processo de desospitalizao se constituiu, sobretudo, como um
programa de racionalizao financeira e administrativa, sinnimo de
reduo de leitos hospitalares e uma das primeiras operaes conseqentes da crise fiscal. Portanto, no nos parece possvel reduzir o
conceito de desinstitucionalizao a um sinnimo de desospitalizao.
Torna-se necessrio ampliar as aes em relao ao direito moradia,
ao trabalho ou mesmo ao estabelecimento de laos de solidariedade
na comunidade onde se insere o louco.
Outro sentido atribudo o da desassistncia, ou seja, abandono,
descuido e desamparo aos pacientes, com envio dos mesmos para fora
do hospital sem uma possibilidade de cuidado familiar e comunitrio,
o que torna necessrio manter a estrutura hospitalar. Neste tipo de
processo, os hospitais psiquitricos se mantm e os servios comunitrios funcionam em carter alternativo, e no como substitutivos ao
manicmio. Parte relevante da populao psiquitrica acaba abandonada, desassistida, inserida na lgica do revolving-door fenmeno da porta
giratria, no qual as internaes diminuem sua durao mas tm sua
freqncia elevada devido inexistncia de uma rede de cuidados
territorial (ROTELLI, 2001; LOVISI, 2000). Estas poderiam ser consideradas prticas de descuidado da clientela psiquitrica.
O terceiro sentido est atrelado idia de desconstruo, inspirada na tradio basagliana, que a considera como um processo terico-prtico (e vice-versa) que ocorre a partir da instituio psiquitrica, de forma a questionar o conceito de doena mental, a funo
dos tcnicos, da cincia psiquitrica e, principalmente, do hospital
psiquitrico. Uma desconstruo da lgica manicomial atravs de
transformaes na dinmica de poder entre o louco e o restante da
sociedade, que toma como base a cidadania do doente mental.
Abordar a desinstitucionalizao implica discutir a cristalizao
das prticas adotadas no campo da Sade Mental e, conseqentemente, problematizar de forma permanente os inmeros desafios do
cotidiano. Mas afinal de contas, desinstitucionalizar o qu? O hospital, as prticas cotidianas, os profissionais, os usurios, a loucura?
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
93
O cuidado universal e integral em discusso na Reforma Psiquitrica se prope a ofertar cuidados a uma clientela diversificada, no
que diz respeito variedade de comprometimentos psquicos, suas
94
95
96
97
98
de desinstitucionalizao em curso, buscamos, na pesquisa apresentada no primeiro capitulo desta coletnea, considerar a clientela institucionalizada h mais de um ano internada, aqueles que
estiveram internados pelo mesmo perodo em qualquer hospital
psiquitrico, e outros que freqentaram CAPS ou ambulatrio
desde o ano de 2005. Inicialmente nos interessamos em conhecer os conceitos e noes atribudas pelos profissionais ao processo de desinstitucionalizao, a partir do cotidiano dos atores
em suas prticas na rede de servios psiquitricos de Niteri.
Analisando as falas dos 28 profissionais de sade mental, tanto
da assistncia quanto da gesto de diversos servios da rede
municipal, ficou evidente a importncia poltica, institucional e
social do HPJ no processo de desinstitucionalizao. Vejamos
algumas de nossas apreenses.
Desinstitucionalizao: desconstruo, estratgia ou paradigma?
99
Desconstruo de
prticas tradicionais
Reposicionamento do
sujeito, possibilitando a
construo de sujeitos
pr-ativos.
Substituio do aparato
hospitalar por prticas
inseridas no territrio
Criao de servios
como CAPS, SRTs,
Centros de convivncia
Estratgia
Desinstitucionalizao
como intencionalidade
do tratamento
Desospitalizao
Estabelecimento de
trocas sociais
Insero em SRTs
Insero no territrio
Promover autonomia
dos usurios
Resgate de cidadania
Trabalho cotidiano
Transinstitucionalizao
Paradigma
Criao de outras
institucionalidades
Desinstitucionalizao
como processo
Oferecer outras
possibilidades de vida
para os usurios
Poltica pblica
Processo de
vinculao vida
Rupturas com
concepes e
preconceitos sobre a
loucura
101
103
tivo principal da desinstitucionalizao poder transformar as relaes de poder entre instituio e os sujeitos (usurios, profissionais,
gestores etc.). Poderamos dizer que o processo no HPJ vai ao encontro do avano desse processo, face s mudanas percebidas no
processo de trabalho e usurios, trabalhando-se na perspectiva de
construo de sujeitos pr-ativos, reconstruindo o direito da palavra,
atravs de assemblias, o direito de sair para um acompanhamento
nos servios substitutivos, por meio da participao em atividades
desenvolvidas junto comunidade local etc.
Identificamos a necessidade de se criar espaos que permitam
produzir relaes e interlocuo entre os profissionais (superviso
clnica, reunio de equipe etc.) e entre os usurios e os profissionais
(fruns coletivos de discusso etc.). Constatamos, tambm, uma
preocupao na restituio dos direitos civis dos usurios (garantindo-lhes a busca pela documentao e de um espao, de fato, na
vida; alm de considerar a importncia do estabelecimento de intercmbios sociais). Para tanto, torna-se necessrio criar possibilidades de gerao de renda para que esses usurios possam manter-se
fora do espao hospitalar, ou ainda, que no interior do hospital
possa ter assegurado maior gradiente de trocas sociais. O trabalho
considerado no mais uma terapia, mas um direito, condio
bsica para que se possa estar efetivamente no mundo das relaes.
No entanto, percebemos que a possibilidade de projetos de gerao
de renda para os usurios dos servios de sade mental ainda
uma proposta incipiente, que enfrenta muitas dificuldades para sua
efetiva implementao.
O avano do processo de desinstitucionalizao no HPJ pode ser
observado no aspecto de valorizao do outro como uma pessoa que
sofre, e no perpetuando prticas de privao da vida e do sofrimento. O cuidar, em Jurujuba, faz parte de um processo amplo, definido
como processo de desinstitucionalizao social: onde preciso produzir um olhar que abandona o modo de ver prprio da razo, abrir
uma via de acesso a escuta qualificada da desrazo, e considerar
outras rotas possveis que possam no apenas lutar contra sujeio
fundante da sociedade (ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006, p. 303).
Outra evidncia do desenvolvimento do processo em curso no
HPJ a noo de responsabilizao que permeia as prticas de seus
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
105
profissionais, a de tomar como encargo o cuidar do outro, evitando assim o abandono do usurio a si mesmo, atravessando o cotidiano das prticas. Inova-se ao no produzir o abandono, na medida
em que o novo processo de trabalho prima pela adoo de prticas
de cuidado, seguindo, na maioria das vezes, um percurso lento e
cotidiano em busca da restituio da subjetividade dos usurios. Fato
evidenciado pela realizao de assemblias (onde se discutem temas
relacionados ao dia-a-dia da instituio), pela implementao de projetos teraputicos singulares, por meio de um cuidado que se faz
prximo das pessoas, dentre outros.
Observa-se, ento, que a desmontagem do aparato manicomial
condio mpar para o processo de desinstitucionalizao, pode ser
feita de outras formas que no simplesmente a derrubada dos muros
que separam, que cercam a diferena, no caso o louco, a loucura,
do restante da sociedade.
Apesar de o hospital ter ocupado lugar de segregao e excluso
na trajetria da Psiquiatria, o HPJ est funcionando para os novos institucionalizados como um espao acolhedor, de convivncia
e de vida. No propomos com isso ir contra a Poltica Nacional de
Sade Mental, que privilegia o CAPS como servio central na ateno ao portador de transtorno mental, mas reconhecermos, nessa
experincia, um espao de cuidado que tem propiciado prticas
desinstitucionalizantes. O que se v atualmente no HPJ so sujeitos
reposicionados, exercendo sua cidadania e vivendo de forma singular, ainda que no interior de uma unidade hospitalar. Poderamos
denominar o processo implementado como sendo uma prtica responsvel, visto que a desinstitucionalizao no HPJ considera o perfil
de sua clientela, sendo objeto de reflexo para a tomada de decises,
implantao e servios e planejamento de aes.
As prticas desenvolvidas no HPJ esto promovendo novas
institucionalizaes, porm com a adoo de prticas distintas das
caractersticas totalizantes que uma instituio pode ter, como apontado por Goffman (2001). Poderamos arriscar a dizer que o Hospital
Psiquitrico de Jurujuba estaria fazendo uso da potencialidade
instituinte que uma instituio pode ter (LOURAU, 2004), atravs de
novos processos que promovam o rompimento com a cristalizao
de prticas segregadoras e excludentes.
106
Intersetorialidade
Investimento pblico
Parcerias nogovernamentais
Gesto
Integralidade das
aes
Investimento
profissional
Rede de servios
estruturada
Cuidado
Acolhimento
Proximidade com o
outro
Singularidade no
atendimento
Compreendendo as novas prticas como um processo social complexo que aponta para a necessidade de conexes cotidianas com a
sociedade, elencamos alguns atributos necessrios, sem os quais no
poderamos identificar o mesmo como sendo desinstitucionalizao.
Para a implementao dessas aes, faz-se necessrio ampliar
possibilidades de insero nas redes sociais, deslocar o lugar do sujeito institucionalizado para um de sujeito em pleno exerccio de
cidadania. preciso investir com proximidade e cuidado, atentando
para a singularidade das pessoas.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
107
A partir das noes de desinstitucionalizao identificadas, percebemos que alguns atributos foram considerados inerentes ao processo. Optamos por elenc-los a partir de trs dimenses, as quais consideramos de acordo com as diretrizes do movimento de Reforma
Psiquitrica, quais sejam: dimenso poltica, dimenso gesto/gerencial
e dimenso cuidado.
As transformaes institucionais esto sendo produzidas no interior da prpria instituio psiquitrica, trabalhando-se com aquilo
que j existe, buscando transformaes no nvel micro da poltica de
reorientao da ateno em sade mental. Trabalha-se na perspectiva
de garantir que o usurio se torne um cidado de plenos direitos,
mudando-se a natureza da ateno em sade mental, restituindo recursos e condies materiais, sociais e culturais que tornem possvel
o difcil exerccio de cidadania e de subjetividades ainda que dentro
ou a partir de uma instituio hospitalar.
O avano do processo de desinstitucionalizao em Niteri, a
partir da dcada de 90, a reconfigurao das demandas e necessidades colocadas e da construo de novos sujeitos em paralelo
insuficincia da rede social para acolher essa clientela, colocam
o HPJ numa situao estratgica dentro do processo de
desinstitucionalizao. A clientela que atualmente habita o hospital diferenciada daquela antes tutelada no interior das instituies, na maioria das situaes abandonada ao descaso. Atualmente, os usurios so pessoas portadoras de direitos, com projetos
teraputicos singulares, com ateno qualificada e que, em muitas
situaes, no tm pra onde ir, no tm outra moradia que no o
hospital psiquitrico.
Por outro lado, observa-se a produo de prticas que levam a
outra institucionalizao, na medida em que se tenta (re)construir os
laos sociais perdidos durante os longos perodos de internao. A
nova institucionalizao se faz com intencionalidade de produzir
cuidado como direo do trabalho. Observa-se que ainda que haja
uma transinstitucionalizao (passagem de uma instituio tutelar para
outra; de hospital para hospital, de abrigo para hospital, ou vice-versa
etc.), esta se faz sem abandono, sem descaso ou falta de cuidado,
tendo ocorrido no HPJ de maneira cuidadosa, singular, diferente
daquela que decompe, que abandona e pela qual no se responsa108
Ausncia de suporte
social
Estigma social
Incluso social
Intersetorialidade
Mercado de trabalho
Recursos financeiros
Gesto
Clnicas conveniadas
Dificuldade da equipe
para prescindir dos
pacientes de longa
permanncia
institucional
Clnica
Ausncia de laos
sociais
Condio clnica do
sujeito
Cuidados intensivos
Dependncia do
hospital
Precariedade de
vnculos familiares
Promoo de espaos
de interao
Rotinas hospitalares
Sada do hospital
109
Muitos dos impasses atribudos desinstitucionalizao se confundem tanto com os atributos quanto com as prprias noes atreladas ao processo em curso. Esta questo nos remete a uma reflexo
a respeito da complexidade do termo, pois, ao compreendermos
como uma estratgia de combate excluso social, esta nos apresenta
inmeros e distintos desafios sua efetiva implementao.
Esse processo apresenta inmeras dificuldades para sua consolidao, dentre os quais podemos mencionar a difcil misso dos
CAPS de se consolidarem como organizadores da rede, pensar
projetos singulares para a clientela institucionalizada, a formao de
profissionais condizentes com os princpios do SUS e da Reforma
Psiquitrica, a centralidade do hospital na rede de servios, a incluso das aes de sade mental na esfera da ateno bsica, o estabelecimento e a garantia de um atendimento diferenciado e qualificado na rede de ambulatrios regionalizados e as prprias dificuldades intrnsecas gesto de processos inovadores, como o caso da
sade mental. Outro desafio, segundo Birman (1992), reside em se
construir outro lugar social para a loucura, tomando como base a
cidadania do doente mental. Portanto, o fechamento do asilo no
garante a desinstitucionalizao.
