Ana Carolina Rodrguez Jimnez

Maestra en Neuropsicologa
Mdulo Rehabilitacin Neuropsicolgica
Dra. Juan Carlos Arango

Rehabilitacin Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas:

Reconectando al individuo con el mundo
La neuropsicologa ha ocupado un lugar determinante en la investigacin de los fenmenos
neurolgicos en general. Permite otorgarle tanto a otros profesionales como al paciente,
herramientas de entendimiento a nivel de su funcionamiento neurolgico a travs de la
evaluacin pero a la vez, y muy importante, herramientas para el qu hacer? ante la
aparicin de ciertos dficits (como en el deterioro cognitivo y las demencias) y ante ciertas
condiciones (como tumores o lesiones de mltiples causas). En este sentido ltimo, la
rehabilitacin es un concepto bsico en la neuropsicologa ya que permite que el paciente
no se quede nicamente resignado a su condicin o deficiencia, esperando simplemente
el impacto de esta en su vida, sino que otorga al paciente y a la familia una esperanza, la
esperanza que aunque en su vida puedan haber cambios importantes posterior a la aparicin
de una condicin o de una lesin, an se puede rescatar o reestablecer parte importante
de la esencia y el funcionamiento de lo que alguna vez fue y podr seguir siendo ese ser
humano.
El concepto de la rehabilitacin neuropsicolgica inicia de una manera un poco ms oficial
posterior a la Segunda Guerra Mundial, cuando Luria publica Restauracin de las
Funciones, luego del dao (1948-1963). Posterior a esto, el inters y la investigacin
alrededor de la rehabilitacin aumenta (Ardillla y Roselli, 2007). Anteriormente, todava

exista la idea que los procesos neuronales no estaban sujetos a modificacin, es decir, que
las neuronas no tenan la capacidad de dividirse, regenerarse o formar nuevas conexiones.
Sin embargo, como se coment, a travs de estudios, la neuropsicologa ha roto estos
paradigmas, abriendo la posibilidad de implementar programas especficos que van
dirigidos a esta reorganizacin funcional y capacidad del organismo de recuperar funciones
perdidas (Kolb, Robertson & Murray citados en Machuca, Len-Carrin y Barroso, 2006).
La rehabilitacin hoy en da abarca diversas reas cerebrales, que permite, previa
evaluacin del paciente, la implementacin de programas segn el rea o las reas daadas
por la condicin o lesin que presenta. En ese sentido, me centrar en este trabajo en la
rehabilitacin de las funciones ejecutivas, rea fundamental para que el paciente logre
llevar de una manera lo ms normal posible, no nicamente su funcionamiento bsico
en la vida cotidiana, sino su funcionamiento como individuo que pertenece a un mundo
social, lleno de requerimientos, normativas y orden.
De acuerdo a Delgado-Meja y Etchepareborda (2013) las funciones ejecutivas son
habilidades propias de la corteza prefrontal, las cuales permiten establecer metas, planificar,
seguir secuencias, seleccionar conductas apropiadas, autorregular el comportamiento,
monitorizar las tareas, tener flexibilidad, organizar determinadas tareas en el tiempo y en el
espacio dado. De acuerdo a Fauster (citado en Delgado-Meja y Etchepareborda, 2013) la
principal capacidad de las funciones ejecutivas consiste en la habilidad temporal de
organizar la conducta, el lenguaje y el razonamiento, aspectos claramente bsicos para el
desenvolvimiento de todo individuo en las distintas esferas de su vida.
Lezak, en el ao de 1,989 conceptualiz las funciones ejecutivas como habilidades
mentales que permiten llevar a cabo el diseo de metas y la planificacin que estas

requieren para su cumplimiento final y eficaz. De acuerdo a Lezak, estas habilidades

permiten desarrollar una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Delgado-Meja
y Etchepareborda, 2013).
De ah en ms y, por el impacto que puede tener un deterioro o una lesin en estas
funciones, la posibilidad de la rehabilitacin le da claramente una esperanza y continente a
los pacientes y familiares que se ven afectados por una condicin tal.
En ese sentido, de acuerdo a Solberg y Mateer (citado en Ardilla y Roselli, 2007), la
rehabilitacin neuropsicolgica es el procedimiento teraputico que incrementa o mejora la
capacidad de procesar la informacin, permitiendo un mejor desempeo del paciente en las
diferentes reas de su vida. As, la rehabilitacin se realiza sobre las funciones alteradas que
el paciente presenta, desarrollando nuevas estrategias o conexiones cerebrales que le
permitan recuperar o minimizar el impacto de esta condicin.
En los programas de rehabilitacin de las funciones cognitivas, se pueden utilizar mltiples
estrategias para alcanzar los objetivos planteados. Los programas (los cuales deben ser
personalizados) conllevan, a partir de la evaluacin al paciente y el adecuado diagnstico,
una combinatoria de diferentes tcnicas y estrategias que, en conjunto, permiten que el
paciente y los ms cercanos puedan ir adquiriendo herramientas ms adecuadas que les
permitan sobrellevar las repercusiones de la lesin. De acuerdo a Arango (2006), las
tcnicas ms comunes van desde la modificacin ambiental (cambios especficos en el
ambiente fsico en el que se desenvuelve el paciente), mecanismos y estrategias
compensatorias (por ejemplo la utilizacin de alarmas, calendarios, notas, tecnologa),
tcnicas restauradoras (actividades que le permitan al paciente mejorar sus dficits
cognitivos especficos) y tcnicas de aprendizaje (aprendizaje de nueva informacin,
conductas o habilidades).

