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Introduzione al corso.

Questo corso sar un po diverso da quelli finora seguiti perch parte da quello che un
ingegnere si trova a fare quando entra in una struttura sanitaria. Quindi, il percorso,
ruota attorno al ruolo dellingegnere nelle strutture sanitarie che pu essere un ruolo
di ingegnere clinico, e dunque, che espleta una funzione nellambito dellingegneria
biomedica, quello che voi dovrete fare normalmente, per apre la mente anche altre
possibilit, come lo stato anche per me che sono responsabile della sicurezza di un
A.S.L. di Caserta; (si occupa della sicurezza interna di un centinaio di strutture
sanitarie della ASL caserta) o anche la possibilit di occuparsi di radioprotezione.
Quello che si tratter in questo corso di studio legato al ruolo dellingegnere in una
struttura sanitaria, che non solo quello, per cosi dire, naturale sbocco ma possono
esserci anche altre attivit e non solo, poich, da un lato ci sono gli elettromedicali che
sono stati oggetto di tanta attenzione nel percorso di studi ma che verranno visti da
due punti di vista:

quelli dellutilizzo nei vari ambiti a beneficio dellutente o del degente


come attrezzature di lavoro

A fronte di questa impostazione che rientra pienamente nellarea dellingegneria


biomedica i ragionamenti dovranno essere impostati a partire dalla legge, dalla
legislazione.
In qualsiasi attivit, ci saranno delle leggi, delle normative tecniche(a meno che non
farete delle attivit esclusivamente progettuali). Si partir da l. Poi, pi avanti nel
corso ci saranno delle attivit con me, ma anche di seminari con docenti che
provengono da altre amministrazioni con cui voi vi potrete confrontare, delle
esercitazioni applicative in modo che voi potrete vedere da vari punti di vista le cose
che saranno oggetto di approfondimento di questo percorso.
Cercheremo di entrare in questa vostra competenza, a partire dallorganizzazione
sanitaria perch un ingegnere che entra in una struttura sanitaria deve avere. Gli
ingegneri, devono avere, delle cose semplici, cio devono saper orientarsi, devono
avere degli ordini di grandezza. Gli ingegneri biomedici entrano in un mondo diverso
da quello da cui provengono e dunque bisogna che abbiate questa capacit di sapervi
orientare, capire cosa avete tra le mani.

Dunque sar un percorso di studio che affronter le problematiche e le tematiche pi


ampie che voi affrontare, per cos dire, tecniche, sanitarie e gestionali e coniuga la

parte teorica a degli approfondimenti pratici e a dei seminari specifici su tematiche


che affronteremo.

Ci sono ingegneri biomedici che diventano un po il fulcro perch sono momento di


incontro tra vari professionisti, anche tecnici che lavorano in sanit, proprio grazie alla
particolare formazione a cui sono soggetti gli ingegneri biomedici, e quindi, si
interfaccia

con lingegnere clinico


con lesperto qualificato (cio con colui che si occupa di fisica sanitaria)
col servizio tecnico
col servizio informatico
col servizio prevenzione e protezione aziendale (S.P.P.A)

E quindi diciamo un po gli obiettivi del percorso li abbiamo detti

Macroargomenti del corso

Giusto per darvi per macroaromenti le cose che affronteremo:


1)Cominceremo con gli elementi di organizzazione e legislazione sanitaria (come si
evoluta)
2)Gli elettromedicali, sono un punto cardine del percorso. Sono dispositivi medici,
attrezzature di lavoro. Devono essere gestiti dal punto di vista funzionale, da quello
della sicurezza; e quindi tutte le attivit, sia di manutenzione sia di verifica, insomma,
tutto quello che si fa sugli elettromedicali per mantenerli efficienti e sicuri. Come
vengono gestiti e come vengono rinnovati.
Come pu essere organizzato un servizio di ingegneria clinica?; interno o esterno
allazienda?; che soluzioni possono esserci? E dunque, quali sono gli strumenti per
rinnovare in sanit? E quindi, quali sono le altre figure che possono interessare? (come
il responsabile del servizio prevenzione e protezione-decreto 81 oppure del decreto
legislativo 130 del 95 lesperto qualificato).
Quali sono i rischi che vengono introdotti per la presenza degli elettromedicali? (rischi
elettrici ,meccanici, radiazioni ionizzanti e non). Quali possono essere gli effetti sul
corpo umano?.
Faremo applicazioni innovative (ad aprile, seminario, con lingegnere biomedica
Rannavolo, che lavora allINAIL dellex ISLES? per vedere la valutazione di rischi di
movimentazione del paziente e anche lintroduzione degli elettromedicali nellambito
della movimentazione manuale TAITANI?????)
Vedremo anche i requisiti minimi strutturali impiantistici e tecnologici delle strutture
sanitarie con un esempio applicativo (tipicamente facciamo il blocco operatorio)

Nel seguito, per evitare linserimento di 160 slide (che rendevano la sbobinatura
troppo pesante) mi limito a indicare a quale slide la prof. Fa riferimento del file lez
n.1 leggi sanita 8mar2016 ok

