Guías Diagnósticas

1
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
SICORA
(SISTEMA DE CONTROL Y REGULACION DEL ABASTO)
HOSPITAL GENERAL JOSE MARIA MORELOS Y PAVON
3
GUIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS DE LAS

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES DEL
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
(Documento Preliminar)
MAYO, 2004
INDICE
PAGINA
6
1.
INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS.......................4
2.
HIPERTENSION ARTERIAL...............................................................16
3.
DIABETES MELLITUS........................................................................34
4.
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS........................................46
5.
GASTRITIS ..............................................................................61
6.
BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA....................................................67
7.
EMBARAZO..............................................................................74
8.
LUMBALGIA
9.
OSTEOARTROSIS..............................................................................93
10.
INFECCIONES URINARIAS...............................................................98
11.
ASMA................................................................................107
12.
CARDIOPATIA ISQUEMICA................................................................119
13.
DISLIPIDEMIAS
....................................................................................86
...............................................................................124
14.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSA..........................................................130
15.
OSTEOPOROSIS ...............................................................................134
16.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA........................................141
17.
INSUFICIENCIA VENOSA..................................................................146
18.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA....................................................150

19.
20.
ALERGIAS 156
ENFISEMA PULMONAR.....................................................................159
21.
ANEMIA...............................................................................................164
22.
MENOPAUSIA.....................................................................................168
23.
MIGRAA............................................................................................173
24.
COLECISTOPATIA ........178
10
25.
ARTRITIS REUMATOIDE ....................................................183
11
26.
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA .........................188
27.
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA .............193
28.
TUBERCULOSIS. ...............................214
29.
HEPATITIS VIRAL ..........................................224
30.
CANCER DE MAMA Y CANCER CERVICOUTERINO ..................230
31.
CARCINOMA DE PROSTATA ...............................243
32.
APENDICE .....................................................246
12
33.
CONDICION FIBROQUISTICA DE MAMA..249
34.
PLEECLAMPSIA ECLAMSIA....253
35.
PLACENTA PREVIA261
36.
AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.266
37.
CLIMATERIO...270
38.
SINDROME DE ABORTO..277
39.
MIOMATOSIS UTERINA282
13
40.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA287
41.
EMBARAZO ECTOPICO...291
42.
INVERSION UTERINA.295
43.
APENDICITIS299
44.
COLICO BILIAR302
45.
COLECISTITIS CRONICA..305
46.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO..308

14
47.
ESOFAGITIS POR REFLUJO Y HERNIA HIATAL..309
48.
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL INGUINALES Y UMBILICALES..311
49.
UROLITIASIS...313
15
16
1.- INFECCIONES DE VIAS

RESPIRATORIAS AGUDAS
INDICE
17
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-MEDIDAS DE PREVENCION
18
4.-DIAGNOSTICO
5.-MANEJO Y TRATAMIENTO
6.-EVALUACION DEL TRATAMIENTO
7.-VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
8.-TABLAS
19
9.-INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO
20
INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS
1.-INTRODUCCION
21
Las Infecciones Respiratorias Agudas ocupan en el pas el primer lugar dentro de las
causas de morbilidad y como demanda de atencin mdica.
Se estima que tres de cada cuatro consultas por enfermedades infecciosas, corresponden a
padecimientos respiratorios agudos.
El 99% de los casos que se notifican afectan vas respiratorias superiores y solamente el
1% a vas respiratorias inferiores, como la neumona y bronconeumona.
22
Se ubican asimismo, entre las diez principales causas de defuncin en la poblacin general
y dentro de las tres primeras causas de muerte entre los menores de 5 aos.
La mayor incidencia y letalidad de las I.R.A. se presenta en el grupo infantil y preescolar, ya
que la tercera parte de los casos son registrados en estos grupos, en el que la neumona es
responsable del 85% de las defunciones.
En el ao 2000 ocurrieron 3,530 muertes por I.R.A. en Mxico en los nios menores de 5
aos. Esta cifra representa el 9.2% de las 38,589 defunciones registradas en la poblacin
infantil del pas a causa de estos padecimientos.
23
Estudios a nivel mundial han demostrado que es posible lograr una disminucin hasta del
80% de las tasas de mortalidad que causa la neumona en los nios, a travs de la atencin
mdica oportuna y adecuada.
En consecuencia, los elementos esenciales de esta Gua se basan en el reconocimiento
temprano de los signos de gravedad de estos padecimientos por la comunidad y por el
personal de salud, el tratamiento efectivo de los casos, la adopcin de criterios adecuados
para su referencia oportuna, as como la utilizacin del antibitico eficaz en los tratamientos
ambulatorios.
24
2.-OBJETIVO
Esta Gua establece los criterios, estrategias, actividades y procedimientos en relacin a las
medidas preventivas y de control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
25
1. La prevencin de las I.R.A. se llevar a cabo mediante acciones de educacin para la

salud y promocin de la participacin social.
2. Las actividades estarn dirigidas a la poblacin general con nfasis a procurar la
atencin a los nios menores de 5 aos.
3. En materia de educacin para la salud, las acciones estarn encaminadas a:

26
a. Informar y orientar a la comunidad sobre la importancia y consecuencia de estos

padecimientos;
b. Orientar a la poblacin sobre medidas preventivas que comprenden:
-
Aplicacin del esquema completo de vacunacin de acuerdo con la Cartilla Nacional

de Vacunacin.
27
Alimentacin al seno materno a los lactantes por un perodo mnimo de 6 meses y de

preferencia hasta un ao.
Evitar el hbito de fumar cerca de los nios.
Evitar la quema de lea o el uso de braseros en habitaciones cerradas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Evitar el contacto con personas enfermas.

28
Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o

anaranjadas que contengan vitamina A" y "C".
c. Orientar a la poblacin en la identificacin temprana de los signos de gravedad de las

I.R.A., dando prioridad a la neumona y a la solicitud oportuna de atencin mdica.
4. En materia de capacitacin:
29
a. Capacitar al personal de salud del primer nivel para la evaluacin, clasificacin y

tratamiento especfico de las I.R.A.
b. Capacitar a las madres sobre la atencin en el hogar del nio con I.R.A.
4.-DIAGNOSTICO
El control de las I.R.A. comprende la identificacin del caso, su diagnstico, su manejo y
tratamiento oportuno.
30
Diagnstico inicial
Nio menor de 5 aos o cualquier persona con infeccin aguda de las vas respiratorias que
presenta uno o ms de los siguientes sntomas o signos:
Obstruccin o secrecin nasal, dolor o secrecin por el odo, dolor o enrojecimiento de
garganta con o sin placas purulentas, tos, polipnea, dificultad respiratoria
31
Diagnstico Diferencial
Con la finalidad de prevenir la gravedad de las complicaciones y secuelas de las I.R.A. en
los nios menores de 5 aos y en el resto de la poblacin, se identificarn y manejarn
como sigue:
32
Resfriado comn
Paciente con tos y rinorrea, frecuencia respiratoria normal y sin signos de gravedad.
Faringitis probablemente viral
Paciente que presenta alguno de los sigientes sntomas y signos: dolor o ardor de garganta,
hiperemia farngea.
33
Faringitis probablemente estreptoccica

Paciente que presenta: exudado blanquecino en amgdalas, linfadenopata cervical anterior.
Absceso periamigdalino y retrofarngeo
Paciente en el que se presenta alguno de los siguientes datos: absceso grande en
retrofarnge, amgdala inflamada y abscedada, en ocasiones fluctuante y con
desplazamiento de la vula hacia el lado contrario de la inflamacin, dificultad y dolor
intenso para deglutir, salivacin abundante
34
Otitis media aguda supurada o no

Paciente con uno o ms de los siguientes datos: otalgia, otorrea de menos de 2 semanas de
duracin, tmpano rojo e inmvil.
Mastoiditis
Paciente con inflamacin dolorosa por detrs del pabelln auricular
35
Neumona
De acuerdo con la historia natural de la neumona, sta se podr diagnosticar con los
signos clnicos de insuficiencia respiratoria que correspondan a las fases evolutivas de la
enfermedad.
Neumona en fase avanzada. Se identifica en el nio menor de 2 meses de edad que
presenta uno o ms de los siguientes signos: somnolencia, convulsiones, cianosis, palidez.
36
Neumona en fase avanzada. Se identifica en el nio de 2 meses a 4 aos de edad que

presenta alguno de los siguientes signos: convulsiones, somnolencia.
Neumona en fase aguda. Se identifica en el nio menor de 5 aos que presenta uno o ms
de los siguientes signos: polipnea, tiraje, sibilancia, estridor en reposo.
37
Neumona en fase temprana. Se identifica en el nio menor de 5 aos que presenta

polipnea.
La fiebre e hipotermia se considerarn como signos de gravedad en el menor de 2 meses
con neumona en fase avanzada.
El rechazo a la ingesta se considerar como signo de gravedad en el nio menor de 5 aos
con neumona en fase avanzada.
38
5.-MANEJO Y TRATAMIENTO
El manejo y tratamiento de las I.R.A. comprende las opciones siguientes: tratamiento
sintomtico y cuidados generales, tratamiento antimicrobiano y referencia al hospital.
Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento ambulatorio de las I.R.A. son:
acetaminofn, ampicilina, trimetoprim con sulfametoxazol, amoxicilina, y penicilina
benzatnica combinada cuyas presentaciones, dosis, va de administracin y reacciones
adversas se sealan en la tabla 1.
39
En el caso de resfriado comn se proceder a:

Tratar la fiebre y dolor
Proporcionar los cuidados generales en el hogar
En el caso de faringitis probablemente viral se proceder a:
Tratar la fiebre y el dolor

40
Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la

garganta
En el caso de faringitis probablemente estreptocccica se proceder a:

Aplicar por va intramuscular penicilina benzatnica combinada con penicilina
procanica y penicilina potsica en dosis nica, en los nios de 2 a 4 aos.
En el caso de otitis media aguda supurada o no, se proceder a:

41
Administrar trimetoprim con sulfametoxazol, o ampicilina o amoxicilina como se

seala en la tabla 1.
42
Las medidas generales que complementan la atencin de los pacientes en el hogar son:
Mantener la alimentacin habitual
No suspender la lactancia materna
Aumentar la ingesta de lquidos

Mantener permeables las fosas nasales
43
Evitar enfriamientos
Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la

garganta
Cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado
Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas
Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio

44
Educar a la madre en la identificacin de los signos de gravedad
En los casos de neumona en cualquiera de sus fases en el menor de 2 meses, neumona

en fase aguda y avanzada en el nio de 2 meses a 4 aos, absceso de garganta y
mastoiditis, se proceder a suministrar la primera dosis de antimicrobiano1 y enviar
urgentemente el paciente al hospital.
En el caso de neumona en fase temprana en el nio de 2 meses a 4 aos se proceder a:
45
a. Administrar durante 7 das trimetoprim-sulfametoxazol o ampicilina o amoxicilina como

se seala en la tabla 1.
b. Administrar acetaminofn en caso de dolor o fiebre mayor a 38.5C, a las dosis
siguientes: en recin nacidos 30 mg. por kg/da, dividido cada 4 o 6 hrs., sin pasar de
5 dosis al da; en nios mayores, 40 a 60 mg. por kg/da, dividido cada 4 o 6 hrs. sin
pasar de 5 dosis al da.
6.-EVALUACION DEL TRATAMIENTO
46
1. Todos los casos de I.R.A. debern ser revalorados a las 24 horas o antes si presentan
signos de complicacin o gravedad
2. Un nio con I.R.A. puede considerarse en la revaloracin:
47
A. Curado:
Caso que cumpli un tratamiento regular y desaparecieron los signos clnicos

respiratorios.
B. Caso no mejorado o complicado:

48
Caso que al momento de la revaloracin no ha respondido al tratamiento o presenta

signos clnicos respiratorios agregados a los identificados inicialmente y que amerita
reconsiderar su diagnstico y tratamiento.
C. Grave:
Caso que ha empeorado y presenta signos de gravedad y que requiere
hospitalizacin inmediata.
49
7.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

1. La vigilancia epidemiolgica de casos y defunciones por infecciones respiratorias
agudas se deber realizar de acuerdo con los lineamientos establecidos en la Norma
vigente para la Vigilancia Epidemiolgica.
2. Los casos y defunciones por infecciones respiratorias agudas son de notificacin
obligatoria y se deber realizar bajo los criterios establecidos en la Norma vigente
para la Vigilancia Epidemiolgica.
50
3. Para efecto de notificacin de casos y defunciones por infecciones respiratorias

agudas, se considerar la X Revisin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, que incluye:
H65.
Otitis Media Aguda No Supurada.
H66.
Otitis Media Supurada y la No Especificada.
H70.
Mastoiditis y Afecciones Relacionadas.

51
J00.
Rinofaringitis Aguda.
J01.
Sinusitis Aguda.
J02.
Faringitis Aguda.
J03.
Amigdalitis Aguda.
J04.
Laringitis y Traquetis Agudas.

52
J05.
Laringitis obstructiva aguda y epiglotitis
J06.
Infecciones Agudas de las Vas Respiratorias Superiores de

Localizacin Mltiple o no Especificada.
53
J10.
Influenza debida a virus de la influenza identificado
J11.
Influenza debida a virus no identificados
J12.
Neumona Vrica.
J13.
Neumona Neumoccica.
J14.
Neumona debida a Haemophilus influenzae.

54
J15.
Neumona bacteriana no clasificada en otra parte
J16.
Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no

clasificados en otra parte
J17.
Neumona en Enfermedades Clasificadas en Otra Parte.
J18.
Neumona, organismo no especificado.

55
J20.
Bronquitis aguda
J21.
Bronquiolitis aguda
56
57
58
TABLA
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS I.R.A
MEDICAMENTOS
DOSIS
ACETAMINOFEN
Recin nacidos:
30 mg./kg/da,
dividido c/4 o 6
hrs., sin pasar de
(PARACETAMOL)
VIA
ADMON
ORAL
REACCIONES
ADVERSAS
Contraindicado en pacientes
con deficiencia de G6PDd
conocida.
Hipersensibilidad
59
5 dosis al da
Nios mayores de
un mes 40-60
mg/kg/da, dividido
c/4, o 6 hrs., sin
pasar de 5 dosis al
da.
En caso de fiebre
o dolor
ocasional.
Hepatotoxicidad
en sobre dosis.
60
MEDICAMENTOS
DOSIS
AMPICILINA
100 mg/kg/da
< 7 das de vida,
dividido c/12 hrs.
2 a 4 semanas de vida,
dividido c/8 hrs.
> 4 semanas de vida,
dividido c/6 hrs.
Por 7 das.
VIA
ADMON
ORAL
REACCIONES
ADVERSAS
Varan desde dermatitis
hasta
el
choque
anafilctico.
61
PENICILINA
BENZATINICA
COMBINADA
TRIMETOPRIM
CON
SULFAMETOXAZOL
AMOXICILINA
< 6 aos o 25 kg
1 frasco mpula
Dosis nica
IM
8 mg. de TMP /kg/da,

dividido C/12 hrs
Por 7 das
ORAL
40 mg\kg\da
ORAL
Varan desde
dermatitis hasta el
choque anafilctico.
Erupcin cutnea
que vara de leve a
grave (S.Stevens
Johnson)
Varan desde dermatitis
62
Por 7 das.
hasta el choque
anafilctico.
a Se utilizar para menores de dos meses

b Se utilizar para nios de 2 aos en adelante, con angina estreptoccica.
c.No se administrar en menores de dos meses.
d. glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa.
.
63

En los casos de resfriado comn, faringitis probablemente viral y faringitis probablemente
estreptoccica se otorgan de 1 a 2 das de cuidados maternos y de 1 a 2 das de
incapacidad.
64
En caso de absceso periamigdalino y retrofarngeo, otitis media y mastoiditis se otorgan 3

das de cuidados maternos y 3 das de incapacidad.
En caso de neumona se otorgan 7 das de incapacidad, de no presentarse complicaciones.
Sern candidatos a hospitalizacin los pacientes que se compliquen con infecciones de vas
respiratorias bajas o en caso de crisis convulsivas febriles.
Sern referidos a tercer nivel las infecciones de vas respiratorias bajas que se compliquen
con derrame paraneumnico importante, empiema o paquipleuritis.
65
Resfriado comn y faringitis
Etiologa:
Viral- influenza, rinovirus, cornavirus, parainfluenza, sincisial respiratorio, herpes simple,
adenovirus, Echo
66
Bacteriana- estreptococo, H influenzae, B pertussis, M pneumoniae
Clnica:
Estornudos, rinorrea, obstruccin nasal, hiperemia farngea, dolor farngeo,
ataque al estado general
67
Complicaciones:
Otitis media, bronquitis aguda
68
Faringoamigdalitis y absceso periamigdalino
69
Etiologa:
Virus- parainfluenza, adenovirus, herpes simple, coxsakie, Epstein barr
Bacterias- Streptococcus, Haemophilus
Clnica:
Exudado farngeo, dolor farngeo, adenopata cervical, absceso en retrofarnge, amgdala
inflamada, disfagia, odinofagia
70
Complicaciones:
Otitis media, bronconeumona
Otitis Media
71
Etiologa:
Bacteriana- Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis
Clnica:
Fiebre, irritabilidad, trastornos del sueo, membrana timpnica gris y enrojecida, opacidad,
perforacin
72
Complicaciones:
Otitis media crnica, abscesos de mastoides, periauricular intrafarngeo, mastoiditis aguda,
laberintitis, meningitis
73
Neumona
74
Adquirida en la comunidad
Tpica
Atpica
75
Sin factores de riesgo

pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Con factores de riesgo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Bacilos gram negativos
Anaerobios
Mycoplasma
Legionella pneumophila
Coxiella burnetti
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
76
Staphylococcus aureus
Clnica:
Fiebre, tos, expectoracin, dolor torcico, signos de consolidacin, infiltrado lobular en la
radiografa de trax
Complicaciones:
77
Absceso pulmonar, empiema, derrame pleural, choque sptico, edema agudo pulmonar,
meningitis
78
79
2.- HIPERTENSION ARTERIAL
80
INDICE
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DEFINICIONES
81
4.-CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

5.-PREVENCION PRIMARIA
6.-DETECCION
7.-DIAGNOSTICO
8.-TRATAMIENTO Y CONTROL
82
10.-APENDICES
11.-INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMOS
83
84
HIPERTENSIN ARTERIAL
1.- INTRODUCCION
La hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas de mayor prevalencia en
Mxico. En efecto, alrededor de 26.6% de la poblacin de 20 a 69 aos la padece, y cerca
del 60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad. Esto significa que en
85
nuestro pas existen ms de trece millones de personas con este padecimiento, de las
cuales un poco ms de ocho millones no han sido diagnosticadas. La hipertensin arterial
es un importante factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y renales. La
mortalidad por estas complicaciones ha mostrado un incremento sostenido durante las
ltimas dcadas. As pues, las enfermedades del corazn, la enfermedad cerebrovascular y
las nefropatas se encuentran entre las primeras causas de muerte.
Los costos econmicos asociados al tratamiento de esta enfermedad y sus complicaciones
representan una carga para los pacientes y los servicios de salud. Para contender con este
86
importante problema, esta Gua define las acciones preventivas, as como los
procedimientos para la deteccin, diagnstico, tratamiento y control de esta enfermedad.
Su aplicacin contribuir a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o
retrasar sus complicaciones, as como disminuir la mortalidad asociada a esta causa.
2.-OBJETIVO
87
Esta Gua tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencin, tratamiento y
control de la hipertensin arterial.
3.-DEFINICIONES
1. Caso sospechoso de HAS:l individuo con una P.A. >140 mm de Hg (sistlica), y/o >90 mm
de Hg (diastlica) en el examen de la deteccin (promedio de dos tomas de P.A.).
88
2. Deteccin o tamizaje: bsqueda activa de personas con hipertensin arterial no

diagnosticada, o bien en alto riesgo de desarrollarla.
3. Grupos de ayuda mutua: organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar su
educacin y autocuidado de la Salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud.
4. Hipertensin arterial secundaria: elevacin sostenida de la presin arterial, por alguna
entidad noslogica: > 140 mm de Hg (sistlica) o > 90 mm de Hg (diastlica).
5. Indice de masa corporal o ndice de Quetelet: peso corporal dividido entre la estatura
elevada al cuadrado (kg/m2).
89
6. Individuo en riesgo: individuo con uno o varios factores de riesgo para llegar a desarrollar
HAS.
90
7. Microalbuminuria: excrecin urinaria de albmina entre 20 y 450 mg durante 24 horas, o

bien de 15 a 300 g/min ms de una ocasin, en un paciente en ausencia de traumatismo
o infeccin renal.
8. Peso corporal: de acuerdo con el IMC se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25
peso recomendable, IMC >25 y <27 sobrepeso e IMC >27 obesidad.
9. Presin arterial: fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta
de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al
flujo, y dimetro del lecho arterial.
91
4.-CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La HAS se clasifica de acuerdo con los siguientes criterios:
1. Con fines de clasificacin y registro, se utilizar la CIE-10.
2. Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usar la siguiente clasificacin clnica:
-Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg
92
-Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg

-Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg
-Hipertensin arterial:
Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg
Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg
Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg
93
La hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una
presin diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda.
5.-PREVENCION PRIMARIA
La hipertensin arterial puede ser prevenida; en caso contrario, es posible retardar su
aparicin. Por tanto, los programas para el control de esta enfermedad, deben incluir, como
uno de sus componentes bsicos, la prevencin primaria.
94
La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin
general y otra, a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
95
Prevencin de la hipertensin arterial entre la poblacin general.

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfermedad son: el control
de peso, la actividad fsica practicada de manera regular; la reduccin del consumo de
alcohol y sal, la ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Control de peso, el IMC recomendable para la poblacin general es >18 y <25.
96
1. El control de peso se llevar a cabo mediante un plan de alimentacin saludable, y de

actividad fsica adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas; utilizar
los criterios especficos en la Ley General de Salud y las normas oficiales mexicanas
para el uso de medicamentos en el control de peso.
2. Actividad fsica.
La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no
sedentario, recreacin y ejercicio), tiene un efecto protector contra el aumento de la P.A.
97
En el caso de personas con escasa actividad fsica, o vida sedentaria, se recomienda la

prctica de ejercicio aerbico durante 30/40 minutos, la mayor parte de los das de la
semana, o bien el incremento de actividades fsicas en sus actividades diarias (hogar,
centros de recreacin, caminata, etc.)
3. Consumo de sal: debe promoverse reducir el consumo de sal, cuya ingestin no deber
exceder de 6 g/da (2.4 g de sodio). Debido a la elevada utilizacin de sal en la
preparacin y conservacin de alimentos, en particular de los procesados
industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca, en la medida de lo
posible, su ingestin.
98
4. Consumo de alcohol
La recomendacin general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si
se consume de manera habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos a tres
copas) al da; las mujeres y personas delgadas debern reducir an ms el consumo.
5. Dieta recomendable.
Debe promoverse un patrn de alimentacin, tambin recomendable para la prevencin
de otras enfermedades crnicas no transmisibles, como diabetes, afecciones
cardiovasculares y diversas formas de cncer.
99
Especficamente, en relacin con la P.A. debe promoverse el hbito de una alimentacin

que garantice la adecuada ingestin de potasio, magnesio y calcio mediante un
adecuado consumo de frutas, verduras, leguminosas y derivados lcteos desgrasados
conforme a lo establecido en el apndice normativo "A" de esta norma.
6. Tabaquismo.
Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia,
deber evitarse el tabaquismo.
100
Promocin de la salud.
La adopcin y fortalecimiento de estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o
retrasar la aparicin de la hipertensin arterial dentro de la poblacin general, sern
impulsados mediante acciones de promocin de la salud.
101
La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin general, mediante actividades

de educacin para la salud, de participacin social y comunicacin educativa, con nfasis
en mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo.
Se deben llevar a cabo acciones educativas, principalmente entre nios, jvenes y padres
de familia, para favorecer aquellos cambios de actitud que auxilien a la prevencin de la
HAS.
Las acciones educativas se intensificarn entre los grupos de alto riesgo, con objeto de
fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud.
102
Se promover la adopcin de hbitos saludables, como la prctica de actividad fsica y una

alimentacin saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, falta de
actividad fsica, consumo excesivo de sodio y alcohol, ingesta insuficiente de potasio, P.A.
normal alta, y ms de 65 aos de edad, sin uso de anfetaminas para el control de peso.
6.-DETECCION
El objetivo de la deteccin es identificar a individuos de 25 aos de edad en adelante, que
padecen HAS no diagnosticada o P.A. normal alta. Esta actividad se llevar a cabo, de
103
manera rutinaria, entre los pacientes que acuden a la institucin, y en forma de campaa
entre la poblacin general en el mbito comunitario y en los sitios de trabajo.
Medicin de la presin arterial:
1. Se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin puede emplearse un
esfigmomanmetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn dos veces al ao, por
personal capacitado o por algn establecimiento acreditado.
104
2. El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre, corresponder al

promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos
minutos.
3. A los individuos con presin arterial ptima o normal y sin factores de riesgo, se les
invitar a practicarse la deteccin cada dos aos, y se les orientar en el sentido de
adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS. Si por algn motivo
acuden a los servicios de salud, o si su mdico lo considera pertinente debido a la
presencia de factores de riesgo o por otra causa, se les podr tomar la P.A. con
intervalos ms breves.
105
4. A los individuos con presin arterial normal alta se les invitar a hacer los cambios
correspondientes en los estilos de vida, a fin de reducir la presin arterial, y se les
recomendar efectuar anualmente la toma de la P.A.
5. A los individuos de 65 aos de edad en adelante, se les medir dos veces al ao la P.A.
106
7.-DIAGNOSTICO
El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin, deber acudir a confirmacin
diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, y sin cursar alguna enfermedad aguda. Se
considera que una persona tiene HAS, si la presin arterial corresponde a la clasificacin
sealada con anterioridad en esta Gua.
El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones,
tomadas al menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, o a travs de un periodo
ms prolongado, de acuerdo con el criterio del mdico, en cuyo caso es recomendable el
107
monitoreo ambulatorio. Cuando la P.A. sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas

de HAS, se utilizar el valor ms alto para clasificarlo.
8.-TRATAMIENTO Y CONTROL
El tratamiento tiene como propsito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las
complicaciones agudas y crnicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la
mortalidad por esta causa.
108
En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS, etapas 1 y
2.
Los casos de HAS etapa 2, ms complicaciones cardiovasculares, o bien HAS etapa 3, con
HAS secundaria, y los casos de HAS asociada al embarazo, como la enfermedad
hipertensiva del embarazo, sern referidos al especialista para su atencin.
Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que
interfieran con la HAS, y en general, todos aquellos pacientes, que el mdico de primer
contacto as lo juzgue necesario.
109
El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no

farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, y la vigilancia de
complicaciones.
Metas
1. La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90 y, en el caso de las
personas con diabetes, mantener una P.A. <130-85.
2. Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un IMC <25;
colesterol <200 mg/dl; y evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de sodio, y alcohol.
110
En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente ser de carcter no

farmacolgico, durante los primeros doce y seis meses respectivamente.
Educacin del paciente.
El control de la hipertensin arterial requiere la modificacin de los factores de riesgo
anteriormente sealados y, en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento
farmacolgico.
111
Para tal propsito, es indispensable incorporar la educacin del enfermo como parte del
tratamiento.
El paciente ser debidamente informado acerca de los aspectos bsicos de la hipertensin
arterial y sus complicaciones, factores de riesgo, manejo no farmacolgico, componentes y
metas del tratamiento, prevencin de complicaciones, y la necesidad de adherencia al
tratamiento.
112
La persona con presin normal alta tambin debe ser objeto de educacin, para establecer
los cambios necesarios en su estilo de vida.
Grupos de Ayuda Mutua.
Con el propsito de propiciar el autocuidado de su padecimiento, se fomentar la
participacin de los pacientes en los grupos de ayuda mutua existentes en la unidad. Estos
grupos de ayuda mutua deben servir para facilitar la educacin y la adopcin de estilos de
vida saludables, como actividad fsica, alimentacin idnea, control del consumo de sal,
alcohol, tabaco, y cumplimiento de las metas de tratamiento.
113
Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes dentro de estos grupos,
a fin de facilitar el manejo no farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico.
1. Aspectos generales.
El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clnico,
tomando en cuenta el modo de accin, las indicaciones y las contraindicaciones, los
efectos adversos, las interacciones farmacolgicas, las enfermedades concomitantes y el
costo econmico.
114
En la mayor parte de los pacientes, el frmaco inicial debe administrarse a bajas dosis,
aumentndolas gradualmente hasta la dosis mxima recomendable, de acuerdo con la
respuesta clnica del enfermo.
En condiciones ptimas, una sola dosis diaria de un frmaco debe mantener su accin
durante 24 horas, conservando por lo menos el 50% de su efectividad al trmino de esas
24 horas. Una dosificacin dos veces al da tambin puede proporcionar un control
similar, existiendo, sin embargo, mayor riesgo de que el paciente pase por alto alguna
toma del medicamento.
115
Se recomienda la combinacin de dos frmacos de diferentes clases a dosis bajas

cuando no se logran las metas con un solo frmaco, ya que pueden lograr mayor eficacia
que un solo frmaco, reduciendo as el riesgo de efectos adversos como se muestra en el
apndice normativo g.
2. Aspectos especficos.Los grupos de medicamentos recomendables, son diurticos
tiazdicos, betabloqueadores, vasodilatadores directos, antagonistas alfa centrales, calcioantagonistas, inhibidores de la ECA, y antagonistas de receptores de angiotensina.
116
II. A menos que existan contraindicaciones o el mdico no lo juzgue apropiado, se

recomienda iniciar el tratamiento del paciente de reciente diagnstico con un diurtico o un
beta-bloqueador a dosis bajas, haciendo ajustes en la dosis de acuerdo con la evolucin
clnica del paciente.
117
Si se logra el adecuado control durante un ao, el mdico evaluar la conveniencia de

reducir paulatinamente la dosis; incluso hasta suprimir el medicamento, si las
modificaciones en el estilo de vida son suficientes para controlar la P.A.
3. Pacientes mayores de 65 aos.
La meta del tratamiento debe ser la misma que en pacientes de menor edad, aunque
puede establecerse una meta transitoria <160 mm de Hg en pacientes con hipertensin
sistlica muy elevada, a fin de evitar efectos indeseables como por ejemplo: hipotensin
ortosttica.
118
El tratamiento ser iniciado con manejo no farmacolgico, especialmente mediante

reduccin de la sal, control de peso, actividad fsica y disminucin del consumo de
alcohol.
En caso de agregar algn frmaco al tratamiento no farmacolgico, se recomienda utilizar
en primer lugar una tiazida, o un beta-bloqueador en combinacin con tiazida a dosis
bajas. La dosis inicial debe ser aproximadamente la mitad de la que se recomienda a
pacientes de menor edad, y se ajustar gradualmente hasta llegar a una dosis moderada.
4. Hipertensin durante el embarazo.
119
Se considera que una mujer tiene HAS crnica, si sta ha sido identificada antes del
embarazo, o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin.
Los diurticos y la mayor parte de los antihipertensivos, con excepcin de los inhibidores
de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, que se hayan utilizado
previamente al embarazo, pueden seguir siendo utilizados durante la gestacin. Se
insistir en el control del peso y en la reduccin del consumo de sal.
5. Diabetes.
120
El tratamiento inicial debe ser basado en la modificacin del estilo de vida, especialmente
control de peso, a fin de lograr una reduccin por abajo de 130/85 mm de Hg. Para los
casos en que el paciente padezca adems, de diabetes, se deber proporcionar
tratamiento conforme se establece en la Gua diagnstica y teraputica de la diabetes.
En caso de iniciarse el tratamiento farmacolgico, es recomendable la utilizacin de
diurticos (excepto cuando los pacientes presenten microalbuminuria), los inhibidores de
la ECA, betabloqueadores y antagonistas del calcio, suprimen la respuesta adrenrgica
enmascarando hipoglucemias, por lo que se debe de tener cuidado en su manejo.
121
6. Dislipidemias.
122
Como las modificaciones de los estilos de vida constituyen el manejo inicial, debe
ponerse nfasis en el control de peso, la reduccin del consumo de grasas saturadas,
colesterol, sal y alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica.
Los diurticos del tipo de las tiazidas a dosis bajas (6.25 a 12.5 mg), no se asocian a
alteraciones metablicas (efectos adversos sobre los niveles de lipoprotenas), que se
observan con los diurticos de asa.
Aunque los betabloqueadores pueden tener efectos transitorios sobre las lipoprotenas,
tambin se utilizan debido a su efectividad.
123
7. Urgencias hipertensivas.
Las urgencias hipertensivas son situaciones extremas infrecuentes, que requieren
reduccin inmediata de la presin arterial, para prevenir o limitar el dao a los rganos
blanco.
Las urgencias mayores, como encefalopata hipertensiva y hemorragia intracraneal, por
su gravedad no corresponden al primer nivel de atencin, debiendo ser referidas
inmediatamente a un segundo o tercer nivel de atencin.
124
En esta situacin, se utilizarn frmacos de accin rpida, como betabloqueadores de

accin corta, inhibidores de la ECA y calcio-antagonistas, especficamente nifedipina por
va oral.
La sola elevacin de la P.A., en ausencia de sntomas o de daos a los rganos blanco,
no se considera como urgencia. El uso de nifedipina sublingual no debe realizarse de
manera indiscriminada, por el riesgo de provocar eventos isqumicos, de tipo cerebral y
miocrdico.
125
La notificacin de los casos de hipertensin arterial diagnosticados bajo los procedimientos
de esta Gua debern efectuarse conforme a las disposiciones aplicables en materia de
informacin para la vigilancia epidemiolgica conforme a lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.
10.-APENDICES
126
Procedimiento bsico para la toma de la P.A.

Aspectos generales:
La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en

reposo.
127
El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y

refrescos de cola, por lo menos 30 minutos antes de la medicin.
No deber tener necesidad de orinar o defecar.
Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.
128
Posicin del paciente:

La P.A. se registrar en posicin de sentado con un buen soporte
para la espalda, y con el brazo descubierto y flexionado a la altura
del corazn.
En la revisin clnica ms detallada y en la primera evaluacin del
paciente con HAS, la P.A. debe ser medida en ambos brazos y,
ocasionalmente, en el muslo. La toma se le har en posicin sentado,
129
supina o de pie con la intencin de identificar cambios posturales

significativos.
Equipo y caractersticas:
Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en
caso contrario un esfigmomanmetro aneroide recientemente
calibrado.
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud
del brazo y la cmara de aire del interior del brazalete deber tener
130
una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la

circunferencia del mismo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre
13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm.
Tcnica:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del
menisco de la columna de mercurio.
131
Se asegurar que el menisco coincida con el cero de la escala, antes

de empezar a inflar.
Se colocar el brazalete, situando el manguito sobre la arteria
humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del
pliegue del codo.
Mientras se palpa la arteria humeral, se inflar rpidamente el
manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por
palpacin el nivel de la presin sistlica.
132
133
Se desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del

estetoscopio sobre la arteria humeral.
Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40 mm de Hg por
arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una
velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg.
La aparicin del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presin
sistlica y, el quinto,a presin diastlica.
134
Los valores se expresarn en nmeros pares.

Si las dos lecturas difieren por ms de cinco mm de Hg, se realizarn
otras dos mediciones y se obtendr su promedio
Metas mnimas del tratamiento y criterios para evaluar el grado de control.
135
Metas del tratamiento
Bueno
Regular
Malo
<140/90
140/90-160/95
>160/95
Colesterol total (mg/dl)
<200
200-239
>240
IMC (kg/m2)
<25
25-27
>27
P.A. mm de Hg
Sodio
<2400 mg/da
136
Alcohol
<30 ml/da
Tabaco
Evitar este
hbito
137
138
Principales frmacos antihipertensivos.

Medicamento
Dosis habitual* mg/da

(frecuencia/da)
Principales efectos secundarios
139
Diurticos (lista parcial)

Clortalidona
12.5-50 (1)
Hidroclorotiacida
12.5-25 (1)
Agentes ahorradores de
potasio
Clorhidrato de espironolactona
Hipercalemia
25-100 (1)
Ginecomastia
140
Alfa- bloqueadores
Clorhidrato de prazosina
Hipotensin postural
2-30 (2-3)
Beta-Bloqueadores
Tartrato de metoprolol
50-300 (2)
Broncoespasmo, bradicardia,
insuficiencia cardiaca, puede
enmascarar a la ipoblusemia
inducida por insulina, alteraciones
de la circulacin perifrica,
141
insomnio, fatiga, disminucin de la

tolerancia al ejercicio fsico,
hipertrigliceridemia excepto en los
agentes con actividad
simpaticomimtica intrnseca.
142
Medicamento
Dosis habitual* mg/da

(frecuencia/da)
Principales efectos secundarios
Antagonistas del calcio

143
Nohidropiridncos
Clorhidrato de verapamil
Alteraciones de la conduccin,
disfuncin sistlica, hiperplasia
gingival
90- 480 (2)
Dihidropiridnicos
Felodipina
Constipacin
Edema de la rodilla, cefalea,
hipertrofia gingival.
2.5-20 (1)
144
Nifedipina
30-120 (1)
Inhibidores ECA
Tos comn; rara vez angioedema

hipercalemia, rash, prdida del
sabor, leucopenia.
Captopril
25-150 (2-3)
Maleato de enalapril
5-40 (1-2)
145
Lisinopril
5-40 (1)
Bloqueador del receptor de

Angiotensina II
Losartn potsico
Angioedema Infrecuente,
hipercalemia.
25-100 (1-2)
146
* Estas dosis pueden variar y deben ser actualizadas por el mdico.
147
148
Interaccin de algunos agentes con el tratamiento antihipertensivo.

Tipo de
medicamento
Diurticos
Aumenta la eficacia
Diurticosos que actan
en sitios distintos del
nefrn (ejem: furosemida
+ tiazidas)
Disminuye la eficacia
Agentes
Resinas de intercambio
inico.
AINE*
Esteroides
Efecto sobre otros

medicamentos
Los diurticos aumentan
los niveles sricos de
litio.
Los agentes ahorradores
de potasio exacerban la
149
Betabloqueadores
Cimetidina, Quinidina y
alimentos (betabloqueadores
metabolizados
hepticamente).
AINE*
Supresin de
clonidina
Agentes que
inducen enzimas
hepticas, incluyendo
rifampicina y
fenobarbital
hipercalemia debido a
los inhibidores de la
ECA.
El clohidrato de
propanolol induce a las
enzimas hepticas a
incrementar la
eliminacin de los
medicamentos que
tienen vas metablicas
comunes.
150
Los betabloqueadores
pueden enmascarar y
prolongar la
hipoglucemia inducida
por la insulina.
El bloqueo cardiaco
puede ocurrir con
antagonistas de calcio
del grupo de la
nodihidropiridinas.
Los simpaticomimticos
151
pueden causar
vasoconstriccin.
Inhibidores de
la ECA
Cloropromacina
AINE*
Anticidos
Disminucin de la
absorcin por los
alimentos
Los inhibidores de la
ECA pueden aumentar
los niveles sricos
de litio.
Los inhibidores de la
ECA pueden exacerbar
los efectos de
hipercalemia de los
152
ahorradores de potasio.
Antagonistas del
calico
Jugo de toronja (algunos

dihidropiridnicos)
Cimetidina o
ranitidina (calcio
antagonista
metabolizado
hepticamente)
Medicamentos que
inducen enzimas
hepticas, incluyendo
rifampicina y
fenobarbital
Aumento de los niveles

de ciclosporina+ con
clorhidrato de diltiazem,
clorhidrato de verapamil
o clorhidrato de
nicardipina (pero no con
la felodipina, isradipina o
nifedipina).
Los nodihidropiridnicos
153
aumentan los niveles de

otros agentes
metabolizados por el
mismo sistema de
enzimas hepticas,
incluyendo la digoxina,
quinidina, sulfonil-ureas
y teofilina.
El clorhidrato de
verapamil puede
disminuir los niveles
sricos
154
de litio.
La prazosina puede
disminuir la eliminacin
de clorhidrato de
verapamil.
Alfabloqueadores
Agonistas
centrales y
bloqueadores
Alfa2 perifricos
neuronales
Antidepresivos tricclicos (y
probablemente fenotiacinas)
La metildopa
puede aumentar
los niveles
sricos de litio.
155
Inhibidoresde
Monoaminoxidaza
Los simpatomimticos o
antagonistas
fenotizina,
monosulfato de
guanetidina o sulfato
de guanadrel.
La gravedad
de la supresin
del clohidrato de
clonidina puede
ser aumentada
por los betabloqueadores.
Muchos
anestsicos se
potencializan
con clorhidrato
156
de clonidina .
AINE: * Antiinflamatorios no esteroideos.

+ La interaccin tiene un beneficio clnico y econmico, porque retardan el progreso de la
aceleracin de la aterosclerosis en los receptores de trasplante de corazn y reducen la
dosis diaria requerida de ciclosporina.
157
Combinacin de medicamentos.
Medicamento
158
Bloqueadores beta-adrenrgicos y diurticos

- Atenolol, 50 o 100 mg/clortalidona, 25 o 12.5 mg
- Metoprolol, 100 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
Inhibidores de la ECA y diurticos
- Captopril, 50 o 25 mg/hidroclorotiacida 25 o 12.5 mg
159
- Meleato de enalapril maleate, 20 o 10 mg/hidroclorotiazida, 12.5 o 25 mg

- Lisinopril, 20 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
Antagonistas receptores de angiotensina II y diurticos
- Losartn potsico, 50 mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg
160
161
Lineamientos generales para mejorar la adherencia teraputica.

Vigile los signos de falta de adherencia.
162
Establezca al paciente, con claridad, las metas del tratamiento.

Informe al paciente y a su familia, sobre la enfermedad y el tratamiento.
Recomiende la toma de P.A. en el hogar.
Mantngase en comunicacin con su paciente.
Elija un rgimen teraputico econmico y sencillo.
Estimule las modificaciones al estilo de vida.
163
Ayude al paciente a que la toma del medicamento forme parte de sus

actividades cotidianas.
Prescriba, de preferencia, medicamentos de accin prolongada.
Si el medicamento seleccionado no funciona, emplee otro.
Haga los ajustes necesarios para prevenir o minimizar los efectos adversos.
Aada en forma gradual, medicamentos efectivos y bien tolerados, en dosis
164
suficientes para alcanzar la meta del tratamiento.

Estimule una actitud positiva sobre el logro de la meta del tratamiento.

165
Se otorgan de 1 a 3 das de incapacidad por hipertensin arterial no complicada.

Se referir a tercer nivel en casos de hipertensin arterial secundaria.
166
HIPERTENSION ARTERIAL
167
Manejo no farmacolgico:
Aproximadamente 12 meses HAS I / 6 meses HAS II
No se alcanza la meta:<140/90 mmHg

(para los diabticos (135/85mmHg)
168
Manejo farmacolgico:
Conviene iniciar a dosis bajas, con un medicamento que tenga accin durante 24 hrs.,
aumentando progresivamente la dosis de acuerdo con la edad y la respuesta del paciente
Se recomienda un diurtico o un beta bloqueador o una combinacin de ambos como
primera eleccin
No se alcanza la meta:<140/90 mmHg

169
Si el paciente tolera bien el primer

frmaco, prescribir combinacin
Si el paciente muestra efectos adversos

al primer frmaco, indicar el de 1era.
eleccin
No alcanza la meta
170
Utilizar otro frmaco o combinacin
No se alcanza la meta
171
Referir al especialista, el cual administrar combinacin de frmacos
172
3.- DIABETES MELLITUS
173
INDICE
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
174
3.-DEFINICIONES
4.-GENERALIDADES
5.-MEDIDAS DE PREVENCIN
6.-DIAGNOSTICO
7.-TRATAMIENTO
175
8.-APENDICE
176
177
DIABETES MELLITUS
1.-INTRODUCCION
Los cambios de estilo de vida producidos en los ltimos aos han modificado los patrones
de enfermedad y de muerte en Mxico. Adems de los cambios en el estilo, la mayor
esperanza de vida es factor importante en dicha modificacin. Los sistemas de salud han de
responder a la necesidad de cambio y ser capaces de adoptar estrategias nuevas ante los
178
problemas de salud actuales, no slo para satisfacer la creciente demanda de los enfermos
diabticos, sino para modificar las tendencias de estos padecimientos que pueden
prevenirse.
Con base en los resultados obtenidos en la encuesta nacional de enfermedades crnicas no
transmisibles, 8.2% de la poblacin de 20 a 69 aos padece diabetes mellitus, 68.7% de
ellos tiene conocimiento de su padecimiento y en 31.3% fue hallazgo de la encuesta.
Existen otros padecimientos de origen metablico que se asocian con la diabetes mellitus y
que probablemente se relacionen con resistencia a la insulina; tal es el caso de la
hipertensin arterial que se presenta en 23.8% de la poblacin, la obesidad en 21.5%, la
179
microalbuminuria en 11.7%, la hipercolesterolemia en 8.3%, la enfermedad renal en 3.5% y

la gota en 3.2%. Lo que hace necesario buscar frmulas que incorporen a los sectores
pblico, social y privado que permitan enfrentar el problema creciente antes de que ste
rebase el sistema y lograr su solucin de una manera eficiente y efectiva.
Esto obliga a adecuar la prestacin de los servicios por el Sistema Nacional de Salud ante
los crecientes daos a la salud. La diabetes mellitus ocupa el primer lugar como causa de
muerte entre las enfermedades crnicodegenerativas y representa 16.7% de las
defunciones; adems, es la cuarta causa de mortalidad general con una tasa de 32.7 por
180
100,000 habitantes en 1991, la cual, comparada con la de 1980 , representa una variacin
absoluta de 11.67 puntos y 33.59% de variacin relativa.
La presente Gua seala las acciones preventivas a realizar bajo el enfoque de riesgo en
los niveles de prevencin que incluyen:
Combatir la obesidad, la desnutricin, el sedentarismo, el consumo de alcohol, el estrs;
otorgar consejo gentico en la prevencin primaria; realizar el diagnstico oportuno y el
tratamiento en la prevencin secundaria y limitar los daos en la terciaria.
181
Los beneficios que se esperan obtener son una reduccin de la mortalidad y de las
complicaciones que este padecimiento genera, pero sobre todo, elevar la calidad de vida de
los enfermos.
2.-OBJETIVO
Esta Gua es esencial para unificar los procedimientos y criterios de observancia en la
Unidad en la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus con el propsito de
182
asegurar una atencin adecuada y de calidad a los enfermos y proteger al pblico de los
riesgos derivados de las malas conductas en la prevencin y control de este padecimiento.
DIABETES MELLITUS
3.-DEFINICIONES
183
Angiopata. Enfermedad de vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) cuando se

presenta diabetes por largo tiempo. Existen dos clases de angiopata: macroangiopata y
microangiopata. En la macroangiopata se acumulan grasas y cogulos de sangre en los
grandes vasos sanguneos, se adhieren a las paredes de stos e impiden el flujo
sanguneo. En la microangiopata, las paredes de los pequeos vasos se rompen y
sangran, permiten el paso de protena y lentifican el flujo sanguneo por todo el cuerpo. Por
tanto, las clulas, las del ojo por ejemplo, no obtienen suficientes nutrientes y resultan
lesionadas.
184
Cetoacidosis diabtica. Es la diabetes grave incontrolable (nivel elevado de azcar en

sangre) que requiere tratamiento de urgencia. Se observa cuando la sangre carece de la
insulina necesaria o bien por la persona enferma, que no aplica una dosis suficiente de
insulina. El organismo utiliza como energa la grasa de reserva y se forman en la sangre
cuerpos cetnicos que al acumularse conducen a acidosis.
Neuropata. Enfermedad del sistema nervioso perifrico. Que afecta diferentes partes del
cuerpo principalmente en pies y/o piernas (con hormigueo y/o entumecimiento, neuropata
perifrica), visin doble, diarrea, paralisis de la vejiga, impotencia sexual (neuropata
autonmica).
185
4.-GENERALIDADES
La diabetes mellitus, comprende a un grupo heterogneo de enfermedades sistmicas,
crnicas, de causa desconocida, con grados variables de predisposicin hereditaria y la
participacin de diversos factores ambientales que afectan al metabolismo intermedio de los
hidratos de carbono, protenas y grasas que se asocian fisiopatolgicamente con una
deficiencia en la cantidad, cronologa de secrecin y/o en la accin de la insulina. Estos
defectos traen como consecuencia una elevacin anormal de la glucemia despus de
186
cargas estndar de glucosa e incluso en ayunas conforme existe mayor descompensacin

de la secrecin de insulina.
Estas enfermedades se acompaan, en grado variable, de complicaciones con compromiso
de vasos sanguneos pequeos (microangiopata) que se manifiesta como retinopata,
nefropata, etc.
Existe aceleramiento en el proceso de ateroesclerosis (macroangiopata), con mayor
predisposicin a infarto del miocardio, a obstruccin de las arterias cerebrales y de los
187
miembros inferiores. Son comunes las lesiones de la piel (dermopata), nervios (neuropata)
y el cristalino (cataratas).
La Diabetes mellitus se de acuerdo con la Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10), se clasifica de la manera
siguiente:
188
DIABETES MELLITUS
E10-E14 DIABETES MELLITUS.

E10.
Diabetes mellitus dependiente de insulina
E11. Diabetes mellitus no dependiente de insulina

E12. Diabetes mellitus relacionada con desnutricin
189
E13. Otras diabetes mellitus definidas.

E14. Diabetes mellitus no especificada
E15. Coma hipoglicmico no diabtico
E16. Otros trastornos de la secrecin interna del pncreas
190
Es necesario que las medidas preventivas de la diabetes mellitus sean dirigidas a:
1. Prevenir el desarrollo de la enfermedad en individuos susceptibles.
2. Mantener la salud y la calidad de vida de pacientes con diabetes, a travs de
educacin y cuidado efectivo del paciente.
191
3. Educar a mdicos, nutrilogos, enfermeras y trabajadoras sociales y otros trabajadores

de la salud para mejorar su eficiencia en el cuidado y educacin del paciente
dibtico.
4. Prevenir y controlar oportuna y eficientemente las complicaciones de la enfermedad.
5. Disminuir la mortalidad y el costo que representa esta enfermedad y sus
complicaciones.
6. Apoyar la investigacin encaminada a prevenir y controlar la diabetes.
192
Prevencin Primaria.
1. Es esencial que los programas encaminados a la prevencin primaria, se dirijan a
lograr cambios en el estilo de vida.
2. Estos programas sern de aplicacin a la comunidad en general, debiendo poner
nfasis especial en individuos con alto riesgo y en grupos escolares.
3. Los factores principales que deben evitarse incluyen: obesidad, desnutricin,
sedentarismo, consumo de alcohol, estrs severo y prolongado, uso injustificado de
193
medicamentos que afectan al metabolismo de los carbohidratos, tales como: tiazidas,

glucocorticoides, difenilhidantoina, bloqueadores beta-adrenrgicos, etc.
DIABETES MELLITUS
Prevencin Secundaria.
1. Deteccin temprana y tratamiento oportuno de la diabetes.
194
2. Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 aos que acuda a consulta a las
unidades de salud del sector pblico y privado.
3. No se debe realizar tamizaje masivo para identificar diabetes no diagnsticada (esto
no excluye los estudios realizados con fines epidemiolgicos y de medicina
preventiva). En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glucemia y,
en caso de duda, darse una carga de glucosa para investigar ms en detalle el
diagnstico.
195
4. El estudio de la glucemia despus de una comida no es apropiado.

5. El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresin del deterioro
de la tolerancia a travs de dieta, ejercicio, reduccin de peso y el uso de
hipoglucemiantes orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad
del proceso patognico en algunos casos.
Prevencin Terciaria.
1. Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes.
196
2. Cetoacidosis Diabtica. Mejorar el control glucmico, promoviendo al autocontrol con

una mejor instruccin a los pacientes y la comunicacin oportuna con el mdico.
3. Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educacin al respecto, la reduccin de los
factores de riesgo y la atencin oportuna de las lesiones por el mdico.
4. Ceguera. El control metablico ha sido efectivo para reducir esta complicacin. La
deteccin y tratamiento oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar la ceguera.
Es necesario capacitar a los mdicos que atienden pacientes con esta enfermedad a
reconocer las lesiones y referir tempranamente a los pacientes al oftalmlogo.
197
5. Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la poblacin y en

particular en el paciente diabtico, disminuir el hbito tabquico, detectar y tratar
oportuna y adecuadamente la hipertensin arterial y las alteraciones de los lpidos en
el paciente diabtico.
6. Enfermedad Renal. La reduccin del contenido de protenas de la dieta a un nivel
adecuado; el control de la hipertensin con drogas eficaces y el mejor control de la
diabetes pueden abatir la prevalencia y progresin de las lesiones y el deterioro de la
funcin.
198
7. Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de la

concepcin es indispensable. El control durante el embarazo pudiera
evitar
malformaciones cuando se instituye desde el principio del mismo; igualmente
contribuye a disminuir complicaciones maternas (eclampsia, polihidramnios,
infecciones etc.) y fetales (inmadurez, hipoglucemia entre otros).
199
DIABETES MELLITUS
Se realizar deteccin de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres, especialmente las de alto
riesgo.
6.-DIAGNOSTICO
El control de la diabetes mellitus comprende la identificacin, el tratamiento del paciente, el
registro y seguimiento del caso.
200
La identificacin del paciente con diabetes mellitus se debe llevar mediante la

comprobacin del diagnstico, lo cual requiere cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Elevacin franca de los niveles de glucosa sangunea en sujetos con cuadro clnico.
2. Elevacin de glucosa de ayunas en ms de una ocasin.
3. Curva de tolerancia a la glucosa anormal en ms de una ocasin.
201
Se requiere que el tratamiento de la diabetes mellitus se lleve a cabo a travs de los

recursos siguientes:
1 Educacin
. Se requiere que la educacin al personal, enfermos y su familia incluya los siguientes
temas: generalidades, nutricin, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y
procedimientos de evaluacin cotidiana.
202
. Debe contarse con miembros del grupo especialmente interesados y adiestrados en

la educacin del paciente diabtico, idealmente debe contarse con una enfermera
especializada que participe en el proceso educativo y en la atencin de la
enfermedad. Debe propugnarse por la organizacin de grupos integrales, al menos
en el tercer nivel de atencin, en los que se impartan cursos y se desarrollen
materiales de utilidad en la poblacin general de diabticos.
. Organizar y desarrollar un sistema de formacin de capacitadores
203
. Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos

organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados
por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemas. Posteriormente
estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otros
educadores que deben ser profesionales: mdicos, enfermeras, educadores en
actividad fsica, trabajadoras sociales y psiclogos.
204
DIABETES MELLITUS
2. Instruccin nutricional
Metas generales del manejo nutricional.
205
. Es necesario que los principios generales de nutricin sean los mismos para la
poblacin general y para pacientes con diabetes mellitus.
. Mejorar los niveles de glucemia y lpidos sanguneos.
. Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, da
con da, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y
conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de
insulina.
206
. Promover hbitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la

composicin de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentes.
Metas particulares del manejo nutricional.
. Coordinar el ejercicio y el horario de accin de la insulina con la absorcin y el
metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulina.
. Adaptar la cantidad de energa (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiolgico, sexo
y costumbres.
207
. Mantener una velocidad de crecimiento normal en nios y adolescentes y conseguir y

mantener un peso adecuado en adolescentes y adultos.
. Mantener un estado nutricional ptimo de la diabtica embarazada, el feto y la madre
lactante.
. Determinar la composicin de las comidas y la proporcin de nutrimentos
(carbohidratos, protenas, grasas, contenido de sodio y otros elementos), de acuerdo
con las necesidades y enfermedades asociadas.
208
. La cantidad de kilocaloras (energa) de la dieta debe ajustarse para conseguir un peso

corporal en relacin a la estatura, sexo y ser suficiente para las necesidades de energa
de cada paciente, estos requerimientos estn modificados por la edad (requerimientos
adicionales por crecimiento), actividad fsica, presencia de embarazo o lactancia.
. En condiciones de peso subnormal o en casos de obesidad, en ocasiones las
recomendaciones se desvan de las recomendaciones generales, sobre todo en sujetos
con una gran desnutricin. La tendencia, en general, es a prescribir los requerimientos
calricos de acuerdo con el peso deseable.
209
DIABETES MELLITUS
Proporcin de Nutrimentos
210
Es necesario que la composicin de nutrimentos sea la siguiente:

a. Carbohidratos, 50 a 60 por ciento del total de Kcal.
b. La tendencia es a seleccionar 55%. Principalmente como carbohidratos complejos.
c. Con un contenido de fibra, principalmente soluble de por lo menos 35g/da o 25g/1000
Kcal. Se recomienda que se adicionen los alimentos ricos en fibra gradualmente ya
que la introduccin rpida de la fibra en la dieta puede producir diarrea y meteorismo.
211
d. La limitacin de la ingestin de azcares simples es necesaria en lamayora de los

pacientes.
e. Protenas: ingerir 0.8g/kg/da (aunque en general se juzgan apropiadas 12-20 por
ciento del total de caloras como protenas).
f. En casos con crecimiento acelerado, embarazo o lactancia se agregan
aproximadamente 30 gramos. Lo anterior significa una reduccin en el consumo
habitual de protena en algunos grupos humanos. Esta reduccin en la cantidad se ha
212
hecho en funcin de su papel en el dao renal, probablemente por aumento de la

presin intraglomerular en pacientes con diabetes tipo I. Esto se ha puesto en duda en
pacientes con diabetes tipo II. Esta cantidad de protena debe ser aun menor en casos
con nefropata.
g. Grasas: la dieta llamada de fase I de la American Heart Association (contenido de
grasa 30% del contenido total de Kcal., < 10% de grasas saturadas, 10-15% de
monoinsaturadas, < de 10% de poli-insaturadas y menos de 300 mg. de
colesterol/da ) se recomienda en la prescripcin del diabtico.
213
h. La recomendacin de contenido de sodio es de menos de 3 g/da o 1 g/1000 Kcal. de

acuerdo con las enfermedades asociadas.
i. Alcohol: es esencial que en las personas, diabticas o no diabticas, se limite el
consumo de alcohol a 1-2 equivalentes, 1 o 2 veces por semana, y no debe ingerise si
no es con comida.
3. Ejercicio Fsico
Es necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de ajustarse
a cada caso en particular.
214
DIABETES MELLITUS
215
7.-TRATAMIENTO
Conceptos generales de tratamiento de las personas con diabetes.
.Es necesario un control metablico ptimo pues ste se asocia con menos
complicaciones. Se debe perseguir el mejor control posible en lmites que no impliquen
hipoglucemias graves o frecuentes, niveles excesivos de insulina, imponer al paciente
216
restricciones dietticas poco realistas o esquemas de autocontrol y/o teraputica

incompatibles con una buena calidad de vida.
.Los principales elementos a considerar para establecer un esquema adecuado de
tratamiento incluyen : Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolucin, control
metablico, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud
del paciente ante la enfermedad, capacidad econmica, aspectos socioculturales y de
trabajo, situacin familiar
217
El tratamiento con medicamentos debe indicarse slo en pacientes que no se han

controlado con dieta y ejercicio. Los medicamentos disponibles son: sulfonilureas,
biguanidas, sulfonilureas ms biguanidas, insulina
Las sulfonilureas estn indicadas en el enfermo diabtico no dependiente de insulina y
comprenden: tolbutamida, cloropropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida
Las sulfonilureas se dosificarn con base en los esquemas de administracin que a
continuacin se sealan:
218
. Tolbutamida [presentacin en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapetico de 250 mg a

3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.
. Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapetico de 2.5 mg a 20 mg. Se administra
en 1, 2 o 3 tomas.
.Glipizida (tabletas de 5 mg). Rango terapetico de 5 mg. A 15 mg. Se administra en 1,2 o
3 tomas.
Biguanidas
219
.Fenformn (tabletas de 25 mg y cpsulas de 50 mg de liberacin prolongada). El fenformn,

no est indicado en todas las situaciones que se mencionaron para las sulfonilureas. No
debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulacion del medicamento, la
produccion excesiva o la depuracion disminuida de lactato como: Insuficiencia Hepatica,
Insuficiencia Renal, ingestion de alcohol, estado de choque, presencia de infecciones
graves, colapso cardiocirculatorio, deshidratacion marcada. La administracion del fenformn
se hace a dosis de 25 a 100 mg/dia repartidos en 1, 2 o 3 tomas.
220
DIABETES MELLITUS
.Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida estn indicados en los pacientes que han
fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola.
Glibenclamida fenformin
221
Glibenclamida metformin
.Estas combinaciones, al igual que las biguanidas o sulfonilureas, no deben
utilizarse en
los casos que fueron mencionados para cada uno de los medicamentos por separado.
.Las combinaciones, al igual que las sulfonilureas y biguanidas se deben administrar
despues de las comidas de la manera siguiente:
Glibenclamida Fenformn (2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformin por
tableta), 1 a 3 tabletas/dia repartidas en 1, 2 o 3 tomas.
222
Insulina.
Equilibrio entre dieta, ejercicio y medicamentos. Cuadro y origen de la hiperglucemia.
Cuadro, causa y tratamiento de la hipoglucemia. Mtodos de auto-control. Participacin de
los familiares. Complicaciones, causas, prevencin y control.
Las insulinas disponibles en nuestro pas son:
. Insulina humana de accin rpida. Insulinas de accin intermedia [NPH o lenta].
223
. Insulina bovina de accin rpida. Insulina de accin intermedia [NPH o lenta].