De acuerdo a Arango y Parra (2008), actualmente los programas de rehabilitacin que van
dirigidos a pacientes con alteraciones en las funciones ejecutivas, adems de lo anterior,
incorporan varios elementos como terapia fsica, terapia ocupacional, terapia vocacional,
tratamiento psicoteraputico, farmacologa y, trabajo con las familias. De esta manera, la
rehabilitacin implica un abordaje dirigido a todas las esferas que influyen de alguna u otra
manera al paciente.
En cuanto a la rehabilitacin de las funciones ejecutivas, es importante marcar que
bastantes estudios que se han realizado midiendo la efectividad de los programas, marcan
que el objetivo final debe ir dirigido a que los pacientes adquieran estrategias que les
permitan tanto el control interno, como una estructuracin externa de su medio, siendo esta
vital para disminuir el impacto de estas deficiencias en las distintas reas de su vida.
(Cicerone, Dahlberg, Kalmar, Langenbahn, Malec, Bergquist, et al. citado en De Norea,
Snchez-Cubillo, Garca-Molina, Tirapu-Ustrroz, Bombn-Gonzlez, Ros-Lago, 2010).

Debido a los dficits que presentan los pacientes con alteraciones en las funciones
ejecutivas, el programa que se implemente debe incorporar consignas bsicas a manera de
que sea efectivo y se acople a las necesidades del paciente. Debemos recordar que estos
pacientes pueden presentar problemticas en su atencin, planificacin, secuenciacin, en
la interaccin con otros, memoria operativa, organizacin del tiempo, capacidad de
autoconciencia de sus propios dficits, en general, dificultad para guiar su conducta en
diferentes contextos o situaciones. De esta manera, las actividades que el paciente realice,
deben ir dirigidas a desarrollar o recuperar este tipo de capacidades. De acuerdo a MuozCspedes y Tirapu-Ustrroz (2004), hay algunas recomendaciones importantes a tomar en
cuenta en este tipo de abordajes o programas; entre estas se encuentran: nivelar la

complejidad de las tareas, desglosar las tareas en diferentes pasos o componentes,

instrucciones simples y claras, aprendizaje de estrategias internas para contextos y
situaciones particulares (uso de autoinstrucciones), estrategias que permitan anticipar y por
tanto planificar ciertas situaciones, utilizar recursos que se encuentren en la vida y sea tiles
para la cotidianeidad del paciente y, utilizar los recursos o fortalezas que el paciente posee
desde tiempo atrs para plantear tareas que se lleven a cabo en su contexto.
Existen enfoques que trabajan las funciones ejecutivas en relacin a los dficits ms
afectados o, los que mayormente afectan en este caso, la adaptacin de la persona a sus
entornos particulares. En ese sentido, se puede realizar la rehabilitacin de las funciones
ejecutivas por componentes, iniciando o trabajando en paralelo, con los dficits ms
afectados. A continuacin se presentarn ejemplos de algunas reas a trabajar en estos
programas de rehabilitacin (Lapedriza, 2010; Ramos y Bolaos, 2015; Parra y Arango,
2008):
1. Iniciativa: dado el nivel de dependencia que puede desarrollar un paciente con
alteraciones en esta rea, es importante fomentar su autonoma. Se pueden utilizar
estrategias externas de tipo compensatorio. En este sentido, es importante la
utilizacin de apoyo externo como rtulos o carteles, alarmas, que le permitan al
paciente tener seales para darse cuenta de las actividades o tareas a realizar y
que, pueda ir poco a poco, incorporndose a su rutina y hbitos.
2. Fluidez: para desarrollar o trabajar en alteraciones en esta rea, se pueden utilizar
autoinstrucciones (estrategias internas) que le vayan permitiendo al paciente
elaborar asociaciones entre diferentes palabras, categoras o ideas en diferentes
contextos. Para esto puede realizar tareas especficas que permitan asociaciones o,
involucrase en actividades que le permita interactuar a la vez que desarrollar esta