(Dopo un breve discorso su come lei sia entrata nel campo della sanit prosegue
parlando della sanit) ..con tutte le sue contraddizioni la sanit vi fa sentire sulla pelle,
come dire, un senso di giustizia sociale. Questa esigenza di equit, che parte dalla
costituzione e attraverso la costituzione italiana e attraverso i livelli essenziali di

assistenza, arriva alla gente. La sanit, con tutti i suoi limiti, costituisce ancora un
esempio, perch comunque (con tutti i suoi limiti e con il momento che stiamo
attraversando) garantisce a tutti delle prestazioni di vario tipo.
Dovete iniziare ad attrezzarvi, non solo a ragionare su quello che ci propina perch poi
lItalia produce continuamente leggi, decreti legislativi, quindi, al di l della sanit, voi
vi troverete con tante leggi; per, in questo caso(quello della sanit), stato un
percorso che nel tempo, ha portato alla prima legge che in effetti proprio
lemanazione dellarticolo 32 della costituzione, che la legge 833 del 78. Per prima
di arrivare a questa legge, con brevi passaggi, conviene capire come si evoluto
questo sistema e quali sono le fonti legislative italiane. Che livello(non prosegue)
Slide 1-2
Abbiamo le fonti costituzionali
Poi abbiamo le fonti primarie: che sono le leggi, le direttive? quanto arriva dalla
comunit europea (quindi queste hanno valenza primaria come fonte normativa)
Poi abbiamo le leggi regionali ci sono le leggi regionali (fonti secondarie)

Si capir in seguito, sviluppando il discorso, che una normativa tecnica non una
legge. Quindi, non pu, una normativa tecnica (ad es. norma CEE) modificare una
legge. La legge quella da cui si deve partire per sviluppare tutto il vostro lavoro.
Si vedr la direttiva 93-42 della comunit europea recepita nel decreto legislativo 46
del 97
Vedremo come, noi, a partire da questi riferimenti andrete a fare le vostre attivit,
perch poi potrete andare a collocarvi nel settore della produzione, nel settore di un
ente certificatore, in un ospedale; quindi per, nel fare il vostro lavoro non che lo
farete senza regole, le vostre regole partiranno dalle leggi. Bisogna dunque capire da
cosa dovete partire per sviluppare la vostra attivit.
Dunque: fonti costituzionali, fonti primarie e fonti secondarie.
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In ogni legge o norma bisogna sempre leggere un glossario, le definizioni; prestando
costantemente attenzione alla particolare accezione che pu assumere un termine.
Quindi il glossario mi serve per capire il senso delle leggi, anche per capire le leggi che
possono vincolare o non vincolare(intendeva in senso parecchio lato) e poi, una legge
da che cosa pu essere modificata? una legge dello stato pu essere modificata da
una legge dello stato, non da un d.p.r. (che un regolamento) o da un d.p.c.m., quindi
capite che, anche se cronologicamente una cosa avviene dopo, per di livello pi
basso, non pu modificare un livello pi alto.
Un ragionamento errato che pu a volte capitare e che voi diciate la norma tecnica
dice pure questo, ma la legge cosa dice? Il decreto legislativo cosa dice? E voi dovete
attenervi a quello a meno che le norme tecniche non vengono richiamate da una legge

e in quel caso non sono pi di carattere volontario ma diventano cogenti per la fa da


padrone sempre la legge e il decreto legislativo che le richiama.
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Un altro passaggio importante dato da, per cosi dire, uno sguardo allEuropa; oggi,
siamo condizionati, nelle nostre leggi, dallEuropa. Quindi ci sono degli atti dellUE che
possono essere:
-dei regolamenti; e quelli entrano in vigore subito.
-Poi ci sono delle direttive (come lesempio sugli elettromedicali) che sono delle
direttive di prodotto perch garantiscono gli stessi requisiti nellambito della comunit
europea. Quindi, se ho un marchio CE che mi garantisce quellelettromedicale ad un
certo punto se viene prodotta da unazienda che non italiana deve garantire gli
stessi requisiti. Quindi, queste direttive vengono recepite da tutti gli stati membro
attraverso dei decreti legislativi che sono delle fonti legislative primarie.
-Poi ci sono decisioni,
-raccomandazioni
-e pareri.
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C, per come dire, uno spartiacque tra la normativa sanitaria che data propria
dalla legge 833 del 78. Cosa cera prima e cosa c dopo? Cercheremo di ragionare su
questo.
Se voi pensate, ancor prima della costituzione cerano dei testi unici delle leggi
sanitarie. Le leggi erano fatte bene. Ma, la sanit materia in continua evoluzione ; sia
perch dipende dallevoluzione della tecnologia sia perch la sanit recepisce dei
bisogni (esempio: qui abbiamo la terra dei fuochi, per essa c un bisogno e deve
rispondere la sanit con un progetto ad hoc, con una legge ad hoc). Levoluzione
dellambiente ha condizionato la sanit. Cose che prima non cerano perch non se
ne sentiva il bisogno. Quindi sono molteplici i fattori che modificano la sanit. La sanit
si evolve non solo per come strutturata e per come fatta a livello organizzativo ma
anche perch recepisce dei bisogni nuovi, delle necessit nuove, perch inutile che
si continua a fare unattivit su una patologia che scomparsa, o meglio, si continuer
a fare ma con uno scopo diverso, come mantenimento del risultato a cui si arrivati,
non avr il valore di una campagna aggressiva per sconfiggere quella cosa. evidente
dunque che la sanit risponde a dei bisogni.
Un altro grande problema che c sempre stato attorno alla sanit hanno sempre
ruotato i soldi. Ovunque, la sanit ha un peso. Pu la sanit, allentare tanti appetiti
quindi. una materia molto delicata perch realmente al centro della sanit c chi
soffre. Da ingegneri, bisogna che noi, nellacquisto, nella manutenzione o nella messa
fuori servizio di un attrezzatura elettromedicale teniamo conto che c una mancata
risposta ad una persona che ne ha bisogno.