Deixemos claro que no defendemos aqui a manuteno das instituies manicomiais. Esse um processo que necessita ser responsvel e construdo no concreto, no cotidiano das prticas. Contudo,
entre os vrios desafios para a materializao desse novo modo de
ateno em sade mental est a necessidade de consolidao e ampliao de uma rede de ateno de base comunitria e territorial,
promotora da reintegrao social e da cidadania.
Consideraes finais
111
______. Relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Conselho
Nacional de Sade/MS, 2002. 211p.
______. Sade mental em dados 3. Braslia, Ano 1, n.3. Ministrio da Sade, 2006.
______. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da
Sade, 2004. 85p.
112
113
114
Dados socioeconmicos com perguntas sobre o local de moradia poca da internao, se o paciente possua residncia fixa,
que tipo de residncia e a documentao que possua. Havia ainda
questes sobre a atividade laborativa exercida pelos pacientes
poca da internao, a ocupao exercida poca da pesquisa, se
recebia algum rendimento e qual o tipo de rendimento. Tambm
foi realizado um levantamento sobre vnculos familiares, se o
paciente possua familiar vivo, qual familiar, se poderia contar
com algum familiar e com quem.
Dados sociais, dados clnicos com perguntas referentes ao(s)
motivo(s) da permanncia na internao, qual o diagnstico inicial, o atual e se possui algum diagnstico clnico associado. Se o
paciente faz algum tratamento medicamentoso e qual, sobre o
tempo de internao e tempo de evoluo da doena psiquitrica,
o nmero de internaes anteriores, projetos teraputicos em curso,
atividade teraputica que freqenta e se possui perspectiva de alta
e em quanto tempo.
Dados sobre a rede extra-hospitalar com perguntas relacionadas ao local de tratamento anterior internao no HPJ, se
realizava tratamento extra-hospitalar durante a internao e se os
realiza poca da pesquisa.
A coleta de dados foi conduzida por pesquisadores devidamente
treinados, e realizada entre dezembro de 2005 e fevereiro de 2006.
Os dados obtidos foram armazenados, organizados e analisados no
software Stata 8, e a confeco de grficos e tabelas realizada em
Excel. O cruzamento dos dados se deu em duas etapas: na primeira,
realizou-se anlise univariada das variveis quantitativas; na segunda
etapa, foi realizada anlise bivariada, de varivel selecionada. As variveis abertas foram consolidadas, agrupadas e descritas em sua freqncia absoluta e relativa.
117
(57%), mas difere dos achados de Silva et al. (1999), que descrevem o
perfil dos pacientes internados em 20 hospitais psiquitricos da cidade
do Rio de Janeiro, cuja prevalncia foi de 66,0% de homens, e do
trabalho realizado por Gomes et al. (2002) na Casa de Sade Dr. Eiras,
em Paracambi-RJ, com predomnio masculino de 53,4%.
Os pacientes eram distribudos entre os quatro setores de
internamento do hospital, sendo trs (7,1%) na enfermaria para
internao de pacientes agudos femininos (SIAF), quatro (9,5%) na
enfermaria para internao de pacientes agudos masculinos (SIM), 14
(33,3%) no setor de longa permanncia (SILP) e 21 (50%) no albergue (ALB). Os internos que necessitavam de cuidados intensivos e
que permaneciam no setor de longa permanncia (SILP) eram 12
mulheres (85,7%) e dois homens (14,3%); e no albergue (ALB), onde
os pacientes so preparados para a reinsero na comunidade, a distribuio era de 10 mulheres (47,6%) e 11 homens (52,4%).
A idade da populao de internados variou de 24 a 81 anos.
Grande parte desse universo se encontrava ainda numa faixa etria
produtiva, com mais de 31 e menos de 60 anos (32 pacientes, o que
representou 76,2% da populao). A distribuio da populao masculina se concentrou na faixa etria entre 31 a 50 anos de idade
(58,8%); j a populao feminina encontrava-se distribuda ao longo
das faixas etrias duas pacientes (8%) com menos de 30 anos, oito
(32%) com idade entre 31 e 50 anos, nove (36%) entre 51 a 60 anos
e seis (24%) com mais de 60 anos de idade. No que diz respeito
populao masculina, principalmente, podemos destacar que sua
concentrao na faixa etria produtiva aponta para uma maior dificuldade de insero dos mesmos em programas sociais governamentais,
que em geral se concentram nas faixas limtrofes (idosos, crianas e
adolescentes). Ao mesmo tempo, apontamos para a importncia de
estratgias de gerao de renda que lhes permitam ter acesso a bens
necessrios ao cotidiano da vida em sociedade.
Um aspecto importante a ser ressaltado foi a confiabilidade dos
dados de identificao dos pacientes, ou seja, seus nomes e datas de
nascimento, cujas anotaes foram realizadas poca da internao,
de acordo com informaes fornecidas pelo prprio paciente ou por
informante. Do total de pacientes internados, 26 indivduos (62%)
tinham anotado corretamente em seus pronturios seus nomes completos. Dentre os 16 pacientes restantes, 14 (33,3%) tinham registra118
119
Masculino
n
%
Feminino
n
%
Idade
24 - 30 anos
31 - 50 anos
51 - 60 anos
mais de 60 anos
0
10
5
2
2
8
9
6
8
32
36
24
2
4,76
18 42,86
14 33,33
8 19,05
Setor
Albergue
SIAF
SILP
SIM
11
0
2
4
64,71
11,76
23,53
10
3
12
0
40
12
48
21
50
3
7,14
14 33,33
4
9,52
Moradia
Possua
No possua
13
4
76,47
23,53
17
8
68
32
30 71,43
12 28,57
Renda
Tem
No tem
6
11
35,29
64,71
8
17
32
68
14 33,33
28 66,67
Familiares
Possui
No possui
No informado
13
4
0
76,47
23,53
17
7
1
68
28
4
30 71,43
11 26,19
1
2,38
6
11
35,29
64,71
6
17
2
24
68
8
12 28,57
28 66,67
2
4,76
Documentos
Possui
No possui
No informado
12
2
3
70,59
11,76
17,65
11
7
7
44
28
28
23 54,76
9 21,43
10 23,81
Atividade laborativa
Possua
No possua
No informado
12
5
0
70,59
29,41
15
9
1
60
36
4
27 64,29
14 33,33
1
2,38
Varivel
120
58,82
29,41
11,76
Faltou informao sobre o local de moradia de origem no pronturio de seis dos internos e o grupo restante dos pacientes era composto
em sua totalidade por moradores do Estado do Rio de Janeiro. Dentre
os que possuam informaes sobre local de moradia, a maioria era
moradora de Niteri (23 pacientes ou 54,8%). Dos 13 pacientes restantes, cinco (12%) eram moradores de So Gonalo, um em Itabora, um
em Itaocara (municpios vizinhos a Niteri), trs (7,1%) residiam no
municpio do Rio de Janeiro, dois (4,8%) eram moradores de Duque de
Caxias e um (2,4%) de Nova Iguau (municpios da Baixada Fluminense).
No que tange documentao formal, 23 pacientes (54,8%)
possuam documentos formais, nove (21,4%) no possuam documentos e sobre dez (23,8%) no havia informao nos pronturios.
Sobre o tipo de documento apresentado, 19 (82,6%) possuam carteira de identidade (RG); um (4,3%), CPF; um, carteira de trabalho;
e dois (8,7%), certido de nascimento. Novamente destacamos a
maior prevalncia de mulheres dentre os pacientes que no possuam
documentos (7 mulheres ou 77,8%) quando comparadas aos homens, e elas tambm eram maioria (7 pacientes ou 70%) quando
observada a falta de registros nos pronturios em relao aos homens. Essa precariedade de documentao implica um impasse no
processo de desinstitucionalizao, pois necessrio possuir registro
civil para se ter o acesso aos recursos da seguridade social. Em ltima
anlise, a situao se coloca como impedimento para sua
sustentabilidade fora do ambiente hospitalar, seja no mbito econmico (benefcio de prestao continuada, bolsa-desinstitucionalizao)
ou dos recursos de sade (exames, medicaes especiais etc.) e sociais (escola, passe-livre, entre outros).
Utilizou-se a poca de internao como referncia na investigao
sobre a atividade laborativa do paciente ou seja, se ele trabalhava
ou no. A distribuio encontrada ficou assim composta: 27 pacientes trabalhavam poca da internao (64,3%), 14 no trabalhavam
(33,3%) e sobre um no havia informao no pronturio (2,4%).
Quando realizada a estratificao por sexo, os homens, na sua maioria, trabalhavam (12 internos ou 70,6%), enquanto cinco (29,4%)
no exerciam trabalho remunerado. Entre as mulheres, 15 (60%)
exerciam alguma atividade laborativa poca da internao, enquanto
nove (36%) no trabalhavam e para uma no havia informao (4%).
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
121
Sobre a atividade realizada poca da internao, existiu predomnio em ambos os sexos de atividades do setor de servios ou informal.
Mais uma vez observamos a inexistncia de dados nos pronturios de
16 (28,07%) pacientes. Dentre os que possuam essa informao, 50%
dos homens possuam algum tipo de qualificao profissional
(industririo, auxiliar de enfermagem, militar, mecnico de automveis,
bacharel de turismo, etc. grfico 1); entre as mulheres, 58,8% exerciam atividades ligadas ao lar (bab, domstica, lavadeira e cozinheira)
e 17,6% haviam exercido atividades com alguma qualificao profissional (contabilista, industriria, professora, comerciante) (grfico 2).
Quanto ocupao atual, nenhum paciente se encontrava trabalhando
quando realizada a coleta de dados. Sendo assim, o perodo de
internamento pode ser considerado fator de ruptura no exerccio de
atividades laborativas, gerando um afastamento definitivo do mercado
de trabalho e dificultando sua reinsero na sociedade.
123
Cada paciente apresentava em seu pronturio um ou mais motivos utilizados para justificar a longa permanncia institucional, sendo
que, para 34 pacientes, o prejuzo do suporte sociofamiliar foi referido como um dos motivos; 30 internados tiveram comprometimento clnico psicopatolgico; 15, comprometimento da autonomia; trs,
a transinstitucionalizao; trs, a institucionalizao; um, a dificuldade de adeso ao tratamento; e em dois registros no havia meno
aos motivos (grfico 3).
Esses fatores esto inter-relacionados, no ocorrendo de forma
isolada, o que pode ser observado na anlise dos dados. Deste modo,
podemos apontar para justaposies de demandas e para a necessidade de oferta diversificada de aes e prticas de cuidado.
Grfico 3. Motivo de internao dos pacientes do Hospital Psiquitrico de
Jurujuba, por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)
125
Apenas um paciente no fazia uso de psicotrpicos durante a realizao da pesquisa e 41 pacientes eram responsveis pelo uso de 138
substncias utilizadas diariamente, alm dos que so utilizados para os
tratamentos clnicos. Observamos, na amostra, o uso concomitante de
mais de uma substncia psicotrpica entre a quase totalidade dos internados: somente dois pacientes utilizavam apenas um medicamento;
cinco tomavam dois medicamentos; 17 tomavam trs tipos de medicamentos; 12 tomavam quatro medicamentos diferentes; trs tomavam
cinco; e dois tomavam seis tipos diferentes de medicamento.