La insulina de accin rpida se utiliza como nico tratamiento en complicaciones
metablicas agudas [cetoacidosis o descontrol hiperosmolar]; en el descontrol en presencia
de factores de estrs o despus de intervenciones quirrgicas; en el periodo alrededor del
parto.
Se puede usar en combinacin con insulinas de accin intermedia.
224
Cuando un paciente presenta cetoacidosis o descontrol hiperosmolar debe tratarse con

rehidratacin y reposicin de las prdidas, correccin del desequilibrio cido-bsico y
tratamiento de los factores precipitantes. Debe de obtenerse la informacin de laboratorio y
gabinete pertinentes en cada caso.
El mdico y/o la enfermera deben instruir al paciente en relacin con el manejo de la
insulina y la tcnica de su aplicacin. Debe prescribirse la insulina especificando
el tipo y el horario en que se debe administrar, as como los sitios que el paciente puede
utilizar para la administracin de la hormona.
225
El mdico y/o la enfermera deben indicar al paciente el tipo de exmenes a realizar y que
servirn para el ajuste de las dosis subsecuentes de la hormona, de acuerdo con un
esquema preestablecido.
DIABETES MELLITUS
8.-APENDICE
226
Lineamientos para calcular requerimientos calricos.
E D AD
0 - 12 AOS
12 - 15 AOS
Nias
REQUERIMIENTOS CALORICOS
1000 Kcal para el primer ao + 100 Kcal

por cada ao, por encima del primero.
1500 a 2000 Kcal + 100 Kcal/ao por arriba de los
12 aos
227
Nios
15 - 20 AOS
Mujer
Hombre
AD U LTO
Activo fsicamente
Moderadamente activo
2000 a 2500 Kcal + 200 Kcal/ao por arriba de los

12 aos
25 - 30 Kcal/Kg de peso deseable

228
Sedentario
Sedentario, mayor de 55
aos, obeso y/o inactivo
E M BARAZ ADAS
Primer trimestre

20 Kcal/Kg de peso deseable
15 - 30
deseable *
Kcal/Kg
de
peso
229
Segundo y tercer trimestres
30 - 35
deseable
Kcal/Kg
de
peso
Lactancia
30 - 35
deseable
Kcal/Kg
de
peso
Las caloras pueden reducirse ligeramente si existe obesidad, cuando ha habido aumento
excesivo de peso tempranamente o en casos con un estilo de vida sedentario.
230

La incapacidad depender de la gravedad de la enfermedad.
Ser referido a tercer nivel en caso de requerir medidas diagnsticas o teraputicas de
especialidad a nivel oftalmolgico, vascular, renal o en pacientes con embarazo complicado.
231
DIABETES MELLITUS
Prevencin y control
232
Evaluacin
cada 6
meses
Deteccin:
Familiares con diabetes mellitus, obesidad, hipertensin hiperlipidemia
ndice de masa corporal
Intolerancia a la glucosa previa
Control
de
TA > 140/90
factores
Macrosoma
de riesgo
Diabetes gestacional
233
Normal
Glucemia en ayunas
Glucemia posprandial
Perfil lipdico
Diagnstico de sndrome metablico
Tratamiento
Glucemia en ayunas > 126
234
Curva tolerancia a la glucosa > 280

Hemoglobina glucosilada > 7
Correccin de dieta y ejercicio
Reduccin masa corporal
Glucemia en ayunas > 126
Tratamiento farmacolgico
235
236
237
4.- ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INDICE
238
1.- INTRODUCCION
2.- OBJETIVO
3.- DEFINICIONES
4.- PREVENCION Y CONTROL
239
5.- DIAGNOSTICO
6.- TRATAMIENTO
7.- INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMOS
240
241
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
1.-INTRODUCCION
La diarrea, o pasaje repetido de deposiciones acuosas, es uno de los motivos ms
frecuentes de consulta en la prctica peditrica ambulatoria. Se estima que hay 125
millones de casos de diarrea por ao en el mundo, y el 50% de estos pacientes ingresan de
242
emergencia al hospital. Por lo tanto, est entre las principales causas de morbilidad y
mortalidad en el mundo, siendo su mayor incidencia entre los 6 meses y los 2 aos de
edad, particularmente entre los nios que viven en medio de pobreza, educacin
insuficiente y saneamiento inadecuado. En los pases en desarrollo, las diarreas causan 3
millones de muertes en la edad peditrica por ao.
La diarrea es fuente constante de problemas de alimentacin, la mayora de ellos
relacionados a mitos o creencias y es el principal responsable de la malnutricin calrico
proteica infantil y la morbilidad asociada a ella.
243
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene por objeto establecer los criterios que deben seguirse para la prevencin y
el control de las enfermedades Diarreicas Agudas, sobre todo entre en la poblacin
peditrica.
244
3.-DEFINICIONES
1. Deposiciones: evacuaciones intestinales
2. Deshidratacin- prdida excesiva de lquidos y electrolitos del cuerpo.
3. Desnutricin: estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible
que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su
utilizacin por las clulas del organismo.
245
4. Diarrea: Enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada

por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas.
5. Diarrea aguda: tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24
horas, por menos de dos semanas
246
6. Diarrea persistente: tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24

horas por ms de dos semanas
7. Disentera: evacuaciones con moco y sangre
8. Factores de mal pronstico: variables para identificar que un nio con enfermedad
247
diarreica tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y

consecuentemente, de morir. Dichas variables son: menor de dos meses,
desnutricin, muerte previa de un menor de cinco aos en el mismo hogar, madre
analfabeta o menor de 17 aos de edad, dificultad para trasladarse a la unidad, y
menor de un ao con bajo peso al nacer.
9. Gasto fecal elevado: ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos de
heces por kilogramo de peso, por hora.
10. Orientacin alimentaria: conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica,
248
cientficamente validada y sistematizada, sobre las caractersticas de los alimentos y

la alimentacin; para favorecer una alimentacin correcta a nivel individual, familiar o
colectivo, tomando en cuenta sus condiciones fsicas, econmicas y sociales; la
adquisicin, conservacin, manejo, preparacin y consumo, as como la
disponibilidad y acceso de los alimentos.
11. Terapia de hidratacin oral: administracin, por la boca, de lquidos seguros y vida
suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin.
249
4.-PREVENCION Y CONTROL
El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las
madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin. Tales medidas
pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la
enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor
importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis
250
meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado

de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea.
Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son:
1. Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin
2.
3. Lactancia materna exclusiva, durante los primeros 4 a 6 meses de vida
4. Mejoramiento de las prcticas de ablactacin
251
5. Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo

higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con
diarrea
6. Vacunacin contra el sarampin

252
7. Administracin de vitamina A como suplemento, que juega un papel central en la

resistencia inmunolgica a la infeccin
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones
principales: la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de
cereal y vida suero oral, as como el mantener la alimentacoin habitual. Ambas acciones
evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera est orientada a
que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la presencia de
complicaciones.
253
Las enfermedades diarreicas de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se

clasifican en : casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por
deshidratacin.
El caso sin deshidratacin es aquel que presenta generalmente menos de cuatro
evacuaciones lquidas en 24 horas, en ausencia de vmito, sin signos clnicos de
deshidratacin.
El caso con deshidratacin es aquel que presenta dos o ms de las siguientes
manifestaciones clnicas:
254
1. Inquieto o irritable
2. Ojos hundidos, llanto sin lgrimas
3. Boca y lengua secas, saliva espesa
4. Respiracin rpida
5. Sed aumentada, bebe con avidez
255
6. Elasticidad de la piel mayor o igual de dos segundos

7. Pulso rpido
8.
9. Llenado capilar de 3 a 5 segundos
10. Fontanela anterior hundida (lactantes)
256
El caso con choque hipovolmico es aquel que presenta dos o ms de las siguientes
manifestaciones:
1. Inconsciente o hipotnico
2. No puede beber
257
3. Pulso dbil o ausente

4. Llenado capilar mayor de 5 segundos
5.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
1. Tres o ms evacuaciones fecales lquidas o semilquidas por da (que constituye un
cambio en el patrn defecatorio habitual del nio), de inicio brusco y curso progresivo.
258
2. Las evacuaciones diarreicas pueden contener moco y sangre visibles a simple vista; en
estos casos, la denominacin que se emplea es disentera.
3. Nuseas y vmitos preceden o acompaan frecuentemente
particularmente en las gastroenteritis de origen viral.
las
diarreas,
4. Fiebre puede estar presente; sin embargo, slo en la disentera, sobre todo la debida a
Shigella, la fiebre es alta y domina el cuadro clnico.
259
5. Dolor abdominal ocurre slo ocasionalmente, excepto en el clera y la disentera donde

el paciente puede presentarse con clicos intensos o calambres abdominales.
Examen Fsico:
1. Sed aumentada, irritabilidad y disminucin del turgor de la piel (signo de pliegue
positivo) son los signos ms especficos y sensibles de deshidratacin, condicin que
debe evaluarse siempre en todo caso que consulta por diarreas.
2. En los casos con deshidratacin grave, adems de los signos de deshidratacin ya
descritos, hay somnolencia, estupor o coma e incapacidad para beber lquidos.
260
Tabla. Evaluacin del estado de hidratacin del nio con diarrea aguda acuosa
OBSERVE
Condicin
Bien alerta
*Intranquilo,
*Letrgico o
irritable*
inconsciente;
flcido*
Ojos
Normal
Hundidos
Muy hundidos, secos
261
Lgrimas
Boca y lengua
Sed
EXPLORE
Signo del
pliegue
DECIDA
Presentes
Hmedas
Toma normal,
sin sed
Ausentes
Secas
*Sediento, toma
vidamente*
Ausentes
Muy secas
*Toma mal o no es
capaz de tomar*
Desaparece
rpido
*Desaparece
lentamente*
Si presenta dos o ms
signos, incluyendo
por lo menos un
*Desaparece muy
lentamente*
Si presenta dos o
ms signos,
incluyendo por lo
No tiene
deshidratacin
262
*signo*: Tiene
deshidratacin
TRATE
Use Plan A
Use Plan B
menos un *signo*:
Tiene
deshidratacin
severa
Use Plan C
urgentemente
Los signos marcados con * * son los criterios mayores, los ms especficos y sensibles para
diagnosticar deshidratacin.
263
3. El examen sistemtico por rganos y regiones puede ser enteramente negativo; el

abdomen puede encontrarse excavado o balonado.
4. Puede documentarse prdida de peso si el nio tiene controles regulares de peso
corporal y se conoce el ms reciente.
5. Es importante la inspeccin de las heces para determinar la consistencia, el volumen y
la presencia o no de sangre o moco.
Exmenes Auxiliares:
264
1. Muy rara vez son necesarios para confirmar si hay o no deshidratacin.

2. La mayora de los casos se pueden manejar sin ayuda de exmenes auxiliares.
3. Cuando hay historia de sangre en las heces o fiebre alta ( 39C) puede ser de ayuda el
examen de leucocitos fecales (>20 PMN/campo de 400x) para confirmar la naturaleza
inflamatoria de la enfermedad; no siempre sangre en heces indica que hay disentera.
265
4. El cultivo de heces es de ayuda slo si se sospecha en Vibrio cholerae, Shigella o

Salmonella, siempre y cuando la muestra sea adecuadamente obtenida, transportada al
laboratorio de inmediato y sembrada sin prdida de tiempo en medios apropiados; an
as, como los resultados pueden tardar de tres a cinco das, el cultivo de heces suele
266
tener slo carcter confirmatorio y de valor epidemiolgico.

Diagnstico Diferencial:
1. Diarrea persistente: Si la diarrea empez como aguda pero no cesa habiendo
transcurrido al menos 14 das.
2. Disentera: Cuando la diarrea viene con moco y sangre, independientemente de la
duracin de la enfermedad.
3. Puede ser difcil decidir si hay o no diarrea en los recin nacidos puesto que
267
normalmente pasan deposiciones frecuentes y sueltas, sobre todo si estn recibiendo

leche materna; un cambio evidente en el patrn defecatorio puede ayudar; si gana peso
satisfactoriamente tambin ayuda; el examen de heces frescas para buscar reaccin
inflamatoria tambin puede ser de ayuda, cuando es positivo.
4. Hay numerosas causas no infecciosas que pueden presentarse con diarrea como parte
de un complejo clnico que incluye sntomas y signos de compromiso de otros rganos;
en estos casos el caso debe tratarse en base a la condicin clnica identificada como la
enfermedad de fondo, a menos que la diarrea sea de tal magnitud que represente en s
un riesgo para la salud del nio; ejemplos de esta condicin son: Sndromes de
268
malabsorcin intestinal, enfermedad celiaca y otros.

Se reconocen tres tipos clnicos de diarrea:
(i)
Diarrea aguda acuosa, cuando las evacuaciones son lquidas y no tienen moco o
sangre; es el ms comn y su peligro mayor es la deshidratacin, acidosis y prdida
de potasio;
(ii)
Disentera, cuando las evacuaciones diarreicas tienen moco y sangre; su peligro

mayor es la toxemia y la infeccin en s misma; y
269
(iii)
Diarrea persistente, que empieza como diarrea aguda acuosa pero no cesa despus
de 14 das o ms y cuyo mayor efecto sobre la salud es la malnutricin.
270
6.-TRATAMIENTO
271
El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de

tratamiento:
A. Plan A: para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con
atencin en el hogar
1. Continuar con la alimentacin habitual
2. Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar, as como vida
272
suero oral; de este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer

media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una taza (150 ml) y
administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada
evacuacin.
3. Capacitar a la madre a reconocer los signos de deshidratacin y otros de
alarma por enfermedades diarreicas: sed intensa, poca ingesta de lquidos y
alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en
evacuaciones; con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin
mdica en forma oportuna.
273
B. Plan B: para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la

unidad:
1. Administrar vida suero oral 100 ml por Kg de peso, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante 4 horas
274
2. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la

hidratacin oral ms lentamente
3. Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al plan A. En caso contrario, repetir
el plan B por otras 4 horas, de no existir mejora pasar al plan C
4. Si los vmitos persisten, existe rechazo al suero vida oral, o gasto fecal
elevado (ms de 10 g/Kg/hr o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar
con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de vida suero oral por
kilogramo de peso, por hora
275
276
C. Plan C: para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:

1. Iniciar inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con
solucin Hartman; si no se encuentra disponible, solucin salina isotnica al
277
0.9% de acuerdo al siguiente esquema:

PRIMERA HORA
50 ml/Kg
SEGUNDA HORA
25 ml/Kg
TERCERA HORA
25 ml/Kg
Evaluar al paciente continuamente. Si no mejora, aumentar la velocidad de infusin

Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administrase VO, a dosis de25
ml/Kg/hr, mientras sigue lquidos IV
278
Al completar la dosis IV, evaluar al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis,
o repetir plan C
Si se selecciona el plan A, observar durante dos horas para asegurarse de que el
responsable encargado del paciente pueda mantenerlo hidratado con VO y adems
alimentarlo en su domicilio
General:
1. Corregir o evitar la deshidratacin, acidosis y prdida de potasio es la piedra angular del
279
manejo inicial de todo nio con diarrea aguda acuosa; hecho esto, el nio debe recibir
alimentos nutritivos, basados generalmente en lo que acostumbra comer, incluyendo
leche, para evitar la desnutricin.
2. Los nios sin signos clnicos de deshidratacin pueden ser manejados ambulatoriamente
(Plan A) dndoles lquidos a libre voluntad despus de cada evacuacin diarreica y
alimentndolos con los alimentos de costumbre, ofrecidos, sin embargo, en ms
fracciones y ms frecuentemente; la madre del nio debe ser instruida acerca de los
signos de deshidratacin o de evolucin desfavorable (p.ej., aumento de la intensidad de
la diarrea o vmitos, aparicin de sed intensa, persistencia de la diarrea por ms de
280
cinco das) que deben guiarla para saber cundo regresar por atencin adicional; la
madre tambin debe ser educada en las medidas efectivas para evitar futuros episodios
de diarrea.
3. Para llevar a cabo adecuadamente el Plan B, el establecimiento de salud debe contar
con facilidades mnimas: Una habitacin cmoda y accesible, con bancas y mesas,
camilla para examen y servicio higinico; debe haber material educativo para explicar y
mostrar a las madres cmo pueden continuar el tratamiento en la casa; el personal
mnimo necesario est conformado por una enfermera y una tcnica de enfermera; un
mdico capacitado debera estar disponible aunque no en forma exclusiva, a menos que
281
la demanda sea alta.
4. Los nios gravemente deshidratados deben ser hospitalizados para tratamiento

endovenoso (ver ms abajo).
282
PLAN A
(Para tratar la Diarrea en el Hogar)
Use este plan para ensear a la familia a:
Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.
Explique las tres reglas para tratar diarrea en el hogar
1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin:
283
Usar lquidos caseros o suero oral despus de cada evacuacin.

2. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin:
Continuar lactancia materna.
Si no mama, continuar la leche usual.
En mayores de 5 meses, que reciben alimentos slidos dar la dieta corriente.
3. Regresar por atencin adicional, si no parece mejorar despus de 2 das, o si presenta
cualquiera de los siguientes signos:
Muchas evacuaciones intestinales lquidas.
Vmitos a repeticin.
284
Sed intensa.
Come o bebe poco.
Fiebre.
Sangre en las heces.
Si el paciente va a recibir suero oral en el hogar, mostrar a la familia como

administrarlo despus de cada evacuacin y darle suficientes sobres de SRO
para dos das:
285
Edad
< 12 meses
1 10 aos
> 10 aos
Cantidad de suero oral

para despus de cada
evacuacin
50 100ml
100 200ml
todo lo que desee
Cantidad de SRO para

utilizar en el hogar
1 sobre por da
2 sobres por da
4 sobres por da
286
287
PLAN B
(Para Tratar Deshidratacin por Va Oral)
288
Cantidad aproximada de suero oral para las primeras cuatro horas si

conoce el peso
(50100ml/kg)
Se calcula multiplicando el peso en kg por 50 100ml segn intensidad de
deshidratacin. Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta
150ml/kg.
Ejemplos
Peso Volumen(ml)
Peso
Volumen(ml)
(kg) (50100ml/kg)
(kg)
(50100ml/kg)
289
3
150 300
18
900 1800
5
250 500
25
1250 2500
8
400 800
30
1500 3000
10
500 1000
40
2000 4000
15
750 1500
60
3000 6000
Si no conoce el peso: Dar suero oral continuamente con vaso o cuchara hasta que el
paciente no desee ms.
290
291
292
293
Observar al paciente continuamente durante la rehidratacin y ayudar al

familiar a dar el suero oral.
Despus de cada cuatro horas, evaluar al paciente usando cuadro de
evaluacin. Luego seleccionar plan para continuar tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin, usar Plan A.
Si contina alguna deshidratacin, repita Plan B por 2 horas reevalue al
paciente.
Si cambi a deshidratacin con shock, cambie a Plan C.
Si la madre o familiar debe irse antes de completar tratamiento
294
Farmacolgico:
1. No hay necesidad de frmaco alguno para tratar esta condicin en nios; los llamados
errneamente medicamentos antidiarreicos (Loperamida o Difenoxilato, por ejemplo)
pueden hacer mucho dao especialmente en nios pequeos (arritmia respiratoria que
puede llegar al paro).
2. Los medicamentos antiemticos tienen el inconveniente de deprimir el estado de alerta y
dificultar, por tanto, la necesaria administracin de lquidos y alimentos.
295
3. Los antimicrobianos estn indicados slo en el clera, shigellosis y giardiasis;

Furazolidona 7.5mg/kg/da (repartido en cuatro dosis, cada seis horas) por tres das
(clera) o cinco das (shigellosis) es actualmente el tratamiento de primera eleccin;
Metronidazol 30mg/kg/da (repartido en tres dosis, cada ocho horas) por cinco a siete
das es el tratamiento de eleccin para giardiasis aguda.
Indicaciones Clnicas para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:
1. No hay indicaciones clnicas para tratamiento quirrgico o procedimientos invasivos.
2. Los nios con deshidratacin grave podran requerir acceso intravascular rpido
296
mediante flebotoma o infusin intrasea.

Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin:
1. Deshidratacin grave.
2. Diarrea asociada a otros problemas que reducen la capacidad del nio para superar su
condicin actual (p.ej., enfermedad debilitante preexistente).
3. Diarrea asociada a infeccin que requiere tratamiento sistmico (p.ej., neumona grave,
sepsis, meningoencefalitis).
297
4. Fiebre alta acompaada de manifestaciones neurolgicas como convulsiones.
ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA
El clera es una enfermedad de denuncia obligatoria y notificacin

inmediata.
298
Todo paciente con un cuadro clnico sospechoso de Clera debe de ser

notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiologa de la Direccin de
Salud de la jurisdiccin.
7.-INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMOS
299
Los cuidados maternos o incapacidad se otorgarn segn la gravedad, en casos de diarrea

sin deshidratacin o con deshidratacin leve que pueda ser tratado en primer nivel o en
casa , se otorgarn de 1 a 3 das.
En caso de deshidratacin moderada a severa que amerite tratamiento hospitalario, o en
caso de complicaciones se otorgaran inicialmente 7 das de cuidados maternos o
incapacidad.
Indicaciones clnicas para referir pacientes:
300
1. Si el nio est en Plan B y se deteriora rpidamente su estado general, debe ser

transferido para manejo hospitalario; debe continuar recibiendo la hidratacin oral si no
es posible insertar y perfundir una solucin endovenosa apropiada.
2. Si el nio contina con diarreas de la misma o mayor intensidad despus de cinco a
siete das se le deben realizar pruebas diagnsticas y teraputicas adicionales, para
identificar eventos secundarios (como intolerancia a la lactosa), reconocer persistencia
de la infeccin (p.ej., serotipos enteropatgenos de E coli, Cryptosporidium), o identificar
una condicin preexistente que est disminuyendo la capacidad de recuperacin del
paciente (p.ej., malnutricin calricoproteica, deficiencia de ciertos micronutrientes).
301
3. Si el nio tiene una condicin de fondo que afecta o puede afectar adversamente su
habilidad para superar el episodio actual de diarrea (p.ej., infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana) debe ser tratado como los dems nios y referido slo si su
respuesta clnica no es satisfactoria o se cuenta con evidencia documentada de estar en
un estado de la enfermedad de fondo que amerite tratamiento hospitalario de tercer
nivel.
302
303
Sndrome diarreico
Causas:
Viral, parasitaria, fngica, intoxicacin alimentaria
304
Hidratacin oral
Plan A y B
Hay respuesta
No hay respuesta
305
Domicilio
Indicaciones higinico-dietticas
Hidratacin oral
Terapia intravenosa
Seguimiento 1er. Nivel
Buena respuesta
Intolerancia VO
Gasto fecal
Alt. Edo. alerta
Choque hipovolmico
306
Plan A o B
Inicio dieta
No hay respuesta
Tercer nivel
Diarrea crnica
307
Desnutricin
S. malabsorcin
308
Sndrome diarreico con sangre y moco

Etiologa: bacteriana
309
Hidratacin oral plan A y B
Sin fiebre, sin antibitico
Mejora
No mejora
Con fiebre, sin antibitico
Antipirtico
No mejora
310
Alta con indicacin
Buena respuesta
Hidratacin oral
Tratamiento intravenoso
311
Plan A o B de hidratacin
Inicio dieta
Intolerancia VO
Gasto fecal
Alt. Edo. Alerta
Choque hipovolmico
En cultivos:
E. Coli
Shigella
Yersinia
Clera
Envo a tercer nivel

Tratamiento antibitico
312
Diarrea crnica
Desnutricin
Sndrome de malabsorcin
No hay respuesta
313
314
5.- G A S T R I T I S
INDICE
315
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
316
4.-TRATAMIENTO
317
318
319
GASTRITIS
1.- INTRODUCCION
El trmino dispepsia se refiere a un grupo de sntomas que se originan de una disfuncin
del tracto gastrointestinal alto. La prevalencia de la dispepsia, segn estadsticas de USA ,
es de 25% a 4l % y es responsable del 5% de las consultas a un mdico general. Sin
embargo, slo un 25% de los pacientes disppticos buscan atencin mdica.
320
La Gastritis no erosiva, se caracteriza por afeccin de las glndulas fndicas y se presenta

de 3 formas: superficial, atrfica y atrofia gstrica.
La superficial es habitalmnete antral y causada por H Pylori; suele ser asintomtica, pero
puede asociarse a dispepsia. Tambin puede dar lugar a gastritis atrfica y a atrofia
gstrica. La infeccin en edades tempranas o en un contexto de malnutricin o de
produccin cida baja se asocia a gastritis de todo el estmago, y a un mayor riesgo de
cncer gstrico.
321
La gastropata erosiva se caracteriza por ser una gastritis hemorrgica con erosiones
gstricas mltiples. Sus causas son: medicamentos, estrs (quemaduras, sepsis,
traumatismos, ciruga, etc). Puede ser asintomtica, sin embargo suele acompaarse de
dispepsia.
2.- OBJETIVO
Esta Gua tiene como fin normar los criterios y procedimientos para el diagnstico y
tratamiento de la gastritis.
322
3.- DIAGNOSTICO
Evaluacin y Diagnstico
Cuadro Clnico:
1. Sntomas caractersticos:
a) Dolor del abdomen superior, usualmente en la lnea media pero a veces en el
cuadrante superior derecho;
323
b) Saciedad temprana;
c) Flatulencia con o sin distensin abdominal postprandial;
d) Nuseas con o sin vmitos;
e) Ardor retroesternal ocasionalmente;
f) Eructos o regurgitacin.
324
2. Los sntomas deben permanecer por lo menos un mes y de preferencia ms de tres

meses para el diagnstico de dispepsia. Los sntomas deben estar presentes ms del
25% del tiempo.
GASTRITIS
3. Ausencia de evidencia clnica, bioqumica, endoscpica o ecogrfica de enfermedad

orgnica que pueda explicar los sntomas.
325
4. Los siguientes hallazgos deben promover la bsqueda de otra enfermedad

concomitante, y son considerados signos de alarma:
a) Edad mayor de 45 aos;
b) Anorexia, prdida de peso;
c) Disfagia, odinofagia;
d) Ictericia;
326
e) Duracin prolongada de los sntomas;

f) Fracaso de muchos otros tratamientos;
g) Historia fuerte de cncer familiar;
h) Fumador de larga data.
327
Examen Fsico:
El examen fsico en pacientes con dispepsia es normal.
Exmenes Auxiliares:
Los examenes de laboratorio no contribuyen al diagnstico ni al tratamiento, pero es
pertinente realizarlos para el descarte de las enfermedades sealadas dentro del
diagnstico diferencial.
La endoscopa alta es importante para realizar el diagnstico preciso
328
1. Enfermedad ulcerosa pptica.
2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
3. Neoplasia gstrica o pancretica.
4. Colelitiasis o coledocolitiasis.
329
5. Pancreatitis aguda o crnica.

6. Malabsorcin de carbohidratos.
7. Parasitosis intestinal.
GASTRITIS
330
8. Trastornos sistmicos; diabetes mellitus, enfermedades tiroideas y paratiroideas,

enfermedad del tejido conectivo.
9. Enfermedad Intestinal Isqumica.
10. Malignidad intrabdominal.
11. Dispepsia no ulcerosa.
331
4.-TRATAMIENTO
General:
1. Definir la existencia de problemas psicolgicos o enfermedad psiquitrica.
2. Es de suma importancia discutir los resultados con el paciente y asegurarle que no hay
nada grave con su salud.
3. Eliminar el exceso de caf o alcohol.
332
Farmacolgico
1. Agentes supresores del cido: En general los resultados son desalentadores, pero hay
algunos estudios que muestran buenos resultados usando
antagonistas H 2 e
inhibidores de bomba de protones.
2. Procinticos, Metoclopramida, Cisaprida, mejoran los sntomas disppticos.
333
3. Erradicacin de Helicobacter pylori: No hay consenso en este punto; se espera ms

datos de investigacin al respecto.
4. Medicamentos psicotrpicos, incluyen a los antidepresivos tricclicos y agentes
ansiolticos.
334
335
GASTRITIS
Tabla. Tratamiento farmacolgico de la gastritis

FARMACO
Terapia triple erradicacin H Pylori
DOSIS
Subsalicilato de bismuto 2 c/ 6 hrs+ 500
mg amoxacilina c/6 hrs + metronidazol
336
Terapia doble erradicacin H pylori

Nueva terapia triple H pylori
Ranitidina
Sucralfato
Omeprazol
250 mg cada 8 hrs, por 2 semanas

Omeprazol 40 mg/da + claritromicina
500 mg c/8 hrs por 2 semanas
Omeprazol 20 mg c/12 hrs +
claritromicina 250 mg c/12 hrs +
metronidazol 500 mg c/12 hrs por 1
semana
150 mg c/12 hrs, o 300 mg por la noche
2 g c/12 hrs o 1 g 1 hr antes de las
comidas y al acostarse
20 mg/da
337
Indicaciones Clnicas para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:

En presencia de signos de alarma debe realizarse una endoscopa digestiva alta.
Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin:
Rara vez es necesaria. Sin embargo, en presencia de sntomas muy severos puede
requerirse hospitalizacin y endoscopa digestiva alta.
338
5.- INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO

Se otorgaran de 1 a 3 das de incapacidad. Si requiere hospitalizacin y la realizacin de
endoscopa, as como medidas teraputicas invasivas, se otargaran 7 das de incapacidad y
se valorar evolucin.
Se referir a tercer nivel en caso de diagnosticar neoplasia de tubo digestivo.
339
340
GASTRITIS
Dispepsia:
Ardor epigstrico, pirosis, distensin abdominal, eructos,
flatulencia, nusea, vmito, saciedad precoz
341
Historia clnica completa

Exmenes complementarios
342
Datos de alarma:
Antecedentes personales o familiares
de patologa digestiva, > 45 aos,
> 1 ao de evolucin, tabaco, alcohol,
AINE, masa palpable, visceromegalias,
anemia, aumento VSG, sangre oculta
en heces
Sin datos de alarma
Clasificacin clnica
Tratamiento
343
Endoscopa
No respuesta
Recidiva
Buena respuesta
Seguimiento
Esofagitis
lcera duodenal
lcera gstrica
Cncer
Normal
344
Investigar
H. pylori
Patologa no gstrica
Enf. por reflujo
Resultado negativo
Dispepsia funcional
345
346
6.-BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA
INDICE
347
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
348
4.-TRATAMIENTO
349
350
BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA
1.-INTRODUCCION
351
Bronquitis implica inflamacin del tracto respiratorio inferior, involucrando el rbol traqueo
bronquial pero no al parnquima pulmonar. Bronquitis aguda es la infeccin del rbol
traqueo bronquial que se produce en adultos previamente sanos. El trastorno suele ser
autolimitado con una duracin de hasta dos a tres semanas, en algunos casos se presenta
broncoespasmo el cual responde bien a terapia con agonistas.
La bronquitis crnica se manifiesta con la secrecin excesiva de moco traqueobronquial,
que produce tos y expectoracin durante 3 meses como mnimo en dos aos consecutivos.
Si la expectoracin se presenta mucopurulenta, en ausencia de enfermedades supurativas
localizadas se le considera bronquitis crnica mucopurulenta
352
La tasa anual de ataque es de 87 casos por 100,00 personas por semana. Es una de las
causas ms frecuentes de consulta ambulatoria y rara vez requiere hospitalizacin. Existe
evidencia que involucra a la bronquitis aguda como causa de bronquitis crnica e
hiperreactividad bronquial, as como del deterioro acelerado del paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. El 36% de las crisis severas de asma son desencadenadas
por bronquitis aguda.
La mayora de los episodios son de origen viral (rinovirus, adenovirus, virus sincitial
respiratorio, coronavirus y virus influenza). Bacterias como Mycoplasma pneumoniae,
353
Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis son menos comunes, otras como

Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae juegan un rol menor.
2.- OBJETIVO
Esta Gua establece los criterios y estrategias para la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los cuadros de bronquitis, con el fin de reducir la morbilidad y los internamientos de
nuestros pacientes por esta patologa.
354
3.- DIAGNOSTICO
El control de la bronquitis comprende la identificacin del caso, su diagnstico y su tratamiento oportuno y
efectivo.
I. Evaluacin y Diagnstico:
En los casos de bronquitis aguda, al realizar la historia clnica se obtendrn los siguientes
datos:
355
1. Tos de inicio agudo en muchos casos acompaada de esputo purulento.

2. En algunos casos se presenta tos no productiva o con expectoracin no purulenta.
3. Fiebre y sntomas generales se presentan de manera variable.
4. Discreta elevacin de la temperatura, pulso y frecuencia respiratoria.
356
5. El examen de trax es normal; en algunos casos puede haber roncantes difusos.

En cuanto a la solicitud de exmenes auxiliares realizamos las siguientes
consideracines:
1. Habitualmente no es necesario el uso de pruebas auxiliares.
357
2. En pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana y en pacientes

ancianos es necesario excluir la presencia de neumona, por lo que debe realizarse una
radiografa de trax.
Se debern descartar otros tipos de afecciones como la siguientes:
1. Neumona.
2. Bronquitis crnica agudizada
358
3. Crisis de broncoespasmo.
En los casos de bronquitis crnica se encontrarn los siguientes datos:
1. Disnea
2. Tos
3. Expectoracin mucosa o purulenta
359
4. Infecciones bronquiales frecuentes

5. Episodios de insuficiencia respiratoria
Los examenes auxiliares juegan un importante papel:
1. En la tele de trax se observa aumento de la trama broncovascular en las bases,
cardiomegalia
2. Elevacin del hematocrito
360
3. En la gasometra arterial PO2 disminuida

4. Datos de hipertensin pulmonar, corroborados por ecocardiografa
5. En la espirometra disminucin en las tasas de flujo mximo y de la capacidad de
difusin
361
4.- TRATAMIENTO
En el caso de la bronquitis aguda se seguirn las siguientes medidas:
362
General:
1. Hidratacin adecuada.
2. Dejar de fumar.
3. Evitar cambios bruscos de temperatura.
Farmacolgico:
363
1. Para el alivio de fiebre y sntomas generales es suficiente un antipirtico como

Acetaminofn 500 1000mg, cada vez que sea necesario.
2.- Cuando la tos interfiere con el sueo o la actividad diaria se recomienda usar un
antitusgeno, el medicamento de eleccin es el Dextrometorfano, ver tabla 1.
Tabla 1. Medicamentos antitusgenos
364
Medicacin
Dosis
Presentacin
Dextrometorfa 10 30mg, VO, Jarabe, 30mg

no
por da
Difenhidramina 25 50mg, VO, Jarabe
por da
Ambroxol
5 10 mg c/8 hrs Jarabe
VO
Duracin de la
terapia
10 a 14 das
10 a 14 das
5 dias
3. No estn indicados los mucolticos.

365
4. En caso de tos persistente o frente al desarrollo de sibilancias debe tratarse al paciente

como portador de un cuadro de hiperreactividad bronquial asociado; se recomienda el
uso de broncodilatadores adrenrgicos e incluso esteroides en casos severos.
5. El uso rutinario de antibiticos no es recomendado; frente a la sospecha de etiologa
bacteriana, historia epidemiolgica sugerente de infeccin por Mycoplasma pneumoniae
(enfermedad epidmica en familiares o contactos cercanos del paciente), presencia de
sntomas sistmicos con secrecin purulenta por ms de tres das y un cuadro de tos
366
aguda sin mejora luego de cinco das de terapia sintomtica se recomienda un

antibitico; los esquemas sugeridos se presentan en la tabla 2.

367
Tabla 2. Antimicrobianos recomendados para bronquitis aguda
368
Medicacin
Amoxicilina
Cefaclor
Ciprofloxacina
Dosis usual
500mg, cada 8
hrs O 20-40
MG/Kg/da en
3 tomas
250mg, cada 8
hrs
Desventaja
Resistencia de H influenzae y
B catarrhalis
Ventaja
Bajo costo, buena tolerancia
No activo contra M pneumoniae

y C pneumoniae
250 500 mg,

cada 8 hrs
Costo; absorcin alterada por

anticidos; no recomendado en
madres gestantes y lactantes.
Activo contra H influenzae,

S pneumoniae y B
catarrhalis
Cmoda posologa; activo
contra grmenes atpicos,
seguro en caso de alergia a
369
Claritromicina
Trimethoprim +
sulfamethoxazole
Eritromicina
250 500 mg,

cada 8 hrs
160 (TMP) +
800mg (SMZ),
cada 12 hrs
Costo; no recomendado durante

la gestacin.
No recomendado en gestantes;
no activo contra grmenes
atpicos
250 mg, por

da. 30-50
mg/Kg/da en 4
tomas
Poca tolerancia gstrica; dosis

frecuentes; poco activo contra
H influenzae; absorcin alterada
por alimentos.
lactmicos
Cmoda posologa; seguro en
alrgicos a Penicilina
Costo; cmoda posologa;
seguro en alrgicos a
Penicilina, activo contra H
influenzae.
Costo; seguro en alrgicos a
Penicilina
370
Si las manifestaciones persisten por ms de cuatro semanas debe ser valorado por el
mdico especialista.
En los casos de bronquitis crnica el abordaje teraputico ser el siguiente:
General
1. Evitar el tabaquismo
371
2. Evitar aerosoles
3. Evitar exposicines a gases
4. Vacuna antigripal
Farmacolgico
1. En caso de agudizacin por proceso infeccioso se administrar un antibitico por 7 a
10 das, segn los esquemas de la tabla anterior
372
2. Broncodilatadores: disminuyen el tono bronquial, pueden ser los simpaticomimticos

o los anticolinrgicos, que alivian la sintomatologa:
a) Estimulantes beta 2 selectivos- albuterol, metoproterenol 2 inhalaciones cada 6 hrs
b) Anticolinrgicos- ipratropio, 2 inhalaciones cada 6 hrs

373
c) Glucocorticoides- cuendo el resto de las medidas son insuficientes y slo si se

comprueba una mejora objetiva, dar una dosis inicial de prednisona 30 mg cada 24
horas, ante la mejora se realiza reduccin, hasta llegar a la dosis mnima requerida.
Si no hay mejora deben suspenderse.
d) Oxgeno- en caso de hipoxia severa (PO2 <55)
374
Se otorgan 1 a 3 das de cuidados maternos o de incapacidad, a menos que se presenten

complicaciones como infeccin de vas respiratorias bajas o crisis convulsivas febriles.
Se hospitalizar slo en caso de complicaciones, y regularmente no se refiere a tercer nivel,
a menos que la infeccin de vas respiratorias bajas se complique.
375
376
377
378
BRONQUITIS AGUDA
379
Etiologa:
Viral- influenza, rinovirus, cornavirus, parainfluenza,
sincitial respiratorio, herpes simple, adenovirus, echo
Bacteriana- streptococcus, H influenzae, B pertussis, M pneumoniae
Clnica:
Fiebre, estertores bronquiales, tos productiva,
380
ataque al estado general
Complicaciones:
Neumona
381
382
383
384
7.- EMBARAZO
INDICE
385
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-GENERALIDADES
4.-ATENCION DEL EMBARAZO
386
5.-PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO

6.-ATENCION DEL PARTO
7.-ATENCION DEL PUERPERIO
8.-ATENCION DEL RECIN NACIDO
9.-PROTECCION Y FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
387
10.-APENDICE
388
EMBARAZO
1.-INTRODUCCION
389
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio
pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de
procedimientos normados para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de
riesgo y la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o
racionalizacin de algunas prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los
riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de
las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar la
sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar
una atencin con mayor calidez.
390
De esta manera procedimientos frecuentemente usados para acelerar el parto, por sealar
slo algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las
membranas amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s
contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe
eliminarse. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto
normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar
sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y
su uso debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos
procedimientos an persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo que
deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer del mdico, sino
391
que a partir del establecimiento de una gua se contribuya a reducir los riesgos que
pudieran asociarse a las intervenciones de salud.
Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada
sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica
urgente y se corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado
de su propia salud.
2.-OBJETIVO
392
Establecer una gua con los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido normales, en el I.S.S.S.T.E.
3.-GENERALIDADES
Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:
1. Elaboracin de historia clnica;
393
2. Identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de

infeccin de vas urinarias y vaginales);
3. Medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin;
EMBARAZO
4. Medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin;

394
5.Vvaloracin del riesgo obsttrico;

6. Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto;
7. Determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera
consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo);
8. Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y
se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda
395
consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus

componentes, con fines teraputicos;
9. Examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las
semanas 24, 28, 32 y 36;
10.Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto
riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento
de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el
derecho a la privacidad y a la confidencialidad;
396
11. Prescripcin profilctica de hierro y cido flico;

12. Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no
prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo);
13. Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera
durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a
las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de
los embarazos subsecuentes o cada cinco aos;
397
14. Orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y

culturales de la embarazada;
15. Promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para
integrar a la familia al control de la embarazada;
16. Promocin de la lactancia materna exclusiva;
17. Promocin y orientacin sobre planificacin familiar;
398
18. Medidas de autocuidado de la salud;

19. Establecimiento del diagnstico integral.
Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la
atencin de las gestantes a las unidades de tercer nivel.
EMBARAZO
399
La unidad debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los
siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del
embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional,
evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera
semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la
lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo.
Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional.
400
En la unidad mdica debe integrar y operar un Comit de Estudios de Mortalidad Materna y

un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal.
Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia
los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales.
4.-ATENCION DEL EMBARAZO
401
1. Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios

radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales.
2. El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo
obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia,
infecciones crvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas
del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con
el embarazo.
402
3. La unidad debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco
consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de
gestacin y atendiendo al siguiente calendario:
1era. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas
2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas
403

4. La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas
semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all
de la semana 42.
404
EMBARAZO
5.-PREVENCION DEL BAJO PESO AL NACIMIENTO
405
1. En la unidad se deben establecer procedimientos escritos para la prevencin,

deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al
nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).
2. La deteccin oportuna incluye dos etapas:
- durante el embarazo y
- al nacimiento
406
Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la

prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna.
El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la amenaza
de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores
tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino
(prematuro).
Terbutalmina 5mg/ml/mm dosis/resp mas
407
5mg/vo c/8hr
Indonitamia 100mg c/12h
Betametasona 12 mg 1m c/8h por 6 dias
6.-ATENCION DEL PARTO
1. Toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el
expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma;
408
2. Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con

reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las
condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica;
3. No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia
durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el
criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta;
409
4. No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto

normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el
parto. Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo
vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica;
oxiticina 5u en 500ml sal glucosada dosis/resp.
EMBARAZO
410
5. Se debe contar con lineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente
se recomienda de 45% en los hospitales de segundo nivel en relacin con el total de
nacimientos;
6. El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de
parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer;
7.La episiotoma medio lateral debe practicarse slo por personal mdico calificado y
conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito
e informando a la mujer;
411
8. El control del trabajo de parto normal debe incluir:

- La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes,
durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos;
- La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de
exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto
y el criterio mdico;
412
- El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas,
considerando la evolucin clnica;
- Mantener la hidratacin adecuada de la paciente;
- El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y
frecuencia durante el trabajo de parto;
413
9. Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de
la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar
la expulsin.
10. Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento
espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su
desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus
membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial
sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea
414
escaso. Puede aplicarse oxitocina 20u m 1000ml sal glucosada 5% a dosis

teraputicas, si el mdico lo considera necesario.
11. Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el
expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los
siguientes datos:
- Tipo de parto;
- Fecha y hora del nacimiento;
415
EMBARAZO
-Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro

ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de
salud y administracin de vacunas;
- Inicio de alimentacin a seno materno;
416
- En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido.

7.-ATENCION DEL PUERPERIO
Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal)
1. En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas
mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno
a libre demanda.
417
2. En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la
miccin. Posteriormente cada 8 horas utilizar 20u de oxiticina en 1000ml para 8 horas.
3. En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la
hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin.
4. Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la
globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes
al parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo
418
capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre

inmunizacin al antgeno "D" que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del
producto.
5. Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del
recin nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de
alarma que ameritan atencin mdica de ambos.
419
6. Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la

vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres
controles.
Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da)
1. Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que
abarque el trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes
(para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo,
acorde con el estado de salud de la mujer.
420
2. Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la

temperatura;
2. Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna
exclusiva, sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de
los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto.
EMBARAZO
421
8.-ATENCION DEL RECIEN NACIDO

La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as
como el control a los 7 das y a los 28 das.
1. Procedimientos para la atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo
del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K
1 mg. intramuscular y la prevencin de la oftalma cloranfenicol oftalmica 2 gotas en
ojos purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico),
422
tablas para la valoracin de Apgar del APENDICE B , as como para valorar la edad
gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C,
vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia
materna exclusiva;
2. Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que
se sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante
dbil D y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
423
3. En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin
mdica realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno,
administracin de soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la
separacin madre hijo.
4. En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas,
sin el aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin
natural o artificial, si la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso
a la unidad correspondiente para su valoracin y tratamiento.
424
9.-PROTECCION Y FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA

1. La unidad debe tener criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la
lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y
laborales de la mujer lactante.
2. Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e
informacin a las madres.
425
3. La unidad debe tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recin
nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.
4. La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de
la prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico
responsable de la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la
atencin del recin nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier
medicamento en la madre durante el puerperio.
426
EMBARAZO
5. La unidad ofrece las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia
materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse
diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia
materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y leches
industrializadas.
427
6. En la unidad no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de la

leche materna.
7. En la unidad no se emplearn representantes de servicios profesionales, de
enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los
distribuidores de los productos lcteos.
8. Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern
incentivos financieros o materiales al personal de la unidad con el propsito de
promover sus productos.
428
9. Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores

de cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito.
10.-APENDICES
Edad gestacional. Mtodos de Capurro:
Se utilizan:
429
Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja,
4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y
Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota".
Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar
slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan
los 2 signos neurolgicos (columna "B").
430
Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una
constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional y de donde entre 7
Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco
datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la
edad gestacional y se dividen entre 7 para reunir
De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:
431
- Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad
gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de
acuerdo a su condicin.
EMBARAZO
432
- A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si
las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar
la lactancia materna exclusiva.
- Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe
de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar
hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe
pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.
Segunda opcin
433
434
Se puede utilizar
cualquiera de las dos
opciones
para
determinar el peso al
nacer en relacin con
la edad gestacional.
435
De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por
fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas
integrales.
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:
PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin.
DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin.
436
POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin.

CON RESPECTO A SU PESO AL NACER:
PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad
gestacional.
APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90
correspondientes a su edad gestacional.
437
EMBARAZO
GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

438
Se otorgan 30 das de incapacidad antes de la fecha probable de parto y 60 das

posteriores al parto.
Se referir a tercer nivel en caso de embarazo de alto riesgo.
439
Amenorrea
Prueba de embarazo positiva
Control prenatal: mnimo 5 consultas.

Deteccin y control de factores de riesgo obsttrico,
440
anemia, preeclampsia, infecciones
441
442
EMBARAZO
Trabajo de parto
443
Expediente, historia clnica y partograma
Registro de contractilidad uterina y latido cardaco

Progreso de la dilatacin cervical
Signos vitales
444
Asepsia y antisepsia perineal
Expulsin
445
Alumbramiento
Registro: tipo de parto, fecha y hora, condiciones del recin nacido,

iniciacin de la alimentacin al seno materno
446
447
448
8.- LUMBALGIA
INDICE
449
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
450
451
452
LUMBALGIA
1.-INTRODUCCION
453
La lumbalgia aguda se caracteriza por un dolor en la regin lumbar de duracin menor de 2

semanas. Es extremadamente comn y se estima que afecta al 65% 80% de la poblacin
en alguna etapa de su vida.
El dolor puede ser causado por espasmo muscular (postural, tensional) o por trastorno
propiamente espinal, sea de origen radicular (hernia discal) o localizado en la columna
(espondiloartrosis, fractura vertebral por osteoporosis, infeccin, neoplasia). Ciertas
condiciones abdominales o plvicas pueden causar dolor referido a la regin lumbar; en
estos casos el dolor no se incrementa por movimientos de la columna.
454
Se conocen cinco tipos de lumbalgia:

1. Local: causado por la activacin de las terminaciones nerviosas locales sensibles al
dolor en la vecindad de la parte de la columna afectada (desgarro, distensin, etc.)
2. Referido: dolor abdominal o pelviano que se manifiesta en la regin lumbar, por lo
general no se modifica con el movimiento de la columna
3. Originado en la columna: se limita a la espalda o es referido a los miembros plvicos
455
4. Radicular: se irradia desde la columna al miembro plvico siguiendo el territorio de

una raz nerviosa especfica. La tos, los estornudos, levantar objetos pesados o la
defecacin con frecuencia desencadenan el dolor: generalmente es difcil
clnicamente, diferenciar el dolor de columna de el radicular
5. Asociada a espasmo muscular: de origen diverso, se acompaa de tensin en la
musculatura paraespinal
2.-OBJETIVO
456
Esta Gua tiene como fin establecer los criterios para el diagnstico adecuado y tratamiento
oportuno y eficaz de los pacientes con lumbalgia.
3.-DIAGNOSTICO
Dentro de las principales causas de la lumbalgia podemos mencionar: patologa discal,
estenosis espinal, traumatismo, espondilolistesis, artrosis, metstasis vertebrales,
457
osteomielitis, enfermedad sistmica inmune, osteoporosis, entre otras. Por lo que es

importante realizar un buen interrogatorio y una completa exploracin fsica.
Diagnstico
Se debe enfatizar que una adecuada anamnesis y un buen examen fsico son importantes
para evitar exmenes auxiliares innecesarios.
LUMBALGIA
458
1. Dolor en la regin lumbar menor de dos semanas: Puede o no estar referido a los
glteos o miembros inferiores.
2. Dolor radicular: Referido a la cara anterior o posterior del miembro inferior, con o sin
parestesias asociadas, pudiendo ser este cuadro recurrente.
3. Puede haber limitacin marcada de la motilidad espinal y la deambulacin.
459
4. La lumbalgia puede ser mecnica (cede con el reposo y se incrementa con el

movimiento) como en casos de contractura muscular o inflamatoria (no cede con el
reposo) como en casos de colapso vertebral o espondilitis.
A la exploracin fsica destacan los siguientes hallazgos:
1. Dolor y limitacin funcional al flexionar la columna lumbar.
2. Contractura muscular regional de grado variable.
460
3. Signo de Lasegue.
4. Hipoestesia o compromiso motor (en caso de compromiso radicular).
5. Disminucin de fuerza muscular en miembros inferiores.
6. Evaluar el volumen de masa muscular comparativamente.
7. Alteracin de los reflejos osteotendinosos.
461
Los examenes auxiliares a solicitar:

1. Radiografa de columna lumbosacra, frontal y lateral: Indicada en pacientes cuando se
sospecha lesin sea, como espondiloartrosis, infeccin, neoplasia o colapso vertebral
(especialmente si el paciente es geritrico).
2. Los siguientes exmenes se solicitarn previa evaluacin y decisin del especialista
respectivo:
462
a) Electromiografa: si el paciente presenta parestesias en miembros inferiores, para

confirmar una radiculopata.
b) Tomografa computada: Si se sospecha infeccin o neoplasia, para evaluar mejor la
lesin sea.
c) Resonancia magntica: En casos de sospecha de hernia discal para evaluar mejor
el compromiso ante la posibilidad de ciruga, para lo que se referir a tercer nivel.
463
3. Los exmenes bioqumicos (hematolgicos o urinarios) usualmente no son de ayuda,

sobre todo si el problema es muscular.
LUMBALGIA
El problema principal consiste en diferenciar si el cuadro es de origen muscular (postural,

tensional) o tiene una etiologa propiamente espinal (sea).
464
En los casos de espondiloartrosis el estudio radiogrfico muestra osteofitos y disminucin

del espacio intervertebral con esclerosis subcondral.
En casos de osteoporosis con fractura vertebral por compresinse debe realizar una
evaluacin completa para descartar causas de osteoporosis secundaria (p.ej., mieloma).
Si se trata de un proceso infeccioso, la infeccin puede ser pigena (Gram positivos y Gram
negativos), tuberculosa (Mal de Pott) o brucelar; la lesin sea se asocia a disminucin del
espacio intervertebral, debido a dao del cartlago.
465
Las espondiloartropatas seronegativas (p.ej., espondilitis anquilosante o Sndrome de

Reiter). presentan hallazgos radiolgicos caractersticos como el signo de la caa de
bamb o las manifestaciones extraesquelticas (uvetis, artritis perifrica), que ayudan al
diagnstico.
Se debe sospechar neoplasia metastsica si en la radiografa se observan lesiones lticas o
blsticas sin disminucin del espacio intervertebral (que s se ve en las infecciones).
4.-TRATAMIENTO
466
El objetivo principal es aliviar el dolor, adecuando el tratamiento segn la impresin

diagnstica.
General:
1. Generalmente incluye reposo en posicin antlgica.
2. Si el cuadro es secundario a espasmo muscular, agentes trmicos y fisioterapia pueden
ser tiles.
467
Farmacolgico:
1. Analgsicos no narcticos: se usan para controlar el dolor si no se puede usar un anti
inflamatorio no esteroideo (AINES, como en pacientes con broncoespasmo o con lcera
pptica).
2. AINES: su actividad analgsica y antiinflamatoria permite controlar efectivamente el
dolor por lo que es medicacin de primera lnea (ver tabla); se recomienda iniciar
idealmente con aquellos AINES de vida media corta debido a su mayor rapidez de inicio
de accin; debe evitarse en lo posible las combinaciones de AINES.
468
3. Relajantes musculares: Usados para controlar el espasmo muscular lumbar; se utilizan

concomitantemente con analgsicos y/o AINES para obtener mayor efecto.
LUMBALGIA
469
Ejemplos de AINES usados en el tratamiento del dolor lumbar agudo

Nombre
Piroxicam
Diclofenaco
Naproxeno
Naproxeno sdico
Presentacin
10 y 20 mg
20 y 40 mg (IM)
25, 50 y 75 mg
75 mg (IM)
250 y 500 mg
275 y 550 mg
Dosis
10 20 mg/da
75 150 mg/da
500 1000 mg/da
550 1100 mg/da
470
Indometacina
Ibuprofeno
Sulindac
Ketorolaco
Ketoprofeno
25 mg
400 y 600 mg
200 mg
10 mg
30 y 60 mg (IM)
100 y 200 mg
100 mg (IM)
75 150 mg/da
1600- 2400 mg/dia
400 mg/da
30 mg/dia
200 mg/da
Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:

471
1. En casos de hernia discal la posibilidad de ciruga ser a criterio del especialista.

2. Cuando existe deterioro neurolgico progresivo, especialmente si ocurre disfuncin de
esfnteres, el tratamiento quirrgico debe hacerse lo ms pronto posible.
3. Los casos de espondilitis infecciosa o neoplsica pueden requerir procedimientos
invasivos para llegar al diagnstico, p.ej., biopsia vertebral con ayuda radiolgica o
tomogrfica.
472
4. Otras indicaciones sern de consideracin exclusiva del especialista respectivo.

Las indicaciones para que el paciente con lumbalgia sea valorado por un especialista son
las siguientes:
1. Espasmo muscular severo.
2. Hernia discal: Deben ir al neurocirujano o traumatlogo para evaluacin de la necesidad
de ciruga descompresiva.
473
3. Espondiloartropatas seronegativas: deben ir al reumatlogo ante la eventualidad de

manejar frmacos especficos como sulfasalazina.
4. Espondilitis infecciosas: Deben ser referidos al infectlogo para que comande el manejo
multidisciplinario.
LUMBALGIA
474
5. Neoplasias: Deben ser enviados al onclogo.