Dunque, la sanit si evoluta, partendo dai testi unici, fino ad arrivare al 833 del 78,
e poi i due decreti legislativi 502 del 92 e 517 del 93 (seconda riforma) e il decreto
legislativo 229 del 99. Ultimamente c stata la modifica (la cosiddetta devolution)
dellarticolo 117 della costituzione e la legge 405.

Slide 6-7
Secondo voi, la sanit, fatta da una cosaquesta poi la definizione dell833 la
sanit un insieme complesso di pi cose; e perci difficile, perch non solo
pensare alla funzione; la riabilitazione una funzione della sanit, ma, la riabilitazione
si fa in un ambiente, quindi in una struttura e si fa attraverso dei servizi espletando
delle attivit quindi capite che non una cosaquesta la definizione che ne d la
833 che non una cosa solo: la sanit riabilitazione! No. La sanit complicata
perch mette insieme funzioni, strutture, servizi e attivit; e dietro queste cose ci sono
le persone. E non vero che la buona sanit prescinde dalle qualit delle persone. E
quindi la sanit e questo complesso di cose destinata alla promozione e al
mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione di
tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo
modalit che assicurano luguaglianza dei cittadini nel confronto del servizio
Slide 8-10
E quindi questo un po quello che dicevamo, come si evoluta la sanit. Anche come
dire, come sono cresciuti alcuni settori, come cambiato anche in funzione del fatto
che prima la sanit era dello stato invece poi diventata anche materia delle regioni
quindi ci sono stati una serie di momenti importanti.

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Quindi prima dell833, abbiamo visto quelle due normative e cera la costituzione
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Poi, diciamo, con il nuovo articolo 117 si ha avuto il primo passaggio, cio la potest
legislativa esercitata dallo stato e dalle regioni e diventata come dire. Le regioni
hanno gestito la sanit in modo concorrente.
Quindi, cosa significa in modo concorrente ? Che se lo stato la regione pu
emanare una legge in materia di sanit? O la legge la pu emanare solo lo stato?
Dei ragazzi dicono: solo lo stato
Lei risponde: invece no
La regione pu legiferare in materia sanitaria.
Pu ridurre i livelli erogati dallo stato? Cio se lo stato stabilisce, e vedremo pi avanti,
che ci sono dei livelli essenziali di assistenza, secondo voi, la regione, pu legiferare
dicendo io rispetto a questa cosa levo qualcosa ? No, quindi pu legiferare in

modo concorrente, per non pu abbassare quelli che sono i livelli che lo stato
stabilisce. Un ragazzo chiede pu aumentare determinati servizi? la risposta si, ma
richiede maggiori fondi economici.
Vedremo, se avremo il tempo, che lo stato in qualche modo d dei riparti alle regioni.
Per telegiornale si sente: il governatore si litigato perch gli volevano dare meno
soldi. Il riparto che fa lo stato un riparto pesante. Se lui lo tara su chi ha la
popolazione pi vecchia, secondo voi ci fa un vantaggio o uno svantaggio a noi ?
Considerando che la Campania una popolazione di giovani, quindi, il peso con cui
assegna le risorse pu discriminare le regioni. Da noi, a seguito dellimpatto
ambientale di una serie di eventi, i giovani si ammalano di pi, quindi tu non puoi
tagliare.
Un altro concetto fondamentale, che poi riguarda tutta, non solo la salute ma anche
lattivit che voi dovete fare, lattivit della sicurezza, lattivit (non ne aggiunge
altre), lattivit della prevenzione; cio se uno non ha soldi non riesce a fare
prevenzione.
Invece, il mandato peculiare che a partire dall833 ha avuto la sanit, perch
prevenzione significa non fare ammalare quindi mantenere una persona in salute
con una ricaduta, perch voi immaginate se una persona ha una malattia e se la porta
per tutta la vita in termini costo in termini di disagio della persona, in termini quindi
sia sociali che economici, di tutto per se uno non ha soldi non pu fare prevenzione.

Capite quindi che le scelte politiche hanno delle ricadute. Io vi invito a cercare di
capire. Quando parlano in un telegiornale perch uno dei problemi pi grossi della
Campania che la popolazione partecipa poco. Se voi vedete le regioni pi evolute,
Emilia Romagna,Toscana, andateli a tagliare i fondi l!... qua semmai si fa uno sciopero
per non far chiudere un ospedale che un serbatoio di voti (ma non un ospedale che
d sanit). La sanit risponde a livello di civilt di quella popolazione. Vorrei che voi
apriste la mente a certi ragionamenti. Voi dovete ragionare perch difficile che nella
vita voi potrete fare proprio le cose che oggi con me o con altri professori studierete.
Slide 14
Abbiamo visto e continuiamo a vedere quello che c prima della riforma sanitaria.
Dopo la seconda guerra mondiale nascono le organizzazioni delle nazioni unite (ONU)
che affida le tematiche sanitarie allorganizzazione mondiale della sanit (OMS). Un
altro punto importante che ha anche una ricaduta ambientale e sanitaria particolare
proprio il trattato di Maastricht.
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Che cosa dice lOMS, cosa d come definizione di salute? uno stato completo di
benessere fisico mentale e sociale.
Una buona politica sanitaria deve tendere a garantire questo, devessere una
tensione. Perch oggi con tutto quello che c, io non so, chi riesce a stare

