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Unit Operativa

RSA Villa Belfonte


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PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL DELIRIUM

Il delirium una condizione di emergenza grave, molto pi diffusa di quanto non si


pensi comunemente, molto sottostimata. In letteratura vengono dati valori di
prevalenza nei pazienti ospedalizzati che vanno dall11 al 42%. Non esistono dati di
incidenza allintermo delle strutture ma plausibile che sia molto frequente e anche
molto sottostimato.
Diagnosi
E essenzialmente clinica e il Delirium si descrive come un disturbo dellattenzione ad
insorgenza acuta, ad andamento fluttuante, spesso di breve durata (ore o giorni) ma
che pu durare mesi (dopo i 6 mesi si deve comunque escludere il delirium e pensare
ad una demenza). Lalterazione della cognitivit globale, con disturbi del
comportamento che vanno dall intensa agitazione psicomotoria fino al sopore,
caratteristicamente fluttuanti. Nellanziano molto pi frequente riscontrare il
sopore e lipoattivit piuttosto che lagitazione. Sono quasi sempre presenti anche
sintomi psicotici quali illusioni e false interpretazioni; tipica la sundown syndrome
cos definita per la ciclica comparsa nelle tarde ore del pomeriggio con totale
rivoluzione del ciclo sonno-veglia.
Sono state proposti numerosi test di rilevamento del delirium tra cui lo stesso
minimental che per non risulta affidabile per limpossibilit di rilevare in modo certo
la tipica variabilit dei sintomi. Quello che probabilmente il pi diffuso il CAM
(Confusion Assessment Method):
1. Insorgenza acuta ed andamento fluttuante. C stato una cambiamento acuto
nello stato mentale del paziente rispetto alla situazione di base? Il
comportamento anomalo varia durante la giornata? 0 = No 1 = Si
2. Perdita dellattenzione. Il paziente presenta difficolt nel concentrare la sua
attenzione, facilmente distrai bile, non riesce a mantenere il filo del discorso
ecc? 0 = No 1 = Si

Via Villa Belfonte, 12 38123 Villazzano - Trento


Registro delle Imprese di Trento, nr. di iscrizione e partita iva 00251510228, nr. di iscrizione R.E.A. 84146