La indicacin clnica para hospitalizacin es la limitacin funcional por dolor que impida
la deambulacin y que no ceda al tratamiento inicial inmediato.
Inicialmente se otorgaran de 1 a 7 das, en caso de persistir o de presentar indicacin
quirrgica se darn 28 das de incapacidad.
475
Se referir a tercer nivel en caso de requerir resonancia magntica o procedimientos

quirrgicos.
476
477
478
479
LUMBALGIA
480
Dolor lumbar
Sin manifestaciones neurolgicas
Con manifestaciones neurolgicas
481
Dolor lumbar
simple
Dolor lumbar
complejo
Mecnico Inflamatorio
Referido
Citica y/o dficit neurolgico
Subaguda
Unilateral
Aguda
Paraparesia
482
Enf. degenerativas
Torsin muscular
Alt congnita
Fractura
Hernia
Espondiloartrosis
Infeccioso
Paget
Fibromialgia
Tumor
Genitourinario
Gastrointestinal
Retroperitoneal
Aneurisma aorta
Hernia
Tumor
Absceso
Compresin
S. Cola caballo
Aneurisma Ao
TAC/IRM
483
484
485
9.- OSTEOARTROSIS
INDICE
486
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
487
488
489
OSTEOARTROSIS
1.-INTRODUCCION
490
La osteoartrosis es el padecimiento reumtico observado con mayor frecuencia. Su

prevalencia es muy semejante para ambos sexos, y sus caractersticas radiolgicas, con
sntomas o sin ellos, prcticamente son universales despus de los 60 a 70 aos de edad.
De las 10 causas ms frecuentes de morbilidad en personas mayores de 65 aos la
osteoartrosis ocupa el primer lugar, an por encima de la hipertensin arterial, cardiopatas,
diabetes mellitus, cataratas, etc.
La etiopatogenia de la osteoartrosis an se desconoce, sin embargo se considera que es un
proceso multifactorial en el que la integracin de factores genticos (polignicos), edad,
raza, obesidad, hipermovilidad articular, actividad fsica y algunos aspectos endocrinos
491
(hormonas, diabetes, etc) representan el terreno propicio para desarrollar el proceso; al

interactuar stos con factores biomecnicos determinan el sitio y gravedad de la
enfermedad.
El blanco de esta entidad es el cartlago articular. La lesin del condrocito ocasiona la
liberacin de enzimas lisosomales, proliferacin celular y produccin de proteoglicanos, lo
que provoca degradacin de la matriz cartilaginosa y de la colgena y finalmente afeccin
del hueso subcondral.
492
La osteoartrosis afecta principalmente a las articulaciones que soportan peso (rodilla,

cadera), y las que se usan frecuentemente (interfalngicas distales y proximales), as como
la columna vertebral.
2.-OBJETIVO
La presente Gua tiene por objeto facilitar la identificacin de los pacientes con
osteoartrosis, diferencindola adecuadamente de otras patologas articulares, y as iniciar
un tratamiento oportuno y adecuado, evitando la limitacin articular en estos pacientes.
493
3.-DIAGNOSTICO
Evaluacin y Diagnstico
El diagnstico de osteoartrosis se debe sospechar cuendo el paciente se presente con las
siguientes manifestaciones clnicas:
1. Las manifestaciones clnicas dependen de la articulacin comprometida, el tiempo y
la severidad de la enfermedad
494
2. El inicio suele ser gradual

3. El sntoma predominante es el dolor, el cual empeora con el uso de la articulacin y
mejora con el reposo.
495
OSTEOARTROSIS
4. Las articulaciones ms comunmente afectadas son las interfalngicas distales,

proximales, primera carpometacarpiana, rodillas, cadera, columna lumbar y la
primera metatarsofalngica
5. La afectacin es de una (monoarticular) o de pocas articulaciones (oligoarticular)
6. La afeccin articular es asimtrica
496
7. Dolor a la presin articular

8. Crepitacin al movilizar la articulacin
9. Aumento de volumen articular, generalmente duro
10. Rigidez articular postreposo menor de 15 minutos
11. Prdida de la funcin articular
497
12. Deformidad articular

a) Ndulos de Heberden en las articulaciones interfalngicas distales
b) Ndulos de Bouchard en las articulaciones interfalngicas proximales
c) Subluxaciones
en
las
articulaciones
interfalngicas
trapeciometacarpiana o primera metacarpofalngica
distales,
d) Genu varum o genu valgum

498
e) Hallux valgus
Los examenes auxiliares son importantes para confirmar el diagnstico y conocer la
severidad del dao articular:
1. Examenes sricos no tienen ningn valor, por lo que no se deben solicitar
2. El lquido articular es de caractersticas no inflamatorias: <2000 leucocitos y glucosa
normal
499
3. Los hallazgos radiolgicos son los siguientes

a) Disminucin del espacio articular
b) Esclerosis sea subcondral
c) Osteofitos marginales
d) Pseudoquistes
500
OSTEOARTROSIS
e) Subluxaciones
4.-TRATAMIENTO
501
Generales
1. Mantener un peso corporal adecuado
2. Programa de fisioterapia
3. Evitar movimientos repetitivos de la articulacin afectada y posiciones inadecuadas
4. Uso de ortesis o soporte ortopdico
502
Farmacolgico
1. Analgsicos: tipo paracetamol, a razn de 500 a 1000 mg cada 6 a 8 horas, segn la
evolucin del dolor articular
2. Antiinflamatorios no esteroideos, de preferencia los inhibidores selectivos COX-2
Tabla. Medicamentos antiinflamatorios ms usados en osteoartrosis
Antiinflamatorio
Dosis
Naproxn
500 mg cada 12 hrs.
Diclofenaco
100 mg/da
503
Piroxicam
Indometacina
Rofecoxib*
* Antiinflamatorios selectivos COX-2
20 mg cada 24 hrs
25-50 mg cada 8 hrs
25 mg/da
3. Las infiltraciones articulares estn indicadas cuando exista afeccin monoarticular que no
haya respondido al tratamiento habitual, no se recomienda infiltrar una articulacin ms
de 3 4 veces por ao.
504
4. Si el cuadro es refractario al tratamiento, sobre todo en rodilla, se puede realizar

artroscopa y lavado articular.
5. En casos severos se puede requerir osteotoma, artroplasta o artrodesis, en estos casos
debe ser referido con el traumatlogo.
Indicaciones Clnicas para Hospitalizacin
Dolor axial o articular severo con gran espasmo muscular que limite la deambulacin o las
actividades cotidianas.
505
OSTEOARTROSIS

506
En trminos generales, se otorgaran de 1 a 3 das de incapacidad. Si el dolor es muy severo

o amerita hospitalizacin se otorgaran hasta 7 das. En caso de indicacin quirrgica se
otorgaran, en promedio, 28 das de incapacidad.
Se referir a tercer nivel en caso de ameritar tratamiento quirrgico.
507
Artralgias
Predominantemente en articulaciones perifricas
Sin o con mnimo proceso inflamatorio

508
Rigidez postreposo breve
Hallazgos radiolgicos
509
Artrosis
Tratamiento:
Farmacolgico
Fisioterapia
510
511
10.- INFECCIONES URINARIAS

512
INDICE
1.-INTRODUCCION
513
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
514
515
516
INFECCIONES URINARIAS
1.-INTRODUCCION
La infeccin de vas urinarias se define como un proceso inflamatorio por la presencia de
grmenes en el tracto urinario a donde llegan por va hematgena o por va ascendente a
travs de la uretra. Por factores del husped o por caractersticas del organismo infectante
la infeccin del tracto urinario puede ser asintomtica. Los sntomas suelen ser
517
inespecficos y tampoco ayudan a diferenciar si la infeccin est localizada en el

parnquima renal (pielonefritis) o slo en el tracto urinario bajo (cistitis).
La causa de casi el 80% de las infecciones de vas urinarias no complicadas es Escherichia
coli, en 10 a 15%, sobre todo en mujeres jvenes y asintomticas el Staphylococcus
saprophyticus es el responsable. Los patgenos que aparecen en infecciones resurrentes o
asociadas a sondas, en las que se producen tras manipulaciones urolgicas.
Salvo en los primeros meses de la vida, en que la incidencia de infeccin de vas urinarias
es mayor en varones, la gran mayora de veces la infeccin ocurre en mujeres. La
518
contaminacin del meato urinario con bacterias provenientes de la vagina y el recto y la

longitud uretral ms corta que en el varn permiten el ascenso ms fcil de bacterias en
mujeres.
El diagnstico se hace mediante cultivo de muestras de orina obtenidas y procesadas
adecuadamente. El diagnstico precoz, el tratamiento efectivo y el seguimiento adecuado
son esenciales para reducir el dao permanente sobre el parnquima renal y la instalacin
de secuelas como pielonefritis crnica o nefropata por reflujo.
519
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como propsito brindar los criterios y procedimientos para realizar un
diagnstico oportuno e iniciar un tratamiento efectivo en los pacientes con infeccin de vas
urinarias.
3.-DIAGNOSTICO
Evaluacin y Diagnstico:
520
Cuadro Clnico:
1. En recin nacidos: Manifestaciones sistmicas inespecficas como pobre alimentacin,
ganancia ponderal lenta, irritabilidad, letargia, vmitos, fiebre o hipotermia, etc.
2. En lactantes: Manifestaciones inespecficas como pobre ganancia ponderal, vmitos,
dolor abdominal y fiebre (esta ltima como nico sntoma sobre todo en el sexo
femenino); el dato de antecedente de infeccin de vas urinarias puede ser de utilidad.
521
3. En preescolares y escolares: Fiebre, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis,

dolor abdominal o en flancos y hematuria; antecedente de infeccin de vas urinarias o
litiasis urinaria puede ser de utilidad.
522
4. En adultos : disuria y aumento de la frecuencia urinaria, dolor suprapbico, rara vez hay
fiebre o sntomas sistmicos. Pueden existir factores predisponentes como uso de
diafragmas como mtodo anticonceptivo, instrumentacin de la va urinaria, enfermedad
prosttica, prolapso genital, enfermedades neuromusculares, menopausia.
Examen Fsico:
1. En recin nacidos: Signos inespecficos como taquicardia, taqupnea, distensin
abdominal, cianosis, visceromegalia, trastornos del sensorio, fiebre o ictericia; presencia
de masas en los flancos, globo vesical, malformaciones visibles del tracto genitourinario,
523
defectos del tubo neural.

2. En lactantes: Puede ser negativo o encontrarse signos similares a los descritos para el
recin nacido; bajo peso o presin arterial elevada se encuentran en ocasiones.
3. En preescolares y escolares: Puede ser negativo o encontrarse pobre desarrollo fsico,
dolor a la palpacin abdominal, dolor a la puo-percusin lumbar, hipertensin arterial.
4. En adultos: dolor suprapbico a la palpacin, en hombres con adenoma prosttico puede
encontrarse aumento del tamao de la prstata al tacto rectal, el resto del examen fsico
524
es normal.
Exmenes Auxiliares:
1. Examen completo de orina: Indicado siempre; puede encontrarse piuria, bacteriuria y/o
hematuria; la muestra debe obtenerse previa higiene (con agua y/o jabn lquido) de la
regin perineal y periuretral en las mujeres y de la regin balanoprepucial en los
varones.
2. Urocultivo: Imprescindible para confirmar el diagnstico; la muestra debe obtenerse por
525
puncin suprapbica o cateterismo vesical (en recin nacidos y lactantes que se

hospitalizan), por bolsa colectora en lactantes mayores de cuatro meses que no tienen
criterios de hospitalizacin (ver ms adelante); en caso de usar bolsa colectora, cambiar
la bolsa cada 30 minutos si an no se ha obtenido la muestra, manteniendo al nio en
posicin vertical, sin paal; cambiar la bolsa de inmediato si el paciente ha defecado,
repitiendo la higiene en la zona respectiva; se obtiene la muestra por chorro medio en
nios preescolares y escolares; la muestra debe ser procesada de inmediato o en su
defecto mantenida en refrigeracin (no congelar) hasta su procesamiento. En adultos
slo est indicado en infeccin en varones o en infeccin recurrente (tres o ms
episodios en un ao) en mujeres.
526
3. Ecografa de vas urinarias: Indicada, despus del diagnstico de pielonefritis aguda,

con el fin de demostrar la presencia de los dos riones, el tamao de los riones, la
presencia de cicatrices, dilataciones del sistema pielocalicial o de los urteres,
capacidad vesical y
527
residuo vesical postmiccional, as como la presencia de litiasis urinaria.

4. Gammagrafa renal (DMSA o glucoheptanato): Indicada cuando no est claro el
diagnstico de pielonefritis o en el seguimiento de lactantes y nios pequeos, para
evaluar cicatrices. Esta deber realizarse en tercer nivel.
5. Cistouretrografa miccional: Debe hacerse en menores de cinco aos, tres a cuatro
semanas despus del tratamiento de la primera infeccin aguda (pielonefritis) en los
varones o despus de la segunda semana en las mujeres; puede mostrar anomalas de
la uretra y la vejiga y es el mejor mtodo para la deteccin de reflujo vsicoureteral.
528
6. Pielografa intravenosa: Indicada si hay lesin obstructiva a cualquier edad, sospechada

clnicamente y/o comprobada por ecografa, o para evaluacin de cicatrices renales
sobre todo en nios mayores de cinco aos; adems, permite demostrar duplicacin
renal y ureteral (difcil de detectar por ecografa), rin en herradura y rin ectpico.
Es importante establecer el diagnstico diferencial con las siguientes entidades:
1.
En recin nacidos: Enfermedades metablicas, colestasis, sepsis a punto de partida de

cualquier otro foco.
529
2. En lactantes: Fiebre sin foco aparente (sobre todo en mujeres menores de dos aos, en
quienes el nico sntoma de infeccin urinaria puede ser fiebre).
3. En nios o nias mayores:
a) Vulvovaginitis (disuria, piuria).
b) Uretritis (disuria, piuria).
c) Meatitis (disuria).
d) Nefritis no bacteriana (piuria).
e) Apendicitis (piuria).
530
5. En adultos
a) Vaginitis en mujeres
b) Uretritis en varones
c) Uretrotrigonitis
d) Prostatitis
4.-TRATAMIENTO
531
General:
1. Medidas higinicodietticas.
2. Hidratacin adecuada.
3. Abstinencia sexual mientras dure el tratamiento
532
Farmacolgico:
1. El tratamiento del nio menor de cuatro meses o con manifestaciones sistmicas, a
cualquier otra edad (ver abajo), es siempre hospitalario.
2. En lactantes mayores de cuatro meses: Cefalosporina, Aminoglucsido o Ampicilina +
Sulbactam.
3. En preescolares y escolares:
533
a) En pielonefritis: Cefalosporina o Aminoglucsido, por 10 14 das.

b) En cistitis: Nitrofurantona, Cefalosporina, por 7 10 das.
b) Analgsicos: En presencia de disuria marcada, Fenazopiridina por uno a dos das.
Tabla. Antibiticos eficaces para infeccin urinaria en nios o nias

534
Nombre
Presentacin
Dosis (mg/kg/da)
Cefalexina
Jarabe, 250mg/5ml
25 50
Gentamicina
Inyectable, 20, 40, 50 y 80mg
57
Amikacina
Inyectable, 100, 250 y 500mg
15
535
Nitrofurantona* Jarabe, 25mg/5ml
5 7 (tratamiento)
1 2 (profilaxis)
Trimetoprim +
Jarabe, 40mg (TMP) + 200mg 8 10 (TMP)
sulfametoxazol* (SMZ) 80mg (TMP) + 400mg (tratamiento)
(SMZ) / 5ml
1 2 (TMP) (profilaxis)
* No se recomienda en pielonefritis.
4. En mujeres adultas:
536
a) Trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg de TMP + 800 mg de SMZ) por 7 a 10 das, o

nitrofurantona 50-100 mg, por 7 a 10 das, o una quinolona (norfloxacina 400 mg
cada 12 hrs o ciprofloxacina 500 mg cada 12 hrs) por 7 a 10 das, son alternativas
aceptadas; las floroquinolonas deben reservarse para pacientes con historia de
ataques de infeccin de vas urinarias previos, o cuando se sospecha obstruccin de
la va urinaria.
b) Esquemas acortados de tres das son igualmente efectivos que esquemas de 7 a 10
das y aseguran un mejor cumplimiento del tratamiento; TMP-SMZ y quinolonas a las
537
dosis mencionadas anteriormente son los antimicrobianos de eleccin; no se

recomiendan beta lactmicos en esquemas cortos; estos esquemas estn basados
en que la mayora de las infecciones de vas urinarias son superficiales y pueden
c) responder a tratamientos cortos; estos esquemas no son recomendados a pacientes

con sntomas prolongados (ms de 7 das), o a pacientes con diabetes mellitus y/o
pacientes con historia reciente de infeccin de vas urinarias.
538
d) Se recomienda profilaxis con antimicrobianos por 6 a 12 meses en pacientes con

infecciones recurrentes (tres o ms episodios en un ao); son aceptables esquemas
con TMP-SMZ (40-80 mg TMP + 200-400 mg SMZ)/da, o 125-250 mg/da de
cefalexina, o 50-100 mg/da de nitrofurantona; adicionalmente, se recomienda TMPSMZ (160 mg TMP+800 mg SMZ) inmediatamente post-coito, en mujeres
sexualmente activas.
5. En varones:
a) TMP-SMZ, cefalexina , nitrofuranos o una quinolona, en dosis similares a las
539
descritas en mujeres
b) Son aceptables esquemas acortados de tres das
6. Debe tratarse la bacteriuria asintomtica en ancianos y gestantes; en gestantes,
cefalexina 125-250 mg cada 12 hrs, o nitrofurantona 50-100 mg cada 12 hrs, o TMPSMZ (160/800) cada 12 hrs por 3 a 7 das; no debe administrarse TMP-SMZ en las
ltimas 3 semanas de gestacin por la posibilidad de ocasionar kernicterus
Tabla. Esquemas de tratamiento farmacolgico para infeccin de vas urinarias en adultos
540
Antimicrobiano
TMP-SMZ
Cefalexina
Nitrofurantona
Dosis
a. 160 + 800
b.160 + 800 cada 12 hrs
c. 160 + 800 cada 12 hrs
d. 80-160 + 400
800/da
a. 250 500 cada 24 hrs
b. 250 500 por da
c. 50 100 mg/da
a. 200 mg
Duracin
Dosis nica
3 das
7-10 das
6-12 meses
7 10 das
3 das
6 12 meses
Dosis nica
541
Ciprofloxacina
b. 50 100 mg por da
c. 50 100 mg/da
a. 1000 mg
b. 500 mg cada 12 hrs
7 10 das
6 - 12 meses
Dosis nica
3 10 das
Seguimiento:
1. Hacer urocultivos segn el siguiente esquema:
a) Dos a tres das despus de iniciar la terapia, si persiste la sintomatologa.
542
b) Dos a tres das despus de completar la terapia.

c) Dos a tres semanas despus, previo a la evaluacin cistogrfica o urogrfica.
d) Cada tres meses durante un ao.

543
e) Cada ao durante cinco aos.

2. El urocultivo de control en nios recin nacidos y lactantes puede ser tomado por bolsa
colectora y slo si sale positivo deber ser confirmado con muestra obtenida por
cateterismo vesical o puncin suprapbica.
3. Terapia profilctica: Nitrofurantona o Trimetoprimsulfametoxazol, indicada despus del
tratamiento del cuadro agudo de pielonefritis hasta la evaluacin radiolgica que permita
excluir reflujo vesicoureteral u obstruccin y en aquellos pacientes que an teniendo una
va urinaria normal experimentan ITU a repeticin (tres ms episodios por ao).
544

1. Fimosis en un nio con ITU recurrente y tracto urinario normal.
2. Reflujo vesicoureteral de grado IV y V.
3. Reflujo vesicoureteral de grado II y III, cuando la profilaxis antibacteriana no es capaz de
mantener la orina estril en forma constante.
545
4. Presencia de absceso(s) renal(es) o perirenal(es).

5. Obstruccin documentada del tracto urinario que condiciona infecciones recurrentes,
persistencia de la infeccin a pesar de tratamiento mdico adecuado o compromiso de la
funcin renal.
Deber referir al paciente con el especialista en caso de:
1. Pobre desarrollo fsico.
546
2. Examen fsico anormal en flancos, abdomen o genitales.

3. Hipertensin arterial.
4. Falla en la respuesta antibitica.
5. Examen radiolgico anormal.
6. Compromiso de la funcin renal.
547
7. Infeccin de vas urinarias en varones con evidencia de uropata obstructiva

8. Infeccin recurrente a pesar de profilaxis
548
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:

1. Nios menores de cuatro meses, por la alta posibilidad de bacteremia septicemia.
2. A cualquier edad, cuando hay sospecha de pielonefritis acompaada de manifestaciones
sistmicas (p.ej., toxicidad, hipertensin arterial), deshidratacin, compromiso de la
funcin renal o pobre tolerancia oral.
3. Obstruccin de la va urinaria
549

Se otorgaran de 1 a 3 das de incapacidad o cuidados maternos. Si requiere ciruga se
otorgaran de 7 a 21 das, segn lo amerite el caso.
Se referir a tercer nivel cuando se requiera gammagrafa o se presente complicaciones
quirrgicas.
550
551
Individuos con factores de riesgo para infecciones urinarias,

con o sin disuria y poliaquiuria, y datos adicionales como:
552
Hipertermia > 38.5oC

Escalofro
Cefalea
Ataque al estado general
Dolor en 1 o ambos flancos, irradiado a fosa iliaca y dorso
Dolor a la puopercusin de ngulos costovertebrales
Nusea, vmito, diarrea
553
Diagnstico probable de infeccin urinaria
EGO
Urocultivo
Desarrollo bacteriano significativo

554
Si
Tratamiento especfico
No
Investigar otras causas
555
556
557
11.- A S M A
INDICE
558
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVOS
3.-DIAGNOSTICO
559
4.-TRATAMIENTO
560
561
562
ASMA
1.-INTRODUCCION
Asma es una condicin inflamatoria crnica de la va area, la cual en individuos
genticamente predispuestos causa una obstruccin diseminada de la va area. Se
563
caracteriza por ataques recurrentes de sibilancias y dificultad respiratoria con severidad

variable que puede revertir espontneamente con el tratamiento.
Algunas sustancias (alergenos infecciones virales) pueden sensibilizarlo y causar en el
tiempo la inflamacin persistente de la va area. Las sustancias que pueden causar asma
son: caros caseros, moho, pelo de mascotas, polen, polvo casero, qumicos, Aspirina ,
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores.
Asma es la enfermedad pulmonar crnica ms comn y una de las pocas condiciones
tratables. Su incidencia y mortalidad estn en aumento a nivel mundial. En adultos se
564
estima la prevalencia en 5%. En la mayora de casos el debut de la enfermedad ocurre

antes de los 30 aos de edad, pero puede iniciarse en la adultez. Asma no tratado o tratado
inadecuadamente tiende a ser persistente y puede hacerse permanente, afectando la vida
social, fsica y laboral del individuo. Los ataques severos pueden causar la muerte. Asma
es una de las principales causas de ausentismo laboral.
2.-OBJETIVOS
565
La presente Gua tiene como finalidad establecer los criterios y procedimientos para
establecer un abordaje diagnstico y teraputico adecuados, as como para implementar las
medidas preventivas pertinentes en los pacientes con asma.
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
566
1. Episodios de sibilancia, rigidez torcica, tos y acortamiento de la respiracin.

2. Los ataques suelen ser nocturnos y varan en severidad; algunas condiciones especiales
deben ser reconocidas como la sensibilidad a la Aspirina y a sustancias presentes en el
lugar del trabajo.
3. Asma debe considerarse como un posible diagnstico si se presenta algunas de las
siguientes caractersticas:
567
a) Los sntomas despiertan al paciente o se presentan muy temprano por la maana.

b) El paciente tiene que sentarse en la cama para aliviar los sntomas.
ASMA
c) Los sntomas desaparecen con medicacin o espontneamente.

568
d) Se presenta en forma de ataques.

e) El paciente tiene los sntomas y una alergia definida (rinitis alrgica o urticaria) o
clara historia de atopa familiar.
f) El paciente presenta sntomas similares ante diversos estmulos: Ejercicio, infeccin
viral respiratoria alta, al hablar o rer, exposicin al fro o alergenos (polvo).
g) Sntomas peridicos asociados a cambios estacionales.
569
Examen Fsico:
1. Puede ser completamente normal entre los perodos sintomticos.
2. La presencia de sibilantes y roncantes durante la espiracin es consistente pero nunca
diagnstico de asma bronquial; en casos severos, los sibilantes pueden auscultarse en
la inspiracin; los muy severos presentan un trax silente.
3. El trax en la inspeccin es normal en los casos leves o moderados, se encuentra
hiperinflado en casos severos y puede adoptar forma en barril en los casos crnicos
severos.
570
4. Cuanto ms severo el asma ms se incrementa la frecuencia respiratoria y se altera la

capacidad de mantener una conversacin.
5. La presencia de taquicardia, cianosis y pulso paradojal indican la presencia de asma
severo.
Exmenes Auxiliares:
571
El diagnstico de asma bronquial debe estar basado en pruebas de funcin respiratoria,

siempre que esto sea posible; estas pruebas sirven para establecer la severidad y
monitorizar la evolucin objetiva del tratamiento; las ms usadas (espirometra y flujometra)
puede realizarse en consultorios no especializados por personal calificado; las pruebas ms
complejas (pletismografa, curvas flujovolumen y broncoprovocacin) se deben realizar en
los consultorios de la especialidad.
1. Espirometra con broncodilatadores: Trata de documentar en el laboratorio el
broncoespasmo del paciente; al interpretar la prueba debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
572
a) El cuadro de obstruccin bronquial disminuye el porcentaje de la relacin volumen

espiratorio forzado al primer segundo (VEF1) y capacidad vital (CV) por debajo de lo
predicho por la ecuacin de prediccin usada; en caso no tener estos valores de
referencia considerar el 80% como lmite de lo normal; tambin se observa
disminucin en el valor absoluto del VEF1.
b) La disminucin en la CV se produce en casos severos.
ASMA
573
c) La obstruccin es reversible cuando al usar un broncodilatador se observa un

incremento del 13% o ms en el valor absoluto del VEF1 o de la CV basal (el
incremento en valor absoluto menor a 200ml en el VEF1 no es significativo).
2. Flujometra: Prueba funcional simple y de bajo costo; registra el valor del flujo espiratorio
mximo (FEM); los parmetros usados para el diagnstico son:
a) Valor medido menor al 80% del FEM predicho.
574
b) Mejora de al menos un 20% del FEM sobre el valor inicial luego de administrar un
tratamiento con corticoides o adrenrgicos.
c) Variabilidad en la medicin matutina y vespertina del FEM superior al 15%.
3. Pruebas de broncoprovocacin: Solo deben realizarse si la espirometra y la flujometra
son normales; no deben usarse rutinariamente; deben realizarse cuando importa
establecer el diagnstico por razones legales (asma laboral), o si hay necesidad de
justificar una terapia con potencial riesgo y en la investigacin de la tos crnica sin
explicacin.
575
4. Oximetra de pulso y anlisis de gases arteriales: Son de gran utilidad en la crisis de

asma; su uso debe ser restringido a las condiciones de crisis asmtica severa en la
emergencia.
5. Otras pruebas:
a) Radiografa del trax: No es til para diagnstico de asma pero s en el descarte de
otras enfermedades pulmonares en toda evaluacin inicial; en el paciente con cuadro
576
de asma conocido y que acude a evaluacin debe indicarse en el asma severo,

contacto tuberculoso y evaluacin del tabaquismo.
b) Pruebas de alergia: El Prick Test, no influencia al diagnstico o tratamiento, su uso en
los casos severos puede desencadenar reacciones severas.
c) Eosinfilos en sangre perifrica: Estn aumentados; valores muy elevados sugieren
la presencia de vasculitis sistmicas o aspergilosis broncopulmonar alrgica.
577
d) Para monitorizar la inflamacin de la va area puede usarse el examen de

eosinfilos en esputo y la medicin de xido ntrico en el aire exhalado, ser un
mtodo muy til.
578
ASMA
Tabla 1. Clasificacin del grado de severidad del asma

Severidad
Sntomas
Funcin respiratoria
579
Intermitente
leve
Persistente
leve
Sntomas intermitentes <

Flujometra o VEF1 > 80% del
1/sem
esperado
Exacerbacin breve
Variabilidad < 20%
Sntomas nocturnos <
2/mes
Sntomas > 1/sem y < 1/da Flujometra o VEF1 > 80% del
Sntomas nocturnos > 2/mes
esperado
Variabilidad 20% 30%
580
Persistente
moderado
Persistente
severo
Sntomas diarios
Sntomas nocturnos
semanales
Actividad y sueo alterado
Crisis nocturnas
Sntomas continuos
Sntomas nocturnos
continuos
Actividad fsica limitada
Crisis frecuentes
Flujometra o VEF1 > 60% y < 80%

del esperado
Variabilidad > 30%
Flujometra o VEF1 < 60% del
esperado
Variabilidad > 30%
581
1. Obstrucciones bronquiales localizadas: Cuerpo extrao, parlisis de cuerdas vocales,
carcinoma de va area y laringe, traqueomalacia.
2. Obstruccin difusa de la va area: Bronquitis crnica y enfisema, bronquiectasia,
bronquiolitis obliterante, fibrosis qustica, embolia pulmonar recurrente.
3. Insuficiencia cardiaca congestiva.
582
4. Cncer de pulmn.
5. Hiperreactividad asociada a reflujo gastroesofgico y tuberculosis.
4.-TRATAMIENTO
General:
1. Eliminar factores precipitantes conocidos: Infecciones virales, exposicin a alergenos y
cambios bruscos de temperatura.
583
2. La terapia de desensibilizacin puede ser til en pacientes asmticos severos con gran
componente atpico, pero ellos presentan reacciones adversas severas con frecuencia;
el beneficio se observar luego de un uso prolongado (tres aos) con un costo elevado;
la contraparte es la terapia farmacolgica la cual es muy eficaz y con pocos efectos
adversos; recomendamos no usarlo como terapia inicial y debe indicarse en pacientes
cuidadosamente seleccionados, estos deben ser referidos a un alergista calificado.
3. Evitar el tabaquismo activo y pasivo.
584
ASMA
4. Control del ambiente intradomiciliario: Debe recomendarse:

a) Lavar la ropa de cama con frecuencia, preferible con agua caliente (70C).
b) Colocar cubiertas impermeables sobre el colchn y almohadas del paciente (plstico
o dacrn).
c) Reducir la exposicin del paciente al polvo: Evitar guardar en el dormitorio peluches,
alfombras, libros y ropa.
d) Limpiar con regularidad el colchn y el dormitorio.
585
e) Evitar mantener en el interior de las casas a mascotas (perros, gatos y aves) y si es

posible no tenerlas.
5. Los casos moderados y severos pueden someterse a vacunacin contra Streptococcus
pneumoniae.
Farmacolgico:
586
1. La va inhalatoria es la recomendada.
2. La terapia farmacolgica es proporcional a la severidad de la enfermedad y tiene dos
objetivos:
a) Control de los sntomas: agonistas, Atropnicos y Metilxantinas.
b) Alivio de la inflamacin: Esteroides, Antileukotrienos y Cromoglicato (Tabla 2).
3. Asma intermitente leve:
587
a) agonista de corta accin, usado a demanda tantas veces como lo requiera el

paciente; si el paciente necesita usar el medicamento diariamente se despierta
durante la noche debe pasar a la categora siguiente (asma persistente leve).
b) broncoespasmo inducido por el ejercicio: agonista de corta accin previo a
actividad fsica.
4. Asma persistente leve:
588
a) Corticoide inhalado (inhalador con aerocmara o polvo seco) en baja dosis (menor de
400g) regularmente, o Cromoglicato disdico, o Anti-leukotrienos.
b) agonista de corta accin usado a demanda.
c) Agregar Esteroide sistmico en caso de exacerbacin (dosis equivalente a 0.5mg/kg
de Prednisona oral, por cuatro a 10 das) y administrar el agonista regularmente
por dos semanas.
589
ASMA
5. Asma persistente moderada:

a) Corticoide inhalado (inhalador con aerocmara o polvo seco) en dosis de 400 1000g (indicando al paciente enjuagarse la boca luego de cada inhalacin), o
Cromoglicato disdico si se trata de una mujer en gestacin, en perodo de lactancia
o si hay un riesgo importante de efectos colaterales.
590
b) Cuando la terapia con un corticoide tpico no controla los sntomas del paciente,
debe considerar:
i)
Falta de ajuste a la terapia (no esta cumpliendo la indicacin).
ii) Uso inadecuado del inhalador (revisar cuidadosamente con el paciente la forma
como est usando el inhalador y en caso no use una aerocmara, es momento de
exigirlo).
591
iii) Evaluar las probables fuentes de alergeno en el ambiente domiciliario y del

trabajo.
iv) Descartar la posibilidad de sinusitis y reflujo gastroesofgico.
v) Si todo lo anterior no causa el problema, incrementar la terapia recomendndose
elegir de manera secuencial y combinndola, las siguientes alternativas:
2agonista de larga accin.
Teofilina de liberacin prolongada.
Bromuro de ipratropium.
592
Duplicar la dosis usada del esteroide inhalatorio (an cuando sobrepase la

dosis limite para producir efectos sistmicos).
Antileukotrieno.
2agonista de corta accin usado de manera regular.
vi) Si no mejora el paciente debe tratarse como asma severo con un corticoide oral.
593
c) Si se presenta exacerbacin aguda, agregar un esteroide sistmico (dosis

equivalente a 0.5mg/kg de Prednisona oral, por cuatro a 10 das) y administrar un 2
agonista de corta accin regularmente por dos semanas.
6. Asma persistente severo: El tratamiento comprende usar un corticoide tpico a alta
dosis, un adrenrgico de larga accin, Bromuro de ipratropium inhalado a dosis
regular y/o Teofilina de liberacin sostenida, a los cuales debe agregarse esteroides
sistmicos: Iniciar dosis diarias de Prednisona 0.5mg/kg/da; luego de alcanzar el control
de los sntomas, usar la menor dosis posible que controle los sntomas en rgimen
interdiario. Este tratamiento debe ser manejado por el especialista.
594
Tabla 2. Dosis necesaria para control de sntomas del asma, segn severidad
Severidad del Asma
Dosis de Beclometasona
Persistente leve
< 400g
Persistente moderada
400 a 1000g
Persistente severa
Ms de 1000g
ASMA
595
Notas: 1)
Equivalencia en la dosis de algunos corticoides tpicos: Beclometasona =

1, Budesonide = 1, Fluticasona = 2.
2)
Ningn estudio ha demostrado que la mayor potencia del corticoide lleve

a un mejor control de la enfermedad.
3)
Al usar un dispositivo de polvo seco (Turbuhaler) se duplica la dosis que

alcanza al pulmn por lo que es recomendable disminuir la dosis en 50%
de lo que est usando con el inhalador presurizado.
596
4)
Los efectos colaterales son dosis dependiente en todos los esteroides

tpicos; por debajo de 800g de Beclometasona no se observar
alteracin significativa en el eje hipotlamo pituitario adrenal de pacientes
adultos, dosis superiores a 1600g producen efectos similar a un
esteroide sistmico.
7. Asma al ejercicio:
a) No se considera una forma diferente de asma, sino una caracterstica que en algunos
pacientes puede dominar el cuadro clnico; es importante recalcar que un buen
597
estado fsico es deseable de alcanzar en el paciente asmtico, recomendamos

indicar realizar una fase de precalentamiento previo al ejercicio, la cual evita la
presentacin del fenmeno.
b) El tratamiento de eleccin es adrenrgicos de corta accin cinco minutos o
Cromoglicato disdico treinta minutos previos al ejercicio.
c) En caso que los sntomas sean persistentes o muy severos es muy efectivo el control
de la inflamacin; han demostrado ser de utilidad para este propsito:
i) Esteroides tpicos.
598
ii) Cromoglicato disdico.

iii) Antileukotrienos.
8. Asma nocturna:
a) Es un sntoma de la enfermedad que puede ser dominante en algunos pacientes,
cuando se presenta, es indicador de persistencia de inflamacin en la va area.
b) Si el paciente est en terapia antiinflamatoria, sta debe mantenerse de acuerdo a
la severidad del cuadro; para el control especifico de los sntomas nocturnos se
recomienda:
599
i)
adrenrgicos de larga accin.
ii) Teofilinas de liberacin sostenida; no lo use si hay sospecha de reflujo gasto

esofgico.
600
ASMA
9. Exacerbacin aguda de asma:

La evaluacin ms simple y objetiva del paciente asmtico con exacerbacin de sus
sntomas es midiendo el FEM mediante flujometra; cualquier exacerbacin de sntomas en
el paciente crnico que produzca una disminucin menor al 80% del valor predicho o de su
mejor valor, debe considerarse como una exacerbacin aguda:
a) Debe iniciarse la terapia con un adrenrgico de corta accin.
601
b) Administrar con inhalador y espaciador o nebulizador; los inhaladores de polvo seco

no son recomendables para el tratamiento de las crisis obstructivas muy severas.
c) Oxigenoterapia: Indicada en toda crisis moderada o severa.
d) La severidad de la crisis puede calificarse por el FEM; si el paciente presenta
compromiso del sensorio, cianosis o inadecuada mecnica respiratoria (esfuerzo
respiratorio ineficaz, respiracin paradojal o trax silente), debe ser transferido
602
inmediatamente a una unidad de cuidado intensivo porque puede requerir ventilacin

mecnica.
Tabla 3. Severidad de la crisis asmtica cuantificada segn el VEF1
Exacerbacin Leve
FEM 70% 80%
Exacerbacin moderada
FEM < 70%
Exacerbacin severa
FEM 30% 70%
Exacerbacin muy severa
FEM < 30%
e) Los criterios para determinar la respuesta a la terapia son:
603
i) Respuesta completa: paciente sin ningn sntoma clnico y FEM > 70% del
predicho;
ii) Respuesta parcial: mejora clnica, con FEM < 70% del predicho;
iii) No respuesta: no mejora clnica, con FEM que no mejora o en caso de mejorar, no
supera el 50 % del valor predicho.
f) Una vez que el paciente llega a la Emergencia debe evaluarse la severidad del
cuadro y monitorizarlo; el tratamiento es proporcional a la severidad del cuadro.
604
g) Exacerbacin leve: i) adrenrgico de corta accin; repetirlo cada 20 minutos en la

primera hora; ii) Prednisona, 0.5 1mg/kg, VO, si no hay respuesta total a la primera
dosis de adrenrgico (dosis nica partida por cuatro a 10 das); iii) en caso no
cumpla criterio para respuesta completa a la hora, tratarlo como cuadro moderado; iv)
puede ser tratado ambulatoriamente en casa o Consultorio Externo y en la
Emergencia.
h) Exacerbacin moderada:
605
i)
Administrar oxigenoterapia segn el valor de la oximetra, si se documenta un

valor menor al 90% administrar oxgeno y mantenerlo por encima de este valor.
ASMA
606
ii) Usar un 2adrenrgico de corta accin cada 20 minutos en la primera hora (si al
finalizar la primera hora persiste con broncoespasmo proseguir con el
broncodilatador horario).
iii) Desde el inicio administrar un corticoide, de preferencia Prednisona 0.5
1mg/kg, VO (en caso no haya tolerancia oral usar la va endovenosa).
iv) Si luego de tres horas con la terapia no se obtiene una respuesta completa, tratar
como un cuadro severo.
607
v) Es deseable tratar al paciente en la Emergencia por lo menos durante tres horas.

i) Exacerbacin severa y muy severa:
i)
Deben tratarse en una Emergencia con capacidad de hospitalizacin (el paciente

puede necesitar un perodo de observacin prolongado, mnimo de 24 horas).
Tabla 4. Medicacin antiasmtica (broncodilatadores 2agonistas y atropnicos)

608
Nombre
genrico
Salbutamol
Terbutalina
Teofilina
Presentacin
Inhalador,
100g
Polvo seco,
500g
Tabletas
100 mg
Dosis usual
200g
por da, c/4h
1000 g
por da
1c/12hrs
Efectos colaterales
Taquicardia, tremor muscular,
hipokalemia
Taquicardia, tremor muscular,
hipokalemia
Taquicardia, nerviosismo,
inquietud
609
Tabla 5. Medicacin antiasmtica (controladores de la inflamacin, de origen no

esteroideo)
Nombre
Presentacin
Dosis
Efectos colaterales
genrico
usual
610
Cromoglicato
disdico
Inhalador 5mg 10mg

por da
Montelukast
Tabletas, 10mg 10mg,

por da
Irritacin en la faringe, tos posterior a

la inhalacin y en algunos casos
broncoespasmo el cual rara vez es
significativo; puede usarse durante la
gestacin y lactancia.
Hipersensibilidad
611
ASMA
Tabla 6. Medicacin antiasmtica: Esteroides inhalados

Nombre
Presentacin Efectos colaterales
genrico
612
Beclometasona
dipropionato
(BDP)
Inhalador 50,
100 y 250g
(1) Locales: Candidiasis orofarngea y disfona,

se evitan usando aerocmara y lavndose
la boca luego de la inhalacin
(2) Sistmicos: Supresin del eje hipotalamo
adrenal, osteoporosis y catarata; el efecto
est relacionado a la dosis, puede
observarse en una dosis mayor a 1000g
613
Tabla 7. Medicacin antiasmtica: Esteroides sistmicos

Nombre
Presentacin
Efectos colaterales
genrico
Dexametasona Tabletas, 0.5 y Similar a Prednisona, produce mayor efecto
2mg; jarabe;
mineralo corticoide que se traduce en mayor
retencin de agua y sodio.
Hidrocortisona Frasco IV, 125 Uso parenteral en crisis
y 250mg
614
Metilprednisolo Frasco IV,

na
40,100 y
250mg
Uso parenteral en crisis
615
Prednisona
Tabletas,
5, 20 y 50mg
Una terapia usada por dos o ms semanas

tendr supresin del eje hipotlamo pituitario
adrenal; una dosis mayor de 10 mg/da
produce desmineralizacin sea y si se
supera
los
15mg/da
se
produce
inmunosupresin; el efecto antiinflamatorio
se puede observar en dosis bajas de los
esteroides; se puede observar: debilidad
muscular,
hiperglicemia,
hipertensin,
cataratas,
infecciones
oportunistas
y
alteraciones psiquitricas.
616
Indicaciones clnicas para tratamiento quirrgico opProcedimientos invasivos:

Drenaje torcico en caso de neumotrax.
Indicaciones clnicas para referir pacientes a segundo nivel:
1. Asma moderado a severo.
2. Paciente que no controla los sntomas pese al tratamiento.
617
3. Paciente que requiere esteroides para controlar los ataques de asma.
ASMA
4. Para realizar pruebas de broncoprovocacin.

5. Para clarificar el diagnstico.
618

1.
Exacerbacin muy severa de broncoespasmo.
2.
Crisis de asma en un paciente con antecedente de broncospasmos que amenazan

con la vida del paciente.
3.
Exacerbaciones moderadas a severas que presentan una respuesta parcial a la

terapia en emergencia.
619
4.
Neumona bacteriana.

Se otorgan de 1 a 3 das de incapacidad o cuidados maternos. Si amerita hospitalizacin se
darn 7 das.
Se referir a tercer nivel cuando se requieran estudios de gabinete no disponibles en el
segundo nivel.
620
Factores precipitantes:
Humos, alimentos, clima hongos, aerosoles, estrs,
infeccin, polvos, gases, plumas, pelos, etc.
Tos, taquisfignia, taquicardia, cianosis, sibilancias, ataques nocturnos

621
Radiografa de trax, pruebas de alergia,

Espirometra, flujometra
Tratamiento
622
623
12.-CARDIOPATIA ISQUEMICA
624
INDICE
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
625
3.-DIAGNOSTICO
4.- TRATAMIENTO
626
627
CARDIOPATIA ISQUEMICA
628
1.-INTRODUCCION
Reduccin en el flujo coronario generalmente secundaria a proceso de aterosclerosis
lentamente progresivo. Puede descompensarse agudamente por un accidente en la placa
ateromatosa causando reduccin aguda parcial o total del flujo coronario.
En pases desarrollados es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad prevenible,
siendo de importancia creciente en pases en vas de desarrollo. La progresin de la lesin
coronaria est en relacin a la presencia de factores de riesgo.
629
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como objetivo arcar los criterios y procedimientos para la prevencin, el
diagnstico oportuno y la teraputica adecueda de la cardiopata isqumica.
3.-DIAGNOSTICO
630
Cuadro Clnico:
1. Identificar factores de riesgo mayores modificables:
a) Hipertensin arterial.
b) Dislipidemia (LDL > 130mg/dl y/o HDL < 35mg/dl).
c) Diabetes mellitus.
d) Tabaquismo.
2. Identificar factores de riesgo menores y aquellos no modificables:
a) Edad mayor de 45 en varones y mayor de 55 en mujeres.
631
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Historia familiar de enfermedad coronaria.

Sexo masculino.
Raza blanca.
Vida sedentaria.
Sobrepeso.
Mujeres con menopausia prematura sin reemplazo hormonal.
3. Formas clnicas de presentacin:

a) Angina estable.
b) Angina inestable.
632
c)
d)
e)
Infarto de miocardio.
Muerte sbita.
Asintomtica.
633
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Manifestaciones clnicas
1. Dolor anginoso: retroesternal, opresivo, difuso, irradiado a cuello, hombros y
miembro torcico izquierdo
2. Signos de reaccin adrenrgica: taquicardia, palidez, diaforesis fra
3. Signos de bajo gasto cardaco: astenia, debilidad, lipotimia, sncope
634
4. Edema pulmonar
5. Muerte sbita
Examen Fsico:
1. Doble levantamiento sistlico palpable del pex
2. IV ruido
635
3. Aparicin de soplos
4. Galope
Exmenes Auxiliares:
1. Glucemia: puede presentarse hiperglucemia y glucosuria, an en pacientes no
diabticos
2. Perfil lipdico completo para aquellos con colesterol total mayor a 200mg/dl.
636
3. Enzimas miocrdicas: CPK se eleva a las 3 hrs, alcanza su mximo en 24 hrs y se

normaliza 3 das despus. TGO se eleva a las 6 hrs, alcanza su mximo a las 24 hrs y
permanece elevada por 72 hrs. DHL se comienza a elevar a los 3 das, y permanece
hasta 10 das despus; no es especfica del miocardio.
4. Electrocardiograma: isquemia subepicrdica, corriente de lesin subendocrdica,
corriente de lesin subepicrdica en 2 o ms derivaciones contiguas o bloqueo completo
de rama izquierda de novo
637
5. Radiografa de trax: hipertensin venocapilar

6. Gasometra arterial
7. Ecocardiograma: extensin de la zona de necrosis, funcin ventricular y complicaciones
8. Cateterismo
638
CARDIOPATA ISQUMICA
4.-TRATAMIENTO
General:
639
1. Prevencin primaria, dirigida a modificacin de los factores de riesgo.

2. Reduccin de LDL colesterol (< 130mg/dl) con tratamiento diettico y/o farmacolgico.
3. Evitar consumo de cigarrillos.
4. Reduccin del sobrepeso.
5. Control de hipertensin arterial incluyendo dieta adecuada.
640
6. Control ptimo de diabetes mellitus.

7. Por lo menos 30 minutos de ejercicio aerbico moderado tres veces por semana.
Farmacolgico:
1. Aspirina (75 325mg/da) en pacientes mayores de 50 aos con factores de riesgo no
corregibles.
641
2. Nitratos orales (isosorbide 40 mg/da) o transdrmicos (nitroglicerina transdrmica 5 a 10

mg/da)
3. Bloqueadores beta: metoprolol 100 a 200 mg/da
4. Bloqueadores de los canales lentos del calcio: diltiazem 180 mg/da o verapamil 240
mg/da.
5. Estatinas: pravastatina 20 a 40 mg/da, de preferencia en dosis nocturna.
642
6. Terapia tromboltica en caso de infarto agudo de miocardio: estreptoquinasa 1,500,000 U

en una hora. Deber ser administrado por personal debidamente entrenado.
7. Anticoagulacin sistmica con heparina sdica a 1000 U/hr en pacientes con angor
inestable.
1. Infarto agudo del miocardio.
643
2. Angina inestable.
3. Ciruga de revascularizacin angioplasta.
CARDIOPATA ISQUMICA

644
En caso de angina estable se otorgan 7 das de incapacidad, si se trata de engina inestable

o infarto agudo al miocardio se inician con 28 das y se valora evolucin.
Se deber trasladar a tercer nivel en caso de requerir estudio hemodinmico, gammagrafa,
angioplasta o ciruga.
645
Dolor torcico caracterstico
Electrocardiograma
Alteracin enzimtica
646
Electrocardiograma de esfuerzo
Gammagrafa y/o ecografa postesfuerzo
647
Angiocardiografa
Tratamiento
648
649
13.- DISLIPIDEMIAS
650
INDICE
651
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
652
653
654
DISLIPIDEMIAS
1.-INTRODUCCION
655
Se puede definir como un gupo de entidades caracterizadas por la elevacin anormal del
colesterol y/o triglicridos en el plasma. Es uno de los problemas ms comunes que
enfrenta el clnico en su prctica diaria. La relevancia clnica de estos desrdenes radica en
la asociacin entre hipercolesterolemia y ateroesclerosis y entre hipertrigliceridemia y
pancreatitis. La ateroesclerosis y sus consecuencias estn entre las principales causas de
muerte en diversos pases. El incremento del colesterol srico es el principal factor de
riesgo modificable para enfermedad de arterias coronarias, habindose demostrado que su
reduccin puede disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. La disminucin del
colesterol HDL tambin es un factor de riesgo para enfermedad de arterias coronarias.
656
Las hiperlipidemias pueden ocurrir a causa de desrdenes genticos primarios o como

resultados de costumbres dietticas, del estilo de vida, o la combinacin de ambas. Existen
algunas enfermedades que secundariamente pueden resultar en hiperlipidemias
secundarias, entre ellas diabetes mellitus, uremia crnica y dilisis, alcoholismo,
hipotiroidismo, sndrome nefrtico. Son problemas cuyo manejo tiene impacto como medida
de prevencin primaria y secundaria. Se llama prevencin primaria a aquella que se realiza
con fin de evitar la aparicin de la enfermedad coronaria, y prevencin secundaria a que se
realiza en paciente que ya ha tenido un evento coronario, para evitar el progreso de la
enfermedad coronaria.
657
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como fin ofrecer los criterios y recomendaciones para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de las dislipidemias.
3.-DIAGNOSTICO
658
Cuadro Clnico:
En la historia clnica de un paciente con hiperlipidemia no existen sntomas directamente
debidos a este desorden. Sin embargo, hay algunos datos que pueden ser tiles, por
ejemplo la historia familiar de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
Examen Fsico:
659
Las hiperlipidemias no suelen producir manifestaciones clnicas por si mismas, salvo en

algunos pacientes con hipercolesterolemia familiar, que pueden tener xantelasma o
xantomas sobre los tendones de aquiles, patelar o extensores de las manos, o halo senil.
Muchas veces la primera manifestacin clnica de la existencia de la hiperlipidemia es el
infarto de miocardio o enfermedad cerebral vascular.
DISLIPIDEMIAS
660
Exmenes Auxiliares:
1. El diagnstico de las hiperlipidemias se hace fundamentalmente por pruebas de
laboratorio:
a) Dosaje de colesterol srico total.
b) Colesterol HDL.
c) Dosaje de triglicridos.
661
2. Es recomendable que todo persona mayor de 20 aos tenga un dosaje inicial. Estas
pruebas no deben pedirse durante episodios de estrs o enfermedad aguda (p.ej.,
infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, embarazo, trauma, prdida de peso).
3. De encontrarse niveles de colesterol srico total o HDL elevados, debe determinarse
todas las fracciones de colesterol.
662
4.- TRATAMIENTO
1. El tratamiento es preventivo y tiene como finalidad llevar la concentracin srica
del o los lpidos anormales a cifras deseables. Se debe tener en cuenta si lo que
se esta haciendo prevencin primaria o secundaria, y la presencia de
determinados factores de riesgo. La dieta es parte fundamental del manejo de los
pacientes, adems debe complementarse con la supresin de los factores de
riesgo evitables.
663
2. Las personas que tienen colesterol total menos de 200 mg/dl y colesterol HDL
mayor de 35 mg/dl se les recomienda un dosaje nuevo de colesterol en 5 aos y
brindarles educacin para reduccin de hbitos, conductas inadecuadas y factores
de riesgo.
Tabla 1. Interpretacin de los resultados
Valor (mg/dl)
Colesterol total
< 200
200 - 240
> 240
Interpretacin
Deseable
Limite alto
Alto
664
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos*
< 130
130 - 160
> 160
> 60
35-59
< 35
< 200
200 a 399
400 a 1000
> 1000
Deseable
Limite alto
Alto
Factor de proteccin
Normal
Factor de riesgo
Normal
Normal alto
Alto
Muy alto
665
*Para pancreatitis, se considera como factor de riesgo mas de 500mg/dl.

DISLIPIDEMIAS
3. En aquellos que tienen colesterol total entre 200 y 240 mg/dl y colesterol HDL menor
de 35 mg/dl se recomienda nueva evaluacin en 1 ao, as como educacin para
poder reducir hbitos, conductas inadecuadas y los factores de riesgo.
4. Se debe iniciar intervencin en quienes tienen colesterol total mayor de 240 mg/dl y
colesterol HDL menor de 35 mg/dl, teniendo en cuenta el colesterol LDL, factores de
666
riesgo y enfermedad coronaria u otra manifestacin de ateroesclerosis. Las metas de

la intervencin se fijan por medio del colesterol LDL, las recomendaciones figuran en
la tabla n. 2.
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de hipercolesterolemia.
Categora del
paciente
Nivel de
colesterol LDL al
inicio del
tratamiento
Tratamiento
Meta a llevar el
colesterol LDL
667
Menos de dos
factores de riesgo*,
sin enfermedad
Coronaria.
Dos o ms factores
de riesgo*, sin
enfermedad
coronaria.
Con enfermedad
coronaria u otra
160 189
Dieta
190
Dieta y Frmacos
130 159
Dieta
160
Dieta y Frmacos
100 129
Dieta
< 160
< 130
<100
668
manifestacin
ateroesclertica
130
Dieta y Frmacos
*Los factores de riesgo para enfermedad coronaria que deben considerarse son: hbito
de fumar cigarrillos, hipertensin arterial, Diabetes mellitus, historia familiar positiva
(Infarto de miocardio o muerte sbita en el padre o un familiar varn de primer
grado antes de que haya cumplido 55 aos de edad, madre o familiar mujer de primer
grado menor de 65 aos), edad (mayor de 45 aos para varones o 55 aos para las
mujeres), gnero masculino.
669
5. Una vez iniciada la intervencin, se debe evaluar su efectividad y adherencia en 46

semanas, mediante el dosaje del colesterol total. Se estima que cuando se alcanza
una cifra de colesterol total de 240 mg/dl, el colesterol LDL ser 160, y para 200 le
corresponde 130 de LDL. Cuando se ha alcanzado la meta, se hace la determinacin
de colesterol LDL. Debe controlarse luego cuatro veces en el primer ao, y despus
dos veces al ao.
Tratamiento General:
670
1. Dieta: Es fundamental para tratamiento, se debe mantener durante todo el tratamiento,

incluso cuando se hace uso de frmacos.
DISLIPIDEMIAS
671
a) En un primer paso, se debe intentar disminuir la ingesta de colesterol a menos de

300 mg por da, disminuyendo la ingesta de grasas de manera que no excedan el
30% del total de caloras, con solo 8%-10% de las caloras provenientes de grasas
saturadas.
b) En un segundo paso, ms enrgico, se limita la ingesta de colesterol a 200 mg al da,
las grasas deben ser menos del 30% del total de caloras y las grasas saturadas no
deben ser mas de 7%.
Farmacolgico:
672
1. Debe ser individualizado. Aparte del nivel de colesterol, se toma en cuenta la

concurrencia de otros factores de riesgo para enfermedad coronaria. La duracin del
tratamiento es de por vida.
2. Existen muchos frmacos efectivos para disminuir el colesterol srico. Los estudios
haciendo uso de Simvastatina y Pravastatina muestran que estos son eficaces para
disminuir la tasa de eventos coronarios. Se estima que los otros frmacos tienen similar
efecto.
673
3. Los frmacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia son mostrados en la Tabla 3.

Tabla 3. Frmacos usados para el tratamiento de hipercolesterolemia.
Nombre
Forma de presentacin Dosis en el adulto
Pravastatina
Tabletas de 10 y 20mg
10 40mg/da.
Bezafibrato
Tabletas de 400 mg
400mg/da.
674
4. No est establecido de modo indudable que el beneficio de tratamiento de la

hipertrigliceridemia sea de gran impacto. Sin embargo, la mayora de veces este
desorden se halla asociado a disminucin del colesterol HDL. En esta circunstancia, el
tratamiento en un inicio es mediante dieta. Los fibratos han demostrado ser tiles para
reducir los niveles de triglicridos cuando el desorden es solo hipertrigliceridemia.
675
No se otorgar incapacidad a menos que presente comorbilidad.

Se referir a tercer nivel los casos de hipercolesterolemia familiar e hiperlipidemias
secundarias.
676
DISLIPIDEMIAS
677
Examen de control
Episodio de estrs
Enfermedad aguda: IAM, EVC, embarazo,
trauma, prdida de peso
Colesterol total, HDL, LDL, triglicridos, otras fracciones

678
Normales
Control en 1 a 5 aos
Anormales
Tratamiento
679
680
681
14.- CONJUNTIVITIS INFECCIOSA
INDICE
682
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
683
684
685
CONJUNTIVITIS INFECCIOSA
1.-INTRODUCCION
686
La conjuntivitis infecciosa se puede definir como la inflamacin de la mucosa conjuntiva

producida por un agente infeccioso. Ocurre en individuos de cualquier edad o sexo, puede
afectar uno o ambos ojos y puede ser de carcter agudo o crnico.
2.-OBJETIVO
La presente Gua establece los criterios para el diagnstico y tratamiento de los pacientes
con conjuntivitis infecciosa
687
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
1. Prurito, irritacin y secrecin ocular generalmente de ambos ojos, aunque puede ser de
un solo ojo.
688
2. Lagrimeo, visin borrosa intermitente y eventualmente pseudoptosis palpebral.

Examen Fsico:
1. Hiperemia de mucosa conjuntival tarsal y/o bulbar.
2. Secrecin serosa (etiologa viral), mucosa o purulenta (etiologa generalmente
bacteriana), que puede ubicarse en los cantos palpebrales, sobre los bordes palpebrales
o en el fondo de saco conjuntival.
689
3. En algunos casos de conjuntivitis viral o por Chlamydia, puede apreciarse una reaccin
folicular en la conjuntiva tarsal, que aparece como edema empedrado o adoquinado en
la superficie, que en casos severos puede extenderse a la conjuntiva bulbar.
4. Algunas formas de conjuntivitis viral epidmica pueden acompaarse de hemorragias
subconjuntivales y/o pseudomembranas.
Exmenes Auxiliares:
1. Gram y cultivo de secrecin conjuntival: Tomado por hisopado del fondo de saco
690
conjuntival, identifica la mayora de conjuntivitis bacterianas.