O uso de mltiplas drogas est associado a prognsticos de m
evoluo na esquizofrenia (BANDEIRA et al., 2005). Alm disso, a
concomitncia de psicofrmacos potencializa os riscos de co-morbidades
clnicas, como obesidade, diabetes, entre outras patologias possveis de
serem desencadeadas como efeitos colaterais de certos frmacos.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
127
Varivel
N
ESTAB. DE HUMOR/
ANTICONVULSIVANTE
cido valprico
Carbamazepina
3
14
17,65
82,35
ANTICONVULSIVANTE
Fenobarbital
Fenitoina
8
2
80,0
20,0
ESTABILIZADOR DE HUMOR
Ltio
100,0
ANTICOLINRGICO
Biperideno
100,0
ANTIHISTAMNICO
Prometazina
15
100,0
BENZODIAZEPNICO
Diazepam
Nitrazepan
Clomazepam
Flunitrazepan
16
2
1
1
80,0
10,0
5,0
5,0
ATP
Risperidona
Olanzapina
Clorpromzina
Tioridazina
Haloperidol
Haloperidol decanoato
Penfluridol
Levomepromazina
Periciazina
Periciazina gotas
1
1
19
3
18
5
5
6
2
4
1,56
1,56
29,69
4,69
28,13
7,81
7,81
9,38
3,13
6,25
ANTIDEPRESSIVOS
Imipramina
100,0
VITAMINA K
Tiamina
100,0
128
17
12,32
10
7,25
2,90
3,62
15
10,87
20
14,49
64
46,38
0,72
1,45
129
Masculino
n
%
Feminino
n
%
Tempo de internao
At 3 anos
De 3 a 6 anos
De 6 a 11 anos
De 11 a 16 anos
De 16 a 21 anos
De 21 a 31 anos
6
2
4
1
2
2
35,29
11,76
23,53
5,88
11,76
11,76
3
3
6
1
1
11
12,0
12,0
24,0
4,0
4,0
44,0
9
5
10
2
3
13
21,43
11,90
23,81
4,76
71,14
30,95
0
3
1
4
5
0
4
17,65
5,88
23,53
29,41
23,53
1
1
1
5
8
3
6
4,0
4,0
4,0
20,0
32,0
12,0
24,0
1
4
2
9
13
3
10
2,38
9,52
4,76
21,43
30,95
7,14
23,81
Varivel
130
5
3
1
1
0
7
29,41
17,65
5,88
5,88
41,17
9
4
3
0
2
7
36,0
16,0
12,0
8,0
28,0
14
7
4
1
2
14
33,33
16,67
9,52
2,38
4,76
13,33
Nmero de internaes
anteriores ao HPJ
1a3
4 a 10
11 a 15
16 a 20
Mais de 21
Nenhuma
Inmeras
No informados
3
1
2
1
1
1
5
3
17,65
5,88
11,76
5,88
5,88
5,88
29,41
17,64
3
7
0
0
0
3
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3
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28,0
12,0
36,0
12,0
6
8
2
1
1
4
14
6
14,29
19,05
4,76
2,38
2,38
9,52
33,33
14,28
131
133
134
PARTE III
Contribuies dialgicas sobre
desinstitucionalizao para estudos
avaliativos em sade mental
Essa definio de CAPS como uma estratgia, uma lgica de operar o cuidado, toma como
referncia a noo de dispositivo proposta por Foucault em Microfsica do poder (1989, p. 244).
138
Sobre desinstitucionalizao, ver Basaglia (2005a, 2005b e 2005c) e Rotelli (1990a e 1990b).
Como sugerido por Goffman (1974).
6 A palavra anmala est sendo utilizada aqui como uma categoria descritiva, que indica o que
diferente da mdia, mas que no necessariamente atribui a esta diferena um valor negativo.
Apropriamo-nos aqui da discusso feita por Canguilhem em O normal e o patolgico (1982).
5
139
140
10
141
A noo de clnica discutida aqui tem recebido algumas nomeaes: clnica ampliada, clnica da ateno psicossocial, e clnica
da reforma.12 A associao de uma outra palavra ao vocbulo clnica
indica, sem que maiores reflexes se faam necessrias, que no se
trata de qualquer clnica, mas de um conjunto particular de princpios
e preceitos13 que definem uma prtica particular de cuidado, um
certo modo de conhecer e conceber o homem e seu sofrimento. De
imediato vale destacar que, sob essa perspectiva, o sujeito no se
define exclusivamente por sua singularidade. As variaes do modo
hegemnico de descrever sua subjetividade na modernidade a partir
do corpo biolgico ou psicolgico tornam-se insuficientes. Impese a necessidade de levar em conta uma definio de sujeito que o
considere como expresso da relao humano-social.
Embora esse desafio definir o sujeito considerando-o enquanto
uma expresso da relao humano-social possa ser tomado como
uma caracterstica central do campo da Reforma Psiquitrica, a forma
de enfrent-lo tem sido bastante diversa, se considerarmos os vrios
atores existentes no campo.14 Todavia, a despeito dessas significativas
diferenas, h caractersticas que so comuns ao que cada um dos
diversos atores nomeia como clnica. O que, ento, de modo geral,
tem-se entendido como clnica?
Considerando os textos que tratam do tema, possvel afirmar
que essa clnica diz respeito a um cuidado que fruto da relao do
servio com a comunidade e com o sofrimento psquico apresentado
11 Sobre a discusso da importncia da noo do cotidiano no campo da assistncia em sade
mental, ver Goldberg (1998).
12 A palavra reforma refere-se aqui Reforma Psiquitrica brasileira ver Delgado (2001 e
2007). Em vrios textos do campo observamos que freqentemente a expresso clnica da
reforma aparece como sinnimo destas outras expresses: clnica do cotidiano, clnica da
ateno psicossocial, clnica ampliada. Tentaremos, ao longo do texto, indicar o que sustenta tais aproximaes.
13 Sobre a noo de clnica enquanto conjunto de princpios e preceitos que definem uma
prtica de cuidado e um modo de conhecer o homem, ver Foucault (1980).
14 A esse respeito, ver Leal (1999 e 2000).
142
pelo paciente. No por acaso que tal relao ganha lugar central
nesta perspectiva clnica. Afinal, da relao que se estabelece entre
o sofrimento psquico apresentado pelo paciente, o servio e a comunidade, que se produz a interveno. Ou seja, o cuidado que
poder, ou no, promover mudana na evoluo do adoecimento
mental construdo a partir da articulao complexa que se estabelece entre esses elementos. essa relao que definir, tambm,
o lugar dos pacientes, dos profissionais e dos familiares/comunidade na promoo do cuidado. O que , ento, posto em evidncia
quando se fala dessa clnica?
Dois aspectos, dentre outros, ganham relevncia quando essa idia
de clnica adotada: a vivncia de cuidado e a experincia da loucura.
Nesta perspectiva, importa sobremaneira o que se passa entre a equipe de cuidado e o paciente. Observa-se ainda que perde potncia
uma idia de clnica como referida essncia da doena, ou seja, algo
que diria respeito particularmente a uma evoluo natural da enfermidade mental. O que o sujeito experiencia em seu adoecimento
por exemplo, essa aparente desconexo do mundo e s vezes de si
prprio no diz apenas da sua doena e de seus sintomas, mas de
um modo de relao consigo e com o outro. O reconhecimento
desta configurao como algo que diz tambm destes sujeitos exigir
que as pistas para enfrentar os problemas que dela decorrem devero
partir desta experincia e no de fora destas pessoas, dando destaque
tambm ao que ele vivencia como cuidado.
Essa perspectiva exigir que se abandone por completo a possibilidade de definir a clnica como algo dissociado do servio, e da
forma de organizao do cuidado. A realidade, o contexto do paciente, o dia-a-dia do servio e o seu contexto tornam-se elementos
considerados relevantes para a evoluo do quadro.
Essa idia de clnica, por se constituir a partir da articulao
desses elementos, convoca para o seu corpo de princpios e preceitos
duas noes que no so originariamente do campo do cuidado, as
noes de territrio e de rede. Tais noes realizam algumas funes
importantes: 1o) introduzem na dimenso da clnica conceitos que
so do campo do social, da poltica, no sentido da plis, daquilo que
se refere cidade; 2o) ao provocarem esse dilogo, apontam para o
paradigma da reinsero social, ou seja, tornam tarefa nobre do cuiDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
143
dado agenciar a insero social, considerando que importante garantir a coexistncia de diferentes modos de conceber a loucura e o
tratamento. Mas de que lugar, de que espao social estamos falando quando trazemos para o campo da clnica, a partir das noes de
rede e territrio, a dimenso do poltico?
A noo de territrio refere-se ao campo de abrangncia do servio, ao lugar de vida e relaes sociais do usurio, e ao lugar de
recursos onde, em geral, o usurio tem baixo ou nenhum poder de
troca15. A introduo da noo de territrio no conjunto de princpios e preceitos que define essa clnica desloca algumas importantes
questes. O cuidado deixa de dizer respeito apenas doena e passa
a dizer respeito tambm ao sujeito que sofre e ao modo de sofrer que
constri a partir da sua relao com o social. As aes de cuidado
passam a acontecer onde o sujeito vive. Por ltimo, percebemos a
articulao de dois conceitos que em geral operam separados, o
conceito de indivduo e de sociedade. H entre eles uma relao de
imanncia e no de oposio.
A noo de rede, assim como a de territrio, deve ser igualmente
tomada em sua dimenso poltica, social e afetiva. De fato, as redes
so as linhas que preenchem o territrio. Por isso, devem ser pensadas como fluxos permanentes que se articulam e desarticulam. Essas
duas noes redefinem a idia de clnica. Introduzem a possibilidade
da construo de um campo de conhecimento sobre o homem que
no o dissocia da sociedade que o constitui. Fica incorporada, assim,
a sua dimenso poltica.
Feita a discusso do que se tem compreendido como clnica,
estamos habilitados a iniciar o debate sobre o cotidiano do CAPS.
O cotidiano do CAPS
144
145
147
ou perda da evidncia natural da realidade, perda do senso comum etc.17 Por defini-la como um modo particular de conexo, que
se d exatamente por este afastamento, por esta perda de evidncia
natural da realidade ou por esta perda do senso comum, esses autores
nos estimulam a pensar que o que deve caber ao tratamento no
corrigir ortopedicamente este modo de estar ligado ao mundo que se
estabelece exatamente pelo afastamento, mas ajud-los a valoriz-los
e a viv-los de modo positivo.
Ellen Corin (1988, 1992, 2002 e 2003) uma das autoras que
contemporaneamente muito nos tem auxiliado a entender o que significaria isso. Em investigaes recentes, realizadas com pacientes
esquizofrnicos, a autora, aps examinar as estratgias bsicas utilizadas por essas pessoas para reorganizar suas experincias de si e de
mundo, e tentar entender a dinmica e fundamento dessas estratgias,
chegou a algumas concluses bastante interessantes. Por exemplo, tm
menos recadas e se reinternam menos os pacientes menos referidos ao
cotidiano das instituies psiquitricas. Essas pessoas, em sua quase
totalidade, conseguiram de algum modo encontrar no espao social um
lugar tolerante o suficiente para acolher seu modo de estar no mundo.
Tais lugares, em geral, so espaos tambm marginais porque no
operam com as mesmas exigncias performticas a que estamos
usualmente submetidos. O relato de bem-estar e a avaliao de melhora
da perspectiva de quem vive o adoecimento mental grave no esto,
deste modo, necessariamente na dependncia da eliminao de sintomas considerados graves por quem cuida, tais como delrios, alucinaes ou isolamento. Em geral o reconhecimento de melhora se
d quando, a despeito da irredutibilidade de tais sintomas, eles foram
experienciados de outra forma. Em geral essas pessoas conseguiram
achar lugares que de algum modo acolheram essas experincias,
ajudando-os, por causa desse acolhimento, a ressignific-las.
Esses dados sugerem no s que as intervenes nos servios
comunitrios devem-se abrir para o territrio, como fazem pensar
que as atividades que ofertamos nos servios tanto no podem ter
17 Sobre as categorias autismo, perda da evidncia natural da realidade e perda do senso
comum, ver Blankenburg (1971), Stanghellini (2000, 2002 e 2004), Minkowisk (1923 e 1933)
e Binswanger (1945).
149
151
Referncias
BASAGLIA, F. Um problema de psiquiatria institucional. A excluso como categoria sociopsiquitrica. In: AMARANTE, P. (org.). Escritos selecionados em sade mental e
reforma psiquitrica / Franco Basaglia. Rio de Janeiro: Garamond, 2005(a). p. 35-59.
______. Apresentao a Che cos la psichiatria. In: AMARANTE, P. (org.). Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica / Franco Basaglia. Rio de Janeiro:
Garamond, 2005(b), p. 61-72.
______ Positive withdrawal and the quest for meaning: The reconstruction of
experience among schizophrenics. Psychiatry, V. 55, p. 266-278, August 1992.
CORIN, E. Se rtablir aprs une crise psychotique: ouvrir une voie? Retrouver sa
voix? Revue Sant Mentale au Qubec, v. XXVII, n. 1, p. 65-82, 2002.
152
153
CAPS: estratgia de
produo de cuidado e de
bons encontros
SILVIO YASUI
Introduo
Silvio Yasui
O termo forte tambm utilizado por Rotelli (2001) para definir um servio inteiramente
substitutivo internao, que responde complexidade das necessidades dos usurios, antes
absorvidas pelo asilo psiquitrico.
156
157
Silvio Yasui
159
Silvio Yasui
O cuidar a essncia de nosso trabalho cotidiano. Somos profissionais produtores de atos de cuidados. Porm, ao longo de mais de
dois sculos, a racionalidade que sustentou e legitimou o cuidar na
psiquiatria criou instituies da violncia. No houve cuidar, mas produo de silncio, negligncia, indiferena. A desqualificao social do
louco estabeleceu prticas sociais, mais ou menos legitimadas pela cincia. Uma proposta como a da Reforma Psiquitrica, que representa
uma ruptura com essa racionalidade mdica, deve tambm se apresentar com a construo de um cuidar que se distancie dos crimes da paz
cometidos em nome da razo (BASAGLIA, 1977).
Em artigo sobre o cuidado e a integralidade, Mattos (2004) se
utiliza de uma analogia muito prxima ao que estamos aqui a trabalhar.
Parafrasendo a proposio uma cincia prudente para uma vida decente, de Boaventura Souza Santos, prope no ttulo um cuidado
para prudente para uma vida decente. Reflete sobre a prudncia que
se deve ter ao utilizar o conhecimento para a produo do cuidado: o
que caracteriza melhor o cuidado sua contribuio para uma vida
decente, e no a sua cientificidade (MATTOS, 2004, p. 121).