voi dovete pensare che la salute e quindi non coincide con lassenza di una malattia,
perch qualcosa in pi e quindi ovviamente i governi,
ecco perch voi dovete capire vi dovete interessare dovete partecipare perch potete
dare un contributo perch questa una cosa che io invito sempre a fare perch io
questa cosa lho scelta proprio perch voi incarnate la speranza ed giusto come dire
nellambito di varie generazioni se uno cha qualcosa da dare che la dia che ne possa
avere o no un ritorno non importante; che la dia. Questi sentimenti, anche questi
non sempre vengono condivisi da chi pu dare qualcosa ai giovani perch molto
spesso se avete seguito tutto il discorso delle pensioni che coinvolge anche me come
voi ma voi ancora di pi, chi ha avuto si tiene ben stretto non lasci a nulla a chi viene
perch dice io mi prendo non pu dire nemmeno che gli spetta perch in taluni casi e
spesso non ha versato i contributi per avere quello che ha e quindi non gli spetta ma
se lo tiene ben stretto senza pensare n a me e tantomeno a voi per bisognerebbe
pensare, e lOMS per quello che riguarda la salute d questo impulso e il punto
capire, che la persona ha dei diritti e gli si riconosce una dignit ed io questa cosa ve
la dico anche per come io lho vissuta . Quando sono entrata (perch faccio
sopralluoghi negli ospedali) e vedo che spesso delle persone anche molto umili che
hanno versato dei contributi e si trovano senza garanzia della privacy senza, come
dire, una serie di.. in qualche modo discriminate perch ci sono regioni dove se uno
va trova degli ospedali diversi per noi dobbiamo dare il nostro contributo per cercare
di spingere al cambiamento. Io vi posso dire ho cominciato cos e continuer cos
perch io posso rispondere di quello che il mio mandato e io il mio mandato lo devo
attuare fino in fondo e vi dico che voi dovete fare cos dovete fare la vostra parte
senza mai retrocedere e quindi uno vede queste realt; entra in un ospedale: diritto
alla riservatezza e semmai ci sono delle stanze con tante persone; diritto ad essere
informato e quante volte ancora non avviene; ad esprimere anche il proprio consenso
rispetto alle cose.

Slide 16-21
In questi provvedimenti cera una diversa attenzione alla sanit pubblica e soprattutto
la materia era ligiene del suolo, dellabitato, la tutela igienica dellalimentazione,
lacqua potabile, la lotta contro le malattie infettive, sociali e anche la sanit della
polizia mortuaria; non esisteva allinizio il ministero della salute(chiamato poi ministero
della sanit?) ma allinterno del ministero dellinterno esisteva una direzione della
sanit affiancata da organi consultivi e tecnici. Localmente (quindi pensate che stava
nel ministero degli interni) gli uffici locali erano nelle prefetture perch era diretta
emanazione del ministero degli interni e il sindaco coadiuvato dallassessore era la
massima autorit sanitaria e lo ancora (questo rimasto: il sindaco resta la massima
autorit sanitaria), poi, la cos andata avanti nel 58 con la legge 296 stato istituito
il ministero della sanit; venivano istituiti con la stessa legge lufficio del medico
provinciale e del veterinario provinciale. Poi cera lufficiale sanitario del comune che
era lorgano pi periferico dellorganizzazione sanitaria. Lassistenza diretta, si faceva
attraverso i medici condotti che erano dei liberi professionisti (medici della mutua ) e
veniva erogata a quasi tutta la popolazione attraverso enti assicurativi di malattia.

Che cosa. questi enti erano autarchici, quindi erano autonomi avevano una loro
personalit giuridica e gestivano le casse su base provinciale; ben presto. gli
ospedali erano il livello pi alto (un po come oggi) di attivit assistenziale di tipo
diagnostico-terapeutica e potevano dipendere o da enti locali o da enti mutualistici,
assicurativi e previdenziali oppure nella maggior parte dei casi facevano parte di enti
di assistenza
Slide 22-28
Attraverso varie leggi si ristrutturato, infatti detto processo di ristrutturazione
passando attraverso la riforma ospedaliera e quindi la costituzione di enti ospedalieri
di vario tipo regionali, provinciali, di zona nel 68; nel 74 c stata lestinzione di questi
enti mutualistici che avevano contratto debiti enormi (La storia della sanit che
contrae debiti una costante) per cui ci fu il ripianamento dei debiti e furono estinti.
Nel 70 furono costituite le regioni e nel 72 comincia il trasferimento delle attivit
dello stato alle regioni, ma anche delle provincie alle regioni cio confluivano nelle
regioni progressivamente tutte le attivit; di prevenzione, cure e riabilitazione,
protezione sanitaria e materna infantile e via con tutte le attivit.
Nel 77 stato completato questo trasferimento e nello stesso decreto d.p.r.(decreto
presidente della repubblica) 616 sono state indicate le funzioni che rimanevano allo
stato e quelle che andavano alle regioni.
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Per esempio, nel 75 ancora, con la legge, sono entrate in vigore altre disposizioni per
esempio il divieto di fumare; come vi dicevo, la sanit stata modificata sia da
considerazioni legate a. anche unevoluzione dei comportamenti: non si poteva
fumare nei locali pubblici e nei mezzi di trasporto
Slide 31
Poi stato sancito ancora nel 78 il principio di partecipazione alle spese di assistenza
farmaceutica con il ticket da parte dellutente, quindi vedete quante leggi ci sono state
piccole fino ad arrivare all833 del 78 che istituisce il servizio sanitario regionale; se
voi comparate larticolo 32 della costituzione allarticolo 1 della legge 833 capite
proprio che il sistema sanitario nazionale lo strumento operativo per garantire la
tutela della salute a tutti.
Slide 32-37
cosa fa questo sistema? Supera tutta questa frammentazione di tutte queste
organizzazione, istituisce le USL con il compito di erogare non pi solo la cura ma
anche le prestazioni di prevenzione.
Prevenzione primaria, cio proprio quella che impedisce di contrarre una malattia o
anche nei luoghi di lavoro comincia ad entrare linfortunio; quindi, le attivit che
cercano di non far contrarre una patologia o di non far accadere un infortunio sul
lavoro.
Slide 38