2. Coloracin de Giemsa de la secrecin conjuntival: Puede identificar cuerpos de inclusin
intracitoplasmticos (Chlamydia) o intranucleares (herpes virus).
691
1. Uvetis anterior.
2. Escleritis y epiescleritis.
3. Conjuntivitis txicas o alrgicas.
4. Glaucoma agudo congestivo.
5. Fstula arteriovenosa orbitaria.
692
6. Ulcera corneal.
7. Cuerpo extrao conjuntival o corneal.
4.-TRATAMIENTO
General:
1. Medidas de higiene: Limpieza de secreciones con material desechable y lavado de
693
manos antes y despus de aplicacin de tratamientos.

2. Nunca aplicar apsitos para cubrir el ojo que presenta secrecin purulenta.
Farmacolgico:
1. En todos los casos de conjuntivitis infecciosa utilizar un colirio antibitico; cuando se
tiene un cultivo y antibiograma utilizar el agente antiinfeccioso tpico segn la
sensibilidad.
694
2. Cuando se sospecha o confirma conjuntivitis viral, utilizar un bacteriosttico

(Sulfacetamida al 15%, una gota QID en ambos ojos, o Cloramfenicol al 0.5%, una gota
QID en ambos ojos), por cinco das, para prevenir sobreinfecciones bacterianas,
especialmente cuando no hay seguridad de mejorar las condiciones de higiene del
paciente o no es posible realizar exmenes microbiolgicos.
3. En los casos de conjuntivitis por Chlamydia sp o Chlamydia trachomatis la droga de
eleccin es Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico, aplicada tres veces al da en el
fondo de saco conjuntival, durante dos semanas consecutivas.
695
Tabla. Antibiticos tpicos oculares

Agente
Vehculo y concentracin
Cloramfenicol
Colirio, 0.5% 1%
Neomicina + Polimixina
Solucin, 0.35% 10,000U
Sulfacetamida
Solucin, 10% 15%
Ciprofloxacina
Solucin, 0.3%
Tobramicina
Solucin, 0.3%
696
Indicaciones clnicas para que el mdico de primer contacto lo refiera con el especialista:
1. Todos los casos en los que no se observa mejora clnica (persistencia de sntomas de
irritacin ocular, enrojecimiento ocular y eliminacin de secrecin conjuntival), despus
de 48 horas de tratamiento.
2. Todos los casos confirmados o sospechosos de tracoma.
3. Todos los casos en los que se hay disminucin permanente de la agudeza visual,
697
fotofobia o sensacin de cuerpo extrao, requieren una evaluacin con lmpara de

hendidura.
Conjuntivitis gonoccica en el recin nacido; suele presentarse entre el segundo y quinto
da de vida, con secrecin purulenta y gran compromiso inflamatorio; el Gram del extendido
muestra cocos Gram negativos intracelulares; es una emergencia mdica que requiere
medicacin antimicrobiana (p.ej., Penicilina) intravenosa.
698

Se otorgaran de 1 a 3 das de incapacidad o cuidados maternos. En caso de
complicaciones se prolongar la incapacidad de acuerdo a evolucin.
En general no se requiere su referencia a hospital de tercer nivel.
Conjuntivitis
699
Etiologa:
Virus, bacterias, clamidias, alrgia, qumicos
Diagnstico:
700
Cuadro clnico
TRATAMIENTO
701
702
15.-OSTEOPOROSIS
INDICE
703
1..INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
704
705
706
OSTEOPOROSIS
1.-INTRODUCCION
707
La osteoporosis es una enfermedad sistmica esqueltica que se caracteriza por la

presencia de una disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura sea, con
un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas.
En suma, se caracteriza por:
1. La presencia de una baja masa sea
2. El deterioro de la microarquitectura sea
3. La presencia de fracturas
708
Dado que la osteoporosis es un problema de salud pblica la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) ha establecido una definicin operativa para diagnosticar la enfermedad
teniendo en cuenta la disminucin de la densidad mineral sea (DMO) detectada por los
estudios de densitometra sea cuando se compara con una poblacin normal.
La recomendacin fue realizada inicialmente para mujeres caucsicas y establece cuatro
categoras:
Normal: DMO no ms de 1 DE por debajo del promedio para adultos

709
Osteopenia: DMO de 1 a 2.5 DE por debajo del promedio de un adulto joven
Osteoporosis: DMO de ms de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto joven
Osteoporosis severa: DMO de ms de 2.5 DE por debajo del promedio para un adulto
joven y presencia de una o ms fracturas por fragilidad
2.-OBJETIVO
710
Esta Gua tiene como objetivo el establecer los criterios, para el diagnstico y tratamiento
de la osteoporosis, haciendo nfasis en las medidas preventivas.
3.-DIAGNOSTICO
Los factores de riesgo clnicamente significativos para fracturas en columna, cabeza de
fmur y mueca en la prctica diaria por su facilidad para tomar en la historia clnica son:
711
1. Densidad mineral sea

2. Historia de fractura antes de los 40 aos
OSTEOPOROSIS
712
3. Historia familiar en un pariente de primer grado de fractura de cadera, mueca o

vrtebras
4. ndice de masa corporal bajo (<57.8 Kg)
5. Historia actual de consumo de cigarrillos
Tcnicas de diagnstico disponibles
713
1. La densitometra dual de rayos X (DEXA): la medicin de la masa sea por esta

tcnica es el predictor individual ms importante de fracturas. Actualmente se
considera la prueba de oro. Utiliza como fuente de radiacin un generador de rayos X
que emite dos fotones de diferente energa. Los mejores sitios para medicin son
fmur, calcneo, columna, cuerpo entero y antebrazo. Si se debe escoger un solo
sitio debe ser la cadera, ya que es el mejor predictor de fracturas y mayor
compromiso clnico que la columna. Las indicaciones para solicitarla son las
siguientes:
714
a. Hipoestrogenismo (menopausia) natural o inducida, hipogonadismo primario,

anorexia nerviosa, hiperprolactinemia
b. Terapia crnica con glucocorticoides
c. Hiperparatiroidismo primario asintomtico u otras enfermedades asociadas con
alto riesgo de osteoporosis
d. Pacientes con osteopenia radiolgica y/o anormalidades seas
715
e. Seguimiento de pacientes en tratamiento para osteoporosis

f. Mujeres con historia familiar de osteoporosis
g. Mujeres con bajo ndice de masa corporal
2. Ultrasonido de calcneo: se solicita como prueba de tamizaje aplicable a grandes
grupos para determinar el riesgo de fractura y seleccionar quienes requieren
evaluacin por DMO.
716
La tomografa cuantitativa computarizada y la radiologa convencional no se

indican debido a la alta dosis de radiacin y el alto costo en la primera, y a la baja
sensibilidad de la segunda.
Prevencin
Las medidas preventivas se realizan a lo largo de la vida e incluyen la modificacin de los
hbitos y factores de riesgo. El consumo de adecuadas cantidades de calcio es importante
a lo largo de la vida. Las dosis recomendadas de consumo de calcio son:
717
OSTEOPOROSIS
Recomendaciones de calcio a lo largo de la vida

GRUPOS DE EDAD
DOSIS
1-10 aos
800-1200 mg/da
11-24 aos
1200-1500 mg/da
25-49 aos
1000 mg/da
718
50-65 aos con estrgenos

Sin estrgenos
Hombres adultos, 24-64 aos
Mayores de 65 aos
1000 mg/da
1500 mg/da
1000 mg/da
1500 mg/da
Es conveniente mantener la ingesta de vitamina D, segn se muestra en la siguiente tabla:

GRUPOS DE EDAD
0-6 meses
6-12 meses
DOSIS
200 UI
200 UI
719
12-18 meses
19 meses a 50 aos
51-70 aos
Ms de 70 aos
200 UI
200 UI
400 UI
600 UI
Esta cantidad se debe ingerir preferencialmente de la dieta y a travs de alimentos

enriqucidos o fortificados, ms que de suplementos cuya funcin es de coadyuvante en el
tratamiento.
Tabla de composicin de calcio en algunos alimentos
720
ALIMENTO
CONTENIDO EN
100 g
Leche entera
120 mg
Leche en polvo
940 mg
Leche
en
polvo 1200 mg
descremada
Leche condensada
270 mg
Queso
800 mg
Queso
700 mg
semidescremado
ALIMENTO
Col
Espinacas
Berro
CONTENIDO
EN 100 g
456 mg
118 mg
195 mg
Acelga
Brcoli
Manzana
112 mg
106
66 mg
721
Queso crema
Salmn enlatado
Sardinas en aceite
Frijol
Garbanzo
350 mg
200 mg
350 mg
100 mg
150 mg
Cilantro
Perejil
Laurel
Soya
Chile
260 mg
237 mg
187 mg
210 mg
245 mg
En situaciones especiales como el embarazo o la lactancia se incrementan los

requerimientos diarios de calcio. Se debe recomendar ejercicio, en especial aerbicos con
pesas que estimulan la formacin de hueso.
722
OSTEOPOROSIS
Se indican suplementos de calcio en las siguientes situaciones:
723
1. En aquellas condiciones donde el mdico evala que a travs de la dieta y por

la historia clnica del paciente no es posible que obtenga una ingesta
adecuada
2. En pacientes con enfermedades asociadas a una baja masa sea
3. En mayores de 60 aos
4. En embarazadas y durante la lactancia
724
5. En edades tempranas cuando tengan antecedentes familiares importantes

6. En individuos con factores de riesgo que no sean modificables
Suplementos de calcio
Sales de Calcio
Carbonato
Cantidad necesaria para

ingerir
1000 mg de calcio elemental
2.5 g
725
Cloruro
Pidolato
Lactogluconato
Ortofosfato
Gluconato
Citrato
3.7 g
5g
7g
7.7 g
9g
11 g
726
En general, cualquiera de estos suplementos son buenos. Es posible que el citrato sea la
principal indicacin en pacientes con litiasis renal. A estas dosis no existe, generalmente,
ningun peligro, salvo en personas con niveles elevados de calcio en sangre.
Se debe recomendar un programa de actividad fsica que incluya el caminar de 30 a 60
minutos 3-4 veces por semana, para mantener la masa sea y un buen tono muscular en
miembros plvicos.
Los txicos nocivos para el hueso tales como el alcohol y el tabaco, debern ser
suprimidos.
727
La vitamina D es importante para la regulacin del metabolismo del calcio; juega un papel
bsico en la absorcin del calcio. La vitamina D se produce en la piel bajo el estmulo de la
luz solar. Los suplementos de vitamina D no se recomiendan, slo bajo situaciones muy
especiales.
728
OSTEOPOROSIS
4.-TRATAMIENTO
Los agentes teraputicos utilizados en la actualidad son variados. El tratamiento especfico
depende de la masa sea y el riesgo de fractura:
729
I. Antirresortivos
1. Suplementos de calcio: disminuyen la resorcin sea, sin embargo no han demostrado
aumentar la masa sea y disminuir importantemente el riesgo de fractura. Debe
considerarse un coadyuvante de la terapia.
2. Terapia de reemplazo hormonal con estrgenos: es el tratamiento de eleccin para la
prdida sea postmenopusica. Reducen el riesgo de fractura para cadera y columna
en un 50%; sus efectos se pueden mantener a largo plazo, aunque requieren de un
tiempo mnimo de aplicacin de 5 a 7 aos.
730
3. Bifosfonatos: son anlogos del pirofosfato, se fijan en los cristales de hidroxiapatita,

sobre todo en los sitios de remodelamiento activo del hueso; inhiben la resorcin sea
disminuyendo la actividad osteoclstica y reduciendo la frecuencia de activacin de las
unidades remodeladoras de hueso. Hay varias generaciones:
a. Alendronato 10 mg/da 70 mg/semana
4. Calcitonina: inhibe la funcin osteoclstica y la resorcin sea. Dosis- 200 UI intranasales
diarios o tres veces por semana.
731
5. Anlogos de la vitamina D: calcitriol, en pacientes con deficiencia de vitamina D y

osteomalacia.
Factores para tomar en cuenta al prescribir tratameinto para osteoporosis:
1. Tener certeza del diagnstico y haber excluido apropiadamente las causas
secundarias
2. Solicitar evaluacin cuantitativa de la masa sea
732
3. Evaluar los sitios de mayor riesgo de fractura como la columna vertebral y el fmur
para efectos del tratamiento. Para diagnstico tambin son tiles los sitios perifricos
4. No solicitar nueva densitometra antes de un ao
5. El tratamiento eficaz con terapia de reemplazo hormonal debe ser al menos 5 aos
consecutivos
6. En general, no est indicado el uso de combinaciones de medicamentos
733
7. Los medicamentos antirresortivos no deben ser suspendidos antes de un ao, por lo

general se recomiendan de por vida o por un periodo de al menos 5 aos.
OSTEOPOROSIS
5.-INCAPACIDAD Y REFERENCIA
734
En trminos generales no se otorga incapacidad por causa directa de la osteoporosis, a

menos de que existan fracturas. En este caso la incapacidad depender del tipo de fractura.
Se trasladar a hospital de tercer nivel slo en caso de fracturas que requieran ciruga; o en
el caso de que sea secundaria a otro padecimiento que requiera de atencin especializada.
735
16.-ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

736
INDICE
737
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
738
739
740
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
1.-INTRODUCCION
Es una infeccin ocasionada por el ascenso de grmenes al endometrio, trompas, ovarios
y/o peritoneo no asociado al parto y/o puerperio. La enfermedad es ms comn entre los 19
741
y 25 aos, en aquellas con vida sexual de riesgo y en aquellas con historia previa de
enfermedad inflamatoria plvica.
La infeccin es polimicrobiana, en la que participan bacterias Gram negativas (Escherichia
coli, Klebsiella sp, Proteus sp ), anaerobios (Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis,
Clostridium), Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. El problema de esta
infeccin a largo plazo es que produce secuelas, como dolor plvico crnico e infertilidad.
2.-OBJETIVO
742
Esta Gua tiene como fin dar los criterios y procedimientos para la prevencin, diagnstico y
tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica.
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
743
1. Dolor plvico o abdominal bajo asociado o no a sensacin de distensin abdominal.

2. Flujo vaginal anormal.
3. Sangrado vaginal anormal.
4. Fiebre, no est presente en todos los casos.
5. Nuseas y/o vmitos.
744
6. Factores de riesgo:
a) Duchas vaginales.
b) Vida sexual de riesgo.
c) Historia de procedimientos intrauterinos.
d) Historia previa de enfermedad inflamatoria plvica.
e) DIU
745
Examen Fsico:
1. Fiebre (no indispensable para el diagnstico).
746
2. Flujo vaginal anormal.

3. Secrecin purulenta cervical.
4. Sensibilidad y dolor abdominal bajo.
5. Sensibilidad y dolor a la movilizacin del crvix.
6. Sensibilidad y dolor uni o bilateral anexial al examen bimanual.
747
7. Masa anexial palpable al examen bimanual.

Exmenes Auxiliares:
1. Hemograma y hematocrito: Puede encontrarse leucocitosis c/desv a la izq
2. Velocidad de sedimentacin globular: Generalmente incrementada.
3. Prueba de embarazo.
748
4. Examen completo de orina.

5. Gram y cultivo de secrecin cervical (si se dispone de infraestructura necesaria).
6. Prueba rpida para C trachomatis para la deteccin del antgeno por mtodo de ELISA,
(si se dispone de infraestructura).
7. Ecografa plvica de preferencia transvaginal para evaluar la presencia de masas
anexiales.
749
1. Endometriosis.
2. Adherencias plvicas.
3. Cuerpo lteo hemorrgico.
4. Quiste de ovario.
750
5. Embarazo ectpico.
6. Litiasis de vas urinarias.
7. Apendicitis aguda.
751
4.- TRATAMIENTO
General:
1. Abstinencia sexual o uso de preservativos, por dos semanas.
2. Reposo.
3. Ninguna dieta se requiere en especial.
752
4. Reevaluacin 48 72 horas luego de iniciado el tratamiento antibitico.

Farmacolgico:
1. El tratamiento antimicrobiano debe cubrir N gonorrhoeae y C trachomatis.
Indicaciones clnicas para que el mdico de primer contacto refiera al paciente:
1. Duda diagnstica.
753
2. No mejora el cuadro clnico en la reevaluacin de 48 72 horas.

3. Presencia de masas anexiales.
4. Sepsis.
Indicaciones Clnicas Para Cirugia
1. Pobre tolerancia oral.
754
2. Sospecha o presencia de absceso tubo-ovrico.

3. Signos peritoneales.
4. Sospecha o antecedentes de maniobras abortivas.
5. Deterioro del estado de la paciente.
5.-INCAPACIDAD REFERENCIA Y ALGORITMO
755
Se otorgar incapacidad por 7 das. En caso de complicaciones ampliar la incapacidad.

En trminos generales, no hay indicacin de referir a hospital de tercer nivel. Solamente
cuando haga resistencia el tratamiento y/o complicaciones.
756
Flujo vaginal-dolor hipogstrico
757
Exploracin ginecolgica
Gram y cultivo
Tratamiento
758
759
760
761
762
17.-INSUFICIENCIA VENOSA
INDICE
763
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
764
765
766
INSUFICIENCIA VENOSA
1.-INTRODUCCION
767
Este sndrome incluye sntomas como dolor urente, venas varicosas, edema y lesiones
trficas de la piel en las extremidades inferiores.
El origen de estas manifestaciones no es nico, ni necesariamente stas tienen un curso
evolutivo; puede predominar la afeccin de las venas superficiales y tener su manifestacin
ms evidente en las venas varicosas, o ser consecuencia de una tromboflebitis en el
sistema profundo con resolucin hacia un sndrome posflebtico que tiene como
manifestacin clnica ms caracterstica la ulceracin supramaleolar de la piel.
768
Esta afeccin predomina en ereas urbanas y se acenta con los niveles de desarrollo
econmico, muy probablemente por la relacin de estos factores con el sobrepeso,
sedentarismo e incremento en la supervivencia.
Desde el punto de vista epidemiolgico, se pueden definir tres entidades diferentes de la
insuficiencia venosa crnica:
1. Sndrome de piernas pesadas- se presenta hasta en la mitad de la poblacin
trabajadora en los pases industrializados; se relaciona con venas varicosas en 2 de
cada 3 casos, ocurre con mayor frecuencia en trabajadores que deben permanecer
769
parados y es ms comn en el sexo femenino, generalmente la exploracin fsica no

detecta anormalidades.
2. Insuficiencia venosa con vrices- se desarrolla en adultos, predomina en mujeres con
un riesgo relativo de 1.5 a 3.5 con respecto a los hombres y tiene un factor
hereditario.
3. Sndrome clnico de insuficiencia del sistema venoso profundo- generalmente se
presenta posterior a una flebitis, se caracteriza por lceras supramaleolares y se
presenta en 1% de la poblacin, y en 4-5% de los mayores de 80 aos de edad.
770
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como fin proporcionar los lineamientos para el diagnstico y tratamiento de
la insuficiencia venosa.
771
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
1. Sensacin de dolor
772
2. Edema
3. Sensacin de pesadez
4. Contracturas musculares
5. Prurito
6. Dermatitis por estasis
773
7. Pigmentacin
8. Dolor urente
9. lcera
10. Celulitis
774
Auxiliares de diagnstico
1. Ultrasonografa duplex color
2. Pletismografa
3. Fotopletismografa
775
4.-TRATAMIENTO
General:
1. Corregir los factores desencadenantes mediante la modificacin de hbitos de
trabajo para no permanecer de pie demasiado tiempo,
2. El mejoramiento de la funcin de la bomba de la pierna con ejercicio cotidiano,
3. El abatimiento del sobrepeso, y
776
4. El uso de medias elsticas para mejorar la funcin de bomba y la elasticidad de las

paredes venosas, deben emplearse diariamente pues se ha demostrado que su
efecto cesa cuando se descontinuan por 48 a 72 hrs. La compresin ms til y
soportable es
777
la mediana; se debe recomendar al paciente que las use todo el da, pero si por alguna
razn se retiran, no han de volver a usarse hasta el da siguiente.
Farmacolgico:
1. Derivados vegetales del grupo de los flavonoides:
- Diosmina
- Dobesilato de calcio
778
Han mostrado un efecto importante sobre los sntomas, se recomienda su uso

intermitente durante algunos meses, con suspensin y reinicio de acuerdo al cuadro
clnico.
Quirrgico
1. Safenectoma
2. Esclerosis de las venas superficiales
779

Se otorgaran de 1 a 3 das de incapacidad. En caso de requerir tratamiento quirrgico o
estudios especiales se enviar a tercer nivel de atencin y se incrementarn los das de
incapacidad.
Se referir a hospital de tercer nivel en caso de requerir procedimiento quirrgico.
Datos clnicos:
780
Dolor, pesantez, edema, prurito, contractura,

Pigmentacin, lcera
Ultrasonido compatible
Insuficiencia venosa
781
Tratamiento:
General y farmacolgico
Quirrgico
782
783
18.-INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
INDICE
784
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
785
786
787
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
1.-INTRODUCCION
788
La prevalencia de la insuficiencia renal crnica, que se define como deterioro prolongado e

irreversible de la funcin renal, se supone muy superior al nmero de pacientes con
insuficiencia renal terminal, > 300,000 en Estados Unidos, en la actualidad. En Mxico se
estima una incidencia aproximada de 4000 nuevos casos al ao, y se considera como la
primer causa de muerte
Existe un espectro de la enfermedad en funcin de la disminucin de la funcin renal; los
problemas clnicos y teraputicos son muy diferentes si la reduccin del filtrado glomerular
(FG) es moderada (20-60 ml/min) o grave (< 20 ml/min). Habitualmente suele ser necesaria
la dilisis para controlar los sntomas cuando el FG , 5-10 ml/min.
789
Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica son: nefropata diabtica,

nefroesclerosis hipertensiva, glomerulonefritis, enfermedad vascular renal, riones
poliqusticos, nefropata por reflujo, nefritis intersticial, nefropata asociada a VIH. En
nuestro medio la nefropata diabtica es la causa ms frecuente.
2.-OBJETIVO
790
Esta Gua tiene como objetivo prporcionar los criterios y procedimientos en los pacientes
con insuficiencia renal crnica, con el fin de establecer diagnsticos y tratamientos
adecuados, as como tener una accin importante sobre la prevencin.
3.-DIAGNOSTICO
El primer paso es determinar el grado de cronicidad, es decir, demostrar que no existe un
componente agudo importante. La forma ms habitual de estudiar la cronicidad es con la
ecografa renal, que se emplea para medir el tamao renal. En general, los riones
791
disminuidos de tamao (< 10-11.5 cm) tienen una probabilidad mayor de estar afectados por
enfermedad renal crnica. Es relativamente especfica pero moderadamente sensible.
La nefropata diabtica, la nefropata asociada a VIH y las enfermedades infiltrativas como
el mieloma mltiple pueden acompaarse de riones relativamente grandes a pesar de la
cronicidad.
La biopsia renal es un mtodo ms fiable de demostrar cronicidad; si existe un predominio
de la nefroesclerosis o la fibrosis intersticial son caractersticas.
792
Una vez confirmado el carcter crnico, se pueden emplear indicios procedentes de la

historia clnica, los anlisis y el sedimento urinario para determinar la etiologa.
Cuando ha habido una prdida del 50-80% de la funcin renal, aparecen retncin leve de
azoados, anemia, hipertensin arterial, poliuria y nicturia. En laboratoriohipertrigliceridemia,
alteracin en el metabolismo de los carbohidratos.
793
Cuando la prdida de la funcin renal es mayor a 80%, el paciente se encuentra en

sndrome urmico, cuyas manifestaciones son:
1. Anorexia
2. Prdida de peso
3. Disnea
794
4. Astenia
5. Prurito
6. Alteracin del sueo
7. Disgueusia
8. Confusin
795
9. Hipertensin arterial
10. Distensin venosa yugular
11. Frotes pleurales o pericrdicos
12. Asterixis
13. Equimosis
796
Los anlisis de suero y orina suele demostrar lo siguiente:

1. Elevacin de azoados
2. Proteinuria > 3.5 g/da
3. Hipoalbuminemia
4. Hipercolesterolemia
797
5. Disminucin del filtrado glomerular

6. Hipercalemia
7. Hiperfosfatemia
8. Hipocalcemia
9. Hiperuricemia
798
10. Anemia
11. Acidosis metablica
4.-TRATAMIENTO
799
Prevencin
Los objetivos son:
1. Retardar la progresin del dao y la insuficiencia renal
2. Prevenir o aminorar el sndrome urmico
3. Prevenir o corregir las complicaciones del sndrome urmico
800
4. Lograr la mxima calidad de vida

Para evitar la progresin del dao renal deben establecerse los factores de riesgo, entre
stos destacan la hipertensin y la proteinuria.
I. Hipertensin arterial
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): reducen la resitencia
de la arteriola eferente, la presin capilar glomerular y el dao glomerular
801
- Antagonistas del calcio

- Bloqueadores beta
- Vasodilatadores
II. Reduccin protenica de la dieta
A 0.6 g/Kg/da
III. Hipercolesterolemia
802
IV. Restriccin de carbohidratos

Se ha visto que brinda un efecto protector, sobre todo en pacientes obesos
V. Restriccin de fosfatos
A razn de 700 mg/da y uso de quelantes de fosfato con sales de aluminio o
carbonato de calcio.
803
VI. Proteinuria
- Restriccin proteica
- Inhibidores de la ECA
804
VII. Hematocrito
Mantenerlo por debajo de 35%
VIII. Glucocorticoides
Indicados en glomerulonefritis autoinmunes, en el resto de padecimientos no han
mostrado beneficio.
IX. Hipocalcemia
805
Iniciar reposicin de calcio con sales efervescentes, o preferentemente, con

carbonato de calcio, as como uso de vitamina D activada (calcitriol) 0.25 a 0.50
mcg/da.
X. Reposicin de eritropoyetina
Uso de eritropoyetina en dosis de 2000 a 4000 U tres veces por semana SC para
mantener hematocrito en 35%.
XI. Tratamiento dialtico:
806
Dilisis peritoneal en modalidad continua ambulatoria. Para manejo del sndrome

urmico a travs de soluciones dializantes de concentraciones predeterminadas de
glucosa al 1.5% y 4.25%. Dilisis temprana en pacientes con disminucin de la
depuracin de creatinina <20 ml/min an en ausencia de sndrome urmico, ya que
con ello se disminuye la morbimortalidad por la falla renal.
XII. Hemodialisis.- Alternativa de reemplazo.
807
La incapacidad depender del grado de dao renal y de sus complicaciones extrarenales.

Por lo que se otorgarn de 7 a 28 das.
En caso de dilisis se otorgar incapacidad por 14 a 28 das, dependiendo la evolucin.
Se trasladar a hospital de tercer nivel en caso de hemodilisis y transplante.
808
Etiologa
809
Diabetes mellitus, HTA, enfermedades

infiltrativas, infecciosas
Manifestaciones clnicas caractersticas
Elevacin de azoados, proteinuria, hipoalbuminemia,

810
Hipofiltracin glomerular
Tratamiento mdico
Tratamiento dialtico
811
Transplante renal
812
813
19.-A L E R G I A S
INDICE
814
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.- DIAGNOSTICO
4.- TRATAMIENTO
815
816
817
ALERGIAS
1.-INTRODUCCION
818
Las alergias o enfermedades por hipersensibilidad de tipo inmediato son consecuencia de

la liberacin, dependiente de IgE, de mediadores por los basfilos y mastocitos
sensibilizados tras el contacto con el antgeno apropiado (alergeno). En esta categora se
incluyen: anafilaxia, rinitis alrgica, urticaria, asma y dermatitis eccematosa. Algunas de
stas se tratan en otros captulos de esta Gua.
La urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o por separado, la urticaria afecta a la
dermis superficial. El angioedema afecta a capas ms profundas de la piel y puede alcanzar
el tejido subcutneo. Se caracterizan por la formacin masiva de edema en la dermis y
819
tejido subcutneo, por aumento de la permeabilidad vascular causado por la liberacin de

mediadores por parte de los mastocitos.
La rinitis alrgica es un proceso inflamatorio de la nariz, es estacional y suele estar causada
por exposicin a plenes, en especial de hierbas, rboles, maleza y mohos; al polvo
domstico o a la caspa de animales. Estos alergenos provo0can la activacin de los
mastocitos, con la consiguiente liberacin de mediadores que provocan hiperemia en la
mucosa, tumefaccin y trasudacin de lquido.
820
2.-OBJETIVO
El objetivo de esta Gua es el de normar los criterio para el diagnstico y tratamiento de
estos estados alrgicos.
3.- DIAGNOSTICO
Prevencin
Se debe identificar y evitar el o los antgenos desencadenantes
821
Se debe realizar una anamnesis exacta, con especial atencin a la posible exposiscin o
ingestin de agentes desencadenantes.
Urticaria y Angioedema
1. Ronchas con bordes serpiginosos elevados y centros blanquecinos, que pueden ser
confluentes
2. Generalmente inferior a 48 hrs de duracin
822
3. Pruebas cutneas de antgenos

4. Biopsia
Rinitis alrgica
1. Mucosa nasal tumefacta o eritematosa, puede haber plipos nasales
ALERGIAS
823
2. Los senos paranasales pueden mostrar una transiluminacin disminuida

3. Conjuntivas inflamadas o edematosas
4. Pruebas cutneas frente a antgenos de agentes inhalados o alimentarios
5. Frotis nasal con eosinfilos abundantes
6. IgE srica elevada
824
4.- TRATAMIENTO
1. Antihistamnicos:
a. Difenhidramina 25 a 50 mg VO cada 6 hrs
b. Hidroxizina 25 a 50 mg VO cada 6 hrs
c. Clorfeniramina 12 mg VO cada 12 hrs
d. Astemizol 10 mg VO cada 24 hrs
e. Loratadina 10 mg VO cada 24 hrs
2. Simpaticomimticos
825
a. Pseudoefedrina 30 60 mg VO cada 6 hrs

3. Glucocorticoides tpicos
4. Cromoglicato sdico tpico nasal, 1 2 inhalaciones en cada fosa nasal cada 6 hrs
En Estas entidades se otorgar de 1 a 3 das de incapacidad o cuidados maternos.
826
En trminos generales, no requiere traslado a hospital de tercer nivel.

Ronchas confluentes
pruriginosas, de menos
de 48 hrs de duracin
Mucosa nasal y conjuntivas

inflamadas
827
Pruebas cutneas
Frotis nasal
Biopsia
Tratamiento
828
20.-ENFISEMA PULMONAR
829
INDICE
830
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
831
832
833
EFISEMA PULMONAR
1.-INTRODUCCION
Se puede definir como la distensin de los espacios areos respiratorios distales a los
bronquiolos terminales acompaada de destruccin de los tabiques alveolares.
834
Hay picos de incidencia durante la quinta y sptima dcadas de la vida. Se estima que
existen 50 millones de fumadores en Estados Unidos, y 14 millones de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La afeccin morfolgica del enfisema predomina
sobre la sintomtica, por lo que el diagnstico temprano es dificil.
Los principales factores de riesgo son:
a. Tabaquismo- los fumadores tienen 10 veces mayor incidencia de mortalidad por
enfermedad pulmonar obstructiva crnica que los que no lo son. ste condiciona
produccin de moco, alteracin ciliar, predispone a infecciones y a
835
broncoconstriccin, disminuye la funcin de los macrfagos alveolares,

incrementa la accin de elastasa de los polimorfonucleares y disminuye la
actividad de antiproteasas pulmonares por oxidantes inducidos por el humo
b. Deficiencia del inhibidor de proteasa alfa-1, antielastasa, en homocigotos con
fenotipo ZZ. Se presenta en el 1-2% de los casos de enfisema.
c. Infecciones intercurrentes de vas respiratorias, y
d. Inhalacin de irritantes, como ozono o cadmio.
836
Patognicamente, el enfisema est condicionado por lesiones de hipoplasia, atrofia,

sobreinsuflacin y destruccin.
2.- OBJETIVO
Esta Gua tiene como objetivo proporcionar los criterios y procedimientos para la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los pacientes con enfisema pulmonar.
837
3.- DIAGNOSTICO
Prevencin
a) Evitar tabaquismo y exposicin a contaminantes
b) Evitar infecciones
c) Consejo gentico en pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina
838
d) Uso de filtros de aire

EFISEMA PULMONAR
e) Apoyo nutricio
Cuadro Clnico:
839
1.
2.
3.
4.
5.
Paciente adelgazado
Movimientos ventilatorios con los msculos accesorios
Cianosis leve
Disnea progresiva e incapacitante
Poca tos y expectoracin
Examenes Auxiliares
1. Pruebas de funcin pulmonar- disminucin de VEF1a menos del 65%, aumento
de VR, CRF Y CPT, disminucin del soporte elstico de vas respiratorias.
840
2. Gasometra inicial con hiperventilacin alveolar e hipoxemia, y tarda con

insuficiencia ventilatoria crnica.
3. Rayos X- translucidez, abatimiento del diafragma, disminucin perifrica de
vascularidad, corazn en gota o cardiomegalia tarda.
4. Tomografa axial computarizada de alta resolucin y con tcnicas dinmicas para
cualquier fase del ciclo respiratorio- se ven vas respiratorias pequeas;
841
resolucin hasta de 0.5 mm, con mejor correlacin que PFP, da una sensibilidad
96%.
5. Laboratorio- dficit de alfa-1-antitripsina
Diagnstico Diferencial
Descartar bronquitis crnica asociada y otras causas de neumopata crnica con disnea.
842
4.- TRATAMIENTO
I. General
1. Apoyo nutricio
1. Apoyo psicolgico
2. Ejercicios y fisioterapia respiratoria
843
3. Teraputica ocupacional
EFISEMA PULMONAR
844
II. Farmacolgico
1. Broncodilatadores- mejoran el movimiento ciliar, la contraccin diafragmtica, la
respuesta ventilatoria, la hipoxemia y la funcin cardaca, y disminuyen la
hipertensin pulmonar.
-Albuterol, 2 inhalaciones cada 4 a 6 hrs
-Salbutamol, 2 inhalaciones c/6 hrs
-Teofilina 100 mg VO c/6 hrs
845
2. Glucocorticoides- cuando las dems medidas son insuficientes y slo si se

comprueba mejora objetiva, a dosis de 30 mg/da de prednisona, la dosis se reduce
paulatinamente hasta llegar a la mnima eficaz, y debe interrumpirse si no hay
mejora.
3. Oxigenoterapia- continua y a bajos flujos, al menos 18 hrs/da
4. Antibiticos- cuando exista sobreinfeccin, la cual se sospecha si la expectoracin
aumenta en volumen, viscosidad y los esputos se vuelven purulentos; la mayora se
deben a infecciones no bacterianas, pero los antibiticos disminuyen la intensidad y
846
duracin de los sntomas. Se administra antibitico de amplio espectro por 7 a 10

das
5. Expectorantes o drenaje de las secreciones en los pacientes con hipersecrecin de
moco.
6. Tratar cor pulmonale, poliglobulia, hipertensin pulmonar y las agudizaciones de la
insuficiencia respiratoria
III. Rehabilitacin
847
1. Reeducacin respiratoria diafragmtica

2. Entrenamiento para el ejercicio
3. Terapias psicolgicas y ocupacionales
4. Tratamiento de la depresin vinculada
848

La incapacidad depender de la severidad de la enfermedad, y podr ser de 3 a 7 das en
caso de agudizacin o proceso infeccioso asociado, hasta permanente.
Se referir a hospital de tercer nivel cuando asocie proceso infeccioso complicado.
849
EFISEMA PULMONAR
850
Factores de riesgo:
Tabaquismo, infecciones intercurrentes de vas
Respiratorias, inhalacin de irritantes, deficiencia enzimtica
Evitar tabaquismo
y contaminantes,
infecciones,
consejo gentico
Manifestaciones clnicas
851
Tratamiento:
General, farmacolgico y rehabilitacin
852
853
21.-A N E M I A
INDICE
854
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
855
856
857
ANEMIA
1.- INTRODUCCION
858
Es la concentracin de hemoglobina (Hb) sangunea < 140 g/l (<14 g/dl) o hematocrito (Hto)
< 42% en varones adultos; Hb < 12 g/dl o Hto < 37% en mujeres daultas. Una disminucin
de los hemates circulantes puede deberse a una produccin insuficiente o a un aumento en
su destruccin o prdida.
La eritropoyesis puede ser ineficaz por un defecto de la maduracin eritrocitaria, que suele
hacer que los hemates sean demasiado pequeos o demasiado grandes, o
hipoprolifetariva, en la que se observan hemates de tamao normal, aunque en nmero
demasiado escaso.
859
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como fin ofrecer los criterios para la evaluacin inicial y diagnstico de las
anemias, as como para poder encausar las medidas teraputicas.
3.-DIAGNOSTICO
La evaluacin bsica incluye:
860
1. Indice de riticulocitos (IR)

2. Frotis sanguneo
3. ndices eritrocitarios, en especial el volumen corpuscular medio
El IR es una medida de la produccin de hemates. El recuento reticulocitario se corrige
segn el Hto y tambin para la liberacin prematura de reticulocitos a la circulacin, que
861
determina que la supervivencia del reticulocito circulante supere el plazo habitual de 1 da.
Por tanto:
IR =
recuento de reticulocitos (%) x Hto

45% x 1/ factor de correccin por desplazamiento
El factor de correccin por desplazamiento vara con el Hto:

1.5 para un Hto 35%
2
para un Hto 25%
2.5 para un Hto 15%
862
Un IR < 2% implica una produccin insuficiente de hemates; un IR > 2% una destruccin o

prdida excesiva de hemates.
Si la anemia se asocia a un IR bajo, la morfologa de los hemates ayuda a diferenciar la
eritropoyesis ineficaz de los estados hipoproliferativos medulares. En el estudio de la
anemia
863
ANEMIA
frecuentemente resulta til el examen de la mdula sea, pero se realiza ms a menudo

para diagnosticar los estados de hipoproliferacin medular.
4.-TRATAMIENTO
1. Medidas Generales: La agudeza y la intensidad determinan si est indicado el
tratamiento transfusional con concentrado de hemates. La aparicin rpida de una
864
anemia intensa es una indicacin general para transfundir. Por cada unidad de
concentrado de hemates el Hto debe ascender un 3-4%. La anemia crnica, incluso
cuando es intensa, puede no precisar tratamiento transfusional si el paciente est
compensado y se instaura tratamiento especfico.
2. Trastornos especficos
a) Dficit de hierro: tratar la causa de la hemorragia, hierro oral, sulfato ferroso 300
mg cada 8 hrs.
865
b) Dficit de folato: frecuente en sujetos malnutridos y en alcohlicos, administrar

cido flico 1 mg VO cada 24 hrs. o 5 mg/da en caso de pacientes con
malabsorcin.
c) Dficit de B12: en la mayor parte de los casos se requiere vitamina B12 por va
parenteral (anemia perniciosa, faclta de factor intrnseco, etc.), a razn de 100
mcg IM diarios por 7 das, seguidos de 100-1000 mcg IM al mes.
866
d) Anemia de la enfermedad crnica: tratar la enfermedad subyacente; en la uremia

utilizar eritropoyetina humana recombinante, 50-150 U/Kg tres veces por semana
SC.
e) Anemia drepanoctica: hidroxiurea, tratar precozmente las infecciones, cido
flico suplementario, tratar las crisis dolorosas con analgsicos, hidratacin e
hipertransfusin; considerar transplante alognico de mdula sea.
867
f)
Beta Talasemia: transfusin para mantener la Hb > 9 g/dl, cido flico, prevencin
de la sobrecarga de Fe con tratamiento quelante con desferroxamina; valorar
esplenectoma y el transplante alognico de mdula sea
g) Anemia aplsica- globulina antitimocitos, transplante de mdula sea

h) Hemlisis autoinmunitaria- glucocorticoides, en ocasiones inmunosu-presores,
danazol, plasmafresis
868
i)
Dficit de G6PD: evitar los agentes conocidos como desencadenantes de

hemlisis
ANEMIA
869

La incapacidad depender de la agudeza, las manifestaciones clnicas y la causa de la
anemia, otorgndose desde1 hasta 28 das.
La referencia a hospital de tercer nivel se indicar en caso de tratarse de algn problema
neoplsico.
870
Anemia
Hemograma completo y recuento de reticulocitos
Indice <2
Morfologa de hemates
Indice > 3
Hemlisis/Hemorragia
871
Normoctica
Normocrmica
Micro o
macroctica
Hemorragia aguda
Hemlisis intravascular
Hipoproliferativa
Trastorno de
maduracin
Defecto metablico
Anomala de membrana
Lesin medular
Defectos citoplasmticos
872
-Infiltracin/fibrosis
- Aplasia
-Ferropenia
-Talasemia
-Anemia sideroblstica
Hemoglobinopata
Defecto autoinmunitario
Ferropenia
Estimulacin
-Inflamacin
-Defecto metablico
-Enfermedad renal
Defectos nucleares
-Deficiencia folato
-Deficiencia vit B12
-Toxicidad farmacolgica
-Anemia refractaria
Hemlisis por fragmentacin
873
874
875
22.- MENOPAUSIA
INDICE
876
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-CAMBIOS GENERADOS POR LA MENOPAUSIA
4.-TRATAMIENTO
877
878
879
MENOPAUSIA
1.-INTRODUCCION
880
La menopausia se define como el ltimo periodo menstrual debido a la declinacin de la

funcin ovrica y que usualmente ocurre dentro del climaterio, el cual se define como el
intervalo durante el cual disminuye la capacidad reproductiva y marca la transicin del
estado reproductivo al no reproductivo. Este periodo tambin conocido como
perimenopausia puede durar bastantes aos y puede o no acompaarse de alteraciones
menstruales, sntomas vasomotores y alteraciones psico-sociales
Alteraciones metabolicas
Atrofia genital
881
Cardiovascular
Osteopenia y osteoporosis
La edad promedio del cese del sangrado menstrual vara en diferentes partes del mundo, ya
que depende de factores como antecedentes familiares y la raza. Se ha asociado un retardo
en el inicio de la menopausia cuando la mujer padece diabetes mellitus, miomatosis uterina,
adenocarcinoma endometrial y de mama En cambio, se ha observado que la edad de la
menopausia se adelanta con el y por el antecedente de tabaquismo. No obstante, el
promedio general de inicio de la menopausia es entre los 45 y 52 aos , y para establecer
su diagnstico se requiere que exista por lo menos un ao en que no ocurra menstruacin,
882
o en aquellos casos de menopausia temprana posquirrgica en la que por algn motivo se

extirpan los ovarios.
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como propsito establecer los lineamientos para el diagnstico y abordaje
de las mujeres menopusicas.
3.-CAMBIOS GENERADOS POR LA MENOPAUSIA
883
Las siguientes son las modificaciones ms relacionadas con la disminucin en la produccin

de estrgenos que se observa principalmente en la mujer posmenopusica. Es importante
sealar que los sntomas vasomotores afectan al 80% de las mujeres:
1. Sntomas vasomotores
a. Bochornos
b. Calosfros
c. Palpitaciones
884
d.
e.
f.
g.
Cefalea
Mareos
Diaforesis nocturna
Insomnio
MENOPAUSIA
2. Genitourinario
885
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Prurito vulvar
Vaginitis atrfica
Dispareunia
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Relajamiento del piso plvico
Cistocele
Rectocele
3. Cardiovascular
886
a.
b.
c.
d.
Disminucin de lipoprotenas de alta densidad

Aumento del colesterol
Hipertensin arterial
Insuficiencia coronaria
4. Musculoesqueltico
a. Osteopenia
b. Osteoporosis
887
c. Fracturas patolgicas secundarias a la anterior

5. Piel
a.
b.
c.
d.
e.
Prdida de la turgencia
Adelgazamiento de la epidermis
Prdida de cabello
Decremento en la produccin de glndulas sebceas
Disminucin del tamao y flacidez de las mamas
888
6. Sistema Nervioso
a. Alteraciones neuropsiquitricas
b. Alteracin de las destrezas motoras
c. Disminucin de reflejos osteotendinosos
7. Hematopoyerico
a. Fenmenos trombticos por incremento de los niveles sricos de fibringeno
889
4.-TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento sustitutivo con estrgenos son mejorar los sntomas
vasomotores, evitar la atrofia urogenital y prevenir enfermedades potencialmente peligrosas
como osteoporosis y cardiopata isqumica.
MENOPAUSIA
890
La decisin de iniciar la teraputica hormonal debe considerar lo siguiente:

Valoracin individual de los beneficios contra los riesgos potenciales
Recordar que no todas las mujeres presentan las modificaciones mencionadas
Los sntomas vasomotores son transitorios, desaparecen entre los 4 y 5 aos de

haberse manifestado
891
Los sntomas genitourinarios son los que ms motivan a las pacientes a solicitar
terapia de reemplazo.
Principales ventajas de la terapia hormonal de reemplazo:

1.
2.
3.
4.
Se reducen los sntomas vasomotores

Disminuye la atrofia genital
Retarda y puede evitar la osteoporosis
Tiene efecto cardioprotector
892
Principales efectos adversos de la terapia de reemplazo hormonal:

1.
2.
3.
4.
Hemorragia uterina
Litiasis vesicular
Intolerancia a la glucosa
Sntomas generales: nusea, vmito, dolor abdominal, sensacin de plenitud
gstrica, cefalea, migraa, mastalgia
Contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal:

893
1. Sospecha de neoplasias estrgenodependientes, como el cncer de mama y

endometrio
2. Hemorragia uterina anormal
3. Antecedente de tromboembolia pulmonar o insuficiencia venosa grave
4. Hepatopata activa
5. Diabetes mellitus descontrolada
6. Hipertensin arterial severa
7. Antecedentes de cncer de mama en familiares cercanos
894

Slo se otorgar incapacidad si la menopausia causa sntomas y signos graves, y
depender de la manifestacin, es por eso que no se puede normar los das de la misma.
En trminos generales no amerita envo a tercer nivel.
895
MENOPAUSIA
Sistema Nervioso:
Alt. Neuropsiquitricas
Y motoras
Menopausia
Sangre:
Fenmenos
trombticos
896
Sntomas vasomotores:
bochornos, calosfros,
palpitaciones, cefalea,
maero, insomnio
Genitourinario:
prurito vulvar, vaginitis
dispareunia, incontinencia,
cistocele
Musculoesqueltico:
Cardiovascular:
HDL, HTA,
insuficiencia
coronaria
Piel:
897
Osteoporosis, fracturas
Prdida turgencia, de
Cabello, etc
T R ATAM I E N TO
898
Terapia hormonal de reemplazo

Especfico de cada manifestacin
899
900
901
23.- M I G R A A
INDICE
902
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
903
4.-TRATAMIENTO
904
905
MIGRAA
1.-INTRODUCCION
906
La migraa es un trastorno de cefalea primaria episdica que se caracteriza por diversas

combinaciones de manifestaciones neurolgicas, gastrointestinales y autonmicas. Es el
segundo sndrome de cefalea ms comn, despus de la cefalea por contraccin muscular
o tensin.
En Estados Unidos, ms del 17% de las mujeres y ms del 6% de los hombres sufrieron al
menos un ataque de migraa durante el ltimo ao. La prevalencia anual de la migraa en
Estados Unidos y Europa Occidental es de alrededor del 10%. La prevalencia vara
notablemente segn la edad y sexo. Antes de los 12 aos de edad, es ms frecuente en
907
hombres; durante la pubertad la prevalencia aumenta ms rpidamente en las mujeres, y

alcanza su pico mximo alrededor de los 40 aos, siendo tres veces ms frecuente en
mujeres que en hombres. La mayora de las personas que sufren migraa tienen su primer
ataque en la niez o adolescencia. Aunque la migraa puede aparecer en cualquier edad, el
comienzo despus de los 50 aos no es habitual; as, deben buscarse otros diagnsticos en
aquellos individuos que comienzan a tener cefaleas por primera vez en su vida despus de
la mediana edad.
posiblemente debido a que los factores hormonales como la
menstruacin pueden desempear un papel prominente en la precipitacin de los ataques.
908
La migraa no es una entidad simple, sino un conjunto de trastornos con las siguientes
caractersticas:
1. Una predisposicin constitucional- cerca del 70% de los pacientes con migraa
tienen un familiar de primer grado con una historia de migraa.
2. Un patrn de cefaleas repetidas uni o bilateralmente de tipo vascular con perodos
libres de dolor entre los ataques.
909
3. Asociacin de las cefaleas con sntomas neurolgicos, que pueden variar en tipo y
gravedad de persona a persona y de ataque a ataque.
Existen factores que pueden desencadenar un ataque, sin embargo esta susceptibilidad o
vulnerabilidad no es esttica Muchos ataques de migraa clsica o comn aparecen sin
desencadenante, pero algunos parecen precipitados por el estrs, excitacin, luces
brillantes, menstruacin, alcohol o alimentos como el chocolate o el queso. La medicacin
anticonceptiva oral puede incrementar la frecuencia de los ataques de migraa, y muchas
pruebas sugieren que aumenta el riesgo de dficit neurolgico permanente, como
hemianopsia y hemiparesia, que ocurre tras el cese de ataques de migraa clsica.
910
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como fin establecer los criterios para el diagnstico de migraa, y as poder
iniciar un tratamiento adecuado.
911
MIGRAA
3.-DIAGNOSTICO
Diagnstico
La migraa es un sndrome que es ms fcil de reconocer cuando todos sus elementos se
encuentran presentes, pero no es menos debilitante o menos vlido si slo uno de los
912
elementos es el predominante. Los ataques de migraa se pueden dividir en tres

componentes esenciales:
I.
Inicio- La fase inicial o premonitoria tiene lugar horas o das antes de la cefalea;
los fenmenos premonitorios pueden aparecer hasta en el 60% de los pacientes;
aparece con igual frecuencia en la migraa con aura y en la migraa sin aura.
Los pacientes describen un cambio en el estado de nimo o el comportamiento,
como depresin, hiperactividad, euforia, fotofobia, fonofobia, anorexia, cuello
rgido, diarrea o estreimiento, incremento del apetito o deseo de alimentos
especficos, etc. Estos sntomas sugieren una complicidad del sistema lmbico o
913
hipotalmico en la patognesis de la migraa. Los sntomas acompaantes son

discretos. Estos prdromos desaparecen segn comienza la cefalea..
II.
Ataque- consiste en la cefalea propiamente dicha, y en 15% de los casos se

encuentra asociada a aura. El aura consiste en un conjunto de sntomas
neurolgicos focales, tardan de 5 a 20 minutos en desarrollarse y suelen durar
menos de 60 minutos.
La cefalea puede aparecer durante los 60 minutos posteriores a la conclusin del aura, pero
puede no aparecer hasta transcurridas varias horas, antes del aura, o incluso al mismo
914
tiempo. La cefalea tpica de la migraa es unilateral, pulstil, de intensidad entre moderada

y severa, y agravada por la actividad fsica.
Aunque el trmino migraa deriva de hemicrania, dolor en un lado de la cabeza, es
frecuente que la migraa sea bilateral. Cuando la migraa conserva su distribucin
unilateral, puede afectar un hemicrneo en un ataque y el otro en el siguiente. Es poco
corriente que sea el mismo hemicrneo en todos los ataques. Puede ser bilateral al inicio
hasta en el 40% de los pacientes, o comenzar de un lado y luego generalizarse.
915
Puede aparecer en cualquier momento, aunque es ms frecuente al levantarse por la

maana. El inicio suele ser gradual; el dolor llega a un mximo y luego baja de intensidad.
Suele durar entre 4 y 72 horas en adultos, y entre 2 y 48 horas en nios. La intensidad de la
cefalea es muy variable, generalmente pulstil, la actividad fsica o el movimiento de la
cabeza lo agravan, lo que sugiere su origen en los vasos sanguneos, se puede acompaar
de anorexia, nusea, vmito, fotofobia, fonofobia, osmofobia, visin borrosa, congestin
nasal, tenesmo, diarrea, calambres abdominales, poliuria, palidez, diaforesis, disminucin
de la capacidad de concentracin y de memoria.
916
III.
Resolucin- a medida que el dolor remite, el paciente puede sentirse cansado,

falto de energa, irritable y aptico, con falta de concentracin, sensibilidad del
cuero cabelludo.
MIGRAA
Los criterios de diagnstico para la migraa sin aura o migraa comn son:
A) Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B a D
917
B) Cefalea que dura entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratada sin xito
C) La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Unilateral
2. Pulstil
3. Intensidad moderada o severa
4. Empeora al subir escaleras o realizar alguna actividad fsica rutinaria similar
D) Durante la cefalea aparece al menos uno de los siguientes
1. Nusea y/o vmito
2. Fotofobia y fonofobia
E) Se cumple al menos uno de los siguientes
918
1.
La historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica no

sugieren la presencia de uno de los trastornos incluidos en los grupos 5 a
11 de la IHS
2.
La historia clnica y/o la exploracin neurolgica sugieren la
presencia de uno de estos trastornos, pero la investigacin pertinente lo
descarta
3.
Uno de estos trastornos est presente, pero los primeros ataques
de migraa no tienen una estrecha relacin temporal con este trastorno.
919
La migraa puede durar varias horas o todo el da, y cuando dura ms de tres das recibe el
nombre de status migraoso. A menudo comienza por la maana pero puede comenzar a
cualquier hora del da o de la noche. La frecuencia de los ataques vara de un individuo a
otro, desde unos pocos durante toda la vida hasta varios ataques cada semana; el promedio
es de 1 a 3 ataques al mes.
El diagnstico de la migraa con aura o clsica se realiza en base a los siguientes criterios:
A. Al menos dos ataques que cumplan con el criterio B
B. Se cumplen al menos tres de las siguientes:
1. Uno o ms sntomas de aura completamente reversibles
920
2. Al menos un sntoma del aura aparece de forma gradual durante ms de

4 min., o se suceden dos o ms sntomas de aura.
3. Ningn sntoma de aura dura ms de 60 min.
4. La cefalea sigue al aura, con un intervalo libre de cefalea de menos de 60
min.
C. Tanto la historia clnica como examenes de laboratorio, descartan una
causa secundaria.
4.-TRATAMIENTO
921
1. En el ataque agudo el tartrato de ergotamina, en una dosis de 1 a 2 mg por va oral

tan pronto como sea posible (con el primer dolor en la migraa habitual, o con el
aura en la migraa clsica) abortar cerca de un 50% de los ataques de migraa.
En los restantes, la insuficiente absorcin puede ser un factor; por lo tanto, en los
ataques subsecuentes, el paciente puede tomar 2 mg por va sublingual, 2 mg por
va rectal, o 0.36-0.72 mg por va inhalatoria.
922
MIGRAA
2. En servicio de urgencias o en la consulta del mdico, el paciente puede ser

inyectado con dihidroergotamina IV o IM en una dosis de 0.5-1 mg. La ergotamina
no debe administrarse varios das seguidos, para disminuir riesgo de habituacin o
evitar la cefalea de rebote.
3. Para los paciente que no responden a la ergotamina, analgsicos simples (aspirina
con o sin codena) administrados precozmente pueden ser mucho ms efectivos
que los agentes potentes tomados tardiamente.
923
4. Los antiemticos pueden aliviar las nuseas y el vmito.

5. Para las migraas graves, las fenotiacinas (clorpromacina 15-25 mg IV) pueden ser
tan efectivas como los narcticos y causarn menos habituacin o abuso.
Profilaxis
En la prevencin de los ataques, las medicaciones profilcticas son usadas cuando la
ergotamina, los analgsicos y los antiemticos no cortan los ataques o son consumidos tan
924
regularmente como para provocar habituacin, abuso o toxicidad. La medicacin til en la

profilaxis incluye propranolol, 80-240 mg/da, verapamil 240 mg/da, nifedipina 60 mg/da,
amitriptilina 50-125 mg/da, y metisergida 4-12 mg/da, durante no ms de 5 meses
consecutivos.
Se Otorgarn de 1 a 3 das de incapacidad.
925
No se requiere envo a tercer nivel de atencin.

Fenmenos premonitorios: cambio en el estado de nimo,
diarrea, estreimiento, cuello rgido
Aura
Ataque
926
Resolucin
T R A TAM I E N T O
927
928
24.- COLECISTOPATIA
INDICE
929
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
930
931
932
COLECISTOPATIA
1.-INTRODUCCION
933
Se considera colecistopata a la colelitiasis, o presencia de clculos en la vescula biliar.

Esta entidad es una de las enfermedades gastrointestinales ms comunes en la prctica
clnica diaria.
La mayora de pacientes con colelitiasis cursan asintomticos. Las manifestaciones clnicas
pueden incluir dolor episdico debido a inflamacin aguda de la vescula biliar; colangitis y
pancreatitis son complicaciones que resultan de la migracin de clculos de la vescula
biliar al coldoco. En pacientes sintomticos el dolor biliar (dolor con obstruccin del
conducto cstico) es la manifestacin clnica ms comn. El trmino dolor biliar es preferible
934
al de clico biliar, ya que no se trata de un verdadero clico, a pesar que se origina de la

obstruccin transitoria del conducto cstico por clculos o barro biliar.
2.-OBJETIVOS
Esta Gua tiene el fin de normar los criterios para la atencin de pacientes con
padecimientos vesiculares, enfocndose al diagnstico oportuno y al tratamiento exitoso.
935
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
1. La mayora de los pacientes con litiasis en la vescula biliar son asintomticos y
permanecen as despus de muchos aos de seguimiento.
936
2. Factores predisponentes reconocidos para el desarrollo de litiasis son edad, sexo

femenino, obesidad, mltiples embarazos, prdida de peso reciente, diabetes mellitus y
hemlisis crnica.
3. El dolor biliar se caracteriza por ser inducido por comidas ricas en grasa, localizacin
tpica en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio; puede irradiarse a la espalda o
hacia el hombro derecho, a veces puede sentirse en la parte media inferior del trax;
usualmente tiene inicio sbito con una duracin entre 15 20 minutos; en ocasiones el
dolor puede durar hasta seis a ocho horas.
937
4. El dolor biliar puede variar en intensidad desde muy leve a muy severo y puede ser
descrito de varias formas, como clico o como presin; puede presentarse en ocasiones
sensacin nauseosa y vmitos; no hay signos sistmicos de toxicidad.
5. Los pacientes pueden desarrollar colecistitis aguda en cuyo caso el dolor persiste y se
aaden sntomas sistmicos como fiebre e ictericia; sin embargo, la presencia de ictericia
debe alertar sobre la posibilidad de obstruccin coledoceana.
COLECISTOPATIA
938
Examen Fsico:
1. Puede no existir hallazgo alguno.
2. En presencia de colecistitis aguda se encontrar dolor a la palpacin en el cuadrante
superior derecho pudiendo obtenerse el Signo de Murphy (incremento sbito en la
intensidad del dolor cuando el cuadrante superior derecho es palpado durante la
inspiracin profunda).
3. Fiebre e ictericia sugieren colecistitis aguda, o litiasis en el coldoco.
939
Exmenes Auxiliares:
1. El recuento de glbulos blancos puede mostrar leucocitosis con desviacin izquierda en
pacientes con colecistitis.
2. Pruebas de funcin heptica: Elevacin de fosfatasa alcalina y bilirrubina a predominio
directo pueden observarse en pacientes con colecistitis aguda u obstruccin del coldoco.
940
3. En pacientes que desarrollan pancreatitis puede observarse elevacin de lipasa y amilasa

sricas aunque este hallazgo es poco especfico.
4. La ecografa abdominal es el examen de ayuda diagnstica de eleccin frente a
enfermedad de la vescula biliar, con una sensibilidad aproximada del 95% para detectar
litiasis; este mtodo permite adicionalmente visualizar los conductos biliares, hgado y
pncreas; la ultrasonografa tiene solo 30% de sensibilidad para detectar litiasis en el
coldoco.
941
5. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es el mtodo de eleccin para

detectar litiasis coledoceana; otros mtodos alternativos son colangiografa
transparietoheptica o intraoperatoria.
6. La ultrasonografa endoscpica tiene una sensibilidad similar a CPRE en detectar litiasis
coledoceana.
7. La radiografa simple de abdomen detecta slo clculos radiopacos que representan el
15% de los clculos biliares; por lo tanto no debe ser ordenada de rutina.
942
8. La colecistografa oral se utiliza rara vez en la actualidad.