Mais do que uma essncia do trabalho na sade, o cuidado uma
dimenso da vida humana que se efetiva no encontro. Nesta mesma
perspectiva, podemos encontrar contribuies do telogo Leonardo
Boff, para quem
cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto abrange mais do
que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma
atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de
envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 2002, p. 33).
160
161
Silvio Yasui
162
163
Silvio Yasui
um encontro de corpos e, tambm, de idias, que podem ser considerados bons ou maus. Um bom encontro como um alimento, ou um
ser amado, que se compe com o nosso corpo e aumenta nossa potncia de existir, de agir e pensar. Um mau encontro , ao contrrio,
aquele que em um corpo ou uma idia no se compe com meu corpo
e com minhas idias, deixando-me, por isso, mais fraco. O mau encontro como a ingesto de um veneno, ou a relao com um inimigo:
ele decompe parcial ou totalmente os elementos que esto sob a
relao caracterstica que constitui nosso ser existente e diminui ou
destri nossa potncia de existir, agir e pensar.
A esta potncia que se fortalece ou enfraquece com os encontros,
a este poder de afetar ou ser afetado, que produz um movimento
interno do corpo e o nexo das idias na alma constituem uma essncia que Espinosa denomina conatus. Conatus o esforo para perseverar na existncia, poder para vencer os obstculos exteriores a essa
existncia, poder para expandir-se e realizar-se plenamente.
Podemos dizer que a alegria aumenta nossa potncia de agir, e a
tristeza a diminui. E o conatus o esforo para experimentar alegria,
ampliar a potncia de agir, imaginar e encontrar o que causa de
alegria, o que mantm e favorece esta causa: mas tambm esforo
para exorcizar a tristeza, imaginar e encontrar o que destri a causa de
tristeza. [...]. O conatus , pois, esforo para aumentar nossa potncia de
agir ou experimentar paixes alegres (DELEUZE, 2002, p. 106-107).
E de qual alimento falamos? O ato de cuidar deve ser uma produo regida pela alegria, pela beleza, pela poesia. So os afetos alegres
que produzem os bons encontros, que produzem potencialidade, que
164
produz vida. Olhar e ouvir desde esse lugar do cuidado, daquele que
investe seu afeto e sua ateno para produzir efeitos, para potencializar
a autonomia, apresenta s vezes resultados surpreendentes.
Certa ocasio conheci um paciente, morador de um grande hospital psiquitrico por mais de 40 anos, que era tido como mudo.
Convidado a participar de atividades de oficinas expressivas e de
grupos, comeou, lenta e discretamente, a balbuciar alguns sons. Aps
algum tempo, os sons j se transformavam em vogais, slabas. Mais
um tempo, em palavras, pequenas frases. E, milagre, o mudinho
falou! A concluso bvia: submetido a um cotidiano de violncia
institucional que lhe tirou tudo o que era mais importante de sua
vida, no lhe restou outra sada para preservar o pouco de sanidade
que lhe restava a no ser silenciar. J ouvi histrias semelhantes a esta
se repetirem em muitos servios de sade mental. No h milagre,
apenas um bom encontro que produz efeitos, que faz a diferena na
vida das pessoas que tomamos o encargo de cuidar.
Falar sobre cuidado falar de uma produo de atos, regidos pela
alegria e pela beleza, que produzem bons encontros, potencializando
a vida. Parafraseando o poeta, o cuidado, assim como a vida, a arte
do encontro, embora haja tanto desencontro pela vida.
Para finalizar estes apontamentos, destaco que Boff, na citao
acima, se refere medida justa do cuidado. No apenas as estratgias
do modelo hegemnico podem provocar problemas, mas tambm o
excesso de cuidado pode sufocar, produzir dependncia. O cuidado
no pode exceder certo limite, correndo o risco de se tornar
assistencialismo. E isto se torna especialmente importante se considerarmos que pensamos o CAPS no s como um servio, mas
como uma produo de atos de cuidado que se faz em rede, numa
diversidade de aes executadas para alm das fronteiras do servio,
integradas e em articulao outras instituies e servios.
Isto pressupe um olhar para alm da doena. Um olhar sobre
as necessidades das pessoas que demandam o servio. Entender a
sade como uma produo social e agir sobre esses determinantes
significa romper limites assistenciais, ousar e ir alm. Mas, ao mesmo
tempo, atentar para um tnue limite alm do qual corremos o risco
de criar uma estratgia que pode ter a pretenso de totalizar e controlar a vida do indivduo.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
165
Silvio Yasui
PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou
campo aberto a novos paradigmas? Revista de Sade Pblica, v. 32, n. 4, p. 299-316,
jun. 1998.
Referncias
166
167
O cuidador da desinstitucionalizao:
o trabalho poltico no cotidiano das
equipes de sade mental nos servios
residenciais teraputicos
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Medicina Social
da UERJ, em 16/08/2006.
170
O cuidador da desinstitucionalizao:...
171
Em sua dissertao de mestrado, Lobo (2004) analisou 30 servios residenciais teraputicos do Estado do Rio de Janeiro durante o
ano de 2003, procurando identificar, em questionrios respondidos
pelos gestores, as caractersticas dos moradores e as principais dificuldades para a implantao e manuteno daqueles dispositivos. As
172
O cuidador da desinstitucionalizao:...
173
trica (subtraindo direitos e o estatuto de sujeito), por outro mantmse tutelar como modo de regulao social, presente, para o autor, na
nfase que a noo de responsabilidade (seja de usurios, profissionais, familiares ou da comunidade) foi adquirindo no discurso e na
prtica da ateno psicossocial.
A idia geral a de que a dimenso tutelar das atividades de administrao pblica no se expressa exclusivamente atravs da atividade pericial de interdio civil ou penal dos loucos, mas tambm da
prpria prtica da ateno psicossocial, no mbito da qual ocorrem
processos de responsabilizao dos atores sociais envolvidos no
cuidado em sade mental (SILVA, 2004, p. 2).
O cuidador da desinstitucionalizao:...
Merhy (2005) pensa a tutela do cuidado como uma tutela outorgada, a qual pode constituir-se como uma tutela castradora ou como
uma tutela libertadora, que produza autonomia.
A tutela autonomizadora no seu modo de agenciar uma libertao
a partir de si, aparentemente em um movimento paradoxal, no qual
da dependncia procura-se gerar liberao, para no se tornar um
mero projeto autocentrado, tem que caminhar com a produo
do processo liberador coetaneamente com a do processo pblico
do estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento das mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em
possveis processos cooperativos e contratualizados ao estilo das
relaes socais, que so tico-politicamente constitudas, como contratos. E que, de um certo modo refere-se a processos relacionais
eu e tu, ou ns e os outros (MERHY, 2005, p. 4-5).
Desta forma, a responsabilizao pode ser pensada como possibilidade produtiva. Como Merhy, pensamos que qualquer que seja o
nvel de comprometimento que o morador possua, necessrio reconhecer, ali, uma outra vida, cuja normatividade indica a
potencialidade para a mudana. O cuidado em sade , a nosso ver,
mesmo em situaes de dependncia intensa (e talvez por isso mesmo) um fazer sempre dialogado. H um pouco do conceito de me
suficientemente boa, de Winnicott (1978), a me que, para possibilitar o
crescimento do filho, no pode ser totalmente boa, pois preciso
deix-lo um pouco em falta, o que o levar ao movimento transformador da realidade. A regulagem da maternagem, entretanto, depender do vnculo estabelecido, e requer ateno e sensibilidade.
O outro de quem cuidamos vida que se impe, a ns e ao mundo,
mundo social, como cidado, como um ser que porta direitos e deveres. Pensamos que essa tica imponha a qualquer trabalho em sade o
vis poltico que, no caso do louco, a reforma psiquitrica de tradio
basagliana visa a recuperar. Para usar um exemplo no campo da arte,
citamos o filme de Pedro Almodvar, Fale com ela2. Como ali, o exerccio do cuidado numa dimenso relacional, dimenso de negociao,
pode operar milagres. Como quando, em nossa pesquisa nas residn2 Filme do diretor espanhol Pedro Almodvar, Habla con Ella, no qual um enfermeiro cuida
de uma mulher em coma.
175
O cuidador da desinstitucionalizao:...
177
O cuidador estimula, induz o morador comunicao, e a oportunidade para isto se d na necessidade de resolver problemas; questes
que a vida nos coloca, desafios e obstculos que devemos enfrentar.
A gente vai fazendo no decorrer do dia. Igual o seu F., um morador
que muito quieto, muito fechado, ele s chega perto da gente quando quer caf e quando quer cigarro. Ento quando ele chega perto da
gente, em vez da gente chegar e dar o cigarro a ele, a gente fala: Que
que o senhor quer, seu F? gua? No. Suco? No. Ento? Quero
cigarro. Desta forma a gente t induzindo ele. Porque todos os
cuidadores sabem que o cigarro que ele quer, mas se a gente chegar
e der o cigarro, ele nunca vai abrir a boca pra falar uma coisa com a
gente. Ele tem que botar na cabea que ele tem que falar, que ele tem
que se expor (dirio de campo, 04/10/, apud HONORATO, 2007).
178
O cuidador da desinstitucionalizao:...
O cuidador estranha a mudana de atitude do morador, questionando-o a respeito dela. Ele entende, mas verbaliza sobre ela, forando o morador tambm a explicar-se a si mesmo. Ele no naturaliza
o comportamento do morador, inscreve-o numa ordem de sentido,
em um dilogo.
Vemos nesses exemplos os tcnicos em sua atividade socrtica de
moscardo, a provocar os moradores, forando-os a pensar sobre si
mesmos, a refletir sobre aquilo que os move e tentar ampliar suas
possibilidades de atuao. O cuidador ensina o exerccio de cidadania,
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
179
O cuidador da desinstitucionalizao:...
Em seu mandato tutelar, a tcnica de referncia avalia as possibilidades do morador; toma como questo para a discusso a dificuldade de relacionamento da equipe com o morador, e expe o
genograma para que a equipe perceba todo o peso do estigma que
o determina como doente, para conseguir que a equipe se distancie
dos sentimentos negativos que ele pode gerar, como o trabalho
depurativo da parteira, recolocando-o no lugar de objeto de cuidado.
O manejo das crises j tende ntida e explicitamente ao
questionamento causal. Nos processos teraputicos, as recadas so
freqentes, e sua abordagem implica sempre uma avaliao de motivaes e uma busca de determinantes.
Sesso clnica. O morador apresenta uma regresso do processo.
Volta a ficar sujo e a passar os dias pelo cho, indiferente aos estmulos dos cuidadores. A recada atribuda pela equipe responsvel pela residncia como reao sada de uma cuidadora, e tam-
181
bm a uma certa rigidez usada para que ele tomasse banho. A tcnica de referncia prope que a equipe use a seguinte estratgia:
indag-lo sobre o que havia acontecido. Observaram tambm que
ele fazia as refeies em outra casa. Parecia que ele gostava da
cuidadora que trabalhava l. A regra do ncleo, de que eles s
podem comer em suas casas, foi flexibilizada, para aproveitar a
transferncia positiva com a cuidadora (dirio de campo, 30/08/
2006, apud HONORATO, 2007).
182
O cuidador da desinstitucionalizao:...
183
184
O cuidador da desinstitucionalizao:...
O saber-fazer do cuidador na desinstitucionalizao: o trabalho ticopoltico para integralidade em sade mental. guisa de concluso
185
Neste sentido, dizer que o trabalho pautado por uma tica significa que essa atitude tica construda cotidianamente, que, assim
como o conhecimento, ela no existe como idia independente da
experincia. exatamente na experincia, no encontro com o outro, na
considerao desse encontro, que um fazer constitudo. Portanto,
a abertura ao outro que possibilita o estabelecimento de uma tica.
Todo trabalho em sade , por esta perspectiva, um fazer coletivo.
A reinsero social um processo coletivo no qual a participao do
portador de transtorno mental s pode ser definida por ele mesmo.
Refletindo sobre a categoria do cuidado na sade, Ayres (2003)
postula uma articulao entre as prticas assistenciais e a vida. Para
isto, importa para as opes cotidianas dos profissionais considerar
o ato assistencial sempre como proposta, a ser dialogada com o
outro e, portanto, visto no mbito dos projetos de vida e de felicidade dos sujeitos de quem cuidamos. O trabalho de
desinstitucionalizao comea por interrogar esses projetos, plantando-os num mundo humano. Incessantemente pensando e fazendo
pensar, pois nada est, nunca, definitivamente dado. Ento sempre
pensar, para caminhar.
Referncias
O cuidador da desinstitucionalizao:...
AYRES, J. R. C. M. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface Comunicao, Sade e Educao, v. 8, n. 14, p 3-92, set 2003-fev 2004.
ARENDT, H. A condio humana. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1991.