Quali sono gli effetti? gli effetti sono che vengono gestiti tutti i servizi sanitari per la
popolazione geograficamente definita affidata ai comuni.
C una nazionalizzazione.
Viene definito un comparto unico dentro la pubblica amministrazione(PA) che sono
quella dei dipendenti del sistema sanitario nazionale
Vengono, come dire, individuati i medici di medicina generale convenzionati e pagati a
quota capitale; quindi sarebbero i medici di base, come li chiamate.
Slide 39-40
Cosa persegue questa legge?
Luniformit delle condizioni di salute su tutto il territorio garantendo a tuttii livelli
uniformi di assistenza.
Guardate che, questi livelli uniformi di assistenza, dopo questa riforma sono linsieme
di attivit che devono essere erogate dl Sistema sanitario nazionale SSN
Quindi, in questa fase, questi livelli uniformi, corrispondono soprattutto a quello che il
sistema sanitario nazionale deve ripianare, cio deve mettere a disposizione a livello
economico per garantire quellattivit. Ci sono quindi 3 livelli in questa fase: lo stato,
le regioni e gli enti locali.
La successiva modifica del 502 semplifica diciamo, cio, il sindaco resta la massima
autorit di quel comune per i livelli di intervento diventano due: stato e regioni, e
sempre di pi si spinge verso le regioni.
Slide 41-43

Quindi, l833 praticamente abbiamo visto estende a tutti i cittadini la tutela della
sanit.
Individua un organismo attraverso il quale attuare la sanit, che sono le USL. Le USL
linsieme di presidi, uffici e di servizi per singolo territorio per garantire lassistenza
ospedaliera, le attivit igienistiche, lassistenza sanitaria di base; quindi viene fatto un
decentramento, cio, in un territorio c un USL che garantisce questi interventi
sanitari.
Quindi c un livello di globale della impostazione della sanit che riguarda non pi
solo la cura e la riabilitazione ma anche entra in gioco la parte importante della
prevenzione.

Slide 44-46
Quindi noi, prima, avevamo:
-le provincie; che avevano ospedali psichiatrici, centri di igiene mentale

-Enti mutualistici
-lente ospedaliero
-Il comune; che aveva lufficiale sanitario, le condotte mediche e le condotte ostetriche
Ora, con la riforma, tutto questo va a finire nellUSL che si deve occupare di tutto e
quindi, vi ho detto, diventa anche se voi pensate che oggi lUSL per esempio di
Caserta, dove io lavoro, la pi grande azienda della provincia di Caserta perch cha
oltre 5000 lavoratori dipendenti, voi capite che cos lindotto? quali sono tutta la
parte di lavoratori con altre forme contrattuali? Tutto quello che gira attorno ad un
ASL? Allepoca lUSL era pi piccola ma comunque rappresentava un importante fonte
di occupazione.
Slide 47-50
E quindi abbiamo detto
Abbiamo un livello nazionale: organi di indirizzo ( parlamento, consiglio dei ministri,
ministero della salute, il comitato interministeriale per la programmazione economica
CIPE). Poi abbiamo degli organi ausiliari tecnico-scientifici(consiglio superiore di
sanit, consiglio sanitario nazionale, istituto superiore di sanit e istituto superiore per
la prevenzione e sicurezza sul lavoro, che adesso stato sciolto ed entrato
nellINAIL)
Poi abbiamo il livello intermedio che dato proprio dal livello regionale e poi, come
vedete, questo lo schemino.
Quindi abbiamo: lo stato, le regioni, i comuni e tutto entra nellUSL. LUSL ha un
comitato di gestione: uffici di direzione e poi cha uffici amministrativi e uffici sanitari
C un collegio dei revisori per la parte contabile amministrativa.
Slide 51-52
Quindi le USL diventano lo strumento per realizzare gli obiettivi per la salute in quel
territorio. Poi anche qui cambiato il vento politico, problemi economici, che sono
sempre, come dire, andati di pari passo per le riforme sanitarie, problemi economici,
problemi gestionali, Slide 53-54, si passata alla legge 421 legge delega che ha
riformato e a fronte di questa legge sono venuti fuori due decreti legislativi quindi nel
92 avevamo questa legge delega che ha previsto le ASL, quindi delle strutture pi
grandi perch le USL erano tante. LASL ha messo insieme pi USL, quindi pi comuni,
per fare una macroazienda. In questa macroazienda si andavano a configurare vari tipi
di strutture; perch abbiamo detto che la sanit si fa attraverso strutture, quindi, le
attivit, le strutture e le funzioni entrano in gioco e si combinano; abbiamo quindi, per
quelle che riguarda le ASL, delle strutture ospedaliere per piccole
(ci sar nella vostra provincia unazienda ospedaliera di rilievo nazionale che quella
del capoluogo solo a Napoli ce ne sono di pi (Cardarelli, Santobono) ma invece
Caserta ad esempio c la AORN(azienda ospedaliera rilievo nazionale) san Sebastiano
di caserta; se voi pensate ad Avellino o Benevento c la AORN di Avellino o
Benevento, quindi c solo unazienda ospedaliera per provincia e poi ci sono le ASL.)