9. La sensibilidad de la tomografa axial computarizada para detectar litiasis en la va biliar es
menor que la ecografa, pero puede brindar mayor informacin sobre otros rganos
intrabdominales.
10.
En pacientes con cuadro clnico sugestivo de colecistitis aguda pero ultrasonografa
normal, la gammagrafa de la vescula biliar con Tecnecio99 unido a cido
iminodiactico puede detectar colecistitis; este mtodo es igualmente til para detectar
obstruccin del conducto cstico en pacientes sin ictericia.
943
COLECISTOPATIA
Diagnostico Diferencial:
1. Enfermedad ulcerosa pptica.
2. Coledocolitiasis.
944
3. Pancreatitis.
4. Reflujo gastroesofgico.
5. Angina de pecho.
6. Obstruccin intestinal.
7. Nefrolitiasis.
945
8. Dolor del reborde costal o costocondritis.

9. Trastorno digestivo funcional.
10.
Procesos intrahepticos como abscesos, quistes o neoplasias.
11.
Hepatitis alcohlica.
946
4.-TRATAMIENTO
General:
Evitar comidas ricas en grasa.
Farmacolgico:
1. Pacientes asintomticos no requieren medicacin alguna.
947
2. Pacientes sintomticos con clculos pequeos, no candidatos a ciruga o que la rehusan

pueden recibir sales biliares (cido ursodeoxiclico, 10mg/kg/da, BID o TID); sin
embargo la disolucin de los clculos no ocurre frecuentemente, los efectos secundarios
son comunes y la frecuencia de recurrencia de los clculos es elevada; el tratamiento
puede prolongarse hasta por 12 24 meses.
1. Dolor biliar bien caracterizado, con evidencia de litiasis vesicular.
948
2. Colecistitis aguda.
3. Sospecha de litiasis coledoceana.
COLECISTOPATIA
4. Pancreatitis aguda.

949
Las mismas que para tratamiento quirrgico.

En caso de no ameritar tratamiento quirrgico se otorgarn de 1 a 3 das. Si se realiza
ciruga se otorgarn 21 das.
950
Se referir a tercer nivel de atencin en caso de presentarse complicaciones como

gangrena vesicular, colangitis, entre otras.
Dolor biliar caracterstico
Fiebre, ictericia
Leucocitosis, alteracin de pruebas de

Funcionamiento heptico o pancretico
951
Ultrasonografa
Normal
Anormal
952
TAC o gammagrafa
Tratamiento:
General, farmacolgico, quirrgico
953
954
955
25.-ARTRITIS REUMATOIDE
INDICE
956
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
957
958
959
ARTRITIS REUMATOIDE
1.-INTRODUCCION
960
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistmica, caracterizada por

inflamacin crnica en tejidos sinoviales, con afeccin poliarticular, y con manifestaciones
extraarticulares.
Se le conoce en todo el mundo con una incidencia que vara en diferentes poblaciones y
que va del 0.2 al 0.4 por 1000 por ao. De manera semejante, la prevalencia es variable y
va de 0.2 a 1%. Ocurre ms en mujeres que en hombres. La prevalencia se incrementa con
la edad, y la edad de comienzo ms frecuente es en la cuarta y quinta dcadas de la vida.
Dentro de su etiopatogenia se encuentran :
961
1. Factores genticos- HLA-DR4, DR1, ciertos alelos confieren mayor gravedad

2. Factores Hormonales
3. Agentes infecciosos- virus
4. Alteracin de la respuesta inmune- factores reumatoides, complejos inmunes,
dsiminucin de clulas T supresoras
962
La patogenia de la artritis reumatoide se caracteriza por el ataque del antgeno a la

membrana sinovial, lo que produce una reaccin antgeno-anticuerpo, se incrementa la
permeabilidad vascular, hay migracin de leucocitos, infiltracin del tejido sinovial con
fagocitos mononucleares, linfocitos, clulas plasmticas y polimorfonucleares, y produccin
de citiocinas, lo que provoca el dao articular.
2.-OBJETIVO
963
Esta Gua tiene como fin brindar los criterios para realizar un diagnstico oportuno y certero
e iniciar el abordaje teraputico en los pacientes con artritis reumatoide.
3.-DIAGNOSTICO
Su presentacin inicial, generalmete, es en forma insidiosa, con mioartralgias inespecficas,
astenia, hiporexia, fiebre ; para posteriormente manifestarse como una poliartritis simtrica,
de pequeas y grandes articulaciones y acompaada de reigidez matinal.
964
Los criterios que el Colegio Americano de Reumatologa revis en 1987 y que han servido
como estndares son los siguientes:
1. Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo
menos de 1 hora de duracin antes de la mejora mxima
ARTRITIS REUMATOIDE
965
2. Artritis de 3 o ms al menos 3 reas articulares deben tener simultneamente

articulaciones inchazn de tejidos blandos o derrame, observado por un mdico.
Las 14 reas posibles son IFP, MCF, muecas, codos, rodillas, tobillos y MTF,
derechas e izquierdas.
3. Artritis de las articu- Al menos un rea articular inflamada, segn se describe antes,
de laciones de las manos la mueca, MCF o IFP.
4. Artritis simtrica: Afeccin simultnea de las mismas reas articulares en ambos
lados del cuerpo.
966
5. Ndulos reumatoides: Ndulos subcutneos sobre las prominancias seas,

superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un mdico.
6. Factor reumatoide: Demostracin de cantidades anormales de factor reumatoide en
el suero por un mtodo que sea positivo en menos de 5% de la poblacin de
controles normales.
7. Cambios radiolgicos: Cambios radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la
radiografa PA de manos y muecas, los cuales deben incluir erosiones o
967
descalcificacin inequvoca localizada o ms acentuada en zonas adyacentes a las

articulaciones afectadas.
Interpretacin: Debe satisfacer al menos 4 de los 7 criterios.
La artritis reumatoide puede cursar con manifestaciones extraarticulares:
1. Cutnea- ndulos subcutneos, vasculitis
2. Hematolgicas- anemia normoctica hipocrmica
968
3. Pulmonares- ndulos enfermedad intersticial, bronquiolitis obliterante, afeccin

pleural
4. Oculares- queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis
5. Cardacas- pericarditis, miocarditis
6. Neurolgicas- mielopatas
969
Examenes auxiliares
1. Factor reumatoide, presente en el 85% de los pacientes, adems se correlaciona con
la severidad y actividad de la enfermedad
2. Anemia normoctica hipocrmica
3. Reactantes de fase aguda- leucocitosis, trombocitosis, elevacin de la VSG,
positividad de PCR
970
ARTRITIS REUMATOIDE
4. Electroforesis de protenas- elevacin de las gama globulinas

5. Lquido sinovial- lquido inflamatorio
6. Radiografas articulares- osteopenia yuxtaarticular, disminucin
articulares, erosiones marginales, subluxaciones
de
espacios
971
4.-TRATAMIENTO
General
1. Educacin
2. Reposo adecuado
3. Terapia fsica y ocupacional
972
4. Uso de ortesis
Farmacolgico
1. Antiinflamatorios no esteroideos
2. Corticoesteroides- a dosis bajas por periodos cortos
3. Frmacos modificadores de la enfermedad
a. Metotrexate- dosis semanales de hasta 30 mg
b. Antimalricos
973
Se administran 6 a 9 meses, adems del AINE, y en algunas ocasiones dosis bajas de

esteroides. De no haber respuesta se puede agregar un segundo frmaco modificador de la
enfermedad, si an as no responde, se considera otro modificador de la enfermedad.
En etapas de actividad de la enfermedad, y dependiendo del grado de la misma, se
otorgarn de 7 a 14 das.
974
En casos de cronicidad, depender de los sitios afectados, y se sugerir desde cambio de

actividad en el trabajo hasta incapacidad permanente.
Se enviar a tercer nivel de atencin al diagnosticarla para el inicio de frmacos
modificadores de la enfermedad y despus en caso de poca o nula respuesta al tratamiento
o en caso de manifestaciones extraarticulares severas.
975
ARTRITIS REUMATOIDE
976
Dolor, inflamacin y rigidez articular

Presencia de artritis simtrica de pequeas
y grandes articulaciones
Manifestaciones extraarticulares
Reactantes de fase aguda, factor
977
Reumatoide, hipergammaglobulinemia
Radiografas compaibles
Tratamiento
AINEs, esteroides, frmacos
978
Modificadores de la enfermedad
979
980
981
26.- HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
982
INDICE
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
983
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
984
985
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
986
1.-INTRODUCCION
Es el crecimiento benigno de la prstata que produce obstruccin de la va urinaria. Esta
entidad es casi universal en los varones que envejecen. Suele comenzar hacia los 45 aos
de edad, se produce en la zona de la glndula prosttica que rodea la uretra, y produce
obstruccin del flujo urinario.
2.-OBJETIVO
987
Esta Gua tiene como ongetivo dar los criterios y normar conductas para el diagnstico
temprano y el tratamiento oportuno de esta entidad.
3.-DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico:
988
1. Sntomas fundamentales: Problemas en la miccin, como disminucin de la fuerza y flujo

del chorro urinario, goteo terminal, miccin imperiosa, retardo en el inicio de la miccin,
desdoblamiento del chorro, aumento de la frecuencia, orina por rebosamiento o
incontinencia urinaria y nicturia.
2. Otros datos relevantes que sugieren la condicin: Edad generalmente mayor de 50 aos,
agravamiento de los sntomas con la ingesta de alcohol, comidas picantes o frmacos
como antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos o descongestionantes.
3. Situaciones especiales de presentacin: Retencin urinaria aguda con globo vesical
989
doloroso, cuadro sptico o estado urmico.

Examen Fsico:
1. Aumento de volumen de la prstata en el tacto rectal; la prstata se palpa blanda, de
consistencia firme y uniforme, lisa, nodular o asimtrica.
2. Puede encontrarse globo vesical y/o dolor en la prstata si se sospecha infeccin
urinaria.
990
Exmenes Auxiliares:
1. Dosaje de PSA.
2. Examen de orina: Para buscar hematuria y descartar infeccin.
3. Creatinina srica.
991
4. La confirmacin de obstruccin urinaria se puede realizar mediante ultrasonografa por

deteccin de residuo vesical postmiccional, la medida del residuo vesical radioisotpico
o mediante la urocistoflujometra; la ultrasonografa permite tambin determinar el
tamao y consistencia de la prstata.
El diagnstico diferencial ms importante es el carcinoma de prstata.
992
4.-TRATAMIENTO
Est basado en los sntomas del paciente, especialmente los relacionados a la inflamacin,
obstruccin de la va urinaria y su repercusin en la funcin renal y a la infeccin de la va
urinaria; el tratamiento definitivo es siempre quirrgico.
General:
993
Evitar la ingesta de comida condimentada y alcohol; evitar permanecer en posicin de

sentado mucho tiempo (viajes prolongados).
Farmacolgico:
1. Manejo de los sntomas inflamatorios: Es recomendable el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (p.ej., piroxicam), bloqueadores adrenrgicos y extractos vegetales hasta
la atenuacin de los sntomas.
2. Manejo de la obstruccin: Debe iniciarse tratamiento farmacolgico con extractos de
hierbas (Cefasabal , QID), a lo que puede aadirse bloqueadores adrenrgicos;
994
estos frmacos actan rpidamente pero deben darse con precaucin y de preferencia
por la noche porque pueden causar hipotensin; debe evitarse en lo posible su
combinacin con Finasteride. Finasteride es otro frmaco que se puede usar como
tratamiento farmacolgico pero el efecto es lento y puede causar impotencia; es
necesario usarlo de por vida para mantener el efecto; el efecto de los frmacos debe
seguirse con medidas objetivas como el volumen urinario residual, la urocistoflujometra
y la funcin renal; en lo posible debe evitarse todo procedimiento invasivo (p.ej.,
catteres).
3. Manejo de la infeccin urinaria (ITU) concurrente: Si hubiera fiebre, estado txico o dolor
995
intratable, debe administrarse antibiticos por va endovenosa luego de tomar una

muestra para urocultivo; pueden usarse cefalosporinas de tercera generacin,
considerando la funcin renal o quinolonas por va endovenosa; puede tambin usarse
aminoglicsidos, como drogas de segunda lnea, especialmente en pacientes ancianos;
el tratamiento debe mantenerse hasta 72 horas despus de haber desaparecido la
fiebre; posteriormente debe continuarse la antibiticoterapia por va oral, entre cuatro a
ocho semanas; el frmaco debe elegirse segn resultados del urocultivo, siendo de
eleccin el tratamiento con quinolonas; el objetivo del tratamiento debe ser idealmente
esterilizar la orina; en tanto esto no se consiga, el tratamiento antibitico debe continuar;
sin embargo, muchos pacientes pueden quedar con bacteriuria crnica; en tales casos y
996
si el paciente est asintomtico se suspender el antimicrobiano y slo se dar

tratamiento si se va a realizar algn procedimiento invasivo de las vas urinarias o si el
paciente se torna febril.

1. Imposibilidad de tratamiento farmacolgico o fracaso del mismo.
997
2. Presencia de hematuria macroscpica.

3. Retencin urinaria recidivante.
4. ITU recurrente.
5. Asociacin con litiasis y divertculo vesical.
6. Preferencia del paciente.
998
7. Las indicaciones para urografa excretora depende de la sospecha de cncer,

compromiso funcional renal existente o duda para definir la accin quirrgica inmediata.
8. Las indicaciones para urocistoflujometra, cistoscopa o ultrasonografa transrectal son
dependientes de la sospecha de cncer; la definicin del procedimiento depender del
equipamiento y/o la necesidad de disminuir el dao renal.
Indicaciones para referir pacientes al especialista, en el segundo nivel de atencin:
1. Retencin urinaria aguda.
999
2. Hallazgo de prstata dura o con reas duras.

3. Hematuria macroscpica.
4. Imposibilidad de tratamiento farmacolgico.
5. Preferencia del paciente.
6. Retencin nitrogenada persistente, pese a solucin de la obstruccin urinaria, debe ser
1000
evaluada por el nefrlogo.

7. ITU.
1. Ciruga.
2. Hematuria macroscpica persistente con disminucin del hematocrito.
3. Estado sptico.
4. No est indicada la hospitalizacin del paciente por haber retencin nitrogenada
1001
clnicamente estable, infeccin asintomtica de la va urinaria o hematuria microscpica.

1002
En caso de retencin aguda urinaria se indicarn de 1 a 3 das de incapacidad, si presenta

cuadro sptico o estado urmico se otorgarn desde 7 das, segn la evolucin; en caso de
requerir tratamiento quirrgico ser de 21 das.
Se referir a hospital de tercer nivel en caso de sospechar la presencia de neoplasia.
Factores de riesgo:
Problemas en la miccin
1003
> 50 aos, etilismo,

ingesta frmacos
Retencin urinaria aguda
Examenes de laboratoio
Ultrasonografa
1004
Tratamiento:
Proceso inflamatorio, obstruccin e infeccin
1005
1006
1007
27.-SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
1008
INDICE
1009
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DEFINICIONES Y ESPECIFICACIN DE TERMINOS
4.-DISPOSICIONES GENERALES
1010
6.-MEDIDAS DE CONTROL
1011
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
1012
1.-INTRODUCCION
Mxico est viviendo un proceso de modernizacin en todos los rdenes, con el propsito
explcito de insertarse en una economa global a partir de una opcin clara de competencia
entre iguales, en cuanto a la calidad de los productos y servicios que pone a las disposicin
de los mexicanos y de la comunidad internacional.
1013
Esta Gua agrupa los puntos de vista, propuestas y resultados de investigaciones que
diversos organismos, tanto gubernamentales, no gubernamentales y privados han realizado
en los diversos mbitos que ha generado la epidemia.
Bsicamente se enumeran las definiciones y especificacin de trminos, disposiciones
generales, medidas de prevencin, medidas de control.
2.-OBJETIVO
1014
Las disposiciones de esta Gua tienen por objeto uniformar los principios y criterios de
operacin respecto de las actividades relacionadas con la prevencin y control de la
infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en virtud de que constituye, por
su magnitud y trascendencia, un grave problema de salud pblica.
3.-DEFINICIONES Y ESPECIFICACIN DE TRMINOS
1. ADN: Acido desoxirribonuclico
1015
2. ARN: Acido ribonuclico

3. BCG: Bacilo Calmette-Guerin Caso ndice: persona que presenta la infeccin por VIH;
o una persona con el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), a partir de la
cual se infectan otras personas.
4. CDC: Centros para el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and
Prevention).
5. CD4: Linfocitos T cooperadores.
1016
6. CONASIDA: Consejo Nacional de Prevencin y Control del SIDA.
1017
7. CRS: Complejo relacionado al SIDA. Se utiliza para designar un cuadro clnico

caracterizado por prdida de peso, diarrea o linfadenopata generalizada (persistente),
que es sugestivo pero no diagnstico de SIDA.
8. DPT: Vacuna contra la difteria, la tosferina y el ttanos. Disponente de sangre o sus
componentes: Sujeto que suministra sangre o alguno de sus componentes, obtenidos
mediante procedimientos de extraccin simple o afresis. Lquidos de alto riesgo:
1018
Sangre, lquido amnitico, lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido
sinovial, lquido cefalorraqudeo, semen y secreciones vaginales.
9. ELISA: Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas (Enzyme-linked immunosorbent
assay)
10. IgA: Inmunoglobulina A.
11. OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
12. PPD: Derivado protenico purificado.
1019
13. Prcticas de alto riesgo: Actividades en las que existe una alta posibilidad de que se
intercambien o compartan fluidos potencialmente infectantes.
14. Prcticas sexuales de alto riesgo: Actividades en las que existe penetracin penevagina o pene-ano, sin el uso de una barrera mecnica como el condn de ltex o
poliuretano (condn femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o
de sangre. Precauciones universales: Tcnicas de manejo de pacientes por parte del
personal de salud, que se fundamentan en el concepto de que todos los pacientes
1020
debern ser considerados como potencialmente infectantes con el VIH u otros

agentes infecciosos transmitidos por sangre.
15. Pruebas de tamizaje: Pruebas de laboratorio para la deteccin de anticuerpos antiVIH, en suero sanguneo o plasma. Incluye metodologas como el ELISA (ensayo
inmunoenzimtico ligado a enzimas) y aglutinacin.
16. Pruebas suplementarias: Las de laboratorio que confirman presencia de anticuerpos
anti-VIH
en
suero
sanguneo.
Incluye
metodologas
como
la
1021
inmunoelectrotransferencia (Western
radioinmunoprecipitacin (RIPA).
Blot),
la
inmunofluorescencia
la
17. Sexo protegido: Prcticas sexuales en las cuales existe penetracin, pero se utiliza
una barrera mecnica como el condn de ltex o poliuretano (condn femenino), para
evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre.
18. Sexo seguro: Prcticas sexuales en las cuales no existe penetracin ni intercambio
de secreciones sexuales (semen, lquido preeyaculatorio y secrecin vaginal) o de
sangre. SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
1022
19. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2.

20. V.O.: Va oral.
1023
1.- La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es causada por los
Retrovirus VIH-1 y VIH-2, y se transmite de la manera siguiente:
- por contacto sexual con persona infectada por el VIH;
- por transfusin de sangre contaminada y sus componentes;
- por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados;
1024
- de una madre infectada a su hijo, durante el perodo perinatal por va transplacentaria,

por contacto con sangre o secreciones en el canal del parto o a travs de la leche
materna, y
- por trasplante de rganos y tejidos contaminados.
2.- Los grupos de poblacin con mayor probabilidad de adquirir la infeccin por VIH son
los siguientes:
- aqullos que realizan prcticas sexuales de alto riesgo:
1025
a) hombres y mujeres que tienen varios compaeros sexuales, independientemente de

su preferencia sexual;
b) hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisin sexual; y
c) compaeros sexuales de:
- personas con VIH/SIDA;
1026
- personas que a su vez tienen varios compaeros sexuales;

- transfundidos entre 1980 a 1987;
- usuarios de drogas intravenosas; y
- hemoflicos.
- usuarios de drogas que utilizan la va intravenosa y comparten agujas o jeringas
contaminadas.
1027
- aqullos expuestos a condiciones de alto riesgo:

a) hemoflicos y transfundidos entre los aos de 1980 y 1987.
1028
b) personas transfundidas despus de 1987 con sangre o hemoderivados que no hayan

sido sometidos a la prueba de deteccin del VIH.
c) hijos nacidos de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA.
- quienes se encuentran expuestos a condiciones de bajo riesgo:
a) personal de salud o personas que atienden a pacientes y que presentan cortaduras,
punciones accidentales con agujas contaminadas, o salpicadura de sangre o
secreciones.
1029
b) personas que tengan puncin con agujas potencialmente contaminadas por sangre,
como las usadas en acupuntura y tatuajes.
De acuerdo con la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, la
infeccin por VIH presenta las cinco variedades clnicas siguientes:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias resultantes de enfermedad por el VIH;
1030
- B20.0 Enfermedad por VIH con infeccin micobacteriana; Enfermedad por VIH con
tuberculosis;
- B20.1 Enfermedad por VIH con otra infeccin bacteriana;
- B20.2 Enfermedad por VIH con enfermedad por Citomegalovirus;
- B20.3 Enfermedad por VIH con otra infeccin viral;
- B20.4 Enfermedad por VIH con candidiasis;
1031
- B20.5 Enfermedad por VIH con otra micosis;

- B20.6 Enfermedad por VIH con neumona por Pneumocystis carinii;
- B20.7 Enfermedad por VIH con infeccin mltiple;
- B20.8 Enfermedad por VIH con otra enfermedad infecciosa y parasitaria;
- B20.9 Enfermedad por VIH con enfermedad infecciosa o parasitaria inespecfica;
1032
Enfermedad por VIH con infeccin sin especificar.

Neoplasias malignas resultantes de enfermedad por el VIH (B21);
- B21.0 Enfermedad por VIH con sarcoma de Kaposi;
- B21.1 Enfermedad por VIH con linfoma de Burkitt;
1033
- B21.2 Enfermedad por VIH con otro tipo de linfomas no Hodgkin;

- B21.3 Enfermedad por VIH con otras neoplasias malignas; linfoideas hematopoyticas y
tejidos relacionados;
- B21.7 Enfermedad por VIH con mltiples neoplasias malignas;
1034
- B21.8 Enfermedad por VIH con otras neoplasias malignas;

- B21.9 Enfermedad por VIH con neoplasias malignas inespecficas.
Otras enfermedades especficas resultantes de enfermedad por el VIH (B22);
- B22.0 Enfermedad por VIH con encefalopata; VIH con demencia;
- B22.1 Enfermedad por VIH con neumonitis intersticial linfoidea;
1035
- B22.2 Enfermedad por VIH con sndrome de desgaste; Enfermedad por VIH con
adelgazamiento progresivo;
- B22.7 Enfermedad por VIH con mltiples enfermedades clasificadas en otra parte.
Otras condiciones resultantes de enfermedad por el VIH (B23);
- B23.0 Sndrome de infeccin aguda por VIH;
- B23.1 Enfermedad por VIH con linfadenopata generalizada (persistente);
1036
- B23.2 Enfermedad por VIH con anormalidades hematolgicas e inmunolgicas no

clasificadas en otra parte;
- B23.8 Enfermedad por VIH con otras condiciones especficas.
Enfermedad inespecfica por el VIH (B24);
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) sin especificar;
1037
- Complejo relacionado a SIDA (CRS) sin especificar.

4.- Con base en los estudios de laboratorio realizados, se considerar que la persona se
encuentra "infectado por el VIH" o no, conforme a los siguientes criterios:
- Se considera como persona infectada por el VIH o seropositivo aqulla que presente
dos resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba
suplementaria positiva, incluyendo pacientes asintomticos que nieguen factores de
riesgo.
1038
- No se considera a la persona como infectada, si:

a) Slo una de las pruebas de tamizaje realizadas result positiva, o
1039
b) Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero las pruebas

suplementarias son negativas.
- En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la
prueba suplementaria es indeterminada, deber considerarse como posiblemente
infectado y as se informar, recomendndose repetir diagnstico de laboratorio
(pruebas de tamizaje y suplementaria) tres meses despus.
5.- Se considerar que una persona es un "caso de SIDA", cuando satisfaga la siguiente
definicin:
1040
- Sin evidencia de laboratorio de infeccin por VIH -ya que la prueba no se realiz o
sus resultados son indeterminados- y en ausencia de otra causa de inmunosupresin
o inmunodeficiencia, los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o
cultivo son criterios para establecer el diagnstico de caso de SIDA:
. Neumona por Pneumocystis carinii;
. Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar;
1041
. Infeccin diseminada por M. kansasii o complejo M. avium-intracelulare (en un sitio

distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar o cervical);
. Infeccin por Herpes simplex, causante de lcera mucocutnea de ms de un mes de
duracin o bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes
de edad;
. Infeccin por Citomegalovirus de un rgano interno, que no sea el hgado, bazo o
ganglios linfticos, en pacientes con ms de un mes de edad;
1042
. Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad;

. Criptosporidiasis con diarrea, de ms de un mes de duracin;
. Estrongiloidosis extraintestinal;
. Leucoencefalopata multifocal progresiva;
. Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos;
1043
. Linfoma primario cerebral en pacientes menores de 60 aos;

. Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos;
. Criptococosis extrapulmonar.
1044
2.- Cuando la prueba de laboratorio para VIH es positiva:

- Uno o ms de los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o cultivo.
. Sarcoma de Kaposi a cualquier edad;
. Linfoma primario cerebral a cualquier edad;
. Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de
cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt o no
1045
Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (linfoma de clulas grandes), linfoma histioctico

difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de clulas reticulares o linfoma de alto grado de
malignidad);
. Complejo demencial o encefalopata por VIH;
. Sndrome de desgaste;
. Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar;
1046
. Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M. kansasii;

. Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobaterias de otras especies que no sea
lepra;
. Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada;
. Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes de duracin;
. Coccidioidomicosis diseminada;
1047
. Septicemia por salmonella no tifodica recurrente;

. Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13 aos
que no tengan predisposicin: septicemia, neumona, artritis, meningitis o absceso
visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o
mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo
neumococo) o alguna otra bacteria pigena;
. Episodios recurrentes de neumona bacteriana;
1048
. Cncer cervicouterino invasivo.

- Uno o ms de los siguientes diagnsticos realizados de manera presuntiva (no
comprobados por microscopa o cultivo).
. Neumona por P. carinii;
1049
. Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad;

. Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol
resistentes, de especie indeterminada);
. Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin;
. Candidiasis esofgica;
1050
. Sarcoma de Kaposi;
. Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos;
. Episodios recurrentes de neumona, con o sin diagnstico bacteriolgico.
6.- Criterios diagnsticos en menores de 18 meses de edad: una prueba positiva para
anticuerpos contra VIH no ser definitiva, debido a la posibilidad de que los anticuerpos
presentes sean de origen materno; por ello, para hacer el diagnstico en este grupo se
requiere:
1051
- En presencia de sintomatologa y alteraciones inmunolgicas sugestivas de VIH/SIDA,

contar con prueba suplementaria positiva, si bien en menores de 18 meses de edad las
pruebas suplementarias como el Western Blot y la Radioinmunoprecipitacin no son
tiles.
- En ausencia de sintomatologa, deber haber un resultado positivo en alguna de las
siguientes pruebas:
. Cultivo de virus;
1052
. Determinacin de antgeno viral;

. Reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar ARN viral o ADN proviral.
7.- De acuerdo con la clasificacin del CDC, los casos peditricos se clasifican segn
datos clnicos y de laboratorio, como:
- infeccin indeterminada (clase P-0);
- Infeccin asintomtica (clase P-1); e
1053
- Infeccin sintomtica (clase P-2), de acuerdo a los siguientes criterios:

Clase P-0 Infeccin indeterminada (nios menores de 18 meses de edad, sin evidencia
definitiva de infeccin por VIH/SIDA; pero nacidos de madre VIH positiva);
Clase P-1 Infeccin asintomtica (seropositivos);
Subclase A: funcin inmunolgica normal;
1054
Subclase B: funcin inmunolgica anormal;

Subclase C: funcin inmunolgica no probada;
Clase P-2 Infeccin sintomtica:
1055
- Subclase A: hallazgos no especficos (prdida de peso, diarrea y fiebre de ms de un

mes de evolucin, adenopatas, hepatoesplenomegalia y aumento de tamao de
partidas);
- Subclase B: enfermedad neurolgica progresiva (disminucin del permetro ceflico,
signos piramidales, disminucin o aumento del tono muscular, hipotrofia muscular,
retraso del desarrollo psicomotor, prdida de habilidades adquiridas, hipoacusia
sensorial, crisis convulsivas);
- Subclase C: neumonitis intersticial linfoidea;
1056
- Subclase D: enfermedad infecciosa secundaria:

Categora D1: infecciones secundarias especficas causadas por Cryptosporidium
(Criptococo, Salmonella, Toxoplasma, Histoplasma, Citomegalovirus, P.carinii);
Categora D2: infecciones bacterianas recurrentes (neumona, septicemia, otitis media,
infeccin de vas urinarias);
1057
Categora D3: otras infecciones secundarias especficas (candidiasis mucocutnea,

tuberculosis, estomatitis herptica, infeccin por Herpes zoster).
- Subclase E: cnceres secundarios:
Categora E1: cncer secundario especfico (Sarcoma de Kaposi);
Categora E2: otros cnceres posiblemente secundarios a la infeccin por VIH (Linfoma no
Hodgkin, Linfoma primario intracraneano);
1058
- Subclase F: otras enfermedades relacionadas a la infeccin por VIH (hepatitis,

cardiomiopata, nefropata, trombocitopenia, enfermedad dermatolgica).
1.- La prevencin de la infeccin por VIH se debe realizar con toda la poblacin,
adems de llevarse a cabo acciones especficas dirigidas a los grupos con mayor
probabilidad de adquirir la infeccin y al personal de salud.
1059
2.- La prevencin general de la infeccin por VIH se llevar a cabo a travs de la

educacin para la salud y la promocin de la participacin social, orientadas ambas
a formar conciencia y autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos
sociales,
con el propsito de que todos ellos proporcionen facilidades y colaboren activamente

en actividades de promocin de la salud, cuidado y control de la infeccin.
1060
3.- En materia de educacin para la salud, las acciones estarn orientadas a:

a) Informar sobre la infeccin por VIH como problema de salud pblica y su
trascendencia;
b) Orientar a la poblacin sobre medidas preventivas y conductas responsables,
para reducir la probabilidad de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana;
c) Instruir a la poblacin acerca de medidas personales para prevenir esta infeccin; y
1061
d) Alentar la demanda oportuna de atencin mdica entre personas infectadas con el VIH
o con SIDA.
4.- En materia de participacin social:
a) Sensibilizar a la poblacin para que permita el desarrollo de acciones preventivas y de
control;
1062
b) Invitar a personal de salud, maestros, padres de familia, organizaciones, clubes y

grupos deportivos y grupos de la comunidad a que colaboren en actividades
educativas y de promocin;
c) Capacitar al personal de salud con el objeto de sensibilizar y mejorar la atencin de las
personas con VIH/SIDA;
d) Promover la intervencin activa de las organizaciones de la comunidad, en actividades
relacionadas con el control de la infeccin por VIH o SIDA;
1063
e) Procurar la integracin y capacitacin de otros grupos sociales, en acciones concretas

de educacin y deteccin;
f) Consolidar la participacin activa de los diversos grupos sociales en la planeacin,
ejecucin y evaluacin de las actividades preventivas; y
g) Educar al personal de salud para reducir el riesgo de transmisin del VIH ocurrida por
instrumental, procedimientos y productos utilizados en reas mdicas y odontolgicas.
1064
5.- Las medidas fundamentales para la prevencin de la infeccin en la comunidad, son las
siguientes:
a) Informar respecto a la magnitud y trascendencia del problema de salud pblica que
representa la infeccin por VIH;
b) Difundir ampliamente informacin sobre los mecanismos de transmisin y
formas de prevencin de la infeccin por VIH;
1065
c) Comunicar al personal que utiliza instrumentos punzocortantes que le den

preferencia al uso de material desechable; cuando esto no sea posible, entonces
esterilizar y desinfectar en forma adecuada los instrumentos punzocortantes
utilizados;
d) Evitar las relaciones sexuales sin la proteccin de un condn de ltex (preservativo)
o poliuretano (condn femenino) en prcticas sexuales de riesgo; y
1066
e) A la poblacin con prcticas de alto riesgo se les debe recomendar, adems:

- Evitar la donacin de sangre, rganos, tejidos y clulas germinales; y
- Practicarse peridicamente pruebas de deteccin de anticuerpos para VIH.
6.- El personal deber recomendar a la poblacin infectada con el VIH/SIDA:
a) Practicar el sexo seguro o sexo protegido (usar el condn de ltex o de poliuretano);
1067
b) NO donar sangre, semen ni rganos para trasplante;

c)NO compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas,
cepillos de dientes, navajas), y en general, objetos punzocortantes de uso personal;
d) Valorar la conveniencia de evitar el embarazo, recibiendo informacin sobre el riesgo
de transmisin perinatal;
1068
e) Las madres infectadas por VIH no debern amamantar a su hijo, si cuentan con la
posibilidad de disponer de sustitutos de leche materna. En caso contrario, se
recomienda continuar la alimentacin al seno materno.
f) Que el paciente informe de su estado al personal que lo atiende, cuando se someta a
procedimientos dentales, extraccin de sangre, estudios invasivos o cirugas;
g) Evitar el contacto con pacientes con padecimientos contagiosos;
h) Evitar el contacto o la convivencia con animales;
1069
i) No automedicarse;
j) Solicitar atencin mdica peridica, aun en ausencia de sintomatologa;
k) Fomentar la salud a travs de una dieta adecuada, reposo, ejercicio y apoyo
psicolgico;
l) Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco; y
1070
m) Conocer los servicios y alternativas gubernamentales y no gubernamentales,

disponibles en su localidad, que ofrecen apoyo a personas con VIH/SIDA o a sus
familiares.
7.- Las medidas fundamentales que deben adoptarse para la prevencin de la infeccin por
VIH en los establecimientos de salud y entre el personal de salud y sus familiares que
1071
tengan contacto con sangre y sus componentes, rganos, tejidos, clulas germinales y
cadveres humanos, as como con los sujetos infectados, son las siguientes:
a) Informar sobre la magnitud y trascendencia del problema de salud que constituye la
infeccin por VIH, los mecanismos de transmisin y las medidas preventivas;
b) Identificar el equipo, material y ropa probablemente contaminados, para ser
desinfectados, esterilizados o destruidos, segn sea el caso;
1072
c) Manejar siempre los lquidos corporales, excretas, tejidos y cadveres, como

potencialmente infectados; y darles destino final por incineracin o inactivacin viral,
mediante esterilizacin con autoclave o utilizando soluciones de hipoclorito de sodio,
del 4 al 7%;
d) Observar las "Precauciones Universales" en todos los pacientes, que consisten en:
- lavar siempre las manos, antes y despus de tener contacto con cualquier
paciente;
1073
- usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con lquidos de alto
riesgo;
- usar bata, delantales o ropa impermeable, cuando exista la posibilidad de
contaminar la ropa con lquidos de alto riesgo;
- usar mscara o lentes, siempre que exista la posibilidad de salpicaduras;
1074
- desechar las agujas y otros instrumentos cortantes, en recipientes rgidos, no

perforables, que contengan algn desinfectante adecuado o que posteriormente
sean tratados con algn desinfectante;
- NUNCA recolocar el capuchn de la aguja;
- despus de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o, en su defecto,
desinfectarlo. La desinfeccin qumica no debe aplicarse a las agujas y jeringas.
En el caso de otros instrumentos punzantes o cortantes, la desinfeccin qumica
slo se utilizar como ltimo recurso, siempre a condicin de que pueda
1075
garantizarse la concentracin y la actividad del producto qumico, que se limpie

minuciosamente el instrumental antes de sumergirlo en el desinfectante qumico;
- limpiar las superficies potencialmente contaminadas, con hipoclorito de sodio al
0.5%, con alcohol al 70% o con agua oxigenada; y
- colocar y transportar la ropa contaminada en bolsas impermeables para prevenir el
derramamiento de lquidos.
1076
8.- En caso de probable exposicin al VIH del personal de salud, o por quienes cuidan a
personas con VIH o SIDA al tener contacto con sangre de un paciente mediante puncin
(piquete o pinchadura), cortadura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se
realizarn de inmediato las siguientes acciones:
a) suspender inmediatamente la actividad;
1077
b) exprimir la herida para que sangre;

c) lavar con abundante agua y jabn;
d) acudir de inmediato al servicio hospitalario ms cercano o a la autoridad del hospital
donde el accidente ocurra, para:
- constatar por escrito el incidente;
1078
- tomar una muestra sangunea basal, para la deteccin de anticuerpos contra el VIH.
Esta prueba inicial es fundamental para demostrar que la persona era negativa al VIH
antes del accidente;
-
establecer las medidas necesarias para determinar si el paciente accidentado se

encuentra realmente infectado por el VIH;
- recomendar que se eviten las relaciones sexuales sin la proteccin de un condn de

ltex (preservativo), o poliuretano (condn femenino), ante la posibilidad de infeccin.
1079
Estas precauciones podrn suspenderse en cuanto se determine que no hubo

seroconversin;
-
considerar la posibilidad de iniciar, antes de transcurridas seis horas a partir del

accidente, la administracin de Zidovudina profilctica (1,200 mgs. diarios, dividido en
tres dosis al da, durante 15 das);
e) posteriormente, se tomarn muestras sanguneas de seguimiento a los tres, seis y 12

meses, diagnosticndose como caso de "infeccin ocupacional" aqul que demuestre
seroconversin durante dicho perodo.
1080
9.- Para la prevencin de la infeccin por VIH en actos de trasplante, transfusin o tcnicas
de fertilizacin asistida, se observarn las disposiciones que figuran a continuacin:
- Se excluir como disponentes de rganos, tejidos y sus componentes, as como de
clulas germinales, a los individuos siguientes:
a) Aqullos pertenecientes a los grupos con mayor probabilidad de adquirir la infeccin
por VIH;
1081
b) Quienes resulten con positividad en cualquiera de las pruebas de tamizaje que al

efecto se practiquen. En caso de que la obtencin de rganos y tejidos ya se hubiese
efectuado, se les dar destino final en condiciones sanitarias adecuadas, de
conformidad con las dems disposiciones de carcter general que al efecto emita la
Secretara.
1082
El control del paciente con VIH comprende las actividades siguientes:
1.- deteccin y diagnstico;
2.- atencin y tratamiento;
1083
3.- notificacin, estudio epidemiolgico y seguimiento de casos de acuerdo a lo

establecido en la Norma de Vigilancia Epidemiolgica vigente, y
4.- investigacin y seguimiento de los contactos.
La deteccin y el diagnstico del paciente con infeccin por VIH, se lleva a cabo a
travs de los siguientes procedimientos:
1.- Antecedentes de exposicin
1084
2.- Satisfacer los criterios de infectado por VIH o caso de SIDA

3.- Estudios de laboratorio
a) Pruebas de tamizaje: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma,
demostrada por alguno de los siguientes mtodos:
- Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA); o
- Aglutinacin pasiva.
1085
b) Pruebas suplementarias: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma,

demostrada por alguna de las pruebas siguientes:
- Inmunoelectrotransferencia (Prueba de Western blot),
- Inmunofluorescencia, o
- Radioinmunoprecipitacin (RIPA), o
1086
c) Pruebas suplementarias que determinan la presencia del virus o algn componente del
mismo, como son:
- cultivo de virus;
- determinacin de antgeno viral; o
1087
- reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar el ARN viral o ADN proviral.

Toda deteccin del VIH/SIDA se regir por los siguientes criterios:
1.- Ser considerada como cualquier otro recurso auxiliar para el diagnstico;
1088
2.- No se utilizar para fines ajenos a los de proteccin de la salud sin menoscabo de la
orden judicial la cual deber acatarse en todo momento;
3.- No se solicitar como requisito para el ingreso a actividades, el acceso a bienes y
servicios, contraer matrimonio, obtener empleo, formar parte de instituciones
educativas, o para recibir atencin mdica;
4.- No deber ser considerada como causal para la rescisin de un contrato laboral, la
expulsin de una escuela, la evacuacin de una vivienda, la salida del pas o ingreso
1089
al mismo, tanto de nacionales como de extranjeros. En el caso de estos ltimos, no

ser causal para negar residencia ni podr ser utilizada para la deportacin.
5.- Se regir por los criterios de consentimiento informado y confidencialidad; es decir,
que quien se somete a anlisis, deber hacerlo con conocimiento suficiente, en forma
voluntaria y seguro de que se respetar su derecho a la privaca y la confidencialidad
del expediente clnico.
La entrega del resultado al paciente ser por personal capacitado o, en su defecto, se
enviar en sobre cerrado al mdico tratante que solicit el estudio. No se podrn reportar
1090
resultados positivos o negativos en listados de manejo pblico, ni se comunicar el

resultado a otras personas sin la autorizacin expresa del paciente, excepto cuando se trate
de menores de edad o de pacientes con incapacidad mental o legal, en cuyo caso se
informar al familiar ms cercano.
La institucin har todo lo posible para ofrecer el servicio de consejera o apoyo psicolgico,
a toda persona a quien se le entregue un resultado VIH positivo, con objeto de disminuir el
impacto psicolgico de la notificacin en el individuo afectado y favorecer su adaptacin a
su nueva situacin.
1091
El SIDA es una de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica; es obligatoria su

notificacin inmediata a la autoridad sanitaria ms cercana, segn la Norma para la
Vigilancia Epidemiolgica vigente.
La notificacin de casos de VIH/SIDA se har de manera confidencial. Su objetivo es contar
con la informacin necesaria para establecer las medidas de prevencin y control de
enfermedades transmisibles, y debe proteger al afectado contra daos a su honorabilidad y
dignidad, por lo que no debe comunicarse a otras personas o autoridades, excepto las
directamente responsables de la vigilancia epidemiolgica, sin menoscabo de la orden
judicial la cual deber acatarse en todo momento.
1092
La investigacin de las fuentes de infeccin y de los contactos, se llevar a cabo en los

sujetos infectados por VIH comprobados y en los casos de SIDA, previo consentimiento del
paciente, conservando la confidencialidad de la informacin, y comprende las acciones

siguientes:
1093
- Estudiar los contactos sexuales durante los cinco aos previos a la fecha probable de
infeccin;
- Estudiar a quienes le hayan donado o a quienes haya donado sangre, rganos, tejidos y
clulas germinales, en los cinco aos previos a la fecha probable de infeccin;
- Identificar a las personas con quienes hayan compartido el uso de agujas y jeringas en
los cinco aos previos a la fecha probable de infeccin;
1094
- Estudiar a los hijos nacidos despus de la fecha probable de infeccin, o a los menores
de cinco aos de edad;
- En menores de cinco aos deber descartarse la transmisin perinatal del virus
mediante investigacin del estado serolgico de la madre; y
- En todo caso de transmisin transfusional, por trasplante o tcnica de fertilizacin
asistida, deber realizarse estudio epidemiolgico para identificar los factores de
riesgo y verificar si la infeccin se adquiri por va sangunea. En caso afirmativo, se
identificar la procedencia de las unidades transfundidas, tejidos para trasplante o
1095
clulas germinales, para llevar a cabo las acciones de vigilancia epidemiolgica

apropiadas.
La vigilancia epidemiolgica y el seguimiento de contactos, debern tomar en cuenta los
criterios siguientes:
6.- El tratamiento del paciente con infeccin por VIH lo realizar personal capacitado.
1096
- El manejo del paciente adulto se basa en el estado clnico y en datos de laboratorio,

particularmente en el estudio de subpoblaciones de linfocitos T CD4+, de acuerdo con
los siguientes criterios:
En pacientes asintomticos con:
a) Cuenta de 500 linfocitos CD4/L o mayor:
. NO requiere medicamentos especficos;
. Vigilar clnicamente;
1097
. Repetir conteo de linfocitos CD4, cada seis meses.

b) Cuenta entre 499 y 200 linfocitos CD4/L:
. Iniciar Zidovudina, 500 a 600 mg/da (V.O. en tres tomas, respetando el sueo);
. Iniciar Isoniacida , 300 mg. al da, asociado con piridoxina, 10 mg./da, por un ao;
1098
. Vigilar mielotoxicidad por Zidovudina mediante biometra hemtica completa, cada

cuatro semanas.
c) Cuenta menor de 200 linfocitos CD4/L:
. Lo incluido en el inciso b), aadiendo:
. Profilaxis contra Pneumocystis carinii con:
1099
-Dapsona 100 mg., tres veces por semana; o

-Trimetroprim/Sulfametoxazol, una tableta tres veces por semana; o
-Pentamidina 300 mg., nebulizada, cada cuatro semanas profilaxis antimictica:
-Itraconazol, 200 mg. V.O., cada 24 horas; o
-Fluconazol, 100 mg. V.O., cada 24 horas.
1100
Los pacientes con sntomas menores, que no renan los criterios del diagnstico de SIDA,
debern manejarse de acuerdo con sus problemas especficos; el uso de Zidovudina y
profilaxis, deber establecerse conforme a la cuenta de linfocitos CD4.
En los pacientes con diagnstico de SIDA, se seguirn los siguientes lineamientos:
a) NO se requiere el conteo de linfocitos;
b) Iniciar Zidovudina
1101
c) Aadir profilaxis contra tuberculosis, P. carinii y hongos

d) Vigilar biometra hemtica, cada cuatro semanas.
Dado que existe una estrecha relacin entre tuberculosis y VIH, se debern establecer
diversas acciones encaminadas a prevenir aqulla, a diagnosticarla, y a proporcionar un
tratamiento integral a fin de disminuir las complicaciones secundarias a la asociacin del
VIH y la tuberculosis.
1102
- Con relacin a la prevencin especfica de la tuberculosis se observarn las siguientes

recomendaciones:
a) la vacuna BCG est contraindicada en nios y adultos con SIDA, adultos con infeccin
por VIH y en otras inmunodeficiencias;
b) previamente al inicio de la quimioprofilaxis se deber descartar el diagnstico de
tuberculosis activa tanto pulmonar como extrapulmonar;
1103
c) la quimioprofilaxis para tuberculosis se administrar a las personas infectadas con VIH

y a los enfermos de SIDA sin tuberculosis activa, cuando menos durante un ao, sin
necesidad de realizar previamente una prueba de PPD, conforme a las siguientes
disposiciones:
1104
- se usar isoniacida a dosis de 10 mg/kg. de peso, sin que se exceda de 300 mg. por
da;
- se recomienda realizar examen de transaminasas (aminotransferasas) de manera
peridica, y proceder de
acuerdo con los resultados antes del inicio de la
quimioprofilaxis y en forma regular durante su aplicacin;
- en caso de aparicin de polineuritis o neuropatas, se administrar vitamina B6, sin
suspender la quimioprofilaxis;
1105
- la isoniacida se manejar de manera autoadministrada, proporcionando dotacin del

medicamento cada ocho das; y
- la recomendacin para la administracin de quimioprofilaxis con isoniacida es temporal,
y est sujeta a los resultados de ensayos clnicos actualmente en desarrollo que
permitan identificar aquellos sujetos a quienes beneficie en mayor medida la
administracin de quimioprofilaxis con isoniacida, debido al riesgo de toxicidad y
aparicin de cepas multirresistentes asociados a su administracin.
Respecto al diagnstico de tuberculosis, se realizarn las siguientes acciones:
1106
a) la bsqueda del caso se har entre las personas que presentan tos y expectoracin;
b) la comprobacin del caso de tuberculosis se har mediante baciloscopa o, cuando se
requiera, por cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con
manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la
enfermedad.
Para establecer un tratamiento adecuado de la tuberculosis en los pacientes con
infeccin por VIH o con SIDA, se aplicarn los siguientes criterios:
1107
a) el enfermo con tuberculosis VIH positivo o con SIDA, recibir tratamiento bajo estricta
supervisin del mdico especialista;
b) el esquema de tratamiento es de diez meses y se utilizan los siguientes
medicamentos: rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol;
c) el tratamiento consta de dos fases: intensiva de 72 dosis y de sostn con 56 dosis,
segn el esquema inserto a continuacin:
1108
FASE INTENSIVA: * Diaria, de lunes a sbado, hasta completar 72 dosis, administrando

todos los medicamentos del da en una sola toma:
Medicamentos separados
Combinacin fija
(administrar cuatro cpsulas juntas)
1109
Isoniacida
300 mg
75 mg
Rifampicina
600 mg
150 mg
Pirazinamida
1.5 a 2 g
400 mg
Etambutol **
1200 mg
1110
FASE DE SOSTEN: * Intermitente, dos veces por semana (lunes y jueves

viernes) hasta completar 56 dosis, administrando una sola toma.
Medicamentos separados
o martes y
Combinacin fija
(administrar cuatro cpsulas juntas)
Isoniacida
800 mg
200 mg
Rifampicina
600 mg
150 mg
1111
Etambutol **
2400 mg
* En enfermos con peso menor a 50 kgs. deber ajustarse la dosis de acuerdo al peso.
** El Etambutol puede ser reemplazado por Estreptomicina de 750 mg; en pacientes de
ms de 50 aos, se administrarn 500 mg.
d) Cuando el enfermo de tuberculosis con coinfeccin por el VIH o con SIDA, sea dado
de alta, debe continuar la quimioprofilaxis con isoniacida por lo menos un ao, para
reducir el riesgo de reactivacin o de infeccin exgena.
1112
e) El enfermo de tuberculosis con coinfeccin por el VIH o con SIDA, que haya recado
o abandonado el tratamiento, ser referido al especialista en neumologa o
infectologa, para retratamiento en el segundo o tercer niveles de atencin.
Con relacin a las inmunizaciones que debern utilizarse en pacientes con VIH/SIDA,
se observarn las siguientes recomendaciones:
1113
1.- En pacientes adultos se aplicar vacuna contra la influenza (en forma anual), vacuna
contra neumococo en dosis nica, con revacunacin a los siete aos; no se aplicar
vacuna BCG, vacuna antitifodica oral o cualquiera otra vacuna de virus vivos.
2.- El esquema de inmunizaciones en el nio obedecer a su condicin clnica:
a) En nios asintomticos:
1114
- se aplicarn las vacunas DPT, antipolio, antisarampin y BCG;

- se pueden aplicar antiparotiditis, antirrubola y conjugada contra Haemophilus
influenzae tipo b.
b) En nios sintomticos:
- se aplicarn las vacunas DPT, antipolio, antisarampin;
1115
- se pueden aplicar la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b,

antiparotiditis, antirrubola;
- en nios sintomticos, tambin se recomienda aplicar vacuna antineumocccica y
contra influenza; y
- no se aplicar la vacuna BCG.
1116
El personal de salud encargado de la atencin del paciente infectado con VIH o que tiene
SIDA, observarn los siguientes lineamientos para garantizar la confidencialidad de la
informacin:
1.- atender a las disposiciones respecto al carcter legal y confidencial del expediente
clnico;
2.- establecer las medidas necesarias para asegurar que el manejo de expedientes
clnicos y trmites administrativos de los pacientes con VIH/SIDA garanticen la
confidencialidad de stos;
1117
3.- tratar al paciente con VIH/SIDA sin discriminacin respecto a otros enfermos, evitando
difundir informaciones sobre su condicin de infectado por el VIH o enfermo con
SIDA, entre quienes no tienen que ver con su atencin mdica; y
4.- respetar el carcter confidencial del paciente seropositivo o con SIDA, informando
acerca de su estado slo a quien ste proponga.
1118
La incapacidad depender de la manifestacin y gravedad de la misma, por lo que no se
puede estandarizar.
Se enviar a tercer nivel en caso de manifestaciones neoplsicas o manifestaciones graves
de la enfermedad.
1119
1120
1121
28.-TUBERCULOSIS
INDICE
1122
1.-OBJETIVO
2.-DEFINICIONES
4.-TRATAMIENTO
1123
1124
1125
TUBERCULOSIS
1.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como objetivo uniformar los criterios, estrategias, actividades,
procedimientos, y tcnicas operativas de la Clnica Hospital, en relacin a las medidas
preventivas y de control aplicables a la tuberculosis a nivel de la atencin primaria de la
salud.
1126
2.-DEFINICIONES Y ESPECIFICACIN DE TERMINOS

1
Tuberculosis: Enfermedad infecciosa generalmente crnica causada por las

especies del gnero Mycobacterium, M. tuberculosis y M. bovis que se transmite del
enfermo al sujeto sano por la inhalacin de material infectante o a travs de la
ingestin de leche de vaca contaminada, respectivamente.
1127
Tosedor: Toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis y puede
producir una muestra de esputo.
Abandono: La inasistencia continuada del caso de tuberculosis a la unidad de salud

por 15 das despus de la fecha de la ltima cita.
Baciloscopa de esputo negativa: La ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes

en la lectura de 100 campos de frotis de la expectoracin.
1128
Baciloscopa de esputo positiva: La demostracin de cinco o ms bacilos cidoalcohol resistentes en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin.
Caso confirmado: El enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado

por baciloscopa, cultivo o histopatologa.
Caso no confirmado: El enfermo en quien sintomatologa, signos fsicos y elementos

auxiliares de diagnstico determinan la existencia de tuberculosis, sin confirmacin
bacteriolgica.
1129
Caso de tuberculosis: El paciente en quien se establece el diagnstico de la

enfermedad clnicamente y se clasifica en confirmado y no confirmado por
bacteriologa o histopatologa.
Caso nuevo: El enfermo en quien se establece y se notifica por primera vez el

diagnstico de tuberculosis.
10 Contacto: La persona que convive con un caso de tuberculosis.
1130
11 Cultivo negativo: La ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes

despus de noventa das de observacin.
12 Cultivo positivo: La demostracin de colonias con caractersticas de Mycobacterium
tuberculosis.
TUBERCULOSIS
1131
13 Curacin: El caso de tuberculosis que ha terminado el tratamiento primario,

desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopa negativa en dos muestras
mensuales tomadas en ocasiones sucesivas, as como el caso en el que al trmino
de su tratamiento regular, desaparecieron los signos clnicos y no expectora.
14 Defuncin por tuberculosis: La tuberculosis inicia la serie de acontecimientos que
llevan a la muerte.
15 Drogosensibilidad: Resultado de la tcnica de cultivo que permite detectar si el
crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un medicamento.
1132
16 Estudio de contactos: El examen de los convivientes del enfermo, en especial de

aquellos que mantengan relacin estrecha por tiempo prolongado.
17 Examen bacteriolgico: La baciloscopa o el cultivo de la expectoracin o de otros
especmenes.
18 Fracaso: La persistencia a partir del 6o. mes de tratamiento regular, de bacilos en la
expectoracin o en otros especmenes en dos muestras mensuales sucesivas,
confirmadas por cultivo.
1133
19 Quimioprofilaxis primaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir la

complicacin de la primoinfeccin tuberculosa.
20 Quimioprofilaxis secundaria: La administracin de isoniacida con objeto de prevenir
la aparicin de tuberculosis.
21 Reactor al PPD: La persona que presenta una induracin intradrmica de 10 mm. o
ms a las 72 horas, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23.
1134
22 Recada: La reaparicin de bacilos en la expectoracin o en otros especmenes,

despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
23 Retratamiento: El que se instituye por el mdico especialista a un caso de
tuberculosis multitratado, o en el que fracas el tratamiento de corta duracin.
24 Tratamiento autoadministrado: El que se aplica el paciente por s mismo o vigilado
por otra persona, utilizando los medicamentos que le entrega la unidad de salud.
25 Tratamiento primario: El que se instituye por primera vez a un caso de tuberculosis.
1135
26 Tratamiento regular: Cuando el paciente cumple el 90% o ms de las citas

programadas para la administracin de los medicamentos.
27 Tratamiento supervisado: El que se aplica en los establecimientos de salud
proporcionado y vigilado por el personal que presta el servicio, garantizando la
toma total de dosis del medicamento al enfermo tuberculoso.
1136
TUBERCULOSIS
28 Vacunado con BCG: La persona a quien se ha aplicado BCG y presenta una cicatriz
atribuible a la vacuna en el sitio de la inoculacin.
Medidas de Prevencin
1137
1 La prevencin general de la tuberculosis se llevar a cabo a travs de acciones de

educacin para la salud y promocin de la participacin social y comprender las
medidas siguientes:
a. Informacin a los diferentes sectores de la poblacin respecto a la tuberculosis como
problema de salud pblica, as como de los recursos para el diagnstico, tratamiento y
la responsabilidad personal y social en el autocuidado de la salud.
1138
b. Promover la participacin activa de la organizacin social, as como la integracin y

capacitacin de grupos para que contribuyan en acciones de promocin para el
mejoramiento de la nutricin, vivienda, prevencin y control de la tuberculosis.
2 La prevencin especfica de la tuberculosis se llevar a cabo en personas en riesgo de
contraer la enfermedad, mediante la vacunacin con BCG y la quimioprofilaxis.
a. La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las disposiciones
siguientes:
1139
Indicaciones, administracin y dosis:

-
Obligatoria a los nios recin nacidos;
Todo nio que no haya sido vacunado al nacimiento debe recibir BCG antes de
cumplir un ao de edad;
Todo nio vacunado al nacer o antes de cumplir un ao de edad deber ser

revacunado al ingreso a la escuela primaria;
1140
Excepcionalmente hasta los 14 aos y posteriormente a esa edad cuando se

considere necesario;
Se administrar por va intradrmica, en la insercin inferior del deltoides derecho;
En dosis de un dcimo de mililitro de vacuna reconstituida;
Sin prueba tuberculnica previa, y
Sola o simultneamente con otras vacunas.