186
187
Desinstitucionalizando a formao em
sade mental: uma histria em dois tempos
PAULA CERQUEIRA
VICTORIA BRANT
CLAUDIA TALLEMBERG
LEILA VIANNA
EDNEIA TAYT-SOHN MARTUCHELLI
188
190
191
192
tambm verdade que formao dos profissionais que atuam no campo ainda maciamente centrada na reificao da tcnica, dos procedimentos e na reduo do tratamento remisso dos sintomas. A
operao clnica, que est em jogo para se pensar a interveno teraputica para nossos pacientes, se centra muitas vezes na eliminao da
complexidade. Tratar, cuidar so sinnimos de conhecer por intermdio da separao, da classificao, para depois determinar relaes sistemticas entre o que se separa. Assim, o rigor cientfico afere-se pelo
rigor das medies (LUZ, 1988). O que no quantificvel cientificamente irrelevante; talvez resida aqui parte da justificativa daquilo
que pode ser chamado de furor dos check-lists sintomticos.
Ao olhar o ensino e os processos de formao, verificamos ainda
muitos aspectos similares a cronificao, a rotinizao, a
institucionalizao , encontrados nos locais de assistncia e de gesto. Esse debate no pode ser enfrentado somente no campo da
sade mental. Ele indica uma tomada de responsabilidade pblica
que fala das equipes de sade mental, das equipes de sade, das
instituies de ensino e da sociedade em geral.
O inegvel avano da poltica de sade mental, a implantao de
sua potente rede de assistncia com o funcionamento do mais de mil
centros de ateno psicossocial (CAPS), dos servios residenciais
teraputicos (SRTs), das emergncias psiquitricas em hospitais gerais,
entre outros dispositivos no significa que toda essa rede opera na
lgica da responsabilizao do cuidado e da humanizao da assistncia em defesa da vida. Muitos servios extra-hospitalares ainda funcionam mantendo a mesma lgica asilar, centrada no procedimento, na
remisso do sintoma, na reduo do sujeito doena, nas mltiplas
formas de excluso encontradas nos hospitais psiquitricos. Seguindo
a mesma direo, tambm podemos reconhecer esse panorama em
outras aes e programas de sade por exemplo, nos Programas de
Sade da Famlia, de Agentes Comunitrios em sade, no atendimento
s emergncias, enfim, na assistncia em geral.
Portanto, o desafio de desinstitucionalizar as aes de sade de
todos, do controle social, das instncias de gesto, das instituies formadoras, da rede de assistncia, dos movimentos estudantis e das 14
profisses da rea da sade. nesse contexto que se insere o segundo
tempo deste ensaio, ou seja, o encontro da assistncia com a formao.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
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195
Como j foi dito, o embrio da idia foi gestado durante o processo de desinstitucionalizao do Hospital Teixeira Brando, quando, no incio da interveno, a tarefa primeira era reorientar a assistncia psiquitrica. Nessa etapa, o trabalho ali realizado pelos seus
funcionrios operava de forma excludente, fragmentada e algumas
vezes desumanizada, perversa, com uma rgida posio de resistncia
a qualquer tipo de movimento.
Quando os atos de cuidados e institucionais eram colocados em
anlise, no raro os pacientes institucionalizados por mais de 30 anos
respondiam s intervenes com muito mais facilidade do que os
profissionais responsveis pelo seu cuidado.
Esta situao ilustra vrios momentos nos quais em ato foi
possvel perceber o quanto o saber e o fazer estavam atrelados, tanto nas aes dos profissionais como na tarefa de cuidado
na instituio.
Naquele incio da ao, houve a entrada por meio de concurso
pblico de novos profissionais no hospital. Mas a forma de operar
o cuidado daqueles profissionais, em sua maioria jovens e recmsados dos bancos da universidade, revelava tambm como a academia refora prticas fragmentadas e excludentes, prticas concebidas
e realizadas numa lgica biologicista, que no inclui outras lgicas de
anlise possveis para se entender a realidade local, tal como a lgica
institucional. Assim, mais uma vez a importncia da formao, da
prtica no servio e da gesto caminharem de forma inseparvel
destaca-se como um imperativo tico.
Com o fechamento do hospital e a montagem de um complexo
aparato assistencial extra-hospitalar - um Centro de Ateno
Psicossocial - CAPSII, vinte e sete Servios Residenciais Teraputicos
- SRTs ,um ambulatrio, um centro de convivncia, trs leitos de
ateno integral em hospital geral essa rede se afirmou como um
196
197
Quando a construo da proposta de estgio foi iniciada, o conjunto de instituies envolvidas partilhou o entendimento que o estgio
deveria ser investido, no s concreta, mas subjetivamente, na idia
de uma viagem. Uma viagem que chamasse a todos para o exterior,
uma viagem conectiva que construsse laos com o mundo das coisas, das pessoas, e que simultaneamente, durante sua trajetria, possibilitasse um olhar para dentro de cada um dos viajantes. Um olhar
provocador que disparasse questes sobre como nos apresentamos
neste mundo e como nos ofertamos para o trabalho.
Trabalhou-se com o entendimento de que todos os envolvidos
estudantes, supervisores, a rede em geral no produzem aes,
trabalhos, estudos, externos ao ato de estar no mundo, forma como,
por exemplo, o trabalho organizado, a vida organizada. A ao de
ensino, assistncia, formao e gesto simultaneamente um processo individual e coletivo.
A noo de coletivo aqui operada como um espao mltiplo,
que para ser potente precisa se abrir incluso das diferenas, dos
diferentes e das tenses. No possvel ativar processos de mudana querendo se fazer do coletivo um uma unidade, uma
homogeneidade. Coletivos devem sustentar o mltiplo, aquilo que
escapa, que resiste. No h mudana sem resistncia e onde h
resistncia h muito trabalho.
Assim, pode-se dizer que este projeto foi construdo por muitos,
ao longo do tempo, com base em algumas ferramentas-funes. A
idia que essas ferramentas auxiliem os estudantes a operar no
interior dessas lgicas institucionais, tornando-as sonoras, e trazendo
para o espao pblico o debate sobre estratgias que sustentem projetos polticos que atuem em defesa da vida (MERHY, 1998).
Sobre a estratgia metodolgica
199
200
201
Tomar o ensino e o ato da assistncia como sinnimos de construo de planos de cuidado, h de se reconhecer os vrios mapas de
cuidado que so produzidos e se colocam em disputa na arena pblica
entre profissionais, professores, alunos, usurios, famlias, instituies.
Trabalhar reconhecendo que esses planos de cuidado, muitas vezes em
disputa, falam e reconhecem a existncia de muitos saberes sobre os
sujeitos: o saber tradicional, o saber cientfico, o saber legitimado, o
senso comum. Esse reconhecimento abre espao para contratualizar e
criar espaos intercessores, espaos estes que, ao se ocuparem de todos
os personagens protagonistas dos planos de cuidados, geram novos
espaos movidos por uma tomada de responsabilidade partilhada. A
idia que o reconhecimento do cuidado, como um territrio mltiplo
que fala de vrias conformaes, recuse o atual modelo tecnoassistencial
profissional-centrado. O trabalho em sade um trabalho vivo em ato
dependente (MERHY, 2000 e 2002). Reconhecer as existncias dos
distintos planos de cuidado, colocar em cena esses saberes como opes
tecnolgicas, permite pensar estratgias de cuidados para alm do campo
sanitrio stricto sensu, ampliando as aes em sade a servio do usurio
e de seu problema (MERHY, 2000, 2004 e 2005).
nos modelos tecnoassistenciais predominantes hoje na sade, no
Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores sobre o processo de adoecimento so produzidas com base em
espaos intercessores preenchidos pela voz do trabalhador e pela
mudez do usurio. (MERHY, 1988, p. 12).
203
Esta virtude convoca todos ao trabalho. A construo de coletivos para ativao de mudanas necessariamente so multiprotagonistas
centrados. A responsabilidade de construo desses espaos de
todos, rigorosamente de todos os atores, estejam eles circulando ou
fixados nesses espaos. O exerccio dessa virtude, no entanto, deve
reconhecer as aes de transformao, por mnimas que sejam.
Paulo Freire sustentou ao longo de sua vida a virtude da militncia.
Dizia ele que ela mantm a utopia, que faz a defesa de uma pedagogia dos sonhos possveis. Sonho, crena de que possvel seguir com
nosso trabalho, como agentes e atores pblicos, cada um ocupando
seus distintos lugares na arena pblica, ampliando o acesso, qualificando o cuidado, construindo uma assistncia humana e produzindo
conhecimento de uma forma interessada, tica e digna para a nossa
populao. Diz ele:
sonhar no apenas um ato poltico necessrio, mas tambm uma
conotao da forma histrico-social de estar sendo de mulheres e
homens. Faz parte da natureza humana que, dentro da histria, se acha
em permanente processo de tornar-se [...]. No h mudana sem sonho como no h sonho sem esperana! (FREIRE, 1992, p. 91-92).
205
Referncias
BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1992.
206
207
Desinstitucionalizao e integralidade:
um estudo do processo da Reforma
Psiquitrica no Brasil
GINA FERREIRA
Gina Ferreira
210
sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram. Isto significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender
as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela atitude freqentemente adotada por mdicos era
vista como reducionista, pois o conhecimento mdico nas diversas
especialidades ressaltava as dimenses exclusivamente biolgicas, em
detrimento das consideraes psicolgicas e sociais.
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Gina Ferreira
212
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Gina Ferreira
Em decorrncia disso, novas diretrizes so estabelecidas e o Ministrio da Sade cria aes como:
1. mudar o financiamento da rea de Sade Mental na Tabela de
Procedimentos do Sistema nico de Sade;
2. constituir um conselho permanente composto por coordenadores
/ assessores estaduais de Sade Mental para gerir articuladamente
o processo de mudana;
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
215
Gina Ferreira
tos liberdade (direitos civis), de participao na vida pblica (direitos polticos) e melhor qualidade de vida (direitos sociais).
Entende-se a Reforma Psiquitrica como uma prtica democrtica, uma vez que a democracia se constri quando se ampliam os
canais de participao e se distribuem as foras entre classes e sociedade civil em favor do bem comum, dotando o poltico de significado. Portanto, a Reforma Psiquitrica se torna democrtica ao definir
como campo de atuao o espao pblico, atribuindo-se uma categoria poltica e social, principalmente por levar o coletivo discusso
sobre os conflitos de sua cotidianidade.
O movimento da Reforma Psiquitrica assume assim, a partir de
1992, o desafio para expressar a tica em todos os domnios da
vida, um desafio para a construo de uma democracia real que tem
na participao (interesse, valores e opinies) a fora do coletivo
como instrumento de referncia nas diversas instncias que compem o pblico.
Embora a fora desses coletivos construa o contexto ideolgico da Reforma Psiquitrica, h que reconhecer tambm aqui a
influncia de outras implicaes que redimensionam o campo
poltico e motivam as mudanas na poltica de sade mental: o
meio acadmico passa inserir o louco num novo modelo social.
Isto porque j a partir da dcada de 70, houve uma grande
renovao na maneira de fazer cincia (CARDOSO, 1994, p. 85),
a academia passa a valorizar a investigao qualitativa, encontrando nos movimentos alternativos um novo campo para a tcnica
de observao participante, construindo uma cincia social critica;
a visita ao Brasil de personalidades importantes como Laing,
Basaglia, Goffman e Foucault, denunciando o manicmio como
instrumento de excluso propiciaram, alm disso, um novo olhar
sobre a assistncia psiquitrica, o que gerou um ambiente favorvel produo intelectual a respeito de experincias procedentes
de fora. Por ltimo, a importncia no intercmbio de profissionais
brasileiros e italianos, que traze a experincia da Psiquiatria Democrtica na Itlia, a formulao da Lei n 180, que exigia o fim
dos manicmios e a construo de novos dispositivos teraputicos
com nfase na insero social dos pacientes, o que permite
visualizar a desconstruo do manicmio.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL
217
Gina Ferreira
Considera-se como processo estratgico para o desmonte da cultura institucional a desinstitucionalizao, sintetizada por Rotelli (2001,
p. 29) como o seguinte processo:
um trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente para desmontar (e
remontar) o problema [...] a terapia no mais entendida como a
perseguio da soluo-cura, mais como um conjunto complexo, e
tambm cotidiano e elementar das estratgias indiretas e imediatas
que enfrentam o problema em questo atravs de um percurso
crtico sobre os modos de ser do prprio tratamento.
Resgatando aqui as propostas de reformulao assistencial apresentadas na II Conferncia Nacional de Sade Mental, sucedem-se
trs momentos importantes da Reforma Psiquitrica, nas quais as
prticas de desinstitucionalizao so relevantes na construo de
uma nova assistncia:
1 - A fragmentao de grandes hospitais pblicos em unidades
autnomas com pluralidade de ofertas teraputicas
As instituies psiquitricas de longa permanncia so instituies autoritrias que exercem controle sobre os pacientes a servio
de uma estrutura organizativa do hospital. Uma enfermaria psiquitrica possui uma espcie de fora centrpeta. Nela o paciente perde
os laos com o mundo. O leito psiquitrico a expresso desse
centro no qual se deposita a vida que lhe parece morta. No h
espao afetivo. Essa ausncia de vida leva ao vazio, outorga imobilidade afetiva, levado por um autoritarismo disciplinador / mecnico
(VANDERLEI, 2002) e, nessa perspectiva, o princpio fundamental
para a lgica da Reforma Psiquitrica restabelecer o conceito de
autonomia visvel nas prticas democrticas ou seja, pessoas livres,
com iguais ofertas de oportunidades que estimulem a gesto de suas
prprias vidas.