Le ASL prima erano di pi, erano 13, ora, con varie sempre pi leggi regionali, che
hanno ridotto il numero di aziende e praticamente sono diventate 7; 4 per le quattro
provincie di Caserta, Avellino, Benevento e Salerno e 3 per la provincia di Napoli
(Napoli 1 centro, Napoli 2 nord e la Napoli3 sud (Castellammare ecc.)) quindi, in effetti,
allinterno delle ASL, ve laccenno gi, ci sono dei presidi ospedalieri che sono dei
piccoli ospedali (non sono delle aziende), quelli di cui c la grande polemica della
chiusura perch, in realt, il bisogno dei posti letto fatto per province, quindi, io se
cho 10 posti letto di chirurgia nellospedale X dellASL di Caserta io li levo da qualche
altra parte e guardate che, nel ragionamento, centra anche il privato accreditato dove
le ASL comprano i servizi e rientrano sempre nei posti letto che le ASL devono avere.
Cio i posti letto, la pianificazione, risponde ovviamente ad un bisogno del territorio
del numero di abitanti di quel territorio, quindi, i vari reparti che si hanno devono
assumere quei posti letti e spalmarli nelle varie strutture quindi tra lazienda
ospedaliera di rilievo nazionale di quella provincia, piccoli ospedali e strutture
accreditate.
Se ci devono essere, per ipotesi, 60 posti letto di chirurgia nella provincia di Caserta,
devono essere distribuiti tra queste strutture (chiamiamole cos); quindi, praticamente,
questi presidi ospedalieri sono dei presidi piccolini che stanno allinterno dellASL; tutta
la partita si gioca tra lutilizzo appropriato o meno dellutilizzo dei posti letto, poich
molte volte la gestione del distretto, cio del territorio, dove pure si fanno tante
attivit, non ancora decolla, la persona va in ospedale pure se quella cosa pu essere
fatta attraverso lassistenza domiciliare (che sempre territorio ) oppure attraverso le
strutture territoriali, attraverso una riabilitazione, attraverso altri tipi di strutture;
quindi a volte si continua ad andare in ospedale anche per delle prestazioni che
possono essere erogate attraverso il territorio.
Dunque, noi abbiamo, con questa riforma, questa novit: laccorpamento di tutte
queste piccole USL (ogni USL teneva comitato di gestione, ecc. quindi pensate quanti
soldi si sperperavano per questa gente!), nelle ASL. E queste ASL hanno come
articolazioni, come strutture, i presidi ospedalieri, i distretti territoriali e il dipartimento
di prevenzione. E poi, sempre vengono costituite le aziende ospedaliere
Slide 55-59
Questa la seconda riforma sanitaria, che ha come concetti:leuropeizzazione,
laziendalizzazione e la regionalizzazione.
Si passa quindi da una gestione politica delle USL ad una gestione tecnica (cio ci
vorrebbe il manager)
(quanto sono stati manager quelli che hanno combinato questo poco? non lo so! Per
era quello lintento)
Nascono anche le aziende universitarie.
Si passa a pensare a delle aziende; aziende che, in questo processo, evidenziano la
distinzione tra i produttori di assistenza sanitaria a quelli che sono, come dire, i clienti,
cio gli acquirenti delle prestazioni.

Vengono attribuite allo statolo stato ha il compito della pianificazione, attraverso il


piano sanitario nazionale e la definizione dei livelli uniformi di assistenza LUA
Le regioni devono fare programmazione, devono controllare

Le ASL hanno adesso una personalit giuridica; c una distinzione finanziaria tra
funzioni sanitarie e socio assistenziali.
Slide 60
Quindi le regioni assicurano questi livelli attraverso, come abbiamo detto, le ASL che
sono aziende pubbliche con autonomia territoriale.
Slide 61
Lobiettivo del sistema sanitario regionale : tutela della salute, i criteri di
finanziamento per garantire e lattivit di controllo di gestione della qualit di questi
livelli che devono essere uniformi sul territorio.
Slide 62
Nasce anche un discorso di competitivit tra pubblico e privato; perch se io dico
alcune prestazioni le posso prendere dal pubblico o le posso prendere dal privato
accreditato nasce anche un livello, come dire, di competitivit.
Slide 65
Come avviene questo criterio di finanziamento? Avviene attraverso un finanziamento
per quota capitaria, cio alle ASL viene assegnato in rapporto al numero di residenti
una certa somma. Oppure, le ASL stesse, attraverso delle prestazioni erogate, anche l,
pu esserci questo criterio di finanziamento.
Slide 67-73
La terza riforma sarebbe il decreto legislativo 229 del 99 . ancora di pi si spinge
verso un ruolo rafforzato delle regioni. Il ruolo dei comuni interviene perch c la
conferenza dei sindaci, quindi, nella fase di programmazione. La partecipazione dei
cittadini cresce. Lintegrazione col socio-sanitario, quindi, il sociale che del comune
praticamente viene integrato con un attivit socio sanitaria, come dire, per attivit
parallele di assistenze sociali e tese a supportare persone in stato di bisogno. Sempre
di pi c questo processo di aziendalizzazione del sistema sanitario e c
unarticolazione delle ASL in distretti territoriali.
(Allora, se voi entrate nel sito dellASL dove appartenete voi vedrete sicuramente che
lASL divisa in distretti territoriali con pi o meno 60000 utenti per distretto),
Poi ancora viene individuato laccreditamento istituzionale come attestazione di
qualit e si individuano delle procedure.