1141
TUBERCULOSIS
Contraindicaciones:
-
Prematurez con peso inferior a 2 kg.;

1142
SIDA y otras inmunodeficiencias;
Padecimientos febriles agudos graves;
Enfermedades anergizantes, y
Tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores.
b. La quimioprofilaxis se administra a los contactos menores de 15 aos asintomticos no

vacunados con BCG, de acuerdo con las indicaciones siguientes:
1143
Quimioprofilaxis primaria en los no reactores al PPD,
Quimioprofilaxis secundaria en los reactores al PPD.
El medicamento a usar en quimioprofilaxis es la isoniacida por va oral durante seis

meses, a dosis de 5 a 10 mg. por kilogramo de peso por da, en una toma, sin
exceder de 300 mg.
1144
El control de la tuberculosis comprender la identificacin y diagnstico oportuno, la

atencin y el tratamiento del paciente, as como el estudio de contactos y el registro
del caso.
Identificacin del caso
1 La bsqueda del caso se hace entre los consultantes que presentan tos y
expectoracin, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de
tuberculosis y en grupos de alto riesgo.
1145
2 La comprobacin del caso de tuberculosis, se llevar a cabo mediante la baciloscopa o

cuando se requiera, mediante el cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos
de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos
compatibles con la enfermedad.
De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de
someterse a este estudio, una fraccin de ella deber enviarse al servicio de bacteriologa
para la identificacin de Mycobacterium, mediante cultivo.
3 La baciloscopa se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
1146
a. De manera sistemtica en los tosedores consultantes y entre los contactos de 15 y

ms aos de edad, en tres muestras sucesivas de esputo;
c. En quienes clnica o radiolgicamente se sospeche tuberculosis independientemente
de la edad, en tres a seis muestras sucesivas;
TUBERCULOSIS
1147
c. En el control del tratamiento antituberculoso con una muestra cada mes y dos
muestras en das sucesivos al terminar el tratamiento, y
d. Cuando el paciente dado de alta por curacin regrese al servicio con tos productiva.
4
El cultivo se realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:
a. Para monitoreo de la drogosensibilidad primaria.
1148
b. Para el diagnstico en caso de sospecha clnica o radiolgica, con resultado negativo

de seis baciloscopas;
c. Para confirmar el resultado del tratamiento, y
d. Para investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas.
5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no comprobado por bacteriologa o por
estudio histopatolgico, se establecer mediante el estudio clnico que comprender
1149
el examen radiolgico, inmunolgico con PPD y datos epidemiolgicos compatibles

con la enfermedad.
6 Se realizar estudio radiolgico para precisar la localizacin y la extensin de las
lesiones cuando el servicio disponga del recurso.
7 La prueba tuberculnica con la aplicacin de PPD, se llevar a cabo de acuerdo a las
especificaciones siguientes:
a. Indicaciones:
1150
Estudio de contactos menores de 15 aos;
Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y
Estudios epidemiolgicos.
b. Dosis, administracin e interpretacin:
1151
- Un dcimo de mililitro equivalente a 2 UT de PPD RT-23 o 5 UT de PPD-S, por va

intradrmica en la cara externa del antebrazo izquierdo;
- Lectura a las 72 horas expresada siempre en milmetros del dimetro de la
induracin, e
- Induracin de 10 milmetros o ms indica reactor en la poblacin general, en los
pacientes VIH positivos o con SIDA, se considera reactor al que presenta una induracin de
5 o ms milmetros.
1152
TUBERCULOSIS
4.- TRATAMIENTO
1. El tratamiento de la tuberculosis se administra por el personal de salud y se distingue
en primario, y retratamiento y se emplea en cualquier localizacin de la enfermedad.
1153
El tratamiento primario debe ser supervisado y slo excepcionalmente

autoadministrado, ya que la supervisin del tratamiento es el nico procedimiento que
ofrece completa seguridad respecto a la toma de los medicamentos.
2. Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis son: Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol, cuyas presentaciones, dosis y
reacciones adversas se sealan en la tabla 1.
1154
TABLA 1
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
DOSIS PARA:
NIO
ADULTO
MEDICAMENTOS
PRESENTACION
MG./KG.PESO
DIARIO
INTERMITENTE
REACCIONES
ADVERSAS
Isoniacida
Comp.100 mg
5-10 mg
300 mg
600-800 mg
Rifampicina
Cap. 300 mg 10-20 mg

Jarabe
100
600 mg
600 mg
Neuropata
perifrica
Hepatitis
Hepatitis
Hipersensibilid
1155
Pirazinamida
B
Estreptomicin
a
c
d
Etambutol
E
a
b
c
mg x 5 ml
Comp.500 mg
20-30 mg
1.5-2 g
2.5 g
Fco.Amp.1 g
15-20 mg
1g
1g
1200
2400 mg
Comp.200-400
mg
ad
Gota
Hepatitis
Vrtigo
Hipoacusia
Dermatosis
Alteracin
la visin
de
2 a 3 veces por semana segn la tabla de referencia.

Enfermos de menos de 50 kg. de peso, 1.5 gr. por da.
Enfermos mayores de 50 aos, mitad de la dosis.
1156
d
e
No utilizarlo durante el embarazo.

No usarlo en nios.
3. El tratamiento primario de la tuberculosis es el que se instituye a un paciente que

nunca ha recibido tratamiento, de acuerdo a las especificaciones siguientes:
a. Para un adulto de 50 kg o ms se llevar a cabo con el esquema de tratamiento
primario de corta duracin durante 25 semanas o hasta completar 90 dosis, con
drogas separadas o a base de una combinacin fija, como se indica en la tabla 2.
1157
TUBERCULOSIS
TABLA 2
TRATAMIENTO PRIMARIO SUPERVISADO
1158
Fase intensiva:
Medicamentos
separados
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Fase de sostn:
Diaria de lunes a sbado hasta completar 60 dosis

Administracin en una toma.
Combinacin fija
Administrar 4
grageas juntas
300 mg.
75 mg.
600 mg
150 mg.
1.5 a 2 g
400 mg.
Intermitente dos veces por semana, lunes y jueves o
martes y viernes, hasta completar 30 dosis.
Administracin en una toma.
1159
Medicamentos
separados
Isoniacida
Rifampicina
Combinacin fija
800 mg.
600 mg.
Administrar 4
cpsulas juntas
200 mg.
150 mg.
b. En el caso de tuberculosis miliar o menngea, agregar estreptomicina en la fase

intensiva a razn de 1 gramo diario excepto los domingos (60 dosis);
c. En pacientes con menos de 50 kg de peso, ajustar la dosis por kilogramo de peso
corporal de acuerdo al inciso 6.2.2.2., con medicamentos separados.
1160
4 Ante la imposibilidad de que el enfermo acuda a recibir sus medicamentos en algn

establecimiento para la atencin mdica, el tratamiento primario de corta duracin
excepcionalmente podr ser autoadministrado ajustndose a las especificaciones
siguientes
a. Deber mantener el esquema primario a base de combinacin fija de medicamentos,
b. La entrega de medicamentos deber efectuarse cada semana o excepcionalmente
cada quincena, y
1161
c. Deber entrenarse a un familiar o persona de la comunidad para vigilar la

administracin regular del tratamiento por parte del enfermo.
5 Los enfermos que hayan abandonado el tratamiento primario supervisado o
autoadministrado recibirn tratamiento supervisado de corta duracin. Los enfermos
que hayan recado de un tratamiento primario supervisado o aqullos en los que ste
haya fracasado, sern referidos al 2o. nivel, en donde el mdico especialista instituir
el retratamiento.
1162
Control y evaluacin del tratamiento

1 El control y la evaluacin del resultado del tratamiento se llevar a cabo cada mes o
antes, cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la manera siguiente:
TUBERCULOSIS
a. Control
1163
Clnico:
Revisin del estado general del enfermo y evolucin de los sntomas, y verificacin
del cumplimiento en la administracin de los medicamentos.
Baciloscpico:
Ser favorable cuando la baciloscopa sea negativa desde el tercer mes de
tratamiento o antes, y
1164
desfavorable, cuando persista positiva hasta el sexto mes, considerndola como

fracaso del tratamiento.
-
Radiolgico:
Se efectuar cuando exista el recurso, como estudio complementario,
La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones
radiolgicas cicatriciales, sin bacilos tuberculosos en el esputo.
1165
b. Evaluacin:
Al trmino del tratamiento podr considerarse el caso como curado o como fracaso.
-
Curado:
Caso que cumpli su tratamiento regular, desaparecen los signos clnicos y tiene
baciloscopa negativa en dos muestras tomadas en ocasiones sucesivas, o
desaparecieron los signos clnicos y no expectora.
1166
Fracaso:
Cuando el enfermo persiste positivo con confirmacin por cultivo a partir del sexto
mes de tratamiento.
Estudio de contactos
1 El estudio de contactos deber realizarse de conformidad con los siguientes

lineamientos:
1167
a. Inmediatamente despus del conocimiento del caso de tuberculosis confirmado

bacteriolgicamente, y
b. Ser necesario repetir el examen entre los contactos que presenten sntomas
sugerentes de tuberculosis en el transcurso del tratamiento del enfermo.
TUBERCULOSIS
1168
2. El estudio de contactos de los casos de tuberculosis comprender los exmenes

siguientes:
a. Clnico;
b. Inmunolgico (PPD) a los menores de 15 aos no vacunados con BCG;
c. Bacteriolgico, en caso de presentar sntomas,
d. Radiolgico si existen los recursos necesarios y se considera til.
1169
3 El manejo de los contactos deber realizarse de acuerdo a lo anotado anteriormente.

Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis
1 Diagnstico de tuberculosis
a. En toda persona con serologa positiva, o con diagnstico de SIDA que presente tos y
expectoracin se indicar estudio de baciloscopa y cultivo para descartar la presencia
de tuberculosis, de acuerdo con el inciso 6.2.1 de esta misma Norma.
1170
b. En caso de sospecha de tuberculosis extrapulmonar, se referir a los pacientes al

mdico especialista para su estudio y manejo.
4.-TRATAMIENTO
a. En caso de que se confirme el diagnstico de tuberculosis, el enfermo se referir al
segundo nivel de atencin, para su manejo por el mdico especialista.
1171
Se otorgar incapacidad inicial por 7 a 14 das, y se contina hasta que el BAAR se
negativice.
Se enviarn a hospital de tercer nivel en caso de complicaciones extrapulmonares.
1172
1173
1174
29.-HEPATITIS VIRAL
INDICE
1175
1.-INTRODUCCION
2.-OBJETIVO
3.-DIAGNOSTICO
4.-TRATAMIENTO
1176
1177
1178
HEPATITIS VIRAL
1.-INTRODUCCION
1179
La hepatitis viral es una enfermedad inflamatoria del hgado de origen infeccioso. Se

caracteriza por un cuadro clnico de curso variable, pudiendo ser agudo o crnico de
acuerdo al agente etiolgico y a las caractersticas individuales del paciente. Los agentes
etiolgicos son los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C(VHC), D(VHD) o delta y
E(VHE).
La hepatitis viral A tiene una alta prevalencia, siendo ms frecuente en la edad peditrica.
La infeccin tiene una distribucin universal. La mayora de los casos son subclnicos o
incluso asintomticos. Una gran proporcin de los adultos muestran evidencia serolgica
de exposicin previa al virus (y por lo tanto proteccin contra la infeccin). La enfermedad
1180
se transmite por va fecaloral, generalmente por contacto con material contaminado con
heces de personas infectadas. No existe hasta el momento evidencia de que el VHA cause
enfermedad crnica.
La hepatitis viral B es tambin de alta prevalencia. La transmisin puede ocurrir por va
parenteral, sexual, o vertical. La forma de transmisin ms frecuente es la sexual. Los
trabajadores de salud son un grupo de riesgo para esta infeccin.
La hepatitis C es de curso clnico variable, siendo casi siempre subclnico o incluso
asintomtico. Sin embargo, en la gran mayora de casos la infeccin es crnica
1181
conduciendo a cirrosis y eventualmente a hepatocarcinoma. No se conoce la prevalencia

real de HVC en Mxico ni se sabe si existe una regin particularmente endmica para esta
infeccin. Se sabe que los principales factores de riesgo son transfusiones sanguneas y
contacto percutneo, siendo la va sexual un mecanismo de transmisin menos importante.
La hepatitis viral D o delta depende de la presencia del VHB para causar enfermedad. Los
factores de riesgo y mecanismos de transmisin son los mismos que para hepatitis B. Al
igual que la hepatitis B, la hepatitis D puede llevar a secuelas como cirrosis y carcinoma
hepatocelular.
1182
La hepatitis E se transmite por la va fecaloral, teniendo un curso clnico similar al de la

hepatitis A. Es importante recordar que las mujeres gestantes en el tercer trimestre son
particularmente susceptibles a cuadros de insuficiencia heptica severa por este virus,
teniendo una altsima mortalidad.
2.-OBJETIVO
Esta Gua tiene como objetivo normar la conducta diagnstica y teraputica de la hepatitis
viral, as como definir las medidas preventivas que han de aplicarse en nuestra unidad.
1183
3.-DIAGNOSTICO
Evaluacin y diagnstico:
HEPATITIS VIRAL
1184
Cuadro Clnico:
1. En la fase prodrmica el paciente suele presentar fiebre, malestar general, anorexia,
nusea, malestar abdominal inespecfico, dolor vago en cuadrante superior derecho,
artralgias.
2. Coluria, heces hipoclicas e ictericia se presentan luego de algunos das.
3. La mayora de pacientes pueden presentar formas clnicas anictricas.
4. La hepatitis viral crnica slo se ha descrito asociada a los virus B, C y D.
1185
5. Los sntomas de la forma crnica son inespecficos: Anorexia, astenia, fatigabilidad e

ictericia de curso variable; la mayora de pacientes no recuerdan un episodio de hepatitis
viral aguda.
Examen Fsico:
1. Ictericia.
2. Hepatomegalia dolorosa.
1186
3. Esplenomegalia.
Exmenes Auxiliares:
1. TGO (AST) y TGP (ALT) pueden elevarse hasta 50100 veces sobre el limite superior
normal.
2. Bilirrubinas elevadas, si el paciente presenta ictericia (no tiene valor pronstico).
3. Tiempo de protrombina (INR) para descartar coagulopata asociada (es el parmetro
pronstico ms importante).
1187
4. Pruebas serolgicas especficas:

a) Hepatitis A: IgM antiVHA se detecta en la fase aguda y hace el diagnstico de
hepatitis aguda por VHA; IgG antiVHA se detecta en la convalecencia y confiere
inmunidad, indicando infeccin previa.
b) Hepatitis B:
i) Antgeno de superficie (HBsAg): Aparece antes del inicio de los sntomas y
puede permanecer elevado hasta seis semanas; se mantiene positivo en
portadores crnicos.
1188
ii)
Anticuerpo anticore IgM (antiHBc): Define el diagnstico por VHB.
iii)
Anticuerpo antiHBs (antiHBs): Se detecta en fase de convalecencia y confiere

inmunidad contra el VHB; es el nico anticuerpo que aparece postvacunacin y
su concentracin es monitorizada en casos seleccionados para verificar
persistencia de inmunidad.
1189
HEPATITIS VIRAL
iv)
Antgeno e (HBeAg): Implica replicacin viral activa y alta infectividad.
c) Hepatitis C:
i) Anticuerpo antiVHC IgG: Denota infeccin reciente o remota con el virus; no
confiere proteccin.
1190
ii)
Deteccin de ARN viral del VHC (por el mtodo de reaccin en cadena de

polimerasa, PCR): Confirma la infeccin por VHC en casos de duda diagnstica;
til en monitorizacin del tratamiento y como factor pronstico.
d) Hepatitis D: requiere necesariamente la presencia del HVB para causar enfermedad;

se detecta el anticuerpo IgM o IgG antiVHD.
1191
1. Otros virus (EpsteinBarr, citomegalovirus, fiebre amarilla, adenovirus, rubola).

2. Entidades comprendidas dentro de Proceso Infeccioso General.
3. Hepatitis alcohlica.
4. Hepatitis medicamentosa.
5. Hepatitis autoinmune.
1192
6. Patologa de vescula y vas biliares.

4.- TRATAMIENTO
General:
1. Nutricin balanceada, adecuada cantidad de protenas, carbohidratos y grasas, de
acuerdo a la tolerancia del paciente; no es necesario suprimir algn tipo de alimento.
1193
2. Evitar en lo posible el uso de cualquier medicamento.

3. Abstinencia absoluta de alcohol.
4. Reposo relativo durante la fase prodrmica.
Farmacolgico:
1194
1. No est indicado el uso de medicamentos para el tratamiento de la hepatitis viral aguda;

no hay evidencia cientfica que favorezca el uso de productos multivitamnicos
hepatoprotectores.
HEPATITIS VIRAL
2. Interfern se puede emplear en casos de hepatitis crnica B o C.

Prevencin:
1195
1. Hepatitis A:
a) Lavado de manos y aislamiento de utensilios personales de higiene del enfermo.
b) Vacunacin: Recomendada para nios >2 aos, adultos varones o mujeres
bisexuales, drogadictos intravenosos y turistas provenientes de pases con baja
prevalencia de la enfermedad; la dosis para nios y adolescentes es de 720
Unidades ELISA intramuscular, con refuerzo a los 612 meses; en adultos la dosis es
de 1440 Unidades ELISA intramuscular y refuerzo a los 612 meses.
1196
c) En el caso de adultos que se encuentren en contacto cercano con un paciente con

hepatitis A, es recomendable averiguar su estado de inmunidad (IgG antiVHA); de
no tener anticuerpos, se recomienda vacunacin; sin embargo, debe individualizarse
cada caso, tomando en cuenta los costos de la prueba serolgica, probabilidades de
contagio y costo de la vacuna.
2. Hepatitis B:
a) Es recomendable que todo profesional de la salud informe a los pacientes acerca de
las prcticas (como promiscuidad sexual, aplicacin de tatuajes, acupuntura, uso de
1197
drogas endovenosas), consideradas de alto riesgo para contraer hepatitis B;

asimismo, se debe evitar el uso de transfusiones de productos sanguneos en forma
indiscriminada.
b) Se recomienda la vacunacin de todo recin nacido y de toda persona en riesgo alto:
trabajadores de salud, adictos intravenosos, homosexuales, bisexuales y pacientes
en programas de dilisis.
1198
c) La dosis de la vacuna vara con el producto utilizado y la edad del paciente; por lo
general, se utiliza el rgimen de tres dosis, con la segunda dosis administrada un
mes despus de la inicial y la tercera 618 meses despus.
d) Se recomienda monitoreo peridico de los ttulos de anticuerpo contra el antgeno de
superficie (antiHBs) en personas de alto riesgo, para asegurar la continuidad de la
proteccin; se considera que niveles mayores o iguales a 10UI/L son protectores.
1199
Puede requerirse biopsia heptica en pacientes con elevacin de aminotransferasas que

persista por ms de seis meses para confirmar el diagnstico de hepatitis crnica.
Indicaciones para referir pacientes con el especialista:
1. Diagnstico incierto.
HEPATITIS VIRAL
1200
2. Persistencia de sntomas agudos con ictericia y elevacin de aminotransferasas.

3. Evidencia clnica de hepatopata crnica.
Razones adecuadas:
1. Encefalopata heptica.
1201
2. Deshidratacin severa o intolerancia oral.

3. Coagulopata con evidencia de sangrado.
Razones inadecuadas:
1. Elevacin marcada de aminotransferasas y/o bilirrubina (no necesariamente implica mal
pronstico).
2. Elevacin del tiempo de protrombina sin manifestaciones de sangrado.
1202
ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA

Todo paciente con diagnstico confirmado de hepatitis B debe de ser
notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiologa de la Direccin
de Salud de la jurisdiccin.
1203
Se Otorgarn de 14 a 21 das de incapacidad en forma inicial.

Se referir a tercer nivel slo en caso de complicaciones.
1204
1205
1206
30.- CANCER DE MAMA Y CANCER

CERVICOUTERINO
INDICE
1207
1. INTRODUCCION
2. OBJETIVO
3. DEFINICIONES
1208
4. DISPOSICIONES GENERALES
5. MEDIDAS DE PREVENCIN
6. MEDIDAS DE CONTROL
7. SEGUIMIENTO, CONTROL Y TRATAMIENTO
8. INCAPACIDAD Y REFERENCIA
1209
1210
CANCER DE MAMA Y CANCER CERVICOUTERINO
1.-INTRODUCCION
La prevencin, control y tratamiento del Cncer del Cuello del Utero y Mamario constituye
una prioridad en nuestra unidad. En pases en desarrollo como Mxico, los cambios de
1211
estilo de vida producidos en los ltimos 50 aos han modificado los patrones de enfermar y
morir, determinando un gran reto para los servicios de salud. Por tal razn, los sistemas de
salud debern responder a este cambio y adoptar nuevas estrategias ante los problemas de
salud actuales como el cncer, no slo para atender la creciente demanda de los servicios
por padecimientos neoplsicos, sino cambiar el enfoque en la prestacin de los servicios a
travs del fortalecimiento en la prevencin de estas enfermedades.
El Sistema Nacional de Salud en Mxico, debe adecuarse al incremento que el cncer del
cuello del tero y mamario han tenido en los ltimos aos. Estos cnceres ocupan para
1992, el 1o. y 2o. lugar, respectivamente, como causa de mortalidad en la mujer de 25 aos
1212
y ms, con tasas de 23.7 para cncer del cuello del tero y 13.9 para cncer mamario, que
comparadas con las de 19.7 para cncer del cuello del tero y 9.5 para cncer mamario en
1980, representan aumentos de 20% y 46%, respectivamente.
Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de esta Gua del Cncer Crvico
Uterino y Mamario son una reduccin de la mortalidad y morbilidad, as como de las
complicaciones que estos padecimientos generan.
2.-OBJETIVO
1213
El objetivo de esta Guaes uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de

operacin para la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer del cuello del tero y de la
mama.
3.-DEFINICIONES
1. ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferacin benigna de conductillos y estroma
mamario.
1214
2. BIOPSIA. Extraccin y examen microscpico, de tejidos u otras materias procedentes

del organismo vivo, con fines diagnsticos.
3. CANCER. Tumor maligno en general, es la prdida del control del crecimiento y
divisin de las clulas dando como resultado la formacin de un tumor.
4. CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION. Estudio de las clulas de tejidos o
estructuras que no estn en contacto directo con las cavidades naturales.
1215
5. COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un

aparato con sistema ptico, a travs del cual se puede observar la vagina y el crvix
uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, en el cual se

pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica.
1216
6. CONIZACION. Reseccin de un cono de tejido del cuello del tero.

7. CRIOCIRUGIA. Aplicacin de temperaturas inferiores a 0C, que alcanzan el punto
de congelacin de las clulas, produciendo la muerte celular.
8. DISPLASIA. Anomala de desarrollo, con prdida de la estructura de todo el epitelio,
con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares.
9. ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirrgico de las corrientes elctricas, especialmente
las de alta frecuencia.
1217
10. HIBRIDACION. Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de

la estructura homloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza
para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA).
11. HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un
tejido.
12. HISTERECTOMIA. Operacin de extirpar parcial o totalmente el tero por va vaginal
o abdominal.
1218
13. HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composicin y estructura microscpica de los

tejidos en estado de enfermedad.
14. LASER. Tipo de maser que se aplica en ciruga y biologa (destruccin de elementos
celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations).
15. MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiolgico o xerogrfico de las mamas.
1219
16. MENARCA. Aparicin del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra
en edad puberal.
17. MORBILIDAD. Nmero de personas que enferman en una poblacin y tiempo
determinados.
18. MORTALIDAD. Nmero de muertes en una poblacin y tiempo determinados.
19. NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido.
1220
20. ONCOLOGICO. Referente a los tumores.

1. La atencin preventiva de deteccin citolgica y examen clnico de mamas, con
enseanza de la tcnica de la auto-exploracin, son gratuitas en los establecimientos
oficiales del
1221
Sistema Nacional de Salud. El tratamiento mdico quirrgico y oncolgico debe ser

oportuno y adecuado en los establecimientos especializados del Sistema Nacional de
Salud.
2. Tanto las actividades preventivas como de tratamiento, sern evaluadas por el Comit
Interinstitucional.
1222
3. Los mecanismos de verificacin de la aplicacin de la norma son a travs del Sistema de

Informacin, Supervisin y Evaluacin de cada Institucin a nivel nacional.
4. El cncer del cuello del tero y de la mama se deben codificar, de acuerdo con la
Clasificacin Internacional de Enfermedades en su X revisin, como sigue:
A. Cncer del Cuello del Utero.
Tumor maligno del cuello del tero (180)
Endocrvix (180.0)
1223
Exocrvix (180.1)
Otros (180.8)
Parte no especificada (180.9)
B. Cncer Mamario.
Tumor maligno de la mama de la mujer (174)
Pezn y areola mamaria (174.0)
1224
Porcin central (174.1)

Cuadrante superior interno (174.2)
Cuadrante inferior interno (174.3)
Cuadrante superior externo (174.4)
Cuadrante inferior externo (174.5)
1225
Prolongacin axilar (174.6)

Otros (174.8)
Mama ectpica o supernumeraria no especificada (174.9)
C. Carcinoma In situ de la mama y el ap. genitourinario (233) Mama (233.0)
Excluye: piel de la mama (232.5)
Cuello del tero (233.1)
1226
5.
Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer del cuello del tero
la presencia de clulas malignas en estudios citolgicos e imgenes anormales en los
estudios colposcpicos comprobados por el estudio histopatolgico del cuello del
tero.
1227
6.
Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer mamario el examen

clnico, radiolgico y la confirmacin por el estudio histopatolgico del tumor.
Prevencin primaria
Se requiere que las acciones de prevencin primaria reduzcan la incidencia de la
enfermedad a travs de educacin para la salud y promocin de la participacin social,
1228
orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos

sociales, con el propsito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las
acciones de promocin de la salud, cuidados y control de estas enfermedades.
1. Estas actividades deben ser dirigidas a la poblacin en general, con especial atencin a
la femenina de mayor riesgo, en relacin a los factores de riesgo y estilos de vida que
contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las tcnicas y
procedimientos disponibles para la deteccin oportuna del cncer.
1229
2. Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de

educacin y de promocin, mediante la participacin activa en la planeacin, ejecucin y
evaluacin de las actividades de prevencin.
3. Es esencial que la educacin en salud, respecto a la deteccin, sea dirigida
especialmente a las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requirindose de un programa
coordinado de promocin a la salud que asegure que la poblacin femenina conozca los
motivos de la deteccin, los procedimientos empleados, el significado de los resultados y
la eficacia de los tratamientos recomendados.
1230
4. La informacin debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa

participacin de mujeres lderes de la comunidad, del personal mdico y paramdico de
los servicios de salud, as como del magisterio, grupos voluntarios y asociaciones civiles.
5. La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual, por
su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad; as como, en impulsar a su
pareja para que se realice la deteccin.
6. Las actividades de promocin se deben realizar por los sectores pblico, social y privado,
a travs de los medios de comunicacin masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa,
1231
televisin), utilizacin de carteles, dpticos, etc., cuyo contenido ser avalado por el
Grupo Interinstitucional del
Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario.
7. Deben considerarse como factores de riesgo para el cncer del cuello del tero:
1232
- Ser mayores de 18 aos

- Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 15 aos)
- Promiscuidad de la pareja
- Multiparidad (ms de cuatro partos)
- Embarazo temprano (antes de los 15 aos)
1233
- Infeccin cervical por virus del papiloma humano

- Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
- Tabaquismo
- Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E
- Nunca haberse practicado estudio citolgico
1234
8. Deben considerarse como factores de riesgo para cncer mamario:

-Ser mayor de 35 aos
-Mujer
- Historia familiar o personal de cncer mamario
- Nuliparidad
- Primer embarazo despus de los 30 aos
- Antecedentes de patologa mamaria hiperplacia atipica
1235
- Menarca temprana (primer menstruacin antes de los 10 aos de edad)

- Menopausia tarda (despus de los 50 aos de edad)
- Uso prolongado de estrgenos (ms de cinco aos)
- Obesidad (dieta rica en grasas)
-Tabaquismo
1236
-Alcoholismo
- Diabetes
Prevencin secundaria
1. Cncer del cuello del tero.
1237
El estudio citolgico de papanicolaou debe ser el mtodo de eleccin para la prevencin

y deteccin oportuna del cncer del cuello del tero.
A. La deteccin temprana de lesiones precursoras lesion escamosa intraepitelial, es
capaz de proporcionar, con alto porcentaje de curabilidad, tratamientos
conservadores de bajo costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por
el cncer invasor.
1238
B. La frecuencia con la que debe realizarse la deteccin citolgica a partir del inicio de
relaciones sexuales es anual. 3 aos, si es negativo y continua de bajo riesgo cada 3
aos.
C. Es posible contar con alta certeza del diagnstico citolgico, lo cual depende de la
tcnica empleada para la obtencin de la muestra y por quien interpreta el estudio.
Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de clulas endocervicales y
metaplasia epidermoide.
1239
D. Es necesario para una toma satisfactoria la observacin directa del cuello uterino
mediante un espejo vaginal (esterilizado), debindose describir las alteraciones
encontradas.
2. Cncer mamario
A. Es necesario para la deteccin del cncer mamario el descubrir y tratar el cncer en
sus etapas tempranas, los mtodos que deben ser utilizados son: examen clnico,
autoexploracin y estudios de gabinete: mamografia y ultrasonido, en pacientes con
riesgo.
1240
B. El diagnstico temprano realizado por la exploracin clnica anual por el mdico, es

capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco aos, a diferencia
de las mujeres no controladas que slo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe
ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 aos que asistan a las unidades de
salud.
C. La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y
10o. da del ciclo y en un da fijo en la postmenopausia, esta tcnica se debe ensear
a todas las mujeres que acudan a una unidad mdica.
1241
D. El empleo de la mamografa se debe practicar cada 2 aos despus de los 40 aos

de edad, en mujeres con riesgo. Y anual posterior a los 45 aos.
Cncer del Cuello del Utero
1242
El control del cncer del cuello del tero, debe comprender la identificacin, atencin,
tratamiento y seguimiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso.
1243
1. La identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero, requiere los siguientes
estudios:
- Resultado citolgico positivo a cncer
- Estudio colposcpico positivo
1244
- Estudio histopatolgico positivo para tumor maligno

2. El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente
manera:
- Negativo a cncer
- Negativo con proceso inflamatorio
- Imagen de infeccin viral (IVPH)
1245
- Displasia leve
- Displasia moderada
- Displasia grave
- Positivo a cncer
- In situ
1246
- Microinvasor
- Invasor
- Adenocarcinoma (endocervical y endometrial)
- Maligno no especificado
- Inadecuada para diagnstico
1247
3. El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue:

- Sin alteraciones
- Alteraciones inflamatorias
- IVPH
- NIC
1248
- Neoplasia Invasora
- Otros (plipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.)

4. El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera:
- Tejido de crvix normal
1249
- Cervicitis aguda o crnica

- Infeccin Viral (Herpes, IVPH)
- Displasia leve (NIC 1)
- Displasia moderada (NIC 2)
- Displasia grave (NIC 3)
- Cncer In situ (NIC 3)
1250
- Microinvasor
- Invasor
- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial)
- Sarcomas y otros tumores
- Maligno no especificado
1251
- Insuficiente para diagnstico

5. Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cncer del cuello del tero, se
lleve a cabo de acuerdo al resultado del estudio citolgico.
A. Las pacientes con diagnstico citolgico negativo a cncer deben citarse al ao para
estudio de control.
1252
B. Pacientes con resultado compatible con imagen citolgica de infeccin por IVPH
debern enviarse a una clnica de displasias para diagnstico colposcpico, biopsia
dirigida, tratamiento y seguimiento. Control citolgico anual (Apndice A).
C. Paciente con citologa con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ
(NIC 1, 2 y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcpico y biopsia
dirigida a una clnica de displasias, para confirmar diagnstico y en su caso
realizarse tratamiento conservador con electrociruga. Control citolgico a los 6
meses (Apndice B).
1253
D. Paciente a la que se le haya realizado un estudio citolgico que muestre resultados

de citologa de carcinoma microinvasor, deber pasar a una clnica de displasias para
estudio colposcpico y biopsia dirigida y si esta ltima confirma microinvasin se
derivar al centro oncolgico. Control citolgico a los 6 meses.
1254
E. La paciente con infeccin por papiloma virus (VPH) o con (NIC) premenopusica con
colposcopia satisfactoria, debe tratarse conservadoramente (electrociruga), en una
clnica de displasias. Paciente con displasia postmenopusica con colposcopia
insatisfactoria deber tratarse con Conizacin extrafacial por el gineclogo,
colposcopista o cirujano onclogo. Control citolgico a los 6 meses.
F. Paciente con diagnstico de cncer del cuello del tero en Etapa IA., con respecto a
la etapa IA1.- (invasin mnima al estroma) debe tratarse con histerectoma
extrafacial por el servicio de ginecologa. De la etapa Ia2 en adelante, se canalizar a
ginecologa oncolgica. Control citolgico a los 6 meses.
1255
G. Paciente con citologa con resultado de carcinoma invasor debe enviarse a una
clnica de displasias, para confirmar el diagnstico y etapificar la lesin con los
estudios respectivos de laboratorio y gabinete, de acuerdo a la etapa clnica, y
posteriormente canalizarlas a un Centro Oncolgico. (Apndice C)
H. Paciente con citologa con y cuya colposcopia sea insatisfactoria y electrociruga
diagnstica. (Apndice D)
1256
I. El control y tratamiento de las pacientes con infeccin por virus del papiloma humano
(VPH) o asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clnica de Displasias.
Se mantendrn en vigilancia y su tratamiento ser despus del puerperio, siempre y
cuando se descarte la posibilidad de cncer invasor. (Apndice E)
La conducta a seguir al trmino del embarazo, requiere la operacin cesrea, ya que
existe un riesgo de infeccin por IVPH en el tracto aero-digestivo del recin nacido en
2.3% por medio de hibridacin y 30% por PCR.
1257
7.-SEGUIMIENTO, CONTROL Y TRATAMIENTO

El control del cncer mamario debe comprender la identificacin, atencin y tratamiento de
la paciente, la notificacin y el registro del caso.
1. La identificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario, requiere:
- Datos clnicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro),
adenopata axilar, secrecin por pezn (sanguinolenta), depresin de la piel,
ulceracin y/o hemorragia.
1258
- Estudio citolgico positivo.

- Estudio mamogrfico positivo.
- Estudio histopatolgico positivo.
2. El control y tratamiento de las pacientes con patologa mamaria sern establecidos en
los tres niveles de atencin. Si el examen clnico de las mamas es normal se cita a
control anual, si se detecta patologa mamaria no oncolgica, comprobado por clnica y
por
1259
mamografa, se enviar a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de

atencin; ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediatamente al
Servicio de Atencin Oncolgica en un tercer nivel de atencin.
1260
3. Si es posible contar con equipo de mamografa, debe realizarse el estudio cada 2 aos
despus de los 40 aos de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de
menor edad, si son mujeres con riesgo y despues de 45 c/ao
Notificacin y registro.
Todos los casos confirmados de mama, deben llevarse a cabo de acuerdo con las
disposiciones tcnicas del Sistema Nacional de Informacin en Salud.
Parmetros de evaluacin
1261
Se requieren para evaluar la prevencin y deteccin del cncer del cuello del tero y
mamario, los siguientes parmetros por cada una de las instituciones.
1. Cncer del cuello del tero:
- Nmero de estudios citolgicos realizados
- Nmero de estudios citolgicos realizados positivos a cncer
1262
- Nmero de mujeres canalizadas a tratamiento por lesiones precursoras y cnceres

iniciales
- Nmero de casos con cncer invasor
- Cobertura
- Calidad de la muestra
- Calidad de los laboratorios
1263
- Evaluacin del diagnstico histolgico

- Evaluacin de los tratamientos de la neoplasia preinvasora
- Nmero de mujeres detectadas en la clnica de displasia
- Resultados del impacto
- Primera vez o subsecuentes
1264
2. Cncer mamario:
1265
- Nmero de mujeres a quienes se les practic examen clnico de las mamas, con
enseanza de la tcnica de la autoexploracin.
- Nmero de casos detectados con sospecha de cncer mamario.
- Nmero de casos canalizados a tratamiento por cncer en etapas iniciales (menos
de 2 cm de dimetro).
- Nmero de casos con cncer invasor.
1266
- Cobertura.
- Diagnstico hitolgico.
Es necesario, para evaluar la efectividad, conocer la poblacin objeto de estudio y
diagnosticar un cambio en la incidencia del nmero de casos en etapas avanzadas, o
disminucin en la mortalidad por el cncer.
Capacitacin.
1267
1. Es necesario que todos los mdicos, enfermeras y trabajadoras sociales de la atencin

primaria a la salud sean capacitados en las actividades de la deteccin, promocin,
obtencin de la muestra, interpretacin de resultados, seguimiento y control.
2. Se requiere, para la capacitacin, la participacin de los servicios de ginecologa, en
coordinacin con la unidad de enseanza, en todos los niveles de atencin.
Reporte de resultados citolgicos
1268
Los formatos de solicitud y resultado de estudio citolgico deben contener la identificacin y

fecha del rea que obtuvo la muestra, nombre completo de la paciente, edad, direccin y
datos clnicos. Si es posible, el nmero de telfono de la paciente o de algn familiar, el
solicitar una identificacin corrobora que la informacin solicitada es por un mdico.
Laboratorios de citologa.
1. El laboratorio de citologa deber entregar resultados a los 15 das de recibir la muestra,
indicando la fecha del prximo estudio, y las recomendaciones de canalizar a una clnica
de displasias a todas aquellas citologas con resultado de displasias y positivos a cncer.
1269
2. El laboratorio deber contar con un registro de todos los estudios citolgicos recibidos,
sealando si corresponden al primer estudio realizado o/a citologas subsecuentes de
control (sistema computarizado); adems de un registro de casos anormales (displasias y
positivos) con la informacin del seguimiento y tratamiento instituidos y confirmacin
histopatolgica.
1270
3. El citotecnlogo debe ser supervisado por un mdico citlogo o citopatlogo, quien lleva
la responsabilidad del diagnstico.
Clnicas de displasias
1271
1. La evaluacin de las actividades de la clnica de displasias, requieren contar con

informes mensuales, es necesario que sea dirigida por gineclogos u onclogos
capacitados.
Se otorgar incapacidad dependiendo del estado del cncer y del tratamiento aplicado.
Se enviar a tercer nivel en cualquier caso.
1272
Masa palpable
Clnicamente maligna
Clnicamente No Mligna
1273
Mamografa
Biopsia
Evaluacin preoperatoria
1274
Procedimiento definitivo
Biopsia
1275
1276
35.- CARCINOMA DE PROSTATA
INDICE
1277
1. INTRODUCCION
2. OBJETIVO
3. TRATAMIENTO
1278
4. INCAPACIDAD Y REFERNECIA
1279
1280
CARCINOMA DE PROSTATA
1.-INTRODUCCION
1281
El cncer de prstata es el ms diagnosticado en varones en Estados Unidos y constituye la

segunda causa de muerte por cncer. Para 1992 se estim una tasa de 132000 casos de
cncer de prstata,, con una tasa de 34000 muertes en el mismo ao. Casi todos los
cnceres que se originan en la prstata son adenocarcinomas del epitelio secretor
ductoacinar.
El cncer de prstata no es comn antes de los 50 aos de edad, pero su frecuencia
aumenta a partir de ese momento hasta alcanzar un pico mximo o meseta en la novena
dcada de la vida, tanto para la incidencia como para la mortalidad.
1282
La prevalencia en necropsias llega al 30% en la sptima dcada de la vida, a 40% en la

octava y a 50% en la novena. Se ha calculado que slo en 0.5% del reservorio poblacional
total del cncer de prstata llegar al diagnstico clnico en el curso de un ao y que la tasa
de mortalidad anual equivale solamente al 0.31% de la prevalencia total del cncer de
prstata histolgico.
Se sugiere que el nivel de hormonas andrgenas, testosterona o dehidrotestosterona,
tienen un valor importante en el cncer de prstata.
1283
2.-OBJETIVO
El objetivo de esta Gua es proporcionar los lineamientos bsicos para el diagnstico y
tratamiento del cncer de prstata.
3.-TRATAMIENTO
Cuadro Clnico:
1. Urgencia miccional
1284
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nicturia
Poliaquiuria
Impotencia o disminucin de la firmeza erctil del pene
Retencin aguda de orina
Hidronefrosis
Al tacto rectal, prstata dura, nodular e irregular
En caso de lesiones metastsicas:

1. Dolor lumbar por lesin vertebral
1285
2. Adenomegalias supraclaviculares
3. Trombosis venosa profunda
CARCINOMA DE PROSTATA
1286
Auxiliares de Diagnstico
1. Antgeno prosttico especfico, su nivel normal es de 0-4 ng/ml, suele elevarse en
pacientes con hiperplasia prosttica benigna y en prostatitis.
2. Ultrasonido transrectal- lesiones hipoecoicas
3. Biopsia
4. Radiografa de trax
1287
5. Electrocardiograma
6. Pielografa intravenosa
7. Tomografa axial computarizada- para estadificacin
8. Rastreo seo
1288
3.-TRATAMIENTO
1. Radioterapia local
2. Prostatectoma radical
3. Hormonal
1289
Se otorgar incapacidad dependiendo del estado y medidas teraputicas empleadas.

Se enviar a tercer nivel de atencin para su diagnstico definitivo y tratamiento.
1290
1291
36.- APENDICE
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA SU USO POR LA GUIA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
1292
CLAVE
101
103
104
106
402
405
406
DESCRIPCION
ACIDO ACETIL SALICILICO, TABS.
ACIDO ACETIL SALICILICO, TABS.
SOLUBLES
PARACETAMOL, TABS.
PARACETAMOL, SOL. ORAL
CLORFENIRAMINA, TABS.
DIFENHIDRAMINA, JARABE
DIFENHIDRAMINA, SOL. INYECTABLE
PRESENTACION
ENVASE CON 20 TABS. DE 500 mg.
ENVASE CON 10 TABS. DE 500 MG.
ENVASE CON 15 ML. (100MG/ML)
FRASCO CON 60 ml. (12.5mg/5ml)
ENVASE CON UN FCO. AMP.
1293
408
409
CLORFENIRAMINA, JARABE
HIDROXIZINA, GRAGEAS
426
TEOFILINA, COMPS.
429
440
441
464
SALBUTAMOL, SUSP. AEROSOL

FLUTICASONA, SUSP. AEROSOL
SALMATEROL, SUSP. AEROSOL
CROMOGLICATO, SUSP.
472
PREDNISONA, TABS.
(100mg/10ml)
FRASCO CON 60 ml. (0.5mg/ml)
ENVASE CON 30 GRAGEAS DE 10
mg.
ENVASE CON 20 COMPS. DE 100
mg.
ENVASE CON 200 DOSIS DE 20 mg.
ENVASE AEROSOL 50 ug. 5.1g.
FRASCO AEROSOL 25ug. 5.1 g:
ENVASE CON 16 g. Y ESPACIADOR
PARA 112 DOSIS
1294
473
474
477
PREDNISONA, TABS.
HIDROCORTISONA, SOL.
INYECTABLE
METILPREDNISOLONA, SOL.
INYECTABLE
BECLOMETASONA, SUSP. AEROSOL
561
572
573
574
592
CLORTALIDONA, TABS.
METROPROLOL, TABS.
PRAZOCINA, CAPS.
CAPTOPRIL, TABS.
ISOSORBIDA, TABS. SUBLINGUALES
476
ENVASE CON 20 TABS. DE 50 mg:

ENVASE CON 50 FCOS. AMP. DE
100 mg.
ENVASE CON 50 FCOS. AMP. DE
500 mg.
ENVASE CON INHALADOR CON 200
DOSIS DE 250 mg.
ENVASE 20 TABS. DE 50 mg.
ENVASE CON 30 CAPS. DE 1 mg.
ENVASE CON 20 TABLETAS DE 5
1295
593
596
ISOSORBIDA, TABS.
VERAPAMILO, GRAGEAS
621
HEPARINA, SOL. INYECTABLE
622
HEPARINA, SOL. INYECTABLE
655
657
811
1041
BEZAFIBRATO,TABS.
PRAVASTATINA, TABS.
FLUOCINOLONA, CREMA
TOLBUTAMIDA, TABS.
mg.
mg.
ENVASE CON 50 FCOS. AMPS. DE
10 ml. (10,000UI/ml)
ENVASE CON 50 FCOS. AMPS. DE
10 ml. (5,000UI/ml)
ENVASE CON 20 g. (0.1mg/g)
1296
1042
CLAVE
1050
GLIBENCLAMIDA, TABS.
DESCRIPCION

PRESENTACION
1051
INSULINA HUMANA, ACCION

INTERMEDIA
INSULINA HUMANA, ACCION RAPIDA
1093
DANAZOL, CAPS.
ENVASE CON UN FCO. AMP. CON

10 ml. (100U/ml)
ENVASE CON UN FCO. AMP. DE 10
ml. (100U/ml)
ENVASE CON 50 CPS. DE 100 mg.
1095
1209
CALCITRIOL, CAPS.
CISAPRIDA, TABS.
ENVASE CON 50 CAPS. DE 0.25 pg.

1297
1224
ENVASE CON 240 ml. SOL. ORAL

(447mg/5ml)
ENVASE CON 120 ml. (250mg/5ml)
ENVASE CON 42 GRAGEAS DE
0.625 mg.
ENVASE CON 43 g. Y APLICADOR
1703
GEL DE HIDROXICO DE ALUMINIO Y

MAGNESIIO, SOL. ORAL
RANITIDINA, TABS.
METRONIDAZOL, TABS.
METRONIDAZOL, SUSP.
ESTROGENOS CONJUGADOS,
GRAGEAS
ESTROGENOS CONJUGADOS,
CREMA
SULFATO FERROSO, TABS.
1706
ACIDO FOLICO, TABS.
1233
1308
1310
1501
1506
1298
1735
1751
1759
1903
1911
1925
1929
ESTREPTOCINASA, SOL.
INYECTABLE
CICLOFOSFAMIDA, GRAGEAS
METROTEXATO, TABS.
TRIMETOPIN/SULFAMETOXAZOL,
TABS.
NITROFURANTOINA, CAPS.
PENICILINA BENZATINICA, FCO.
AMPULA
AMPICILINA, TABS.
ENVASE CON UN FCO. AMP. DE

750,000 UI/5 ml:
mg.
ENVASE CON 50 TABS. DE 2.5 mg.
ENVASE CON 20 TABS. DE 80/400
mg.
ENVASE CON UN FCO. AMPULA
(5ml/1,200.000U)
ENVASE CON 20 TABS. DE 500 MG.
1299
1930
1937
AMPICILINA, SOL. ORAL

CEFTRIAXONE, S0L. INYECTABLE
1939
1954
CEFALEXINA, TABS.
GENTAMICINA, SOL. INYECTABLE
1956
AMIKACINA, SOL. INYECTABLE
1971
1972
2112
ERITROMICINA, TABS.
ERITROMICINA, PLVO
DILTIAZEM, TABS.
ENVASE DE 60 ml. (5ml/250mg)

ENVASE CON UN FCO. AMP.
(1g/10ml)
ENVASE CON 1 FCO. AMP.
(2ml/50mg)
ENVASE CON 1 FCO. AMP.
(2ml/500mg)
ENVASE CON 100 ml. (250mg/5ml)
1300
2114
2127
2128
2131
2132
2133
2149
FELODIPINO, TABS.
AMOXICILINA, SUSP.
AMOXICILINA, CAPS.
CEFACLOR, CAPS.
CLARITROMICINA, TABS.
CLINDAMICINA, CAPS.
MISOPROSTOL, TABS.

ENVASE CON 75 ml. (500mg/5ml.)
ENVASE CON 15 ACPS. DE 250 mg.
ENVASE CON 16 CAPS. DE 300 mg:
ENVASE CON 28 TABS. DE 200 mg:
2174
CIPROFLOXACINO, SOL. OFT.
ENVASE CON 5 ml. (0.300g/100ml)
2186
PREDNISOLONA/SULFACETAMIDA,
ENVASE CON 10 ml. (100mg/ml)

1301
SUSP. OFT.
CLAVE
2189
2301
2304
2431
2504
2507
DESCRIPCION
TOBRAMICINA, SOL. OFT.
HIDROCLOROTIAZIDA, TABS.
ESPIRONOLACTONA, TABS.
DEXTROMETORFANO, JARABE
KETOPROFENO, CAPS.
LISINOPRIL, TABS.
PRESENTACION
ENVASE CON 5ml. (3mg/ml)
ENVASE CON 60 ml. (5ml/15mg)
ENVASE CON 15 CAPS. DE 100 mg:
1302
2520
LOSARTAN, GRAGEAS
2673
ERGOTAMINA/CAFEINA, GRAGEAS
2821
2823
3044
3141
3142
3407
3412
3413
CLORANFENICOL, SOL. OFT.

NEOMICINA/POLIMIXINA, SOL. OFT.
MEDROXIPROGESTERONA, COMPS.
ASTEMIZOL, TABS.
ASTEMIZOL, SUSP.
NAPROXENO TABS.
INDOMETACINA, SUP.
INDOMETACINA, CAPS.

mg.
mg.
ENVASE CON 10 COMPS. DE 10 mg.
FRASCO CON 30 ml. (2mg/ml)
ENVASE CON 6 SUP. DE 100 mg.
1303
3415
3417
3432
3461
4116
4161
4255
4302
PIROXICAM, TABS.
DICLOFENACO, CAPS.
DEXAMETASONA, TABS.
AZATIOPRINA, TABS.
ENALOPRIL, TABS.
ALENDRONATO, TABS.
CIRPOFLOXACINO, TABS.
FINASTERIDE, GRAGEAS
4329
MONTELUKAST, TABS.
MASTICABLES
TETRACAINA, SOL. OFT.
4407

ENVASE CON 30 TABS. DE 0.5 mg.
ENVASE CON 30 GRAGEAS DE
5mg.
ENVASE CON 10 ml. (0.5g/100ml)
1304
4452
LORATADINA, GRAGEAS
5110
5161
NFEDIPINO, COMPS.
CALCITONINA, SOL. INYECTABLE
5164
CARBAMAZEPINA, TABS.
5165
5176
5180
METFORMINA, TABS.
SUCRALFATO, TABS.
OMEPRAZOL, CAPS.
5235
ERITROPOYETINA, SOL.

mg.
ENVASE CON 20 COMP. DE 30 mg.
ENVASE CON 6 O 12 FCOS. AMP.
DE 50 UI
ENVASE CON 40 TABS. DE 1 g.
ENVASE CON 7 O 14 CAPS. DE 20
mg.
ENVASE CON 12 FCOS. AMP.
1305
5240
5243
5267
5325
5503
5504
INYECTABLE
INMUNOGLOBULINA G, SOL.
INYECTABLE
INTERFERON, SOL. INYECTABLE
FLUCONAZOL, CAPS.
ERITROPOYETINA, SOL.
INYECTABLE
SULINDACO, TABS.
ROFECOXIB, TABS.
(2,000UI/ml)
FRASCO AMP. CON 200 ml.
FCO. AMP. DE 1/9 MILLONES UI
ENVASE CON 10 CPS. DE 100 mg.
ENVASE CON 12 FCOS. AMP.
(2,000UI/ml)
1306
1307
38.-CONDICION FIBROQUISTICA DE MAMA

1308
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
1309
5. TRATAMIENTO
6. INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO
1310
1311
CONDICION FIBROQUISTICA DE MAMA
1312
1.INTRODUCCION
LA GLANDULA MAMARIA, ES EL ASIENTO DE UN SIN NUMERO DE
ALTERACIONES PATOLGICAS Y SITIO TOPOGRFICO DE LA SEGUNDA
NEOPLASIA MALIGNA MS FRECUENTE EN NUESTRO MEDIO.
DENTRO DE ESTAS ALTERACIONES PATOLGICAS, LA CONDICION
FIBROQUISTICA, ES LA PRINCIPAL PATOLOGA DE MAMA MOTIVO DE
1313
CONSULTA EN NUESTRA UNIDAD, POR TODO ESTO, ES IMPORTANTE

IDENTIFICAR LA PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA Y SUS DIVERSOS
COMPONENTES
PARA OFRECER LA MEJOR ALTERNATIVA DE
TRATAMIENTO A NUESTRAS PACIENTES.
2.OBJETIVO
1314
ESTA GUIA PRETENDE UNIFICAR CRITERIOS DE MANEJO EN

LA PACIENTE CON CONDICION FIBROQUISTICA DE MAMA, EN
EL AREA DE CONSULTA EXTERNA.
DIAGNOSTICAR DE MANERA OPORTUNA, LA CONDICION

FIBROQUISTICA DE MAMA.
REFERIR DE MANERA OPORTUNA AL TERCER NIVEL DE

ATENCIN, A TODA PACIENTE CON LESIONES SOSPECHOSAS
DE MALIGNIDAD.
1315
MANTENER RELACION ESTRECHA CON EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN, PARA EL CONTROL ADECUADO DE ESTAS
PACIENTES.
3. GENERALIDADES
1316
TAMBIEN CONOCIDA COMO ENFERMEDAD DE RECLUS, MASTITIS

CRNICA QUISTICA, DISPLASIA FIBROQUISTICA.
CONSISTE EN UN INCREMENTO EN LA REACTIVIDAD DEL TEJIDO
NORMAL DE LA MAMA, ACOMPAADA DE UNA SERIE DE CAMBIOS
HISTOLOGICOSPROGRESIVOS Y REGRESIVOS, SECUNDARIOS A
DESEQUILIBRIO HORMONAL INTRNSECO EN PRESENCIA DE
FACTORES TISULARES PERMISIVOS.
DENTRO DE SUS CAUSAS SE ASOCIAN:
1317
FACTORES
REPRODUCTIVOS:
MENARCA,
MENOPAUSIA,
NULIPARIDAD, EDAD DEL PRIMER HIJO, LACTANCIA, OBESIDAD.
1318
FACTORES HORMONALES: ESTRGENOS, PROGESTAGENOS,

PROLACTINA,
METILXANTINAS,
CATECOLAMINAS
PROSTAGLANDINAS.
MACROSCPICAMENTE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE

QUISTES EN CANTIDAD Y TAMAOVARIABLE, DISTRIBUIDOS EN EL
ESPESOR DEL TEJIDO MAMARIO.
MICROSCPICAMENTE HAY UNA SERIE DE CAMBIOS MORFOLGICOS
UNICOS O ASOCIADOS QUE VAN DESDE MICROQUISTES, METAPLASIA
1319
APOCRINA,
ADENOSIS,
HIPERPLASIA
LOBULILLAR, PAPILOMATOSIS.
EPITELIAL
DUCTAL
LA RESPUESTA CLINICA VARIA EN FORMA INDIVIDUAL, DESDE LA

PACIENTE ASINTOMTICA, HASTA LA PACIENTE CON MASTALGIA
PREMENSTRUAL PERO QUE PUEDE CONTINUAR TODO EL CICLO,
TENSIN MAMARIA O NDULOS UNICOS O MULTIPLES.
4.DIAGNOSTICO
1320
L DIAGNOSTICA DE LA CONDICION FIBROQUISTICA ESTA BASADO EN

EL INTERROGATORIO, YA QUE LA MASTALGIA GENERALMENTE PUEDE
SER CCLICA O ACICLICA, Y SOBRE TODO ESTA EN RELACION CON LOS
ANTECEDENTES DIETETICOS DE LA PACIENTE.
LA EXPLORACIN FSICA APORTA DATOS SUFICIENTES PARA
DIAGNOSTICAR UN PROCESO DE TIPO BENIGNO. A PESAR DE TODO
ESTO A LA PACIENTE SE LE DEBERA SOLICITAR LOS SIGUIENTES
ESTUDIOS DE LABORATORIO T GABINETE:
1321
BIOMETRA HEMATICA COMPLETA

QUMICA SANGUNEA
TIEMPOS DE COAGULACIOPN
ULTRASONIDO MAMARIO
MASTOGRAFIA SI LA PACIENTE ES MAYOR DE 40 AOS
CITOLOGIA DE DESCARGA DEL PEZN EN CASO DE EXISTIR
ESTA ULTIMA.
1322
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA,

CORROBORAR DIAGNOSTICO HISTOPATOLGICO.
PARA
1323
5.TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ESTA ENCAMINADO A:
ALIVIAR LA SINTOMATOLOGIA
CORREGIR ANORMALIDADES MAMARIAS COMO NODULARIDAD Y
ABULTAMIENTO
REDUCIR TASA DE MULTIPLICACIN CELULAR, MANTENIENDO LAS
CELULAS EPITELIALES EN REPOSO.
1324
DIETA Y MEDIDAS GENERALES

FRIO LOCAL
ANALGSICO DEL TIPO DEL MELOXICAM O ACIDO ACETIL SALICILICO
VITAMINA E
DANAZOL
BROMOCRIPTINA
TAMOXIFEN O PROGESTAGENO.
1325
LAS
INDICACIONES QUIRRGICAS
SIGUIENTES CONDICIONES:
SE
RESERVAN
PARA
LAS
PERSISTENCIA TUMORAL A LA EVACUACIN

EXTRACCIN DE LIQUIDO HEMORRGICO
REPORTE CITOLOGICO SOSPECHOSO
ULTRASONIDO CON EVIDENCIA DE PAPILAS INTRAQUISTICAS.
1326
6.INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO

LA CONDICION FIBROQUISTICA, POR SER UNA PATOLOGA BENIGNA
DE LA MAMA, Y POR TENER UNA EVOLUCION FAVORABLE UNA VEZ
INICIADO EL TRATAMIENTO, NO AMERITA INCAPACIDAD, EXCEPTO EN
LAS PACIENTES QUE SE SOMETEN A BIOPSIA EXCISIONAL,
AMERITANDO DE 7 A 14 DIAS SEGN LA EVOLUCION.
UNA VEZ DIAGNOSTICADA Y CONFIRMADA LA CONDICION
FIBROQUISTICA E INICIADO EL TRATAMIENTO, LA PACIENTE SERA
1327
ENVIADA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN, PARA CONTINUAR