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219
Gina Ferreira
O conceito de Santos valoriza o territrio como espao de articulao entre atores e processos sociais. Assim nasce um novo con-
220
Deste modo se estabelecem mudanas, se tece uma rede de relaes e se cria uma osmose entre o dentro e o fora da casa. Esta relao
de aproximao constante entre pessoas (usurios, vizinhos, profissionais) e espaos vividos como algo de ordem natural da existncia
permite que as crises tpicas de transtornos psquicos sejam mais
toleradas, identificando-se outra maneira de cuidar sem interromper
o fluxo com a vida.
Em dezembro de 2001, foi realizada a III Conferncia Nacional
de Sade Mental, sobre o tema Cuidar sim. Excluir no!, com
1.500 participantes. Essa conferncia potencializou politicamente os
agentes da Reforma. No se aprovou nenhuma recomendao que
no fosse coerente com a nova lei antimanicomial e se constatou que
tampouco ocorreu a abertura de novos hospitais psiquitricos (ALVES;
VALENTIN, 2003). Aparece claramente o vnculo entre sade mental com os processos sociais e a gesto global da sade pblica.
Dessa forma, servios que mantm contato direto com a populao so capazes de multiplicar atores para intensificar aes comunitrias e propiciar a mudana de valores sociais para a transforma-
221
Gina Ferreira
Referncias
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AMARANTE, P. A. Loucura, cultura e subjetividade: conceitos e estratgias, percursos e atores da Reforma Psiquitrica Brasileira. In: FLEURY, S. M. (Org.). Sade
e democracia. A luta do CEBES. Rio de Janeiro: Lemos, 1997. p. 163-186.
222
223
Desinstitucionalizao e
integralidade no Serto Cearense
LUS FERNANDO TFOLI
Apresentao
226
227
229
231
do em vrias unidades, trazendo apoio pedaggico e tambm atendendo a grupos de usurios e, mais excepcionalmente e em carter
temporrio, indivduos. A noo principal a de que o vnculo dos
residentes dos ncleos principalmente no territrio com a ESF,
voltada para a promoo da sade mental (mas tambm para a ateno e preveno a agravos menores), enquanto a ao matricial da
RAISM mantm foco no sofrimento psquico e no transtorno mental. Vale ainda a importante meno de que acontecem vrios grupos
de terapia comunitria no municpio (GUIMARES, 2006; TORQUATO
et al., 2006), o que prov, junto com outras atividades tpicas da ESF,
como atividades fsicas e grupos operativos, alternativas nomedicamentosas de cuidados e promoo em sade mental.
Des-hierarquizao e sade mental
Prmio Prmio David Capistrano Filho Experincias exitosas em Sade Mental, durante
a III Conferncia Nacional de Sade Mental, em 2001 (http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/saude_mental.pdf, p.199, acesso em 10 ago. 2007); Prmio de Incluso Social
Sade Mental, na Categoria Clnica em 2005 (http://www.premiodeinclusaosocial.com.br/
Vencedores_2005_Clinica.aspx; acesso em 10 ago. 2007); e Prmio Sade!, na Categoria
Sade Mental, em 2006 (http://saude.abril.com.br/premiosaude/2006/vencedores.shtml,
acesso em 10 ago. 2007). As instituies que promoveram esses prmios foram o Ministrio
da Sade, a indstria farmacutica com o apoio da Associao Brasileira de Psiquiatria, e um
rgo da imprensa, respectivamente.
232
233
Grifo no original.
Obviamente, no se discutem a relevncia da reabilitao psicossocial e a necessidade do
desenvolvimento contnuo de novos saberes neste mbito. O que se critica aqui fincar-se
a tratar da rvore, sem conhecer o florestal.
235
o seu baticum fora de ritmo no corao, e que superlota os servios de cuidados primrios (GUREJE et al., 1997)?
Sim, a incorporao da sade mental na ESF pode ser a fronteira
final da Reforma Psiquitrica brasileira (ALVES, 2001). Sim, os
agentes comunitrios de sade so capazes de operar prodgios nos
cuidados a pacientes com enfermidades mentais severas (LANCETTI,
2006). Sim, existe uma evoluo paralela na histria das duas Reformas, a Sanitria e a Psiquitrica (SAMPAIO; BARROSO, 2001), e
ambas se direcionam no sentido da integralidade. Mas, para uma
mudana mtua que ao mesmo tempo revolucione e se sustente,
preciso haver, literalmente, cuidado.
E o cuidado se move. O espao do manicmio o da Casa de
Repouso. L onde nada acontece. A verdadeira desinstitucionalizao
precisa estar pautada por uma clnica que transite e supere o ideal
estanque de hierarquizao. O signo o da teia, o da rede de proteo que ao mesmo tempo une e d sustento para quem perder o
passo na travessia da corda bamba. A histria da peleja da Rede de
Cuidados tome ela o nome RAISM ou outro, esteja ela onde estiver
com a Casa de Repouso no terminou, nem em Sobral, em nem
em qualquer lugar. Talvez nunca termine e esta uma histria que
nos chama participao.
Referncias
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petio 12.234: Damio Ximenes Lopes. 9 de outubro de 2002. Washington, DC, 2002.
237
238
ANEXOS
Anexos
ANEXO 1
Roteiro de Coleta de Dados
ROTEIRO DE COLETA DE DADOS / PERFIL DOS INTERNADOS
1 - IDENTIFICACO
Nome: .......................................................................................................................
Data de Nascimento: ......./......../............ Idade:.........anos Sexo: (F/M):......
2 - DADOS SOCIAIS
Possui residncia?(S/N).........................
Que tipo de residncia?.......................................................................................
Local de moradia:................................................................................................
Estado:.........................................................
Cidade:.........................................................
Bairro:..........................................................
Possui documentos: (S/N):..............................
Quais:.................................................................................................................
J exerceu atividade laborativa? (S/N):........................................................................
Qual (is):........................................................................................................................
Possui ocupao atualmente? (S/N): ........................................................................
Qual?.............................................................................................................................
Possui algum rendimento? (S/N):.........................................................................
Que tipo de rendimento: ..............................................................................................
Possui famlia (S/N):............Quem? ............................................................................
Conta com a famlia? (S/N)..........................................................................................
Com quem conta?.........................................................................................................
3 - DADOS CLNICOS
241
Anexos
Anexos
242
ANEXO 2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Instituto de Medicina Social
Rua So Francisco Xavier, 524 / 7 andar / Blocos D e E - Maracan
CEP: 20559.900 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL
TELS: 55-21-587-73 03/587-7540/587-7422/587-7572/284-8249
FAX: 55-21-264-1142
http://www.ims.uerj.br
243
Anexos
Anexos
ANEXO 3
ROTEIROS DE ENTREVISTAS
Roteiro de entrevista profissionais da unidade
de internao: coordenador do setor
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
244
245
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- De onde foram encaminhados, para o hospital, os pacientes que hoje
so de longa permanncia neste setor?
2- O que voc considera ter sido o motivo da vinda deste paciente para
este setor?
3- Quantos pacientes possuem tempo de permanncia ininterrupta maior
que 01 ano so acompanhados no setor?(inclui os transferidos com
tempo de permanncia inferior a 30 dias em sua residncia)
4- Quantos pacientes voc acompanha em seu setor?Acompanha algum
paciente no setor com tempo de permanncia maior que 01 ano?
5- Existem profissionais de referncia individuais para cada interno? H
diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
6- Com so elaborados os projetos teraputicos? Em que consistem? H
diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
7- Quais os recursos teraputicos disponveis em seu setor?
8- Voc utiliza recursos extra-hospitalares no cuidado aos pacientes internados? Quais? H diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
9- Quais os principais referenciais tericos utilizados em sua prtica?
Explique.
246
247
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
248
249
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
250
251
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
252
253
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- O que voc compreende por desinstitucionalizao?
254
255
Anexos
Anexos
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- Caracterize a rede de sade mental municipal e o papel do Hospital
Psiquitrico na mesma.
2- Quantos leitos possui o HPJ e qual a porcentagem de pacientes de
longa permanncia (tempo de internao igual ou superior a 01 ano de
internao)?
3- Como voc entende a desinstitucionalizao?
4- O que voc entende por integralidade? Como se insere a integralidade
neste tipo de cuidado?
5- Quais os principais conceitos utilizados no planejamento das aes e
implementao das prticas desinstitucionalizantes na sua gesto neste
hospital (voltadas para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
6- Quais os projetos de desinstitucionalizao em curso no HPJ (voltadas
para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
7- Quais as perspectivas de aes a ser implementadas no mbito da
desinstitucionalizao (voltadas para pessoas com tempo de internao
igual ou superior a 01 ano)?
8- Quais os critrios adotados para insero dos pacientes no processo de
desinstitucionalizao?
256
257
Anexos
Anexos
ANEXO 4
Instrumento de Monitoramento do
Processo de Desinstitucionalizao IMPD
Hospital: ____________________________________________________
Data de aplicao do questionrio: ____/____/_______
I Identificao
1) Nome: ___________________________________________________
2) N. do pronturio: ____________
3) Sexo: (
) 1. Feminino
2. Masculino
5)
1.
2.
3.
4.
5.
Cor de pele (
Branco
Pardo
Preto
Amarelo
Indgena
6) Naturalidade (
)
1. Rio de Janeiro
2. Sudeste (exceto RJ)
3. Nordeste
4. Sul
5. Norte
6. Centro-oeste
7. Estrangeiro
99. Sem informao
258
259
Anexos
Anexos
2. No
Trabalha atualmente? (
) 1. Sim
2. No
Se sim, (
) rede formal
(
) informal
) 1. Sim
1. Sim
2. No
(
) outros
2. No
2. No
3. Sem informao
260
1. Sim
2. No
Possui rendimento?
(
) 1. Sim
2. No
qual? ________________________________________________________
Data da internao atual desde: _____/_____/_________
261
Anexos
Anexos
1. Sim
2. No
1. Sim
2. No
1. Sim
)
1. Sim
2. No
262
1. Sim
(
2. No
1. Sim
2. No
) 1. Sim
2. No
1. Sim
2. No
263
Anexos
Anexos
ANEXO 5
Devolutiva da pesquisa
instituio do estudo
264
8h30min-9h30min Abertura
Lilian Koifman - Instituto de Sade da Comunidade -UFF
Sdio Werdes Machado - Pr-Reitor de Extenso/UFF
Ruben Araujo de Mattos - Diretor do Instituto de Medicina Social-UERJ
Eduardo de Carvalho Rocha - Diretor do HP Jurujuba/FMS-Niteri
Maritelma Vieira dos Santos Coordenadora de Sade Mental de Niteri
Luiz Roberto Tenrio - Presidente da Fundao Municipal de Sade de Niteri
265
Anexos
Anexos
Comisso organizadora
Alan Teixeira Lima, Alusio Gomes da Silva Jr, Ana Paula Guljor,
ndrea Cardoso de Souza, Ariadne Marra, Jaqueline Rodrigues Robaina,
Roseni Pinheiro
Informaes: Hospital Psiquitrico de Jurujuba - Diviso de Ensino e Pesquisa
Tel. 2610-8028 Secretria: Tania Dias
266
ANEXO 6
Mapa de prticas (sentidos) por
categorias analticas (demanda, oferta e
necessidade), organizado segundo
categorias temticas e empricas1 nas redes
extra e intra-hopitalar Niteri - 2006
Rede Extra-hospitalar
Prticas de Gesto
Demanda
Oferta
Necessidade
Articulao
Acompanhamento
compartilhado dos casos
com as instituies/
servios de internao
Demanda por articulao
com a rede de sade mental
Demanda por maior acesso
aos pacientes internados
nas clnicas conveniadas
Maior integrao dos
profissionais intra-servio e
intra-rede
Realizao de permanente
contato com o meio
externo para evitar a
institucionalizao do
tratamento ambulatorial
Articulao
Agendamento/insero dos
pacientes no tratamento
ambulatorial ainda durante a
internao
Articulao com a rede de
sade (PMF, lcool e drogas,
criana e adolescente) com
profissionais de referncia na
equipe
Articulao com a rede extrahospitalar
Articulao com a unidade de
internao em sade mental
Articulao com o Programa
Mdico de Famlia
Articulao com unidades de
sade da rede
Articulao
Insero no CAPS durante
o perodo de internao
Acompanhamento na rede
extra Sade Mental
Relao do servio extra
hospitalar com o setor de
internao como
fundamental
Manuteno do vnculo do
paciente internado com o
servio extra hospitalar de
referncia
Manuteno do
acompanhamento do
paciente pela equipe E.H.
durante a internao
267
Anexos
Anexos
Intersetorialidade
Demanda por acesso
educao
Demanda por atividades
extra-CAPS (extra-instituio)
Expanso para fora do servio
IntersetorialidadeParcerias
com outras secretarias
Multiprofissionalidade
Demanda dos tcnicos por
ateno no restrita ao
atendimento mdico
Infra-estrutura
Ampliao do nmero de
profissionais
Ampliao dos recursos
Demanda para a implantao
de CAPS III no municpio
Demanda por leito de
observao (visando diminuir
o nmero de internaes)
Demanda por servios extrahospitalares e territoriais
(CAPS, moradias, etc.)