Con il d.p.r. 37 del 14 gennaio 97 fu fatta praticamente (dalla Bindi sempre), fu


emanato un decreto in cui si andavano ad individuare i requisiti minimi strutturali,
impiantistici e tecnologici di una struttura sanitaria.
Questi requisiti che una struttura sanitaria doveva avere per questo decreto furono
integrati da una delibera di giunta regionale cambiata pi volte ma quella di
riferimento la delibera di giunta 73-01 che andava a definire, per esempio, che
requisiti doveva avere il blocco operatorio. Allora, per quello che riguardava, il layout
per intenderci, che ambienti doveva avere? Di quanti metri quadri dovevano essere?
E quindi, come doveva essere costituita? Come dovevano essere gli impianti?
(impianto elettrico, impianto di climatizzazione, impianti daria.. )Quali attrezzature
dovevano esserci per ogni blocco operatorio e per ogni sala? E cosi per i vari reparti,
per il territorio per gli ambulatori, cio, questi requisiti sono stati stabiliti per tutte le
diverse tipologie di ambienti sanitari.
E poi, sono stati introdotti dei principi, diciamo importanti, la formazione continua con
lICM(?) in sanit e anche la riforma dei dirigenti.

Per la prima volta sono stati introdotti i livelli essenziali di assistenza che
comprendevano anche lassistenza soggettiva(?) e quella degli ambienti di lavoro
lassistenza distrettuale e lassistenza ospedaliera; quindi, avevamo visto che cerano
questi livelli uniformi di assistenza che venivano utilizzati prevalentemente in ambito
finanziario. Invece lessenzialit del livello essenziale di assistenza assicura
praticamente che, attraverso le risorse pubbliche, in coerenza con i principi e gli
obiettivi indicati dall833, questi livelli essenziali uniformi definiti dal piano sanitario
nazionale (abbiamo visto che il piano sanitario pianifica quali sono le attivit) nel
rispetto del principio di dignit della persona, del bisogno della persona, dellequit
nellaccesso .
Quindi vedete che si ripropone quello che noi avevamo visto con l833.
Quindi, viene collegato per la prima volta, questo concetto di livello di assistenza, ad
alcuni principi che giustificano, a livello centrale, la necessit d determinare degli
standard da garantire a tutti i cittadini.
Quindi questa nuova norma riafferma il principio costituzionale che abbiamo visto
della tutela di salute.
Slide 74-80
Un altro punto importante che poi questi livelli essenziali di assistenza sono stati
definiti da un regolamento, da un d.p.c.r 29 nov 2002 e verranno successivamente
modificati, cio si stabilisce quali sono i livelli essenziali di assistenza; quali sono le
prestazioni da garantire ai cittadini; c un elenco; e quelli sono i livelli essenziali di
assistenza.
Come dicevo prima, per garantire servizi e prestazioni, le regioni, per il titolo quinto,
possono garantire delle prestazioni aggiuntive ma mai inferiori a quelle che devono
essere garantite

A questo punto c da insistere sul sistema di finanziamento. Il sistema di


finanziamento c praticamente ??? che lo stato, attraverso una quota capitaria
ponderata dalle regioni e le regioni attraverso delle entrate proprie o attraverso lIRAP
(tutte quelle tasse regionali) va ad integrare per garantire questi LEA alla sua
popolazione.
E questa quota capitaria pesata che vi dicevo prima spesso oggetto di contrasto
perch si preferiscono alcune regioni ad altre; a volte, come dire, si fa questa cosa,
anche perch semmai il governo di destra, la regione di sinistra
Slide 81-82
Il piano sanitario del 98-2001: garantire un impatto di solidariet per la salute,
garantisce abbiamo detto luniversalismo delle garanzie e solidariet nella
contribuzione del finanziamento, privilegia il fine (cio la tutela della salute)rispetto ai
mezzi, persegue luniformit in campo nazionale. Quindi, ha come parole chiave: la
dignit della persona, il bisogno della persona, lequit nellaccesso, lappropriatezza e
leconomicit.
Slide 84-87
Praticamente, le regioni, disciplinano nel proprio territorio e definiscono i criteri per
larticolazione delle ASL (prima vi ho detto che erano 13 e poi sono diventate 7). Le
ASL vengono finanziate e queste ASL hanno una personalit giuridica pubblica, hanno
economia organizzativa, hanno economia amministrativa, patrimoniale e contabile,
gestionale e tecnica.
Queste ASL hanno come organi:
-il direttore generale coadiuvato da un direttore amministrativo e sanitario
-e poi hanno il collegio sindacale.
Questi sono gli organi.
Questa ASL in realt si organizza attraverso un atto che latto aziendale
(voi , quando volete capire un ASL andate a vedere lASL aziendale, capirete com
organizzata lASL nel vostro territorio, entrate un po in questo portale; giusto perch
voi possiate cominciare ad orientarvi )
Slide 88
Avevamo parlato dei LEA, che sono stati riformulati nel 2008 e stati introdotte delle
attivit importanti sono state organizzate macroaree importanti:
-prevenzione collettiva e sanit pubblica(dove entra proprio la parte della sicurezza sul
lavoro)
-lassistenza distrettuale
-e lassistenza ospedaliera.
Avevamo gi visto queste cose quindi inutile che le ripetiamo.

