UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN

ESCUELA DE POSTGRADO
Pabelln 5 Block A 2do. Piso. Av. Universitaria N 601-607 Telelf :(062) 51-4760
Pillco Marca - Hunuco

FICHA DE INSCRIPCION DEL POSTULANTE

Maestra en: _____________________________________________________________
Mencin:

_____________________________________________________________

1. DATOS
PERSONALES:
1.1. Apellido
Paterno
1.2.
Apellido Materno
1.3.
Nombres
2. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
2.1.
Departamento _____________________ 2.2
_______________________

Provincia

2.3. Distrito ________________________ 2.4. Pas (Extranjeros)

____________________
2.5. Ao
3. ESTADO CIVIL:
3. Soltero(
1. a)
4.

4. Masculin
1. o
5.
DOCUMENTO:

2.
6.
3.
2.

Mes

Casado(
a)

2.7.

Viudo(a)

Divorciado(
a)

SEXO:

4. Femenin
2. o

5.1. D.N.I. (8 dgitos)

pasaporte (10 dgitos)

Da

5.2. Carn de extranjera o

6. DOMICILIO:
6.1. Jr. Psje. Av.
____________________________________________________________ 6.2. Lugar
__________________________ 6.3. E-mail ___________________________ 6.4.
Telfono fijo: _____________________ 6.5. Telfono Mvil
____________________
7. GRADO ACADEMICO DE BACHILLER EN:
________________________________________
7.1. Ao de Obtencin _______ 7.2. Universidad
________________________________
8. CENTRO LABORAL:
_________________________________________________________
Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e
Internacional

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8.1. Cargo _______________________________ 8.2. rea

_________________________
8.3. Direccin ____________________________ 8.4. Telfono ref.
___________________
FIRMA DEL
POSTULAN
TE

Cayhuayna, ____ de ____________de

2015

SOLICITUD
Seor:
Dr. Reynaldo M. Ostos Miraval
DIRECTOR DE LA ESCUELA DE POSTGRADO DE LA UNHEVAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

Identificado con D.N.I. N ___________

domiciliado___________________________________
Telfono fijo _______________celular___________________.
Me dirijo ante Ud. respetuosamente y digo, solicito la Inscripcin como
postulante al proceso de Admisin 2015 - I:
Maestra en: ___________________________________________________
Mencin: ______________________________________________________
Para lo cual acompao los documentos exigidos.
POR LO EXPUESTO:
Pido a Ud. Seor Director, tenga a bien acceder a mi solicitud.

Cayhuayna, ____ de ____________de

2015.
Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e
Internacional

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FIRMA
D.N.I.
N_____________

DECLARACIN JURADA
Por el presente documento Yo
____________________________________________________
Identificado con D.N.I. N___________ domiciliado en el Jr.
____________________________

Declaro bajo juramento que la informacin consignada al inscribirme

es verdadera. Los documentos presentados son autnticos y de mi
entera responsabilidad. Los cuales menciono a continuacin:
1.- Solicitud de
Postulacin.

2.- Ficha de Inscripcin

3.- Recibo de Pago Admisin

4.- Certificado de Estudios

originales
Superiores

5.- Copia fotosttica del Grado Acadmico de Bachiller, autenticada

por el Secretario General de la Universidad de Origen.

6.- Curriculum Vitae

7.- D.N.I.
legalizado

8.- Dos fotografias tamao carn actualizadas

a colores
TOTAL DE DOCUMENTOS
PRESENTADOS
Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e
Internacional

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En el caso de no presentar algunos documentos me comprometo a entregar

antes del 23 de Marzo de 2015, de no cumplir me someto al Reglamento de
la Escuela de Postgrado.

Cayhuayna, ____ de ____________de 2015.

FIRMA
D.N.I.
N_____________

RESUMEN DE CURRICULUM VITAE DEL POSTULANTE

Maestra:
_____________________________________________________________________
Mencin en: ________________________________________________________________
Apellido Paterno:
______________________________________________________________
Apellido Materno: ___________________________________________________________
Nombres:
_____________________________________________________________________

1.- Promedio de nota de los estudios universitarios de Bachiller.

2.- Cursos de perfeccionamiento y/o capacitacin.
N

Descripcin

Duraci
n en

Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e

Internacional

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horas
1
2
3
4

3.- Participacin en eventos (cursillos, seminarios, congresos, etc.

N

Tipo de
Participa
cin

Descripcin

1
2
3
4

4.- Idiomas
N

Idiomas

Lee

Habla

Escribe

1
2

5.- Publicaciones
N

Titulo

Editorial

1
2
3

Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e

Internacional

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6.- Experiencia Docente

N

Institucin

Curso

Fecha de
Inicio

Fecha de
Trmino

1
2
3
4

Formando Lideres, Investigadores, Innovadores y Especialistas competitivos a Nivel Nacional e

Internacional