TRATAMIENTO. REGRESANDO A LA CLINICA DE MAMA DE MANERA
PERIDICA (CADA 6 MESES) PARA VALORAR EVOLUCION CLINICA, Y
SOLICITAR ESTUDIOS SEGN DICHA EVOLUCION.
ALGORITMO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES CON CONDICION
FIBROQUISTICA DE MAMA
1328
1329
39.-PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
1330
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
1331
5. TRATAMIENTO
1332
1333
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
1. INTRODUCCION
1334
LA MORTALIDAD MATERNA EN NUESTRO PAIS, COMO EN MUCHOS

OTROS DEL MUNDO EN DESARROLLO, CONSTITUYE UN PROBLEMA DE
SALUD, MOTIVO DE GRAN PREOCUPACIN PARA LOS GOBIERNOS,
INSTITUCIONES Y LA SOCIEDAD.
LA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA CONTINUA SIENDO UNA IMPORTANTE
CAUSA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNO FETAL, POR LOS
EFECTOS Y CONSECUENCIAS QUE OCASIONA EN ORGANOS Y
SISTEMAS COMO EL NERVIOSO CENTRAL, HIGADO, CORAZON, RION
Y EN LA COAGULACIN.
1335
LA ETIOLOGA DE LA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA AUN NO SE CONOCE

CON PRESICION, NO OBSTANTE LA PREVENCIN JUEGA UN PAPEL
MUY IMPORTANTE, PARA EVITAR LA MUERTE POR ESTA PATOLOGA,
PARA ELLO DEBE PONERSE ESPECIAL ATENC ION EN ACCIONES
EDUCATIVAS Y DE AUTO CUIDADO QUE PERMITAN LA DETECCION
OPORTUNA PARA REALIZAR L DIAGNOSTICO PRECOZ Y EL
TRATAMIENTO OPORTUNO. EN ESTE SENTIDO EL CONTROL
PRENATAL, LA REFERENCIA DE LOS CASOS Y LA ATENCIN DE LA
URGENCIA OBSTETRICA REVISTEN UNA VITAL IMPORTANCIA.
1336
EL PROPOSISTO FUNDAMENTAL DE ESTA GUIA ES CONTRIBUIR A LA

ACTUALIZACION PERMANENTE DE, LOS PRESTADORERS DE
SERVICIOS PARA BENEFICIO DE LAS CONDICIONES DE SALUD DE LA
POBLACIN.
2. OBJETIVO
1337
DETECTAR LOS FACTORES DERIESGOMEDIANTE LA

ATENCIN PRENATAL TEMPRABNA Y DE CALIDAD PARA
PREVENIR Y DIAGNOSTICAR LA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
EN LAS UNIDADES DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN.
REFERIR ADECUADA Y OPORTUNAMENTE AL TERCER NIVEL

DE ATENCIN, DE ACUERDO A CADA CASO PARA DISMINUIR
COMPLICACIONES
1338
CONTRIBUIR A DISMINUIR LOS CASOS DE MORBILIDAD Y

MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL POR PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA.
1339
3. GENERALIDADES
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE LA GESTACIN, SON LA
PRIMERA COMPLICACIN MEDICA EN MUCHOS PAISES DEL MUNDO,
CONSTITUYENDO UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD MATERNA FETAL Y NEONATAL.
LA FRECUENCIA QUE SE REPORTA MUESTRA GRAN VARIABILIDAD Y
SUS VALORES OSCILAN DE 12 A 22%, CIFRAS SEMEJANTES A LAS
1340
REGISTRADAS EN NUESTRO PAIS. LA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

ORIGINA EL 70% DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS, Y EL 30% LO
REPRESENTAN
PACIENTES
CON
HIPERTENSIN
CRNICA
PREEXISTENTE DURANTE EL EMBARAZO.
LA ETIOLOGA EXACTA DEL ACONTECIMIENTO PRIMARIO QUE CAUSA
LA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SIGUE SIENDO DESCONOCIDA. SE
CONSIDERA
DE
ORIGEN
MULTIFACTORIAL,
INCLUYENDO
ALTERACIONES
1341
PLACENTARIAS, VASCULARES, GENETICAS, METABLICAS, RENALES,

HEPTICAS, ETC. A LAS QUE SE SUMAN FACTORES CULTURALES,
SOCIALES, ECONOMICAS Y GEOGRAFICAS.
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO SE
PUEDEN CLASIFICAR DE LA SIGUIENTE MANERA:
A) ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO:
PREECLAMPSIA LEVE
PREECLAMPSIA SEVERA
1342
INMINENCIA DE ECLAMPSIA
ECLAMPSIA
SNDROME DE HELLP
PREECLAMPSIA RECURRENTE
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA NO CLASIFICABLE
HIPERTENSIN TRANSITORIA
B) ENFERMEDAD VASCULAR CRNICA HIPERTENSIVA

HIPERTENSIN SISTEMICA ESENCIAL
1343
HIPERTENSIN CRNICA CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

AGREGADA
EXISTEN FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA:
AUSENCIA O DEFICIENCIA DE CONTROL PRENATAL

DESNUTRICIN
OBESIDAD
1344
INTERVALO INTERGENESICO MENOR A 2 AOS

MUJER MENOR DE 18 AOS Y MAYOR DE 35 AOS.
PRIMIGESTA O MULTIGESTA
PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA EN EMBARAZOS ANTERIORES
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
INFECCIN DE VIAS URINARIAS RECURRENTES
1345
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
4. DIAGNOSTICO
A) PREECLAMPSIA LEVE
1346
SE ESTABLECE L DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA LEVE CUANDO

SE PRESENTA DOS O MS DE LOS SIGUIENTES SIGNOS DESPUS DE
LA SEMANA 20 DE GESTACIN, DURANTE EL PARTO O EN EL
PUERPERIO (NO MS DE 30 DIAS):
PRESION SISTLICA MAYOR O IGUAL A 140 mm/Hg, O ELEVACIN

MAYOR O IGUAL A 30 mm/Hg SOBRE LA PRESION HABITUAL
PRESION DIASTOLICA, MAYOR O IGUAL A 90 mm/Hg O
ELEVACIN MAYOR A 15 mm/Hg, SOBRE LA PRESION HABITUAL
1347
PROTEINURIA: 30 mg/dl O MS EN TIRAS REACTIVAS

PROTEINURIA MAYOR DE 300 mg EN ORINA DE 24 HORAS.
EDEMA
LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL DEBERA REALIZARSE CON LA

PACIENTE SENTADA Y REQUIERE DE DOS TOMAS CONSECUTIVAS CON
UN INTERVALO DE 6 HORAS O MS
B) PREECLAMPSIA SEVERA
1348
SE ESTABLECE L DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA SEVERA CUANDO

SE PRESENTAN DOS O MS DE LOSMSIGUIENTES SIGNOS EN EL
MISMO PERIODO DEL EMBARAZO:
PRESION SISTLICA MAYOR O IGUAL A 160 mm/Hg Y PRESION

DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A 110 mm/Hg
PROTEINURIA MAYOR A 5 gr EN ORINA DE 24 HORAS O SU
EQUIVALENTE EN TIRAS REACTIVAS
OLIGURIA DE MENOS DE 500 ml EN 24 HORAS
1349
TRASTORNOS CEREBRAKLES O VISUALES

EDEMA GENERALIZADO.
C) INMINENCIA DE ECLAMPSIA
1350
SE ESTABLECE L DIAGNOSTICO CUANDO DESPUS DE LA SEMANA 20

DE GESTACIN, DURANTE EL PARTO O PUERPERIO APARECEN UNO O
MS DE LOS SIGUIENTES DATOS:
PRESION ARTERIAL SISTLICA MAYOR DE 185 mm/Hg CON

PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 115 mm/Hg
PROTEINURIA MAYOR A 10 g
ESTUPOR
PERDIDA PARCIAL O TOTAL DELA VISION
1351
DOLOR EPIGASTRICO EN BARRA

HIPERREFLEXIA GENERALIZADA
POR LA GRAVEDAD DE ESTA VARIEDAD CLINICA, LAS PACIENTES

DEBEN SER MANEJADAS COMO ECLMPTICAS.
D) ECLAMPSIA
1352
L DIAGNOSTICO SE ESTABLECE CUANDO LAS PACIENTES CON

PREECLAMPSIA, PRESENTAN CONVULSIONES O ESTADO DE COMA,
EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES.
E) SNDROME DE HELLP
SE ESTABLECE L DIAGNOSTICO MEDIANTE BIOMETRA HEMATICA Y
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPTICO EN PACIENTES CON
CUALQUIER TIPO DE HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO,
INDDPENDIENTEMENTE DE LA SEVERIDAD DE ESTA, SE LE AGREGA
1353
DISMINUCIN PLAQUETARIA MENOR

HEPTICAS ELEVADAS, Y HEMOLISIS.
DE
EL SNDROME
PLAQUETARIO:
ACUERDO
SE
CLASIFICA
DE
150
000/mm, ENZIMAS
AL
RECUENTO
GRADO I MENOS DE 50 OOO PLAQUETAS

GRADO II MAS DE 50 OOO Y MENOS DE 100 000
GRADO III MAS DE 100 000 Y MENOS DE 150 000
1354
5. TRATAMIENTO
A) PREECLAMPSIA LEVE
LAS PACIENTES CON ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL
EMBARAZO REFERIDAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Y LAS
DIAGNOSTICADAS EN EL SERVICIO, SE INGRESARAN PREVIA
1355
VALORACIN, PARA CLASIFICACION Y VIGILANCIA DE SU TRASTORNO

HIPERTENSIVO, MANTENIENDO LAS SIGUENTES MEDIDAS:
REPOSO
DIETA NORMOSODICA
HIERRO, ACIDO FOLICO Y CALCIO
TENSIN ARTERIAL CADA 4 HORAS
1356
PESO DIARIO
BIOMETRA HEMATICA COMPLETA
QUMICA SANGUNEA COMPLETA
EXAMEN GENERAL DE ORINA
ESTUDIO DE FONDO DE OJO
VERIFICAR LA PRESENCIA DE MOVILIDAD FETAL
VALORAR CRECIMIENTO UTERINO
REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO EN EMBARAZOS MAYORES
DE 32 SEMANAS
1357
ULTRASONIDO
DURANTE EL INTERNAMIENTO, SE VALORARA EL INICIO DEL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO, EL CUAL DEPENDERA DE LA
PERSISTENCIA DE CIFRAS DIASTOLICAS MAYORES O IGUALES A 90
mm/Hg.
SE SUGIERE EL SIGUIENTE ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
ALFAMETILDOPA: 250 mg A 500 mg VIA ORAL CADA 8 HORAS

1358
HIDRALAZINA: DE 10 A 50 mg VIA ORAL CADA 8 HORAS.
LAS PACIENTES CON ESTABILIZACIN DE CIFRAS TESNIONALES

MEDIANTE ANTIHIPERTENSIVOS, Y SIN COMPROMISO MATERNO Y/O
FETAL PODRAN CONTINUAR SU CONTROL EN LA CONSULTA
EXTERNACON LAS MEDIDAS GENERALES ESPECIFICAS DE ATENCIN
MATERNA HASTA LA RESOLUCIN DEL EMBARAZO, SIN PERMITIR
QWUE LA GESTACIN REBASE LAS 40 SEMANAS.
1359
EN CASO DE NO CORROBORARSE EL TRASTORNO HIPERTENSIVO Y

LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE SEAN NORMALES,
SE EFECTUARA CONTRAREFERENCIA AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN.
B) PREECLAMPSIA SEVERA
LAS PACIENETES CON PREECLAMPSIA SEVERA REFERIDAS DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN O LAS DIAGNOSTICADAS EN EL
SEGUNDO NIVEL, DEBEN SER HOSPITALIZADAS PARA CONFIRMAR
DIAGNOSTICO Y ESTABILIZAR LAS CIFRAS TENSIONALES E
1360
INTERRUMPIR EL EMBARAZO EN UN LAPSO NO MAYOR A 6 HORAS.

CONSIDERANDO LO SIGUIENTE:
AYUNO
REPOSO EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
1361
VENA PERMEABLE CON VENOCLISIS: PASAR CARGA RAPIDA 300

cc DE SOLUCION GLUCOSADA AL 10%, CONTINUAR CON
SOLUCION GLUCOSADA AL10% PARA PASAR EN 8 HORAS.
COLOCAR SONDA FOLEY
MEDICION DE PRESION ARTERIAL CAAD 30 MINUTOS
AUSCULTACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
SE RECOMIENDA EL SIGUIENTE MANEJO:

1362
HIDRALAZINA 50 mg VIA ORAL CADA 6 HORAS

ALFAMETIL DOPA 500mg VIA ORAL CADA 6 HORAS
NIFEDIPINA EN CASO DE NO CONTAR CON HIDRALAZINA IV, SE
RECOMIENDA INICIAR CON 10 mg SUBLINGUAL Y REPETIR CADA
10 A 30 MINUTOS SEGN RESPUESTA.
DEXAMETASONA: INICIAR 16 mg IV Y CONTINUAR CON 8 mg
CADA 8 HORAS PARA COMBATIR EL EDEMA CEREBRAL
SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVENIR LAS CRISIS
CONVULSIVAS, SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA DAO RENAL.
1363
DEBERA VALORARSE LA REFERENCIA AL TERCER NIVEL A LAS

PACIENTES CON EMBARAZOS MENORES DE 32 SEMANAS DE
GESTACIN CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS QUE NO RESPONDAN
EN FORMA ADECUADA AL TRATAMIENTO MEDICO. ES RECOMENDABLE
EN ESTE GRUPO DE PACIENTES, INICIAR ESQUEMA DE INDUCTORES
DE MADUREZ PULMONAR DESDE LA SEMANA 28, LOS ESQUEMAS
RECOMENDADOS SON LOS SIGUIENTES:
DEXAMETASONA 16 mg IM CADA 12 HORAS, 4 DOSIS

1364
BETAMETASONA 12 mg IM CADA 24 HORAS, 2 DOSIS.
C) ECLAMPSIA
SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS GENERALES:
MANTENER LAS VIAS AEREAS PERMEABLES

EVITAR MORDEDURA DE LENGUA
1365
EVITAR TRAUMATISMO DURANTE LAS CRISIS CONVULSIVAS

ASPIRAR SECRECIONES
CANALIZAR DOS VENAS CON VENOCLISIS
INSTALAR SONDA FOLEY
MEDICION DE TENSIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA
MATERNA Y FETAL, RESPIRACIN, COLORACIN, REFLEJOS
ETC.
1366
LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR VIA ABDOMINAL ES UNA

URGENCIA EN ESTE GRUPO DE PACIENTES SIN IMPORTAR LA
EDAD GESTACIONAL
UNA VEZ RESUELTA LA URGENCIA LA PACIENTE DEBE SER REFERIDA

AL TERCER NIVEL DE ATENCIN PARA MANEJO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
1367

LA INCAPACIDAD ESTARA SUJETA A LA FORMA CLINICA
PRESENTACION, Y A LA RESOLUCIN FINAL DE LA GESTACIN.
DE
EN PRRAFOS ANTERIORES S DESCRIBIO YA EL MECANISMO DE

REFERENCIA Y CONTRAREFEENCIA DE LAS PACIENTES AL TERCER
NIVEL DE ATENCIN.
1368
1369
1370
ALGORITMO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES CON PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
1371
40.-PLACENTA PREVIA
1372
INDICE
1. INTRODUCCION
2. OBJETIVO
1373
3. -GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
5. -TRATAMIENTO
1374
1375
1376
PLACENTA PREVIA
1. INTRODUCION
1377
LA
PLACENTA PREVIA COMO COMPLICACIN, CONSTITUYE LA
SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN NUESTRO PAIS, POR
LO TANTO LA ATENCIN PRENATAL DEBE ENFATIZAR ACCIONES DE
TIPO PREVENTIVO, A TRAVES DE LA DETECCIN TEMPRANA DE
SNTOMAS Y SIGNOS DE EMBARAZO DE RIESGO, EN EQUILIBRIO CON
ACCIONES DE INTERVENCIN INCLUYENDO EL DIAGNOSTICO
OPORTUNO DE CIRCUNSTANCIAS PATOLGICAS Y SU MANEJO
ADECUADO.
1378
ESTA GUIA TIENE COMO PROPSITO EL DE ORIENTAR DEBIDAMENTE

AL PERSONAL RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN
PERINATAL SOBRE LA IDENTIFICACIN OPORTUNA DE FACTORES DE
RIESGO PRECONCEPCIONAL Y GESTACIONAL;
CON EL FIN DE
UNIFORMAR CRITERIOS PARA LA PREVENCIN Y ATENCIN DE LA
MUJER CON PLACENTA PREVIA.
2. OBJETIVO
1379
CONTRIBUIR A LA DISMINUCIN DE LAS TASAS

MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL POR
PLACENTA PREVIA.
UNIFICAR CRITERIOS MEDICOS Y ACCIONES PARA LA

PREVENCIN, DIAGNOSTICO Y MANEJO OPORTUNO DE LA
PACIENTE CON PLACENTA PREVIA.
DE
1380
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO, QUE PUEDEN

CONDICIONAR UNA COMPLICACIN COMO ES LA PLACENTA
PREVIA.
3. GENERALIDADES
LA PLACENTA PREVIA ES LA COMPLICACIN OBSTETRICA QUE SE
PRESENTA CUANDO LA IMPLANTACIN PLACENTARIA SE REALIZA A
NIVEL DEL SEGMENTO UTERINO Y QUE, EN OCASIONES, CUBRE EL
1381
ORIFICIO CERVICAL INTERNO, PARCIAL O TOTALMENTE, DE TAL MODO

QUE OBSTRUYE EL PASO DEL FETO DURANTE EL PARTO.
EXISTEN FACTORES DE RIESGO QUE SE DEBEN TENER PRESENTES:
CICATRICES UTERINAS PREVIAS (CESAREAS, MIOMECTOMIAS)
PLACENTA PREVIA
1382
MULTIPARIDAD
MUJERES MAYORES DE 35 AOS
TABAQUISMO
ANORMALIDADES EN LA VASCULARIZACION ENDOMETRIAL
LA PLACENTA PREVIA SE CLASIFICA DE LA MANERA SIGUIENTE:
1383
INSERCIN BAJA: EL BORDE PLACENTARIO SE ENCUENTRA EN

EL SEGMENTO INFERIOR A MENOS DE 8 CM DEL ORIFICIO
CERVICAL INTERNO.
MARGINAL: EL BORDE PLACENTARIO ALCANZA MARGENES DEL
ORIFICIO CERVICAL.
CENTRAL PARCIAL: LA PLACENTA CUBRE EL ORIFICIO CERVICAL
INTERNO CUANDO EL CUELLO SE ENCUENTRA CERRADO, PERO
CUANDO HAY UNA DILATACIN IGUAL O MAYOR A 3 CM SOLO
CUBRE PARCIALMENTE EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO.
1384
CENTRAL TOTAL: LA PLACENTA CUBRE LA TOTALIDAD DEL

ORIFICIO CERVICAL INTERNO, AUN CON DILATACIN AVANZADA
4. DIAGNOSTICO
DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO, EL SANGRADO TRANSVAGINAL
DE VARIABLE MAGNITUD DURANTE LA SEGUNDA MITAD DE LA
GESTACIN ES EL SIGNO CARDINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE
PLACENTA PREVIA;
1385
LO CARACTERSTICO DE ESTE SANGRADO ES QUE ES REPENTINO,

INDOLORO AUN EN PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS.
EL MECANISMO DE LA HEMORRAGIA ES MECANICO POR
DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
Y
ESTO
PUEDE
SER
DESENCADENADO
AL FORMARSE EL SEGMENTO, POR EXPLORACIONES VAGINALES,
RELACIONES SEXUALES, Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.
1386
EL ULTRASONIDO ABDOMINAL TIENE UNAPRECISION DIAGNOSTICA DE

95% Y SE DEBE REALIZAR PARA CLASIFICAR LA INSERCION ANOMALA
DE LA PLACENTA, VALORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y
FETOMETRIA.
EL ULTRASONIDO ENDOVAGINAL SOLO ES RECOMENDABLE CUANDO
NO HAY HEMORRAGIA ACTIVA Y MEDIANTE UN MEDICO ESPECIALISTA
CON EXPERIENCIA.
1387
PLACENTA PREVIA
5.- TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DE ESTA PATOLOGIA DEPENDE DE VARIOS
FACTORES COMO SON:
1388
CURSO Y MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA

EDAD Y DESARROLLO ALCANZADO POR EL FETO
VARIEDAD DE LA INSERCION DE LA PLACENTA
PRESENCIA O NO DE TRABAJO DE PARTO
MANIFESTACIONES DE SUFRIMIENTO FETAL
PRESENCIA O NO DE COMPLICACIONES MATERNAS
CRITERIOS PARA LA INTERRUPCION DEL EMBARAZO:

1389
SE REALIZARA OPERACIN CESAREA EN FORMA INMEDIATA

CUANDO LA HEMORRAGIA SEA GRAVE, INDEPENDIENTEMENTE
DE LA EDAD GESTACIONAL.
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EXPECTANTE ES PROLONGAR

EL EMBARAZO EL MAYOR TIEMPO POSIBLE CON LA FINALIDAD
DE EVITAR EL NACIMIENTO PRETERMINO.
DURANTE EL TRATAMIENTO EXPECTANTE, EMBARAZOS ENTRE

LA SEMANA 28 Y 34 DEBE APLICARSE ESQUEMAS PARA INDUCIR
1390
LA MADUREZ PULMONAR. A BASE

BETAMETASONA.
DE
DEXAMETASONA Y
TODA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE PLACENTA PREVIA, CON

HEMORRAGIA
MINIMA
DEBERA
HOSPITALIZARSE.
LA
INTERRUPCION DEL EMBARAZO DEPENDERA DE LAINTENSIDAD
DE LA HEMORRAGIA, ASI COMO DE LA DOCUMENTACION DE LA
MADUREZ PULMONAR FETAL.
1391
LA PACIENTE SIN HEMORRAGIA ACTIVA PODRA DARSE DE ALTA,

SI RESIDE CERCA DE LA UNIDAD Y BAJO RESPONSIVA DE SU
FAMILIA.
A LAS PACIENTES QUE SEAN Rh NEGATIVAS NO

ISOINMUNIZADAS CON DIAGNOSTICO DE PLACENTA PREVIA, SE
SUGIERE ADMINISTRAR 150 GR DE GAMAGLOBULINA ANTI D EN
LA SEMANA 28 A 32 DE LA GESTACION.
1392

EL MANEJO DE LA INCAPACIDAD DEPENDERA DEL TRATAMIENTO
DEFINITIVO, ES DECIR EN PACIENTES QUE SE MANTIENEN CON
PLACENTA PREVIA
1393
MANEJO EXPECTANTE SE OTORGARA INCAPACIDAD DE 7 DIAS, EN

AQUELLAS PACIENTES EN LAS QUE SEA NECESARIO INTERRUMPIR EL
EMBARAZO SE OTORGARA INCAPACIDAD POR 60 DIAS.
LA REFERENCIA A TERCER NIVEL SE REALIZARA, SI LAS CONDICIONES
CLINICAS DE LAMADRE Y EL PRODUCTO LO PERMITEN.
1394
ALGORITMO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON PLACENTA

PREVIA.
1395
1396
1397
1398
41.-AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
1. INTRODUCION
1399
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. - DIAGNOSTICO
5. TRATAMIENTO
1400
1401
1402
1403
AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
1. INTRODUCION
SE DEFINE COMO PARTO PRETERMINO AL NACIMIENTO QUE OCURRE
DESPUS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIN Y ANTES DE LAS 37
SEMANAS. EL PARTO PRETERMINO ES EL RESPONSABLE DEL 75% DE
LA
MORTALIDAD
NEONATAL
EN
RECIEN
NACIDOS
SIN
1404
MALFORMACIONES CONGENITAS Y DEL 50% DE LOS NIOS CON

SECUELAS NEUROLGICAS. A PESAR DE LOS PROGRAMAS DE
PREVENCIN, SU INCIDENCIA HA PERMANECIDO CONSTANTE EN LAS
ULTIMAS DECADAS, SIENDO APROXIMADAMENTE DEL 10%.
RECIENTEMENTE, EN ALGUNOS PAISES DESARROLLADOS SE HA
OBSERVADO UN LIGERO INCREMENTO DEBIDO EN PARTE A
INDUCTORES DE OVULACIN Y EMBARAZOS MULTIPLES,
LA
UTILIZACIN EN FORMA INDISCRIMANAD DEL ULTRASONIDO PARA
ESTABLECER LA EDAD GESTACIONAL, LA TENDENCIA A INTERUMPIR
1405
EL
EMBARAZO
ANTES
DEL
ENFERMEDADES ASOCIADAS.
TERMINO
CUANDO
EXISTEN
2. OBJETIVO
ELIMINAR O DISMINUIR LOS FACTORES DE RIESGO EN TODA

LA POBLACIN
REDUCIR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LAS PACIENTES
QUE DESARROLLAN PARTO PRETERMINO
1406
UNIFICAR CRITERIOS MEDICOS Y ACCIONES PARA LA

PREVENCIN, DIAGNOSTICO ADECUADO, MANEJO Y
REFERENCIA OPORTUNA DE LA AMENAZA Y PARTO
PERETERMINO AL TERCER NIVEL DE ATENCIN.
FORTALECER LAS ACTIVIDADES DE COMUNICACIN
EDUCATIVA
Y
PARTICIPACIN
SOCIAL
PARA
LA
IDENTIFICACIN OPORTUNA DE LOS FACTORES DE RIESGO,
QUE PUDIERAN DESENCADENAR PARTO PRETERMINO, CON
BASE EN EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD
1407
3. GENERALIDADES
SE CONSIDERA COMO AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO A
LA PRESENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA EN FRECUENCIA,
INTENSIDAD Y DURACIN, ACOMPAADA DE MODIFICACIONES
CERVICALES DESPUS DE LAS 20 SEMANAS DE LA GESTACIN Y
ANTES DE LAS 37 SEMANAS.
1408
LA ETIOLOGIADEL PARTO PERETERMINO ES MULTIFACTORIAL Y

PUEDE SER DE CAUSA MATERNA, UTERINA, INHERENTE AL EMBARAZO
E IATROGENA. DENTRO DE LAS CAUSAS MATERNAS QUE OCASIONA

PARTO PRETERMINO ESTA EL SNDROME DE PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA, LAS COMPLIACCIONES ABDOMINALES NO OBSTETRICAS
COMO APENDICITIS Y COLECISTITIS, LOS TRAUMATISMOS. SON
1409
CAUSAS DE TIPO UTERINO LA INCOMPETYENCIA ISTMICO CERVICAL,

LA
MIOMATOSIS
Y
LAS
MALFORMAIONES
CONGENITAS.
RECEIENTEMENTE SE HA CONSIDERADO A LA INFECCIN
CERVICOVAGINAL Y CORIOAMNIONITIS SECUNDARIA COMO UNO DE
LOS FACTORES DESENCADENANTES DE PARTO PRETERMINO. LOS
MICROORGANISMOS QUE MS FRECUENTEE MENTE SE HAN
ASOCIADO A PARTO PRETERMINO SON UREAPLASMA UREALYTICUM,
MICOPLASMA HOMINIS, GARDNERELLA VAGINALIS Y BACTEROIDES
SPECIES.
1410
LAS COMPLICACIONES PROPIAS DEL EMBARZO QUE SE ASOCIAN A

PARTO PRETERMINO SON EMBARZO MLTIPLE, POLIHIDRAMNIOS,
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PLACENTA PREVIA,
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLCENTA
NORMOINSERTA,
RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, MALFORMACIONES
FETALES.
DE TODAS LAS CAUSAS MENCIONADAS, LA PREECLAMPSIAECLAMPSIA, RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y EL PARTO
PRETERMINO ESPONTNEO, SON RESPONSABLES DE 80% DE LOS
NACIMIENTOS ANTES DE LA SEMANA 37 DE GESTACIN.
1411
4. DIAGNOSTICO
L DIAGNOSTICO ES CLNICO Y SE BASA EN:
PRESENCIA DE CONTRACCIONES UTERINAS EN NUMERO

DE 6
O MS DURANTE UNA HORA
MODIFICACIONES CERVICALES (BORRAMIENTO O INICIO DE

DILATACIN EN EL ORIFICIO INTERNO)
DOLOR DE IRRADIACIN LUMBAR INTERMITENTE.

1412

PERDIDAS SANGUINOLENTAS
EXPULSIN
DEL TAPON MUCOSO
POR
VA
VAGINAL
UNA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNSTICO DEBE RECORDARSE LAS

CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICIN DEL TRABAJO DE PARTO:
RUPTURA DE MEMBRANAS CON SOSPECHA O EVIDENCIA

DE
INFECCIN CORIOAMNIOTICA
HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

1413
DIABETES DESCOMPENSADA.
NEFROPATIAS GRAVES.
FETO MUERTO CON MALFORMACIN GRAVE.
PREECLAMPSIA SEVERA O ECLAMPSIA.
CARDIOPATA DESCOMPENSADA.
1414
TRABAJO DE PARTO AVANZADO.
5. TRATAMIENTO
EN EL REA DE ADMISIN SE DOCUMENTAR EN LA PRIMERA HORA LA
EDAD GESTACIONAL Y LA CONTRACTILIDAD UTERINA ANORMAL, Y SE
ESTABLECERAN LAS MODIFICACIONES CERVICALE POR MEDIO DE
TACTO VAGINAL Y ESPECULOSCOPIA, ASI MISMO SE PRACTICARA LA
PRUEBA DE FIBRONECTINA FETAL PARA CORROBORAR L
1415
DIAGNOSTICO Y DE ACUERDO AL RESULTADO DE ESTA, HOSPITALIZAR

A LA PACIENTE EN CASO DE SER POSITIVA.
LAS PACIENTES CON CONTRACTILIDAD MENCIONADA O MAYOR Y
MODIFICACIONES CERVICALES QUE NO REBASEN
LOS 4 CENTMETROS DE DILATACIN
SERN CANDIDATAS AL
PROGRAMA DE TERO INHIBICIN BAJO EL ESQUEMA SIGUIENTE:
TOMA DE SIGNOS VITALES
REPOSO ABSOLUTO EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
1416
CARGA INTRAVENOSA DE 300 ML DE SOLUCION MIXTA O

GLUCOSADO AL 5%
SOLICITAR BH, EGO, QS, EXUDADO VAGINAL
INDOMETACINA 100 MG VIA TRECTAL DOSIS INICIAL Y
POSTERIORMENTE 25 MG VIA ORAL CADA 6 HRS. O
INFUSIN CONTINUA DE UNA SOLUCI0N DE TERBUTALINA,
ORCIPRENALINA, O SALBUTAMOL EN 500 ML DE SOLUCION
GLUCOSADO AL 5% A PASAR 5 MCGRS/MIN. AJUSTANDO LA
1417
DOSIS EN 5 MCGRS CADA 30 MINUTOS SEGN LA RESPUESTA

DE LA ACTIVIDAD UTERINA, SIN REBASAR LOA 25 MCGRS/MIN.
AQUELLAS PACIENTES EN LAS CUALES SE ENCUENTRAN
CONTRAINDICADOS LOS BETAMIMETICOS SE EMPLEARAN
ETILADRIANOL, LA DOSIS RECOMENDADA ES DE 250 A 500
MCGRS POR MINUTO EN INFUSIN CONTINUA. O SULFATO DE
MAGNESIO INICIANDO CON UNA INFUSIN DE 4 GR
Y
POSTERIORMENTE UN GRAMO POR HORA.
1418
EN EMBARAZO ENTRE 25 Y 34 SEMANAS DE GESTACIN SE

ADMINISTRARA ESQUEMA DE INDUCCIN DE MADURADORES
PULMONARES FETALES.
UNA VEZ INHIBIDA LA ACTIVIDAD UTERINA SE UTILIZARA
TERBUTALINA U ORCIPRENALINA A DOSIS DE 5 MG VIA ORAL
CADA 8 HRS.
EN CASO DE NO HABER RESPUESTA
AL ESQUEMA DE
UTEROINHIBICION, SE TRASLADARA A LA PACIENTE AL TERCER
NIVEL DE ATENCIN.
1419
1420
41.-CLIMATERIO
42
41
1.
INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
1421
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
5. TRATAMIENTO
6. INCAPACIDAD, REFENCIA Y ALGORITMO
1422
1423
1424
CLIMATERIO
1. INTRODUCCION
1425
ESTA EPOCA SE CONSTITUYE EN UN SNDROME QUE VA DEL FINAL DE

LA ETAPA REPRODUCTIVA A LA TERCERA EDAD Y ES CONSECUENCIA
DE UN HIPOGONADISMO INICIAL QUE FIONALMENTE CONCLUYE CON
TODA ACTIVIDAD HORMONALDEL OVARIO.
SEGURAMENTE QUE EL SNTOMA VASOMOTOR AL QUE SE LE CONOCE
EN FORMA UNIVERSAL COMO BOCHORNO ES LA CUASA MAS
FRECUENTE QUE CONDUCE A LA MUJER A LA CONSULTA DEL
ESPECIALISTA.
1426
FRECUENTEMENTE REFIERE EN SU CONSULTA TRASTORNOS

PSICOLGICOS, QUE PUEDEN SER LA DEPRESIN Y LA DISMINUCIN
DE LA AUTOESTIMA. Y QUE AUNADO A TODAS LAS COMPLICACIONES
QUE CONDICIONA EL HIPOESTROGENISMO, CAUSAN EN LA PACIENTE
UN MAYOR DETERIORO TANTO FISICO COMO EMOCIONAL.
ACTUALMENTE EXISTE UN CRECIENTE INTERES POR LA MUJER
CLIMATRICA
Y ESTO SE DEBE PRINCIPALMENTE A CUATRO
ASPECTOS QUE A CONTINUACIN SE MENCIONAN:
1427
EXISTE UN INCREMENTO EN LA ESPERANZA DE VIDA: EN LA

ACTUALIDAD ESTA ES DE 77 AOS.
INCREMENTO EN LA POBLACIN MAYOR DE 50 AOS.
EXISTE MAYOR INTERES POR LA MUJER
INCORPORACIN
DE
MAS
MUJERES
EN
NCLEOS
PROFESIONALES Y DE FUNCION PUBLICA.
TODAS ESTAS CONSIDERACIONES QUE CONDICIONA REFLEXIONES

QUE TRATAN DE EXPLICAR L PORQUE CADA VEZ SE LE DA MAS
1428
IMPORTANCIA A ESTA ETAPA DE LA VIDA DE LA MUJER LLEVA A

CONSIDERAR COMO UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA, EL HECHO DE
QUE IMPACTA A LA POBLACIN FEMENINA AL PRODUCIR UN EFECTO
CLARO SOBRE LA SALUD.
2. OBJETIVO
ESTABLECER L DIAGNOSTICO DE SALUD EN LA MUJER QUE

CURSA POR ESTA EPOCA DE TRANSICIN.
1429
OTORGAR ATENCIN
INTEGRAL, POR
MEDIO
DEL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SNDROME CLIMATRICO
Y LA IDENTIFICACIN TEMPRANA DE FACTORES DE RIESGO
CON OBJETO DE PREVENIR LAS COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES, METABLICAS Y
CLIMATERIO
1430
OSEAS ASOCIADAS AL CLIMATERIO. ASI MISMO LA

PREVENCIN Y/O DETECCIN DE INTERCURRENCIAS QUE
SE PRESENTAN, COMO SON LAS NEOPLASIAS Y LAS
ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS.
UNIFICAR CRITERIOS DE MANEJO, INDIVIDUALIZANDO A

CADA PACIENTE SEGN SUS ANTECEDENTES Y FACTORES
DE RIESGO.
1431
INFORMAR A LA POBLACIN EN GENERAL DEL CLIMATERIO,

SUS POSIBLES COMPLICACIONES, ASI COMO, DE LAS
MEDIDAS PREVENTIVAS DE SALUD CON EL FIN DE
ESTABLECER EN CASCADA PROGRAMAS EDUCACIONALES.
MANTENER ESTRECHA RELACION CON EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN, PARA DAR SEGUIMIENTO A ESTAS PACIENTES. A
TRAVES DE LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
OPORTUNA.
1432
3. GENERALIDADES
EL CLIMATERIO ES LA EPOCA DE LA VIDA QUE TRANSCURRE DE LOS
45 A LOS 65 AOS DE EDAD, Y SE DEFINE COMO EL PASO DE LA ETAPA
REPRODUCTIVA A LA NO-REPRODUCTIVA. ES IMPORTANTE TOMAR EN
CUENTA LAS SIGUIENTES CONDICIONES CLINICAS QUE SE
PRESENTAN EN ESTE SNDROME:
MENOPAUSIA INDUCIDA: CESE DE LA MENSTRUACIN DEBIDO A
LA PERDIDA DE LA FUNCION OVRICA POR EXTIRPACIN
1433
QUIRUGICA DE AMBOS OVARIOS, O A ABLACIN DE LA FUNCION

OVRICA POR QUIMIOTERAPIA, RADIACIN ETC.
MENOPAUSIA NATURAL: CORRESPONDE AL ULTIMO PERIODO
MENSTRUAL QUE OCURRE DEBIDO A LA PERDIDA DE LA
ACTIVIDAD FOLICULAR DEL OVARIO. SE DIAGNOSTICA UNA VEZ
QUE HAN TRANSCURRIDO 12 MESES DE AMENORREA.
MENOPAUSIA PREMATURA: SITUACIN EN LA QUE LA
MENOPAUSIA OCURRE A UNA EDAD MENOR A 40 AOS.
PERIMENOPAUSIA: PERIODO COMPRENDIDO DESDE EL INICIO
DE LOS
EVENTOS BIOLGICOS,
ENDOCRINOLOGICOS,
1434
CLINICOS Y PSICOLGICOS QUE PRECEDEN A LA MENOPAUSIA

HASTA LA TERMINACIN DEL PRIMER AO DESPUS DE LA
MISMA.
SE CONSIDERA AL CLIMATERIO COMO UN SNDROME QUE INCLUYE
DENTRO DE SU ESTRUCTURA CLINICA CUATRO SUBSINDROMES: EL
MENSTRUAL, VASOMOTOR, METABOLICO, PSICOLGICO. CADA UNA
DE ESTAS ENTIDADES CLINICAS SE MANIFESTARAN DE ACUERDO CON
LA ETAPA DE ESA EPOCA.
1435
CLIMATERIO
EN LA ETAPA DE LA POSMENOPAUSIA TARDIA VAN A INTERCURRIR CON

EL CLIMATERIO EVENTOS ADVERSOS QUE PUEDEN SER
PRINCIPALMENTE DIABETES, HIPERTENSIN ARTERIAL, CARDIOPATIA
ISQUEMICA, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y NEOPLASIAS
MALIGNAS, PRINCIPALMENTE LOCALIZADAS EN MAMA Y ENDOMETRIO.
1436
LOS TRASTORNOS MENSTRUALES MANIFESTADOS DURANTE LA

ETAPA DE LA PERIMENOPAUSIA SON DE INDOLE MUY VARIADA,
INICINDOSE FRECUENTEMENTE CON LOS DEL TIPO DE
OPSOMENORREA, HIPOMENORREA, Y OLIGOMENORREA. Y SON
DEBIDOS AL HIPOGONADISMO, EN EL QUE PRIMERO SE MANIFIESTA
LA
DISFUNCIN
OVARICA
DE
TIPO
ANOVULATORIO
Y
POSTERIORMENTE PROGRESA ESTA DECADENCIA FUNCIONAL DEL
OVARIO; CONTINUA CON EL HIPOESTROGENISMO HASTA QUE
FINALMENTE ESTA HORMONA DEJA DE SER PRODUCIDA POR EL
OVARIO. LA DISMINUCIN DE ESTRGENO VA A REPERCUTIR EN UNA
1437
BAJA ESTIMULACION DEL ENDOMETRIO CON TODOS LOS

TRASTORNOS YA MENCIONADOS HASTA QUE FINALMENTE OCURRE LA
MENOPAUSIA.
EN LOS TRASTORNOS VASOMOTORES EL SNTOMA CARDINAL DE
ELLOS ES EL LLAMADO BOCHORNO QUE CONSTITUYE LO QUE LA
PACIENTE REFIERE COMO UNA OLEADA DE CALOR QUE INICINDOSE
EN EL SEGMENTO CORPORAL INFERIOR, PROGRESA HASTA LAS
PORCIONES SUPERIORES, ESTE SINTOMA SE ACOMPAA DE
DIAFORESIS, Y GENERALMENTE SE PRESENTA POR LA NOCHE.
1438
LA SINTOMATOLOGIA DE VIAS URINARIAS ES CONSECUENCIA DE

ALTERACIONES METABLICAS QUE
PRODUCEN ATROFIA EN EL
EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO, MISMO QUE RECUBRE TANTO A
GENITALES EXTERNOS, PRINCIPALMENTE VAGINA Y CERVIX, COMO EL
EPITELIO DE VEJIGA Y URETRA. EN EL CASO DE LA ATROFIA DE
VAGINA, GENERA UNA INCOMODA SITUACIN PARA LA PACIENTE
DURANTE LA RELACION SEXUAL, LO QUE PRODUCE DISPAREUNIA.
1439
ESTA ATROFIA DEL EPITELIO TAMBIEN VA ALTERAR LA FUNCION DE LAS

VIAS URINARIAS BAJAS, PRODUCIENDO, POR LA MISMA RAZON DE LA
ATROFIA, POLAQUIURIA, DISURIA Y URGENCIA PARA LA MICION.
LA DEPRESION ES UN SNTOMA MUY FRECUENTE EN CUALQUIER
ETAPA DEL CLIMATERIO, LA QUE ES PREEXISTENTE EN MUCHAS
OCASIONES A ESTE Y S ACENTUA POR UNA SERIE DE
CONDICIONANTES EN SU VIDA.
1440
LOS EVENTOS ADVERSOS SE PRESENTAN FRECUENTEMNENTE EN LA

POSMENOPAUSIA TARDIA, AUNQUE INDEPENDIENTEMENTE DE LAS
CONDICIONES METABLICAS QUE LOS GENERA, SON ATRIBUIDOS A
CLIMATERIO
1441
ESTE MISMO PERIODO DE TRANSICIN, COMO ES LA DIABETES,

VASCULOPATIAS Y NEOPLASIAS MALIGNAS.
POR OTRO LADO LA OSTEOPOROSIS ES UNA DE LAS SECUELAS MS
RELEVANTES EN ESTA EPOCA. ESTA ENFERMEDAD CRNICO
DEGENERATIVA SUSCEPTIBLE DE PREVENCIN O DETECCIN
TEMPRANA ES SEGURAMENTE DE LOS TRASTORNOS METABOLICOS
QUE CONSTITUYEN UN AUTENTICO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA.
1442
4. DIAGNOSTICO
L DIAGNOSTICA ESTA BASADO EN LO ANTERIORMENTE DESCRITO.
TODA PACIENTE QUE AL TRANSITAR POR ESTA EPOCA DE SU VIDA Y
ASITIR A RECIBIR ATENCIN MEDICA DEBERA REALIZAR LOS
SIGUIENTES ESTUDIOS:
HISTORIA CLINICA
BIOMETRA HEMATICA
1443
EXAMEN GENERAL DE ORINA Y QUMICA SANGUNEA, PERFIL DE

LPIDOS, PRUEBAS DE FUNCION HEPTICA, ESTRADIOL Y FSH.
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
MASTOGRAFIA BILATERAL EN PROYECCIONES CEFALOCAUDAL
Y OBLICUA
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
BIOQUMICA DE REMODELADO OSEO
OSTEODENSITOMETRIA
1444
LA HISTORIA CLINICA COMPLETA DEBERA SER ENFOCADA AL

CLIMATERIO, QUE DEBERA INCLUIR, LA DETERMINACIN DE
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, CANCER
DE ENDOMETRIO Y MAMA, OSTEOPOROSIS, FACTORES QUE
CONTRAINDICAN EL USO DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL. ASI
COMO LA VALORACION DE LA SINTOMATOLOGIA RELACIONADA CON
EL CLIMATERIO, ASI MISMO S DEBERA VALORAR LOS DIFERENTES
NIVELES DE BIENESTAR Y AUTONOMIA DE LA MUJER, INCLUYENDO
SUPERVIVENCIA EN CONDICIONES DEL HOGAR, VIDA FAMILIAR, DIETA,
1445
ACTIVIDAD FSICA, FUNCION AUDITIVA, AGUDEZA VISUAL Y SALUD

DENTAL. ESTA HISTORIA SE REALIZARA AL INGRESO Y EN FORMA
ANUAL PARA DAR SEGUIMIENTO A LA PACIENTE.
EXPLORACIN FSICA COMPLETA: A TODAS LAS PACIENTES, CUANDO
ASISTAN POR PRIMERA VEZ A LA CONSULTA Y ANUALMENTE SE
REALIZARA EXPLORACIN FSICA COMPLETA, QUE DEBERA INCLUIR:
EXAMEN MAMARIO, EXAMEN GINECOLGICO,
EXPLORACIN
CARDIACA, Y ABDOMINAL. DETERMINAR TENSIN ARTERIAL,
1446
MEDICION DE PESO, TALLA, CADERA Y CINTURA, PARA CALCULAR

INDICE DE MASA CORPORAL PARA DESCARTAR OBESIDAD.
CLIMATERIO
DESPUS DE LA CONSULTA INICIAL Y LA SOLICITUD DE EXAMENES DE

LABORATORIO, LA PACIENTE SERA CITADA NUEVAMENTE AL SERVICIO
CON SUS RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PARA SER
1447
EVALUADOS, EN EL CASO DE DETECTARSE ALGUNA ALTERACIN SE

SOLICITARAN ESTUDIOS SEGN SEA EL CASO.
LAS CONSULTAS SUBSECUENTES PARA EL SEGUIMIENTO DE LAS
PACIENTES SERA SEMESTRAL, PARA VALORAR EL ESTADO INTEGRAL
DE LA PACIENTE Y SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO, EFECTUAR
AJUSTE DE DOSIS TERAPEUTICAS, PARA VALORAR LA EFICACIA Y LA
TOLERANCIA AL TRATAMIENTO Y LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
SE REALIZARAN DE ACUERDO A CRITERIO DEL MEDICO TRATANTE.
1448
5. TRATAMIENTO
LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL SE ADECUARA DE ACUERDO A
CADA PACIENTE, CONSIDERANDO LOS FACTORES DE RIESGO PARA
CLIMATERIO.
SE ADMINISTRARAN ESTRGENOS NATURALES, 17 BETA ESTRADIOL,
ESTRIOL Y VALERIANATO DE ESTRADIOL. CUANDO SE REQUIERA DE
LA ADICION DE UN PROGESTAGENO S PREFERIRAN LOS DERIVADOS
1449
DE LA PROGESTERONA NATURAL, O LOS PROGESTAGENOS COMO EL

ACETATO
DE
MEDROXIPROGESTERONA,
EL
ACETATO
DE
CLORMADINONA Y NORETISTERONA.
EN LA MUJER CON MENOPAUSIA ESPONTNEA LA TERAPIA SE REALIZA
SIQUIENDO ESQUEMAS QUE PUEDEN SER ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES:
SE ADMINISTRARA UN ESTRGENO EN FORMA CONTINUA CON

LA ADICION DE UN PROGESTAGENO DURANTE LOS PRIMEROS
1450
DIEZ DIAS DEL MES CALENDARIO, SE ESPERARA UNA

HEMORRAGIA EN CANTIDAD MODERADA QUE POR PRIVACIN
HORMONAL SE PRESENTA ENTRE LOS DIAS 13 Y 16 DE ESTE
PERIODO.
SE ADMINISTRARA UN ESTRGENO EN FORMS CCLICA CON LA
ADICION DE UN PROGESTAGENO LOS ULTIMOS DIEZ DIAS DEL
CICLO, DE ESTA MANERA SE ESPERA UNA HEMORRAGIA POR
PRIVACIN HORMONAL ENTRE 3 Y 6 DIAS DESPUS DE
SUSPENDER LA TERAPIA.
1451
EN LA MUJER CON MENOPAUSIA QUIRRGICA LA TERAPIA SE

ADMINISTRARA EN FORMA CONTINUA, NO ES NECESARIO AGREGAR
PROGESTAGENO.
CLIMATERIO
1452
EN LA MUJER CON SNDROME CLIMATRICO PREEMNOPAUSICO SE

ADMINISTRARA UN PROGESTAGENO DESDE EL DIA 16 A 25 DEL CICLO.
EXISTEN OTRAS ALTERNATIVAS QUE SON IMPORTANTES PARA LA
PACIENTE CON SNDROME CLIMATRICO LAS MS IMPORTANTES SON
LAS SIGUIENTES:
DIETA: SE RECOMIENDAN DIETAS DE 30 CAL / KILO DE PESO

IDEAL CON 1500 MG DE CALCIO Y BAJAS EN COLESTEROL.
1453
EJERCICIO: SE RECOMINDALE EJERCICIO CON MODERACIN.
EXPOSICION AL SOL: SE RECOMIENDA LA EXPOSICIN AL SOL

POR LO MENOS DURANTE 30 MINUTOS AL DIA CON VESTIMENTA
NORMAL.
SUPLEMENTOS DE CALCIO: EN CASO DE SER NECESARIO S

ADMINISTARAR CALCIO IONIZABLE, ADICIONADO DE VITAMINA D.
1454
CUANDO LOS SNTOMAS O SIGNOS LO AMERITEN Y EXISTA

CONTRAINDICACION A LA TERAPIA SE ADMINISTRARA EL
MEDICAMENTO QUE ESTE INDICADO PARA LA PATOLOGA
EXISTENTE.
1455
POR EL TIPO DE PATOLOGA, LA INCAPACIDAD PUEDE ESTAR

CONDICIONADA POR LAS PATOLOGAS AGREGADAS, DEBIENDO
VALORAR CADA UNA DE ELLAS.
LA CLINICA DE CLIMATERIO UNA VEZ QUE HA INICIADO LA TERAPIA DE
REEMPLAZO HORMONAL Y EVALUADO LOS ANTECEDENTES DE CADA
PACIENTE, REFERIRA A LA PACIENTE AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
PARA CONTINUAR SU CONTROL, ACUDIENDO CADA 6 MESES COMO SE
INDICO ANTERIORMENTE.
1456
DIETA
EJERCICIO
EXPOSICIN AL SOL
SUPLEMENTOS DE CALCIO
OTRAS
ALTERNATIVAS
ALGORITMO
PARA
EL MANEJO DE
TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL
DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES
DE CADA PACIENTE
PACIENTES EN ETAPA DE CLIMATERIO
HISTORIA CLINICA
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
CLIMATERIO
TRATAMIENTO
1457
SNDROME DE ABORTO
1458
1. - INTRODUCCIN
2. - OBJETIVO
3. - DIAGNOSTICO
4. - TRATAMIENTO
1459
5. - INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO
1460
1461
1462
SINDROME DE ABORTO
1. - INTRODUCCIN
1463
LA INCIDENCIA DEL ABORTO ESPONTNEO ES

APROXIMADAMENTE DEL 15%
DEL TOTAL DE LOS EMBARAZOS CLNICAMENTE
DIAGNOSTICADOS. NO SIEMPRE SON
EVIDENTES LOS MECANISMOS QUE CAUSAN EL ABORTO
EN LAS PRIMERAS 12
SEMANAS DEL EMBARAZO, GENERALMENTE SE DEBEN A
MUERTE DEL EMBRIN DEBIDO A ANOMALIAS GENETICAS Y
CROMOSOMICAS O ALTERACIONES DEL TROFOBLASTO,
1464
ENFERMEDADES ENDOCRINAS, INFECCIOSAS, HIPERTENSIN

ARTERIAL, ENTRE OTRAS.
LA PREVENCION, PARTICULARMENTE EL DE REPETICIN,
REQUIERE POR SER DE ORIGEN MULTIFACTORIAL, DE UNA
ADECUADA VALORACIN
CLINICA Y
ESTUDIOS
DE
LABORATORIO Y GABINETE PARA DETERMINAR SU CAUSA, DE
UN TRATAMIENTO ESPECIALIZADO Y POSTERIORMENTE DE
UNA ATENCIN PRENATAL PRECOZ Y CON CALIDAD DURANTE
TODO EL EMBARAZO.
1465
2.- OBJETIVO
CREAR UNA GUIA DIAGNOSTICA , IDENTIFICANDO LAS
DIFERENTES VARIEDADES CLINICAS DEL SNDROME DE
ABORTO CON LA FINALIDAD DE PROPORCIONAR ATENCIN
INMEDIATA
Y DE CALIDAD, PARA DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD EN LA PACIENTE
EMBARAZADA.
1466
3. DIAGNOSTICO
ES LA EXPULSIN O EXTRACCIN DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN
ANTES DE LA SEMANA 22 DE GESTACIN, EL FETO HABRA DE PESAR
MENOS DE 500 GRAMOS.
SE CLASIFICA DE LA SIGUIENTE MANERA:
1467
AMENAZA DE ABORTO: ES LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA GENITAL Y/O

CONTRACTILIDAD UTERINA, SIN MODIFICACIONES CERVICALES. EXISTE
AMENORREA SECUNDARIA, PRUEBA INMUNOLGICA POSITIVA, PRESENCIA
DE VITALIDAD FETAL POR ULTRASONIDO, HEMORRAGIA DE MAGNITUD
VARIABLE, DOLOR TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO DE MAGNITUD
VARIABLE, VOLUMEN UTERINO ACORDE A LA AMENORREA, SIN DILATACIN
CERVICAL.
SINDROME DE ABORTO
1468
ABORTO INEVITABLE: VARIEDAD QUE HACE IMPOSIBLE LA CONTINUACIN

DE LA GESTACIN GENERALMENTE POR LA EXISTENCIA DE HEMORRAGIA
GENITAL INTENSA O RUPTURA DE MEMBRANAS, AUN SIN MODIFICACIONES
CERVICALES O ACTIVIDAD UTERINA RECONOCIBLE. EXISTE DOLOR TIPO
COLICO EN HIPOGASTRIO, VOLUMEN UTERINO IGUAL O MENOR QUE POR
AMENORREA, HEMORRAGIA ABUNDANTE O RUPTURA DE MEMBRANAS,
PUEDE O NO HABER DILATACIN CERVICAL.
1469
ABORTO EN EVOLUCION: SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE

HEMORRAGIA GENITAL, PERSISTENTE, ACTIVIDAD UTERINA RECONOCIBLE
CLNICAMENTE Y MODIFICACIONES CERVICALES INCOMPATIBLES CON LA
CONTINUIDAD DE LA GESTACIN. EXISTE EXPULSIN DEL TEJIDO OVULAR
INMINENTE, DOLOR TIPO COLICO PROGRESIVO EN INTENSIDAD Y
FRECUENCIA, VOLUMEN MENOR QUE POR AMENORREA, HEMORRAGIA
PERSISTENTE, DILATACIN CERVICAL.
ABORTO INCOMPLETO: CUANDO HA OCURRIDO LA EXPULSIN DE UNA

PARTE DEL HUEVO, Y EL RESTO SE ENCUENTRA AUN EN LA CAVIDAD
1470
UTERINA. ADEMS SE ACOMPAA DE HEMORRAGIA Y DOLOR TIPO COLICO

DE MAGNITUD VARIABLE DILATACIN CERVICAL Y VOLUMEN UTERINO NO
ACORDE CON AMENORREA.
ABORTO COMPLETO: AQUEL EN EL QUE LA EXPULSIN DEL HUEVO HA

SIDO TOTAL. EXISTE DISMINUCIN DEL DOLOR Y HEMORRAGIA, SE
FAVORECE EL CIERRE DEL ORIFICIO CERVICAL.
ABORTO DIFERIDO: SE PRESENTA CUANDO HABIENDO OCURRIDO LA

MUERTE DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN NO SE EXPULSA EN FORMA
1471
ESPONTNEA. ESTA ENTIDAD PRESUPONE UN LAPSO ENTRE LA MUERTE

OVULAR Y LA ELABORACIN DEL DIAGNOSTICO. GENERALMENTE EXISTE
EL ANTECEDENTE DE AMENZA DE ABORTO.
ABORTO SPTICO: CUALESQUIERA DE LAS VARIEDADES ANTERIORES A

LAS QUE SE AGREGA INFECCIN INTRAUTERINA. EXISTE ESCURRIMIENTO
INTRAUTERINO DE MAL OLOR Y EN OCASIONES SECRECION
HEMATOPURULENTA A TRAVES DEL CERVIX.
1472
1. TRATAMIENTO:
AMENAZA DE ABORTO:
SE HOSPITALIZARAN A TODAS LAS PACIENTES QUE CONTINEN CON

HEMORRAGIA TRANSVAGINAL.
1473
SINDROME DE ABORTO
SE SOLICITARA DOSIFICACIN DE FRACCION BETA DE HORMONA

GONADOTROFINA CORIONICA Y ULTRASONIDO PLVICO PARA
VALORAR CONDICIONES FETALES, PLACENTARIAS Y CERVICALES.
SE SOLICITARAN EXAMENES PRENATALES: BIOMETRA HEMATICA,
GLICEMIA EN AYUNO, EXAMEN GENERAL DE ORINA, GRUPO Y Rh,
VDRL.
HIDRATACIN PARENTERAL U ORAL.
1474
PUEDE ADMINISTRARSE ANTIESPASMODICOS VIA ORAL,

BUTILHIOSCINA 10 MG CADA 8 HRS.
ABORTO INCOMPLETO, COMPLETO, EN EVOLUCION, INEVITABLE Y

DIFERIDO:
PREVIA VALORACIONCLINICA SE HOSPITALIZARA A LA PACIENTE

INDEPENDIENTEMENTE DE LAS SEMANAS DE GESTACIN.
1475
SE TOMARAN ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO Y ULTRASONIDO,

PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICO Y VALORAR LA CONDICION
HEMODINMICA DE LA PACIENTE.
SE REALIZARA LA ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA Y EL LEGRADO
UTERINO INSTRUMENTAL COMO PROCEDIMIENTOS DE PRIMERA Y
SEGUNDA OPCION RESPECTIVAMENTE.
EN EMBARAZOS MAYORES DE 12 SEMANAS SE REALIZARA LEGRADO
UTERINO INSTRUMENTAL DE ACUERDO A LINEAMIENTO TCNICO.
1476
SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA, CON ANTICUERPOS IRREGULARES

NEGATIVOS ADMINISTRAR 150 mcg INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA DE
GAMMAGLOBULINA ANTI D.
ABORTO SPTICO:
HOSPITALIZAR A LA PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD

GESTACIONAL.
REALIZAR ESTUDIOS BSICOS, PRUEBAS CRUZADAS, PRUEBAS DE
COAGULACIN, HEMOCULTIVO, CULTIVO DE SECRECIONES UTERINAS
1477
PARA GERMENES ANAEROBIOS Y AEROBIOS CON ANTIBIOGRAMA

PREVIO.
SE REALIZARAN ESTUDIOS DE GABINETE PARA DESCARTAR LA
PRESENCIA DE ABSCESOS, HEMATOMAS, LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD,
PRESENCIA DE EMBOLOS SPTICOS, DATOS DE PERFORACIN
UTERINA, CUERPO EXTRAO, PERITONITIS, Y PERFORACIN DE
VISCERA HUECA.
INICIAR ESQUEMA DE ANTIBITICO CON PENICILINA SODICA CRISTALINA
5 MILLONES IV CADA 4 HRS Y GENTAMICINA 80 MG IV CADA 8 HRS. EN
1478
CASO DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA APLICAR CLINDAMICINA 600 MG

IV CADA 8 HRS.
HIDROCORTISONA 3 GR IV DOSIS INICIAL Y REPETIR 1 GR IV CADA 8 HRS
EN LAS SIGUIENTES 24 HRS.
SI EL EMBARAZO ES MENOR DE 12 SEMANAS SE PUEDE REALIZAR EL
LEGRADO UTERINO DE ACUERDO A LINEAMIENTO TCNICO.
SINDROME DE ABORTO
1479
SI EL EMBARZO ES MAYOR DE 12 SEMANAS REALAIZAR LEGRADO DE

ACUERDO A CONDICIONES CLINICAS DE LA PACIENTE.
ADEMS DE LOS ANTIMICROBIANOS YA MENCIONADOS SE PODRA
AGREGAR CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HRS O METRONIDAZOL 500
MG IV CADA 8 HRS DE ACUERDO A LA RESPUESTA DE LA PACIENTE.
ESTA INDICADA LA HISTERECTOMA TOTAL ABDOMINAL CON
SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL CUANDO EXISTA CHOQUE
SPTICO SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO MEDICO, PERFORACIN
UTERINA, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, Y ABSCESO TUBOOVARICO.
1480
PREVIA ORIENTACIN CONSEJERIA SUGERIR EL MEJOR METODO

ANTICONCEPTIVO.