Slide 89-95
Queste cose ve le ho un po dette

Slide 96
Qui come le regioni come, in qualche modo, effettuano le prestazioni.
Quindi possono farlo o attraverso lazienda ospedaliera di rilievo nazionale (AORN) o
attraverso le ASL o attraverso il privato accreditato.
La somma dei posti letto per provincia ecc. devessere fatta su tutte queste cose.
Quindi capite bene che una regione che cha tante strutture private accreditate ha un
pubblico pi debole, cio voi se andate in regioni, come vi dicevo prima, Emilia
Romagna , Toscana ecc. voi trovate che il privato accreditato non assolutamente in
quantit come per esempio nella nostra regione perch alla fine i posti letto si fanno
dalla somma dei posti letto in modo trasversale (per la ginecologia e sommate tutto,
per la cardiologia e sommate tutto, ecc. ) quindi il livello del piano ospedaliero
regionale deve tener conto di tutto questo, per provincia. Quindi, capite che le scelte
sono scelte politiche ma hanno ricadute sulle strutture perci vi dicevo che la sanit
quellinsieme di tutte quelle cose. La nostra si evoluta cos.
Ovviamente, quando entrate in una struttura privata, ora che potete lavorare nel
privato o nel pubblico avrete di solito due tipi diversi di problemi perch le strutture
pubbliche oggi ancora per chi ci va, vede che sono fatiscenti, le apparecchiature non
sono le ultime, per, ha tanto personale, ha tanti medici bravi. Quindi non ha solo il
primario bravo ma ha tanti medici bravi, ha tanti infermieri, ecc.
Se voi andate nel privato, malgrado i requisiti minimi stabiliscono quante persone
devono avere per quelle unit operative, per spesso vi trovate un nome di spicco che,
come dire, richiama, e poi persone appena laureate, per, trovate la struttura
accogliente, pulita quindi vi trovate di fronte a due sanit
Nella struttura pubblica trovate molto pi personale e, nella maggior parte dei casi,
personale qualificato non solo il primario ma anche tutti gli assistenti.
Nella struttura privata vi trovate semmai il nome di spicco per poi tutti ragazzi.
Queste sono diverse problematiche per chi valuta una struttura.

Slide 102
E questa lorganizzazione di un ASL. Quindi c il direttore generale, c il collegio dei
revisori, il collegio dei sindaci (il sindaco non ha pi un ruolo di controllo ma ha un
ruolo di programmazione), quindi c questa conferenza dei sindaci.

Poi c lo staff del direttore generale che fatto da una serie di servizi, poi li vedremo
alcuni, quelli che ci interessano, che si occupano di alcune problematiche strategiche.
Nell ??? aziendale vedrete quali sono i servizi strategici.
(La prof. ci invita a guardare la struttura delle ASL su internet)
Slide 103
Poi, come vi dicevo, queste sono le varie articolazioni.
Ora, andando avanti, oltre al dipartimento.ci sono dei dipartimenti strutturati:
Slide 107-109
-c il dipartimento di prevenzione, che si occupa della salute pubblica, fa tutti i tipi di
controlli: delligiene e sicurezza negli ambienti di lavoro, i veterinari che fanno i
controlli(i 3 settori dei veterinari: sia tutta la parte che fa la vaccinazione, quelli che
fanno i controlli negli alimenti presso gli esercizi commerciali,)
Tutta la parte di controllo nel dipartimento di prevenzione.
Slide 110
Poi c il dipartimento di salute mentale, che ha vari tipi di strutture:
-Ha delle strutture di riabilitazione
-Ha delle strutture per adulti
-e delle strutture diurni
-e strutture residenziali.
Slide 111
Poi c la parte ospedaliera che vi dicevo, quella che non in azienda, (cio i piccoli
ospedali) .
Slide 112-122
Poi invece, ci sono i grandi ospedali.
E anche lazienda ospedaliera ha gli stessi requisiti dellASL, cio ha autonomia (perci
unazienda autonoma) di vario tipo: organizzativa, amministrativa (stesse cose dette
per la ASL)
Poi ci sono queste cose trasversali.
Slide 124-125
E poi c un sistema importante, che sarebbe il 118.
Alla fine, che cosa fa il 118? Il 118 li sistema di emergenza sanitaria che attraverso
una centrale operativa a cui pervengono le telefonate; questa centrale operativa
attiva lambulanza pi vicina al fatto, E quell ambulanza che va l, prende in carico

il paziente e lo mette in sicurezza, e lo trasporta con tutta la rete di ospedali piccoli e


grandi laddove c il posto disponibile. Questo attivo su tutto il territorio 24 ore su
24.
Slide 129-131
Ancora c tutta la parte di assistenza ospedaliera riabilitativa e lungodegenza e poi ci
sono le strutture che incarnano il concetto di cure palliative.
Perci vi dicevo la sanit importante: voi pensate che queste strutture hanno il
paziente che sta concludendo il percorso della sua.

Slide 134-137
Poi ci sono una serie di concetti che per io penso voi abbiate fatto anche in altri
esami, che sono per esempio:
-lefficacia, che la capacit di raggiungere gli obiettivi prefissati,
-lefficienza, che il rapporto tra costi e benefici. Che ha due componenti: Efficienza
clinica e la produttivit,
-leconomicit, che unaltra cosa molto importante che si ottiene non scegliendo i
costi pi bassi e basta ma quelli che vi danno gli stessi risultati
-appropriatezza, che la pertinenza delle attivit assistenziali rispetto a persone,
circostanza e luogo; e devono essere validi e accettabili da un punto di vista scientifico
sia per loperatore che per gli utenti. la pertinenza tra specifici bisogni di salute e
modalit di prestazioni erogate.
Slide 138-141
La SDO la scheda di dimissione ospedaliera che la raccolta delle informazioni
relativa ad ogni paziente dimesso dagli istituti di recupero pubblici e privati, sia in
regime di ricovero ordinario che di day hospital. Che ora compilata dal medico, una
serie di informazioni, stata istituita nel 91 e serve per la codifica di diagnosi
Slide 147
E poi c il famoso DRG che un sistema di classificazione dei pazienti in gruppi
omogenei per caratteristiche cliniche e assistenziali per i quali si prevedono uguali e
omogenei profili di trattamento e costi. Quindi andando a raggruppare con il DRG voi
andate anche a definire anche i costi di quella prestazione.