habilidad (clubs de lectura o escritura, grupos varios, juegos de palabras o

imaginera).
3. Flexibilidad: esta es una habilidad muy importante, que, de irla perdiendo, puede
generar altos niveles de disfuncionalidad en el paciente. Es importante que el
paciente adquiera conciencia de esta deficiencia y que entonces, se utilicen
estrategias de tipo compensatorio y ayudas externas tales como agendas, listas y, el
apoyo de familiares que permita acompaar el control del tiempo, el control
inhibitorio, la preparacin a los cambios y, la capacidad de afrontar estos cuando
surjan de manera inesperada.
4. Inhibicin: se encuentra altamente asociada a la flexibilidad y puede manifestarse
como impulsividad, conductas o comentarios inapropiados, agresividad, conductas
inapropiadas sexuales, verborrea, irritabilidad. Para este tipo de dficit, se puede
trabajar sobre el problema conductual especfico, con estrategias de autorregulacin
que le permitan al paciente modificar sus conductas. Se puede identificar junto al
paciente y a la familia, seales externas que le permitan adquirir conciencia de lo
que est sucediendo para s detener la conducta inapropiada y posteriormente
modificarla.
5. Autorregulacin: para trabajar en esta rea, se pueden utilizar autoinstrucciones y
autoverbalizaciones, que inicialmente el paciente puede realizar en voz alta y,
posteriormente de manera mental. Lo anterior puede permitir que el paciente afronte
de manera adecuada diferentes situaciones de la vida cotidiana. (Ardilla y Roselli,
2007)
6. Toma de decisiones: para trabajar en esta habilidad, se requiere la toma de
conciencia por parte del paciente de sus estados emocionales que pueden repercutir
en su toma de decisiones; as, es importante que el paciente aprenda a integrar de
manera adecuada sus seales afectivas. Adems de lo anterior, debe entrenar sus

mecanismos de atencin y orientacin de sus conductas hacia metas determinadas,

teniendo a la vez expectativas realistas para lograr un buen desempeo final.
7. Planificacin: para trabajar esta habilidad es importante plantear junto con el
paciente, metas especficas y objetivos, que puedan ser desglosados y ordenados por
material y tiempo y que, permitan al paciente llevar conciencia de este proceso de
planificacin, llevando pasos especficos.
8. Conciencia del dficit: para trabajar esta deficiencia, es importante llevar al paciente
a que, por s mismo, se d cuenta de las repercusiones que pueden estar teniendo los
dficits que presenta o, las conductas que, como consecuencia, aparecen y que
tienen un impacto en su vida y la de los dems. De esta manera, se le brindan al
paciente oportunidades para que se confronte con su dficit cognitivo. Se pueden
utilizar estrategias de autoevaluacin tales como autograbaciones de su conducta o
de s mismo, autorregistros que permitan dar cuenta de la realidad y de lo que
sucede, ejercicios de predicciones y, retroalimentacin inmediata. Todo lo anterior
con el objetivo que el paciente vaya adquiriendo ciertos niveles de conciencia de su
condicin.
Por ltimo, es importante denotar que, cuando se est realizando un programa de
rehabilitacin en general, de alguna manera se le est dando al paciente la oportunidad de
reconectarse con el mundo de una forma lo ms familiar a la que sola hacerlo anterior a
presentar la condicin y.o, de nuevas maneras que al fin y al cabo propiciarn esta
conexin. En ese sentido parece muy interesante, en la actualidad, la emergencia de nuevas
tcnicas o estrategias de rehabilitacin, las cuales hacen uso de la tecnologa siendo
sumamente til y prctico para los pacientes, quienes estn expuestos a esta tecnologa en
su vida cotidiana, dndoles la posibilidad de hacer uso de una herramienta ms que, por