Melhor estruturao dos
servios e da rede
Recursos humanos
Recursos materiais (viatura)
Suporte medicamentoso
Singularidade
Demanda dos tcnicos por
atendimento singularizado
Demanda por trabalhos
singularizados de porta de
sada
Responsabilizao
Aumento da
potencialidade das aes
do CAPS
Aumento de cobertura/
ampliao do escopo das
aes
Demanda por compartilhar
os casos com toda a equipe
Implicao profissional
268
Acolhimento
Avaliao/recepo
processual
Intersetorialidade
Intersetorialidade (educao,
ao social)
Projeto teraputico
Elaborao coletiva do PTI
em reunio de equipe
Multiprofissionalidade
Equipe multiprofissional
Recepo multiprofissional
(em dupla)
Singularidade
Acolhimento imediato com
freqncia intensiva em
casos agudos e/ou graves
Ateno diferenciada na
recepo para os casos de
maior gravidade, prevenir
reinternaes
Infra-estrutura
Acompanhante domiciliar
Equipe de superviso
hospitalar
Suporte farmacolgico
(fornecimento de
medicao)
Singularidade
Acolhimento diferenciado
para receber os diferentes
tipos de encaminhamento
Acompanhamento
singularizado
Responsabilizao
Atendimento de casos graves
Discusso de casos clnicos
Discusso dos casos com a
equipe de assessoria de sade
mental do Estado do RJ
Referncia compartilhada
Reunio de equipe semanal
Tcnico de referncia
Multiprofissionalidade
Avaliao/ recepo inicial
por equipe no mdica
Responsabilizao
Discusso dos casos em
reunio de equipe
Acompanhamento
Trabalho anterior para
insero dos pacientes de
longa permanncia
Proximidade (presencial)
da equipe de cuidado com
os pacientes de longa
permanncia em tratamento
Continente institucional
como necessrio durante
certo tempo do trabalho de
sada do hospital;
Intersetorialidade
Parcerias intersetoriais
Efetivao de projetos
ligados ao trabalho e a
Educao
Articulaes
interinstitucionais
Rediscusso contnua de
casos voltada para evitar a
institucionalizao
Responsabilizao coletiva
pelo usurio
Acolhimento
Demanda dos tcnicos por
acompanhamento intensivo
do usurio
Qualidade da recepo
(acolhimento) ofertada ao
usurio
Recepo imediata/
acolhimento sem
agendamento prvio
Servio de porta de entrada
Acompanhamento
Demanda de
acompanhamento familiar
Qualificao profissional
Demanda dos tcnicos por
maior qualificao dos
profissionais das clnicas
conveniadas
Demanda por atividades que
proporcionem maior
qualificao profissional
Qualificao profissional
para trabalho com a longa
permanncia
Transformao da
compreenso do profissional
Projetos teraputicos
Projetos teraputicos
singularizados
Interveno na cultura
Interveno na sociedade
Produzir diferenas na cultura
Atividade de gerao de
renda
Abertura do mercado de
trabalho para essa clientela
Acolhimento
Atendimento de primeira vez
Grupo de recepo
Recepo diria
Servio de porta de entrada e
triagem para outras unidades
Acompanhamento
Acompanhamento do
paciente durante a
internao (para equipe
extra-hospitalar de
referncia)
Acompanhamento
domiciliar
Acompanhamento durante o
perodo de internao
Acompanhamento familiar
Acompanhamento individual
(Assistente Social)
Atendimento psiquitrico
Consulta mdica
Grupo de famlia
Projetos teraputicos
Atividades em grupo
Atividades extra-servio
Projeto teraputico
Interveno na cultura
Atividade de cultura
Atividade de gerao de
renda
Atividades de gerao de renda
Prticas integrais
Ambulatrio diferenciado
(oferecendo oficinas)
Apoio matricial
Atividade de lazer
Atividades de cultura e lazer
(futebol, teatro, jornal,
costura, leitura, atividades
expressivas, culinria)
Flexibilidade das aes
Prticas solidrias
Gerao de renda
Gerao de renda e ampliao
do mercado de trabalho (para
consolidar insero social)
Conquistar espaos na
sociedade atravs da
produo de mercadorias
competitivas para o mercado
Infra-estrutura
Ampliao de recursos
SRTs, medicamentos, renda
Suporte infra-estrutural (ex.
carro)
Macropoltica
Qualificao dos
investimentos a partir do
reconhecimento pelo poder
municipal das necessidades
da clientela de longa
permanncia;
Impossibilidade de parceria
com clnica conveniada
Interveno na cultura
Ocupao de espaos
sociais extra-CAPS
Recursos de seguridade e
cidadania
Recursos para a famlia
Multidisciplinaridade
Construo de prtica
interdisciplinar
Qualificao profissional
Clareza do papel de sua
categoria profissional no
trabalho de equipe
Responsabilizao
Prtica de intercmbio do
tcnico de referncia com o
processo de internao
manter a equipe informada
para discusso
269
Anexos
Anexos
Recursos de seguridade
e cidadania
Preocupao com a
questo social
Macropoltica
Equipe de referncia para
superviso hospitalar de
clnicas conveniadas
Prticas integrais
Ampliar a possibilidade de
tratamento das doenas
associadas (diabetes,
hipertenso)
Desenvolvimento de
prticas integrais
Multiprofissionalidade
Ateno multiprofissional
intensiva
Singularidade
Demanda dos tcnicos por
um suporte diferenciado
para os moradores de
reas de risco
Projeto de insero
gradual no CAPS
Projeto teraputico
singular
Projetos teraputicos em
permanente avaliao
Macropoltica
Demanda por polticas
pblicas voltadas para a
desinstitucionalizao
Divulgao do trabalho do
CAPS
Organizao da rede
Prticas de Cuidado
Demanda
Oferta
Necessidade
Articulao
Articulao com a rede de
sade mental
Demanda dos tcnicos
por articulao com a
comunidade
Articulao
Articulao com o
PMFArticulao com
outras unidades de sade
mental
Articulao com outros
profissionais do servio/
rede
Articulao com unidade
bsica de sade (tratamento para hipertenso,
diabetes)
Utilizao dos recursos da
comunidade (padaria)
Acompanhamento
Cuidado com a imagem
corporal e auto-cuidado
atravs de estratgias
ligadas as atividades
cotidianas (ex. esporte no
Caio Martins)
Proximidade dos tcnicos
durante os perodos que
os LP freqentam os
espaos de convivncia
Maior proximidade dos
tcnicos nos espaos de
convvio
Necessidade de proximidade nas questes do
cotidiano
Acompanhamento
cotidiano (familiar e da
comunidade)
Acompanhamento
processual do cotidiano
Participao
Demanda dos tcnicos
por maior participao dos
usurios no processo de
construo/elaborao das
atividades/projetos
teraputicos
Demanda dos tcnicos
por maior participao e
envolvimento dos
familiares no tratamento
Intersetorialidade
Demanda dos tcnicos
pela construo de prticas
intersetoriais
270
Participao
Assemblia (organizao
do dia-a-dia do CAPS)
Intersetorialidade
Intersetorialidade
Acolhimento
Estratgias para fortalecimento de vnculos
Acompanhamento
Visitadores domiciliares
como profissionais
estratgicos na
desinstitucionalizao
Projetos teraputicos
CAPS como lugar de
passagem
CAPS como lugar de
referncia
Interveno na cultura
Demanda por
desconstruo de estigmas
e preconceitos em relao
loucura
Atividade de gerao de
renda
Projetos de gerao de
renda
Singularidade
Acompanhamento individual
Acompanhamento
singularizado
No padronizao do
cuidado aos usurios de
longa permanncia egressos
Projeto teraputico
diferenciado para clientela
egressa de hospital
psiquitrico e para
moradores de residncias
teraputicas
Responsabilizao
Acompanhamento do
tcnico de referncia
Co-responsabilizao pela
clientela
Acolhimento
Atendimento de demanda
espontnea
Oficinas (carpintaria,
sabonete, culinria, etc.)
Oficinas (sabonete, pintura,
desenho contos, culinria,
projeto biblioteca)
Oficinas de terapia
ocupacional
Servio de recepo
integrada
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar (visitador/
acompanhante domiciliar)
Atendimento coletivo
Atendimento individual
Atendimento mdico,
psicolgico e de terapia
ocupacional
Grupo do bom dia
(participao de usurios,
familiares e tcnicos)
Grupos / Oficinas
(assemblia, grupo de
msica, sexualidade, bom
Projeto teraputico
Designao de um
profissional a quem o
paciente se referencie e
conhea profundamente
seu tratamentoInsero
em espaos de convivncia mais que nas oficinas
(sobre os pacientes de
LP)
Realizao de trabalho
processual
Projeto teraputico
singularizado aps grupo
de recepo
Singularidade
Projetos teraputicos
flexveis e singularizados
Flexibilidade das formas
de insero no servio
extra hospitalar
Rediscusso continuada
das estratgias teraputicas
Interveno na cultura
Resgate de hbitos e
tradies sociais
Acolhimento
Escuta apurada, qualificada
Prticas integrais
Instrumentos que
possibilitem poder de
trocas (p.ex. R$)
Flexibilidade para avaliar
transferncia para outro
dispositivo ou insero de
outros recursos no PTI
Acompanhamento familiar
Preparo da famlia como
primeira interveno a ser
desencadeada no retorno
ao lar de pac. de longa
permanncia
271
Anexos
Anexos
Prticas integrais
CAPS como possibilidade
de maior convivncia/
convvio social
Participao
Estratgias teraputicas
pactuadas com os
usurios
Articulao
CAPS como referncia
Interveno na cultura
Interlocuo com a
comunidade
Atividade de gerao de
renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Atividade de lazer
Atividades extra-CAPS
(esporte, visita a museus)
Projeto de lazer nos finais
de semana
Prticas de Gesto
Participao
Demanda por maior
sociabilidade
Acompanhamento
Acompanhante hospitalar
devido a dificuldades de
manuteno do tratamento
na residncia
Demanda da equipe por
acompanhamento
ambulatorial, por acompanhamento no CAPS
Projetos teraputicos
Demanda da equipe pela
sada, retorno do usurio
ao convvio familiar
272
Oferta
Articulao
Articulao com a rede de
sade mental de Niteri
Articulao com o CAPS
Articulao com unidades
extra-hospitalares
Parcerias com PMF, CAPS,
UFF e servios de
odontologia
Participao
Associao de familiares e
de usurios
Intersetorialidade
Intersetorialidade/
articulao com a
Defensoria, Ministrio
Pblico e Detran
Parcerias com os recursos
sociais da comunidade
(projeto de horta)
Atividade de gerao de
renda
Demanda do paciente por
retorno ao trabalho /
atividade laborativa
Infra estrutura
Albergue (origem dos
pacientes) Jurujuba antigo
Moradia assistida (extrahospitalar)
Unidade de lcool e drogas
(internao)
Unidade de longa
permanncia
Recursos de seguridade
e cidadania
Demanda da equipe:
maior suporte financeiro
dos usurios
Demanda dos tcnicos
por maior suporte social
Rede Intra-hospitalar
Demanda
Demanda da equipe:
insero/vinculao do
usurio no CAPS
Demanda da equipe: resgate
dos vnculos familiares
Demanda dos tcnicos por
maior autonomia dos
usurios (saber andar na
rua sozinho, por ex.)