SE OTORGARAN DE 7 A 14 DIAS DE INCAPACIDAD SEGN LAS CONDICIONES
CLINICAS DE LA PACIENTE EMBARAZADA. EN EL CASO DE ABORTO SPTICO SE
DEBE CONSIDERAR LA RESOLUCIN FINAL, EN CASO DE REALIZAR
1481
HISTERECTOMA SE OTORGARAN 28 DIAS DE INCAPACIDAD. REVALORANDO AL

FINAL DE ESTA LA NECESIDAD DE INCAPACIDAD MAYOR SEGN SEA EL CASO.
SE ENVIARA A TERCER NIVEL A TODA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ABORTO
SPTICO.
1482
ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL SNDROME DE ABORTO
1483
1484
MIOMATOSIS UTERINA
1485
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
1486
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
5. TRATAMIENTO
1487
1488
1489
MIOMATOSIS UTERINA
1. INTRODUCCION
LA MIOMATOSIS UTERINA CONSTITUYE UN TRASTORNO
EXTREMADAMENTE FRECUENTE QUE ENFRENTA EL GINECLOGO.
1490
DURANTE EL DECENIO ANTERIOR CONCURRIERON DIVERSOS

FACTORES QUE HAN EMPEZADO A CAMBIAR RADICALMENTE
NUESTROS CONOCIMIENTOS Y, EN CONSECUENCIA, EL TRATAMIENTO
DE ESTOS TUMORES.
SE SABE QUE LAS MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA TIENEN LA MS
ALTA INCIDENCIA DE MIOMAS UTERINOS, SE HAN REPORTADO CIFRAS
DEL 20 AL 50%, EN RELACION A LA INCIDENCIA.
1491
COMO CAUSA PRINCIPAL DE HISTERECTOMA EN PREMENOPAUSICAS,

LOS MIOMAS UTERINOS SON UN PROBLEMA PRIMORDIAL DE SALUD
PUBLICA, SIN EMBARGO SE CARECE DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
SLIDOS. QUE APOYEN ESTA ASEVERACIN.
POR LO TANTO, LOS MIOMAS UTERINOS COMO CUALQUIER OTRA
TUMORACION PLVICA, REQUIEREN DE LA APLICACIN DE UN
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL APROPIADO A CADA SITUACIN
ESPECIFICA. EL MEJOR CONOCIMIENTO DE ESTE TUIMOR Y OTROS DE
TIPO PLVICO HA AMPLIADO MUCHO LA CAPACIDAD PARA DISTINGUIR
1492
CON PRESICION LOS MIOMAS DE OTROS TRASTORNOS PLVICOS.

ADEMS, L NUMERO CRECIENTE DE OPCIONES DE TRATAMIENTO HA
HECHO EXTREMADADAMENTE IMPORTANTE EL COMPRENDER LOS
SIGNOS, SNTOMAS, RECURSOS DIAGNOSTICOS Y LA EVOLUCI0ON DE
ESTA ENFERMEDAD PARA ESCOGER EL ESQUEMA TERAPUTICO
ADECUADO.
2. OBJETIVO
1493
ESTA GUIA PRETENDE UNIFICAR CRITERIOS EN L

DIAGNOSTICO Y MANEJO OPORTUNO DE LA PACIENTE CON
MIOMATOSIS UTERINA.
PROPORCIONAR LA MEJOR ALTERNATIVA DE MANEJO, A LA

PACIENTE CON MIOMATOSIS UTERINA, SIN PERDER DE VISTA
LOS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Y
GINECOOBSTETRICOS.
1494
REFERIR DE MANERA OPORTUNA AL TERCER NIVEL DE

ATENCIN A LA PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO
MAYOR.
MIOMATOSIS UTERINA
1495
3. GENERALIDADES
A LA MIOMATOSIS UTERINA TAMBIEN SE LE CONOCE COMO
FIBROLEIOMIOMATOSIS, LEIOMIOMATOSIS, L TERMINO FIBROIDE DEL
UTERO NO ES ADECUADO.
LOS FACTORES QUE SON IMPORTANTES EN LA ETIOLOGA DE LOS
MIOMAS PARECEN SER DISTINTOS A LOS QUE INFLUENCIAN SU
CRECIMIENTO. LOS ESTRGENOS, LA PROGESTERONA Y ALGUNOS
FACTORES DE CRECIMIENTO PEPTDICO, INCLUYENSDO EL FACTOR
1496
DERMICO DE CRECIMIENTO, HAN ESTADO IMPLICADOS COMO

REGULADORES DE SU CRECIMIENTO.
LA APARICIN TIPICA DE LOS MIOMAS OCURRE DESPUS DE LA
MENARCA Y DISMINUYEN DESPUS DE LA MENOPAUSIA. LOS
RECEPTORES DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA AISLADOS DEL
TUMOR, HAN DEMOSTRADO AFINIDADES Y VARIACIONES CCLICAS DE
DENSIDAD, IDNTICA A AQUELLOS OBSERVADOS EN EL MIOMETRIO
NORMAL Y EN EL ENDOMETRIO, ESTO HA SIDO ACEPTADO POR TODOS
LOS INVESTIGADORES.
1497
ES EXTREMADAMENTE IMPORTANTE RECORDAR QUE CON GRAN

FRECUENCIA LOS MIOMAS UTERINOS SON ASINTOMTICOS Y NO
CONSTITUYEN UN RIESGO PATRA EL BIENESTAR DE LA MUJER. LOS
SIGNOS Y SNTOMAS DE LOS MIOMAS UTERINOS SON:
ASINTOMTICOS 50%
HEMORRAGIA ANORMAL 33%
DOLOR (POR LO GENERAL AGUDO, RARA VEZ CRNICO), EN
33%
1498
DISTORSION ABDOMINAL
COMPRESIN GENITOURINARIA
COMPRESIN GASTROINTESTINAL
COMPRESIN PLVICA
EL SNTOMA CRNICO MS FRECUENTE ES LA HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL, QUE SE CARACTERIZA POR LA PERDIDA MS ABUNDANTE Y
PROLONGADA. EL SANGRADO INTERMENSTRUAL ES ATPICO DE LOS
MIOMAS UTERINOS, A MENOS QUE HAYA UN TUMOR PEDUNCULADO
1499
SUBMUCOSO EN PROLAPSO. LA MAGNITUD DE DICHA HEMORRAGIA

TIENDE A SER PROGRESIVA Y PUEDE VINCULARSE CON LA EXPULSIN
DE GRANDES COAGULOS, QUE CAUSAN DISMENORREA SECUNDARIA.
AUNQUE HASTA 30% DE LAS MUJERES CON MIOMAS UTERINOS
EXPERIMENTAN DOLOR ABDOMINAL ESTE SUELE SER RESULTADO DE
DEGENERACIN AGUDA. TAMBIEN PUEDE OCURRIR POR TORSION DE
UN TUMOR SUBSEROSO PEDUNCULADO.
1500
MIOMATOSIS UTERINA
4. DIAGNOSTICO
LA LEIOMIOMATOSIS PUEDE ESTABLECERSE EN 95% DE LOS CASOS
APROXIMADAMENTE DURANTE EL EXAMEN FISICO. EN EL 5%
RESTANTESE DETECTA PATOLOGA ALTERNA EXISTEN ALGUNOS
RECURSOS PARA L DIAGNOSTICO COMO SON:
1501
EXPLORACIN GINECOLGICA
ULTRASONOGRAFIA PLVICA
HISTEROSALPINGOGRAFIA
LA EXPLORACIN GINECOLGICA ESEL PRINCIPAL METODO PARA L

DIAGNOSTICO DE MIOMATOSIS, EN SU FORMA MAS LIMITADA, SIN
EMBARGO, L DIAGNOSTICO QUE SE HACE ES TAN SOLO DE UN
TUMOR PLVICO. AUNQUE EN MANOS DE CLINICOS EXPERIMENTADOS
PUEDE SER MUY ALTA.
1502
LA ULTRASONOGRAFIA PLVICA HA DEMOSTRADO SER UN RECURSO

IMAGENOLOGICO DE CONFIORMACION MAS UTIL CON ESTE
PROPSITO, SIN EMBARGO ES IMPORTANTE ASEGURARSE DE LA
CALIDAD DEL ESTUDIO, ESPECIALMENTE CUANDO LAS PACIENTES YA
HAN SIDO ESTUDIADAS MEDIANTE ULTRASONOGRAFIA POR OTROS
MEDICOS, Y CUANDO SE REALIZO ULTRASONOGRAFIA EN EL
CONSULTORIO POR ALGUIEN QUE NO ES RADILOGO.
1503
EN TODA PACIENTE SON INDISPENSABLES LOS RESULTADOS DE

CITOLOGIA VAGINAL, CON MUESTREO CERVICAL, VAGAINAL Y
ENDOCERVICAL. ASI COMO LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO.
LOS EXAMENES PREOPERATORIOS COMPLETOS DEBEN INCLUIR
BIOMETRA HEMATICA COMPLETA, QUMICA SANGUNEA, TIEMPO DE
TROMBINA, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA, GRUPO Y Rh,
EXAMEN GENERAL DE ORINA, VALORACIN PREOPERATORIA EN
CASO DE REQUERIR CIRUGA, VALORACIN ANESTESICA.
1504
5. TRATAMIENTO
LAS MODALIDADES NO QUIRRGICAS COMPRENDEN OBSERVACION
SERIADAO TRATAMIENTO CON AGONISTAS DE GONADOTROFINAS
(GnRH. LOS METODOS QUIRRGICOS ENGLOBAN MIOMECTOMIA O
HISTERECTOMA ABDOMINAL O VAGINAL.
DENTRO DEL TRATAMIENTO MEDICO EXPECTANTE DEBE HACERSE
HINCAPI EN LA EXPLORACIN FSICA A INTERVALOS CLINICAMENTE
1505
INDICADOS Y EL USO DE FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS Y QUE PUEDAN DISMINUIR LA CANTIDAD DE LA
MIOMATOSIS UTERINA
MENORRAGIA EN UN 30 A 50% DE LOS CASOS. CON ESTE MISMO FIN

SE DEBE INTENTAR LA ADMINISTRACIN DE DOSIS BAJAS DE
ANTICONCEPTIVOS ORALES.
1506
OTRA OPCION ES EL EMPLEO DE ANLOGOS DE GnRh, (GOSERELINA)

PARA AQUELLAS PACIENTES QUE DESEAN CONSERVAR LA
FERTILIDAD.
DENTRO DEL TARATMIENTO QUIRRGICO, LA HISTERECTOMA ES EL
TRATAMIENTO DEFINITIVO PARA LAS PACIENTES CON MIOMATOSIS
QUE HAN COMPLETADO SU PARIDAD. EN ESTE CASO EL TRATAMIENTO
DEBE SER INDIVIDUALIZADO, BASADO SOBRE LOS SNTOMAS DE LA
PACIENTE, Y SU ESTADO DE FERTILIDAD, TANTO COMO POR EL
TAMAO Y EL CRECIMIENTO DEL UTERO. PARA LAS PACIENTES QUE
1507
DESEAN CONSERVAR LA FERTILIDAD ESTA INDICADA LA MIOMECTOMIA

CON SUS INDICACIONES ESPECIFICAS PARA TAL FIN.
TODA PACIENTE SOMETIDA A HISTERECTOMA AMERITA INCAPACIDAD
POR 28 DIAS, A RESERVA DE LAS COMPLICACIONES QUIRRGICAS,
DONDE DEPENDIENDO DE ESTAS SE PROPORCIONARA INCAPACIDAD
DE 7 DIAS DE MANERA SUBSECUENTE. LA PACIENTE QUE SE
1508
MANTIENE EN TRATAMIENTO MEDICO NO AMERITA INCAPACIDAD, A

MENOS QUE EXISTA HIPERPOLIMENORREA IMPORTANTE.
LAS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO IMPORTANTE O
CANDIDATAS A TRATAMIENTO MEDIANTE LAPAROSCOPIA DEBERAN
SER ENVIADAS A TERCER NIVEL DE ATENCIN.
1509
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON MIOMATOSIS

UTERINA
1510
1511
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA
1512
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
5. TRATAMIENTO
1513
1514
1515
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
1516
1. INTRODUCCIN
EL DESPRENDIEMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA, ES
UNA COMPLICACIN, CLASIFICADA DENTRO DE LA HEMORRAGIA
OBSTETRICA; LA CUAL REPRESENTA LA SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EN MXICO; POR LO QUE LA ATENCIN DEBE ENFATIZAR
ACCIONS DE TIPO PREVENTIVO, A TRAVES DE LA DETECCIN TEMPRANA
DE SNTOMAS Y SIGNOS DE EMBARAZO DE RIESGO, EN EQUILIBRIO CON
1517
ACCIONES DE INTERVENCIN INCLUYENDO EL DIAGNOSTICO OPORTUNO

DE CIRCUNSTANCIAS PATOLGICAS Y SU MANEJO ADECUADO.
ESTA GUIA TIENE COMO PROPSITO EL DE ORIENTAR DEBIDAMENTE AL
PERSONAL RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN PERINATAL
SOBRE LA IDENTIFICACIN OPORTUNA DE FACTORES DE RIESGO
PRECONCEPCIONAL Y GESTACIONAL, UNIFORMIZANDO CRITERIOS PARA
LA PREVENCIN, ATENCIN Y/O REFERENCIA DE LA MUJER CON
HEMORRAGIA POR DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA.
1518
2. OBJETIVO
CONTRIBUIR A LA DISMINUCIN DE LAS TASAS DE MORBILIDAD Y

MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL POR DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA.
UNIFICAR CRITERIOS MEDICOS

PREVENCIN
,
DIAGNOSTICO
Y ACCIONES PARA LA
ADECUADO,
MANEJO
Y
1519
REFERENCIA OPORTUNA DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO

DE PLACENTA NORMOINSERTA.
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO QUE PUEDAN

DESNCADENAR DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA DURANTE LA GESTACIN Y/O TRABAJO DE
PARTO.
3. GENERALIDADES
1520
EL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA, SE

DEFINE COMO LA SEPARACIN PARCIAL O TOTAL DE LA PLACENTA
NORMALMENTE INSERTADA EN LA CAVIDAD UTERINA, SIEMPRE QUE
OCURRA DESPUS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIN Y ANTES DEL
TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO. SU INCIODENCIA ES DE 0.49 AL
1.29%, VARIANDO EN ALGUNAS SERIES DE UN CASO POR 75 A 120 PARTOS.
LA MORTALIDAD PERINATAL SE REPORTA DE UN 20-35%. POR KLO
GENERAL SE ASOCIA A PREECLAMPSIA .
1521
SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO,

PARA PODER REALIZAR UN DUAGNOSTICO OPORTUNO:
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

DESCOMPRESION BRUSCA DEL UTERO
EDAD MATERNA MAYOR DE 35 AOS
TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO
1522
CORDN UMBILICAL CORTO

TRAUMATISMO ABDOMINAL
TUMORACIONES UTERINAS
IATROGENA
CORIOAMNIONITIS
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
EMBARAZO CON DISPOSITIVO INTRAUTERINO
1523
4. DIAGNOSTICO
LOS DATOS CLINICOS VARIAN DE ACUERDO A LA SEVERIDAD Y DURACIN
DEL DESPRENDIMIENTO. SE MENCIONA QUE EL 50% DE LOS CASOS DE
DESPRENDIMIENTO OCUREN EN EL CURSO DEL TRABAJO DE PARTO Y LA
OTRA MITAD ANTES DE ESTE.
ES MUY IMPORTANTE TENER PRESENTES LOS FACTORES DE RIESGO YA
MENCIONADOS PARA VALORAR OPORTUNAMENTE LA ATENCIN.
1524
LOS DATOS CLINICOS QUE SE PRESENTAN SON LOS SIGUIENETES:
HEMORRAGIA GENITAL OBSCURA O

LIQUIDO AMNITICO
SANGUINOLENTO
DOLOR ABDOMINAL SUBITO Y CONSTANTE LOCALIZADO EN EL
UTERO
HIPERTONIA Y POLISISTOLIA UTERINA
DATOS DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
HIPOVOLEMIA Y CHOQUE
1525
COAGULOPATIA SECUNDARIA Y PROGRESIVA MIENTRAS EL UTERO

ESTA OCUPADO.
5. TRATAMIENTO
EL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
CONSTITUYE UNA EMERGENCIA OBSTETRICA PARA EL FETO Y LA MADRE,
POR LO QUE LA TERMINACIN DEL EMBARAZO DEBE SER INMEDIATA.
EXISTEN MUY POCOS CASOS
EN LOS QUE LA INTERUPCION DEL
1526
EMBARAZO PODRA SER MEDIANTE PARTO. DILATACIN COMPLETA Y SIN

DATOS DE DESCOMPENSACION MATERNO FETAL. SE REALIZARA
OPERACIN CESAREA BAJO ANESTESIA GENERAL, PREVIA CORRECCION

INMEDIATA DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN QUE ESTUVIERAN
PRESENTES.
1527
CON CIERTA FRECUENCIA SE REQUIERE LA PRACTICA DE CESAREA

HISTERECTOMA POR EL INFILTRADO HEMATICO QUE SE PRODUCE Y LA
ATONIA UTERINA SUBSECUENTE.
EL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA AL
CONSIDERARSE
UNA URGENCIA OBSTETRICA Y
DADAS
LAS
COMPLICACIONES QUE GENERA, SE DEBE TOMAR EN CUENTA LA EDAD
1528
GESTACIONAL, LA RESOLUCIN FINAL DEL EMBARAZO, LAS CONDICIONES

CLINICAS DE LA PACIENTE ASI COMO LAS SECUELAS, PARA PODER
OTORGAR UNA INCAPACIDAD, POR LO GENERAL VA DE 30 A 60 DIAS.
TODA PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA DEBE SER REFERIDA AL TERCER NIVEL DE
ATENCIN UNA VEZ RESUELTA LA URGENCIA; CON LA FINALIDAD DE
CORREGIR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS LOS DEFECTOS DE
COAGULACIN Y
LAS PERDIDAS SANGUNEAS PROVOCADAS POR TAL
EVENTO.
1529
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA NORMINSERTA
1530
1531
1532
EMBARAZO ECTOPICO
1533
1. INTRODUCCIN
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
1534
5. TRATAMIENTO
1535
1536
EMBARAZO ECTOPICO
1. INTRODUCCIN
1537
EL EMBARAZO ECTOPICO ES LA PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD

MATERNA EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN, POR LO TANTO
ESTA GUIA PRETENDE ORIENTAR DEBIDAMENTE AL PERSONAL
RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN PRENATAL, SOBRE LA
IDENTIFICACIN
OPORTUNA
DE
FACTORES
DE
RIESGO
PRECONCEPCIONAL, COMO SON: ANTECEDENTES DE CIRUGA TUBARIA,
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL, EMBARAZO ECTOPICO
PREVIO, OCLUSION TUBARIA BILATERAL, PATOLOGIA TUBARIA,
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA, INFERTILIDAD Y USO DE
1538
DISPOSITIVO INTRAUTERINO; PARA FINALMENTE UNIFORMAR CRITERIOS

PARA LA PREVENCIN, ATENCIN Y /O REFERENCIA.
EL DOCUMENTO DEBE SERVIR COMO APOYO DIDCTICO EN LOS
CURSOS Y TALLERES DE CAPACITACION AL PERSONAL, Y CONSTITUYE
UN INSTRUMENTO INDISPENSABLE DE CONSULTA PARA BRINDAR
ATENCIN CON CALIDAD.
2. OBJETIVO
1539
CONTRIBUIR A LA DISMINUCIN DE LAS TASAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD MATERNA POR EMBARZO ECTOPICO
UNIFICAR CRITERIOS
MEDICOS PARA LA PREVENCIN,
DIAGNOSTICO ADECUADO Y MANEJO OPORTUNO DEL
EMBARZO ECTOPICO
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO, QUE PUEDAN
DESENCADENAR
UNA
COMPLICACIN
HEMORRAGICA
DURANTE EL EMBARAZO.
1540
3. GENERALIDADES
EL EMBARAZO ECTOPICO ES AQUEL DONDE LA IMPLANTACIN OCURRE
FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA.
EL EMBARAZO ECTOPICO ES LA PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN. EN EL 95 A 97%
DE LOS CASOS, LA IMPLANTACIN ECTOPICA OCURRE EN LA TROMPA
DE FALOPIO.
1541
EN EL EMBARAZO TUBARIO, LA LOCALIZACIN MS FRECUENTE ES EL

AMPULAR EN EL 80%, EN LA PORCION ISTMICA OCURE EN EL 12%,
QUEDANDO PARA LAS PORCIONES FIMBRICA E INTERSTICIAL EL 5 Y 2%
RESPECTIVAMENTE.
EMBARAZO ECTOPICO
1542
4. DIAGNOSTICO
LA PRUEBA INMUNOLGICA DE EMBARAZO POSITIVA Y LA NO-CERTEZA
DE EMBARAZO INTRAUTERINO SON DATOS IMPORTANTES PARA
ESTABLECER L DIAGNOSTICO OPORTUNO.
SE DEBE SOSPECHAR LA PRESENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO
CUANDO SE PRESENTEN LOS SIGNOS Y SNTOMAS SIGUIENTES:
1543
SNTOMAS
DOLOR ABDOMINAL 90%

RETRASO MENSTRUAL 75%
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL LEVE 70%
VERTIGO O SINCOPE 35%
SNTOMAS GASTROINTESTINALES 15%
SNTOMAS DE EMBARAZO
1544
SIGNOS
HIPERESTESIA EN FOSA ILIACA AFECTADA 90%

HIPERESTESIA ABDOMINAL 85%
DOLOR A LA MOVILIZACIN DEL CERVIZ Y MASA EN ANEXO 50%
CERVIX CON SIGNO DE EMBARAZO 30%
CAMBIOS ORTOSTATICOS 15%
FIEBRE 10%
1545
SI NO HAY RUPTURA DEL ORGANO, LA EXPLORACIN SOLO REVELARA

DOLOR ABDOMINAL Y DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL DE
INTENSIDAD VARIABLE, DOLOR A LA MOVILIZACIN UTERINA Y MASA
PLVICA ANEXIAL PALPABLE EN EL 50% DE LOS CASOS.
CUANDO EL EMBARAZO A PRODUCIDO RUPTURA DEL ORGANO, EL
CUADRO CLINICO ES DE CHOQUE HIPOVOLEMICO.
ES IMPORTANTE LA REALIZACIN DE PRUEBAS DE LABORATORIO
COMO SON: BIOMETRA HEMATICA, QUMICA SANGUNEA, EXAMEN
1546
GENERAL DE ORINA, DETERMINACIN DE FRACCIN BETA DE

HORMONA GONADOTROFINA CORIONICA EN SANGRE; EL ULTRASONIDO
PLVICO O ENDOVAGINAL ES DE SUMA UTILIDAD, YA QUE
PROPORCIONA UNA SENSIBILIDAD HASTA DEL 95%.
EN L DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SE INCLUYEN: SALPINGITIS AGUDA O
CRNICA, AMENZA DE ABORTO, ABORTO INCOMPLETO, RUPTURA DEL
CUERPO LUTEO, TORSIN DE QUISTE DE OVARIO, APENDICITIS,
1547
EMBARAZO ECTOPICO
INFECCIN DE VIAS URINARIAS, GASTROENTERITIS, ENFERMEDAD

PLVICA INFLAMATORIA, DISMENORREA.
5. TRATAMIENTO
1548
SE DEBE REALIZAR
EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN L
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO. E INICIAR TRATAMIENTO DE
LAS ALTERACIONES HEMODINMICAS, CONSIDERANDO LO SIGUIENTE:
S VALORA EL TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO O QUIRRGICO EN

CADA PACIENTE DE ACUERDO A LA LOCALIZACIN, EVOLUCION Y
A SU FUTURO REPRODUCTIVO
EN EMBARAZO ABDOMINAL: LAPAROTOMA Y EXTRACCIN DEL
FETO, SOLO SE DEJARA LA PLACENTA EN CASO DE ESTAR
1549
IMPLANTADA EN EL INTESTINO Y MANEJAR CON METOTREXATE 1

A 2 MG/KG DE PESO
EN EMBARAZOS CERVICALES: REALIZAR HISTERECTOMA TOTAL
ABDOMINAL
EN EMBARAZOS TUBARIOS: EN PACIENTES CON PARIDAD
SATISFECHA REALIZR SALPINGECTOMIA CON TCNICA DE MAYO Y
OBSTRUCCIN TUBARIA CONTRALATERAL
EN EMBARAZOS CORNUALES: REALIZAR HISTERECTOMA TOTAL
ABDOMINAL
1550
EN EMBARAZOS ISTMICOS NO ROTOS Y ROTOS: REALIZAR

RESECCION SEGMENTARIA DEL SITIO DE IMPLANTACIN Y
ANASTOMOSIS ISTMICO-ISTMICA, TERMINO-TERMINAL MEDIANTE
MICROCIRUGA. EN CASO DE NO SER POSIBLE REALIZAR
SALPINGECTOMIA.
EN EMBARAZOS AMPULARES ROTOS Y NO ROTOS: REALIZAR
SALPINGOSTOMIA LINEAL ANTIMESENTERICA, EVACUACIN
ROMA DEL SACO GESTACIONAL Y CIERRE SE LA SEROSA. SI NO
ES POSIBLE EFECTUAR SALPINGECTOMIA.
1551

PARA EL MANEJO DE LA INCAPACIDAD A LA PACIENTE CON EMBARAZO
ECTOPICO,
L MEDICO DEBE CONSIDERAR EL TRATAMIENTO
DEFINITIVO, ASI COMO LAS COMPLICACIONES DEL MISMO, POR LO
GENERAL SE OTORGAN DE 21 A 28 DIAS.
LA REFERENCIA DE PACIENTES AL TERCER NIVEL DE ATENCIN CON L
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO SE BASA EN LA UTILIZACIN
1552
DE RECURSOS COMO SON EL ULTRASONIDO TRANSVAGINAL, EQUIPO

DE LAPAROSCOPIA Y MANEJO CONSERVADOR CON METOTREXATE. Y
SOLO PACIENTES QUE REUNAN CRITERIOS S PODRA REALIZAR
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO.
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON EMBARAZO ECTOPICO
1553
INVERSIN UTERINA
1554
1. INTRODUCION
2. OBJETIVO
3. GENERALIDADES
4. DIAGNOSTICO
5. - TRATAMIENTO
1555
1556
1557
INVERSION UTERINA
1558
1. INTRODUCCIN
LA INVERSIN UTERINA ES PARTE DE LAS COMPLICACI0NES QUE SE INCLUYEN
DENTRO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA, Y ESTA ULTIMA CONSTITUYE LA
SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN NUESTRO PAIS Y EN UN
NUMERO CONSIDERABLE DE CASOS ES ORIGEN DE SECUELAS ORGANICAS
IRREVERSIBLES.
1559
ESTA GUIA TIENE COMO PRPOSITO ORIENTAR DEBIDAMENTE AL PERSONAL

RESPONSABLE DE LOS SERVICIOS DE ATENCIN PERINATAL SOBRE LA
IDENTIFICACIN OPORTUNA DE FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONAL Y
GESTACIONAL, UNIFORMANDO CRITERIOS PARA LA PREVENCIN, ATENCIN
Y/O REFERENCIA DE LA MUJER CON INVERSIN UTERINA EN EL AMBITO
INSTITUCIONAL.
2. OBJETIVO
1560
CONTRIBUIR A LA DISMINUCIN DE LAS TASAS DE MORBILIDAD Y

MORTALIDAD MATERNA POR INVERSIN UTERINA.
UNIFICAR CRITERIOS MEDICOS Y ACCIONES DE PREVENCIN,

DIAGNOSTICO ADECUADAO, MANEJO Y REFERENCIA OPORTUNA
DE LA INVERSIN UTERINA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN.
FORTALECER LA PRESICION DIAGNOSTICA Y MANEJO ADECUADO

EN LAS PACIENTES CON INVERSIN UTERINA, EN EL SEGUNDO
NIVEL DFE ATENCIN QUE CORRESPONDE A NUESTRA UNIDAD.
1561
IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO QUE PUEDAN

DESENCADENAR UNA COMPLICACIN COMO LO ES
LA
INVERSIN UTERINA.
3. GENERALIDADES
ES UNA COMPLICACIN DEL PUERPERIO INMEDIATO, QUE CONSISTE EN LA
APROXIMACIN DEL FONDO DE LA CAVIDAD UTERINA A TRAVES DE LA VAGINA
1562
PROVOCANDO HEMORRAGIA POSPARTO DE MAGNITUD VARIABLE, POR LO

QUE EL TRATAMIENTO DEBE SER DE INMEDIATO. SE MENCIONA QUE DEBEN
HABER
DOS CONDICIONES PARA QUE SE PRESENTE LA INVERSIN UTERINA, COMO
SON LA DILATACIN CERVICAL Y LA RELAJACIN UTERINA. LA INCIDENCIA
DE LA INVERSIN UTERINA ES DE 1:2000 NACIMIENTOS
EXISTEN LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO QUE SE ASOCIAN CON
INVERSIN UTERINA:
1563
INVERSION UTERINA
EXCESO DE TRACCIN DEL CORDN UMBILICAL

ACRETISMO PLACENTARIO
BREVEDAD REAL DE CORDN
PRIMIGESTAS CON IMPLANTACIN FUNDICA DE LA PLACENTA
ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDFAD UTERINA
DEBILIDAD CONGENITA DEL UTERO
1564
INSERCIN BAJA DE PLACENTA

USO ANTEPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO U OXITOCINA
SOBREDISTENSION UTERINA.
4. DIAGNOSTICO
EL SIGNO PRINCIPAL INICIAL ES LA HEMORRAGIA, CALCULNDOSE DE 800 A 1
800
1565
ML, Y EL 40% DE LAS PACIENTES PRESENTAN CHOQUE HIPOVOLEMICO,

PALPACIN DE MASA EN CAVIDAD VAGINAL, AUSENCIA DE CUERPO UTERINO EN
MITAD INFERIOR DE ABDOMEN.
5. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO CONSISTE EN TRES PUNTOS IMPORTANTES, COMO ES EL
MANTENIMIENTO HEMODINAMICO, REPOSICIN UTYERINA
Y MANEJO
POSTREPOSICION UTERINA.
1566
MANTENIMIENTO
LA ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS DEPENDERA DE LA PERDIDA SANGUNEA
CALCULADA. Y CON EL EMPLEO DE ANALGSICOS NO ESTROIDEOS.
REPOSICIN UTERINA
CONSISTE EN LA RESTITUCIN MANUAL DEL UTERO SI SE IDENTIFICA
INMEDIATAMENTE DESPUS DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO Y ANTES
QUE SE FORME UN ANILLO DE CONTRACCIN SUPRACERVICAL.
1567
UNA VEZ LOGRADA LA REINVERSION, S SOSTENDRA EL FONDO UTERINO

MANUALMENTE EN SU SITIO, EFECTUANDO AL MISMO TIEMPO UN MASAJE
SUAVE Y SOSTENIDO DURANTE 5 A 10 MINUTOS HASTA LOGRAR UNA
CONTRACCIN FIRME
Y PERMANENTE;
AL MISMO TIEMPO SE
ADMINISTRARAN 40 UNIDADES DE OXITOCINA EN 1000 ML, DE SOLUCION
FISIOLGICA O HARTMAN A GOTEO RAPIDO HASTA QUE SE PRESENTE UNA
CONTRACCIN UTERINA NORMAL.
EN CASO QUE LA PLACENTA SE ENCUENTRE UNIDA AL UTERO YA REVERTIDO,
SE VALORARA EL DESPRENDIMIENTO MANUAL EN FORMA SUAVE. DE NO
1568
LOGRAR EL DESPRENDIMIENTO, S DEBERA LIGAR EL CORDN UMBILICAL Y

HACER EL TAPONAMIENTO CON COMPRESAS O GASAS.
INVERSION UTERINA
S PODRA ADMINISTRAR UTEROINHIBODORES COMO EL FENOTEROL,

ORCIPRENALINA, EN CASO DE HABERSE
PRESENTADO EL ANILLO DE
CONTRACCIN SUPRACERVICAL Y QUE NO SE HAYA LOGRADO LA
REPOSICIN MANUAL DEL UTERO.
1569
SI LA REPOSICIN MANUAL DEL UTERO NO SE LOGRA, SE DEBE EINTENTAR

LA REPOSICIN QUIRRGICA, SIEMPRE Y CUANDO SE CUENTE CON
PAQUETES GLOBULARES, EN CASO CONTRARIO EL TRASLADO A TERCER
NIVEL DE ATENCIN ES PRIORITARIO.
SOLO EN AQUELLOS CASOS EN QUE SE PRESENTE NECROSIS UTERINA POR
ISQUEMIA, SE DEBE PROCEDER A REALIZAR LA CESAREA HISTERECTOMA O
HISTERECTOMA OBSTETRICA Y PREFERENTEMENTE EXTRAFACIAL TOTAL, YA
QUE LA SUBTOTAL IMPLICA RIESGOS POSTERIORES.
1570
MANEJO POSTREPOSICIOPN UTERINA

S MANTENDRA LA ADMINISTARACION CONTINUA POR 8 HORAS DE
SOLUCION HARTMAN O FISIOLGICA 1000 ML, CON 20 A 40 UNIDADES DE
OXITOCINA. EL 2DIAGNOSTICO OPORTUNO, EL MANEJO ADECUADO DE LA
HIPOVOLEMIA Y LA
REPOSICIN RAPIDA DEL UTERO, AYUDAN A DISMINUIR EN FORMA
IMPORTANTE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADA A ESTA
COMPLICACIN.
1571

LA INCAPACIDAD ESTA RELACIONADO ON EL PERIODO DE LA INCAPACIDAD
POR MATERNIDAD, A RESERVA DE LAS SECUELAS QUE CONDICIONE TAL
COMPLICACIN
TODA PACIENTE EN LA QUE NO SE LOGRE LA REPOSICIN UTERINA POR LAS
MANIOBRAS YA DESCRITAS Y NO SE CUENTE CON EL APOYO DE BANCO DE
1572
SANGRE DEBE SER ENVIADA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN A LA BREVEDAD

POSIBLE, CONSIDERANDO LA REPOSICION DE LIQUIDOS.
1573
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON INVERSIN UTERINA
1574
APENDICITIS
1575
1.- INTRODUCCION
2.- DEFINICION
3.- OBJETIVO
4.- TRATAMIENTO
5.- PRONOSTICO
1576
6.- LICENCIA MEDICA
1577
1578
APENDICITIS
1579
1.- INTRODUCCIN:
La apendicitis aguda es uno de los cuadros quirrgicos agudos ms comunes del abdomen.
Es ms frecuente entre los 21 y 39 aos y su intensidad depende de la cantidad de tejidos
Linfticos.
En el apndice La proporcin entre varones y mujeres es de 2.1 entre los 15 y 25 aos.
La apendicitis con obstruccin del interior del apndice por tecalitos, hipertrofia linfoidea,
bario espeso, semillas, etc.
1580
2.- DEFINICIN:
Patologa mas frecuente, que condiciona Abdomen agudo, por inflamacin de la apndice
cecal, que es urgencia medico quirrgica, relativa, que debe ser diagnosticada
oportunamente, por mdicos de los servicios de urgencias y atendida por los cirujanos .
3.- OBJETIVO:
1581
DIAGNOSTICAR OPORTUNAMENTE EL PADECIMIENTO DE APENDICITIS AGUDA.

CAMPO DE APLICACIN :
SERVICIO DE URGENCIAS.
BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Signos y Sntomas
Anorexia, seguido de dolor periumbilical constante y moderado, que cambia en trmino de 4
a 6 horas a un dolor penetrante en fosa ilaca derecha.
1582
Los signos que surgen dependen de la posicin del apndice y de su posible ruptura punto
de
Mc Bumey, Hiperestesia, signo de Rovsing, signo de psoas, signo obturador.
Laboratorio.
Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Examen general de Orina y Pruebas de
coagulacin
Imagenologa:
Tele de trax PA
Simple de abdomen de pie y decbito
1583
4.- TRATAMIENTO:
Medico :Ninguno
Quirrgico:
Apendicetoma por va abierta o laparoscopia
1584
APENDICITIS
5.- PRONOSTICO:
Bueno con diagnostico oportuno.
COMPLICACIONES: Rotura con formacin de absceso, sepsis abdominal, choque sptico y
muerte.
1585
6.- LICENCIA MEDICA:

28 dias por apendicectomia no complicada.
1586
1587
1588
1589
COLICO BILIAR
1590
1.- INTRODUCCION
2.- DEFINICION
1591
3.- OBJETIVO
4.- CAMPO DE APLICACIN Y AREA RESPONSABLE
5.- BASES PARA EL DIAGNOSTICO
6.- TRATAMIENTO
7.- PRONOSTICO
1592
8.- COMPLICACIONES
9.- LICENCIA MEDICA
1593
1594
COLICO BILIAR
1.- INTRODUCCIN:
1595
l termino clico biliar hace referencia al dolor abdominal causado por una obstruccin
sbita del
conducto cstico o el coldoco. Se produce generalmente en el cuadrante superior derecho
o el epigastrio, dura entre 15 min. y 4 horas, aparece de manera brusca y puede ser
intenso y requerir
antiespasmdicos para el alivio del dolor. La litiasis biliar es la etiologa mas frecuente,
aunque
los parsitos biliares, los cogulos o un tumor pueden causar un cuadro similar.
1596
2.- DEFINICIN:
Dolor abdominal subito secundario a ingesta de alimentos colecistoquineticos.
3.- OBJETIVO:
Diagnosticar oportunamente , para dar tratamiento especifico.
1597
4.- CAMPO DE APLICACIN Y AREA RESPONSABLE:

Servicio de urgencias y servicio de ciruga general.
5.- BASES PARA EL DIAGNOSTICO:
Signos y Sintamos:
Historia clnica general y gastroenterologa completas, establecindose la localizacin,
duracin y caractersticas del dolor encontrndose frecuentemente la presencia de nausea
1598
y vmitos asociados al dolor con el consumo de

alimentos grasos.
Laboratorio:
B.H. completa, examen general de orina
Pruebas de funcin heptica completa
Bilirrubinas, aminotransferasas, amilasas
Imagenologa:
Ecografa de Hgado y vas biliares.
1599
Colecistografa oral, colangio pancreatografa retrograda endoscpica y/o manometra biliar
COLICO BILIAR
1600
6.- TRATAMIENTO:
Medico
Dieta libre de colecistoquinticos, analgsicos, antiespasmdicos.
Quirrgico:
Colecistectomia laparoscopica o tradicional abierta
Esfinterotoma y extraccin de clculos.
7.- PRONOSTICO:
1601
Bueno si se diagnostica y se trata oportunamente.

8.- COMPLICACIONES:
Piocolecisto, perforacin vesicular, peritonitis biliar, coledocolitisis, colangitis estado de
choque
mixto y muerte.
1602
Areas responsables: unidades de medicina familiar, servicio de urgencias, servicio de

ciruga general.
21 DIAS POR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.
28 DIAS POR COLECISTECTOMIA ABIERTA.
EN CIRUGA SIN COMPLICACIONES.
1603
1604
1605
COLECISTITIS CRONICA
1606
1.- INTRODUCCION
2.- DEFINICION
3.- OBJETIVO
1607

6.- TRATAMIENTO
7.- PRONOSTICO
8.- COMPLICACIONES
1608
9.- QUIRURGICO
10.- LICENCIA MEDICA
1609
1610
1.- INTRODUCCIN:
1. El 15 al 20% de los adultos tienen clculos biliares.
2. La incidencia aumenta con la edad de 50 a 75 anos.
1611
3. Los factores predisponentes incluyen: obesidad, embarazos mltiples, diabetes mellitus,

cirrosis, pancreatitis, estados hemolticos crnicos y algunos factores genticos.
Las condiciones que afectan la concentracin relativa de los componentes de la bilis
producen labilis litogenica.
La bilis que contiene un exceso de colesterol relativo de las sales biliares y lecitina
predispone a la formacin de clculos.
Tipos de clculos: Mixtos 80%;Colesterol Puro 10%; Pigmentarios 10%
1612
El 80% de los clculos son asintomticos.

2.- DEFINICIN:
Patologa mas frecuente de la vescula biliar caracterizada por inflama-cin, de evolucion
prolongada y que puede o no acompaarse de la presencia de calculos biliares .
3.- OBJETIVO:
1613
Diagnosticar oportunamente el padecimiento y tratarlo para evitar complicaciones.

Unidades de medicina familiar, servicio de ciruga, consulta externa.
1614
Signos y Sntomas.
Clico biliar generalmente se presenta de intensidad moderada e intermitente en
hipocondrio
derecho y epigastrio.
Nauseas y vmito biliar
Laboratorio:
Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de
Funcionamiento
Heptico, Examen de Orina
1615
Imagenologa:
Del 10 al 25% de los clculos son radiopacos y visibles en Rx simple de abdomen.
Colecistografa oral, evala la presencia de clculos as como de la funcin vesicular.

Ultrasonido de Hgado y vas Biliares con una sensibilidad del 95% y especificidad del
90%.
1616
6.-TRATAMIENTO:
Medico.
Analgsicos: Dipirona comprimidos (clave108) 500 mg cada 6 hrs.
Dipirona sol iny. (clave 109) 1 g IV c/4-8 hrs.
Antiespasmdicos: Butilhioscina grageas (clave 1206) 100 mg cada 6-8 hrs.
Butilhioscina sol iny. (clave 1207) 20 mg IV cada 6-8 hrs.
Antibiticos: Ampicilina cap. (clave 1929) 500 mg cada 6 has.
1617
7.- QUIRURGICO:
Colecistectoma va abierta o laparoscpica.
8.- PRONOSTICO:
Bueno en general cuando la ciruga se realiza sin complicaciones agregadas.
1618
9.- COMPLICACIONES:
1. Gangrena
2. Piocolecisto
3. Fstula Colecistoentrica
4. leo biliar
5. Coledocolitisis
6. Colangtis
1619

Por 21 dias por colecistectomia laparoscopica 28 dias por colecistectomia abierta en
ciruga sin complicaciones.
1620
1621
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1622
1.- INTRODUCCION
2.- OBJETIVO
1623
5.- TRATAMIENTO
6.- PRONOSTICO
7.- COMPLICACIONES
8.- LICENCIA MEDICA
1624
1625
1626
1.- INTRODUCCION:
Es todo proceso intraabdominal que requiere de una decisin urgente, que se manifiesta
por una
evolucin corta, un cuadro clnico con escasos sintamos y cuyo diagnostico preciso o
presuncional
debe lograrse en forma temprana para brindar una teraputica temprana y mejorar el
1627
pronostico
Como causas ms frecuentes encontramos apendicitis, colecistitis, ulcera pptica perforada,
clico renoureteral, pancreatitis, enfermedad diverticular y embarazo ectpico.
2.- OBJETIVO:
Diagnosticar oportunamente la etiologia, para tratar especificamente y evitar
complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente.
1628
3.- CAMPO DE APLICACINY AREA RESPONSABLE:

Servicio de urgencias, coordinacion de cirugia general.
Signos y Sntomas:
Historia clnica completa:
1629
Con nfasis en la semiologa del dolor y en las caractersticas de la pared abdominal

Laboratorio:
Bh: leucocitosis y eritrosedimentacin globular acelerada.
TP TPT QS. electrolitos sricos, pruebas de funcin heptica, amilasa y lipasa con enzimas.
Imagenologa:
Rx de trax, simple de abdomen de pie y decbito
USG y TAC abdominal
1630
5.- TRATAMIENTO:
Medico
Hospitalizacin para observacin.
Reposicin de lquidos, inicio de antibioticoterapia de ser necesario.
Valoracin de resultados de laboratorio y gabinete para toma de decisin.
1631
Quirrgico:
Laparotoma exploradora resolutiva.
6.- PRONOSTICO:
1632
Bueno si se diagnostica oportunamente.

7.- COMPLICACIONES:
Hemorragia abdominal, perforacin intestinal, peritonitis aguda, estado de choque y muerte.
1633
En caso de laparotomia exploradora : 28 dias.
1634
1635
1636
ESOFAGITIS POR REFLUJO Y HERNIA HIATAL

1637
1.- INTRODUCCION
1638
2.- DEFINICION
3.- OBJETIVO
6.- TRATAMIENTO
1639
7.- QUIRURGICO
8.- PRONOSTICO
9.- COMPLICACIONES
10.- LICENCIA MEDICA
1640
1641
1.- INTRODUCCION:
Durante las dcadas pasadas ha habido consenso en considerar que la enfermedad por
1642
reflujo gastro esofgico (ERGE) es un proceso en el que intervienen mltiples factores cuya
patognesis puede variar incluso en el mismo paciente. Entre los mltiples factores que
contribuyen a la ERGE se encuentran la barrera antirreflujo que proporciona al esfnter
esofgico inferior (EEI) la capacidad del esfago para aclarar los materiales del reflujo, la
capacidad del material del reflujo para daar el esfago, el papel del estomago en la
secrecin gstrica. Hernia de hiato esofgico o la migracin de la unin esfago por encima
del diafragma, producida por un aumento crnico de la presin intraabdominal provocado
por obesidad o debilidad de las estructuras de soporte de hiato esofgico.
1643
2.- OBJETIVO:
Tratar oportuna y correctamente esta patologia.
Consulta externa de cirugia general.
1644

Signos y Sntomas:
a) Pirosis retroesternal
b) Regurgitacin de lquidos amargos o cidos.
c) Aspiracin nocturna recidivante.
d) Disfagia.
e) Los sintamos se exacerban al acostarse, con las comidas copiosas y con cualquier
aumento
1645
de la presin intraabdominal
Laboratorio:
Sonda esofgica de PH.
Prueba de Bernstein.
Endoscopia Gastrointrointestinal alta.
Manometria esofgica.
Imagenologa:
1646
Serie esfago gastroduodenal
5.- TRATAMIENTO:
1647
Medico:
1) Dieta
a) Evitar las sustancias que disminuyan el tono del EEI (alcohol, tabaco y cafena)
b) No tomar alimentos desde dos horas antes de acostarse.
2) Evitar anticolinrgicos, tranquilizantes y relajantes musculares.
1648
3) Si el paciente es obeso, reduccin del peso.

4) Elevar la cabecera de la cama 15 cm.
5) Aumento de la presin del EEI
a) Metoclopramida tab. (clave 1242) 10 ml. una hora despus de los 3 alimentos.
b) Ranitidina tab. (clave 4178) 150 mg c/12 hrs.
c) cisaprida tab. (clave 1209 ) 10 mg preprandial 3 veces al da.
d)Omeprazol comprimidos 40 mg (clave 5180 ) una vez al da nocturno.
1649
6.- QUIRURGICO:
Tcnicas Antirreflujo, Indicaciones:
a) Fracaso de un adecuado TX medico.
b) Esofagitis grado II a IV
c) Complicaciones de esofagitis.
d) Presencia de Hernia de hiato esofgico.
1650
7.- PRONOSTICO :
Bueno.
8.- COMPLICACIONES:
Complicaciones de la ERGE
1651
Estenosis Esofgica
Acortamiento esofgico.
Ulcera (con perforacin)
Esfago de Barett (se asocia a un riesgo de desarrollar Cncer de esfago en un 5%.
1652

AMERITA 28 DIAS DE LICENCIA MEDICA POR TRATAMIENTO QUIRUGICO.
1653
1654
1655
1656
1657
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

INGUINALES Y UMBILICALES
1658
1.- INTRODUCCION
2.- OBJETIVO
1659

5.- TRATAMIENTO
6.- PRONOSTICO
7.- COMPLICACIONES
1660
8.- LICENCIA MEDICA
1661
1662
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL INGUINALES Y UMBILICALES
1.- INTRODUCCIN:
Incidencia varones: mujeres 9:1
Riesgo a lo largo de la vida de desarrollar hernias, varones 5%, mujeres 1%.
1663
Hernia: Hernia es la protusin de una vscera a travs de un orificio natural de la pared

abdominal, y de cavidad peritoneal que la contiene; las caractersticas importantes de una
hernia son el orificio y el saco herniario.
Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, lneas blancas y semilunar se Spieghel,
diafragma e incisiones quirrgicas, otras zonas de herniacin similares pero muy raras son
peritoneo, tringulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y
citico de la pelvis.
Etiologa:
1664
Inguinal indirecta: Permeabilidad congnita del conducto peritoneo vaginal, hernia a

travs del anillo interno facilitada por la debilidad del suelo inguinal.
Inguinal directa: Debilidad adquirida del suelo del tringulo de Hesselbach.
Factores contribuyentes: obesidad, tos crnica, embarazo, estreimiento, tenesmo
urinario, cistitis, ciruga anterior.
Las hernias umbilicales son ms frecuentes en mujeres.
1665
2.- OBJETIVO:
Realizar el diagnostico correcto.
Consultorio medico de medicina familiar, servicio de urgencias, consulta externa de ciruga
general.
1666
4.-BASES PARA EL DIAGNOSTICO:

Signos y Sntomas
Las masas que producen las hernias siempre son mayores al final del da y se alivian por la
noche, cuando el paciente se coloca en decbito se reduce el contenido herniario a la
cavidad peritoneal.
El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una
1667
hernia, casi todo se precipita por un acontecimiento muscular forzado (esfuerzo), aislado
tpicamente recordando, el saco de una hernia con su contenido y crece y trasmite un
impulso palpable
HERNIAS DE PARED ABDOMINAL INGUINALES Y UMBILICALES
cuando el paciente puja o tose.

Laboratorio:
1668
PARA LA VALORACION PREOPERATORIA

BH, QS, TPT, TP.
Imagenologa:
PARA VALORACIN PREOPERATORIA.
Tele de Trax, Simple de abdomen.
5.- TRATAMIENTO:
1669
Quirrgico:
En general, deben repararse todas las hernias a menos que el estado local o sistmico del
paciente impida un resultado final seguro.
Hernias Inguinales: Es necesario reparar el defecto en la fascia transversalis, ligadura alta
del
saco o la tcnica que l medica lo prefiera.
Uso de Malla de Marlex (polipropileno) colocada sobre
laparoscopia
el
defecto, va abierto o
1670
Se recomienda tcnicas sin tensin: Gilbert o Lichtenstain

6.- PRONOSTICO:
Bueno para la vida y funcin.
7.- COMPLICACIONES:
1671
Oclusin intestinal por atrapamiento de asas intestinales hasta la necrosis o perforacin.

Solo el 1 al 2% reinciden posterior a la ciruga.
Es comn que las hernias umbilicales estrangulen colon y epipln.
21 DIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRRGICO PROGRAMADO.
1672
1673
UROLITIASIS
1674
1.- INTRODUCCION
2.- OBJETIVO
1675
5.- TRATAMIENTO
6.- PRONOSTICO
7.- COMPLICACIONES
1676
1677
1678
UROLITIASIS
1.- INTRODUCCIN:
1.Piedras de oxalato clcico o mixtos de oxalato clcico/fosfato calcico.
a) Responsables del 70% de urolitiasis.
b) Usualmente son idiopticas y se deben a absorcin excesiva (en el tracto gastro
intestinal) o excrecin (por rin) de calcio causando hipercalciuria.
1679
c) Aproximadamente el 15% tienen hiperparatiroidismo con hipercalcemia.

d) Menos del 1% de las piedras de calcio se deben a otras enfermedades metablicas
como- acidosis tabulo renal tipo I o hiperoxaluria primaria.
e) Las piedras de calcio son radiopacas.
2. Piedras de cido rico.
a) Responsables de aproximadamente el 8% de las piedras.
b) Las piedras son radiolcidas.
1680
2.- OBJETIVO:
Procurar tratamiento adecuado, preventivo y resolutivo.
3.- CAMPO DE APLICACIN:
Consulta externa de medicina familiar y servicio de urgencias.
1681

Signos y Sintamos.
1. Pueden ser asintomticas o causar sintamos por obstruccin en la unin uretero plvica,
en el cuello de un cliz, o a lo largo del recorrido del urter.
2. El clico renal se produce por distensin del tracto urinario.
3. El dolor puede reflejarse en el costado, abdomen inferior, testculo o en el escroto, labios
mayores.
1682
4. Los litos ureterales dstales suelen producir sntomas de vejiga irritativa como urgencia
urinaria y frecuencia aumentada.
Laboratorio:
Examen General de Orina: revela hematuria microscpica usual, y piura ocasional.
Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Urocultivo.
1683
UROLITIASIS
Imagenologa:
Urografa Excretora es el mejor mtodo diagnostico de la urolitiasis demuestra el tamao y
localizacion de la piedra, as como el grado de obstruccin.
Ultrasonido de rin y vejiga.
1684
5.- TRATAMIENTO:
Medico y Quirrgico:
Usualmente los pacientes con clculos uretrales o renales pequeos no complicados, se
pueden tratar con analgsicos orales y seguir como ambulatorios.
El tratamiento urolgico actual de las piedras uretrales suele incluir la manipulacin
trasuretral endoscpica, fragmentacin y extrayendo las piedras o empujndola hacia el
1685
rin para litotripsia usando ondas de choque para fragmntales; los clculos renales ms
grandes se tratan a veces con nefroscopa percutnea o eliminacin quirrgica abierta
(pielolitotoma) nefrolitoma, nefrectoma parcial o total.
Los clculos de vejiga se suelen retirar transureteralmente con correccin simultanea de la
obstrucin subyacente en la salida de la vejiga.
6.- PRONOSTICO:
1686
Bueno si es tratado acertadamente.

7.- COMPLICACIONES:
Los clculos obstructivos se asocian a orina infectada, causando piohidronefrosis. Pueden
producir sepsis y es una urgencia quirrgica.
Insuficiencia renal.
1687
- Equipo con el que se debe contar en el Hospital para realizar estos procedimientos.
- Fluoroscopia y mesa de Rx con pierneras.
- Ureteroscopio Rgido.
- Ureteroscopio Flexible.
- Catteres Ureterales.
- Balones Dilatadores
- Canastillas de Dormir ureterales.
- Litotriptor electrohidralico, lithoclast.
1688

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1

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

GUIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS DE LAS

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS.......................4

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS........................................46

BRONQUITIS AGUDA Y CRONICA....................................................67

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA........................................141

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA....................................................150

ARTRITIS REUMATOIDE ....................................................183

HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA .........................188

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA .............193

HEPATITIS VIRAL ..........................................224

CANCER DE MAMA Y CANCER CERVICOUTERINO ..................230

CARCINOMA DE PROSTATA ...............................243

CONDICION FIBROQUISTICA DE MAMA..249

AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.266

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA287

DOLOR ABDOMINAL AGUDO..308

ESOFAGITIS POR REFLUJO Y HERNIA HIATAL..309

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL INGUINALES Y UMBILICALES..311

1.- INFECCIONES DE VIAS

9.-INCAPACIDAD, REFERENCIA Y ALGORITMO

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS

1. La prevencin de las I.R.A. se llevar a cabo mediante acciones de educacin para la

3. En materia de educacin para la salud, las acciones estarn encaminadas a:

a. Informar y orientar a la comunidad sobre la importancia y consecuencia de estos

Aplicacin del esquema completo de vacunacin de acuerdo con la Cartilla Nacional

Alimentacin al seno materno a los lactantes por un perodo mnimo de 6 meses y de

Evitar el hbito de fumar cerca de los nios.

Evitar la quema de lea o el uso de braseros en habitaciones cerradas.

Evitar los cambios bruscos de temperatura.

Evitar el contacto con personas enfermas.

Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o

c. Orientar a la poblacin en la identificacin temprana de los signos de gravedad de las

a. Capacitar al personal de salud del primer nivel para la evaluacin, clasificacin y

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS

Faringitis probablemente estreptoccica

Otitis media aguda supurada o no

Neumona en fase avanzada. Se identifica en el nio de 2 meses a 4 aos de edad que

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS

Neumona en fase temprana. Se identifica en el nio menor de 5 aos que presenta

En el caso de resfriado comn se proceder a:

Proporcionar los cuidados generales en el hogar

En el caso de faringitis probablemente viral se proceder a:

Tratar la fiebre y el dolor

Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la

En el caso de faringitis probablemente estreptocccica se proceder a:

Tratar la fiebre y el dolor

En el caso de otitis media aguda supurada o no, se proceder a:

Administrar trimetoprim con sulfametoxazol, o ampicilina o amoxicilina como se

Tratar la fiebre y el dolor

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS

Mantener la alimentacin habitual

No suspender la lactancia materna

Aumentar la ingesta de lquidos

Proporcionar lquidos, de uso comn en el hogar, para mitigar las molestias de la

Cambios frecuentes de posicin mientras el nio est acostado

Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas

Evitar fumar en la habitacin donde duerme el nio

Educar a la madre en la identificacin de los signos de gravedad

En los casos de neumona en cualquiera de sus fases en el menor de 2 meses, neumona

a. Administrar durante 7 das trimetoprim-sulfametoxazol o ampicilina o amoxicilina como

INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS AGUDAS

Caso que cumpli un tratamiento regular y desaparecieron los signos clnicos