definicin, nos permite comunicarnos y, por tanto, conectarnos con los cercanos y el resto
del mundo.
De acuerdo a Prez, Escotto, Arango y Quintanar (2014) estas tcnicas de tecnologa que
se aplican en la rehabilitacin neuropsicolgica emergieron como una unin entre las
tcnicas psicolgicas clsicas y las tecnologas biomdicas. La neuropsicologa cada vez
ms hace uso de la tecnologa, por ejemplo, en la utilizacin de las imgenes cerebrales que
son vitales para el diagnstico y que permiten identificar funcionalidad, tiempos de
reaccin, etc. Por otro lado, la emergencia de los dispositivos personales como las
computadoras, videojuegos, smartphones, entre otros, han venido a revolucionar no
nicamente la manera en la que todos nos relacionamos con el mundo sino que, a servir de
herramienta y, por tanto facilitar en alguna medida los procesos de rehabilitacin.
Adems, lo que llamamos ciber-neuropsicologa ha venido a aportar diversas ventajas en
los tratamientos, entre las que se encuentran, la disponibilidad ya que la mayora de gente
hoy en da tiene este recurso y, la accesibilidad de programas a pacientes que por diversas
razones no se pueden trasladar, en este caso a las clnicas o centro de rehabilitacin,
reduciendo as algunos costos de tratamiento. Por otro lado y muy importante, parece
ofrecerle al profesional, una fuente de monitorizacin constante del proceso (Arroyo-Anll,
Poveda, Chamorro, 2012), pudiendo almacenar y analizar datos de una manera eficiente y
eficaz.
De acuerdo a Mendoza, Escotto, Arango y Quintanar (2014), a partir de los 90s se inici la
utilizacin de softwares educativos como parte de la rehabilitacin neuropsicolgica
asistida por computadora (RNAC). En la actualidad ya existen y se utilizan diversos
programas de rehabilitacin cognitiva por computadora dirigidos especficamente a

personas con dao cerebral. Otros softwares se han utilizado ya en poblacin adulta mayor
que pudiera estar presentando procesos de demencia o deterioro cognitivo leve.
Entre estos programas que se utilizan en la actualidad, se encuentran RehaCOm, el cual est
dirigido al trabajo en alteraciones como atencin, memoria, tiempo de reaccin,
razonamiento lgico y solucin de problemas; Programa Gradior, dirigido a alteraciones en
atencin, percepcin, memoria, clculo y lenguaje; Smartbrain, dirigido a diferentes tipos
de alteraciones cognitivas, estudiado tambin en pacientes con Alzheimer y;
PSSCogReHab, el cual abarca tareas de atencin, funciones ejecutivas, funciones
visoespaciales y memoria. (Arroyo-Anll E., Poveda Daz J., Chamorro Snchez J, 2012;
Prez, Escotto, Arango, Quintanar, 2014).
Adems, existen tambin programas que recrean escenarios especficos donde el paciente
se encuentra en una especie de realidad virtual entrenando ciertas habilidades en esta. El
Test Virtual del Olvido es un ejemplo de lo anterior, el cual recrea de manera virtual un
lugar (en este caso la Plaza Mayor de Salamanca), permitindole al paciente interactuar en
escenarios simulados de manera artificial, que reflejan condiciones y situaciones con las
que se confronta en la vida real (Prez, Escotto, Arango, Quintanar, 2014; Arroyo-Anll,
Poveda, Chamorro, 2012). En este sentido, segn Rizzo, Schulteis, Kerns y Matter (citados
en Prez, Escotto, Arango, Quintanar, 2014), el uso de estas tecnologas llamadas de
realidad virtual o entorno virtual, permiten que el paciente no se exponga a peligros reales,
antes de estar listo, con lo cual puede cometer errores e ir entrenando las diferentes
habilidades en un marco seguro para s mismo.
Adems, la tecnologa en s permite que el paciente entrene constantemente sus funciones
ejecutivas, teniendo que utilizar con frecuencia habilidades de planificacin, inhibicin y
autorregulacin (por ejemplo, en el momento de enviar un correo electrnico

al pensar qu escribir y realizando los pasos para enviarlo), iniciativa y fluidez (al
momento de enviar algn mensaje de texto o realizar alguna llamada telefnica) y as, en
muchas otras maneras de interaccionar con el mundo, utilizando esta especie de
intermediario y, en este caso facilitador de procesos, que es la tecnologa.
Como se mencion, las funciones ejecutivas son una parte vital, casi humanizante en su
funcin, las cuales nos permiten ordenar el mundo que nos rodea y, con l, a nosotros
mismos para as conectarnos e interactuar de manera efectiva. Los dficits importantes en
esta funcin caotiza el mundo de quien las vive, no permitindole funcionar ni
desarrollarse de una manera adecuada en los diferentes contextos o escenarios de la vida.
Por esta razn, son sumamente importantes los programas dirigidos a rehabilitar esta rea,
programas que permitan no nicamente una enseanza plstica o robtica de destrezas
sino, programas que humanicen, que le permitan al individuo re-descubrirse en sus
capacidades y aprender nuevas estrategias para ordenar, ordenarse e interactuar con el
mundo que le rodea. Programas que le recuerden que, pese a su condicin, no tiene por qu
alienarse o ser alienado, que le recuerden que sigue siendo parte de este mundo, al cual vale
la pena por l y por los dems, seguir conectado.

Referencias

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