3. Disorganizzazione del pensiero. Il pensiero del paziente disorganizzato ed


incoerente, passa da un argomento allaltro senza filo logico, in modo
imprevedibile? 0 = No 1 = Si
4. Alterato livello di coscienza. 0 = Vigile 1 = Iperallerta, letargia, stupore, coma
La diagnosi di delirium richiede la presenza di almeno i punti 1 e 2 o alternativamente
3e4
Nellanziano lesordio del delirium pu anche essere mascherato: una incontinenza
improvvisa pu essere un primo segno, la comparsa di frequenti cadute in un paziente
prima sicuro pu essere un altro segno. Ogni rapido cambiamento comportamentale
dovrebbe essere considerato un delirium fino a prova contraria.
La forma ipocinetica nettamente pi frequente di quella ipercinetica questo
un fattore da tenere sempre presente perch alla base delle molte situazioni non
diagnosticate: un paziente apatico, soporoso ecc sfugge molto pi facilmente
allattenzione rispetto ad uno agitato, delirante ecc.
Cause
Le cause possono essere divise in scatenanti e precipitanti con ampia possibilit di
interscambio perch una causa scatenante pu divenire precipitante e viceversa..
In letteratura in lingua inglese viene usato lacronimo VINDICATE per ricordare le
possibili cause di delirium (Vascular, Infections, Nutrition Drugs, Cardiac,
Autoimmune, Tumors, Endocrine). Come si vede le possibili cause comprendono uno
spettro elevatissimo di patologie
Tra le cause Vascolari, lIctus produce frequentemente Delirium se colpisce le zone
temporo-occipitali inferiori, parietale destra e prefrontale destra correlate alla
funzione attentiva. Le Infezioni sono una causa molto frequente di delirium per la
liberazione di interleuchine che inibiscono la funzione colinergica dellippocampo.
Nellanziano la causa pi frequente in assoluto sono i Farmaci (Drugs). Lanziano
praticamente sempre affetto da polipatologia e, conseguentemente, assume una
politerapia. Quasi tutti i farmaci, potenzialmente, possono provocare delirium ma
soprattutto quelli con attivit anticolinergica (antidepressivi triciclici, fenotiazien,
barbiturici, benzodiazepine, antistaminici, spasmolitici quali il Buscopan,
antiparkinsoniani, antidiarroici, miorilassanti, codeina, digitale, morfina, prednisolone
ed anche alcune cefalosporine di III generazione). Piuttosto frequente anche il
delirium postoperatorio. Altri fattori comuni sono la deprivazione del sonno o
linversione sonno veglia, la depressione, il dolore, la paura.
La demenza ha un rapporto stretto con il delirium nel senso che vengono sempre pi
riportate evidenze che il delirium in taluni pazienti possa non essere reversibile ma
rappresentare, invece, un segno premonitore di una demenza sottostante. Comunque
esistono studi che segnalano come circa il 45% di soggetti ospedalizzati con
minimental inferiore a 24 sviluppi un delirium.
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Trattamento
Nel trattamento del delirium si devono prevedere tre obiettivi principali: 1- trattare
le cause 2- fornire terapia di supporto 3- prevenire infortuni e traumi al paziente ma
anche al personale nelle forme ipercinetiche
Trattamento non farmacologico: fornire adeguata idratazione e nutrizione, anche per
via parenterale se necessario, ossigenoterapia quando la causa scatenante fosse
lipossia, fornire un ambiente tranquillo e con cambi di personale minimizzati il pi
possibile, favorire lattivit fisica possibile e, se presente wandering, fornire uno
spazio protetto di movimento e non sedare immediatamente il paziente, regolarizzare
la funzione intestinale (stipsi o diarrea) ed urinaria (globo vescicale, stranguria) che
possono essere causa scatenante di delirium, trattare in modo efficace il dolore
Trattamento farmacologico: La terapia farmacologica non risolutiva perch lunica
terapia risolutiva il trattamento delle cause. I farmaci servono a contenere i
disturbi del comportamento (contenzione chimica) e devono essere usati solo se i
mezzi non farmacologici non hanno portato ad un significativo miglioramento. Nelle
forme ipocinetiche non vanno mai usati i sedativi. Esistono solo tre motivazioni che
giustificano luso della contenzione clinica:
1- quando lagitazione tale da provocare un eccessivo stress allapparato cardiorespiratorio (BPCO, scompenso cardiaco, angina pectoris ecc)
2- impossibile la somministrazione delle terapie
3- quando il paziente diventa pericoloso per se e/o per gli altri
Qualsiasi psicofarmaco pu anche peggiorare la confusione ed il disorientamento,
quindi non esiste il farmaco per il delirium.
LAloperidolo (Serenase) uno dei farmaci pi usati per la rapidit dazione, i diminuiti
effetti anticolinergici e la bassa probabilit di provocare ipotensione e/o eccessiva
sedazione. Pu essere somministrato sia per via orale che parenterale. Nellanziano
con agitazione psicomotoria il dosaggio medio indicato di 0,25-0,50 mg ogni 4 ore. Va
ricordato che lAloperidolo induce allungamento del QT e quindi, potenzialmente, una
torsione di punta: dobbligo il controllo ECG con misurazione del QT con immediata
sospensione del farmaco quando il QT superi il 25% del QT basale (ecco perch
necessario avere sempre un ECG basale di ogni ospite)
Per quanto riguarda gli antipsicotici atipici (Risperidone o Risperdal, Quetiapina o
Seroquel, Olanzapina o Zyprexa) noto il rischio cardiovascolare legato al loro uso nei
pazienti con diagnosi di demenza, inoltre in RSA abbiamo anche il vincolo di non
prescrivibilit senza piano terapeutico, per cui il loro uso non contemplato in acuto.
In ogni caso esistono evidenze di efficacia solo per il Risperidone alla dose di 1mg/die.
La morfina trova una sua indicazione solo in presenza di dolore intenso rilevato come
possibile causa e richiede monitoraggio della funzione respiratoria per lelevato rischio
di depressione respiratoria durante delirium.
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Prevenzione
Il capitolo prevenzione nel delirium fondamentale. Esistono alcuni principi da tenere
sempre in considerazione nella gestione del paziente anziano per evitare il Delirium:
1- Evitare ogni volta che possibile luso di farmaci a rischio, soprattutto quelli ad
attivit anticolinergica
2- curare sempre lidratazione degli ospiti
3- evitare il pi possibile lipossia
4- cercare di diagnosticare e trattare il pi rapidamente possibile le patologie acute,
specie quelle infettive, respiratorie e cardiovascolari
5- correggere, quando possibile, i deficit sensoriali (ipovisus, ipoacusia ecc)
6- curare bene lilluminazione e la tranquillit degli ambienti
Esiste uno score per la definizione del rischio di delirium:
1.
2.
3.
4.

Riduzione del visus


Malattie gravi (definite come valore >16 nel punteggio Apache)
Deficit cognitivo (Minimental <24)
Diagnosticare e trattare il pi velocemente possibile le patologie acute, specie
le infettive, respiratorie e cardiovascolari
5. Correggere, quando possibile, i deficit sensoriali (ipovisus, ipoacusia ecc)
6. Curare al meglio lilluminazione e la tranquillit degli ambienti
Delirium

Rischio
Basso
Intermedio
Alto

Numero fattori di
rischio
0
1-2
3-4

Incidenza (%)
9
23
83

Bibliografia:
1. Schor JD, Levkoff SE et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly
JAMA 1992; 267:827-831
2. Inouye SK, Viscoli CM et al. Precipitating factors for delirium in hospitalized
elderly person: predictive model and interrelationship with baseline
vulnerability. JAMA 1996;275:852-857
3. Mussi C. Salvioli G. Guidelines for diagnosis and treatment of delirium in the
elderly Giorn Gerontol 2000 48: 434-440
4. Tueth MJ Cheong JA Delirium: diagnosis and treatment in the older patients
Geriatrics 1993;48:75-80
5. American Psychiatric Association Practice guideline for the treatment of
patients with delirium. http://psych.org/clin_res/pg_delirium.html
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6. George J Bleasdale S Singleton SJ Causes and prognosis of delirium in elderly


patients admittet to a district general hospital Age Ageing 1997;26:423-427

12/03/2012 dr. Francesco Terrasi

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