Necessidade
Acolhimento
Acolhimento das famlias
de pacientes de primeira
internao
Estreitamento de laos
familiares durante a
internao
Acompanhamento
Fortalecimento dos
vnculos pac./servio,
pac/profissional
Recursos de seguridade
e cidadania
Documentao
Funo hospital/
internao
Busca por internao
proveniente de instituies
pblicas (polcia, bombeiro)
Demanda por internao
devido interrupo da
medicao e problemas no
convvio familiar
Demanda da equipe por
suporte familiar
Demanda da famlia por
internao
Demanda de internao
definida pela emergncia
Demanda de internao
pela fundao Leo XIII
Demanda maior de
internao por casos de
psicose
Demanda para internao
atravs de bombeiro
Multiprofissionalidade
Acompanhamento clnico
multiprofissional
Responsabilizao
Reunio de equipe
Tcnico de referncia
Acolhimento
Atendimento de emergncia / Porta de entrada
Referncia para internao
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar
Atendimento coletivo (AT)
Atendimento individual
Internaes prolongadas
em enfermaria de agudos
Oficinas teraputicas
Visitas domiciliares para
famlia
Qualificao profissional
Seminrio / Sensibilizao
de profissionais para as
prticas de
desinstitucionalizao
(moradia)
Intersetorialidade
Articulao com o
Ministrio Pblico
Busca de recursos fora do
hospital que no sejam da
sade estritamente
Construo de laos fora
do hospital
Macropoltica
Ampliao de verbas para
a sade
Melhor gerenciamento dos
recursos financeiros
Responsabilizao
Reflexo sobre o trabalho
executado
Cuidados intensivos
Construo coletiva de
projetos
Co-responsabilizao de
casos entre a equipe
Reavaliao de projetos
Maior investimento na
autonomia; autonomia
Compartilhamento de casos
Qualificao profissional
Maior qualificao
profissional
Singularidade
Maior conhecimento da
histria dos pacientes
Produo de subjetividades, de desejos
Potencializao da
autonomia
Conhecimento da histria
de vida dos pacientes
Espao diferenciado para
acolhimento de pacientes
em crise e os de longa
permanncia
Passagem de casos no
burocrticas e no restritas
aos encaminhamentos
273
Anexos
Anexos
Demanda para
internao de outros
setores do hospital
(albergue, ambulatrio)
Demanda por conteno de agressividade e
agitao nas ruas
Demanda por
abrigamento de pessoas
em situao de rua
Demanda por
abrigamento por
instituio pblica
Demanda por internao
devido a conflitos
familiares e com a
vizinhana
Demanda por internao
devido a dificuldades de
adeso ao tratamento
extra-hospitalar
Demanda por internao
em situao de crise
Encaminhamento de
abrigos
Projetos teraputicos
Projeto teraputico
Interveno na cultura
Articulao com
atividades culturais
Atividade de gerao
de renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Desenvolvimento de
atividades extrahospitalares (baile)
Passeios
Macropoltica
Ambulatrio
regionalizado
Equipe de
desinstitucionalizao
Projetos teraputicos
Implantao de projetos
teraputicos reais
Reavaliao permanentes
dos projetos teraputicos
Projeto teraputico
singularizado
Tcnico de referncia para
todos os usurios
Projetos teraputicos que
contemplem a sada dos
pacientes do hospital
Reavaliao de projetos
teraputicos
Articulao
Interlocuo com o CAPS
Articulao com a rede
Interveno na cultura
Reduo do estigma da sociedade em relao a loucura
Transformao social para
melhor convivncia com as
diferenas
Realizao de atividades
extra-hospitalares
Infra-estrutura
Construo de portas de sada
Construo de um espao
possvel fora do hospital
Acesso a medicao de
ltima gerao
Local para acolhimento de
pacientes sem referncia de
moradia
Residncias teraputicas
Prticas integrais
Ampliao do cuidado para
alm da assistncia
estritamente por mdicos
Maior aproximao com a
famlia
Contato com a famlia
Macropoltica
Reconhecimento do hospital
como lugar transitrio
Maior apoio poltico
274
Prticas de Cuidado
Demanda
Infra estrutura
Demanda dos tcnicos
por ampliao dos
recursos teraputicos
externos
Singularidade
Demanda por cuidados
especficos para portadores de deficincia fsica
Demanda por cuidados
intensivos (suporte clnico)
e por cuidados individualizados (cadeirantes)
Acompanhamento
Demanda do paciente por
manuteno das relaes
afetivas intra-setor
hospitalar
Demanda dos tcnicos
por acompanhamento
familiar
Demanda dos tcnicos
por maior orientao/
habilitao da famlia em
lidar com a doena
Demanda dos tcnicos:
melhores condies de
relacionamento familiar
Projetos teraputicos
Demanda da equipe por
maior autonomia do
usurio (sair, ir ao bar,
por exemplo)
Demanda da equipe por
resgate dos vnculos
familiares
Demanda do usurio em
usar as residncias
teraputicas como lugar
de passagem
Potencializar o relacionamento familiar
Oferta
Necessidade
Articulao
Acompanhamento na rede
de sade mental extrahospitalar durante o
perodo de internao
Articulao com a rede
clnico-hospitalar
Articulao com demais
servios de sade
Articulao com o CAPS
Atividade extra-hospitalar
(para utilizao da rede de
sade)Interlocuo /
articulao / parcerias com
a comunidade
Interlocuo com a rede
de sade mental
Acompanhamento
Manuteno de vnculo
familiar
Acompanhamento das
famlias
Perodo de preparo para a
sada para as SRTs
Intersetorialidade
Articulao com o projeto
viva idoso
Articulao com projetos
sociais
Articulao intersetorial
(recursos da comunidade)
Parcerias com a universidade
Multiprofissionalidade
Acompanhamento
multiprofissional
Equipe multiprofissional
Infra estrutura
Acompanhante teraputico
Oferta medicamentosa /
Suporte farmacolgico
Singularidade
Acompanhamento
singularizado
Projetos singularizados
Acolhimento
Manuteno de vnculos
com os profissionais
Cuidados intensivos
Intensificao do cuidado
(presena de cuidador na
moradia)
Vinculao
Convivncia
Conhecimento das
histrias de vida
Espao onde os usurios
possam falar e serem
ouvidos
Mudana no olhar de
profissionais no sentido
de investirem no processo
de sada dos usurios
Articulao
Vinculao com servios
territoriais
Interlocuo com a
equipe do CAPS
Articulao com o CAPS
Projeto teraputico e
compartilhamento dos
casos entre as equipes
Articulao das equipes
hospital/CAPS
Interveno na cultura
Realizao de atividades
extra-hospitalares
Ampliao dos espaos de
circulao dos paciente
275
Anexos
Anexos
Recursos de seguridade
e cidadania
Demanda da equipe por
recursos de cidadania
(documentao/
identificao social)
Demanda dos tcnicos
por maior suporte
familiar e social
Demanda dos tcnicos:
suporte financeiro para a
famlia (ex. de volta pra
casa)
Prticas integrais
Demanda da equipe pelo
aumento de participao
dos usurios nos espaos
extra-hospitalares (espao
de lazer, de convivncia)
Demanda do paciente por
circular em outros espaos
que no os da internao
Demanda por atendimentos
especficos/especiais em
sade (ginecologia, etc.)
Demanda por suporte
clnico na rede de sade
municipal
Tratamento odontolgico
Funo hospital/
internao
Demanda por internao
por reagudizao do
quadro/gravidade
Responsabilizao
Circulao de informaes
Reunio de equipe
Tcnico de referncia
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar
Acompanhamento
individual
Atendimento familiar
Atendimento familiar em
grupo
Atendimento individual
Atendimento mdico e
psicolgico (individual)
Atendimento psicoterpico
Atividades de
musicoterapia
Atividades dirias (grupos
e oficinas)
Grupo de famlia
Grupos teraputicos (bom
dia e bate papo)
Oficina de sexualidade
Oficinas
Oficinas de vdeo
Visitas domiciliares
Projetos teraputicos
Setor de portas abertas
Interveno na cultura
Projeto para implantao
de atividades cultural/lazer
durante o fim de semana
Teatro
Atividade de gerao de
renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Aes extra-hospitalares
Atividade de lazer
Atividade de passeio (idas
a museu, praia)
276
Desmistificao da
loucura
Interveno na comunidade
Transformao social
quanto a viso sobre a
loucura
Interveno na cultura
Ocupao de espaos
Atividades externas
(cultura e lazer)
Oficina de mosaico,
natao, jardinagem
(atividades extra-hospitalares)
Priorizao de atividades
extra-hospitalares
Prticas integrais
Proporcionar a reintegrao social dos pacientes
Estabelecimento de
contato com familiares e
vizinhana
Apoio familiar
Trabalho com a famlia
Construo de laos sociais
Construo de lugar social
Interveno familiar
Estabelecimento de
relaes fora do hospital
Ampliao do convvio
social dos pacientes
Insero social
Estabelecimento de laos
com os familiares
Fortalecimento de laos
sociais
Ressocializao da clientela
Reinsero social
Suporte familiar
Investimento no trabalho
familiar
Insero social
Atividades de lazer/
passeio fora do hospital
Estmulo ao convvio
social entre os usurios
Macro poltica
Ambulatrios ampliados
Projeto teraputico
Insero em oficinas
teraputicas
Estratgias de interveno
no espao domiciliar
Projeto teraputico
singularizado
Funo hospital/
internao
Articulao difcil com o
PMF
Projetos de atividades de
vida diria
Convivncia
Reformulao de projetos
teraputicos
Autonomia
Intersetorialidade
Articulao com os
outros setores da sade
Maior contato com a
comunidade
Atividades externas
Responsabilizao
Compartilhamento de
casos entre a equipe
Infra estrutura
Moradia
Maior suporte da rede
ambulatorial (reforo de
RH e infra-estrutura)
Moradia assistida
Ampliao da equipe para
desenvolver atividades
extra-hospitalares
Ampliao de recursos
financeiros para a famlia
manter o paciente no
domiclio
Ampliao da rede de
sade mental
Ampliao de RH na rede
ambulatorial
Ampliao do nmero de
CAPS
SRTs
Recursos financeiros
Ampliao da equipe
Qualificao das equipes
Recursos da seguridade
e cidadania
Receber auxlio financeiro
(De volta pra Casa)
277
Anexos
Intersetorialidade
Ampliao dos recursos
da rede
Construo de parcerias
(com a famlia ou
comunidade)
Assessoria Jurdica
Singularidade
Acompanhamento
singularizado; Resgate da
histria dos pacientes
Autonomia
Encaminhamentos no
burocrticos
Acompanhamento
diferenciado
Singularizao no
atendimento
Singularizao dos espaos
de moradia que reflitam o
usurio residente
Possibilidade de retorno
para a famlia ou ida para
SRT como oferecimento
possvel ao usurio
Multiprofissionalidade
Trabalho integrado da
equipe
Multidisciplinaridade
Trabalho em equipe
Reunio de equipe
Gerao de renda
Projetos de gerao de
renda
SOBRE OS AUTORES
278
Sobre os autores
CLAUDIA TALLEMBERG
Mestre em Psicologia pela UFF; supervisora do Estgio Multiprofissional Docente Assistencial/
Acompanhamento Teraputico na rede municipal de Carmo e membro da Assessoria de Sade
Mental da Secretaria de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro; supervisora clnicoinstitucional do Caps Linda Batista. Endereo eletrnico: claudia.tallemberg@gmail.com.
EDNEIA TAYT-SOHN MARTUCHELLI
Mdica; especialista em Sade Pblica; mestre em Educao; professora titular dos cursos
de Medicina, Enfermagem e Fisioterapia do UNIFESO; diretora do Centro de Cincias da
Sade da UNIFESO; coordenadora do PR-SADE-UNIFESO; diretora de Sade Coletiva da
Secretaria de Sade de Terespolis-RJ; especialista em Ativao de Processos de Mudana
na Formao Superior de Profissionais de Sade DEGES / SGTES / MS / ENSP / FIOCRUZ /
Rede Unida. Endereo eletrnico. edtsm@terra.com.br.
EDUARDO HENRIQUE GUIMARES TORRE
Psiclogo; especialista em Sade Mental; mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ.
Endereo eletrnico: laps@ensp.fiocruz.br.
EROTILDES MARIA LEAL
Mestre em Sade Coletiva pelo IMS/UER; doutora em Psiquiatria e Sade Mental pelo IPUB/
UFRJ; pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia e Subjetividade (IPUB/UFRJ); supervisora
de CAPS do Municpio do Rio de Janeiro. Endereo eletrnico: eroleal@uol.com.br.
GINA FERREIRA
Psicloga; doutoranda em Psicologia Social pela Universidade de Barcelona; subgerente de
Ateno Psicossocial do IMAS Nise da Silveira RJ. Endereo eletrnico:
gina.ferreira@terra.com.br.
JAQUELINE RODRIGUES ROBAINA
Psicloga, mestre e doutoranda em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ, rea de concentrao em
Epidemiologia. Endereo eletrnico: jrobaina@ims.uerj.br.
LEILA VIANNA
Psicloga; especialista em Psiquiatria Social pela ENSP/FIOCRUZ; especialista em Ativao de
Processos de Mudana na Formao Superior de Profissionais de Sade DEGES / SGTES / MS
/ ENSP / FIOCRUZ / Rede Unida; supervisora do Estgio Multiprofissional Docente Assistencial/
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Sobre os autores
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Sobre os autores
SILVIO YASUI
Psiclogo, doutor em Sade Pblica pela ENSP-FIOCRUZ; professor no curso de Psicologia
da UNESP- Assis-SP; coordenador do grupo de pesquisa Sade Mental e Sade Coletiva
credenciado junto ao CNPq. Endereo eletrnico: syasui@assis.unesp.br.
VICTORIA BRANT
Professora np Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (NUTES/UFRJ); pesquisadora CNPq. victorianutes@gmail.com.
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